CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS E CIRÚRGICAS DO DERMOIDE EM

CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS E CIRÚRGICAS DO DERMOIDE EM SUPERFÍCIE
OCULAR DE CÃES: REVISÃO DE LITERATURA
Fernanda Gosuen Gonçalves Dias1, Cristiane dos Santos Honsho2, Lucas de Freitas
Pereira3, Adriana Torrecilhas Jorge Brunelli4, Luis Gustavo Gosuen Gonçalves Dias5
1
Doutoranda do Programa de Ciências e Docente do Curso de Graduação em
Medicina Veterinária, Universidade de Franca – UNIFRAN, Franca-SP, Brasil
2
Profa. Dra. do Programa de Mestrado em Medicina Veterinária de Pequenos
Animais, Universidade de Franca – UNIFRAN, Franca-SP, Brasil
3
Doutorando do Programa de Ciências e Docente do Curso de Graduação em
Medicina Veterinária, Universidade de Franca – UNIFRAN, Franca-SP, Brasil
4
Pós doutoranda do Programa de Mestrado em Medicina Veterinária de Pequenos
Animais, Universidade de Franca – UNIFRAN, Franca-SP, Brasil
5
Prof. Dr. do Departamento de Clínica e Cirurgia Veterinária, FCAV - UNESP,
Jaboticabal-SP, Brasil
e-mail do autor: [email protected]
Recebido em: 12/04/2014 – Aprovado em: 27/05/2014 – Publicado em: 01/07/2014
RESUMO
Ressalta-se com o presente trabalho, maiores esclarecimentos quanto a ocorrência,
diagnóstico precoce e o tratamento do dermoide ocular na espécie canina,
melhorando assim, a qualidade de vida e acuidade visual dos pacientes acometidos.
O dermoide ocular é caracterizado como um coristoma congênito, não hereditário,
de tamanho variado e aparência saliente, formado pela presença de tecido cutâneo
ectópico como na córnea, limbo, conjuntiva e terceira pálpebra. Normalmente, é
detectado ao nascimento e já foi descrito no homem, nas aves e em animais
domésticos, sendo machos e fêmeas igualmente afetados. Essa afecção oftálmica
pode apresentar-se como pequena lesão minimamente invasiva ou causar graves
alterações oculares como ceratite, úlcera corneana e déficit visual. O diagnóstico é
realizado através de exame oftalmológico e confirmado por exame histopatológico,
no qual é possível evidenciar a presença de epitélio escamoso estratificado e
estruturas de tecido cutâneo. A terapêutica é a remoção cirúrgica do dermoide
ocular, devendo ser realizada quando o animal apresenta mais de três meses de
idade e, para diminuir o índice de recidiva, aconselha-se ampla margem de
segurança.
PALAVRAS-CHAVE: cão, cisto dermoide, congênito, coristoma, oftalmologia
veterinária
CLINICAL AND SURGICAL CONSIDERATIONS OF THE DERMOIDE ON THE
OCULAR SURFACE OF THE DOGS: REVIEW LITERATURE
ABSTRACT
It is emphasized in the present work, further information regarding the occurrence,
early diagnosis and treatment of ocular dermoid in dogs, thus improving the quality of
life and visual acuity of affected patients. The ocular dermoid is characterized as a
congenital choristoma, not hereditary, of varied size and bulging appearance, formed
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by the presence of ectopic cutaneous tissue as in the cornea, limbus, conjunctiva
and third eyelid. Typically, is detected at birth and have been described in man, birds,
and domestic animals, being males and females equally affected. This ophthalmic
disease can present as small minimally invasive lesion or cause serious eye
disorders such as keratitis, corneal ulceration and visual loss. The diagnostic is done
through ophthalmic exam and confirmed by histopathology examination, in which is
possible to demonstrate the presence of stratified squamous epithelium and skin
tissue and structures. The treatment of choice is surgical removal of ocular dermoid,
should be performed when the animal has more than three months of age and to
reduce the recurrence rate, it is advisable wide margin of safety.
KEYWORDS: dog, dermoid cyst, congenital, choristoma, veterinary ophthalmology
INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA
O olho do cão é composto por diversas estruturas, as quais possuem as
funções de proteção, acomodação, nutrição e percepção visual, porém importantes
afecções podem comprometer a vitalidade ocular como as alterações congênitas.
Estas apresentam distribuição mundial e podem ser detectadas no nascimento ou
semanas após o mesmo, estando diretamente relacionadas com problemas no
período neonatal ou durante a gestação (YERUHAM et al., 2002; PARRAH et al.,
2013).
O dermoide ocular, também denominado de cisto dermoide ou coristoma
ocular congênito é caracterizado pela rara presença (LEUNG et al., 1999; OBER et
al., 2009; MUDASIR et al., 2012) de tecido cutâneo ectópico (epiderme, derme,
gordura, glândulas sebáceas, vasos sanguíneos, musculatura, cartilagem, folículos
pilosos e pelos) sobre a esclera, limbo, conjuntiva, terceira pálpebra, córnea,
combinação destes locais (WEBER; VAN HOVEN, 1990; MUDASIR et al., 2012) ou
em regiões perioculares (BRUDENALL et al., 2007). Segundo BOZINOVIC &
MARINKOVIC (2009) e ERDIKMEN et al. (2013), a presença de cartilagem e tecido
ósseo são infrequentes nos cistos oculares.
Tal afecção ocular foi descrita em animais domésticos de pequeno e grande
porte, aves, animais silvestres (LAUS; ORIÁ, 1999; SARRAFZADEH-REZAEI et al.,
2007; JHALA et al., 2010) e roedores (BRUDENALL et al., 2007).
Os mecanismos etiológicos envolvidos na patogênese do dermoide ocular
não estão totalmente elucidados (BRUDENALL et al., 2007). Em estudo realizado
por ALAM e RAHMAN (2012), não foi observado correlação com fatores ambientais
e medicamentosos.
As raças caninas mais comumente afetadas são Dachshund, Pastor Alemão
(JHALA et al., 2010), Dálmata (BOZINOVIC; MARINKOVIC, 2009), Golden Retriever,
Rottweiler, Pinscher (STELMANN et al., 2012), Labrador e Shitzu (LEE et al., 2005;
SAXENA et al., 2013).
Não há relatos na literatura sobre a predisposição sexual em cães
(BARKYOUMB; LIPOLD, 1984; KILIÇ et al., 2012; SAXENA et al., 2013). É mais
frequente em animais recém-nascidos e jovens (ALAM; RAHMAN, 2012).
Diante da ocorrência rara do dermoide ocular em cães, objetiva-se ressaltar
importantes pontos acerca dessa afecção, no sentido de que o diagnóstico precoce,
a correta interpretação dos exames e a adequada conduta cirúrgica contribuam para
melhorar a qualidade de vida dos pacientes acometidos.
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Aspectos clínicos e sintomatologia
Macroscopicamente, o cisto dermoide é formado por uma massa ocular
saliente, aderida, superficial, áspera ou lisa (YERUHAM et al., 2002; LEE et al.,
2005), de tamanho variado, uni ou bilateral (OBER et al., 2009), circunscrita, única
ou múltipla (LABUC et al., 1985), indolor, sem mobilidade, crescimento lento,
consistência firme, ausência de ulceração (KILIÇ et al., 2012; STELMANN et al.,
2012) e com presença ou não de pêlos (MOORE, 2005).
Na superfície ocular, o dermoide pode localizar-se em conjuntiva palpebral,
margem palpebral, conjuntiva bulbar, limbo ou córnea, podendo acometer apenas
um ou vários locais (MAGGS et al., 2013). Em córnea, classifica-se em três tipos:
dermoide limbo ou epibulbar que é o mais frequente e menos agressivo; o grande
dermoide que abrange quase toda a superfície corneana podendo estender-se para
o estroma e o terceiro tipo envolve todo o segmento anterior (BRUDENALL et al.,
2007). O dermoide também pode associar-se ao coloboma palpebral (MAGGS et al.,
2013) (Figuras 1, 2 e 3).
Independente da localização podem não causar sintomatologia ocular
aparente (LABUC et al., 1985; GOOD, 2002), porém na maioria das vezes, os pelos
que crescem no interior do dermoide se projetam para o centro da córnea (JHALA et
al., 2010; MUDASIR et al., 2012), podendo causar ceratite, pigmentação,
opacificação (GLAZE, 2005), aumento de vascularização, edema e úlcera de córnea,
epífora, blefaroespasmo, secreção ocular purulenta, hiperemia e congestão
conjuntival, além de dificuldade visual (Figura 4) (PARRAH et al., 2013; SAXENA et
al., 2013).
FIGURA 1: Imagem fotográfica de olho direito de cão (Shitzu
de dois anos de idade). Notar a presença de
dermoide na região conjuntival bulbar (seta
vermelha) e limbo (seta amarela). Fonte: Arquivo
pessoal, 2011.
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A
FIGURA 2: Imagem fotográfica de olho esquerdo de cão (sem
raça definida, com cinco anos de idade). Notar a
presença de dermoide na região conjuntival bulbar
inferior (seta vermelha) e coloboma em pálpebra
inferior (A). Fonte: Arquivo pessoal, 2012.
FIGURA 3: Imagem fotográfica de olho direito de cão (sem raça
definida, com três anos de idade). Notar a presença de
dermoide na região conjuntival bulbar inferior (seta).
Fonte: Arquivo pessoal, 2012.
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B
A
FIGURA 4: Imagem fotográfica de olho esquerdo de cão (sem raça definida,
com sete anos de idade). Notar a presença de dermoide em
córnea (seta vermelha). Observar edema corneano acentuado
(A), ceratite ulcerativa superficial (B) e tecido de granulação
(seta amarela). Fonte: Arquivo pessoal, 2007.
A presença da massa prejudica o fechamento completo e normal das
pálpebras, causando ressecamento ocular (LEUNG et al., 1999; GLAZE, 2005), o
que também pode gerar úlceras corneanas (MANSILLA et al., 2000; OBER et al.,
2009).
Diagnóstico
O diagnóstico é baseado no histórico do paciente e exame oftálmico rigoroso,
além de exames complementares como aspirado com agulha fina e histopatológico
(SARRAFZADEH-REZAEI et al., 2007; KILIÇ et al., 2012).
Na histopatologia é possível observar epitélio escamoso estratificado com
pigmentação variada, folículos pilosos, glândulas sebáceas, tecido adiposo e fibroso
e feixes finos de fibras musculares lisas (WEBER & VAN HOVEN, 1990; SAXENA et
al., 2013), além de áreas multifocais de neutrófilos, eosinófilos e alguns macrófagos
(KILIÇ et al., 2012) circundando a musculatura (MANSILLA et al., 2000; STELMANN
et al., 2012).
Tecido de granulação, cisto epidermoide, neoplasias e papilomas devem ser
incluídos no diagnóstico diferencial do cisto dermoide (STELMANN et al., 2012).
Tratamento
O tratamento de eleição é a exérese cirúrgica do dermoide (LEE et al., 2005;
MUDASIR et al., 2012; PARRAH et al., 2013). Nos casos de envolvimento corneano
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sugere-se ceratectomia superficial (Figuras 5, 6 e 7), seguida ou não de
recobrimento palpebral (LAUS; ORIÁ, 1999; LEUNG et al., 1999; ERDIKMEN et al.,
2013) para reepitelização do defeito corneano (LEE et al., 2005).
FIGURA 5: Imagem fotográfica de olho esquerdo de cão
(PitBull, um ano de idade) durante
ceratectomia superficial (seta) para remoção
de dermoide corneano. Fonte: Arquivo
pessoal, 2005.
FIGURA 6: Imagens fotográficas de olho direito de cão (Poodle, dois anos de idade).
Notar presença de dermoide em região de córnea (seta vermelha) e
limbo (seta azul) (A); ceratectomia superficial para remoção do dermoide
(seta) (B). Em C, observar local da remoção do dermoide após 40 dias
(seta). Fonte: Arquivo pessoal, 2010.
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FIGURA
7: Imagens fotográficas de olho esquerdo de cão (macho, sem raça
definida, um ano e oito meses de idade). Notar presença de dermoide
na conjuntiva bulbar (seta azul) e coloboma em pálpebra inferior (seta
vermelha) (A). Em B, observar local da reconstrução palpebral (seta),
após quatro meses de cirurgia. Fonte: Arquivo pessoal, 2008.
Durante o procedimento cirúrgico se houver sangramento na região excisada
este deve ser contido por compressão manual local e uso de colírio com epinefrina
(PARRAH et al., 2013).
De acordo com OBER et al. (2009), a remoção cirúrgica do dermoide ocular é
um método de baixo custo e relativamente seguro, proporcionando estética e melhor
qualidade de vida do animal acometido. Em contrapartida, uma possível
complicação cirúrgica após ceratectomia extensa é a perfuração corneana que pode
causar infecção no local, sendo prejudicial para as células-tronco da córnea e da
membrana basal epitelial, resultando em formação de grandes cicatrizes e
interferência na visão (KALPRAVIDH et al., 2009).
A cirurgia deve ser realizada após a 12ª semana de vida do paciente, quando
o sistema hepático estiver mais apto para o animal ser submetido à anestesia geral,
assim como a imunidade (MANSILLA et al., 2000; OBER et al., 2009).
Pomadas e colírios oftálmicos à base de antibióticos, antiinflamatórios
esteroidais, vitamina A e lubrificantes, a cada seis horas, durante duas semanas
consecutivas, também devem ser prescritos, juntamente com a utilização de colar
protetor elizabetano (MANSILLA et al., 2000).
Caso o proprietário do animal não autorize a realização do tratamento
cirúrgico, aconselha-se a utilização contínua de lubrificantes oculares (OBER et al.,
2009).
O prognóstico de pacientes com dermoide ocular é favorável (SAXENA et al.,
2013) após a remoção cirúrgica completa (LEE et al., 2005; OBER et al., 2009).
DISCUSSÃO
De acordo com KILIÇ et al. (2012) e ERDIKMEN et al. (2013), a etiologia do
dermoide ocular está relacionado com elementos congênitos; em contrapartida LEE
et al. (2005) e ALAM e RAHMAN (2012) discorreram o envolvimento de fatores
hereditários. Diante do possível caráter genético da doença, SAXENA et al. (2013)
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aconselharam como forma de prevenção da doença, a não reprodução de raças e
pacientes acometidos.
O dermoide é um coristoma congênito benigno que pode ser encontrado em
qualquer região do corpo, e apesar de raro nas pálpebras de cães (WEBER; VAN
HOVEN, 1990) já foi relatado neste local e mesmo estando presente desde o
nascimento (MOORE, 2005), pode não ser identificado pelo proprietário até que o
animal atinja várias semanas de vida (MANSILLA et al., 2000).
YERUHAM et al. (2002) e LEE et al. (2005) citaram que normalmente o cisto
dermoide apresenta-se aderido nas estruturas oculares; porém LEUNG et al. (1999)
relataram um caso de cisto corneano pedunculado e isolado em criança.
Em relação à ocorrência do cisto dermoide ocular em outras espécies,
MANSILLA et al. (2000) a relataram em humanos, equinos, aves, felinos da raça
Birmanês e Shorthair e em bovinos da raça Hereford. Nesta última espécie,
YERUHAM et al. (2002) e KILIÇ et al. (2012) referiram que os dermoides oculares
são infrequentes, com prevalência estimada em aproximadamente 0,4% dos
animais. Ainda neste contexto, SARRAFZADEH-REZAEI et al. (2007) citaram o cisto
dermoide congênito conjuntival em um filhote de búfalo, STELMANN et al. (2012) em
ovino de nove meses de idade, WEBER & VAN HOVEN (1990), em suínos e animais
silvestres e GOOD (2002) em furões.
Em bovinos, DANTAS (2009) descreveu que apesar de infrequente, a
ingestão da planta Mimosa tenuiflora (popularmente conhecida como jurema preta),
comumente encontrada no nordeste brasileiro, pode ser a causadora de
malformações congênitas, como o dermoide ocular.
Apesar de KILIÇ et al. (2012) citarem que não há prevalência sexual descrita
nos casos de dermoide ocular na espécie canina, ERDIKMEN et al. (2013)
descreveram o predomínio em fêmeas.
KILIÇ et al. (2012) descreveram em bezerros a associação de dermoide
ocular com outras alterações sistêmicas congênitas como cardíacas, renais e
respiratórias. Nesta mesma espécie, YERUHAM et al. (2002) também observaram
hidrocefalia. Em humanos, MANSOUR et al. (1989) descreveram a associação com
catarata, astigmatismo, além de anomalias auriculares, faciais e vertebrais.
Ainda que o crescimento do dermoide ocular seja lento, STELMANN et al.
(2012) discorreram que o aumento do tamanho ocorre devido a descamação de
células normais no interior da cavidade cística.
No diagnóstico do cisto dermoide, também é imprescindível a realização do
teste de Schirmer e fluoresceína para avaliar a quantidade de lágrima produzida pelo
paciente e descartar a presença de úlceras de córnea, respectivamente. Esses
testes devem ser realizados periodicamente como controle no pós-operatório
(MANSILLA et al., 2000).
Mesmo MUDASIR et al. (2012) e PARRAH et al. (2013) afirmando que a
exérese cirúrgica convencional é o tratamento de eleição em casos de dermoide
ocular, SAXENA et al. (2013) realizaram a remoção com eletrocautério, relatando
maior opacificação corneana no pós-operatório quando comparado com a técnica
tradicional.
Independente da técnica cirúrgica utilizada, todo o tecido dermoide deve ser
removido, evitando casos de recorrências (STELMANN et al., 2012), portanto a
utilização de microscópio oftálmico é benéfica no planejamento e na realização do
procedimento (JHALA et al., 2010; ERDIKMEN et al., 2013).
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Animais submetidos ao recobrimento palpebral imediato após a remoção
cirúrgica do dermoide demonstraram menor risco de perfuração corneana e
cicatrização ocular mais organizada e rápida (STELMANN et al., 2012).
KALPRAVIDH et al. (2009) associaram o recobrimento palpebral com
transplante de membrana amniótica canina em sete cães, após a remoção de
dermoides extensos em região corneana e conjuntival. Além da não rejeição do
enxerto por nenhum dos pacientes, os pesquisadores notaram maior transparência
da córnea e excelente cicatrização pela redução na inflamação e vascularização. A
rápida epitelização foi favorecida pelo impedimento da fricção das pálpebras na
região operada e pelo não contato do estroma corneano com proteínas lacrimais e
células inflamatórias, além da migração de células epiteliais.
A utilização de colírio corticoide tópico é indicada no período pós-operatório
(MANSILLA et al., 2000), na tentativa de diminuir a formação de tecido cicatricial
(ERDIKMEN et al., 2013).
LEE et al. (2005) citaram que em animais com alto risco anestésico, pode-se
tentar a remoção dos pelos do dermoide por depilação manual, para minimizar os
sinais clínicos.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O cisto dermoide, apesar de raro e de caráter não neoplásico em cães, pode
causar danos oculares graves e, por esta razão, deve ser devidamente
diagnosticado e precocemente tratado, permitindo o desenvolvimento funcional
normal do olho e proporcionando melhor qualidade de vida aos pacientes
acometidos.
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