Eletricidade para curar - Torrent on-line

N E U R O C I Ê N C I A
Eletricidade para curar
o cérebro
Embora os efeitos da estimulação magnética transcraniana (EMT)
ainda não sejam conclusivos, pesquisas realizadas nos últimos anos
indicam que a técnica pode trazer esperança para pacientes com
transtornos de ansiedade que não respondem a tratamentos com
medicação e psicoterapia
// por Sergio Machado, Flávia Paes,
Adriana Cardoso de Oliveira e Silva e
Antonio Egídio Nardi
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OS AUTORES
SERGIO MACHADO é neurocientista, doutor em saúde mental,
pesquisador do Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia Translacional
em Medicina (INCT-TM), do Rio de Janeiro. FLÁVIA PAES é psicóloga,
doutoranda em saúde mental, professora da Faculdade de Psicologia do
Instituto Brasileiro de Medicina e Reabilitação (IBMR) e pesquisadora
do INCT-TM. ADRIANA CARDOSO DE OLIVEIRA E SILVA é psicóloga,
doutora em psicologia, professora-adjunta da Universidade Federal
Fluminense, professora da pós-graduação em psiquiatria e saúde mental
da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e pesquisadora do
INCT-TM. ANTONIO EGÍDIO NARDI é médico, professor de psiquiatria
e saúde mental da mesma instituição e coordenador do INCT-TM.
A
o buscar novos tratamentos para transtornos psiquiátricos é fundamental entender
o funcionamento do cérebro. Por isso, estudiosos têm se empenhado em desvendar
mecanismos e circuitos cerebrais envolvidos
nos transtornos de ansiedade (TA). Dados do Instituto de
Psiquiatria do Hospital das Clínicas (HC) da Universidade de São Paulo (USP) mostram que 12% da população
sofre desse tipo de patologia – a porcentagem representa
quase 24 milhões de brasileiros. Por definição, ansiedade
é a resposta adaptativa normal do organismo ao estresse.
Há casos, porém, em que se torna incapacitante e patológica, apresentando-se de forma desproporcional – o
medo de estímulos rotineiros como andar de ônibus, por
exemplo. Entre os TA mais comuns estão o transtorno
obsessivo-compulsivo (TOC), de pânico (TP), de estresse
pós-traumático (TEPT), de ansiedade generalizada (TAG)
e de ansiedade social (TAS).
Embora existam tratamentos eficazes e seguros com
medicamentos e psicoterapia cognitivo-comportamental,
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Figura 1
imagem cedida pelo autor
aproximadamente 25% de pacientes com TA
não respondem a eles. Dessa forma, com os
avanços alcançados nos últimos anos em
relação aos mecanismos neurobiológicos
envolvidos nos transtornos de ansiedade,
novas formas de intervenção têm sido propostas. É o caso da estimulação magnética
transcraniana (EMT), desenvolvida há quase
25 anos pelo pesquisador Anthony Barker
e seus colaboradores da Universidade de
Sheffield, na Inglaterra. Hoje – quase três
décadas depois – a técnica é considerada importante ferramenta para pesquisas no campo
da neurociência. O método não invasivo de
investigação e modulação da excitabilidade
do córtex altera a atividade cortical por meio
da produção de um campo elétrico induzido
por um campo magnético gerado através de
uma bobina colocada na superfície do crânio
(veja figura ao lado).
A ideia de usar campos eletromagnéticos
para alterar funções neurais vem do início do
século 20, quando os psiquiatras austríacos
Adrian Pollacsek e Berthold Beer patentearam
em Viena um tratamento para depressão
e neurose com aparelho eletromagnético
semelhante ao usado hoje para EMT. A técnica foi criada inicialmente para investigar
a velocidade de condução nervosa no trato
O MÉTODO NÃO
INVASIVO altera a
atividade cortical por meio
da produção de um campo
elétrico induzido por um
campo magnético gerado
através de uma bobina
colocada na superfície
do crânio
corticospinal. Atualmente, é bastante utilizada
no tratamento de transtornos psiquiátricos,
como a depressão, já que o campo magnético
penetra na cabeça e ativa (ou desativa) circuitos neuronais de forma segura.
Já na década de 80 os especialistas perceberam o potencial de estimulação direta
do cérebro humano, de forma não invasiva.
Infelizmente, os dispositivos de EMT podem
excitar somente a superfície do córtex cerebral,
porque a força do campo magnético diminui
drasticamente com a distância da bobina.
Os seis tipos de ansiedade
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1. Fobia específica
2. Transtorno do pânico
É o medo de um estímulo
ou de determinada situação,
como dirigir, viajar de avião,
entrar na água, aproximar-se
de certos animais etc. Existe
uma crença subjacente de que
o objeto em si é uma ameaça: o
avião pode cair ou um cão pode
morder. Pouco mais de 10% das
pessoas apresentam alguma
fobia, embora uma quantidade
muito maior possa ter medos
exagerados e irracionais
deflagrados por um ou mais
estímulos.
É o estado de extremo desconforto
diante das próprias reações fisiológicas
e psicológicas a um estímulo – em
essência, receio de um ataque de
pânico e, em última instância, o medo
da morte. Quaisquer anormalidades
como respiração alterada ou batimentos
cardíacos acelerados, vertigens, suores
ou tremores são interpretados como
sinais de colapso iminente, insanidade
ou morte. Para fugir dessas sensações,
a pessoa tende a evitar as situações que
acredita poderem acionar essas reações,
o que com frequência limita de maneira
grave a mobilidade.
l mentecérebro
3. Transtorno
obsessivo-compulsivo (TOC)
Caracterizado por pensamentos
recorrentes ou imagens (obsessões)
estressantes – por exemplo, a pessoa
teme ser contaminada, perder o controle
em público, cometer um erro ou se
comportar de maneira inadequada.
Para fugir disso, tem a necessidade
urgente de realizar certas ações
(compulsões) que, em sua fantasia,
neutralizarão esses pensamentos
intrusivos: lavar-se, realizar rituais,
fazer verificações constantes etc. O
transtorno, em geral, leva à depressão e
afeta cerca de 3% da população.
Quando um único pulso magnético é
aplicado no córtex motor de um paciente, é
induzido um movimento na mão, no braço, na
face ou na perna, dependendo do local exato
do escalpo onde a bobina está posicionada. Já
quando um pulso é direcionado para a região
occipital do cérebro, podem ser observados
flashes de luz nos olhos. Já pulsos rítmicos
aplicados em sucessão por breves períodos
de forma repetitiva (EMTr) podem induzir
comportamentos não observados com o uso
de pulsos individuais bloqueando ou inibindo
uma função cerebral. Por exemplo, a aplicação
sobre a área da fala deixa a pessoa temporariamente incapaz de articular palavras. Esse
fenômeno, chamado pelos neurocientistas de
lesão virtual, simula situações como a de um
acidente vascular cerebral (AVC), o que possibilita a melhor compreensão de determinadas
áreas cerebrais.
A variação de campo magnético induz uma
corrente elétrica, paralela e em sentido oposto à
corrente primária (cortical). Com isso em mente,
o tratamento com EMT pode ser considerado
um sistema cerebral baseado na neuromodulação devido ao seu foco direcionado a distúrbios
nos circuitos neurais. Portanto, a EMTr alterna
a perspectiva de tratamento pela mudança
neuroquímica dentro da sinapse, alterando ou
4. Transtorno de ansiedade
generalizada (TAG)
É, essencialmente, a tendência de se
preocupar continuamente. Nas mais
diversas situações, os pensamentos
se voltam para todas as possíveis
consequências negativas e as maneiras
de impedi-las. A maioria das pessoas que
sofre da patologia acredita que ela é um
traço de sua personalidade e que o excesso
de preocupação é indispensável para sua
sobrevivência. O transtorno é, muitas
vezes, acompanhado por sintomas físicos
de estresse: insônia, tensão muscular,
problemas gastrintestinais etc. Cerca de
10% da população têm o distúrbio.
Os primeiros
estudos partiram
da ideia de
que emoções
estariam
localizadas em
áreas específicas
do cérebro e
os TA seriam
associados
ao aumento
de atividade
no hemisfério
direito
modulando a função do circuito neural que
acreditamos estar desorganizado em razão de
certos transtornos (veja figura 2).
Considerando os circuitos cerebrais envolvidos nos casos de ansiedade patológica, estudos de neuroimagem vêm mostrando que,
no TOC, são observadas anormalidades na
atividade de estruturas corticais e subcorticais,
como gânglios da base, córtex orbitofrontal
(COF), área suplementar motora (ASM), cótex pré-frontal dorsolateral (CPFDL) e núcleo
caudado. Além disso, pesquisas sobre ressonância magnética funcional (RMf) correlacionam o TOC com o nível de fluxo sanguíneo
regional cerebral, sugerindo que os sintomas
são causados pela redução da inibição da
atividade de circuitos corticossubcorticais e
hiperexcitabilidade do córtex pré-frontal (CPF).
Já com relação ao transtorno de estresse
pós-traumático, os estudos de RMf têm demonstrado anormalidades de atividade, particularmente
no hemisfério direito, envolvendo o CPF, mais
especificamente o córtex orbitofrontal (COF), o
CPFDL e regiões límbicas, o que sugere a associação do TEPT com a hiperatividade da amígdala
e hipoatividade no CPF.
O mesmo tem sido observado com relação
ao transtorno do pânico, já que estudos de RMf
revelam o mesmo comportamento do CPFDL
5. Transtorno de ansiedade social
(TAS) ou fobia social
Medo de ser julgado pelos outros,
especialmente em situações
sociais como reuniões de trabalho,
apresentações, festas, encontros
amorosos; até comer em companhia
de outras pessoas ou usar banheiros
públicos torna-se um suplício. Os
sintomas incluem tensão extrema ou
“paralisia”, preocupação obsessiva com
interações, tendência ao isolamento e à
solidão. O transtorno é frequentemente
acompanhado pelo uso de drogas e
álcool. Cerca de 15% das pessoas têm
esse problema, em algum grau.
6. Transtorno de estresse
pós-traumático (TEPT)
Medo excessivo causado por exposição
anterior a uma ameaça ou dano. Traumas
comuns são decorrentes de violência física
ou sexual, acidentes e conflitos armados.
As pessoas que sofrem desse transtorno
frequentemente voltam a experimentar
seus traumas sob a forma de pesadelos ou
flashbacks e evitam situações que tragam
lembranças perturbadoras. Podem exibir
irritabilidade, tensão e hipervigilância.
Abuso de drogas e álcool entre elas é
endêmico, assim como a depressão.
Aproximadamente 15% da população
sofre do distúrbio.
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l mentecérebro
Para avaliar os
resultados obtidos
com a técnica
é fundamental
levar em conta
informações
rigorosas sobre o
local da aplicação
do estímulo,
sua frequência,
intensidade e
duração
EMTr ALTERNA A
PERSPECTIVA DE
TRATAMENTO pela
mudança neuroquímica
dentro da sinapse,
alterando ou modulando a
função do circuito neural
no tratamento dos transtornos de ansiedade.
Mais especificamente, a hiperexcitabilidade
cerebral observada em doenças neuropsiquiátricas sustenta essa hipótese. Os autores
demonstraram que a atividade dos circuitos
entre áreas do córtex frontal e áreas subcorticais foi diminuída pelo aumento de atividade
observado com a estimulação do CPFDL
esquerdo. Portanto, para melhor esclarecer
essa suposta diminuição dos sintomas de
ansiedade pelo uso da EMTr, são necessários
novos estudos.
DIMINUIÇÃO DE SINTOMAS
Quando se fala em tratamento de transtornos
de ansiedade, a estimulação magnética transcraniana repetitiva é considerada um método
terapêutico relativamente novo, por isso ainda
existem poucas evidências de sua eficácia. A
maioria dos estudos foi
realizada em pessoas
com TOC e com TEPT
e depois igualmente em
menor número com pacientes diagnosticados
com TD e pacientes
com TAG. No entanto,
somente foi observada
eficácia da EMTr no
tratamento do TOC e
do TEPT em parte das
investigações.
No primeiro caso,
a equipe chefiada pela
psiquiatra Chiara Ruffini, da Universidade Vita-Salute San Raffaele, na
Itália, verificou em 2009 que a aplicação de EMTr de
baixa frequência (1 Hz) no COF esquerdo por dez
minutos reduziu significativamente os sintomas
de transtorno obsessivo-compulsivo por até 10
semanas após o fim do tratamento, com redução
gradativa até 12 semanas do término.
Em outro estudo que seguiu o mesmo
modelo, o psiquiatra Antonio Mantovani, da
Universidade Colúmbia, nos Estados Unidos,
verificou em 2010 que a aplicação de EMTr de
1 Hz na área motora suplementar (AMS) bilateralmente por 20 minutos reduzia, ao final de
quatro semanas, 25% nos sintomas de TOC,
em comparação à diminuição de 12% do grupo
imagem cedida pelo autor
e da amígdala. No caso do transtorno de ansiedade generalizada (TAG) e de ansiedade
social (TAS), os estudos com RMf mostram
anormalidades na atividade tanto da amígdala
quanto do CPF ventrolateral direitos. Além disso, no TAG foram observadas anormalidades
bilateralmente no córtex insular, no estriado
e em áreas límbicas.
A primeira suposta evidência de uma possível diminuição na ansiedade pelo uso da EMTr
veio de estudos com pessoas saudáveis. Com
base em um modelo de ansiedade originalmente proposto em 1997 pela psicóloga Wendy
Heller, da Universidade de Illinois em UrbanaChampaign, dos Estados Unidos, no qual emoções como a ansiedade estariam localizadas
no hemisfério direito, alegria e sensação de
felicidade no hemisfério esquerdo, os TA seriam
associados ao aumento
Figura 2
de atividade no hemisfério direito, mais especificamente no CPF direito.
Com isso em mente, os
estudos realizados pelas
equipes coordenadas
pelos psicólogos Dennis
Schutter em 2001 e por
Jack Van Honk em 2002,
ambos da Universidade
de Utrecht, na Holanda,
questionaram se após a
indução de indivíduos
sadios a estados de ansiedade seria possível
posteriormente tratá-los
com EMTr.
Dessa forma, as duas equipes demonstraram que estimulando o CPF direito com
EMTr de baixa frequência (1 Hz), os sintomas
de ansiedade foram reduzidos, sugerindo
que a diminuição de atividade nessa área
pode normalizar o desequilíbrio entre os dois
hemisférios causador da hiperexcitação comportamental apresentada por pacientes com
transtornos de ansiedade.
Diferentemente do que foi feito nos estudos anteriores, em 1999 o grupo coordenado
pelo psiquiatra Mark George, da Universidade
da Carolina do Sul, nos Estados Unidos, investigou a hipótese de que a EMTr de alta frequência (acima de 5 Hz) pudesse ser benéfica
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de EMTr placebo. Aos pacientes que não responderam ao placebo e à EMTr foi dada a opção
de mais quatro semanas de tratamento. Após
esse período adicional, a taxa de resposta foi de
67% para a EMTr e 22% para a EMTr placebo
– com média de redução de sintomas de 50%.
Os resultados encontrados pelos estudos
são de extrema importância, pois o número de
pacientes com TOC refratários a medicação é significativo e a EMTr seria uma ótima alternativa de
tratamento. No entanto, esses dados devem ser
interpretados com cautela. Um protocolo-base
para o uso de EMTr em quadros psiquiátricos,
desenvolvido a partir de orientações para o
tratamento da depressão (primeiro transtorno
estudado de forma aprofundado usando a EMTr),
sugere que a estimulação seja realizada semanalmente por quatro dias consecutivos, durante
quatro semanas. Levando isso em conta, apenas
o estudo de Mantovani seguiu o protocolo de
forma adequada.
Além disso, o circuito envolvido no TOC
não é exclusivamente cortical. Então, o tratamento com EMTr, que promove uma despolarização dos neurônios corticais e atinge de forma
precisa determinada área com profundidade
de até 2 cm, provavelmente não é suficiente
somente quando aplicado no CPF na modificação de circuitos subcorticais anormais no
TOC, apesar da existência de vias transinápticos. Esses dados oferecem evidências para a
realização de mais investigações controladas
sobre o potencial terapêutico da aplicação da
EMTr, com grandes amostras.
Já no TEPT, a equipe coordenada pelo psiquiatra
Roi Cohen Kadosh, da Universidade Ben-Gurion
de Negev, em Israel, observou que a aplicação
de EMTr de 10 Hz sobre o CPFDL direito por 20
minutos reduz sintomas de revivência de memórias traumáticas e evitação de situações que
causem angústia quando comparada a 1 Hz e
placebo. De forma semelhante, em 2010 o grupo do psicólogo Paulo Boggio, da Universidade
Presbiteriana Mackenzie de São Paulo, verificou
que aplicações de EMTr de 20 Hz sobre o CPF
esquerdo e direito por 20 minutos levaram a uma
diminuição significativa dos sintomas de TEPT.
Outro fato importante: os efeitos da aplicação da
EMTr sobre o cótex pré-frontal dorsolateral direito
foram mais prolongados quando comparados
aos da aplicação sobre o esquerdo.
QUANDO UM PULSO
MAGNÉTICO É
DIRECIONADO para a
região occipital do cérebro,
podem ser observados
flashes de luz nos olhos
PARA SABER MAIS
IsrTMS an effective therapeutic strategy that can be
used to treat anxiety disorders? Sergio Machado, Flávia Paes, Bruna Velasques,
Silmar Teixeira, Roberto
Piedade, Pedro Ribeiro,
Antonio E. Nardi, Oscar
Arias-Carrión, em Neuropharmacology, janeiro de
2012. Disponível em http://
www.pubmed.org
The value of repetitive transcranial magnetic stimulation
(rtms) for the treatment of
anxiety disorders: an integrative review. Flávia Paes,
Sergio Machado, Oscar
Arias-Carrión, Bruna Velasques, Silmar Teixeira, Henning Budde, Mauricio Cagy,
Roberto Piedade, Pedro
Ribeiro, Joseph P. Huston,
Alexander T. Sack, Antonio
E. Nardi, em CNS & Neurological Disorders - Drug Targets,
agosto de 2011. Disponível
em http://www.pubmed.org
Esses achados mostram resultados satisfatórios mas não conclusivos da eficácia do
EMTr como tratamento para os TA. Embora
tenham sido observados resultados positivos,
os parâmetros de tratamento como localização,
frequência, intensidade e duração foram utilizados de forma assistemática, tornando difícil
a interpretação dos resultados e fornecendo
pouca orientação sobre se tais parâmetros podem ser úteis para o tratamento dos TA. Além
disso, o uso da bobina placebo é importante
na observação de diferenças entre os grupos.
Uma possível explicação para o fato de apenas alguns estudos demonstrarem resultados
positivos da EMTr no tratamento dos TA é a
natureza focal da estimulação, com a probabilidade de só as camadas superficiais corticais
serem afetadas diretamente. Atualmente, utilizando a tecnologia EMT, é possível estimular
diretamente áreas corticais mais distantes, tais
como OFC; discute-se também a possibilidade
de estimular indiretamente através de ligações
transinápticas áreas subcorticais, tais como o
hipocampo, a amígdala e o estriado, que têm
mais possibilidade de serem relevantes para a
patogênese dos TA. Dessa forma, mais estudos
devem ser realizados para investigar o papel da
EMT no tratamento e na criação de protocolos
de tratamento mais eficazes para os transtornos
de ansiedade. Para que isso seja alcançado, os
avanços tecnológicos atualmente disponíveis,
como a combinação entre as técnicas de neuroimagem e a EMT, serão fundamentais. mec
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