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SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL MARCOS AURÉLIO ALVES FILHO O ESTIGMA DA MORTE NA UTI E AS REPERCUSSÕES PSICOLÓGICAS NO PACIENTE E FAMILIA Marília 2016 SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL MARCOS AURÉLIO ALVES FILHO O ESTIGMA DA MORTE NA UTI E AS REPERCUSSÕES PSICOLÓGICAS NO PACIENTE E FAMILIA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Programa de Aprimoramento Profissional/SES-Fundap, elaborado na Faculdade de Medicina de Marília, em Psicologia Hospitalar, sob a orientação da Profª Msc Noemi Peres Honorato Área: Psicologia Hospitalar Marília 2016 A474e Alves Filho, Marcos Aurélio. O estigma da morte na UTI e as repercussões psicológicas no paciente e família / Marcos Aurélio Alves Filho. - - Marília, 2016. 29 f. Orientadora: Prof. Msc Noemi Peres Honorato. Trabalho de Conclusão de Curso (Programa de Aprimoramento Profissional) – Secretaria de Estado da Saúde-Fundap, elaborado na Faculdade de Medicina de Marília em Psicologia Hospitalar. Área: Psicologia Hospitalar. 1. Unidade de Terapia Intensiva. 2. Morte. 3. Estresse psicológico. 4. Luto. 5. Família. Marcos Aurélio Alves Filho O estigma da morte na UTI e as repercussões psicológicas no paciente e família Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Programa de Aprimoramento Profissional/SES-Fundap, elaborado na Faculdade de Medicina de Marília, em Psicologia Hospitalar. Área: Psicologia Hospitalar Comissão de Aprovação: ________________________ Profª Msc Noemi Peres Honorato Supervisora/Orientadora _______________________________ Profª Drª. Camila Mugnai Vieira Coordenador PAP (SES/Fundap) – Famema Área: Saúde Mental ________________________ Profª Drª Roseli Vernasque Bettini Coordenadora PAP (SES/Fundap)- Famema Data de Aprovação: ___________ Dedico este trabalho de conclusão de curso aos pacientes que tive o privilégio de atender e aprender acima de tudo. AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus e a seus meios que iluminaram o meu caminho durante minha caminhada de aprendizagens e amadurecimento. Agradeço a minha família, pai, mãe, padrasto, madrasta e irmãos pelo incentivo, carinho e atenção. Agradeço a minha esposa pela paciência, amor, carinho e ao ‘’dom’’ de me dar forças, me incentivando a ser um ser humano cada vez melhor. Agradeço a minha orientadora Noemi Peres Honorato pelo aprendizado, apoio, compreensão e paciência na construção de meus conhecimentos. Agradeço as psicólogas Francelle, Milla, Priscila, Silvana e Angélica pelo apoio, aprendizado, atenção e pela excelente dedicação com que me receberam. Agradeço aos meus preceptores Heraldo, Danielle e Roseli pelas orientações, convívio, confiança e supervisões. Agradeço ao meu terapeuta Aquiles por trabalhar as minhas angústias e me fortalecer a cada dia nessa etapa. . Agradeço a bibliotecária Cláudia pelo auxilio na elaboração da metodologia científica do meu trabalho de conclusão de curso. Agradeço a todos os profissionais do Hospital das Clinicas – Unidade I e Unidade II pelo aprendizado durante o desenvolvimento de meu trabalho. Quando a situação for boa, desfrute-a. Quando a situação for ruim, transforme-a. Quando a situação não puder transformada, transforme-se. Viktor Frankl ser RESUMO No contexto hospitalar, o psicólogo atua quase sempre em situações de crises e emergências, entendendo que a pessoa quando hospitalizada adquire experiências desorganizadoras como mudanças de rotinas, fases de adaptações e hábitos. Sendo que, com essas alterações, instalam-se regressões emocionais, negações da realidade e fantasias que advém da própria hospitalização. O psicólogo que trabalha na relação entre subjetividade e o processo de saúde, possui sua técnica pautada entre as várias instâncias biopsicossocial, em que o medo de morrer do paciente e as reações dos familiares durante o processo hospitalar, podem interferir em toda estrutura psicodinâmica. O psicólogo em Unidade de Terapia Intensiva se depara com questões que acarretam o estigma da morte e que pode acontecer a qualquer momento durante a estadia do paciente nesse setor. O presente trabalho tem como objetivos relacionar o estigma da morte em Unidades de Terapia Intensiva, a influencia deste ambiente como desencadeador de reações emocionais, as respectivas formas de enfrentamento dos pacientes e familiares e a atuação do psicólogo nesse setor. Utilizou-se a modalidade de pesquisa bibliográfica, através de consulta e análise de contribuições científicas já existentes. A possibilidade de intervenção do psicólogo no ambiente da Unidade de Terapia Intensiva é de fundamental importância para identificar características de funcionamento psíquico normal ou patológico na vigência de uma doença, definir as condutas pertinentes a qualquer uma dessas condições pelo sofrimento causado durante internação e facilitar melhores estratégias de enfrentamento como forma de amortecer o sofrimento psíquico causados em Unidades de Terapia Intensiva. Palavras-chave: Unidade de Terapia Intensiva. Morte. Estresse Psicológico. Luto. Família ABSTRACT In the hospital, the psychologist works often in situations of crises and emergencies, understanding that, when a person gets hospitalized, he or she may confront disorganizing experiences as changes in routines, stage adaptations and habits. And, with these changes, install up emotional regressions, denials of reality and fantasy that comes hospitalization. The psychologist working in the relationship between subjectivity and health process, has guided his technique between the various biopsychosocial instances in which the fear of dying of the patient and the reactions of the family during the hospital procedure may interfere with all the psychodynamic structure of the patient. The psychologist in the Intensive Care Unit is faced with issues that carry the stigma of death and what may happen at any time during the stay of the patient in that sector. This paper aims to relate the stigma of death in intensive care units, the influence of this environment to trigger emotional reactions, their ways of coping of patients and families and the role of the psychologist in that sector. We used the method of literature, through consultation and analysis of existing scientific contributions. The possibility of the psychologist intervention in the Intensive Care Unit of the environment is very important to identify characteristics of normal or pathological psychic functioning, in the presence of a disease, defining the relevant conduct to any of these conditions for the suffering caused during hospitalization, and facilitate better strategies coping as a way to cushion the psychological distress caused in intensive care units. Keywords: Intensive Care Unit. Death. Psychology Stress. Grief. Family SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO............................................................................................. 9 2 OBJETIVOS................................................................................................ 11 2.1 Objetivo geral............................................................................................. 11 2.2 Objetivo específico.................................................................................... 11 3 MÉTODO...................................................................................................... 12 4 DESENVOLVIMENTO................................................................................. 13 4.1 O estigma da morte na UTI e as repercussões psicológicas no 13 paciente e família....................................................................................... 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS......................................................................... 26 REFERENCIAS............................................................................................ 29 9 1 INTRODUÇÃO O psicólogo na instituição hospitalar procura ser o intermediário nas questões psicológicas, com sua busca para atingir á compreensão das relações entre a tríade (paciente, família, equipe), no que se refere a vários sentimentos como angústias, medo da internação, sentimentos de impotência e no que constitui dificuldades na relação medico paciente. Entretanto, Sebastiani, Fongaro (2001) e Sebastiani, Santos (2001), apontam que durante muito tempo a Psicologia Hospitalar utiliza de vários recursos técnicos e metodológicos que foram fundamentados de outras áreas do saber psicológico. Esse fato a enquadra numa prática que se caracteriza não somente a uma área de abrangência, mas a outras áreas como organizacional, social, educacional e clinica. O psicólogo que trabalha no hospital atua em um processo de gestão e deverá embasar-se em técnicas e métodos definidos como, instrumentos de avaliação, acompanhamento de risco emocional, definição da complexidade emocional e dos planos terapêuticos condizentes, clarificação para a equipe de saúde sobre condições emocionais do paciente e família, observar as reações de adoecimento, funcionamento familiar, mecanismos de adaptação utilizados com seus sucessos e falhas (CHIATONE, 2012). O psicólogo que trabalha na relação entre subjetividade e o processo de saúde, deverá instrumentalizar sua técnica pautada entre as várias instâncias biopsicossocial em que o medo de morrer do paciente e as reações dos familiares durante o processo de internação hospitalar poderá interferir em toda estrutura psicodinâmica. Sendo assim, a Psicologia se insere na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), cujo ambiente proporciona questões de viver e morrer; rapidez nos atendimentos; trabalho multidisciplinar; distanciamento do sujeito e suas dores, medos, desejos, em que a relação que se estabelece é principalmente entre a equipe e os aparelhos que os mantêm vivos (ANDREOLI, 2008). O paciente internado é impactado por um processo de total dependência dos profissionais que ali se encontram, sendo muitas vezes não correspondido suas angustias e fantasias pelas dificuldades de relação profissional e paciente em um ambiente técnico, diferenciando-se dos demais setores do hospital, pois na UTI, os objetivos são de procedimentos de urgência, resgate à vida e a manutenção. O sujeito é acompanhado em um momento delicado de saúde, com dependência de 10 cuidados a ele prestados para sua melhora clínica, com objetivos de prevenção da possibilidade de morte e restauração para seu estado de saúde anterior, com objetivos em que vise aspectos biofísicos e psicológicos para manutenção da qualidade de vida, de onde devem ser realizados intervenções rápidas, precisas e eficientes quanto aos cuidados a patologia de base do paciente, utilizando-se para isso equipamentos de alta tecnologia e medicações potentes (BRUSCATO; HABERKORN, 2008; KNOBEL, 2007; SILVA; ANDREOLI, 2010 ). O processo de adaptação emocional vivido pelo paciente em UTI, desencadeia com grande freqüência, situações consideradas de crise, de onde o mesmo percebe-se ameaçado por não conseguir atender suas necessidades de ajuste emocional. Essa crise se configura em um estado emocional de perturbação aguda, pela incapacidade da pessoa em lidar com essa situação considerada conflituosa (KNOBEL, 2007). Para o paciente e seus familiares, todas essas novas rotinas dentro do contexto de UTI, são assustadores, invasivos, pois se caracteriza como, um ambiente frio, impessoal relacionado por muitas pessoas como sinônimo da morte (RODRIGUES, 2006). É possível observar que a UTI, é o setor em que mais se predomina a racionalidade médica e carrega consigo a metáfora social da morte. Sendo assim, o paciente que necessita de atendimento e seu familiar, são impactados por processos de sofrimento biopsicossocial, de onde poderá desencadear crises de caráter emocional com respectivas formas de enfrentamento que são relacionados á eventual idéia da morte. 11 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo geral O trabalho objetiva compreender as formas de enfrentamento ocorridas pelo paciente e seus familiares na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) cujo seu estigma social representa a morte, bem como a inserção do psicólogo nesse setor. 2.2 Objetivo específico Efetuar uma revisão da literatura existente sobre os aspectos emocionais dos pacientes e familiares internados na UTI e os possíveis quadros psicopatológicos destes no setor da UTI. 12 3 MÉTODO Para a elaboração deste trabalho utilizou-se a modalidade de pesquisa bibliográfica, através de consulta e análise de contribuições científicas já existentes, onde se fez o levantamento do maior número de bibliografia já publicada em forma de livros, revistas, artigos e documentos eletrônicos A pesquisa eletrônica da literatura foi realizada utilizando-se as bases de dados SCIELO e LILCACS. Utilizaram os seguintes descritores de procura: Unidade de Terapia Intensiva, psicologia, hospital, morte, luto. A finalidade da pesquisa é colocar o pesquisador em contato direto com tudo aquilo que foi publicado sobre o assunto, com objetivo de permitir análise e manipulação das informações. Não foi delimitado período de tempo referente ao ano de publicação para a busca da bibliografia, contudo, houve dificuldades para encontrar referencial a respeito do processo de luto dentro do ambiente da UTI. O material foi selecionado conforme o preenchimento dos requisitos propostos e aproximação da temática . Sendo que, posteriormente foi realizada uma análise do material bibliográfico obtido. 13 4 DESENVOLVIMENTO 4.1 O estigma da morte na UTI e as repercussões psicológicas no paciente e família A Unidade de Terapia Intensiva (UTI), como é conhecida atualmente, surgiu nos Estados Unidos na década de 50 e difundiu - se para o continente europeu nos anos 60. No Brasil, as primeiras UTI s, foram implantadas em hospitais privados do Rio de Janeiro e São Paulo, sendo nos dias atuais, um recurso disponível em quase todos os hospitais. Contudo, a partir da década de 50, ocorreram grandes avanços e desenvolvimentos em relação á abordagem terapêutica de pacientes considerados graves, cuja especialidade se da o nome de tratamento intensivo, tendo surgido sua denominação na época para designar o setor hospitalar em que são tratados os pacientes com doenças graves ou potencialmente graves, com exigência de recursos tecnológicos e humanos especializados (HABERKORN, 2004; KNOBEL, 2007). No início de seu surgimento, as UTI s tinham como objetivo tratar pacientes diagnosticados com infarto agudo, entretanto, com a criação de novos equipamentos mais sofisticados, foram inseridas novas formas de atendimento desenvolvidos a tratar de pacientes portadores de insuficiência respiratória, insuficiência renal aguda, hemorragia digestiva alta, estados de coma, choque e várias outras situações consideradas graves. Atualmente, as UTIs de modo geral são locais onde se internam pacientes com doenças graves que possuem um prognóstico favorável para se viver, em que observa-se situações limites entre a vida e a morte com necessidades de recursos técnicos especializados para sua recuperação (OLIVEIRA, 2002; RODRIGUES, 2006). O setor da UTI é caracterizado como doloroso e confuso para o paciente e seus familiares, devido ser uma área que se compromete tanto pela vida que o contraponto desta proposta de reversibilidade, pode gerar possível morte do paciente como total reabilitação do mesmo, tendo sua especialidade voltada não somente ao tratamento de um comprometimento específico, mas, a um comprometimento sistêmico em todo organismo com cuidado no funcionamento de um ou vários sistemas orgânicos até que a patologia que motivou a internação atinja os parâmetros fisiológicos aceitáveis (DI BIAGGI, 2002). 14 No entendimento de Rodrigues (2006), a localização da UTI deve ser isolada da circulação geral para preservar a vulnerabilidade do paciente, mais próxima possível do centro cirúrgico, caracterizado como um setor isolado, geralmente localizado no último andar do hospital, com janelas fechadas, luz artificial, temperatura constante, que possui como principal a sala onde fica os pacientes, recepção, quartos de descanso dos profissionais com banheiro e copa. Segundo a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (2009), o objetivo é o estabelecimento de padrões mínimos exigidos para o funcionamento das Unidades de Terapia Intensiva e alguns dos principais equipamentos utilizados são: Cama com ajuste de posição, grades laterais ou incubadora com parede dupla Equipamento para monitoração contínua de eletrocardiograma Equipamento para monitoração de pressão arterial não invasiva Equipamento de oximetria de pulso Equipamento para monitoração de pressão invasiva Ventilador pulmonar mecânico microprocessado Equipamento para ventilação mecânica não invasiva Equipamento de interface facial para ventilação pulmonar não invasiva, adaptáveis ás idades dos pacientes Ressuscitador manual do tipo balão auto inflável com reservatório e máscara facial. Conjunto de Nebulização em máscara Equipamento para infusão contínua e controladora de drogas Termômetro Estetoscópio Material de emergência para reanimação Aparelho desfibrilador Marcapasso cardíaco temporário, eletrodos e gerador Material de intubação traqueal Material para diálise Material para drenagem torácica Material para punção pericárdica Material para curativos 15 Geladeira exclusiva para guardar medicamentos, com monitoração e controle de temperatura. Em relação á internação do paciente em UTI, Di Biaggi (2002), caracteriza os principais critérios de admissões, sendo eles designados em pacientes cuja probabilidade de sobrevida sem UTI é pequena, contudo, com UTI é grande, pacientes que a probabilidade de sobrevida sem UTI é pequena, porém, com UTI pode ser grande, pacientes não gravemente enfermos, entretanto, com probabilidade de ficarem e por fim, pacientes com pequena probabilidade de sobreviver apesar dos recursos disponíveis nesse setor. A primeira ação realizada no momento da ida para UTI são os tipos de perdas, nela a perda das roupas, da saúde, dos direitos, de onde o doente torna-se paciente, resignado aos cuidados médicos, perde sua identidade, transforma-se em número, em caso clínico, deixa de ser responsável por si mesmo, fragilizasse por estar entregue aos profissionais de saúde devido a sua vulnerabilidade, sendo a doença concebida como inimiga de onde de uma forma simbólica, toda uma guerra começa a ser travada, na qual sobressai a oposição entre a vida e doença (OLIVEIRA, 2002; RODRIGUES, 2006). Na UTI, existem componentes que produzem no paciente, sentimentos de insegurança, angústia, desamparo e desesperança, assim como os próprios ruídos dos equipamentos, estímulos dolorosos, iluminação artificial, restrição do campo visual, privação do sono, falta de privacidade em atividades rotineiras de higiene, perda do contato com o ambiente social e profissional, o contato com pessoas desconhecidas, perda da autonomia do próprio corpo, não entendimento da situação e afastamento dos familiares (DI BIAGGI, 2002). Isso mobiliza segundo Haberkorn e Bruscato (2008), sentimentos no paciente e seus familiares de medo insuportável, manifestações de ansiedades, agitação psicomotora ou grave depressão, tendo o clima nesse ambiente acentuado de sensações e sentimentos de desvinculação, ressentimento e desamparo. As capacidades físicas básicas e de caráter biológico dos pacientes internados em UTI, assim como seus próprios movimentos simples e toda dinâmica sistêmica do organismo, encontram-se alterados, muitas vezes sendo controlados por aparelhos. Adaptar-se a essas experiências exige do paciente e seus familiares, grande esforço emocional (KNOBEL, 2007). Novaes e Knobel (2008), afirmam que 16 a própria sensação de ter dor, não ter controle sobre si mesmo, ter tubos no nariz e na boca, tem sido apontados como principais fatores de estresse em pacientes. A vulnerabilidade do paciente hospitalizado em UTI torna-se soberana, sendo que o mesmo depende de maquinas e humanos para sobreviver. Essa mesma experiência passa a exigir esforço psicológico, solicita mudanças de imagem e conceitos (KNOBEL, 2007). O paciente desencadeia manifestações comportamentais e emocionais, fica agressivo ou passivo, argumenta aspectos que aparentemente parecem ter pouca importância, algumas vezes tenta impor-se, pode transmitir raiva ou se deprimir, mobiliza mecanismos de defensa para preservar sua integridade, com isso, tendo a importância do trabalho do psicólogo no que diz respeito ao conhecimento do processo psíquico que envolve o adoecer, aspectos psicopatológicos e processos de luto (ANDREOLI; SILVA , 2010; ISMAEL, 2010). O impacto da “Bedside Technology” ou tecnologia de cabeceira, associada no setting da unidade, remete à sequelas psicológicas e situações de crises que propiciam alterações psicopatológicas para o paciente, assim como o estranho maquinário, a super estimulação sensorial, sede, abstinência de alimentos comuns, respiração por ventiladores, monitoração cardíaca, os cateteres e procedimentos invasivos. Em casos extremos dessas sensações incontroláveis, pode levar o paciente a evoluir para a chamada sindrome de UTI que caracteriza pela alteração psiquiátrica que pode levar á psicose se não ocorrer ações adequadas, tendo o manejo da ansiedade e o rápido conforto dos pacientes, objetivos de prevenção para sua saúde mental (DI BIAGGI, 2002). O ambiente da UTI é freqüentemente avaliado como altamente estressante tanto pelos pacientes quanto pelos familiares que atuam na unidade, como esclarecem Lucchesi; Macedo e Marco (2008), quando observam alguns tipos de transtornos psíquicos ocasionados dentro do setor da UTI, podendo o paciente apresentar humor ansioso ou depressivo em virtude do afastamento de vínculos afetivos, medo de perder a capacidade de trabalhar, medo da morte, desânimo, negatividade, agressividade alterações de apetite, podendo evoluir para quadros psicopatológicos mais graves que necessitem de avaliação psiquiátrica, uso de psicofármacos, além de exigir da equipe manejos especiais. Segundo Scalco (2010), o delirium que também pode ser chamado de confusão mental ou estado confusional agudo, é bastante freqüente em hospital geral, pois acomete cerca de 10% de pacientes internados. Essa síndrome é 17 caracterizada pelo prejuízo cognitivo global associado a outras alterações comportamentais, de início agudo e curso flutuante, sendo sempre secundário a algum distúrbio físico que pode prejudicar ainda mais o quadro clinico do paciente, considerado intenso, não sendo possível esperar a sua resolução que virá após o tratamento da causa base (HABERKORN, 2004; NEGREIROS; MELEIRO; TENG, 2006) O Transtorno de estresse pós traumático através das pesquisas dos estudiosos, Caiuby; Andreoli e Baxter (2008) é definida como distúrbio psicopatológico que o paciente e seu familiar podem desenvolver acerca do ambiente da UTI, por um conjunto de reações emocionais e comportamentais associados á vivência da ameaça de morte em um local desconhecido. Os sintomas impactam negativamente na qualidade de vida e reabilitação dos pacientes e estão geralmente associados á comorbidades psiquiátricas como transtorno depressivo, ansioso, de pânico e dissociativo. Os autores Lucchesi; Macedo e Marco (2008) caracterizam também transtornos mentais como transtornos de ajustamento, agitação psicomotora e episódios psicóticos. Alguns desses podem ter suas causas orgânicas (desequilíbrios hidroeletrolíticos, alterações renais, cerebrais, infecções, etc). A alteração emocional mais freqüente encontrado no setor da UTI é a prevalência de ansiedade, sendo detectada em 70% nos pacientes e familiares (KNOBEL, 2007). A grande maioria dos pacientes internados em UTI s, clinicamente encontramse em sedação, contudo, pode-se observar segundo Lucchesi; Macedo e Marco (2008). que alguns são expostos a situações difíceis que podem evoluir para uma desestruturação emocional com prevalência a quadros de apatia, aumento da angústia e intensificação da morte por estarem lúcidos. Assim como descreve Carvalho (2000), quando se refere ao processo de desmame que consiste em separar o paciente da dependência do aparelho respiratório, sendo extremamente angustiante e estressante, pois, é o único tipo de intervenção em que o mesmo deve estar completamente consciente e muitas vezes não consegue se separar de tal sem lhe causar um grande incômodo. As principais causas geradoras de estresse e agravamento de condições emocionais no âmbito da UTI, inclusive de cunho catártico, tanto em pacientes como em familiares para Di Biaggi (2002) são: Pacientes que são transplantados 18 Pacientes vítimas de violência, acidentes graves e tentativas de suicídio Vítimas de grandes catástrofes e politraumatizados Pacientes com entubação oro traqueal que estão conscientes Pacientes que necessitam de entubação oro traqueal de emergência e estavam conscientes até o momento Extubação do paciente (processo de desmame) e conseqüente imobilização no leito (pulsos amarrados) Óbito do paciente durante a visita de familiares e óbito de paciente imediatamente após a visita A doação de órgãos e suas vicissitudes Pacientes em leito próximo a um óbito Paciente em leito próximo a óbito iminente ou de paciente em estado muito grave e com muito sofrimento O processo de adoecimento do paciente até sua internação na UTI, também gera angústia nos familiares que ao emergir com o seu adoecer e com a proximidade de contato, poderá suscitar em grande desequilíbrio emocional no familiar (LUCCHESI; MACEDO; MARCO, 2008). Assim com estágios não lineares de adaptação, como esclarece Knobel (2007), sendo as primeiras vinte e quatro horas, caracterizadas por um estado de desequilíbrio também chamado de flutuação, em que prevalece a confusão, estresse, choque, ansiedade, preocupação, medo e sensação de sobrecarga. A fase seguinte da flutuação é caracterizada pela busca de informações para uma melhor compreensão sobre o quadro clínico e evolução do paciente. Se as informações não forem suficientes, os familiares permanecerão no estágio anterior, podendo comprometer sua adaptação. Porém, se os mesmos sentirem-se mais seguros, poderão conseguir realizar o acompanhamento do paciente e observar melhor a qualidade de vida no cuidado direcionado a ele. Após o segundo estágio de adaptação segundo Silva; Andreoli (2010), os familiares, arremetem-se por um processo em que observam e analisam com mais detalhes a evolução do paciente e com isso encerram o processo de adaptação buscando suprir ás necessidades do paciente e ás suas próprias. A família, de modo geral, pode ser compreendida como um sistema em que cada membro é responsável por uma função dentro da dinâmica familiar. No 19 entanto, quando um integrante dessa mesma dinâmica adoece, sendo internado principalmente em UTI é desencadeado conflitos pré- existentes que podem refletir no período de hospitalização diretamente com relação á equipe e o próprio paciente (LUCCHESI; MACEDO; MARCO, 2008). Com toda situação de conflitos, desestruturas e desequilíbrios emocionais gerados no paciente e família no ambiente da UTI, a atuação do psicólogo é essencial para o favorecimento de novas formas de enfrentamento dessas novas situações promovendo suporte no momento de instabilidade emocional, tendo sua postura ativa com a percepção das necessidades, descrição do ambiente, orientação de tempo e espaço, descrição sobre funcionamento da unidade, aproximação da equipe em relação ás necessidades do paciente e avaliação constante das necessidades do mesmo (KNOBEL, 2007). O objetivo principal do psicólogo em UTIs é identificar as características do funcionamento psíquico normal ou patológico na vivência do paciente e familiar com principais intervenções pertinentes a essas condições, tendo seus objetivos claros e intervenções breves (SILVA; ANDREOLI, 2010). A doença no paciente internado provoca profundas modificações em sua subjetividade que devem ser elaboradas para uma melhor adaptação psicossocial, tendo o psicólogo o aparato técnico de acolher, dar sentido as fantasias e dificuldades provenientes de toda situação estressante, afim de, promover alívio em suas angústias para melhor qualidade de vida durante processo de hospitalização em UTI. No atendimento com os familiares o objetivo é possibilitar o reconhecimento dos sentimentos envolvidos na crise atual, ás novas adaptações, as perdas ocasionadas, auxiliá-los na busca de recursos psicológicos que visem á reorganização familiar (HABERKORN, 2004). Os sentimentos envolvidos nos familiares no momento da internação do paciente são diversos, pois podem ocorrer momentos de apreensão, desespero, alívio, temor, desconfiança em relação á equipe, medo pela possibilidade de morte do paciente e dificuldades na compreensão das informações médicas (LUCCHESI; MACEDO; MARCO, 2008). Com pacientes traqueostomizados ou com entubação, o psicólogo pode facilitar a comunicação através da escrita ou leitura labial, procurando minimizar o nível de ansiedade e angústia pela própria dificuldade do paciente na verbalização, facilitando á expressão de seus conflitos frente ao momento atual de crise (HABERKORN, 2004). 20 O psicólogo encontra algumas dificuldades dentro do seu campo de atuação em UTI, tendo o grande desafio de fundamentar e instrumentalizar técnicas de intervenções psicológicas que atendam a demanda específica. A teoria psicológica que mais se adaptada a sua atuação e tem auxiliado vários profissionais é a teoria da crise que facilita no manejo das relações humanas entorno do contexto hospitalar (KNOBEL, 2007). Com isso a atuação do psicólogo no entendimento de Di Biaggi (2002), deve ser de pronta intervenção pela sua presença constante e formação pautada para análise de quadros comportamentais e situações de risco, sendo importante ressaltar sua inserção junto á equipe para somar com seu saber e fazer, promovendo amplo suporte do paciente em sua dimensão biopsicossocial. A partir dessa compreensão, o psicólogo resgata junto com o paciente e sua família um caminho de saúde para o enfrentamento da dor, que favorece a manifestação dos medos, fantasias e eventualmente do próprio estigma de morte que o ambiente de UTI traz (CAMON, 1994). O psicólogo em UTI defronta-se com questões que acarretam o estigma da morte, pois desde o seu surgimento, é caracterizado pela sociedade como local marcado para morrer, mesmo sabendo que na atualidade, é o local onde a luta pela vida permanece constante (GRANHA, 2000). Esse olhar que a UTI tem relacionada á metáfora de morte surge de modo geral dentro da sociedade devido que no início de seu surgimento, os pacientes entravam em óbito até vinte e quatro horas, estando relacionado á precariedade de recursos técnicos na época, pois, sabe-se que atualmente é um ambiente com recursos de alta complexidade que pode trazer grandes chances de recuperação em um tempo médio de até 10 dias para o restabelecimento de todo equilíbrio orgânico podendo a metáfora de morte nesse ambiente ser caracterizado atualmente como um mito (DI BIAGGI, 2002). O plantão psicológico na UTI, vincula o psicólogo e equipe um suposto saber sobre a morte e o que circula em torno dela, o que segundo Decat (2000), gera no paciente dependência, inconsciência, estar morto em vida, tendo o psicólogo seu aparato de intervenção. Para o indivíduo, a internação em UTI representa a dor de ser arrancado de seu mundo, pois esse local é associado ao sofrimento que desencadeia fantasia de morte (RIBEIRO, 1997). As estratégias de enfrentamento podem ser caracterizadas como positivas ou negativas, sendo fundamental observar que as positivas neutralizam o estresse causado pelo impacto do diagnóstico e internação na UTI, facilita o equilíbrio das 21 manifestações neuroquímicas, reequilibra o sistema imunológico. As características positivas envolvem comportamentos de adaptação ao estresse, percepção do controle da situação, busca pelo auxílio, busca por informações sobre a doença, planos para superação, esperança na recuperação, suporte dos familiares, amigos e apoio espiritual. As negativas ocorrem negação do reconhecimento do estado patológico, repressão dos sentimentos, fortes mecanismos defensivos, sentimentos de culpabilidade graves, desesperança, desespero e forte desconfiança no ambiente e equipe (CHIATTONE, 2012). O medo é a resposta fisiológica mais comum diante da morte e atinge todos os seres humanos independente de sua classe social, econômica e credo religioso (KOVÁCS, 1992). Diante de um grande sofrimento e possibilidades de iminente morte o ser humano tende no momento de desamparo recorrer á religião como principal recurso que surge como função de defesa aplacando o momento de angústia que o sujeito vive (GRANHA, 2000). O medo da morte, no entanto, não era compreendido da mesma maneira pelos homens á alguns séculos atrás, tendo seu significado alterado atualmente em nossa sociedade (RODRIGUES, 2006). Esse signo de alteração do medo da morte se explica melhor pela noção básica de quem em nosso inconsciente, a morte nunca é possível se tratando em nós mesmos (KUBLER-ROSS, 2012). A morte durante séculos atrás era racionalizada, celebrada em clima de festa, vivida como parte integrante da vida (OLIVEIRA, 2002). A morte em nossa sociedade atual torna-se vergonhosa, é negada durante toda vida, tenta-se fugir dela, passa a ser impessoal como objeto de interdição (ARIÉS, 1977 / 2012). Todo esse movimento de representações históricas sobre a morte em nossa sociedade causa um mal estar também no território da UTI de tantos desequilíbrios, incertezas, paradoxos e frequentemente luta pela vida (OLIVEIRA, 2002). Diante da urgência biológica, surge uma urgência psíquica e dependendo do contexto o trabalho do psicólogo será realizado centrando a morte e as várias formas que o paciente e seus familiares vão lidar no momento de desestruturação emocional (GRANHA, 2000). Em todo processo em que ocorre uma perda, sendo real ou imaginária na vida do sujeito, ocorre um processo de elaboração, também acompanhado por um processo de luto (CHIATTONE, 2012). Este é caracterizado como um processo de perda geralmente reservado a uma pessoa amada, que assemelha-se a uma ferida 22 física mais do que como qualquer outra doença e que é uma resposta normal á um evento de estresse.(PARKES, 1998). O mesmo autor defende a idéia de que o Luto faz parte de uma doença e que não deve ser visto de forma negligenciada, considerando o mesmo como grande problema de saúde mental. A estudiosa Kubler Ross (2012) propõe em seus estudos cinco estágios de luto que podem ser observados em pacientes e familiares, contudo, se tratando do ambiente de UTI e na maioria das vezes o paciente estar clinicamente em sedação, pode-se analisar facilmente nos familiares, sendo eles: Negação e isolamento: Ao tomar conhecimento sobre prognostico ruim, o paciente ou ente querido reagem ora com negação, ora se isolando, sendo considerado como uma defesa temporária para aliviar o ego de sentimentos angustiantes. Raiva: Quando o primeiro estágio não se mantém firme, o sentimento de raiva, revolta e ressentimento, torna-se freqüente, sendo muito difícil do ponto de vista da equipe em lidar com essa situação através de intensas projeções do paciente ou familiar. Barganha: Normalmente observado nos familiares se tratando de UTI, esse processo tem como objetivo promessas, metas auto impostas que são normalmente feitas com Deus ou alguma divindade da crença do sujeito caso o ente querido melhore e tenha alta hospitalar. Pode ser analisado também em pacientes que saem do processo de sedação e ficam por um determinado prazo internados em UTI Depressão: Quando o paciente não pode mais negar sua doença, quando é submetido á vários procedimentos invasivos ou cirurgias sem melhoras significativas, começa a apresentar novos sintomas e tornar-se mais debilitado. Sua revolta e raiva cederão lugar a um sentimento de grande perda, podendo ser observado também em familiares. Aceitação: O paciente que tiver tido tempo necessário e recebido alguns tipos de auxílios para superar seu eventual problema, poderá atingirá um estágio em que não mais sentira raiva, revolta ou depressão. Terá conseguido externar seus sentimentos, sentindo necessidades constantes de cochilar, dormir para alívio de sua dor. Nesse estágio é comum a dificuldade dos familiares em 23 aceitar essa nova condição do ente querido, sendo observado muitas vezes necessidade constante de apoio psicológico aos familiares. É importante compreender que os cinco estágios de luto propostos pela autora, o indivíduo não necessariamente passa pelos cinco estágios e o tipo de estrutura de personalidade do sujeito interfere na sua devida seqüência. Outro fenômeno muito comum na dinâmica do ambiente de UTI é que Kovács (1992) denomina como luto antecipatório como sendo o processo de elaborações de perdas que ocorre com o ente querido em relação ao paciente que ainda encontra-se com vida. Na maioria das vezes observa-se nesse mesmo processo uma degeneração física ou psíquica de sentimentos ambivalentes naquele que cuida, surgindo o desejo de que o familiar morra para aliviar o sofrimento de ambos, despertando sentimentos de culpa. Ver a dor é sentir-se impotente para promover o alívio e o bem estar da pessoa amada, pode ser causa de grande sofrimento e impacto emocional. Para Sadock, B. J; Sadock (2007), no processo de luto convencional, a intensidade da dor diminui com a passagem do tempo e tratamento adequado e já no luto antecipatório a intensidade da dor pode aumentar ou diminuir á medida que a perda esperada se torna iminente. O autor Fonseca (2004), enfatiza o luto antecipatório como fenômeno que tem o processo de enfrentamento como seu elemento primário em que implica no encontro do sujeito com o estressor numa tentativa dinâmica de combatê-lo onde a mesma pessoa pode resistir a ele, administrá-lo ou superá-lo. O mesmo autor descreve quatro principais processos intra psíquicos que podem ocorrem no familiar em luto antecipatório de fundamental importância para intervenção do profissional psicólogo no contexto da UTI, sendo eles: Consciência e adaptação sobre ameaça de morte gradual: Nela o familiar, torna-se progressivamente consciente da ameaça da perda iminente, tendo que lidar com todas as suas reações geradas. É importante nesse período que o psicólogo possa transmitir informações apropriadas e claramente compreensíveis, evitando-se termos e jargões médicos Processos Afetivos: Reações de sentimentos do ente querido como a culpa, tristeza, depressão, raiva, hostilidade e ansiedade 24 Processos Cognitivos: Na medida em que a perda ocorre de maneira real, os familiares começam a reconhecer as necessidades de mudança na sua própria identidade, pelos novos papéis que terão de assumir. Tentem a colocar a dor no doente, a sua própria e a morte dentro de um contexto religioso que lhes possibilitem de significados ou explicações Planejamento para o futuro: Nessa etapa ocorre uma propensão á diminuição de sentimentos de culpa e a pensar no futuro sem a presença do doente. Em um determinado momento, o planejamento do futuro torna-se natural pois implica em se ter compreensão do que ocorrerá no futuro em termos de mudanças e perdas a serem enfrentadas. O psicólogo pode auxiliar no processo de desidentificação e possível reinvestida libidinal do familiar com paciente no processo de luto antecipatório, favorecendo assim na elaboração de sentimentos expressos como a raiva, tristeza, solidão e abandono, oferecendo um ambiente acolhedor e de continência tão esperado em um local de grande sofrimento que é a UTI (KOVÁCS, 1992). Diante do processo de perda, cabe ao psicólogo no trabalho com os familiares esclarecer duvidas práticas a respeito da situação que o familiar está vivenciando, ajudá-lo no que diz respeito ao compartilhamento de sentimentos, auxiliá-lo no esclarecimento de aspectos não verbalizados, facilitar no processo de tomada de decisões, auxiliar os familiares na eliminação de fatores de risco que podem contribuir para o desenvolvimento de um processo de luto patológico e apoiar os familiares para lidar com emoções presentes no contexto de morte e separação (FONSECA, 2004). Neste momento paciente em UTI e seus familiares, estão afrontando todos os preceitos de negação da morte, como se mostrassem a cada instante que a morte, embora negada de forma veemente pela sociedade é algo existente e inevitável (CAMON, 2004). A possibilidade de intervenção do psicólogo no ambiente da UTI é fundamental para que com seu aparato técnico possa minimizar o sofrimento causado pela internação do paciente e seus familiares, bem como facilitar melhores estratégias de enfrentamento destes como forma de amortecer o sofrimento psíquico causado pelo processo de hospitalização em Unidades de Terapia Intensiva. 25 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS A psicologia como área de atuação nos hospitais com equipes multiprofissionais é recente se comparado a outras áreas do campo da saúde que contemplam esse ambiente marcado pela metáfora da morte. A inserção do psicólogo em hospitais evoluiu nos últimos 30 anos, contudo a partir do ano de 2000, a Psicologia Hospitalar foi reconhecida como uma especialidade pelo Conselho Federal de Psicologia com o apoio da Sociedade Brasileira de Psicologia Hospitalar. A evolução histórica lenta, porém gradativa nos remete a reflexão do quanto é desafiante a atuação do psicólogo no contexto hospitalar, defrontando - se diariamente com situações de urgências, emergência, crises, conflitos, transtornos psicopatológicos, fantasias, medo da morte, formas de enfrentamento do paciente e seus familiares. A Unidade de Terapia Intensiva, difundida no Brasil a partir da década de 60 é o setor do hospital caracterizado como distante, isolado, geralmente localizado no último andar do hospital, com janelas fechadas, luz artificial, temperatura constante, com objetivos voltados ao atendimento em situações de urgência, emergência, manutenção da vida que favorecem no paciente e seus familiares o surgimento de sintomas psicopatológicos como o Transtorno de Estresse Pós Traumático, Depressivo, Ansioso, de Pânico e Dissociativo. O paciente quando internado nesse local, apresenta dificuldades em sua fala por estar entubado, inconsciente, sedado ou confuso e os familiares podem desorganizarem-se diante de toda situação ansiogênica vivenciada pelo ente querido. Com isso, poderão desencadear conflitos pré existentes, cujas estratégias de enfrentamento podem ser positivas ou negativas e o processo de elaboração do luto se faz presente. O Psicólogo ao se defrontar com toda dinâmica da UTI no desenvolvimento do trabalho com a tríade, paciente, equipe e família, encontra algumas dificuldades, tendo o seu grande desafio fundamentar e instrumentalizar técnicas de intervenções psicológicas que atendam a demanda específica. A atuação do Psicólogo deve ser de pronta intervenção pela sua formação pautada para análise de quadros comportamentais e situações de risco, sendo importante ressaltar sua inserção junto á equipe para somar com seu saber e fazer, 26 promovendo amplo suporte do paciente e familiar em sua dimensão biopsicossocial no favorecimento a manifestações de medos e fantasias. Através do desenvolvimento desse trabalho, compreende-se a importância da inserção do Psicólogo nesse setor, onde tudo é intenso, o tratamento, os riscos, as emoções, o trabalho, os custos e a esperança; com sua atuação flexível conforme os imprevistos de situações que podem transformar-se emergenciais, pautado sua técnica em métodos científicos visando á prevenção, promoção de formas de enfrentamento mais adequadas e tratamento do processo saúde-doença, com planos terapêuticos bem definidos, objetivos claros e intervenções pontuais, instrumentos de avaliação e acompanhamento do risco emocional, criando condições de favorecimento na elaboração da eventual situação de crise, adaptação e as mudanças necessárias no paciente e seus familiares durante estadia na UTI. 27 REFERÊNCIAS ANDREOLI, P. B. A. Psicologia no hospital e os caminhos para a assistência na UTI. In: KNOBEL, E. (Org.). Psicologia e humanização: assistência aos pacientes graves. São Paulo: Atheneu, 2008. p. 3-13. ARIÉS, P. 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