Resumo - Metodista

Temas paralelos - Primeiros Socorros: a comunicação pode salvar vidas em perigo ?
Título do trabalho: Home Care: o médico em casa
Autores:
(Coordenação e Orientação): Profa. Ms. Lana Cristina Nascimento Santos1
Pesquisadores/Autores2:
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Alessandra Denafrio César de Freita
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Melissa de Moraes Domingues
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Caroline Jorge Zarvos
FACOM / UniFIAM – Faculdade de Comunicação Social do Centro Universitário
Alcântara Machado – UniFIAM.
Resumo
Humanizar o atendimento, valorizando cada vez mais o contato médio-paciente,
ajuda e agiliza a recuperação deste paciente. Idealizar um atendimento mais humanizado e
gerenciado como alternativa complementar ao sistema de saúde vigente, otimizando custos
e recursos, é a principal característica do Home Care, serviço de atendimento médico
domiciliar.
O trabalho desenvolvido pautou-se no levantamento histórico e principais conceitos
do serviço de Home Care, desde a introdução nos Estados Unidos e sua adaptação à
realidade brasileira.
Palavras-chaves: comunicação, humanização da medicina, home care.
1
Mestre em Comunicação Social, professora da Universidade Metodista de São Paulo e do Centro
Universitário UniFIAM/FAAM, cursos de Comunicação Mercadológica / Publicidade e Propaganda.
2
Alunas do 7° semestre do curso de Publicidade e Propaganda da Facom/UniFIAM.
2
O Conceito de Home Care
A medicina domiciliar – Home Care - é um termo genérico para um conjunto de
procedimentos hospitalares que podem ser feitos na casa do paciente. Aplica-se a todas as
etapas do cuidado médico, na prevenção, no diagnóstico e no tratamento de doenças, bem
como nos procedimentos de reabilitação.
A medicina domiciliar abrange desde procedimentos simples, como o tratamento de
feridas em diabetes, terapia intravenosa e fototerapia para recém-nascidos, até outros de
maior complexidade, como a internação domiciliar para condições mais graves, nas quais
os pacientes não são capazes de se locomover e de fazer sua própria higiene pessoal,
podendo necessitar de respiração artificial, terapia nutricional e acompanhamento integral
por profissionais treinados.
O Surgimento do Home Care
O movimento de Home Care surgiu nos Estados Unidos e na Europa, em torno da
Segunda Guerra Mundial. Nos Estados Unidos, enfermeiras se reuniam e passavam a
atender e cuidar dos pacientes em casa. Na Europa, após vários hospitais terem sido
bombardeados, houve a necessidade dos médicos irem até os pacientes. Essa iniciativa foi o
primeiro passo no desenvolvimento do serviço de medicina domiciliar.
Entretanto, somente na década de 1960 é que este movimento tornou-se mais forte e
a idéia da “desospitalização precoce” começou a ser levada em consideração. Neste
período, os hospitais estavam freqüentemente lotados resultando na falta de leitos e na
formação de filas infinitas. Além disso, a população crescia, o número de doentes e feridos
da Guerra do Vietnã aumentavam e o período de vida dos idosos ficava cada vez mais
longo, precisando de cuidados médicos e de enfermagem. Novos hospitais precisavam ser
construídos para que a situação permanecesse controlada. Contudo, a viabilidade para tais
construções não era das melhores, o que ajudou no desenvolvimento do Home Care como
uma boa alternativa.
A insuficiência na área de saúde deu inicialmente, origem às “Nursing Care”, que
existem até hoje e direcionam o tratamento ao idoso crônico terminal. No entanto, a
demanda para atender outros tipos de pacientes, com diversas patologias, era grande.
Assim, foram aparecendo empresas que se propunham a tratar o paciente em casa.
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Ao contrário do que a comunidade médica esperava, em vez de queda, houve um
aumento na eficiência do campo de saúde com este tipo de tratamento, promovendo uma
recuperação precoce do paciente.
Outros fatores surpreendentes foram obtidos como uma drástica redução nos custos:
20% a 70% mais barato que o preço cobrado nos hospitais.
Começava então a surgir uma solução economicamente viável e criativa para o
atendimento de saúde: o Home Care.
A princípio, o sucesso não foi tão grande, pois os familiares não podiam arcar com
os custos deste serviço, mesmo este sendo mais econômico. Porém, na medida que as
seguradoras e os planos de saúde descobriram este nicho de economia, passaram a estudar e
remunerar alguns procedimentos de Home Care.
Em pouco tempo surgiram milhares destas empresas nos E.U.A, que prestam algum
tipo de atendimento ambulatorial ou internação domiciliar. Dados obtidos na Folha de São
Paulo (23/12/1999) demonstram a existência de 20.215 organizações de Home Care nos
E.U.A., aproximadamente. O número de pacientes atendidos no ano de 1999 girou em torno
de 8 milhões de pessoas /dia. Na Europa, o Home Care também é visto como uma excelente
alternativa de tratamento de saúde, embasado nas estatísticas de que com este serviço,
houve um aumento relativo na quantidade de leitos hospitalares disponíveis; em torno de
30% a 40%.
Em conferências internacionais sobre o panorama mundial de Home Care,
especialistas afirmaram que esta é uma modalidade que cresce e torna-se cada dia mais
importante, em razão do envelhecimento da população e da necessidade da humanização do
atendimento, além da economia de recursos gerada com a eliminação ou a redução do
tempo de internação.
Home Care - Profissionais de Saúde
Assim como na internação hospitalar, no Home Care, uma equipe formada por
vários profissionais está envolvida direta e indiretamente no tratamento e no cuidado do
paciente. No entanto, na medicina domiciliar, como a família acompanha mais de perto o
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processo, a presença desses profissionais é mais marcante e consequentemente melhor
aproveitada.
A equipe multiprofissional é formada por médicos, enfermeiros, técnicos de
enfermagem, nutricionistas, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, psicólogos, assistentes sociais,
farmacêuticos, além do pessoal de apoio, como motoristas e técnicos administrativos, entre
outros. A função de cada um deles é bem definida.
Médicos
O médico trata, isto é, estabelece de forma integrada com toda a equipe, a conduta
clínica que deverá ser seguida por todos os membros.
Enfermeiros
O enfermeiro responsabiliza-se por todos os cuidados pertinentes ao tratamento de
forma curativa, preventiva e de reabilitação.
Nutricionistas
O nutricionista se concentra na manutenção do equilíbrio nutricional do paciente,
melhorando as suas condições de resposta ao tratamento.
Farmacêuticos
O farmacêutico trabalha nos “bastidores”. Sua função é o controle de qualidade de
todos os medicamentos e soluções usadas
no
tratamento ,
incluindo
orientações
sobre compatibilidade, interações medicamentosas e estabilidades de cada droga envolvida
com a terapia em uso.
Fisioterapeutas e Fonoaudiólogos
O fisioterapeuta, por sua vez, trata da manutenção e reabilitação de toda a parte
motora e respiratória. O fonoaudiólogo é importante para a reabilitação oral, que envolve
fala e deglutição.
Psicólogos e Assistentes Sociais
O psicólogo cuida da reabilitação e manutenção psíquica do paciente e de seus
familiares. O assistente social encaminha e organiza as questões sociais que dificultam a
evolução do tratamento e que possam interferir na resposta clínica do paciente, incluindo o
contexto familiar.
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Todos estes profissionais são especializados no tratamento de pacientes
severamente comprometidos e possuem sólida experiência com pacientes clínicos, crônicos
e terminais. Essa experiência técnica é fundamental para o bom desempenho do
profissional.
Entretanto, técnica não é tudo.
Tão importante quanto a competência, este profissional deve ter um perfil especial,
no qual amadurecimento, segurança e compromisso contam muito e são qualidades
essenciais. O profissional deve ser capaz de visualizar o paciente como um todo,
envolvendo o contexto familiar, seus valores pessoais,seus sentimentos e suas formas de
relações.
O paciente em Home Care, bem como sua família, algumas vezes, já percorreu uma
trajetória sofrida e mais do que uma técnica absolutamente perfeita, ele precisa ser
compreendido e confortado. O profissional, portanto, deve estar apto a enfrentar uma
diversidade de sentimentos. Auto controle , auto-estima e equilíbrio são características
importantíssimas para o domínio desta atividade.
Home Care e a participação da família
Para a maioria dos pacientes em Home Care, a participação da família na sua
recuperação é uma influência positiva, não só do ponto de vista clínico, mas também do
psicológico, uma vez que a tendência é sempre uma colaboração mais eficiente entre
profissionais de saúde, família e paciente.
Nos casos de internação domiciliar, isto é, quando o paciente tem uma condição
mais grave e alto grau de dependência, a colaboração familiar continua sendo importante,
no entanto, seus membros devem se preparar para significativas alterações de sua rotina
doméstica. Nos casos de doenças crônicas ou incapacitantes, o paciente pode gerar dor e
sofrimento em seus familiares. Contudo, isso não se compara à satisfação de ter contato
com a família.
Algumas concessões de privacidade também são necessárias para permitir a
presença da equipe de profissionais de saúde dentro da residência. É preciso que um
familiar esteja sempre disponível, evitar ausência prolongada e manter o alerta frente a uma
possível piora do estado de saúde do paciente.
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Além disso, os familiares devem estar conscientes do grau de complexidade da
doença e ter noção dos possíveis insucessos do tratamento. Independentemente da evolução
do paciente, a família e, sobretudo o cuidador, precisa estar seguro de que está contribuindo
da melhor maneira possível e ciente de que medidas “heróicas”, além de desgastá-los
emocionalmente, podem não ter resultado prático.
O Cuidador
A figura do cuidador é fundamental no Home Care, principalmente nos casos de
internação domiciliar. Essa pessoa deve ser escolhida pela família e, se possível, deve fazer
parte do núcleo familiar.
O cuidador se responsabiliza pelos cuidados básicos que não dependam da atuação
técnica de um profissional. Suas tarefas principais são a higiene corporal, a mobilização do
leito e o auxílio na alimentação, ou seja, todas as ações básicas do ser humano que, no caso,
encontra-se impedido de realizá-las.
O cuidador é, ainda, peça fundamental com a equipe profissional, pois é ele que
acompanha de perto a evolução da condição do paciente. É desejável que o cuidador seja
uma pessoa calma e carinhosa, interessada em aprender, que supere alguns tabus corporais
e que saiba respeitar as questões íntimas do paciente e da família.
É preciso deixar claro, entretanto, que o cuidador não substitui a atuação do
profissional de enfermagem. Embora o cuidador assuma uma série de tarefas, suas
responsabilidades possuem limites que terminam no momento em que o paciente passa a
necessitar de ações que impliquem conhecimento técnico específico. Algumas ações
requerem avaliação técnica, sendo necessária formação científica que só o profissional
possui.
Outras Restrições
A casa que vai receber um paciente em Home Care, principalmente em internação
domiciliar, deve cumprir alguns requisitos básicos.
Em primeiro lugar é preciso que a residência possa oferecer um cômodo exclusivo
para o paciente e a equipe, que seja organizado, limpo e que não apresente nenhum tipo de
infiltração.
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É necessária a existência de uma linha telefônica e a estrutura elétrica deverá ser
adequada para a instalação dos aparelhos necessários.
As portas do quarto e do banheiro deverão ser largas o suficiente para a passagem
de cadeira de rodas. É desejável que o banheiro tenha uma “duchinha” para facilitar o
banho de aspersão, se necessário. É vedada a presença de animais no quarto do paciente.
Por fim, no caso do quarto ser acarpetado, este deverá ser protegido por forração
com plásticos especiais, fornecidos pela empresa que presta os serviços de Home Care.
Home Care no Brasil
Adaptado à realidade brasileira pelo pioneirismo de algumas empresas, o Home
Care idealiza um atendimento mais humanizado e gerenciado como alternativa
complementar ao sistema de saúde vigente, otimizando custos e recursos.
O serviço de atendimento domiciliar atua no Brasil há 10 anos e por isso ainda se
encontra no estágio de amadurecimento.
Infelizmente, por este mercado ainda estar se concretizando no país, não se tem
noção exata sobre o número de empresas atuantes e prestadoras deste serviço. Dados não
oficiais de 1998 revelaram existir em torno de 80 empresas de Home Care. Atualmente,
este número já é obsoleto.
Contudo, é vital esclarecer que nem todas estas empresas promovem a Internação
Domiciliar propriamente dita. Algumas empresas são só geriátricas (pessoas idosas) ou
pneumopatas (pacientes com problemas de pulmão), outras só atendem pacientes cardíacos,
outras só pediatria, ou seja, se dedicam apenas a determinadas especialidades, segmentos da
Medicina.
O atendimento de saúde no Brasil é arcaico e funciona precariamente. Isto porque
pouco se investe na medicina preventiva. Entretanto, as autoridades e os planos de saúde já
estão mais atentos a este fator. Um sinal claro disto é o projeto da prefeitura, “Programa
Saúde da Família”, que visa a conscientização, prevenção e o tratamento de doenças e
demais patologias junto à população carente.
Informações obtidas numa matéria jornalística no Estadão de São Paulo
(18/09/2000) mostra que cerca de 5 mil brasileiros estão internados em casa, atendidos por
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mais ou menos 120 empresas de medicina domiciliar. O setor já movimenta R$ 800
milhões por ano, segundo informações da Associação Brasileira de Empresas de Medicina
Domiciliar (ABEMID). Estimativas são que o sistema deve crescer ainda mais nos
próximos anos.
Cliente Consumidor/Profissional das empresas privadas com serviço de home care
O cliente-alvo das empresas de home care são convênios. Para este público, a
motivação de compra consta na redução de custos, possibilizada pelo serviço de
atendimento domiciliar – home care, como já foi previamente demonstrado através de
pesquisas transmitidas no trabalho.
Serviços de Home Care no Brasil
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Home Doctor
Atendo
Beck Care
Campinas Home Care
Centre
Hospital em Casa
Hospitalar Assunção
Hospitalar Home Care
Ideal Care
Ínterim Home Care Brasil
Life Care
Logos
Maxi Care Internações Domiciliares
Med-Lar
Procare Cuidados Médicos
Pronep
SOS Vida
Staff Builders
Supermed
ANÁLISE DO MACROAMBIENTE
Tendências sócio-culturais e demografia
A cultura do sistema de saúde supletivo brasileira sempre foi baseada em ações de
caráter curativo, as quais interferem diretamente sobre a doença e ou suas complicações.
Este enfoque reativo, associado à cultura de hospitalização,como porta de entrada (“input”)
no sistema, acaba por desencadear uma elevação de custos assistenciais, sendo necessários
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grandes investimentos para restabelecer as condições clínicas dos pacientes, que por sua
vez, inviabilizam qualquer tipo de planejamento e alocação de recursos para o segmento da
saúde.
Segundo dados e projeções do Ministério da Saúde, o Brasil ocupará, em 2025, uma
posição de sexto lugar no ranking dos países que possuem uma população acima de
sessenta anos de idade.
Isso mostra que a população, ao longo dos tempos, vem envelhecendo.Com isso não
se pode desvincular o aparecimento concomitante das patologias crônico-degenerativas que
irão acometer essa faixa etária, sem dizer no ônus que essas acarretam, ocasionando
prejuízos sócio-econômicos e culturais para o país, muitas vezes difíceis de serem medidos,
por alguns se tratarem de indicadores intangíveis.
Para se ter uma idéia, segundo dados do IBGE, na última década a porcentagem da
população acima de 60 anos que era de 6,7% no início da década de 90 passou a ser 7,6%
no final de 99, perfazendo um crescimento na faixa de 13,5%. Isso se deve à inúmeros
fatores que podemos citar, entre os quais o aumento da expectativa de vida da população, a
queda da taxa de fertilidade, o avanço tecnológico da medicina proporcionando tratamentos
mais eficazes, a queda no número de mortalidade infantil,
o processo de urbanização pelo qual passou o país e a decorrente melhoria das condições de
vida da população, entre outras.
Associado a isso se vive hoje em um cenário no qual o aumento dos custos vem
minando todos os esforços para se estabelecer um padrão de qualidade, na prestação dos
serviços, pautados em ações que buscam interligar os recursos tecnológicos à realização de
um atendimento médico mais humanizado. A resolução desses problemas, necessariamente,
passará pela busca de caminhos alternativos para a área de saúde e pela criação de uma
estrutura voltada para o futuro.
Na busca desesperada por soluções, voltadas à redução de custos, muitas vezes são
tomadas medidas pontuais e não conjunturais, que acabam gerando medidas sem eficiência,
o que no balanço final acaba por deteriorar a relação existente entre o triângulo usuárioprestador- tomador de serviço.
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Segundo dados da Abraspe entre 1993 e 1999 a Saúde ficou cerca de 140% mais
onerosa, estimando-se que o mercado desperdiça mais de R$ 3,6 bilhões por ano em
consultas, exames e internações desnecessárias.
Esses fatores refletem, substancialmente, nos gestores do setor supletivo de saúde,
que cada vez mais devem buscar medidas alternativas que os auxiliem no gerenciamento.
Sabe-se que ações preventivas são menos onerosas, trazendo grandes impactos ao
estado de saúde da população. A medicina preventiva sempre foi vista com bons “olhos”
pelo setor público e atualmente passou a ser encarada de outra forma pelo setor supletivo,
dado às conjunturas pelo qual passa o setor, inclusive com a regulamentação dos planos de
saúde pela Lei 9656/98 da Agência Nacional de Saúde (ANS) e pelo reflexo da tendência
de redução de custos gerada por sistemas de gerenciamento mais recentes do tipo
“managed care”.
Neste contexto, o atendimento médico domiciliar, aliado à pratica de uma medicina
preventiva, surge como uma alternativa viável e uma ferramenta de gestão para o sistema
de saúde supletivo.
O gerenciamento de doenças crônicas surge como uma forma de manter doentes de
alto risco sob acompanhamento e vigilância constante, prevenindo e tratando precocemente
eventuais descompensações das moléstias.
Aspectos legais e éticos
Regulamento da assistência à saúde em domicílio (home care)
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A ABEMID - Associação Brasileira das Empresas de Medicina Domiciliar,
associação civil sem fins lucrativos, com sede no Rio de Janeiro à Rua 7 de setembro,
88/403 - Centro.
CONSIDERANDO a necessidade premente de normatizar à assistência à saúde em
Domicílio/Home Care, quer na modalidade de Internação e/ou procedimentos técnicos
especializados domiciliares à saúde prestados por seus associados;
CONSIDERANDO a necessidade de conceituar a Internação e os Procedimentos
Técnicos Especializados Domiciliares;
CONSIDERANDO que cabe a ABEMID, enquanto entidade representativa de
empresas de medicina domiciliar, contribuir junto aos órgãos normativos para o
estabelecimento de parâmetros e padrões mínimos de estrutura, atividades e qualidade
dessa modalidade de atenção à saúde:
CONSIDERANDO, finalmente o decidido na Sessão Plenária realizada em 5 de
Março de 2001 em sua sede no Rio de Janeiro; RESOLVE RECOMENDAR:
Art. 1o - Todas as empresas prestadoras de Assistência Médica Domiciliar
associadas à ABEMID deverão ser registradas nos Conselhos Regionais de Medicinas de
seus estados;
§ 1o - As empresas devem ter um Diretor Técnico, necessariamente médico, que
assumirá, perante o Conselho, a responsabilidade ética de seu funcionamento.
§ 2o - As empresas devem assumir responsabilidade integral pelo atendimento ao
paciente até sua alta, transferência ou óbito.
Art. 2o - As empresas que prestam Assistência Médica Domiciliar devem manter
equipe de plantão 24 horas por dia. § 1o - Essa equipe deverá contar, no mínimo, com
médico e enfermeiro.
Art. 3o - Para a realização da Assistência Médica Domiciliar, as equipes
multiprofissionais deverão contar, no mínimo, com médico e enfermeiro.
§ 1o - Para a realização da Internação Domiciliar, a equipe multiprofissional deve
contar também com fisioterapeuta, nutricionista e outros profissionais que se fizerem
necessários ao atendimento, conforme plano terapêutico inicial.
§ 2o - As equipes serão sempre coordenadas por um médico.
Art. 4o - A Internação Domiciliar somente será realizada, obrigatoriamente, após
aprovação do médico assistente.
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Parágrafo único - Essa aprovação deverá ser registrada em relatório anexado ao
prontuário do paciente.
Art. 5o - A coordenação da Assistência Médica Domiciliar deverá ser exercida por
médico que indicará os profissionais que integrarão a equipe multiprofissional necessária,
respeitando as regras de boas práticas, a ética e os critérios de cada conselho profissional.
Art. 6o - As normas de funcionamento de cada empresa deverão ser previamente
informadas ao paciente ou seu responsável, ao médico assistente e ao contratante.
Art. 7o - O médico assistente de paciente que for submeter-se à Internação
Domiciliar tem a prerrogativa de decidir se quer continuar esse acompanhamento no
domicílio.
Parágrafo 1o - Nos casos em que o médico assistente não deseje continuar o
acompanhamento em regime domiciliar, a empresa de Assistência Médica Domiciliar
deverá providenciar profissional habilitado que o substitua.
Parágrafo 2o - Nos casos previstos no parágrafo anterior, o médico assistente deve
fornecer ao novo médico que irá prestar a assistência domiciliar todas as informações
concernentes ao quadro clínico, preferencialmente sob forma de laudo circunstanciado, nos
termos do artigo 71 do Código de Ética Médica.
Art. 8o - A empresa responsável por pacientes internados em domicílio devem
dispor de condições mínimas de garantia de boa assistência, caracterizadas por
disponibilizar:
I - acesso a ambulância para remoção do paciente, equipada para sua condição
clínica;
II - acesso a recursos diagnósticos, tratamentos e cuidados especiais passíveis de
realização domiciliar, quando indicados clinicamente, assim como a materiais e
medicamentos necessários ao quadro clínico do paciente;
III - serviço de urgência e atendimento 24 horas por dia;
IV - manutenção e atualização de prontuário médico referente ao caso;
V - estrutura de retaguarda para um seguro apoio logístico nos casos que necessitem
de equipamentos, materiais, medicamentos, gases medicinais ou remoções.
Art. 9o - Em caso de óbito durante a Internação Domiciliar, será fornecido a
competente declaração , segundo as leis e Código de Ética Médica vigentes.
Art.10º - A alta da Internação Domiciliar deverá ser acompanhada do competente
relatório médico .
Art. 11o - A Internação Domiciliar somente poderá ser viabilizada após anuência
expressa do paciente ou seu responsável legal, por escrito, sendo anexado ao prontuário.
Art. 12o - O Diretor Técnico da instituição prestadora da assistência, deverá tomar
medidas referentes à preservação da ética médica, especialmente quanto ao artigo 30o do
Código de Ética Médica, que veda a delegação a outros profissionais de atos ou atribuições
exclusivas da profissão médica.
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Art. 13o - Esta Resolução entra em vigor na data de sua aprovação em Plenário pela
ABEMID.
A Comunicação das empresas de Home Care no Brasil
As empresas de Home Care brasileiras, ainda em fase de crescimento e
desenvolvimento, se comunicam através dos seguintes conceitos: Liderança mercadológica
e melhor qualidade de vida para o paciente e sua família.
Normalmente estas empresas fazem uso de venda pessoal, propaganda e relações
públicas para transmitir seu conceito ao público.
Como meios de comunicação, as ferramentas acima são bastante eficazes. Porém,
ainda há falhas de comunicação, pois o conceito nem sempre está de acordo com o públicoalvo das empresas. Ou seja, exixte a necessidade de um maior estudo quanto ao verdadeiro
público-alvo dos serviços de Home Cara no Brasil.
CONCLUSÃO
Através do levantamento histórico, observa-se que ainda existem alguns problemas
na estratégia de comunicação das empresas de home care, assim como no próprio mercado
de saúde brasileiro. Entretanto, acredita-se que tais dificuldades podem ser contornadas a
partir de uma campanha mercadológica mais esclarecedora e completa, afinal, está
comprovado que o mercado de medicina domiciliar é bastante grande e promissor.
Ainda, o Home Care, traz implícito em seus serviços a humanização da medicina,
processo bastante amplo porém que traz certas resistências, já que implica na mudança de
comportamento pela comunidade médica. A humanização da medicina trata da
aproximação dos profissionais da área dos pacientes, tratando-os de maneira mais completa
, considerando sua personalidade, suas emoções e crenças etc. Ou seja, através da
humanização a comunidade médica trataria os pacientes como um todo, não apenas a
doença do paciente.
(* Maria Cezira Fantini Nogueira Martins é psicóloga (USP), doutora em
Distúrbios da Comunicação Humana (Unifesp), pesquisadora do Instituto de
Saúde (SES-SP), autora do livro “Humanização das relações assistenciais; a
formação do profissional de Saúde”- Casa do Psicólogo, 2001. – o texto sobre
humanização foi baseado no estudo da seguinte psicóloga)
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Referências Bibliográficas
www.polbr.med.br/arquivo/galli0500.htm
www.cremesp.org.br/revistasermedico/sermedico010203_2002/medico_foco.htm
www.academos.pro.br/professor/eliassarah/artigos_urgente.htm
www.pronep.com.br
www.hospitalemcasa.com.br
www.interim.com.br
www.jt.estadao.com.br/suplementos/domi/2000/07/09domi008.html
www.estado.estadao.com.br/editoriais/2000/09/18/ger320.html
www.corensp.org.br/revista/anteriores/maio_junho_00/4.htm
www.uol.com.br/diariodonordeste/2000/06/02/010054.htm
www.nossaregiao.com.br/jornaldaliberdade/siteliberdade/dica_saude/dica_saude.htm