Parasitoses intestinais - Grupo de doenças que pode tratar muitas

PARASITOSES INTESTINAIS
- Grupo de doenças que pode tratar muitas vezes sem identificar o agente (diagnostico etiológico é difícil); dependendo da
particularidade clínica conseguimos identificar o agente.
- Saber clínica e tratamento
Enteroparasitoses
Quadro Clínico
- Maioria oligo ou assintomáticos
Quando pouco sintomáticas: diarreia (aguda, persistente ou crônica), dores abdominais e distensão abdominal
- Cultura popular (não existe parasitose com essas características)
“Barriga de vermes”
Olhos encovados, olhar penetrante, cílios longos
Vontades (doces, etc)
Manchas brancas na pele
- Eliminação do parasita
* Na maioria das vezes é difícil identificar o parasita no parasitológico
* Eliminou parasitas: começar tratamento
Manifestações Clínicas x Agente***
-Suboclusão/Infestação: Ascaris
-Prurido anal: Enterobius vermiculares (também está muito associado às manifestações em genitálias: corrimento)
-Prolapso retal: Tricuris trichiura
-Pneumonite: Síndrome de Loeffler (migração da condensação pulmonar ao rx/ausculta): Ascaris, Ancylostoma, Necator
americanos, Strongyloides, Toxocara (agente etiológico que podemos ter através da contaminação por cão ou gato; pode
acarretar com sibilância)
Bebê chiador: Loeffler, TB, APLV, pneumonias atípicas, RGE, ICE  doenças do diagnóstico diferencial que fazem
sibilância! Muitos serviços tratam a infecção pulmonar como parasitose e depois tratam o quadro pulmonar de base, pois é
muito difícil identificar o agente etiológico.
*Ascaris: parasita que mais está associado à infecções no homem!
-Sindromes disabsortivas: Giardia lamblia (“evacua azeite”)
-Diarreia em HIV +: Cryptosporidium, Isospora, Microsporidium
-Disseminação no imunossuprimido: Strongyloides
*Antiparasitários: importante tomar a medicação a cada 6 meses
- Meningite: Strongyloides (facilitador de Gram -), Entamoeba faz meningite gravíssima, paciente vai a óbito.
- Anemia ferropriva  Ancilostomídeos
- Eosinofilia  Ascaris (é o 2º que mais causa), Strongyloides, Schistosoma, Toxocara (é o que mais faz eosinofilia)
Toxocara: não isola o agente nas fezes, tem que pedir sorologia IgG e IgM e dosagem de imunoglobulinas (faz
hipergamaglobulinemia – todas elas aumentam)
- Abscessos hepáticos  Ascaris, Entamoeba (é o que mais faz)
- Hidrocefalia e convulsões: Neurocisticercose (ingestão de ovos em alimentos ou água contaminada)  indicação de
tratamento desde que o cisto cerebral não esteja calcificado; se está calcificado não adianta tratar. Manifestações dependem do
local onde o cisto está. Tratamento com albendazol e corticoides.
Teníase: T. solium (ingestão de cisticercos)
PARASITOSES INTESTINAIS
Prevalência
- Geral: 15-80%
- Lactentes: 15%
- Escolares: 23,3 – 66,3%
Brasil
- Ascaridíase: 16 a 41%
- Menos aparece: teníase (0,04 a 1,2%)
Paraná
1º: Ascaridíase
2º: Giardiase
3º: Tricuríase
4º: Ancilostomíase
 Amebíase (E. histolytica)
- A infecção pode ser assintomática
- Quando sintomática*
Colite amebiana não-disentérica (mais prevalente): diarreia (sem sangue)
Colite amebiana disentérica: febre, fezes mucopiosanguinolenta, cólica, tenesmo, perda de peso
Infecções extra-intestinais: abscesso hepático ou entamoeba no SNC causando abscessos – são manifestações mais
comuns no imunodeprimido!
- Contaminação: alimentos ou água contaminados (água da bica)
- Exame: parasitológico de fezes (EPF), PCR em abscesso hepático para E. histolitica (tecido hepático, líquor ou fezes do paciente)
 Giardíase (Giardia lamblia)
- Bem comum na pediatria (difícil isolar a Giardia em EPF)
- Transmissão: água e alimentos contaminados
- Habitat: intestino delgado alto (nível de duodeno)* - um dos parasitas mais difíceis de conseguir isolar nas fezes da criança (na
dúvida e na presença de sintomas sugestivos podemos fazer EDA, biopsia ou coleta de liquido duodenal para identificar o
parasita).
Em crianças é muito complicado  colonização em intestino delgado faz dor epigástrica
- Clínica: assintomáticos, diarreia, dor abdominal (epigástrica ou periumbilical)*, vômitos, má absorção intestinal (esteatorréia
– “parece que evacuou azeite”)*, deficiência de lactase*, deficiência de ferro e zinco, desnutrição, distensão abdominal
- Diagnóstico diferencial: fibrose cística
Ambas tem esteatorréia (devido ao comprometimento pancreático)
Teste de suor, hemograma (anaeosinofilia)
* Paciente com epigastralgia: tratar Giardia
* Rotavírus: faz atrofia de enterócito  diminui produção da lactase  faz intolerância a lactose secundária  diarreia
persistente (diarreia aguda causada pelo rotavírus, mas a diarreia torna-se persistente pela alteração do intestino)
*2º parasita mais comum, perdendo apenas para o Ascaris.
*TODOS OS PARASITAS FAZEM EOSINOFILIA NO HEMOGRAMA, COM EXCEÇÃO DA GIARDIA.
 Isosporíase (I. belli)
- Parasita o intestino delgado
- Clínica: diarreia autolimitada (até 14 dias), síndrome de má absorção (não de tanta intensidade como na Giardia), adenite
mesentérica (diagnóstico por ecografia), invasão do baço e do fígado* (espleno ou hepatomegalia), colecistite
- Acomete geralmente imunodeprimidos*
- Exames laboratoriais: hemograma (demonstra eosinofilia), EPF pelo método de Ziehl-Neelsen modificado (mesmo que
identifica o BAAR), biopsia jejunal ou de tecidos.
 Microsporidium (Enterocytozoon bieneusi)
- Clínica: diarreia aguda autolimitada (mesmo em imunodeprimidos), acomete pacientes pós-transplante* ou imunodeprimidos,
assim como imunocompetentes
- Pode haver sintomas oculares (sinais inflamatórios – irritação como conjuntivite e fotofobia), renais (síndrome nefrótica),
pulmonares (sibilo, tosse – não é comum), musculares (miosite – dor à palpação da panturrilha com elevação de CPK)
- Exames: esporos nas fezes ou nos tecidos acometidos (biopsia da musculatura, pulmonar, renal)
 Ciclosporíase (Cyclopora caytaenensis)
- Diagnóstico diferencial com diarreia dos viajantes*
V. colérico
ECEP (diarreia durando 14 dias), ECET (igual Sthaphylo, mas diarreia pode durar 7 dias)
Staphylo aureus: comeu agora, diarreia imediata (48 horas) e melhora rápida
- Clínica: diarreia autolimitada, diarreia profusa em imunodeficientes
- Diagnóstico: aspirado ou biópsia jejunal, EPF pelo método de ZN modificado
 Balantidíase (B. coli)
- Parasita do intestino grosso*  Sangramento nas fezes (disenteria)
- Mais frequente em zona rural, em pessoas que lidam com suínos
- Quadro clínico semelhante a amebíase, pode ser assintomático ou fazer colite (disentérica ou não disentérica): normalmente
faz colite disentérica, com disenteria, vômitos e náuseas.
 Oxiuríase (Enterobius vermicularis)
- Sintomas: prurido anal*, vulvovaginite, cólica, tenesmo, náuseas (paciente chega com sonolência, olheiras, não consegue
dormir devido à coceira infernal; pode ir mal na escola)
- Transmissão: fômites, aspiração pelo ar*, pessoa-pessoa, autoinfecção
- Exames laboratoriais: EPF
 Estrongiloidíase (S. stercoralis)
- Grave na pediatria: pode estar muito associado à infestação em pacientes HIV
Paciente com sorologia positiva: profilaxia a cada 6 meses (Tiabendazol)
- Carreador de bactérias gram-negativas
- Clínica: diarreia, cólica, quadros pseudo-ulcerosos* (faz úlcera na mucosa, podem ser rasas; podem fazer colite intensa e pode
simular quadro de abdome agudo), dermatite larvária, estrongiloídiase disseminada
*Quadro mais grave no imunodeprimido: quando o strongyloides vai para o pulmão!
- Transmissão: heteroinfecção (solo), auto-infecção (interna e externa)
- Exames laboratoriais: EPF pelo método de Baerman-Moraes
 Teníase
- Sintomas: diarreia, fadiga, tontura, perda de peso, urticária, eosinofilia
T. saginata: semi-obsgtrução intestinal, colangite, pancreatite (ocorre devido à migração errática da Tênia)
T. solium: cisticercose cerebral (cerebelite, distúrbio de comportamento)
- Transmissão: carne contaminada
- Exames: EPF, TAC craniana
*Carne mal passada: Tênia, toxoplasmose
 Ancilostomíase (A. duodenale e N. americanus)
- Sintomas: desconforto abdominal, flatulência e diarreia, anemia ferropriva* (causa mais frequente de anemia no nosso
meio), eosinofilia discreta, geofagia*, sopro cardíaco (pela anemia), cefaleia, enterorragia, pneumonite, dermatite larvária
- Contaminação: solo
* Quadro de anemia: sempre tratar ancilostoma
 Ascaridíase (A. lumbricoides)
- Clínica: assintomático, diarréia aguda, Síndrome de Loeffler*, migrações erráticas (sistema porta, fígado, pulmão, pâncreas,
apêndice, vesícula, etc.)
- Transmissão: água e alimentos contaminados, aspiração em climas quentes e secos
*Massa abdominal que migra: pode ser um áscaris! Não pode tratar o paciente já com anti-parasitário! Se o paciente está com
uma massa de áscaris tem que passar uma SNG, usar óleo mineral e aí usar o ALBENDAZOL (melhor medicamento para Ascaris).
Se der albendazol quando há o bolo de ascaris, há eliminação de uma toxina que atinge o SNC e causa encefalite.
 Himenolipíase (H. diminuta)
- Sintomas: incaracterísticos*
- Homem é o único hospedeiro definitivo e pode acidentalmente albergar o H. diminuta
- Exame: EPF
Terapêutica Antiparasitária
* Medicamento que não tem atividade ovicida, adulticida e larvicida tem que repetir

MEDIACAMENTOS BENZIMIDAZÓLICOS
Mebendazol
Albendazol
agem bloqueando a captação de glicose e aminoácido pelos helmintos, dificultando seu metabolismo
Tiabendazol
Mebendazol
- Ação: atividade ovicida e adulticida, mas não larvicida (necessidade de repetir o esquema mais para frente)
- Posologia: 100mg (5ml) 2x dia por 3 dias; Repetir após 21 dias
- Eficácia: 100mg, 2x dia  ascaridíase, ancilostomíase, tricuríase e enterobíase
Se aumentar a dose, pega também teníase
Dose
100 mg 2x/dia
200mg 2x/dia
300mg 2x/dia
Ascaridíase, Ancilostomíase, Tricuríase,
Enterobíase
80-90%
-
Teníase
71%
92%
Albendazol
- Ação: atua no ovo, larva e no verme adulto (adulticida, larvicida e ovicida)
- Advertências
Menores de 2 anos (faltam estudos)  não usar!
Hepatopatia e encefalopatia (metabolismo hepático – vômitos, icterícia)
- Posologia: 400mg (10ml) por dia durante 1, 3 ou 5 dias
- Vantagem na pediatria: tem sabores bons; para adultos tem o comprimido mastigável
- Eficácia:
Dose
Ascaridíase, Tricuríase, Ancilostomíase,
Enterobíase, Himenolepíase
1 dia
> 85%
3 dias
5 dias
*Pequena cobertura para a Giardia!
Estrongiloidíase e
Teníase
70%
> 90%
Giardíase
> 85%
 OUTROS HELMINTICIDAS
Tiabendazol
- Ação: atua no ovo e no verme adulto, não larvicida (tem que repetir – baixa adesão!)
- Espectro de ação: Strongyloides stercoralis
- Advertências
Atividades que exigem atenção mental (diminui a concentração)
Hepatotoxicidade
Efeitos colaterais mais frequentes (dos anti-parasitários é o que mais tem efeitos colaterais)
- Gosto horrível! Para adultos, tem o comprimido mastigável (hortelã – fica sem sentir o gosto dos alimentos por um tempo)
*Pode ser utilizado com mebendazol e metronidazol
Cambendazol
- Strongyloides stercoralis (eficácia de 95%)
- Mais caro
Pamoato de Pirvínio
- Enterobius vermicularis (eficácia de 90%): paciente com muito prurido anal
Praziquantel
- T. solium e saginata (eficácia 90 a 100%)
- Hymenolepis nana (eficácia 100%)
Piperazina
- Ação: paralisia flácida, não larvicida
- Indicação
Suboclusão por Ascaris sp
Enterobius vermicularis
- Não se usa mais*: entrou em desuso! Quando encontra, é manipulada.

MEDICAMENTOS NITROIMIDAZÓLICOS
Metronidazol
Secnidazol
 Interferem na replicação e transdução do DNA do parasita
 Excelente cobertura para amebíase e giardíase*
Metronidazol
- Ação: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia
- Efeitos colaterais
Sintomas TGI (desconforto abdominal) e sabor metálico na boca
Colúria, leucopenia e trombocitopenia*
- Posologia (dose-dependente)
Giardíase: 15 a 22,5 mg⁄kg⁄dia por 5 a 10 dias
Amebíase: 35 a 50mg⁄kg⁄dia por 5 a 10 dias
* Pode ser feito de 8⁄8h
* Difícil uma criança com menos de 2 anos ter parasitose
Secnidazol
- Ação: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia
- Efeitos colaterais
Leves e transitórios
Quando presentes: vômitos, cefaleia, boca seca e gosto metálico
- É excelente porque tem dose única! Em crianças, é em pó, aí tem que diluir em água gelada (fica com gostinho).
- Curiosidades
Meia-vida plasmática longa (25h) – boa cobertura
Atravessam barreira placentária – não usar em gestante
Excretados no leite – não usar em mães que estão amamentando
 OUTROS
Ivermectina
- Aprovada em 1997
- Comprimido pequeno, que pode ser cortado
- Ação: produz paralisia tônica da musculatura periférica do parasita
- Espectro de ação (um pouco limitado)
Ectoparasitoses (piolho)
Nematelmintos (não age em ancilostomídeos: necator americanos e ancylostoma)
Nitazoxanida (Anita)
- Ação: impede a transferência de elétrons dependente da enzima PFOR, essencial ao metabolismo anaeróbio dos parasitos
- Efeitos adversos leves
Urina cor de coca-cola (2ª dose)
Dor de barriga (1ª dose)
*Os efeitos podem assustar o paciente; a dor é muito variável de paciente para paciente.
- Espectro de ação: TUDO
Protozoários
Cryptosporidium parvum
Giárdia lamblia
Entamoeba histolytica
Isospora belli
Blastocystis hominis
Cyclospora cayetanensis
Balantidium coli
Microsporidium
Trichomonas vaginalis
Helmintos
Enterobius vermicularis
Ascaris lumbricoides
Trichuris trichiura
Ancylostoma duodenale
Necator americanus
Taenia saginata
Taenia solium
Hymenolepis nana
Fasciola hepática
Bactérias  Clostridium difficile; H. pylori
Vírus  Rotavírus
Sugestão de Tratamento Empírico
- Tratamento empírico ideal
Amplo espectro de ação
Eficaz para todas as enteroparasitoses
Dose única
Baixo custo
Poucos efeitos colaterais
*Não existe um anti-parasitário ideal!
*Muitas vezes tratamos o paciente sem isolar o parasita!
- Tratamentos existentes (pode escolher qualquer esquema; se não funcionar, parte para outro)
1. Albendazol 10ml, 1x ao dia, por 5 dias
2. Nitazoxanida por 3 dias
3. Albendazol por 3 dias + Secnidazol dose única: melhor esquema
4. Esquema tríplice (esquema do posto)
Mebendazol por 3 dias + repetir ciclo com 21 dias (mães nunca lembram!)
Metronidazol por 7 dias
Tiabendazol por 3 dias