Projeto de Educacão

Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Serviço de Emergência
Projeto de Educação / Ensino
“Implantação do uso do Ultrassom a beira do leito no atendimento de urgência”
Autores: M.D. Daniel Fontana Pedrolo
M.D. Márcio da Silveira Rodrigues
M.D. Ana Claudia Tonelli de Oliveira
Professor responsável: Prof.Luis AntIonio Nasi
Professor Chefe do Serviço de Emergência: Prof. Galton Albuquerque
Local de Origem: Serviço Serviço de Emergência do Hospital de Clínicas
Locais de Realização: Sala de atendimento de emergências, Unidade Vascular,
Unidade de Internação e Unidade de observação Laranja da emergência do
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Palavras chave -
Ultrassonografia a beira do leito - Ultrassonografia de urgência Ultrassonografia Crítica
Key words -
Point of Care Ultrasound - Emergency ultrasound
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Serviço de Emergência
1. Introdução
2. Objetivos
2.1 Objetivo Primário
2.2 Objetivos Secundários
3. Método
4. Cronograma
5. Orçamento
6. Referências Bibliográficas
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1 - Introdução
Nos últimos anos grande desenvolvimento vem ocorrrendo demonstrando a
importância da ultrassonografia “crítica” ou ultrassonografia “à beira do leito” no manejo
dos pacientes agudamente doentes em terapia intensiva e emergência. A evolução dos
aparelhos de ecografia que nas últimas duas décadas tornaram-se mais compactos e
custo-acessíveis, aliado ao baixo risco da realização desses exames, contribuiu para o
crescimento da sua utilização em diversas áreas especializadas além da radiologia.
Nos cuidados dos pacientes críticos cresceu a importância do exame realizado à beira
do leito pelo médico que está atendendo ao paciente no momento que torna-se
necessário a obtenção mais informações para tomada de decisão terapêutica.. Muitos
estudos relacionados ao uso da ultrassonografia na emergência vem sendo publicados,
envolvendo um amplo espectro de condições clínicas como a detecção aneurisma de
aorta abdominal, diagnóstico do trauma toraco-abdominal, determinação de presença
de derrame pericárdico, determinação de atividade mecânica na parada cardíaca,
procedimentos guiados por ecografia, todos passíveis de serem avaliados com boa
acurácia pelo médico emergencista e com propósito de redução de mortalidade,
morbidade e de tempo de permanência hospitalar(1)
Essa nova ênfase no uso da ultrassonografia traz consigo características
diferentes
dos
estudos
tradicionalmente
realizados
por
radiologistas.
Na
ultrassonografia crítica o exame é realizado pelo médico que está atendendo o
paciente no momento em há necessidade de mais informações para definição de
conduta clínica relevante. O objetivo do exame é limitado a responder questões
importantes para o manejo clínico do paciente, os achados devem ser de fácil
aprendizado e reprodutíveis por diferentes operadores. Já o estudo realizado por
medico radiologista inclui a avaliação completa de uma determinada região anatômica,
muito mais detalhado, com maior demanda de tempo e incluindo informações sobre
achados muitas vezes não relacionados ao manejo agudo das patologias.
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Outro aspecto importante do ultrassom critico é que deve ser realizado na beira do
leito, sem a necessidade de transporte dos pacientes para outra área, permitindo que
mesmo pacientes instáveis com dificuldades para transporte dentro do hospital sejam
examinados. Além disso a presença do ultrassom na emergência permite a avaliação
dinâmica das alterações, podendo ser repetido sempre que necessário. Devido a
importância clínica dessa avaliação o
American College of Emergency Physicians
recomenda que os aparelhos de ultrassonografia devam sempre estar presentes nos
locais de atendimento dos pacientes críticos da sala de emergência.(2)
Além da avaliação de patologias específicas a ultrassonografia vem sendo
incorporada no atendimento inicial do paciente grave de uma forma global e dinâmica.
Como exemplo temos a avaliação das causas de hipotensão, parada cardíaca e
dispnéia onde a precisão diagnóstica inicial é bastante difícil e os exames tradicionais
como testes laboratoriais, radiografias, tomografias e a própria ecografia formalmente
realizada no serviço de radiologia não estão prontamente disponíveis. Nessas
situações o médico que atende ao paciente pode rapidamente examinar as causas
mais relevantes que possam necessitar de uma intervenção imediata, como a presença
de derrame pericárdico, aneurisma de aorta roto, líquido livre abdominal, derrame
pleural, disfunção cardíaca, trombose venosa profunda, etc. Com isso a lista de
possibilidades diagnósticas por ser restringida, determinando medidas terapêuticas
mais precisas e melhorando a lista de exames complementares a serem realizados.(37)
A ultrassonografia vem então se tornando uma ferramenta cada vez mais
utilizada na emergência e terapia intensiva. É evidente a necessidade de treinamento e
de avaliação contínua dos métodos de ensino para os novos usuários da
ultrassonografia mas também são muito evidentes os benefícios para os pacientes que
obtém diagnósticos e condutas mais ágeis, além de procedimentos mais seguros
muitas vezes salvadores da vida.
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2 – Objetivos
2.1 – Objetivo Primário
Treinar e introduzir o uso rotineiro da ultrassonografia a beira do leito pelos médicos
contratados da emergência no atendimento aos pacientes críticos que procuram
antendimento no Hospital de Clínicas de Porto Alegre, visando a excelência médica
com benefícios na mortalidade, morbidade, tempo de permanência e redução de custos
2.2 - Objetivos Secundários
2.2.1 – Produzir um banco de imagens dos casos atendidos com finalidade
didática educativa continuada futura; bem como servir como controle entre teoria e
prática;
2.2.2 – Propiciar ambiente favorável para o aprendizado do ultrassom a beira do
leito pelos residentes e estudantes de medicina;
2.2.3 – Desenvolver ambiente para pesquisa clínica no serviço de emergência
buscando avaliar o impacto do uso do ultrassom nos desfechos clínicos.
3 - Método
Num primeiro momento, serão treinados todos os médicos interessados no uso
do ultrassom, em especial aqueles que realizam atendimento nos locais críticos da
emergência, como a unidade vascular e box de atendimento de urgência. Será
realizado treinamento básico em curso com carga horária de 20 horas com aulas
teóricas e práticas dividido em 2 dias, sob regime de imersão. Serão ensinados os
preceitos básicos da ultrassonografia e detecção de patologias com o ecógrafo no
cenário da emergência. O plano de ensino obedecerá a recomendação do American
College of Emergency Physician, dos Estados Unidos, que é o orgão regulamentador,
até o momento, melhor estabelecido e conceituado.
Num Segundo momento, os medicos treinados passarão a realizar os exames
na prática e na rotina dos atendimentos na emergência, salvando clips de 6 segundos e
preenchendo um formulário padronizado para os possíveis achados clínicos.
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Posteriormente essas imagens e formulários serão recolhidos diariamente pela equipe
responsável pelo treinamento que irá rever e analisar a qualidade das imagens e a
concordância dos achados registrados, bem como realizarão comparação com exames
formais que por ventura os pacientes tenham sido submetidos durante seu atendimento
regular, via prontuário eletrônico (AGH). Esses dados coletados serão armazenados
em um banco de dados.
Por fim, os medicos treinados receberão, periodicamente, por e-mail, relatório
sobre a qualidade e concordância do resultados dos exames por eles realizados, bem
como orientações e supervisão, se necessário, para melhora da performance na
realização dos exames. (2)
O aparelho de ultrassonografia a ser utilizado será o Sonosite M - Turbo já
adquirido pelo Hospital de Clínicas e disponibilizado para uso na emergência pelos
médicos contratados treinados. Os exames serão salvos no próprio arquivo do
aparelho.
Os responsáveis pelo treinamento da equipe da emergência serão os médicos
contratados abaixo listados :
Ana Claudia Tonelli de Oliveira - Treinamento em Ultrassonografia em Emergência pelo
Massachusetts General Hospital, Boston, EUA
Daniel Fontana Pedrollo: Membro da WINFOCUS - World Interact Innternet Focus on
Ultrasound, instrutor dos cursos de formação WINFOCUS em Ultrassonografia Crítica,
Milão, Italia
Márcio da Silveira Rodrigues - Membro da WINFOCUS, instrutor dos cursos de
formação WINFOCUS, Fellow em Ultrassonografia em Emergência pelo Massachusetts
General Hospital, Boston, EUA
Estes, formarão a equipe responsável pelo treinamento e avaliarão os exames
realizados pelos contratados considerando adequação da imagem e conclusões
tomadas a partir dessas. Além disso ajudarão na realização de
exames quando
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solicitados e também na realização de procedimentos guiados por ecografia que os
contratados solicitarem.
Extensão para Treinamento dos Médicos Residentes
Além do treinamento aos médicos contratados planeja-se estender o treinamento para
os médicos residentes do departamento de Medicina Interna e Medicina de Emergência
que têm programado estágio no serviço de emergência do HCPA. Este treinamento
poderá ser realizado no mesmo formato explicitado para os medicos contratados.
Os temas escolhidos para serem inicialmente treinados estão descritos no Anexo 1.
4 - Cronograma
Janeiro e fevereiro de 2012: montagem das aulas teóricas e práticas
Março e Abril de 2012: treinamento teórico e prático da primeira turma de
contratados da emergência
Junho, julho, agosto, setembro, outubro, novembro e dezembro de 2012:
Primeiros 6 meses de pratica com revisão diária de imagens, formulários e feed backs
da primeira turma treinada. Neste periodo, também poderá ser treinada a segunda
turma de contratados.
5 – Orçamento
Pessoal/ Insumos /
Serviços
Material de escritório
Quantidade
Valor
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(papel, caneta, impressão)
Disponibilização de sala
1 sala e 1 comuptador
com computador ligado ao
sistema HCPA
Aparelho de ultrassom +
1 aparelho
Investimento já realizado
material de limpeza e gel
Reposição do gel
pelo HCPA e materiais
Reposição do material para
dentro da rotina do centro
limpeza do aparelho entre
de custo da emergencia
os exames
Médico equipe treinadores:
6 horas semanais
Ana Claudia Tonelli
Médico equipe treinadores:
6 horas semanais
Daniel Pedrollo
Médico equipe treinadores:
6 horas semanais
Marcio Rodrigues
Lanches / almoço para os
1 por participante
Refeitório do HCPA
participantes em dia de
curso
6 - Referências
1.
Kendall JL, Hoffenberg SR, Smith RS. History of emergency and critical care
ultrasound: the evolution of a new imaging paradigm. Critical Care Medicine. 2007
May;35(5 Suppl):S126–30.
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Serviço de Emergência
2.
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Ann Emerg Med. 2009. p. 550–70.
3.
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4.
Perera P, Mailhot T, Riley D, Mandavia D. The RUSH Exam: Rapid Ultrasound in
SHock in the Evaluation of the Critically lll. Emergency Medicine Clinics of North
America. 2010 Feb.;28(1):29–56.
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Breitkreutz R, Price S, Steiger HV, Seeger FH, Ilper H, Ackermann H, et al.
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6.
Breitkreutz R, Walcher F, Seeger FH. Focused echocardiographic evaluation in
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10. Mandavia DP, Hoffner RJ, Mahaney K, Henderson SO. Bedside echocardiography
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11. Randazzo MR. Accuracy of Emergency Physician Assessment of Left Ventricular
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12. Melniker LA, Leibner E, McKenney MG, Lopez P, Briggs WM, Mancuso CA.
Randomized controlled clinical trial of point-of-care, limited ultrasonography for
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13. Noble V, Nelson B. Manual of emergency and critical care ultrasound. Cambridge
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14. Tayal VS, Graf CD, Gibbs MA. Prospective study of accuracy and outcome of
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18. Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P, Gepner A, Barré O. The comet-tail artifact.
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19. Lichtenstein D, Meziere G. A lung ultrasound sign allowing bedside distinction
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Springer; 1998;24(12):1331–4.
20. Blaivas M, Lambert MJ, Harwood RA, Wood JP, Konicki J. Lower-extremity
Doppler for deep venous thrombosis--can emergency physicians be accurate and
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21. Jang T. Resident-performed Compression Ultrasonography for the Detection of
Proximal Deep Vein Thrombosis: Fast and Accurate. Academic Emergency
Medicine. 2004 Mar. 1;11(3):319–22.
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ANEXO 1
Ultrassonografia para Procedimentos
Na esfera da medicina baseada em evidência poucos ítens tem demonstração tão forte
de benefício e segurança aos pacientes como a realização de procedimentos guiados
pro ecografia. O uso da técnica guiada por ultrassom diminui complicações e melhora
taxas de sucesso dos mais diversos ítens como punçoes venosas periféricas e
centrais, toracocentese, paracentese, drenagem de abcessos etc.(8)
Em 2001 a National Agency for Health Care enumerou entre as 12 intervenções com
maior evidência de segurança para os pacientes o uso da ultrassonografia para a
colocação de cateteres venosos centrais, considerando que essa técnica ocasiona
menos complicações, maior sucesso e mais conforto para os pacientes pois diminui o
número de tentativas de punção quando comparada com a técnica baseada em
marcadores anatômicos cutâneos. Ressalta-se ainda que o maior benefício seria para
os profissionais menos experientes e para os pacientes com condições mais
complexas.(9)
Avaliação Ecocardiográfica Básica e Detecção de Derrame Pericárdico
Avaliação ecocardiográfica cardíaca é de fundamental importância no esclarecimento
de causas de hipotensão na emergência. Identificar derrame pericárdico, estimar
volemia, diferenciar assistolia de atividade elétrica sem pulso ou estimar a função
cardíaca são aplicações da ultrassonografia “point-of-care” que podem representar
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importantes mudanças no manejo imediato de um paciente crítico. Diversos estudos
comprovam a possibilidade do aprendizado da detecção das patologias citadas acima.
Mandavia demonstrou uma sensibilidade de 98% para a detecçãod e derrame
pericárdico por emergencistas, com uma acurácicia de 97,5% utilizando como padrão
ouro o exame realizado por ecocardiografistas. (10)
Randazzo et al comparou a ecografia formal com estimativa da fração de ejeção(ruim,
moderada ou normal) e pressão venosa central(baixa, normal ou alta) com o exame
realizad por médicos emergencistas treinados obtendo 86% de concordância para
fração de ejeção e 70% para estimativa da pressão venosa central.(11)
Detecção de Líquido Livre Intraabdominal
Na avaliação de pacientes traumatizados se recomenda a realização de ecografia para
detecção de líquido livre com a finalidade de detectar o sangramento intraabdominal
como causa de hipotensão. De fácil aprendizado, também encontramos vários estudos
demonstrando que a pronta realização desse exame pelo médico emergencista
melhora desfechos clínicos, agiliza a definição de necessidade cirúrgica e diminui o
tempo para realização dessa. Em nosso hospital o trauma não é patologia frequente,
mas pacientes em choque sem causa evidente e pacientes com ascite duvidosa são
extremamente prevalentes e o aprendizado da detecção de líquido livre abdominal é de
fundamental importância e fácil realização.(12) A detecção de ascite em pacientes
cirróticos muitas vezes mostra-se de difícil determinação e tem fundamental
importância na avaliação de emergência nos pacientes suspeitos de peritonite
bacteriana espontânea.
Aneurisma de Aorta Abdominal
Aneurisma de aorta abdominal costuma apresentar-se na emergência com grandes
dificuldades para o seu diagnóstico devido as mais diversas queixas associadas ao
quadro, dificultando o diagnóstico precisos aptravés apenas da tradicional anamnese e
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exame físico. Na emergência a sua detecção na suspeita de rompimento pode ser
salvadora da vida, mas para isso depende essencialmente de um diagnóstico precoce.
Por essas características a avaliação da aorta abdominal é dos ítens como maior
benefício para os pacientes, permitindo a rápida detecção de um paciente de alto risco,
mobilização precoce de recursos necessários e até necessidade transferência para
outro local que possa realizar o tratamento adequado.(13) (14)
Ultrassonografia Pulmonar
O exame pulmonar é habitualmente realizado através do exame clínico, radiológico ou
tomográfico, não sendo comum a utilização da ultrassonografia para avaliação desse
órgão. Por muito tempo a presença de ar foi considerada um obstáculo, sendo então
considerando inacessível pela ultrassonografia. A geração de artefatos pelo ar
justificam esse dogma, citado frequentemente na literatura clínica. No entanto a
geração de artefatos no pulmão é exatamente o que proporciona identificar a presença
de diversas patologias: pneumotórax, infiltrado intersticial alveolar e consolidações são
algumas delas. Na detecção de pneumotórax demonstra sensibilidade maior que a
radiografia, parâmetro já extensamente estudado.(15-17) Outro parâmetro estudado é
a diferenciação das causa de dispnéia em pacientes na emergência. Mutias vezes
encontramos dificuldade em diferenciar pacientes com congestão pulmonar de
pacientes com falta de ar por doença pulmonar obstrutiva crônica. Diversos estudos já
comprovaram a sensibilidade elevada da ecografia para congestão pulmonar,
considerando-se um excelente método para avaliação desses pacientes na
emergência.(18,19) Além disso o exame pulmonar permite uma melhor avaliação dos
pacientes críticos a beira do leito, pois esses tem grande dificuldade de transporte para
a realização de tomografia do órgão, exame padrão ouro para determinação de
diversas patologias.
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Ultrassonografia para Identificação de Trombose Venosa
Identificação de trombose venosa nos pacientes agudamente dispneicos é um
diagnóstico de extrema utilidade para o manejo imediato da suspeita de embolia
pulmonar. Estima-se que 10 a 50% das tromboses dos membros inferiores propagamse pelo sistema venoso causando embolia no sistema respiratório.(13)
A identificação dessa patologia através da ultrassonografia imediata realizada pelo
emergencista pode ser uma importante ferramenta diagnóstica proporcionando um
início de tratamento mais precoce tanto para os casos de embolia pulmonar como para
os casos de trombose venosa exclusiva, ajudando a evitar a propagação dessa e
consequentemente as complicações decorrentes.(20,21)
Ultrassonografia para Identificação de Colelitíase e Colecistite
Apesar de não tratar-se de um exame crítico a identificação de colelitíase e colecistite
pode poupar considerável tempo de avaliação no departamento de emergência. Além
disso a identificação precoce da possível fonte de um quadro séptico ajuda no manejo
adequado e início de antibioticoterapia específica.
Ultrassonografia para Identificação de Hidronefrose
Cálculos renais ou cólicas renais são queixas frequentes na sala de emergência e
muitas vezes com fácil resolução. No entanto a presença de hidronefrose associada ao
quadro pode ser um sinal de complicação relacionado a obstrução da via urinária, com
complicações graves se não tratada. Novamente a ultrassonografia precoce com
identificação da alteração pode agilizar o processo de avaliação levando a um
acionamento mais ágil do processo para realização da desobstrução da via urinária.