Cirurgia ortopédica
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Uma publicação do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia • Volume 7 • Março 2010 www.ortoetrauma.com.br Cirurgia ortopédica A artroplastia discal e a artrodese lombar na discopatia degenerativa: estudo preliminar comparativo funcional 4 Cirurgia ortopédica Avaliação da dor residual na borda ulnar do punho após fratura da extremidade distal dos ossos do antebraço 13 Semiologia ortopédica Avaliação da reprodutibilidade da classificação da AO para as fraturas transtrocanterianas 19 www.ortoetrauma.com.br Uma publicação do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia • Volume 7 • Março 2010 Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO) Cirurgia ortopédica Rua Washington Luiz, 61 • Centro Cep 20230-024 • Rio de Janeiro-RJ Tel.: (21) 3512-4999 • Fax: (21) 2242-1069 Diretor-geral Geraldo Motta Filho A artroplastia discal e a artrodese lombar na discopatia degenerativa: estudo preliminar comparativo funcional Cirurgia ortopédica Avaliação da dor residual na borda ulnar do punho após fratura da extremidade distal dos ossos do antebraço Vice-diretor João Matheus Colegiado diretor 4 13 Semiologia ortopédica Avaliação da reprodutibilidade da classificação da AO para as fraturas transtrocanterianas Coordenador da Unidade Hospitalar Naasson Cavanellas 19 Coordenador de Desenvolvimento Institucional Virulência em nossos dias Tito Rocha Coordenador de Ensino e Pesquisa Sérgio Vianna Mortes violentas que não poupam nem crianças. São balas perdidas, acidentes de trânsito, além do Secretária-Executiva extermínio covarde que envolve certas comunidades. Por incrível que possa parecer, esse sofrimento Luciana Simo Soares ocorre por conta do espírito beligerante, da facilidade para matar. Essa onda de violência arrasta consigo subprodutos como o medo, a insegurança e o desamparo. O Conselho Editorial Coluna Luiz Claudio Schettino Craniomaxilofacial Ricardo Cruz Fixador Externo Fernando Adolphsson Joelho Luiz A.Vieira Mão Anderson Vieira Monteiro Microcirurgia Pedro Bijos Ombro Martim Monteiro Ortopedia Infantil Pedro Henrique Mendes Pé Sérgio Vianna Quadril Fernando Pina Cabral Trauma Marcos Correia Tumores Musculoesqueléticos Walter Meohas medo tira a liberdade e restringe os direitos de ir e vir. A violência precisa ser banida com urgência Dr. Sérgio Vianna Coordenador de Ensino e Pesquisa do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO) Uma publicação Produção e comercialização INSTITUTO NACIONAL DE TRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA Diretores Silvio Araújo e André Araújo Comercial Selma Brandespim, Wilson Neglia, Rosângela Santos e Valeska Piva Criação e editoração DI A GR A PHIC E D I T O R A ® São Paulo Rua Dr. Martins de Oliveira, 33 - Jd. Londrina São Paulo-SP − CEP: 05638-030 Tel: (11) 5641.1870 Rio de Janeiro Estrada do Bananal, 56 - Freguesia/Jacarepaguá − Rio de Janeiro-RJ − CEP: 22745-012 Tel: (21) 2425.2069 Todo o desenvolvimento, bem como suas respectivas fotos do conteúdo científico, são de responsabilidade dos autores, não refletindo necessariamente a posição da editora e do laboratório. Distribuição exclusiva à classe médica. cirurgia ortopédica A artroplastia discal e a artrodese lombar na discopatia degenerativa: estudo preliminar comparativo funcional Introdução A lombalgia, uma das maiores causas de absenteísmo na atualidade, é uma entidade de elevada incidência, perdendo apenas para a cefaleia. Em alguma fase da vida, cerca de 80% das pessoas apresentarão dor lombar, sendo as patologias do disco intervertebral as principais causas de sofrimento e incapacitação(1). Durante anos a artrodese foi a cirurgia de escolha para a maioria das doenças da coluna vertebral. Com os avanços dos estudos biomecânicos, postulou-se que a artrodese de segmentos da coluna acelera a degeneração dos níveis adjacentes por sobrecarga de estresse. Assim, surgiu o conceito da não fusão e a artroplastia – com o implante Maverick® – se tornou uma das alternativas(2). Com o tempo surgiram também controvérsias quanto ao melhor procedimento e em quais situações um método seria superior ao outro(3). A prótese de disco lombar Maverick® (Medtronic, Mineapolis, Minessota) foi – entre várias outras – desenvolvida para manter os movimentos semelhantes aos de uma coluna lombar normal(2), estando indicada no tratamento da discopatia degenerativa ao nível lombar estável, permitindo, assim, a manutenção dos movimentos no nível tratado. Este implante está sendo bastante estudado em trabalhos europeus e americanos(2, 4). A artroplastia lombar com o implante Maverick® foi realizada em um grupo de pacientes no Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO) entre os anos de 2004 a 2006. Esse grupo de pacientes será alvo da pesquisa proposta e comparado com Fernando Dario Lyra de Freitas Coutinho Ex-estagiário do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO) o grupo operado, no mesmo período, pela técnica tradicional da artrodese: fusão intervertebral lombar posterior (PLIF). Santos et al.(1), depois de analisarem funcionalmente o pós-operatório de sete pacientes submetidos à artroplastia lombar, no INTO, concluíram que ela é uma segura e excelente opção de tratamento cirúrgico em pacientes jovens com doença restrita a um nível. Os autores documentaram redução média de 70% na intensidade da dor utilizando a escala visual analógica (EVA). A importância deste trabalho se justifica na pequena quantidade de estudos disponíveis comparando a artrodese com a artroplastia lombar usando-se o implante Maverick®. Nosso objetivo é comparar os resultados clínicos dos pacientes operados a partir do ano de 2004, no serviço do INTO, que foram submetidos à técnica da artroplastia lombar (grupo A), com o grupo operado pela técnica da artrodese por via posterior (PLIF) (grupo B). A primeira técnica foi iniciada neste serviço em 2004, sendo o último caso operado em 2006. A avaliação do pré e do pós-operatório foi realizada em cada paciente pela aplicação da escala de dor de Oswestry(5), que é específica para dor lombar e muito utilizada pela comunidade científica. cirurgia ortopédica Por meio deste estudo obtivemos mais dados para a discussão quanto às vantagens e desvantagens de cada procedimento, tentando definir qual a melhor técnica cirúrgica no manejo da doença discal degenerativa lombar. Materiais e métodos Serão avaliados e divididos em dois grupos, retrospectivamente, 18 pacientes operados pela artroplastia discal Maverick® (grupo A) e todos os pacientes submetidos à artrodese lombar por via posterior para a mesma patologia, no mesmo período, de 2004 a 2006, compondo 12 pacientes (grupo B). Critérios de inclusão Fizeram parte todos os pacientes operados pela técnica de artroplastia lombar com o implante Maverick®, no INTO, de 3/5/2004 até 29/5/2006, com radiculopatia ou mielopatia sintomáticas ocasionadas por transtorno do disco intervertebral (Classificação Internacional de Doenças [CID]: M510 e M511). Foram incluídos também neste estudo todos os pacientes operados pela técnica artrodese intersomática lombar por via posterior/ posterolateral (código: 39003027) para a mesma patologia, representada pela mesma CID no sistema de computação do INTO, para o mesmo período: desde abril de 2004 até o dia 29 de maio de 2006. Critérios de exclusão Todos os pacientes operados pela técnica artrodese lombar antes ou depois das datas mencionadas, ou devido a patologias diferentes das documentadas pelas CIDs em estudo foram excluídos. Critérios de perda Foram retirados do estudo os pacientes que não puderam comparecer à entrevista ou que não foram localizados. Para quantificar a dor usamos de forma padrão a escala de dor de Oswestry, traduzida para o português(5). Análise dos resultados Cada seção recebe uma pontuação, de 0 a 5, de acordo com a gravidade, compondo, no final, uma nota de 0 a 10, por meio de simples regra de três. Por exemplo: (0) Não sinto dor no momento. (1) A dor é muito leve no momento. (2) A dor é moderada no momento. (3) A dor é razoavelmente intensa no momento. (4) A dor é muito intensa no momento. (5) A dor é a pior que se pode imaginar no momento. Na seção do questionário, por exemplo, se a dor no pré-operatório de um paciente era muito intensa (número 4) e se tornou muito leve após a operação (número 1), afirmaremos, neste trabalho, que a dor era de 80% e que caiu para 20%. Portanto, com a diferença, consideramos que houve uma melhora de 60% do item “dor” com a cirurgia. Assim, analisamos os dez quesitos do questionário e conseguimos quantificar a melhora numérica e objetivamente. Além disso, comparamos a melhora global entre os grupos por meio da média aritmética dos dez itens do questionário. Finalmente, registramos, entre os grupos, a média do grau de satisfação dos pacientes (nota de 0 a 100) com a cirurgia. A análise estatística utilizada foi o método de diferença de proporções, com o grau de significância de 0,2. Resultados Intensidade da dor (0) Não sinto dor no momento. (1) A dor é muito leve no momento. (2) A dor é moderada no momento. (3) A dor é razoavelmente intensa no momento. (4) A dor é muito intensa no momento. (5) A dor é a pior que se pode imaginar no momento. Observamos na Tabela 1 que a melhora média, quanto à intensidade da dor, no grupo A foi de 66% e de 72% no grupo B. Comparativamente, a diferença entre a média de melhora entre os dois grupos foi de 6% a favor da artrodese lombar, sem significância estatística. 5 Fevereiro 2010 cirurgia ortopédica Cuidados pessoais (0) Posso cuidar de mim mesmo normalmente, sem que isso aumente a dor. (1) Posso cuidar de mim mesmo normalmente, mas sinto muita dor. (2) Sinto dor ao cuidar de mim mesmo e faço isso lentamente e com cuidado. (3) Necessito de alguma ajuda, porém consigo fazer a maior parte dos meus cuidados pessoais. (4) Necessito de ajuda diária na maioria dos aspectos de meus cuidados pessoais. (5) Não consigo me vestir, lavo-me com dificuldade e permaneço na cama. É possível observar na Tabela 2 que, no grupo A, a capacidade de realizar seus cuidados pessoais melhorou em média 36%, contra 56% no grupo B. Com isso, a diferença entre as médias de melhora entre os dois grupos estudados foi de 20% a favor da artrodese lombar, com significância estatística. Levantar objetos (0) Consigo levantar objetos pesados sem aumentar a dor. (1) Consigo levantar objetos pesados, mas isso aumenta a dor. (2) A dor me impede de levantar objetos pesados do chão, mas consigo levantá-los se estiverem convenientemente posicionados, por exemplo, sobre uma mesa. (3) A dor me impede de levantar objetos pesados, mas consigo levantar objetos leves a moderados, se estiverem convenientemente posicionados. (4) Consigo levantar apenas objetos muito leves. (5) Não consigo levantar ou carregar absolutamente nada. Quanto à capacidade de levantar objetos, observamos, na Tabela 3, uma média de melhora, com a cirurgia, de 52% no grupo A contra 50% no grupo B. A diferença entre os grupos foi de apenas 2% Tabela 1 – Pacientes submetidos à artroplastia com o implante Maverick (1A a 10A) e à artrodese lombar (1B a 10B) Paciente 1A 2A 3A 4A 5A 6A 7A 8A 9A 10A Artroplastia Pré-operatório Pós-operatório 4 5 5 4 5 4 5 3 5 5 1 1 1 1 1 2 3 2 0 0 Paciente 1B 2B 3B 4B 5B 6B 7B 8B 9B 10B Artrodese Pré-operatório Pós-operatório 5 4 5 5 4 5 4 5 4 4 0 3 1 1 0 0 2 0 1 1 Tabela 2 – Pacientes submetidos à artroplastia com o implante Maverick (1A a 10A) e à artrodese lombar (1B a 10B) Paciente 1A 2A 3A 4A 5A 6A 7A 8A 9A 10A Artroplastia Pré-operatório Pós-operatório 2 3 3 3 3 3 2 3 4 3 1 0 0 1 1 2 2 3 0 1 Paciente 1B 2B 3B 4B 5B 6B 7B 8B 9B 10B Artrodese Pré-operatório Pós-operatório 4 3 1 4 3 3 4 4 3 5 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 cirurgia ortopédica a favor da artroplastia discal, mas sem significância estatística. Caminhar (0) A dor não me impede de caminhar qualquer distância. (1) A dor me impede de caminhar mais de 1.600 metros (aproximadamente 16 quarteirões de 100 metros). (2) A dor me impede de caminhar mais de 800 metros (aproximadamente 8 quarteirões de 100 metros). (3) A dor me impede de caminhar mais de 400 metros (aproximadamente 4 quarteirões de 100 metros). (4) Só consigo andar usando uma bengala ou muletas. (5) Fico na cama a maior parte do tempo e preciso me arrastar para ir ao banheiro. Quanto à capacidade de caminhar, segundo a Ta- bela 4, os pacientes do grupo A obtiveram grau de melhora, em média, de 36%, contra 60% no grupo B. A diferença entre os dois grupos foi de 24% a favor da artrodese, com significância estatística. Sentar (0) Consigo sentar em qualquer tipo de cadeira durante o tempo que quiser. (1) Consigo sentar em uma cadeira confortável durante o tempo que quiser. (2) A dor me impede de ficar sentado por mais de 1 hora. (3) A dor me impede de ficar sentado por mais de meia hora. (4) A dor me impede de ficar sentado por mais de 10 minutos. (5) A dor me impede de sentar. Quanto à capacidade do paciente em ficar sentado, conforme se vê na Tabela 5, a média de melhora com a cirurgia foi de 32% no grupo A e 34% Tabela 3 – Pacientes submetidos à artroplastia com o implante Maverick (1A a 10A) e à artrodese lombar (1B a 10B) Paciente 1A 2A 3A 4A 5A 6A 7A 8A 9A 10A Artroplastia Pré-operatório Pós-operatório 4 4 4 4 4 5 4 2 5 5 1 1 1 1 3 2 5 1 0 2 Paciente 1B 2B 3B 4B 5B 6B 7B 8B 9B 10B Artrodese Pré-operatório Pós-operatório 5 3 4 5 5 4 4 4 5 4 1 2 1 2 4 2 1 2 3 0 Tabela 4 – Pacientes submetidos à artroplastia com o implante Maverick (1A a 10A) e à artrodese lombar (1B a 10B) Paciente 1A 2A 3A 4A 5A 6A 7A 8A 9A 10A Artroplastia Pré-operatório Pós-operatório 5 1 4 5 5 5 4 3 3 4 3 0 3 1 3 4 2 0 0 1 Paciente 1B 2B 3B 4B 5B 6B 7B 8B 9B 10B Artrodese Pré-operatório Pós-operatório 4 3 5 5 4 3 4 4 4 5 0 0 0 3 4 0 0 1 2 1 7 Fevereiro 2010 cirurgia ortopédica no grupo B. Comparativamente, a diferença entre as duas técnicas foi de 2% a favor da artrodese, sem significância estatística. rativamente, a diferença entre as duas técnicas foi de 8% a favor da artrodese, sem significância estatística. Ficar em pé (0) Consigo ficar em pé o tempo que quiser sem aumentar a dor. (1) Consigo ficar em pé durante o tempo que quiser, mas isso aumenta a dor. (2) A dor me impede de ficar em pé por mais de 1 hora. (3) A dor me impede de ficar em pé por mais de meia hora. (4) A dor me impede de ficar em pé por mais de 10 minutos. (5) A dor me impede de ficar em pé. Quanto à melhora na capacidade de manter-se em pé, como mostra a Tabela 6, a média foi de 40% no grupo A e de 48% no grupo B. Compa- Dormir (0) Meu sono nunca é perturbado pela dor. (1) Meu sono é ocasionalmente perturbado pela dor. (2) Durmo menos de 6 horas por causa da dor. (3) Durmo menos de 4 horas por causa da dor. (4) Durmo menos de 2 horas por causa da dor. (5) A dor me impede totalmente de dormir. Como se observa na Tabela 7, calculamos uma melhora, após a cirurgia, de 48%, em média, na capacidade de dormir no grupo A e de 58% no grupo B. Comparativamente, a diferença de melhora entre os dois grupos foi de 10% a favor da artrodese, sem significância estatística. Tabela 5 – Pacientes submetidos à artroplastia com o implante Maverick (1A a 10A) e à artrodese lombar (1B a 10B) Paciente 1A 2A 3A 4A 5A 6A 7A 8A 9A 10A Artroplastia Pré-operatório Pós-operatório 4 3 4 5 5 5 4 3 5 4 3 1 3 4 3 3 4 3 0 2 Paciente 1B 2B 3B 4B 5B 6B 7B 8B 9B 10B Artrodese Pré-operatório Pós-operatório 4 4 4 4 1 1 3 3 4 5 1 3 0 2 3 2 1 2 1 1 Tabela 6 – Pacientes submetidos à artroplastia com o implante Maverick (1A a 10A) e à artrodese lombar (1B a 10B) Paciente 1A 2A 3A 4A 5A 6A 7A 8A 9A 10A Artroplastia Pré-operatório Pós-operatório 5 2 5 4 5 5 4 3 5 3 2 0 3 2 2 3 5 3 0 1 Paciente 1B 2B 3B 4B 5B 6B 7B 8B 9B 10B Artrodese Pré-operatório Pós-operatório 4 2 4 4 1 2 4 4 4 3 1 1 0 1 2 0 1 1 1 0 cirurgia ortopédica Vida sexual (0) Minha vida sexual é normal e não aumenta minha dor. (1) Minha vida sexual é normal, mas causa um pouco mais de dor. (2) Minha vida sexual é quase normal, mas causa muita dor. (3) Minha vida sexual é severamente limitada pela dor. (4) Minha vida sexual é quase ausente por causa da dor. (5) A dor me impede de ter uma vida sexual. Segundo os dados registrados, calculamos uma melhora de 32% na vida sexual após a cirurgia no grupo A e 34,2% no grupo B, como visto na Tabela 8. Comparativamente, a diferença no grau de melhora entre as duas técnicas foi de 2,2% a favor da artrodese, sem significância estatística. Vida social (0) Minha vida social é normal e não aumenta a dor. (1) Minha vida social é normal, mas aumenta a dor. (2) A dor não tem nenhum efeito significativo na minha vida social, porém limita alguns interesses que demandam mais energia, como, por exemplo, esporte etc. (3) A dor tem restringido minha vida social e não saio de casa com tanta frequência. (4) A dor tem restringido minha vida social ao meu lar. (5) Não tenho vida social por causa da dor. Quanto à vida social, conforme a Tabela 9, o grupo A obteve melhora após a cirurgia quantificada, em média, de 44%, enquanto o grupo B, 22%. Comparativamente, a diferença entre o grau de melhora entre os grupos demonstrou ligeira superiori- Tabela 7 – Pacientes submetidos à artroplastia com o implante Maverick (1A a 10A) e à artrodese lombar (1B a 10B) Paciente 1A 2A 3A 4A 5A 6A 7A 8A 9A 10A Artroplastia Pré-operatório Pós-operatório 4 4 5 3 2 5 5 3 4 5 2 0 2 1 1 5 4 3 0 0 Paciente 1B 2B 3B 4B 5B 6B 7B 8B 9B 10B Artrodese Pré-operatório Pós-operatório 4 3 5 3 1 3 4 4 4 4 0 1 1 0 3 0 0 0 1 0 Tabela 8 – Pacientes submetidos à artroplastia com o implante Maverick (1A a 10A), à artrodese lombar (1B a 10B) e pacientes sem vida sexual, excluídos da contabilidade (X) Paciente 1A 2A 3A 4A 5A 6A 7A 8A 9A 10A Artroplastia Pré-operatório Pós-operatório 5 2 3 5 4 5 3 3 5 3 2 0 2 3 2 5 4 3 0 1 Paciente 1B 2B 3B 4B 5B 6B 7B 8B 9B 10B Artrodese Pré-operatório Pós-operatório 5 X X 3 3 5 X 4 4 3 1 X X 3 4 3 X 2 1 1 9 Fevereiro 2010 cirurgia ortopédica dade de 22% a favor da artroplastia com o uso do implante Maverick, com significância estatística. Locomoção (de ônibus, táxi etc.) (0) Posso ir a qualquer lugar sem sentir dor. (1) Posso ir a qualquer lugar, mas isso aumenta a dor. (2) A dor é intensa, mas consigo me locomover durante 2 horas. (3) A dor me restringe a locomoções de menos de 1 hora. (4) A dor me restringe a pequenas locomoções necessárias de menos de 30 minutos. (5) A dor me impede de locomover, exceto para receber tratamento. Quanto à capacidade de se locomover em transporte veicular, os pacientes do grupo A obtiveram, em média, um grau de melhora com a cirurgia de 42%, enquanto o grupo B, ou seja, 8% melhor que o grupo A, mas sem significância estatística, de 50%, como demonstrado na Tabela 10. Após análise de todos os resultados obtidos, calculamos a pontuação final, correspondendo à média dos dez itens analisados pelo questionário. O grupo A atingiu média final de 42,4% de melhora clínica com a cirurgia, enquanto o grupo B, 48,4%. Quantificando todos esses dados do questionário, a artrodese lombar, neste estudo, obteve melhora clínica 6% superior à artroplastia, o que consideramos uma diferença estatisticamente não significativa. Quanto à pesquisa de satisfação com a cirurgia, o grupo submetido à artroplastia alcançou, em média, 80 pontos (de 0 a 100), ao passo que o grupo submetido à artrodese apresentou pontuação média de 90, ligeiramente superior à artroplastia, como evidenciado na Tabela 11. Tabela 9 – Pacientes submetidos à artroplastia com o implante Maverick (1A a 10A) e à artrodese lombar (1B a 10B) Paciente 1A 2A 3A 4A 5A 6A 7A 8A 9A 10A Artroplastia Pré-operatório Pós-operatório 4 3 3 5 4 5 3 3 5 4 2 0 1 1 2 4 2 3 0 2 Paciente 1B 2B 3B 4B 5B 6B 7B 8B 9B 10B Artrodese Pré-operatório Pós-operatório 4 2 4 4 3 2 4 4 5 4 0 3 3 3 4 3 1 3 2 2 Tabela 10 – Pacientes submetidos à artroplastia com o implante Maverick (1A a 10A) e à artrodese lombar (1B a 10B) Paciente 1A 2A 3A 4A 5A 6A 7A 8A 9A 10A Artroplastia Pré-operatório Pós-operatório 4 3 3 4 4 5 3 3 5 5 2 0 0 1 3 4 4 3 0 1 Paciente 1B 2B 3B 4B 5B 6B 7B 8B 9B 10B Artrodese Pré-operatório Pós-operatório 5 2 2 2 3 4 4 5 4 4 0 1 1 0 4 2 1 0 0 1 cirurgia ortopédica Tabela 11 – Pacientes submetidos à artroplastia com o implante Maverick (1A a 10A) e à artrodese lombar (1B a 10B) Artroplastia Artrodese Paciente Grau de satisfação Paciente Grau de satisfação 1A 2A 3A 4A 5A 6A 7A 8A 9A 10A Discussão 70 100 100 70 70 50 100 40 100 100 1B 2B 3B 4B 5B 6B 7B 8B 9B 10B 100 90 100 80 50 100 100 100 100 80 Este é o segundo trabalho, neste serviço, que analisa a artroplastia lombar. Santos et al.(1), após estudarem funcionalmente o pós-operatório de sete pacientes, concluíram que a artroplastia discal lombar constitui excelente opção de tratamento cirúrgico para pacientes jovens com doença restrita a um nível. Eles obtiveram redução de 70% na intensidade da dor avaliada pela escala visual analógica (EVA). Com casuística e follow-up pouco maiores, o presente trabalho mostrou concordância na porcentagem de alívio da dor no grupo submetido à artroplastia por meio de um método de avaliação ainda mais específico: o questionário de Oswestry. Adicionalmente, o presente estudo comprovou similaridade entre os grupos A e B em relação ao benefício com a cirurgia quando da comparação entre artroplastia e artrodese. German et al.(4), num estudo com seguimento de dois anos, também concluiu que a artroplastia discal promoveu resultados similares à artrodese no manejo da discopatia discal degenerativa lombar. Hannibal et al.(6) compararam os resultados da artroplastia lombar de um nível com os da dois níveis utilizando outro tipo de implante, a prótese ProDisc®, sem obter semelhança estatisticamente significativa entre os grupos. Vale a pena destacar que o implante discal estudado foi o único disponível até o momento neste serviço. Outros trabalhos, como o de Thierry et al.(7), comprovaram eficácia e segurança, após um ano de follow-up, com a prótese SB Charité®, em um nível, em 106 pacientes, obtendo 2,8% de taxa de reoperação em níveis adjacentes. Estudos de Mc Combe(8) concluíram que os resultados clínicos no grupo submetido à artroplastia com o implante Maverick® foram significativamente superiores aos obtidos com a prótese SB Charité®. Levin et al.(9) também compararam os resultados da artroplastia realizada em um e dois níveis, utilizando o implante ProDisc®, com os da artrodese circunferencial lombar, observando menores tempos cirúrgicos e perdas sanguíneas no grupo submetido à artroplastia. Tortolani et al.(10) documentaram, num estudo prospectivo com 276 pacientes submetidos à artroplastia discal com a prótese SB Charité®, uma prevalência de ossificação heterotópica de 4,3%. O surgimento dos sinais radiográficos ocorreu entre seis semanas e três meses de pós-operatório, mas sem redução clínica da amplitude de movimento. Apesar da grande experiência com a artroplastia, principalmente nos Estados Unidos e na Europa, ainda existem alguns relatos de diversas complicações. Stieber et al.(11) relataram um caso de migração asséptica precoce do componente inferior da prótese ProDisc II®, com oclusão parcial da veia ilíaca comum esquerda. Este caso foi revisado com artrodese por via anterior associada a instrumentação posterior. Segundo Mathews et al.(12), mais de 75% dos pacientes submetidos à artroplastia com a prótese de Maverick® obtiveram sucesso, com mais de 15 pontos do questionário Oswestry, geralmente em torno de três meses de pós-operatório. A recuperação clínica do grupo submetido à artroplastia foi significativamente mais rápida em comparação com o grupo controle submetido à artrodese tradicional. Embora o presente estudo tenha feito uma análise apenas funcional, reconhecemos sua limitação por carecer de minuciosa avaliação não apenas clínica, mas também radiológica, da evolução dos pacientes tanto do pré como do pós-operatório, incluindo a documentação da taxa de complicações. Conclusão Na amostra preliminar estudada, a artroplastia lombar com o implante Maverick® parece mostrar resultados funcionais, por meio do questionário de 11 Fevereiro 2010 cirurgia ortopédica Oswestry, pouco superiores à técnica PLIF de um nível, principalmente no que se refere ao restabelecimento da capacidade de exercerem seus cuidados pessoais (lavar-se, vestir-se etc.), à deambulação e ao convívio social. Não houve diferença estatisticamente significativa do grau de satisfação com a cirurgia entre os grupos. Novos estudos com minuciosa avaliação da evolução não apenas clínica, mas também radiológica, tanto do pré como do pós-operatório, incluindo documentação da taxa de complicações, ainda são necessários para melhor comparar as técnicas estudadas e definir em quais situações uma se torna superior à outra. Referências 1. SANTOS, B. F. et al. Análise funcional da dor após artroplastia minimum 10-year follow-up of the Charite artificial disc in 106 total intervertebral lombar. Revista do INTO, v. 4, n. 2, p. 5-10, patients. Spine, v. 32, n. 6, p. 661-6, 2007. 2006. 8. MCCOMBE, P. Comparison of sb charite disc arthroplasty to 2. ERRICO, T. J. Lumbar disc arthroplasty. Clinical Orthopaedics & maverick disc arthroplasty in the lumbar spine. Journal of Bone & Related Research, v. 435, p. 106-17, 2005. Joint Surgery, British volume, n. 87-B, supplement III, p. 406, 2005. 3. SHEDID, D.; UGOKWE, K. T.; BENZEL, E. C. Lumbar total disc 9. LEVIN, D. A. et al. Comparative charge analysis of one- and replacement compared with spinal fusion: treatment choice and two-level lumbar total disc arthroplasty versus circumferential evaluation of outcome. Nature Clinical Practice Neurology, v. 1, lumbar fusion. Spine, v. 32, n. 25, p. 2905-9, 2007. n. 1, p. 4-5, 2005. 10. TORTOLANI, P. J. et al. Prevalence of heterotopic ossification 4. GERMAN, J. W.; FOLEY, K. T. Disc arthroplasty in the following total disc replacement. Journal of Bone & Joint management of the painful lumbar motion segment. Spine. Surgery, American volume, v. 89, n. 1, p. 82-8, 2007. Painful Motion Segment, v. 30, 16 supplement, p. s60-7, 2005. 11. Stieber, J. R.; Donald, G. D. III. Early failure of lumbar disc 5. VIGATTO, R. R. N. et al. Development of a brazilian replacement: case report and review of the literature. Journal portuguese version of the oswestry disability index: cross- of Spinal Disorders & Techniques, v. 19, n. 1, p. 55-60, 2006. cultural adaptation, reliability and validity. Spine, v. 32, n. 4, p. 12. MATHEWS, H. Maverick total disc replacement-biomechanic 481-6, 2007. considerations and early clinical results. Journal of Bone & Joint 6. HANNIBAL, M. ProDisc-L Total Disc Replacement: A Surgery, British volume, v. 87-B, supplement III, p. 406, 2005. comparison of 1-level versus 2-level arthroplasty patients with a 13. BODEN, S. D.; JACK, E. Disc replacements: this time will we minimum 2-year follow-up. Spine, v. 32, n. 21, p. 2322-6, 2007. really cure low-back and neck pain? Journal of Bone & Joint 7. DAVID, T. Long-term results of one-level lumbar arthroplasty: Surgery, British volume, v. 86-A, n. 2, p. 411-22, 2004. cirurgia ortopédica Avaliação da dor residual na borda ulnar do punho após fratura da extremidade distal dos ossos do antebraço Introdução E ncontramos com frequência na literatura(1-3) fraturas da extremidade distal da ulna relacionadas às fraturas da extremidade distal do rádio. Em seu trabalho original, Frykman(2) afirmou que 61% das fraturas da estiloide ulnar ocorrem associadas às fraturas do rádio distal. Muitas dessas fraturas estão associadas à instabilidade da articulação radioulnar distal (ARUD). Segundo Adams(1), fraturas do ápice da estiloide ulnar não acometem a ARUD, logo não necessitam de intervenção. As fraturas através da base da estiloide ulnar, especialmente quando desviadas, são associadas a alto risco de instabilidade da ARUD. A fixação da estiloide ulnar previne dor relacionada à pseudoartrose, bem como restaura a anatomia de estabilização da fibrocartilagem triangular (FCT). Frequentemente a fratura da estiloide ulnar tem sido relegada a segundo plano quando associada aos diversos tipos de fraturas que envolvem a extremidade distal do rádio, tais como Colles, Smith e Galleazi. Deve-se salientar que mesmo com a consolidação da fratura da extremidade distal do rádio, poderão ocorrer sequelas evidentes da ARUD, levando à limitação da pronossupinação, do desvio ulnar, da extensão ulnar do punho e à dor residual. Quando ambos os ossos do antebraço estão fraturados distalmente, a redução e a fixação isolada do rádio podem ser insuficientes para restaurar a anatomia da região. A instabilidade da extremidade distal da ulna pode estar associada à lesão de partes moles, incluindo o complexo da fibrocartilagem triangular, fratura Marcelo Fiks Ortopedista estagiário do Centro de Cirurgia da Mão do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO) Rafaela Fernandez Sestelo Burgo Ortopedista estagiária do INTO Anderson Vieira Monteiro Ortopedista; chefe do Centro de Cirurgia da Mão do INTO Deise Godinho Ortopedista do Centro de Cirurgia da Mão do INTO com grande fragmento da estiloide ulnar, ou fraturas complexas, envolvendo a cabeça ou o colo da ulna. O grau de deslocamento do fragmento fraturado da estiloide ulnar é motivo de avaliação quanto à conduta cirúrgica e à estabilidade da ARUD(4). Embora a fratura da estiloide ulnar evolua, muitas vezes, para a união fibrosa, esta é geralmente compatível com a resolução dos sintomas e a estabilidade da ARUD. Segundo Adams(1), a pseudoartrose da estiloide ulnar é raramente sintomática, a menos que o fragmento esteja desviado ou associado a instabilidade da ARUD. Anatomia O processo estiloide é uma apófise localizada na extremidade distal da ulna, distalmente à cabeça, em sua parte medial, e funciona como suporte para as partes moles do lado ulnar do punho(5). Em sua base insere-se a fibrocartilagem triangular, uma estrutura complexa que é composta por 13 Fevereiro 2010 Anúncio Anúncio cirurgia ortopédica menisco homólogo, ligamentos radioulnar dorsal e volar, ligamento colateral ulnar, bainha do tendão extensor ulnar do carpo, ligamento lunoulnar e ligamento lunopiramidal. A relação entre o tendão do músculo extensor ulnar do carpo e a fibrocartilagem triangular é íntima, funcionando este como assoalho para o complexo ulnocarpal. O rádio distal gira ao redor da cabeça da ulna, uma vez que se relaciona com o funcionamento da ARUD(6-8). Esse movimento é orientado pelas estruturas ligamentares proximais que vão do rádio distal até o estiloide e a cabeça proximal da ulna. As lesões que afetam o rádio distal podem prejudicar a sustentação ligamentar do estiloide ulnar e o complexo fibrocartilagem triangular, bem como a anatomia da fossa sigmoide que se articula com a cabeça ulnar. Assim, as lesões impostas ao rádio distal podem alterar a rotação do antebraço, independentemente de qualquer lesão direta da cabeça ulnar. Materiais e métodos Trata-se de um trabalho retrospectivo em que foram avaliados 156 pacientes vítimas de fraturas da extremidade distal dos ossos do antebraço, operados até duas semanas após o trauma, no Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia entre janeiro de 2001 e dezembro de 2005. Foram incluídos no estudo, pacientes vítimas de fraturas extra-articulares do rádio com ou sem fratura da estiloide ulnar. Foram incluídos somente os pacientes submetidos à osteotaxia com fios de Kirshner introduzidos retrogradamente de maneira percutânea. Em todos os pacientes a estiloide ulnar, com ou sem desvio, quando fraturada, não foi submetida à osteossíntese. Excluíram-se do estudo pacientes que apresentavam comorbidades sistêmicas como osteoporose, usuários de corticoide oral, portadores de artrite reumatoide, portadores de doenças autoimunes, bem como todos os pacientes que apresentavam consolidação viciosa. Os parâmetros anatômicos seguiram os valores definidos por Diego Fernandez(9): comprimento radial médio de 11 a 12 mm, inclinação volar no plano sagital de 11o e inclinação ulnar de 22o. Foram aceitos pacientes com os seguintes parâmetros pós-operatórios: encurtamento radial de até 2 mm e desvio dorsal até 10o. Contribuíram para o estudo 156 pacientes, sendo 93 homens e 63 mulheres. A idade média foi de 32,47 anos, va- riando entre 19 e 49 anos. O punho dominante estava lesionado em 62% dos casos. Todos os pacientes foram entrevistados e radiografados após receberem e assinarem informe explicativo do estudo. Todos os pacientes foram operados e acompanhados nesse período pelo Centro de Trauma do Adulto no INTO. Os pacientes foram divididos em quatro grupos: (A) sem fratura da estiloide ulnar; (B) com fratura do ápice da estiloide ulnar; (C) com fratura do corpo da estiloide ulnar; (D) com fratura da base da estiloide ulnar (Tabela 1). O objetivo era avaliar o resultado clínico e radiológico dos pacientes acometidos de fraturas da extremidade distal dos ossos do antebraço, em que a fratura da estiloide ulnar não foi abordada cirurgicamente, para determinar o grau de satisfação dos pacientes, a recuperação da força motora e a dor residual do bordo distal da ulna. Tabela 1 – Pacientes divididos em grupos de acordo com sua lesão associada à fratura de rádio distal Grupos (A) Pacientes sem fratura da estiloide ulnar (B) Pacientes com fratura do ápice da estiloide ulnar (C) Pacientes com fratura do corpo da estiloide ulnar (D) Pacientes com fratura da base da estiloide ulnar Número de casos Porcentagem 32 20% 43 27,5% 29 18,6% 52 33,9% Fonte: Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO) Resultados (A) Pacientes sem fratura da estiloide ulnar Dos 156 pacientes incluídos no trabalho, 32 não apresentavam fratura da estiloide ulnar. Quando avaliados quanto à dor no punho sob carga funcional (2 kg), com o punho em posição neutra, 84,5% não se queixavam de dor ou outras alterações relacionadas à fratura, 6,25% apresentavam dor que os incapacitava para atividades laborativas que exigissem carregar peso e 9,37% apresentavam dor suportável nas atividades laborativas (Tabela 2). Diferente da tabela. Verificar! cirurgia ortopédica Tabela 2 – Pacientes sem fratura da estiloide ulnar divididos de acordo com suas queixas queixavam de dor, cinco queixavam-se de dor su- Diferente da tabela. portável e quatro, de dor incapacitante (Tabela 4). Verificar! Pacientes sem fratura da Porcentagem estiloide ulnar (32 casos) Sem dor Dor suportável Dor incapacitante 27 3 2 84,4% 9,37% 6,25% Tabela 4 – Pacientes com fratura do corpo da estiloide ulnar alocados de acordo com suas evoluções e queixas Fratura do corpo da estiloide ulnar (29 casos) Fraturas Fraturas consolidadas não consolidadas (18 casos) (11 casos) Fonte: Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO) (B) Pacientes com fratura do ápice da estiloide ulnar Dos 156 pacientes, 43 apresentavam fratura do ápice da estiloide ulnar. Mesmo não submetidos à osteossíntese, 83,7% das fraturas consolidaram e 16,3% não consolidaram. Dos 36 pacientes com fraturas consolidadas, 30 não apresentavam dor quando submetidos à carga, quatro apresentavam dor suportável e dois apresentavam dor incapacitante. Dos 43 pacientes, sete tiveram suas fraturas resultantes em pseudoartrose. Desses sete pacientes, cinco não se queixavam de dor, um queixava-se de dor suportável e um, de dor incapacitante para suas atividades laborativas (Tabela 3). Tabela 3 – Pacientes com fratura do ápice da estiloide ulnar alocados de acordo com suas evoluções e queixas Pacientes com fratura do ápice da estiloide ulnar (43 casos) Fraturas Fraturas não consolidadas consolidadas (36 casos) (7 casos) Sem dor Dor suportável Dor incapacitante 30 (83,3%) 4 (11%) 2 (6,7%) 5 (71,5%) 1 (14,3%) 1 (14,3%) Sem dor Dor suportável Dor incapacitante Diferente da tabela. Verificar! 2 (18,1%) 4 (36,5%) 5 (45,4%) Fonte: Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO) (D) Pacientes com fratura da base da estiloide ulnar Dos 156 pacientes, 52 apresentavam fratura da base da estiloide ulnar. 38,5% das fraturas consolidaram e 61,5% não consolidaram. Dos pacientes com fraturas consolidadas, 85% não apresentavam dor quando submetidos à carga de 2 kg, 5% apresentavam dor suportável e 10% apresentavam dor incapacitante. Desses 52 pacientes, 32 tiveram suas fraturas não consolidadas. Destes, oito não se queixavam de dor, 10 queixavamse de dor suportável e 14, de dor incapacitante (Tabela 5). Tabela 5 – Pacientes com fratura da base da estiloide ulnar alocados de acordo com suas evoluções e queixas Fratura da base da estiloide ulnar (52 casos) Fraturas Fraturas consolidadas não consolidadas (20 casos) (32 casos) Fonte: Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO) (C) Pacientes com fratura do corpo da estiloide ulnar Dos 156 pacientes avaliados, 29 apresentavam fratura do corpo da estiloide ulnar. Quando não submetidos à osteossíntese, 62% das fraturas consolidaram e 38% não consolidaram. Dos pacientes com fraturas consolidadas, 18 não apresentavam dor quando submetidos à carga, quatro apresentavam dor suportável e dois, dor incapacitante. Desses 29 pacientes, 11 tiveram suas fraturas evoluindo para pseudoartrose. Destes, dois não se 12 (66%) 4 (22%) 2 (11%) Sem dor Dor suportável Dor incapacitante 17 (85%) 1 (5%) 2 (10%) 8 (25%) 10 (31,3%) 14 (47,7%) Fonte: Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO) Discussão As fraturas da estiloide ulnar talvez sejam as lesões ósseas associadas mais controversas em relação ao tratamento. A estiloide é o ponto de 17 Fevereiro 2010 cirurgia ortopédica origem das estruturas ligamentares do complexo da fibrocartilagem triangular. Não há relatos sobre a progressiva incapacidade decorrente da fixação originalmente inadequada de uma fratura da estiloide ulnar. Putnam e Seitz(6) só realizaram a redução da fratura da estiloide ulnar quando a ARUD se apresentava palpavelmente instável. Essa situação é descrita somente em fraturas completas da estiloide ulnar. Se for necessária a estabilização, Diego Fernandez(9) recomenda a fixação interna após a redução da fratura, bem como o reparo direto ligamentar caso necessário. Mesmo assim, ele deixa claro não haver, até o momento, dado estatisticamente significativo que recomende precisamente tal conduta. Neste estudo, os pacientes que não tiveram suas fraturas da estiloide ulnar abordadas mostraram maior incidência de dor quando questionados. Em muitos casos, essa dor levou à incapacidade laborativa pacientes trabalhadores braçais. Em concordância com a literatura(1), pacientes sem fratura da estiloide ulnar apresentaram melhor evolução quando comparados aos pacientes com fratura. Conclusão Após a análise dos resultados, concordamos com a literatura em relação às seguintes observações: • fraturas do ápice da estiloide ulnar apresentam bom prognóstico mesmo quando não fixadas, sendo na maioria das vezes assintomática. O ápice da estiloide ulnar, por não ser ponto de inserção da fibrocartilagem triangular, mesmo quando fraturado, apresenta-se com pouca queixa dolorosa residual ao paciente; • fraturas do corpo e da base da estiloide ulnar têm grande chance de evoluírem para pseudoartrose sintomática quando não são submetidas à osteossíntese. Essas fraturas acompanhadas de lesões ligamentares produzem queixas dolorosas residuais importantes, devendo-se analisar a necessidade de nova abordagem cirúrgica ou artroscópica; • fraturas da extremidade distal do antebraço devem ser vistas como complexo de trauma e não somente dois ossos independentes fraturados. Sua abordagem deve ser conjunta e sua osteossíntese deve ser indicada quando os critérios cirúrgicos abordados pela literatura se configurarem. Referências Informar ano de publicação! 1. ADAMS, B. D. Distal radioulnar joint instability. In: Green’s 6. BRONSTEIN, A. J.; TRUMBLE, T. E.; TENCER, A. F. The effects Operative Hand Surgery. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. p. 605-44. of distal radius fracture malalignment on forearm rotation: a 2. ALBERTONI, W. M. Fraturas da extremidade distal da ulna. cadaveric study. J Hand Surgery, p. 258-262, 1997. Lesões traumáticas do punho. In: ALBERTONI, W. M. (ed.). 7. KIHARA, H; PALMER, A. K.; WERNER, F. W. The effect of Clínica Ortopédica. Rio de Janeiro: Medsi, 2001. p. 719-25. dorsally angulated distal radius fracture on distal radioulnar 3. GELBERMAN, R. H. Redução aberta e fixação interna. In: joint congruency and forearm rotation. J Hand Surgery, p. 40- Master Techniques in Orthopaedics Surgery. Rio de Janeiro: 47, 1996. Revinter, 2005. p. 47-63. 8. KLEIMAN, W. B.; GRAHAM, T. J. The distal radioulnar joint 4. PARDINI, A.; SOUZA, G. (eds.). Fratura do processo estiloide capsule: clinical anatomy and role in posttraumatic limitation of da ulna. Tratamento conservador e cirúrgico. Clínica Ortopédica. forearm rotation. J Hand Surgery, p. 588-599, 1998. Rio de Janeiro: Medsi, s/d. 9. FERNANDEZ, D. L; WOLFE, S. W. Distal radius fractures. 5. PUTNAM, M. D.; SEITZ, W. H. Jr. Fraturas do rádio distal. In: In: Green’s Operative Hand Surgery. Rio de Janeiro: Elsevier, ROCKWOOD; GREEN. Fraturas em adultos. São Paulo: Manole, 1975. ANO. cirurgia ortopédica Avaliação da reprodutibilidade da classificação da AO para as fraturas transtrocanterianas Introdução A incidência das fraturas transtrocantéricas está relacionada com o sexo e a raça e varia de um país para outro. Nos EUA, a proporção anual de fraturas transtrocantéricas, em mulheres idosas, é de aproximadamente 63 fraturas para cada 100 mil indivíduos; entre os homens, essa proporção cai para 34 fraturas para cada 100 mil indivíduos(1). Entre os adultos jovens, as fraturas do quadril resultam frequentemente de traumatismos de alto impacto, como aqueles causados por acidentes de trânsito ou quedas de certa altura. Em contraste, 90% das fraturas do quadril dos idosos resultam de uma simples queda. As fraturas do quadril também podem ser causadas por solicitações mecânicas cíclicas. As fraturas por estresse, que ocorrem caracteristicamente nos ossos normais de indivíduos jovens ou de meia idade saudáveis, em decorrência da solicitação mecânica repetitiva, são definidas como fraturas por estresse. As solicitações repetitivas resultam na redução da resistência óssea. É importante a observação quanto à estabilidade ou não da fratura transtrocanteriana para o planejamento cirúrgico da mesma. A fratura estável, quando reduzida, geralmente irá resistir à carga compressiva medial. A fratura instável, seja pelos fragmentos intermediários ou pela fratura oblíqua reversa, irá colapsar em varo ou haverá uma translação medial da diáfise apesar da redução axial dos fragmentos principais. Kaufer(2) observou que a estabilidade da fratura/implante depende de cinco fatores: a) da qualidade óssea; b) do traço de fratura; c) da redução alcançada; d) do tipo de implante utilizado e e) do posicionamento do implante no osso. O cirurgião tem influência apenas nas três últimas, mas deve José de Araújo Cruz Júnior Médico residente do primeiro ano do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO) André Luís de Campos Pessoa Médico contratado do grupo de trauma do INTO João Antônio Matheus Guimarães Chefe da Divisão de Atenção Especializada do INTO Trabalho realizado no Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia saber interpretar e valorizar as duas primeiras. Para tanto alguns autores propuseram classificações que orientam na decisão e observação da estabilidade. O tratamento das fraturas intertrocantéricas deve ser individualizado, de acordo com as condições clínicas do paciente, mas idealmente deve ser submetido a um suporte clínico rápido e agressivo e abordado cirurgicamente até dois dias após o trauma(3). O sistema da Associação para o Estudo das Osteossínteses/Associação para o Estudo da Fixação Interna (AO/ASIF) de Muller organizou as fraturas dos ossos longos em tríades hierárquicas, de acordo com a gravidade das fraturas. Esse sistema foi baseado na gravidade das lesões ósseas e estabeleceu um registro que deveria servir de base para o tratamento e a avaliação dos resultados(4). A terminologia descritiva do sistema da Othopaedic Trauma Association (OTA) teve como modelo o sistema da AO/ASIF. Segundo o sistema de classificação alfanumérico da OTA, as fraturas transtrocantéricas do quadril são do tipo 31A. Essas fraturas são divididas em três grupos, e cada grupo é adicionalmente subdividido em subgrupos, com base na obliquidade na linha de fratura e no grau de cominuição. As fraturas do grupo 19 Fevereiro 2010 cirurgia ortopédica 1 são fraturas simples (em duas partes), com a típica linha de fratura oblíqua expandindo-se do grande trocânter até a cortical medial; a cortical lateral do trocânter maior permanece intacta. As fraturas do grupo 2 são aquelas cominuídas, apresentando um fragmento posteromedial; ainda assim, a cortical lateral do trocânter maior continua intacta. As fraturas desse grupo geralmente são instáveis, dependendo do tamanho do fragmento medial. As fraturas do grupo 3 são aquelas nas quais a linha de fratura atravessa as corticais medial e lateral; esse grupo inclui o padrão das fraturas oblíquas reversas(5). Vários estudos documentaram reprodutibilidade insatisfatória dos resultados com base nos diversos sistemas de classificação das fraturas transtrocantéricas(6). Para ter significado, “uma classificação deve ser simples, fácil de ser lembrada e ter relevância tanto na escolha do tratamento quanto ao prognóstico”. Uma característica fundamental que deve estar presente em qualquer classificação proposta é a sua capacidade de ser reproduzida entre os observadores, ou seja, que haja concordância entre eles quanto ao tipo de fratura em questão, o que é de suma importância durante um projeto científico de pesquisa, em que basicamente se comparam resultados, complicações e métodos de tratamento. O objetivo deste trabalho é avaliar a reprodutibilidade das classificações AO para fraturas transtro- cantéricas, utilizando o coeficiente de concordância kappa (κ) e a proporção simples do número de casos classificados de uma mesma categoria. Métodos Foram selecionadas pelos autores 22 radiografias, aleatoriamente, nas incidências em anteroposterior (AP) e em perfil de fraturas transtrocanterianas dos pacientes do grupo de trauma do INTO. Para essas radiografias, os autores utilizaram a classificação do grupo AO. As radiografias foram então apresentadas, sempre na mesma ordem, a cinco cirurgiões especialistas em trauma. Os casos foram selecionados aleatoriamente de forma retrospectiva, utilizandose do arquivo radiográfico do INTO. A fim de minimizar o viés devido à dificuldade de interpretação da classificação ou a algum possível esquecimento, a mesma encontrou-se ilustrada na folha resposta entregue a cada observador no ato da avaliação das radiografias. Não houve limite de tempo para as classificações. Foi utilizado, a partir dos dados fornecidos pelos observadores, o índice estatístico de κ, que foi criado originalmente para o caso de dois avaliadores classificarem dois objetos distintos(7). Fleiss(8), em 1973, adaptou esse índice para o caso onde mais de dois observadores avaliavam mais de dois objetos. Esse sistema é utilizado quando dois observadores classificam separadamente uma amostra de objetos utilizando a mesma escala de categorias. Ele é usado frequentemente para avaliar a confiabilidade de uma escala de categorias por meio da concordância entre esses observadores. Para a execução dos cálculos, recebemos a ajuda de um estatístico. Resultados Aplicando-se o índice κ para a classificação AO completa, com seus nove subtipos, encontrou-se um valor geral de 0,192, sendo o intervalo de 95% de confiança, situando-se entre 0,248 (limite superior) e 0,135 (limite inferior). Os melhores índices κ para determinada categoria ou subtipo de fratura foram para a 31A-1.1 (0,495) e 31A-3.3 (0,389). Observe a Tabela 1: Estudando a classificação AO sem os subtipos, obtivemos uma concordância κ geral) de 0,62, com cirurgia ortopédica intervalo de 95% de confiança, situando-se entre 0,718 e 0,522. Observe a Tabela 2 para a classificação simplificada: Discussão Para saber se uma dada caracterização/classificação de um objeto é confiável, é necessário ter esse objeto caracterizado ou classificado várias vezes, por exemplo, por mais de um juiz (observador). Para descrevermos a intensidade da concordância entre dois ou mais juízes, ou entre dois métodos de classificação (por ex. dois testes de diagnóstico), utilizamos a medida κ, com base no número de respostas concordantes, ou seja, no número de casos cujo resultado é o mesmo entre os juízes. O κ é uma medida de concordância interobservador e mede o grau de concordância além do que seria esperado tão somente pelo acaso. Essa medida de concordância tem como valor máximo 1, que representa total concordância; e os valores próximos e até abaixo de 0 indicam nenhuma concordância, ou exatamente a esperada pelo acaso. Um eventual valor de κ > 0, negativo, sugere que a concordância encontrada foi menor do que a esperada por acaso. Sugere, portanto, discordância, mas seu valor não tem interpretação como intensidade de discordância(8, 9). Para avaliar se a concordância é razoável, fazemos um teste estatístico para verificar a significância do κ. Nesse caso a hipótese testada é se κ = 0, o que indicaria concordância nula, ou se κ > 0, concordância maior do que o acaso (teste monocaudal: H0: κ = 0; H1: κ > 0). Um κ com valor negativo, que não tem interpretação cabível, pode resultar num paradoxal nível crítico (valor de p) > 1. No caso de rejeição da hipótese (κ = 0), temos a indicação de que a medida de concordância é significantemente > 0, o que indicaria que existe alguma concordância. Isso não quer dizer necessariamente que a concordância seja alta, cabe ao pesquisador avaliar se a medida obtida é satisfatória ou não, com base, por exemplo, em dados da literatura ou pesquisas anteriores. Landis JR e Koch GG sugerem a seguinte interpretação, apresentada na Tabela 3: Encontramos alguns artigos que avaliaram a reprodutibilidade da classificação AO. Pervez et al(10) avaliaram 88 fraturas trocantéricas entre cinco observadores. Cada observador avaliou as fraturas independentemente em duas ocasiões. Concluíram que a classificação AO com subgrupos e Evans não são aceitáveis e recomendam o uso da classificação AO sem subgrupos. Schipper et al(11) estudaram 20 fraturas por 15 observadores. Concluíram que a classificação AO sem subgrupos Tabela 1 Kappa da cat. p – valor do kappa da cat. Intervalo de 95% de confiança do kappa da cat. Cat. 1 31A-1.1 Cat. 2 31A-1.2 Cat. 3 31A-1.3 Cat. 4 31A-2.1 Cat. 5 31A-2.2 Cat. 6 31A-2.3 Cat. 7 31A-3.1 Cat. 8 31A-3.2 Cat. 9 31A-3.3 0,495 0,215 - 0,028 0,237 0,079 - 0,004 - 0,028 0,236 0,389 Não é inter< 0,001 0,24 pretável e não se aplica teste de significância sup.: 0,627/ sup.: 0,347/ sup.: 0,104/ sup.: 0,369/ sup.: 0,211/ inf.: 0,363 inf.: 0,083 inf.: - 0,16 inf.: 0,104 inf.: -0,053 < 0,001 0,0010 Não é interpretável e não se aplica teste de significância sup.: 0,129/ inf.: - 0,136 Não é inter< 0,001 < 0,001 pretável e não se aplica teste de significância sup.: 0,104/ sup.: 0,368/ sup.: 0,522/ inf.: - 0,16 inf.: 0,104 inf.: 0,257 Cat.: categoria; sup.: superior; inf.: inferior. Tabela 2 Kappa da cat. p – valor do kappa da cat. Intervalo de 95% de confiança do kappa da cat. Cat. 1 31A-1 Cat. 2 31A-2 Cat. 3 31A-3 0,741 < 0,001 sup.: 0,873/inf.: 0,609 0,637 < 0,001 sup.: 0,769/inf.: 0,505 0,435 < 0,001 sup.: 0,568/inf.: 0,303 Cat.: categoria; sup.: superior; inf.: inferior. 21 Fevereiro 2010 cirurgia ortopédica (Tabela estava em inglês, confirmar tradução) Tabela 3 Valores do kappa Interpretação <0 0 – 0,19 0,2 – 0,39 0,4 – 0,59 0,6 – 0,79 0,8 – 1 Sem concordância Concordância fraca Concordância exata Concordância moderada Concordância substancial Concordância quase exata tem boa reprodutibilidade, mas isso não se repete quando acrescentados os subgrupos. Schwartsmann et al(12) estudaram 50 radiografias por 19 avaliadores e sugeriram a classificação AO sem subgrupos para a prática clínica da avaliação das fraturas trocantéricas. Swiontkowski et al(13) sugeriram que os problemas da variabilidade notada entre os observadores podem ser explicados porque as infinitas variáveis e os infinitos padrões de possibilidades das fraturas são obrigados a se enquadrarem nas variáveis dicotômicas de um sistema de classificação. No presente estudo, encontramos κ = 0,192, que segundo Landis é de concordância fraca. Já para a classificação sem subtipos, κ = 0,62, ou seja, concordância substancial segundo Landis. Conclusão Concluímos que, a partir dos dados fornecidos pelo estudo dos 22 exames radiográficos, assim como pelos outros trabalhos com base no assunto, a classificação AO para as fraturas transtrocantéricas mostrou impraticáveis índices de reprodutibilidade. No entanto, também de acordo com outros estudos, a citada classificação para as fraturas transtrocantéricas sem subgrupos mostrou boa concordância. Portanto, recomendamos a utilização, na prática ortopédica cotidiana, da classificação simplificada, ficando o sistema com subgrupos como mera informação didática. Referências 1. MELTON, J. L. et al. Fifty year trend in hip fracture incidence. 9. SIEGEL, S.; CASTELLAN, N. Nonparametric statistics for the Clin Orthop, v. 162, p. 144-9, 1982. behavioral sciences. 2.ed. New York: McGraw-Hill, 1988. p. 284-5. 2. KAUFER, H.; MATTHEWS, L. S.; SONSTEGARD, D. Stable 10. PERVEZ, H. et al. Classification of trochanteric fracture of fixation of intertrochanteric fractures: a biomechanical the proximal femur: a study of the reliability of current systems. evaluation. J Bone Joint Surg, v. 56A, p. 899-907, 1974. Injury, v. 33, n. 8, p. 713-5, 2002. 3. LORISH, D. G.; GELLER, D. S.; NIELSON JH. Osteoporotic 11. SCHIPPER, I. B. et al. Reliability of the AO/ASIF classification pertrochanteric hip fractures: management and current for pertrochanteric femoral fractures. 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