Psoríase associada à infecção pelo HIV/aids

Dermatologia
Psoríase associada à infecção pelo HIV/aids
Sílvio Alencar MarquesI
Mariana Ferreira de RezendeII
Regina Célia Molina ButtrosII
Luciane Donida Bártoli MiotII
Mariangela Esther Alencar MarquesIII
Departamento de Dermatologia e Radioterapia e Departamento de Patologia, Faculdade de Medicina de Botucatu da
Universidade Estadual Paulista (Unesp)
INTRODUÇÃO
Psoríase é enfermidade inflamatória, de evolução crônica,
mediada por fenômenos imunes, de distribuição universal.
Ocorre igualmente entre homens e mulheres e estima-se que
acometa entre 1% a 2% das populações adultas dos Estados
Unidos (EUA), Alemanha e Inglaterra, e 5% da população
adulta na Noruega.1-3 É considerada rara em negros da África
Ocidental e em afroamericanos. A incidência é baixa no Japão
e bastante rara entre indígenas da América do Norte e do Sul.1-3
Dados de ocorrência específica no estado de Minnesota nos
EUA mostram incidência de 62.3 casos/100.000 habitantes em
adultos com idade igual ou maior que 18 anos de idade, com
tendência crescente ao longo das três últimas décadas.4 A idade
de início do quadro é bimodal, isto é, há um pico de incidência
na segunda década de vida e outro na quinta década, associando-se a antígenos de histocompatibilidade distintos.5 Quando
se inicia na infância-adolescência, a psoríase tem alta incidência
de histórico familiar.
A psoríase tem etiologia multifatorial, em que fatores genéticos e influências ambientais levam à disfunção imunecelular responsável pelo quadro inflamatório crônico característico. Exemplos da contribuição genética é a taxa de
concordância de desenvolvimento da enfermidade de 70%
entre gêmeos monozigóticos e de 23% a 30% entre gêmeos
dizigóticos.2,6 E a presença de conexões genéticas entre a psoríase e a doença de Crohn, em que a psoríase correlaciona-se
com o cromossomo 6, na região 6p21 (psoriasis susceptibility
gene 1, PSORS-1) e a doença de Crohn com a região 6p23
(inflamatory bowel disease 3, IBD3). Esses genes são vizinhos
do gene que codifica o fator de necrose tumoral-alfa (tumor
necrosis factor-alpha, TNF-α), cuja transcrição está aumentada em ambas as doenças e que faz parte da fisiopatogênese de
ambas as enfermidades.7
Admite-se que o processo inflamatório que dá origem à
estimulação imunológica crônica na psoríase decorra da captação de moléculas antigênicas por células dendríticas da
epiderme. Pós-fagocitose de possíveis antígenos, as células
dendríticas migram para linfonodos regionais. No linfonodo,
interagem com células T (CD4+) precursoras, indiferenciadas (naïve T cells), que se transformam em células T ativadas.
Essas células T ativadas proliferam e também se transformam
em células de memória central e de memória efetora e em células efetoras para aquela específica molécula antigênica. Em
relação à psoríase essa fase pode ser denominada de “fase de
sensibilização”. Subpopulações de células T com trânsito na
pele ao serem subsequentemente ativadas, produzem série de
moléculas, incluindo citocinas do tipo Th1 (T helper 1), Th2
(T helper 2) ou Th17 (T helper 17), em particular, e especificamente as citocinas seguintes: TNF-α, γ-INF (γ-interferon),
IL-1b (interleucina-1b), IL-2 (interleucina-2), IL-12p19
(interleucina-12p19), IL-23p40 (interleucina-2p40), GMCSF (fator estimulante de colônia de macrófagos granulócitos), ICAM-1 (molécula de adesão intercelular-1), VCAM-1
(molécula-1 de adesão de célula vascular) e E-selectina. Portanto, considera-se que a psoríase seja uma enfermidade imunomediada e imunoestimulada por citocinas do espectro Th1
e Th17.7-10
Importante ressaltar que a psoríase apresenta caráter evolutivo crônico, recidivante e que pode levar a importantes repercussões clínicas sistêmicas associadas a diferentes comorbidades. O
impacto negativo na qualidade de vida e sua alta prevalência
fazem da psoríase uma doença de forte impacto social.5
A frequência ou a prevalência da psoríase em pacientes
com infecção pelo HIV/aids varia, segundo os escassos relatos (Tabela 1). Em São Francisco (EUA), em 2.000 pacientes
HIV-positivos (HIV+), a prevalência de psoríase foi de 2,5%,
Professor livre-docente do Departamento de Dermatologia e Radioterapia da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista (Unesp).
Médica dermatologista do Departamento de Dermatologia e Radioterapia da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista (Unesp).
Professora livre-docente do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista (Unesp).
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II
III
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Psoríase associada à infecção pelo HIV/aids
Tabela 1. Estratégias de busca utilizadas para a pesquisa “psoríase associada à infecção pelo HIV/aids”
Base de dados
Lilacs
Estratégia de busca
“Psoríase” [DeCS] AND
“HIV OR Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida”
Resultado total da busca
6 relatos de casos
1 série de casos (n ≥ 5 casos)
PubMed
“Psoriasis”[MeSH] AND
“Acquired Immunodeficiency
Syndrome”[MeSH]
35 relatos de casos
7 relatos de série de casos (n ≥ 5 casos)
Artigos realmente relacionados
4 relatos de caso
1 série de casos (n ≥ 5 casos)
2 resenhas narrativas
21 relatos de casos
7 relatos de série de casos (n ≥ 5 casos)
11 ensaios/resultados terapêuticos
3 discussões sobre etiopatogenia
dois artigos com relatos de caso de psoríase associada à infecção pelo HIV foram encontrados em revisão da literatura
nas bases de dados Lilacs (Literatura Latino-Americana e do
Caribe em Ciências da Saúde) e SciELO (Scientific Eletronic
Library Online).14,15
O objetivo do presente relato é enfatizar a gravidade potencial da psoríase em paciente com infecção pelo HIV, bem como
salientar a importância da investigação de possível infecção pelo
HIV em pacientes com psoríase de início abrupto, manifestando-se com quadro grave e rapidamente evolutivo.
Figura 1. Psoríase: lesão exulcerada, exsudativa de
localização na dobra supra-auricular.
Figura 2. Psoríase: lesões em placas múltiplas, eritêmatovioláceas, recobertas por crostas de aspecto rupioide e
localizadas na região glútea.
semelhante à observada na população geral.11 Porém, em 700
pacientes HIV+ estudados na Alemanha, a prevalência de
psoríase foi de 5%, acima do observado na população geral de referência, que foi de 2,5%.12 Na Espanha, em coorte
de 1.161 pacientes HIV+, dos quais 74% eram usuários de
drogas ilícitas, acompanhados por 38 meses, a prevalência da
psoríase foi de 4%, acima do observado na população espanhola, que é de 1,5%.13 Não há dados de literatura nacional
sobre a prevalência de psoríase em paciente HIV+ e apenas
RELATO DE CASO
Paciente do sexo masculino, de 39 anos de idade, motorista de caminhão, foi encaminhado ao serviço de Dermatologia
da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista (Unesp) com queixa de lesões cutâneas presentes
há quatro meses. O quadro iniciou-se na região periungueal
das mãos e pés com rápida progressão para outras localizações.
Queixava-se igualmente de febre, edema das mãos e das grandes
articulações, com dor espontânea nesses locais. Há dois dias
havia consultado com médico dermatologista que formulou
as hipóteses de tinea corporis generalizada com infecção secundária associada a possível imunossupressão HIV-induzida. De
antecedentes pessoais, referia consumo abusivo de álcool e era
tabagista de 20 maços por ano. Referia inúmeros episódios de
relações sexuais heterossexuais sem o uso de preservativos com
parceiras ocasionais.
Ao exame clínico-dermatológico, observou-se paciente febril, com aspecto emagrecido e fácies revelando sofrimento. As
lesões cutâneas eram múltiplas, tipo placas eritêmato-violáceas, algumas exsudativas, outras recobertas por crostas rupioides e localizadas no couro cabeludo, face, tronco e membros
(Figuras 1 e 2). Nas localizações periungueais das mãos e pés,
as lesões proximais apresentavam aspecto vegetante e as distais eram exulceradas e exsudativas (Figura 3). Havia eritema
e edema das articulações metacarpofalangianas e interfalangianas das mãos e dos pés e edema das articulações de ambos os
cotovelos e joelhos. No exame das mucosas, apresentava quadro compatível com candidíase oral e genital.
A hipótese diagnóstica de entrada foi de psoríase associada à infecção pelo HIV/aids corroborada pelas investigações
laboratoriais que mostraram as seguintes alterações: sorologia
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positiva para infecção pelo HIV, hemograma com discreta
leucopenia de 3,6 x 103/µl (valor de referência 4,0 -11,0 x
103/µl) e linfócitos T CD4+ = 173 cels/mm3, CD8+ = 1162
cels/ mm3, relação CD4/CD8 = 0,14 e carga viral = 4,0 log.
Nos demais testes de rotina, sorologia para vírus da hepatite
B (HBV), vírus da hepatite C (HCV) e radiografia de tórax
foram normais ou negativos. O exame anatomopatológico de
biópsia de lesão cutânea da região glútea confirmou o diagnóstico de psoríase com exuberante infiltrado neutrofílico da
epiderme (Figura 4).
O tratamento foi realizado com acitretina na dose de 0,5
mg/kg por dia. A medicação antirretroviral constituiu-se de
AZT (zidovudina), 3TC (lamivudina) e nelfinavir. Para a psoríase, medicações tópicas emolientes e quimioprofilaxia com
sulfametoxazol e trimetoprima, associadas às orientações gerais
e nutricionais.
A evolução foi bastante satisfatória, com resolução gradativa do quadro dermatológico, com controle das lesões após seis
meses de tratamento. Houve igualmente recuperação do peso
e das condições gerais e melhora dos valores de linfócitos CD4
para 781 cels/mm3, CD8 = 851 cels/mm3, CD4/CD8 = e carga
viral indetectável após 18 meses de tratamento antirretroviral.
DISCUSSÃO
Enfermidades cutâneas são observadas em praticamente todos os pacientes com infecção pelo HIV/aids em algum
momento de suas evoluções.13 A maioria das manifestações
dermatológicas observadas é consequência direta das alterações imunes induzidas pela infecção viral, mas pode também
ser consequentes aos efeitos adversos das diversas intervenções
terapêuticas ao longo da história clínica desses pacientes. Das
dermatoses associadas ao estado de infecção pelo HIV, a maioria delas é de caráter infeccioso, mas enfermidades de base inflamatória, como a dermatite seborreica, a dermatite atópica e
a psoríase são igualmente passíveis de ocorrer com maior frequência ou maior gravidade.13 No caso específico da psoríase
em associação à infecção pelo HIV, as possibilidades são de a
psoríase já existir quando de instalação e progressão da infecção pelo HIV e as alterações imunes alterarem o comportamento da psoríase.16,17 Ou, como no presente caso, a psoríase
de evolução atípica e grave se manifestar pela primeira vez em
paciente já com infecção pelo HIV e se manifestar como sentinela de estado imune alterado subjacente. Ou seja, psoríase de
evolução rápida e atípica pode ser sinal de alerta para possível
infecção pelo HIV.16
Psoríase é, usualmente, enfermidade de evolução lenta, com períodos longos de estabilidade clínica intercalados
com períodos de piora ou melhora classicamente associadas
a influências de ordem ambiental. Episódios de piora aguda
na história natural da psoríase se observam quando de tratamento tópicos capazes de provocar dermatite de contacto
por irritação primária, por exemplo, com o uso de coaltar em
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Figura 3. Psoríase: lesões eritêmato-descamativas e
lesão exulcerada localizadas nas regiões periungueais e
interdigitais dos quirodáctilos.
Figura 4. Psoríase: detalhe de infiltrado neutrofílico e
linfocitário da epiderme e de pústula espongiforme de
Kogoj (hematoxilina-eosina, 400 X).
concentração alta ou, quando de tratamentos com corticosteroides sistêmicos, após a suspensão ou redução deles. Ou
seja, há elementos na história clínica que tornam plausíveis as
razões da piora e da gravidade clínica. Mas, quando a psoríase
surge desde o início como enfermidade de expressão atípica,
agressiva e grave, a investigação de infecção subjacente pelo
HIV se impõe.16,17
Como a psoríase é enfermidade imunomodulada por citocinas de padrão Th1 e Th17, sua exacerbação associada à
infecção pelo HIV é, em princípio, paradoxal, dado o efeito
de depleção tanto quantitativa quanto qualitativa exercido
pelo HIV sobre o linfócito CD4+. Em um dos estudos sobre
associação psoríase e aids com 96 pacientes HIV+, a presença de psoríase se associou com número de células CD4
abaixo de 200 cels/mm3 e com a conclusão de que a imunossupressão daí decorrente configuraria um risco nove vezes
119
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Psoríase associada à infecção pelo HIV/aids
maior de aparecimento ou agravamento da psoríase.18 Esta
observação é coerente com o argumento de que o aparecimento da psoríase ou seu agravamento estaria associado aos
altos níveis plasmáticos de TNF-α evidenciados no transcurso da infecção pelo HIV e que se correlacionam com a
progressão da infecção viral não tratada.17,19 Tais observações
permitiriam a inclusão da psoríase como mais uma das manifestações indesejáveis da produção exacerbada de TNF-α
nas fases avançadas da infecção pelo HIV, tais como a febre,
a caquexia, as lesões de afta e a fadiga.
Outra linha de raciocínio imputa aos predisponentes genéticos a ocorrência de psoríase grave nesses pacientes. Estudo isolado mostrou que a prevalência do alelo Cw∗0602 esteve presente em 79% dos pacientes em que havia associação psoríase e
HIV contra a presença de Cw∗0602 em apenas 29% daqueles
apenas com a infecção pelo HIV.20 A presença do mesmo alelo
Cw∗0602 também está associada ao aparecimento de psoríase
em gotas (“gutata”) em crianças e jovens pós-infecção estreptocócica das amígdalas.21
O tratamento da psoríase associada à infecção pelo HIV
depende da gravidade clínica, sendo que os casos com quadro de moderado a grave podem se beneficiar da fototerapia
e do uso da acitretina. Fármacos com atuação imunomoduladora como o metotrexato e a ciclosporina estão, em princípio, contraindicados. Porém, imunomodulação com fármacos
antiTNF-α têm sido empregados para o tratamento de artrite
psoriásica ou mesmo de quadros de artrites inflamatórias, lato
sensu, associados à infecção pelo HIV, com bons resultados
tanto em relação à eficácia quanto à segurança.22,23 O número
de casos tratados foi pequeno, apenas nove pacientes na soma
das duas publicações, mas revela coerência com o papel próinflamatório exercido pelo TNF-α na patogenia da psoríase.
Há de se ressalvar, entretanto, que, segundo o Consenso Brasileiro de Psoríase, editado pela Sociedade Brasileira de Dermatologia em 2009, o uso de imunomoduladores antiTNF-α
é contraindicado em paciente portador de infecção pelo VHB
e utilizado com cautela nos casos de infecção pelo HIV.24 Outro dado de interesse é que a melhoria das condições imunológicas decorrente da terapêutica antirretroviral seria, por
si só, suficiente para a melhora clínica da psoríase.14,15 Tais
observações mostram concordância com o raciocínio de que
os altos níveis de TNF-α no paciente com atividade viral plena exerceriam papel fisiopatogênico sobre o surgimento ou o
agravamento da psoríase no paciente com infecção pelo HIV
em franca atividade.
Em síntese, há que se avaliar a possibilidade de existência
de imunodeficiência HIV-induzida nos casos de psoríase com
evolução rápida e grave e de se valorizar o agravamento de psoríase em paciente sabidamente HIV+, pois tais manifestações
da psoríase, podem ser entendidas como sentinela de infecção
viral ativa e de imunodeficiência pronunciada, cursando com
altos níveis de TNF-α circulantes.
INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência:
Silvio Alencar Marques
Departamento de Dermatologia e Radioterapia da Faculdade de Medicina
de Botucatu
Distrito de Rubião Junior, s/no
Botucatu (SP)
CEP 18618-970
Tel./Fax. (14) 3882-4922
Cel. (14) 9671-0241
E-mail: [email protected]
Fonte de fomento: nenhuma
Conflito de interesse: nenhum
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87-94.
Data de entrada: 25/5/2010
Data da última modificação: 26/7/2010
Data de aceitação: 2/8/2010
RESUMO DIDÁTICO
1. Psoríase é enfermidade inflamatória crônica, de alta prevalência e mediada por fenômenos imunes.
2. A ocorrência da psoríase associada à infecção pelo HIV é relatada com frequência maior do que na população geral.
3. A psoríase pré-existente pode se tornar mais grave ou se tornar mais resistente à terapêutica na medida em que
agrava a depleção imune no paciente infectado pelo HIV.
4. A psoríase pode se manifestar desde o início como quadro grave e atípico em paciente infectado pelo HIV.
5. A psoríase grave e rapidamente evolutiva pode ser a manifestação clínica sugestiva de infecção pelo HIV subjacente
e insuspeita.
6. O tratamento antirretroviral e a consequente recuperação imune contribuem para melhoria clínica da psoríase
associada à infecção pelo HIV.
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