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Abordagem fisioterapêutica em pacientes no pós-operatório de
ressecção de bolha enfisematosa: uma revisão de literatura
Adrianny Pinheiro da Silva 1
e-mail: [email protected]
Dayana Priscila Maia Mejia 2
Pós-Graduação em Terapia Intensiva – Faculdade Ávila
Resumo
Este trabalho teve por objetivo investigar a atuação e a eficácia do tratamento
fisioterapêutico no pós-operatório de bolhas enfisematos. Realizou-se uma revisão a partir
de uma pesquisa atualizada dos principais livros e artigos relacionados ao tema nas bases
de dados online Scielo, MedLine, Lilacs e Jornal Brasileiro de Pneumologia, no período de
2000 a 2012. Os critérios de inclusão foram artigos originais sobre a patologia pouco
abordada na literatura brasileira. Foram identificados recursos utilizados pela fisioterapia
na reabilitação pulmonar: cinesioterapia respiratória, espirometria de incentivo,
treinamento específico da musculatura respiratória. Com isso, pelas evidências
encontradas nas literaturas, concebe-se que estas técnicas e manobras possuem seu caráter
de eficácia, principalmente pelo fato de se dirigirem a segmentos específicos do sistema
respiratório.
Palavras-chave: Enfisema bolhoso; Pós-operatório; Conduta fisioterapêutica.
1. Introdução
Bolhas de enfisema são oriundas de processos broncoespásticos e obstrutivos dos
bronquíolos terminais que se formam a partir de rupturas dos septos interalveolares,
fundindo um número maior ou menor de alvéolos e sacos alveolares. São vesículas cheias
de ar, com parede externa muito fina, translúcida ou opalescente e constituídas
principalmente pela pleura visceral. São uni ou bilaterais e funcionalmente inertes,
ocupando um grande espaço vital nas cavidades torácicas. Embora o enfisema acometa os
pulmões de forma generalizada, existem porções ainda funcionantes, porém malventiladas,
colabadas pela distensão das bolhas inertes, roubando espaço vital para a dinâmica das
partes menos comprometidas (GIANNINI et. Al, 2007
As bolhas enfisematosas correspondem a uma alteração subpleural ou intraparenquimatosa
do espaço aéreo pulmonar que quando atinge dimensões consideráveis, influencia
negativamente a funcionalidade do tecido pulmonar, devido ao jogo de forças/pressão não
equilibrado entre a bolha e as regiões pulmonares adjacentes. As bolhas podem sofrer
aumento de tamanho, complicações como infecções e hemorragias ou originar pneumotórax
(BOTTER et. al, 2007).
O enfisema bolhoso é decorrente da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), e
segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) até 2020 passará de 12ª para 5ª doença
mais prevalente no mundo e da 6ª para a 3ª principal causa de morte (II Consenso de
DPOC, 2004).
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Pós-Graduanda em Terapia Intensiva.
Orientadora, Fisioterapeuta especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestranda em Bioética e Direito
em Saúde.
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Por se tratar de uma patologia que, assim como o tradicional enfisema difuso, não é
totalmente reversível, sua principal forma de tratamento é o procedimento cirúrgico.
Segundo Sanchez & Rigonatto (2004) a fisioterapia em pacientes submetidos a qualquer
cirurgia é de extrema importância, pois tem como objetivo constante, no pré-operatório,
intra e pós-operatório, evitar complicações pulmonares, através de medidas profiláticas. Os
cuidados no pós-operatório são imprescindíveis, visto que as complicações podem
contribuir significativamente para o aumento da morbidade e mortalidade. Algumas
complicações podem ser citadas, tais como: alterações metabólicas; insuficiência
respiratória; hipovolemia; hemopneumotórax; dor; atelectasia e empiema.
O tratamento fisioterapêutico precede-se de uma avaliação criteriosa, que necessita de um
conhecimento prévio da anatomia do sistema respiratório, sua fisiologia, bem como, da
fisiopatologia da doença, para que se possa traçar um plano de tratamento que dependerá
das condições individuais de cada paciente, além disso, deve haver uma reavaliação
constante no decorrer do tratamento, visando uma melhor evolução.
Considerando que existem raros dados na literatura sobre tratamento fisioterapêutico no
enfisema bolhoso, tornou-se o objetivo deste trabalho investigar a atuação e a eficácia do
tratamento fisioterapêutico no pós- operatório de bolha enfisematosa. Para a elaboração
deste trabalho utilizou-se uma revisão a partir de uma pesquisa atualizada dos principais
artigos relacionados ao tema nas bases de dados Scileo, Lilacs, Medline, assim como livros
consagrados de fisioterapia respiratória e Jornal Brasileiro de Pneumologia.
2. Enfisema Bolhoso e Bolhas Enfisematosas
O termo enfisema, que em grego significa insuflar, soprar (em = dentro; physan = soprar),
foi pela primeira vez empregado por Laennec (1824) para descrever o pulmão com
quantidade excessiva de ar. Antes dele, Bailie (1793) referiu-se ao pulmão cujas
características eram semelhantes, isto é, com volume aumentado, alvéolos dilatados e
extravasamento de ar subpleural, considerando cada um desses achados como afecção
autônoma. E desde então se define o enfisema, em termos anatômicos, como a dilatação
anormal e permanente dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal com destruição de
suas paredes (MENÉNDEZ, 2006).
O enfisema bolhoso, se caracteriza pela presença de bolhas no pulmão, reduzindo a
oxigenação sanguínea e, em caso de ruptura, pode colocar ar na cavidade subpleural. Estas
formações podem ser únicas ou múltiplas( QUEIROZ,2009). Quando as lesões atingem
dimensões consideráveis influenciam negativamente a funcionalidade do tecido pulmonar
adjacente, devido ao jogo de forças/pressão não equilibrado entre a bolha essas regiões. As
bolhas podem sofrer aumento de tamanho, complicações como infecções e hemorragias ou
originar pneumotórax (SILVA, 2002)
Para Botter et. al (2007) as bolhas enfisematosas correspondem a uma alteração subpleural
ou intraparenquimatosa do espaço aéreo pulmonar, de diâmetro maior que um centímetro,
são circundadas por uma parede externa fibrosa, constituída por pleura visceral, resto de
septos alveolares, vasos sanguíneos e pigmento antracótico, quando ocupam um terço ou
mais do volume de um hemitórax recebem a denominação de bolhas enfisematosas
gigantes.
Bethlem (2002) descreve que de acordo com sua localização, o enfisema pode ser
classificado de duas formas: 1) quando na parte central do acino, correspondendo também
ao centro do lóbulo e interessando bronquíolos respiratórios e átrios, é chamado enfisema
centriacinar ou centrilobular (ECA); 2) quando o processo destrutivo e maior ou menor grau
acomete todo o acino, constitui o enfisema panacinar ou panlobular (EPA).
Esse mesmo autor refere ainda que no ECA as alterações nos centros dos acinos são
apreciadas ao lado da integridade da periferia dessas estruturas, onde estão localizados os
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canais e sacos alveolares. No curso evolutivo do processo patológico, os espaços parecem
aumentar suas dimensões, até atingir grandes proporções pela confluência com outras
lesões, disso resultando a formação de bolhas.
Não há conhecimento da prevalência real do Enfisema Bolhoso no Brasil. No entanto,
estimativas mencionados no II Consenso de DPOC (2004) relata que esse grupo de doenças,
no qual se enquadra o enfisema, em 2003, foi a quinta maior causa de internamento no
sistema público de saúde do Brasil, em maiores de 40 anos, com 196.698 internações e
gasto aproximado de 72 milhões de reais. E que a taxa de mortalidade da década de 1980
para 1990, alcançou um crescimento de 340%, ocupando da 4ª a 7ª posição entre as
principais causas de morte no Brasil nos últimos anos.
A incidência é maior entre os homens que em mulheres e aumenta acentuadamente com a
idade, no entanto, com o aumento do tabagismo entre as mulheres, esses dados podem vir a
modificar-se em futuro próximo. A OMS prevê que em 2020, a DPOC passará de 12ª para 5ª
doença mais prevalente no mundo e da 6ª para a 3ª causa de morte. Dentre as razões para
esse aumento, incluem a redução da mortalidade por outras doenças e o aumento do número
de fumantes e da poluição ambiental (GAMBAROTO, 2006).
O tabagismo é a principal causa de DPOC, e portanto do enfisema. Os tabagistas têm 10
vezes maior risco de desenvolver a doença. Entre outras causas podem-se citar a exposição
à fumaça de lenha e ocupacional prolongado e a deficiência de α 1-antitripsina, enzima
antielastase que impede a degradação da elastina (DWEIR & CAHALIN, 2000).
Geralmente, as bolhas pulmonares são associadas à DPOC, entretanto, podem ser
consequentes a tuberculose, sarcoidose, inalação de cocaína, trauma das vias aéreas e
outros. Outros autores admitem ainda que, em alguns casos, as bolhas enfisematosas possam
ter natureza congênita (BOTTER et. al, 2007).
O enfisema pode ser gerado pelo mecanismo obstrutivo e pelo desequilíbrio dos sistemas
enzimáticos, como mencionados abaixo:
O primeiro (modelo mecânico) resulta da bronquite, mais propriamente da
bronquiolite, acompanhada de angústia da luz dos bronquíolos membranosos,
periférico, da maior produção de muco, pela hipertrofia das glândulas mucíparas e
dificuldade de seu transporte para o exterior pela diminuição dos cílios. Na
inspiração, a luz brônquica se dilata e o ar consegue penetrar nos alvéolos. Na
expiração, o bronquíolo se estreita, reduzindo ainda mais a luz que já é precária,
caracterizando a denominada “limitação persistente do fluxo aéreo expiratório”.
Esse processo faz com que o ar entre nos alvéolos, mais encontre dificuldade em
sair. O aumento da pressão intra-alveolar alarga os espaços dos alvéolos, cujos
septos terminam por se romper, surgindo o enfisema.
O segundo é em resumo, um processo de desequilíbrio enzimático onde ocorre: 1)
aumento da elastase no pulmão pela ativação dos macrófagos que por quimiotaxia
atraem maior número de neutrófilos contendo a referida enzima em seu
citoplasma, liberando-a no lóbulo; 2) produção de uma avalanche de oxidantes que
vão oxidar o núcleo ativo da alfa1- antiprotease, tornando-o inativo, portanto
incapaz de bloquear a elastase; 3) neutralização da lisil- oxidase, impedindo a
ressíntese da elastina (TARANTINO, 2002:157).
A tosse é o sintoma mais encontrado, pode ser diária ou intermitente e pode preceder a
dispnéia ou aparecer simultaneamente a ela, que é o principal sintoma associado à
incapacidade, redução da qualidade de vida e pior prognóstico, é geralmente progressiva
com a evolução da doença. Muitos pacientes só referem a dispnéia numa fase mais
avançada da doença, pois atribuem parte da incapacidade física ao envelhecimento e à falta
de condicionamento físico.
Gambaroto (2006) descreve o indivíduo enfisematoso, conhecido como pink puffers ou
“sopradores róseos” de modo geral é idoso, emagrecido, com fáceis angustiada, lábios e
pele corados. A dispnéia é progressiva e intensa, e a tosse, na maioria das vezes, é seca
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(exceto nas exacerbações ocasionadas por infecção pulmonar).
O radiograma convencional de tórax foi, por muitos anos, utilizado na investigação de
pacientes enfisematosos. Porém, o único sinal direto de enfisema no radiograma de tórax é a
presença de bolhas contendo ar. Sinais indiretos incluem a retificação e o rebaixamento do
diafragma, a redução focal da vasculatura pulmonar e o aumento do espaço claro
retroesternal. Na população geral, a sensibilidade do radiograma de tórax na detecção de
enfisema é de apenas 40%. Em enfisema grave, contudo, a sensibilidade do conjunto das
duas imagens de radiogramas de tórax, de frente e de perfil, pode ser de até 90%, como
sugerem alguns pesquisadores. Na presença de enfisema grave, porém, a importância do
radiograma de tórax limita-se à identificação de complicações, como a presença de
consolidação, atelectasia ou pneumotórax (IRION et. al, 2009).
Os testes de função pulmonar são indiscutivelmente fundamentais para o diagnóstico e o
acompanhamento das DPOC. Esses testes funcionais têm várias vantagens sobre os métodos
de diagnóstico por imagem, principalmente a ausência de uso de radiações ionizantes, o
baixo custo, a bem estabelecida correlação com o quadro clínico, a reprodutibilidade de
resultados e a capacidade de predição prognóstica. A alteração na forma da curva de fluxovolume na inspiração é um dos achados importantes e mais precoces na investigação desse
grupo de pacientes (IRION et. al, 2009).
A Comissão de Imagem da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2010)
descreve na Tomografia Computadorizada (TC), a bolha como uma área hipodensa focal
que apresenta paredes bem definidas e suaves que não excedam 1 mm de espessura.
Segundo Gambaroto (2006), o tratamento do enfisema divide-se em: 1) farmacológico que
objetiva amenizar e prevenir sintomas, reduzindo a frequência e severidade das
exacerbações, melhorando a qualidade vida e tolerância ao exercício (broncodilatadores,
antibióticos, corticóides); e 2) não-farmacológico (oxigenoterapia, reabilitação pulmonar,
cirurgia pulmonar)
No enfisema, como na maioria das doenças degenerativas, o tratamento geralmente é
paliativo, que visa melhorar a qualidade de vida do paciente, sem, no entanto, ter qualquer
efeito substancial sobre o curso natural da doença. Nos casos específicos de enfisema
bolhoso, o tratamento cirúrgico é a escolha óbvia, assumindo que o paciente preenche os
critérios de seleção funcional (CAMARGO, 2009).
Até a década de 80, o procedimento mais realizado e aceito pelos cirurgiões torácicos para o
tratamento da bolha enfisematosa consistia na sua ressecção, tendo como via de acesso a
toracotomia convencional, uni ou bilateral, ou ainda a esternotomia, na eventualidade de
tratamento simultâneo de bolhas bilaterais (SAAD et. al., 2000).
A via de acesso por videotoracoscopia tem a vantagem de evitar grandes incisões no tórax, o
que reduz drasticamente a mortalidade da operação; no entanto, os malefícios da aplicação
da anestesia geral e das suturas pulmonares manuais ou mecânicas ainda estão presentes
(SAAD et. al., 2000).
Um método menos invasivo, consiste basicamente em drenagem das bolhas de enfisema e
utilizando-se anestesia local (SAAD et. al., 2000).
A fisioterapia em pacientes submetidos a qualquer cirurgia tem por objetivo no pré, intra e
pós-operatório, evitar complicações pulmonares através de medidas profiláticas. Os
cuidados no pós-operatório são cruciais e as complicações podem contribuir
significativamente para a morbidade e mortalidade. Algumas complicações podem ser
citadas, tais como: alterações metabólicas; insuficiência respiratória; hipovolemia;
hemopneumotórax; dor; atelectasia e empiema (SANCHEZ & RIGONATTO, 2004).
3. Abordagem fisioterapêutica no enfisema bolhoso
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A maioria dos doentes submetidos a tratamento cirúrgico das bolhas enfisematosas
apresentam bons resultados clínicos e funcionais no longo prazo, além de elevada sobrevida
em cinco anos (BOTTER et. al, 2007).
A fisioterapia é de grande importância na prevenção e tratamento de complicações pósoperatórias e segundo Tarantino (2002), qualquer procedimento cirúrgico se acompanha de
algum grau de disfunção pulmonar, mesmo quando os pulmões não se encontram
diretamente envolvidos. Bethlem (2002) descreve que para o sucesso do tratamento é
necessária a participação ativa do paciente, que pode ser obtida ao informar-lhe sobre
significância desta terapêutica. O plano fisioterapêutico visa oferecer o melhor
comportamento funcional do paciente, sendo útil o seu início o mais precocemente possível.
Portanto, a cuidadosa preparação deve ter início no pré-operatório (principalmente no
paciente portador de DPOC) começando por uma avaliação, que leva em consideração as
principais áreas de risco que costumam coexistir, que são segundo Tarantino (2002): 1)
Infecção Respiratória; 2) Obesidade; 3) Desnutrição; 4) Broncoespasmo e 5) Abandono do
tabagismo.
Os principais fatores envolvidos na fisiopatologia das complicações respiratórias no pósoperatório são:
a) Dor pós-operatória: principalmente por limitar a ventilação e a tosse.
b) A anestesia geral e os analgésicos: A manipulação das vias aéreas pode
propiciar contaminação e as drogas anestésicas, assim como a manipulação
das vias aéreas superiores, podem interferir com a produção de muco e
movimentação ciliar (mecanismos de defesa). Ademais, os anestésicos, os
analgésicos e os relaxantes musculares, sobretudos os de ação mais
prolongada, interferem com a consciência e a força muscular,
respectivamente, diminuindo a ventilação e o reflexo da tosse. A ventilação
com alta fração inspirada de oxigênio durante o período perioperatório
propicia maior reabsorção do ar alveolar e pode ser responsável por lesão
pulmonar.
c) As incisões, sobretudo toracotomias e abdominais alta, além da dor, rompem
a integridade muscular, resultando em disfunção da musculatura respiratória.
d) No pós-operatório ocorre demanda aumentada de oxigênio, o que pode
precipitar a insuficiência respiratória em pacientes com reserva pulmonar
limitada por disfunção pré-existente, decorrente de doença pulmonar, ou
adquirida no perioperatório (atelectasia, por exemplo), ou mesmo em
decorrência das alterações inerentes ao envelhecimento.
e) A disfunção cardíaca pré-existente, ou devido a eventos perioperatórios tais
como infarto e/ou depressão por drogas, ou mesmo como efeito da resposta
inflamatória sistêmica perioperatória, podem precipitar congestão pulmonar e
baixo débito cardíaco.
f) A resposta inflamatória sistêmica, basicamente a liberação de diversos
fatores inflamatórios, como citocininas e leucotrienos, com a ativação de
leucócitos e plaquetas, em resposta ao trauma cirúrgico, podem resultar em
lesão orgânica pulmonar inclusive (RODRIGUES et. al. 2002: 469 – 470).
Desta maneira os cuidados no pós-operatório devem compreender: a manutenção da via
aérea, oxigenoterapia, tratamento da dor, profilaxia do tromboembolismo, remoção de
secreções brônquicas, aspiração de secreções e técnicas reexpansivas (TARANTINO, 2002).
De forma geral a fisioterapia tanto no pré como pós-operatório imediato (enfermaria) ou
tardio (ambulatório) do enfisema bolhoso, compreende recursos que irão melhorar, manter
ou restabelecer a função pulmonar dos pacientes.
Para Bethlem (2002) a abordagem terapêutica visando estes objetivos consta de exercícios
respiratórios, exercícios de tosse, drenagem postural de todos segmentos pulmonares,
técnicas de percussão torácica associadas à drenagem postural, prática de exercícios
destinados a coordenar a atividade com a respiração, movimentação ativa e passiva dos
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membros superiores e inferiores, inclusive em pacientes hospitalizados, associação com a
terapêutica inalatória, podendo as sessões de fisioterapia ser realizadas, após nebulizações
de broncodilatadores ou simultaneamente à inalação de oxigênio. Os exercícios respiratórios
e a drenagem postural podem ser praticados até em pacientes submetidos ao tratamento de
descompensações ventilatórias, inclusive simultaneamente ao uso de respiradores. Porém
em estudo realizado por Botter et. al, (2007) no caso específico de bolhas enfisematosas a
ventilação mecânica com pressão positiva pode aumentar a tensão no interior da bolha
determinando colapso de áreas funcionantes ou, em caso de sua ruptura, consequente
pneumotórax hipertensivo.
A seguir serão descritas técnicas fisioterapêuticas utilizadas no enfisema bolhoso:
Cinesioterapia respiratória ou exercícios respiratórios: São nomes genéricos, usados
comumente para descrever os vários tipos de respirações controladas e voluntárias, visando
muito mais o controle respiratório e não o aumento do trabalho respiratório, como seria
esperado efeito do exercício. Assim em outros termos têm sido ainda propostos como
“controle respiratório”, “retreinamento respiratório” e “respiração controlada” (BRITTO,
2009). Os exercícios respiratórios irão aumentar a ventilação alveolar em ambos os lobos
inferiores e estimularão um controle mais eficiente da respiração. A respiração com os
lábios quase fechados, ênfase no relaxamento dos músculos acessórios e maior foco no
diafragma melhoram o controle da respiração (MOFFAT, 2008).
Os exercícios respiratórios e o treino de ventilação são intervenções fundamentais para a
prevenção ou tratamento abrangente de comprometimentos ligados a distúrbios pulmonares
agudos ou crônicos. Esses exercícios são aspectos do tratamento para a melhora do estado
pulmonar e aumento da rsistência geral e função do paciente durante as atividades diárias
(KISNER, 2009).
Controle ou conscientização diafragmática: A respiração diafragmática ou controle
respiratório é o exercício mais comumente utilizado. A técnica consiste em posicionar o
paciente confortavelmente, sentado no leito ou em decúbito lateral, então pede-se que ele
realize uma inspiração utilizando a parte inferior do tórax, ou seja uma expansão abdominal,
sendo orientado a relaxar a parte superior do tórax, ombros e braços. O fisioterapeuta pode
aplicar um leve estímulo manual sobre o abdome, explicando, que durante a inspiração a
mão deve se elevar e durante a expiração a mão deve abaixar ( GAMBAROTO, 2006).
Estimulação ou propriocepção diafragmática: Semelhante a técnica anteriormente descrita,
segundo Presto (2003), esta técnica consiste em dar um estímulo, que pode ser realizado
com a própria mão do fisioterapeuta, que realizará uma leve pressão para dentro e para
baixo na região epigástrica, ou com um peso de aproximadamente 1kg (variando de acordo
com o paciente), com o objetivo de estimular por meio de uma propriocepção, o diafragma,
de forma a favorecer o padrão ventilatório diafragmático.
Suspiros inspiratórios: Os suspiros inspiratórios consistem em realizar inspirações nasais
sucessivas e curtas, até atingir a capacidade pulmonar total e, a seguir, realizar a expiração
bucal de forma suave e prolongada (GAMBAROTO, 2006). Esta técnica prolonga o tempo
inspiratório, e que favorece o aumento do volume inspirado e melhora a distribuição da
ventilação. As inspirações são breves para que não haja grande variação pressórica
intrapulmonar e, com isto, seja possível ventilar unidades alveolares com constante de
tempo elevada. Este exercício também favorece o recrutamento alveolar e, por conseguinte,
o aumento da complacência pulmonar, além de ser útil para aumentar a força muscular
diafragmática e contribuir para maior ventilação (BRITTO, 2009).
Inspiração fracionada ou inspiração em tempos: Semelhante aos suspiros inspiratórios a
inspiração fracionada se difere por uma pausa (apnéia) após cada inspiração curta, ou seja,
segundo Britto (2009), consiste em uma inspiração nasal, suave e curta, fracionando o
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tempo inspiratório total com pausas intermediárias, seguidas de expiração lenta e suave.
Inspiração sustentada máxima: Este exercício está indicado para aumentar o volume
pulmonar em indivíduos com dor e desvantagem mecânica por redução na complacência
pulmonar e/ ou de caixa torácica ou aumento da resistência resultando em desequilíbrio na
relação V/Q (BRITTO, 2009). Deve-se fazer uma inspiração nasal profunda, lenta e
uniforme, seguida de uma apnéia pós-inspiratória para, logo após realizar-se uma expiração
pela boca, sem que se atinja o volume residual (figura 1). O motivo da apnéia pósinspiratória é para que se possa obter uma melhor distribuição do ar inspirado, a fim de
melhorar as trocas gasosas ( TARANTINO, 2002).
Descompressão abrupta localizada: Consiste na realização de pressão manual na região
torácica acometida, em geral, a região torácica inferior (figura 3). Solicita-se a realização de
uma expiração prolongada e, em seguida, uma inspiração nasal profunda. No início da fase
inspiratória, realiza-se uma resistência com as mãos, a qual é retirada abruptamente,
promovendo uma descompressão local. Este procedimento busca a negativação da pressão
pleural com conseqüente direcionamento de fluxo de ar para esta aérea ( BRITTO, 2009).
Direcionamento de fluxo ou ventilação seletiva: Uma das técnicas mais controversas da
fisioterapia respiratória, por não possuir total comprovação científica, consiste segundo
Presto (2003), em posicionar a cabeça do paciente em rotação e lateralização contralateral
ao hemitórax a que se deseja expandir e realizar uma compressão no hemitórax, também,
contralateral ao que se deseja direcionar o fluxo durante o ato inspiratório.
Freno labial: Esta técnica tem o objetivo de retardar a expiração e desta forma aumentar o
período de tempo que o ar permanece nos pulmões (aumentando o tempo expiratório). Na
sua realização o fisioterapeuta deve pedir ao paciente, que o paciente expire lentamente,
retardando a saída do ar com a boca como se fosse assoviar (figura 4).
Espirometria de Incentivo: É uma técnica que tem a função de promover a insuflação
pulmonar, aumentar a pressão transpulmonar e o volumes pulmonares, melhorar a força
muscular, o mecanismo de tosse e performance clínica do indivíduo em sua atividades de
vida diária. Ela fornece um feedback visual aos indivíduos fazendo com que se inspire um
volume desejado, sustentando a inspiração por períodos progressivos de tempo (AZEREDO,
2002).
Existem basicamente, dois tipos de espirômetros de incentivos: espirômetros orientados a
volume, nos quais um volume pré-determinado deve ser atingido, os espirômetros
orientados a fluxo, nos quais um fluxo pré-determinado deve ser atingido Os espirômetros
de incentivo a volume têm indicadores da qualidade do fluxo inspiratório, portanto durante
a utilização deste aparelho a volume, deve-se prescrever o volume alcançado e orientar
quanto ao fluxo inspiratório. Portanto, durante o uso de aparelhos a volume, deve-se
prescrever o volume a ser alcançado e orientar quanto ao fluxo inspiratório (BRITTO,
2009).
Os espirômetros de incentivo ou incentivadores ventilatórios como se refere Presto (2003),
ciclados a fluxo (CC/seg.), cujo exemplo mais comum é o respiron, durante sua utilização a
tendência é que ocorra um fluxo turbilhonar, o que pode gerar mais trabalho ventilatório
para o paciente. Enquanto os incentivadores ciclados a volume (ml), sendo o mais comum o
voldyne (figura 5), apresentam um fluxo menos turbilhonar, o que gera menos trabalho
ventilatório e altera menos a biomecânica do paciente.
Quando se trabalha com espirômetro a volume, deve ser feita a prescrição do volume a ser
inspirado. Há a recomendação de que ele deva corresponder a duas ou três vezes o volume
corrente do paciente, para que a espirometria de incentivo seja eficaz.
Os incentivadores, de forma geral, devem ser realizados com o paciente sentado numa
posição o mais confortável possível, com seu tórax ereto. A traqueia do incentivador deve
estar reta para facilitar a passagem do fluxo aéreo (PRESTO, 2003).
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Conforme Britto (2009), o paciente deve ser motivado a fazer inspirações máximas
imitando o suspiro e instruído a: envolver o bocal do aparelho com os lábios, de forma que
evite a entrada de ar externamente a ele, o que comprometeria o volume ou fluxo a serem
atingidos; segurar o espirômetro de incentivo na posição vertical, dentro do seu campo de
visão; inspirar profunda e lentamente, tentando manter o fluxo inspiratório constante até
atingir o volume ou fluxo prescritos. Essa inspiração deve ser iniciada a partir da
capacidade residual funcional, ponto de equilíbrio do sistema respiratório; retirar os lábios
do bocal; realizar uma pausa pós-inspiratória de 3 a 5 segundos; e expirar até a capacidade
residual funcional, de maneira “suave”, sem realizar expiração forçada. Repetir as
inspirações de 5 a 10 vezes, podendo haver pausa para evitar ocorrência de hiperventilação.
Treinamento específico da musculatura respiratória: A força e endurance dos músculos
respiratórios estão reduzidos em algumas condições, pois a função muscular respiratória
parece ser resultado de mudanças geométricas do tórax devido ao aumento do volume
pulmonar e ao encurtamento das fibras do diafragma, que são causada pela hiperinsuflação,
colocando os músculos respiratórios em posição anatômica que dificulta a ação. Por essa
razão é justificável o treinamento muscular respiratório nessa patologia (BRITTO, 2009).
Threshold: O Threshold é um aparelho que produz uma resistência a inspiração (IMT) ou a
expiração (PEP) por meio de um sistema de mola com uma válvula unidirecional e
utilização de um clipe nasal (figura 6). No threshold IMT durante o ato expiratório não há
resistência pois a válvula unidirecional abre-se, enquanto na inspiração a válvula torna-se
“endurecida” pela resistência da mola; enquanto com a utilização do threshold PEP ocorre o
inverso. Quanto mais comprimida estiver a mola, maior será a resistência, que tem como
unidade de medida cmH2O. Para definirmos a resistência a ser aplicada, deve-se realizar,
em primeiro lugar uma manovacuometria (PRESTO, 2003).
Exercícios para melhora do condicionamento aeróbico:
Treinamento com exercícios aeróbicos, ou condicionamento, é o aumento da utilização de
energia do músculo por meio de um programa de exercícios. A melhora da habilidade
muscular para usar a energia é decorrente da existência de níveis elevados de enzimas
oxidativas nos músculos, aumentando a densidade e o tamanho das mitocôndrias, bem como
o elevando o suprimento de fibras musculares (KISNER, 2009).
Qualquer tipo de exercício aeróbico sustentado é recomendado para a reabilitação pulmonar.
Atividade com membros inferiores (MMII), como andar, correr, remar, andar de bicicleta
(figura 7) e nadar são recomendável para aumentar a tolerância ao exercício. Exercícios
aeróbicos com membros superiores (MMSS), ergômetro de braços ou pesos livres também
devem ser incluídos, a fim de melhorar o desempenho nos exercícios com braços. A
combinação do treino de MMSS e MMII no programa de reabilitação têm obtidos bons
resultado e um estado funcional melhor do participante desse programa. (O’SULLIVAN,
2004).
Para a maioria dos pacientes, uma frequência cardíaca alvo inicial é estabelecida utilizandose a fórmula de Karvonen ou estimada como 20 batimentos/min acima da frequência
cardíaca de repouso. No entanto, em razão da severidade de seus distúrbios ventilatórios,
alguns pacientes começam o recondicionamento físico sem uma frequência cardíaca
prescrita (STOLLER, 2000).
Alongamento da musculatura respiratória: Os pacientes portadores de DPOC possuem
várias anormalidades relacionadas ao movimento da parede torácica. Os músculos
respiratórios encontram-se encurtados em razão do deslocamento do equilíbrio do sistema
respiratório, havendo má diminuição do ar expirado e alterações na habilidade de gerar
mudanças de volume, encontrando-se assim menor volume de ar efetivo para as trocas
gasosas.
O alongamento de áreas-alvo é vital para facilitar o movimento da parede torácica. Os
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músculos proximais dos membros superiores e inferiores, assim como a musculatura do
tronco, tem um papel importante na inibição do movimento da parede torácica se caso
ocorrer um encurtamento muscular devido a má postura, músculos fracos, desequilibrio
muscular e incisão cirúrgica. É importante estabilizar os segmentos proximais para avaliar o
encurtamento dos músculos que cruzam as articulações e influenciam no movimento da
caixa torácica ( WILKINS, 2009).
O alongamento da musculatura respiratória promove uma maior expansibilidade torácica e
diminuição da atividade da musculatura acessória refletindo melhora da mecânica
respiratória desses pacientes possibilitando um aumento da mobilidade torácica e a força
muscular respiratória, assim como reduz a tensão dos músculos acessórios, sendo uma
técnica que pode ser utilizada em programas de reabilitação pulmonar.
Em estudo realizado por Cunha et. al. (2005), onde foram obtidos resultados positivos da
utilização da técnica no programa de reabilitação pulmonar, os alongamentos foram
realizados da seguinte forma:
Trapézio superior: paciente posicionado, o terapeuta apoia uma mão na região
occipital, realizando a flexão da cabeça para o lado oposto ao que será alongado,
e, com a outra mão, desloca o ombro no sentido crânio-caudal;
Esternocleidomastóideo: paciente posicionado, o terapeuta realiza a flexão com
rotação lateral da cabeça para o lado oposto ao que será alongado. Promove o
alongamento com uma das mãos na região occipital e a outra na região superior do
tórax, deslocando-a no sentido crânio-caudal;
Escaleno: paciente posicionado, o terapeuta apoia uma mão na região occipital e a
outra na região superior do tórax, promovendo o deslocamento dos dois pontos de
apoio, sendo o primeiro no sentido superior e o segundo no sentido inferior;
Peitoral maior: paciente posicionado, com o braço a ser alongado abduzido, o
antebraço fletido e a mão na região occipital, o terapeuta apoia uma mão no terço
superior do braço e a outra na região lateral do tórax superior, deslocando-a no
sentido crânio-caudal, seguindo a orientação das fibras musculares.”
Esses recursos são considerados eficazes para diminuir os desconfortos respiratórios,
proporcionar uma melhor qualidade de vida do paciente, fortalecer a musculatura
respiratória, e aumentar a tolerância ao exercício de cada paciente.
4. Metodologia
O estudo foi realizado a partir de uma revisão de literatura atualizada dos principais livros e
artigos relacionados ao tema nas bases de dados online Scielo, Medline, Lilacs, Pubmed e
Jornal Brasileiro de Pneumologia. Para a seleção dos artigos foram utilizadas palavras chaves
como: Enfisema bolhoso, ressecção de bolhas enfisematosas, cinesioterapia respiratória,
treinamento de musculatura, pós-operatório, conduta fisioterapêutica. Como critérios de
inclusão dos artigos que foram selecionados publicados de 2000 à 2012, foram revisados
somente aqueles com descrição de enfisema bolhoso, outras técnicas utilizadas no tratamento
cirúgico e conservador, a atuação da fisioterapia no pós-operatório na ressecção de bolhas
enfisematosas.
5. Resultados e discussões
Foram encontrados apenas 6 artigos relacionados ao enfisema bolhoso. Observou se que a
utilização dos recursos fisioterapêuticos tem a sua eficácia na reabilitação pulmonar,
melhorando a qualidade de vida dos pacientes submetidos a ressecção de bolhas
enfisematosas.
Os exercícios respiratórios aumentam a coordenação e eficiência dos músculos respiratórios e
mobilizam a caixa torácica. São realizados na forma ativa, com a orientação e o auxílio do
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fisioterapeuta na execução(J. PNEUMOL, 2000).
Sanchez & Rigonatto (2004) observam a sustentação máxima da inspiração, mediante a
utilização desses mesmos incentivadores ajudando a reduzir complicações, por aumento da
ventilação das regiões dependentes dos pulmões. Brito (2009) completam, que o uso do
controle respiratório e exercício de expansão torácicas associados a inspiração sustentada, e
quando combinamos com a deambulação podem ser mais eficazes na prevenção dessas
complicações pulmonares pós-operatórias.
Com o objetivo de determinar a carga a ser utilizada durante o tratamento é necessário avaliar
a força através de um manovacuômetro a PImáx e PEmáx e trabalhar com valores entre 30 e
50% da força muscular inspiratória e expiratória máxima do indivíduo. O treinamento deve
ser feito, em média, durante 30 minutos diários em indivíduos com estabilidade clínica, sendo
esse tempo limitado em pacientes críticos ou em fadiga muscular respiratória importante
(AZEREDO, 2002).
O treinamento da musculatura respiratória tem como função habilitar músculos específicos a
realizarem com maior facilidade a função para qual são destinados, objetivando tanto força
muscular quanto endurance. Sendo assim, é necessário que esses músculos apresentem
mínimas condições fisiológicas como a integridade da condução nervosa e circulação
adequada (PRESTO, 2003).
O treinamento muscular inspiratório é uma intervenção que vem sendo adotada para melhorar
a força e a resistência à fadiga dos músculos inspiratórios em pacientes com alteração da
função respiratória e cardíaca (CUNHA, 2005).
Segundo Kisner (2005) o alongamento é um termo geral usado para descrever qualquer
manobra fisioterapêutica elaborada para aumentar a mobilidade dos tecidos moles e
subsequentemente melhorar a amplitude de movimento por meio do alongamento (aumento
do comprimento) de estruturas que tiveram encurtamento adaptativo e tornaram se
hipomoveis com o tempo.
6. Conclusão
Com bases nas pesquisas realizadas em artigos científicos e acervos literários conclui-se que
o enfisema bolhoso é uma doença caracterizada pela presença de bolhas de ar distribuídas
pelos pulmões, que podem ser únicas ou múltiplas e que sofrem alterações no seu tamanho
ocupando até um terço ou mais do volume de um hemitórax, o qual traz sérias complicações
devido a compressão de áreas adjacentes, levando o paciente a intensas crises de dispnéia,
que de início ocorrem aos grandes esforços, e evoluem rapidamente para médios e pequenos
esforços podendo levar se não operados, a morte no espaço de alguns meses.
A fisioterapia respiratória tem sido coadjuvante e eficaz no tratamento tanto no pré como no
pós-operatório imediato ou tardio, compreendendo recursos que irão melhorar ou
restabelecer a função pulmonar dos pacientes. Da diversidade de técnicas e manobras
apontadas pela literatura a pesquisa recaiu sobre as mais citadas - exercícios respiratórios
como conscientização diafragmática, suspiros inspiratórios, inspiração fracionada,
inspiração sustentada máxima, manobras reexpansivas: descompensação abrupta localizada,
direcionamento de fluxo, freno labial, e o uso dos espirômetros de incentivo voldyne e
respiron, treinamento específico da musculatura respiratória através do Thereshold e até
exercícios para melhora do condicionamento físico e alongamento da musculatura
respiratória.
Pelas evidências encontradas nas literaturas, concebe-se que estas técnicas e manobras
possuem seu caráter de eficácia, principalmente pelo fato de se dirigirem a segmentos
específicos do sistema respiratório.
Espera-se que esta pesquisa possa servir de estímulo a todos os fisioterapeutas para que em
trabalhos posteriores possa ampliar o debate sobre esse tratamento.
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