Indicações Atuais para Ablação por Ca~eter das Taquicardias

Indicações Atuais para Ablação por Ca~eter
das Taquicardias Supraventriculares
Update in Catheter Ablation 01
Supraventricular Tachycardias
Autores: Jacob Afié, Washington Meciet, Eduardo Andréa, Nilson Araújo, Luiz Eduardo Camanho,
Hécio Carvalho e Luiz Gustevo Se/v.
Endereço para correspondência:
Jacob Atié.
Av. das Américas. 4666, sala 323B. Barra.
PALAVRAS-CHAVES
Ablação, Supraventricular,
Taquicardias.
KEYWORDS
Ablation, Supraventricular, Tachycardias.
INDICAÇÕES ATUAIS PARA
ABLAÇÃO POR CATETER DAS
TAQUICARDIAS
SUPRAVENTRICULARES
Desde a .ntrodução da estimulação elétrica proqra
mada do coração na cardiologia clínica, por Durrer
em 1967 ( 1), grandes progressos foram alcançados
para se entender e tratar as arritmias cardiacas.
Esta técnica permite: 1) estudar os mecanismos das
taquicardias; 2) entender o modo de início e término
das taquicardias; 3) localizar precisamente as Vias
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Anômalas; 4) identificar os pacientes com risco de
morte súbita; 5) identificar arritmias em pacientes com
sintomas sugestivos, porém sem documentação eletrocardiográfica; 6) guiar e avaliar a eficácia terapêutica em pacientes tratados para arritmias.
Na década passada houve maior progresso na
arritmologia através da introdução das técnicas da
tratamento por fulguração e/ou ablação por cateter,
durante os estudos eletrofisiológicos. Antes do advento destas técnicas, as taquicardias refratárias a
drogas necessitavam de intervenção cirúrgica (2).
Gallagher (3) em 1982 foi um dos pioneiros na introdu,:,ão da técnica de ablação das arritmias cardíacas. Nessa ocC::jão utilizava-se corrente de alta energia para indução de bloqueio átrio-ventricular total
em pacientes com taquiarritmias supraventriculares
tipo flutter, fibrilação e taquicardia atrial com rápida
resposta ventricular. Subseqüentemente essa técnica foi utilizada para tratamento de pacientes com
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outros tipos de taquiarritmias supraventriculares assim como em taquicardias ventriculares.
A aplicação de corrente direta produz lesão extensa,
sem homoqeneidade. teoricamente arritmogênica. O
choque é doloroso, requerendo anestesia geral e e
acompanhado
por formação de gás na interface
cateter-tecido, o que poderá resultar em barotrauma
e perfuração cardíaca
Outra forma de corrente aplicada ao tratamento das
arritmias e a ablação por baixa energia com uma forma modificada de onda de pulso, porém ainda mantém potencialmente, mesmo que em menor grau, as
complicações da alta energia
A partir de 1987, as. técnicas de ablação por radiofreqüência passaram a substituir a aplicação de corrente direta. Esta aplicação
é semelhante
a
eletrocauterização utilizada nas cirurgias. A energia
produz lesão celular por aquecimento resistivo do
tecido e, como a freqüência utilizada não estimula
músculos ou nervos, não necessita de anestesia geral, sendo suficiente leve sedação consciente. Como
esta energia não produz barotrauma, não se associa
a perfuração cardíaca. A radiofreqüência produz lesão menor e mais homogênea que a energia por corrente direta (4).
Além destas vantagens, no caso de indução de bloqueio AV, pode-se observar que os pacientes submetidos a ablação por radiofreqüência apresentam
menor recorrência que os pacientes submetidos a
ablação por corrente direta, neccessitando de um
menor número de vezes de um segundo procedimento (5,6% para RF contra 20% para a OC).(5)
ABLAÇÃO DA JUNÇÃO AV
Em função dos avanços no tratamento específico das
arritmias supraventriculares, a ablação da junção AV
atualmente se reserva ao tratamento da fibrilação atrial .
com rápida resposta ventricular, refratária a drogas.
Eventualmente alguns casos de flutter e taquicardías.
atriais não respondem ao tratamento ablativo da própria arritmia, evoluindo com disfunção hernodinámica e em alguns casos com taquicardiomicípatiasj sendo também elegíveis para ablação do nódulo AV. Este
tratamento tem praticamente 100% de sucesso e
raríssimas complicações. O resultado da ablação e o
. bloqueio AV total levando o paciente a imediata dependência de marcapasso definitivo, A técnica de
indução do bloqueio consiste no .posicionarnento de
um cateter de mapeamento e ablação (geralmente
com curvatura moldável por acionamento externo),
para registro do potencial de His (preferentemente
com registro de potencial atrial, hissiano e ventricular), na região ântero-superior do anel tricúspide, seguido de aplicação da energia de radiofreqüência
com controle térmico determinado para 60 graus com
duração de 60..segundos. Logo no início da aplicação produz-se o BAV total e o paciente passa a ser
estimulado
atravésríe
um cateter ventricular
posicionado antes da aplicação da radiofreqüência
(FIGURA 1)
Se não for observada alteração da condução AV depois de várias tentativas de ablação do feixe de his
com abordagem pelo átrio direito, o paciente será
submetido
a ablação
por acesso· esquerdo.
Punciona-se a artéria femoral, introduz-se o cateter
retrogradamente,
no ver.trículo
esquerdo,
posicionando-o
no septo interventricular
anterior,
procurando-se registro amplo do potencial de His. A
energia é então aplicada neste momento.
Em nossa experiência, com 65 pacientes submetidos a BAVT, em apenas 4 pacientes foi necessária a
abordagem pela esquerda, o que foi feito no mesmo
Figura 1 - Eletrocardiograma
de 12 derivações simultâneas de paciente com Flutter
Atrial
não responsivo
à
ablação do circuito reentrante que foi submetido
à
ablação do nódulo AV. Durante a aplicação de radiofreqüêricia no nódulo AV, desaparece totalmente a condução AV, instalando-se assistoüa por bloqueio AV total.
Durante a ablação é iniciada
estímulação
ventricular,
interrompendo-se a asslstolia
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ato. De todos estes pacientes, apenas um teve
recorrência da condução AV, sendo necessário repetir o procedimento (neste caso a abordagem foi
sempre pela direita).
Além de controlar a freqüência cardíaca, a ablação
da junção AV demonstrou melhorar a qualidade de
vida e a tolerância ao exercício dos pacientes com
fibrilação atrial e outras taquicardias supraventriculares. Adicionalmente tem sido demonstrado que a
disfunção ventricular esquerdas,induzida
pela taquicardia (taquicardiomiopatia),
é melhorada depois da
ablação da junção AV. Conforme demonstraram Olgin
e Scheinman, o número de internações a atendimentos em prontosocorros diminui significativamente após
a ablação. No grupo estudado por estes autores,
havia 4,0±3,7 internaçôes por ano antes da ablação,
passando para 0,7± 1,4 (p-c 0,001) após a ablação
por radiofreqüência (6,7).
As complicações da ablação da junção AV, com radiofreqüência, são raras, não chegando? 1%. Estas
incluem pericardite
e tamponamento
cardíaco,
embolia pulmonar, pneumotórax e fibrilação ventricular (8). Em nossa casuística nenhuma destas complicaçõesfoiobservada
ABLAÇÃO NA TAQUICARDIA
REENTRANTE NODAL AV
A taquicardia AV nodal consiste, em sua forma típica,
em condução anterógrada por uma via lenta, com
período refratário curto e retrogradamente por via rápida, com período refratário anterógrado mais longo.
Estas vias envolvem o átrio perinodal; as fibras da via
rápida localizam-se perto do feixe de His (ápice do
triângulo de Koch) e as fibras da via lenta "rnarqeiarn"
o anel tricúspide, emergindo posteriormente perto do
óstio do seio coronário. A ablação de qualquer um
destes dois locais elimina com sucesso o circuito
reentrante. Os trabalhos iniciais, abordando a via rápida, apresentavam próximo a 10% de bloqueio AV
total. Atualmente, usando-se o mapearriento e aplicação em região de via lenta, a incidência de bloqueio varia de 0,2 a 1% (9).
Em nossa experiência, atualmente com 320 ablaçôes
de taquicardia reentrante AV nodal, ocorreu apenas
um caso de BAV total e não se conseguiu sucesso na
ablação de 3 pacientes, totalizando sucesso de 99%.
Devido a baixíssima incidência de complicações e o
alto índice de sucesso, atualmente a quase totalidade dos centros de arritmia recomenda a ablação como
opção primária no tratamento das taquicardias supraventriculares.
ABLAÇÃO DAS VIAS ANÔMALAS
Por muitos anos, a única opção terapêutica para os
pacientes
sintomáticos
e refratários
a drogas
anti-arrítmicas, com síndrome de Wolff-Parkinson-White,
foi o tratamento cirúrgico, que apresentava excelentes resultados e raras complicações. Porém o advento das técnicas de ablação por cateter, abriu um novo
e excitante capítulo na terapêutica destes pacientes.
Acreditamos, atualmente, que todo paciente possuidor desta síndrome com necessidade de medicação para prevenção
das crises é candidato
a
ablação, devido aos resultados demonstrados na literatura, que apresentarn sucesso entre 90 e 97%
com complicações entre 1,8 e 4%, nas grandes séries publicadas (10,11)
Nossa experiência mostrou que nos 327 pacientes com
vias anômalas, submetidos a ablação por radiofreqOência em nosso serviço, houve sucesso entre 85 e 99%,
Figura 2
Registro a 100 mm/seg de 6
derivações
simultâneas
de
ECG de superfície, de paciente com WPW e 4 derivações
intracavitárias. No registro do
canal referente
ao cateter
mapeador
(MAPBI),
observa-se fusão da atividade elétrica atrial e ventricular,
indicando que o cateter está
sobre a via anômala. Neste
ponto é feita a ablaçâo. (AD =
átrio direito, !-IIS 'í ~ f<?gistra .
dos eletrodos distais do cateter posicionado na região
ântero-superior
do anel
tricúspide e VD = registro do
cateter de ventrículo direito).
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Figura 3
Eletrocardiograma
de 12 derivações simultâneas durante a aplicação
de radiofreqüência
em paciente
com
WPW. Observa-se
que após
9 complexos
QRS
préexcitados
há normalização
da condução,
desapareceudo a pré-excitação, signifieando que houve lesão do
feixe de Kent. As ondas T,
após a normalização
dos
complexos QRS, apresentam
modulação eletrotônica (memória cardíaca).
Figura 4
Registro simultâneo de 6 derivações eletrocardiográficas
e 6 derivações intracavitárias. Estimulação ventricular
com condução
ventrículoatrial por via anômala esquerda, durante a ablação
por radiofreqüência.
Após a'
quarta onda A (registro do
potencial atrial), observa-se
dissociação ventrículo-atrial,
significando que a condução
retrógrada pelo feixe anômalo foi interrompida. Isto significa que este paciente não
tem mais condução retrógrada portanto não poderá mais
desenvolver taquicardia.
na dependência da localização e do número, de vias
anômalas, com complicações abaixo de 1%. Outro fato
doterruinante do prognóstico destes pacientes e o período refratário anterógrado da via anômala que é irdependente da sintomatologia. Nosso serviço, por ser
de referência, já ídcebéu .:! pacientes ressuscitados de
morte súbita por WP;W, dos quais 3 eram previamente
assintomáticos.
A avaliação do período refratário
anterógrado do feixe anêmalo é absolutamente indispensável diante de um paciente com pre-excitação
manifesta, quer por métodos não invasivos quer por
estudoeletrofisiolóqico.
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Uma descrição
detalhada sobre as técnicas de
ablação das vias acessórias está além do objetivo
deste artigo, mas vale introduzir o conceito que o
mapearnento da via tem por objetivo encontrar .a área
de ativação mais precoce (ventricular no caso de rit1'10 sinusal e atrial no caso de taquicardia ortodrórnica
ou estimulação ventricular) e aplicar a energia de radiofreqüê ncia neste local (12,13), (FIGURA 2,3,4)
ABlAÇÃO
DO FLUTTER ATRIAL
O flutter típico é definido como uma taquicardia com
freqüência de 250 a 350/minuto, com ondas F inverti-
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Figura 5
Registro de 6 derivações de
eletrocardiograma
e 3 intracavitárias de paciente com Flutter
Atrial, durante a ablação por
radiofreqüência.
Há. interrupção do Flutter e pausa sinusal
de 4200 niseg, sugerindo associação de disfunção slnusal,
das em D2, D3 e aVF e positivas em VI. O seu mecanisrno é a macroreentrada dentro do átrio direito, com
istmo (local estreito por onde passa a atividade elétrica) entre a veia cava inferior, óstio de seio coronário e
anel tricúspide. No laboratório de eletrofisiologia é possível identificar este istmo e criar linhas de barreira a
passagem do impulso elétrico reentrante através de
aplicações de radiofreqüência. interrompendo a reentrada e curando o flutter. Assim. todos os pacientes com
flutter que não repondem a medicação, que não toleram a medicação devido a efeitos colaterais ou que
não desejem permanecer em uso crônico de fármacos
têm indicação classe !, conforme as recomendações
do American College of Cardiology (14).
Nossa experiência, com ablação de 131 casos de tlutter,
tem mostrado que é possível curar o flutter típico (também chamado
tipo I) em mais de 90% dos
casos,
mantendo
baixíssimo
índice
de
complicações.(FIGURA 5)
ABLAÇAO DAS TAQUICARDIAS
ATRIAIS
Estas arritmias podem ser originadas em circuitos
reentrantes ou focos automáticos no interior dos átrios.
Podem ser localizados no lado direito ou esquerdo. As
cicatrizes atriais, produzidas por procedimentos cirúrgicos, criam um mecanismo perfeito para reentrada.
Outras vezes as arritmias originam-se em focos atriais
anormais sem causa aparelHe. As técnicas ablativas
identificam os focos anormais através de detecção de
potenciais atriais precoces, durante a taquicardia. Nas
taquicardias originadas em átrio direito, a abordagem
se faz através da punção de veia femoral e acesso direto. Nas taquicardias de átrio esquerdo, a abordagem
se faz retrogradamente, por punção de artéria femoral
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ou através de punção transeptal (alguns pacientes
possuem foramen oval patente, não necessitando da
punção do septo interatrial) O sucesso no tratamento
das taquicardias atriais varia entre 80-95%7 porém, para
as taquicardias esquerdas, o risco da punção do septo
interatrial aumenta a incidência de complicações. Em
nosso serviço, nos 26 pacientes submetidos à ablação
por taquicardia atrial, o índice de sucesso está próximo a 85%, mantendo complicações abaixo de 1%,
contudo não temos usado a punção transeptal.
CONCLUSÕES
A ablaçáo por cateter tem mudado, dramaticamente, o tratamento das arritmias cardíacas, sobretudo
as supraventriculares. As técnicas são altamente eficazes e comprovadamente seguras. Embora o acompanhamento a longo prazo ainda-seja limitado, tem
sido adquirida grande experiência com estas técnicas em muitos centros.
.
Atualmente a ablação por radiofreqüência é o tratamento de escolha para a grande maioria das arritmias
supraventriculares.
A fibrilação atrial ainda é um desafio para o tratamento ablativo, porém, nos pacientes com elevada
resposta ventricuiar, não responsivos a drogas ou
com taquicardiomiopatia,
há evidente melhora na
qualidade de vida, com a produção .de bloqueio
átrio-ventricular total e implante de marcapasso definitivo
Ainda não possuímos 100% de sucesso em todos
os procedimentos nem mesmo atingimos a desejada incidência de 0% de complicações, mas acreditamos que à medida em que a experiência aumenta,
o que tem ocorrido de forma acelerada, em breve
estaremos nos aproximando destes índices.
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Certarnente por isto, o "Guidelines" do American
College of Cardiology (14) confirmou a ablação por
radiofreqüência
como uma opção primária no
tratamento das taquicardias
supraventriculares
e síndrome de Wolff-Parkinson-White.
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