A hemofilia representa uma das alterações na rede de coagulação

UNIVERSIDADE PAULISTA - CAMPUS SOROCABA
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
TRATAMENTO
ODONTOLÓGICO PARA
PACIENTES HEMOFILICOS
SOROCABA 2003
UNIVERSIDADE PAULISTA - CAMPUS SOROCABA
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
JONAS MARIA RODRIGUES FILHO
JOSIE ANN RODRIGUES
LUCIANA MONTEIRO BRUNETTE DOS SANTOS
LUIS FELIPE MONTEIRO LEITÃO
MAURÍCIO FERRIAN NATALI
SOROCABA 2003
Este trabalho é dedicado a quatro de nossos mentores:
Prof. Dr. Halbert Villalba - UNIP
Prof. Dr. Jose Luis Piratininga - USP
Prof. Dr. Fabio Luis Coracin – UNICAMP
Dra. Maria Elvira Pizzigatti Correa – Federação Brasileira de Hemofilia
em agradecimento a tudo que nos enviaram e pelo incentivo à pesquisa.
SUMÁRIO
RESUMO............................................................................................................................. 05
1.0 - INTRODUÇÃO AO TEMA ...................................................................................... 06
2.0 - ASPECTOS GERAIS, ORIGEM DA PATOLOGIA ............................................. 08
2.1 - Diagnóstico ............................................................................................................ 09
2.2 - Tratamento da patologia ..................................................................................... 10
2.3 – Aspectos sociais .................................................................................................... 11
3.0 – ESTATÍSTICA (EPIDEMIOLOGIA)..................................................................... 13
3.1 – Distribuição de pacientes com Hemofilia na regiões do Brasil ........................ 13
3.2 – Natureza hereditária ........................................................................................... 13
4.0 – CRITÉRIO RELACIONADO AO TRATAMENTO ODONTOLÓGICO ......... 14
4.1 – Medicamentos hemostáticos utilizados em procedimentos ............................. 16
5.0 – PROTOCOLOS ......................................................................................................... 21
5.1 - ANEXO 1 – PROTOCOLO DO COMITÊ DE ODONTOLOGIA DA
FEDERAÇÃO MUNDIAL DE HEMOFILIA ........................................................... 22
5.2 - ANEXO 2 – PROTOCOLO INDIANA UNIVERSITY .................................... 36
5.3 - ANEXO 3 – PROTOCOLO CENTRO REGIONALE PER LO
STUDIO DELLE MALATTIE EMORRAGICHE E TROMBOTICHE ............... 47
6.0 –CONCLUSÃO............................................................................................................. 54
7.0 – BIBLIOGRAFIA & FONTES .................................................................................. 56
TRATAMENTO ODONTOLÓGICO PARA PACIENTES
HEMOFÍLICOS
Jonas Maria Rodrigues Filho, Josie Ann Rodrigues, Luciana Monteiro Brunette Dos
Santos, Luis Felipe Monteiro Leitão, Maurício Ferrian Natali
Professor Orientador: Prof. Dr. Halbert Villalba
RESUMO
A hemofilia representa uma das alterações na rede de coagulação do
sangue. É uma doença hereditária, ligada ao cromossomo X, caracterizada pela deficiência
qualitativa dos fatores VIII (hemofilia A) ou IX (hemofilia B) (Colman RW, 1994) da via
intrínseca de coagulação (Davie EW, 1991). As concentrações plasmáticas dos fatores de
coagulação
podem
ser
classificadas
como
grave,
moderado
ou
leve.
Hoje,
aproximadamente, cerca de 6.000 hemofílicos vivem no Brasil, as maiorias deles,
hemofílicos A (ANVISA, 2001). O diagnostico geralmente é feito na infância, baseados em
antecedentes hemorrágicos e familiares (Miller CH, 1989). Como a prática da Odontologia
envolve, freqüentemente, procedimentos que podem causar sangramentos no paciente, o
cirurgião dentista deve estar familiarizado com as possíveis alterações da hemostasia ou
controle do sangramento. Portanto, é de extrema importância que todo Cirurgião Dentista
conheça os mecanismos da hemostasia, bem como condições e patologias que causam
anormalidades nesses processos. Reconhecendo a importância de um programa nacional de
Hemofilia, o Ministério da Saúde criou o Comitê Nacional de Hemofilia, composto por
uma equipe multidisciplinar responsável pelo diagnóstico e tratamento de cada um dos
pacientes hemofílicos (Antunes SV, 2002).
Bibliografia: Agencia Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Gerencia geral de sangue e
Hemoderivados. 2000 relatorio estatístico. Fatores de Coagulação. Brasília, Brasil: ANVISA 2001;
Davie EW, Fujikawa K, Kisiel W: The coagulation cascade: Initiation, maintenance, and regulation.
Biochemistry 30:10363-10370, 1991; Colman RW, Hirsh J, Marder VJ, Salzman EW, et al
Hemostasis and Thrombosis: Basic Principles and Clinical Practice, Third Edition J.B. Lippincott
Company, Philadelphia, 3-49,169-181, 1994; Miller CH. Genetics of hemophilia and von
Willebrand’s disease. In: Hilgartner MW, Pochedly C, eds. Hemophilia in the Child and Adult New
York: Raven Press, 1989: 297-345; Antunes SV Haemophilia in the developing world: the
Brazilian experience. Haemophilia (2002), 8, 199-204.
1.0 – INTRODUÇÃO AO TEMA
Doença hereditária, ligada ao cromossomo x, clinicamente caracterizada
pela deficiência quantitativa de fatores VIII e IX, é uma desordem na via intrínseca da
cascata de
coagulação. Classificada em Hemofilia A (deficiência do fator VIII) e
Hemofilia B (deficiência do fator IX). O nível de concentração encontrado é que determina
a severidade desta patologia, que é classificada como grave (<1%), moderada (entre 1% a
5%) e leve (>de 5%). O fator VIII tem importante papel na ativação do fator X, na
seqüência que leva a formação de fibrina.
Estimativas indicam que hoje no Brasil, existam cerca de 6300
hemofílicos, sendo em media 80% do tipo A e os demais do tipo B, esses números
aumentam quando somados a pacientes portadores de outras coagulopatias. O diagnostico é
feito na primeira década de vida embasado na historia de sangramento recorrentes e no
histórico familiar antecedente. Tratamento para esses pacientes consiste na terapia de
reposição de fator, necessidade e freqüência da mesma depende da severidade desta
patologia ou de alguma injuria que necessite de reposição extra. Antigamente pacientes
hemofílicos dispunham somente de crioceptados ou plasma congelados, hoje, com a
intenção de fornecer de melhor qualidade de vida a esses pacientes, temos terapias de altas
qualidade, onde se desenvolveu novos produtos empregando processos de purificação
monoclonal.
Atualmente, as equipes de tratamento, para pacientes hemofílicos, nos
grande centros são multidisciplinar, sendo o objetivo principal a prevenção, o sucesso do
trabalho preventivo, tratamento e complicações dependem exclusivamente da interação dos
profissionais envolvidos (cirurgião dentista e hematologista).
Devido
a
complicações
associadas
a
terapia
de
reposição,
e
desenvolvimento de anticorpos (inibidores) contra fator VIII e IX, grande centros vem
visando a diminuição do seu uso, principalmente em procedimentos odontológicos.
Associa-se a terapia de reposição o uso de antifibrinolíticos orais, alem da associação de
alguns agentes hemostáticos locais, possibilitando assim uma diminuição dos episódios de
sangramento em cavidade bucal (Larsen PE,1989, Sindet-pedersen, 1988).
Tratamentos odontológicos a pacientes hemofílicos, ou portadores de
outras coagulopatia hereditária, é alvo de discussões literárias no que diz respeito a
padronização de condutas cirúrgicas. São vários protocolos que recomendam a terapia de
reposição antecedente aos procedimentos cruentos, com risco de sangramento, mas na
maioria das vezes estão voltados para uma realidade onde o acesso aos concentrados de
fator segue padrões que diferem daquele encontrados em nossa comunidade. O trabalho em
conjunto entre CD e o Hematologista tem possibilitado o desenvolvimento de conceitos e
técnicas que vem auxiliando na diminuição do consumo de hemoderivados para fins
odontológicos.
2.0 – ASPECTOS GERAIS, ORIGEM DA PATOLOGIA
A hemofilia representa uma das alterações na rede de coagulação do
sangue. É uma doença hereditária, ligada ao cromossomo X, caracterizada clinicamente
pela deficiência quantitativa dos Fatores VIII ou IX da via intrínseca da coagulação. É
classificada em Hemofilia A (Fator anti-hemofílico A), quando na deficiência do Fator VIII
e, Hemofilia B (Fator anti-hemofílico B ou Fator de Christmas), na deficiência do Fator IX.
Na dependência da concentração plasmática encontrada, pode ser classificada como grave
(<1%), moderada (entre 1% e 5%) e leve (> de 5%) (Nilsson IM, 1994). O fator VIII tem
papel importante na ativação do fator X, na seqüência que leva a formação do coagulo de
fibrina. Era uma condição comum às famílias reais européias como resultado da
endogamia. Os filhos de um homem hemofílico com uma mulher normal não podem portar
ou transmitir a hemofilia paterna, por receber um Y e não um cromossomo X de seu pai. As
filhas de tal união serão todas portadoras devido ao recebimento do cromossomo paterno X
com o gene anômalo para o fator VIII. Uma portadora tem dois cromossomos X, um com
um gene para fator VIII normal e o outro com um gene anômalo, causador da hemofilia. Se
um óvulo com o cromossomo X portador da anomalia for fertilizado, um filho hemofílico
ou uma filha portadora resultarão desta fecundação. Se um óvulo com o cromossomo
normal X for fertilizado, um filho ou filha normal resultará desta fecundação. Assim, uma
portadora tem iguais chances de ter um filho hemofílico ou não, bem como uma filha
portadora. (Figura 1) (fonte: hemorio)
Figura 1
É um distúrbio heterogêneo, pois pode ser causado por qualquer uma das
variedades de mutações para o gene dos fatores envolvidos.
2.1 – DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da hemofilia geralmente é feito na infância baseado na
história de sangramentos recorrentes e no histórico familiar. A qualidade e expectativa de
vida do paciente hemofílico está diretamente ligada à pesquisa para o diagnóstico e
tratamento da doença.
2.2 – TRATAMENTO DA PATOLOGIA
Durante as décadas de 60 e 70 os pacientes eram tratados principalmente
com crioprecipitado ou plasma congelado. Atualmente essa terapia está centrada na
aquisição e distribuição de concentrados de fatores de coagulação VIII ou IX dentre outros.
O tratamento dos pacientes com Hemofilia quer A ou B, nos episódios de sangramento ou
mesmo profilaticamente, é a terapia de reposição. Esta implica na administração de fatores
de coagulação que visam suprir a deficiência dos mesmos, diminuindo assim, o
sangramento existente ou prevenindo-o (Nilsson IM, 1994). Anteriormente à terapia de
reposição de fator de coagulação, muitos pacientes morriam como resultado direto de
infecções ou mesmo de complicações hemorrágicas. Técnicas de inativação viral para esses
produtos foram introduzidas a partir da década de 80. Pacientes hemofílicos que receberam
esses produtos anteriormente a essa data foram expostos a uma série de infecções virais
como o vírus da imunodeficiência humana (HIV) e o da hepatite C (HCV). A presença do
HCV em pacientes portadores de hemofilia chega ao redor de 70% a 90% (Kumar et al.,
1993; Eyster et al., 1993). Uma abordagem para controle de infecções e uma equipe
multidisciplinar para tratamento e manejo do paciente hemofílico consiste em aumento na
qualidade de vida. Outra complicação associada à terapia de reposição é o desenvolvimento
de anticorpos (inibidores) contra Fator VIII ou IX. Em muitos casos, o desenvolvimento de
inibidores pode acontecer precocemente, usualmente depois de poucas infusões do
hemoderivado (Nilsson IM, 1994). A presença de inibidores está bem demonstrada em
cerca de 8-20% dos pacientes com Hemofilia A Grave e, em cerca de 2,5-16% daqueles
com Hemofilia B Grave (Shapiro & Huntin, 1975; Sultan 1992). O manejo dos pacientes
que desenvolveram inibidores é uma complicação séria devido à quantidade maior de fator
administrada para controle de sangramento agudo.
Atualmente, as equipes para tratamento do paciente hemofílico são
multidisciplinares na maioria dos centros, sendo o principal enfoque dado à prevenção.
Reconhecendo a importância de um programa nacional, o Ministério da Saúde criou um
comitê nacional de Hemofilia, composto por uma equipe multidisciplinar para tratamento
dos pacientes hemofílicos.
2.3 – ASPECTOS SOCIAIS
Há uma preocupação em manter programas educacionais para aumentar o
conhecimento sobre o diagnóstico da hemofilia e programas para melhorar a qualidade de
vida dos hemofílicos. Outro programa criado foi a dose domiciliar de urgência (DDU) que
consiste em ensinar a um grupo selecionado de pacientes e seus familiares a fazer a
reposição de fator por eles mesmos. Centros de tratamento especiais para pacientes com
desordens hemorrágicas congênitas existem em muitas cidades. As complicações da
hemofilia (como por exemplo a artrite) e de seu tratamento (como as infecções por HIV e
hepatite) necessitam de um tratamento multidisciplinar coordenado. O pessoal envolvido
deve incluir tratamento primário por fisiatras, hematologistas, cirurgiões ortopédicos,
enfermeiras, fisioterapeutas, dentistas, assistentes sociais, psicólogos, conselheiros
genéticos, dentre outros.
As instalações devem incluir a possibilidade de tratamento interno e
externo bem como a existência de um laboratório especializado em coagulação. Os centros
de tratamento, geralmente oferecem tratamento integral para os hemofílicos que vivem a
uma distância razoável destes centros, bem como proporcionam consultas para aqueles que
moram em outras regiões.
3.0 – ESTATÍSTICA (EPIDEMIOLOGIA)
3.1 – Distribuição de pacientes com Hemofilia nas regiões do Brasil
6000
5000
4000
Hemofilia A
Hemofilia B
3000
2000
1000
0
Norte
Nordeste Central
Norte
Sudeste
Sul
Total
Nordeste
Central
Sudeste
Sul
Total
Hemofilia A 354
1371
374
2367
945
5411
Hemofilia B 67
114
61
497
147
886_
3.2 – Natureza Hereditária
Incidência - 1: 10 000 Homens para Hemofilia A
Incidência - 1: 40 000 Homens para Hemofilia B
4.0 – CRITÉRIO RELACIONADO AO TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
O tratamento odontológico com profissionais deve ser sempre encorajado.
A limpeza dental ou retirada de tártaros pode causar pequenos sangramentos que raramente
necessitam de concentrados. A ortodontia deve ser feita como se o paciente fosse um não
portador de hemofilia. As extrações dentárias devem ser feitas somente em casos
estritamente necessários, analisando a necessidade e oportunidade do procedimento. Devese realizar um procedimento o menos traumático possível e não se deve deixar de
considerar a importância do procedimento de sutura. A sutura deve ser feita de maneira a
aproximar ao máximo as bordas da ferida cirúrgica e permanecer no local por no mínimo
07 dias. Mesmo em extrações de decíduos, se houver espaço, deve-se suturar. Um diálogo
entre o cirurgião dentista e o médico hematologista deve existir para planejarem juntos a
melhor alternativa de abordagem para esse procedimento. O maior problema na restauração
de dentes cariados é a escolha do analgésico. Anestesias de infiltração local podem ser
dadas sem a necessidade da infusão de concentrados. Deve-se evitar anestesia troncular do
nervo alveolar inferior se o nível de fator não for reposto devido ao risco de transfixar um
vaso. Um hematoma com aumento de proporção muito rápido ao lado da mandíbula pode
resultar de um acidente desse tipo, com reflexos no pescoço e eventual compressão da
traquéia. Se a reposição de fator for feita antes do bloqueio, não há contra-indicação do
bloqueio troncular. A associação de antifibrinolíticos orais ao uso da terapia de reposição,
além da associação de alguns agentes hemostáticos locais, possibilitou a diminuição dos
episódios de sangramento em cavidade bucal. Mas o uso de anti-fibrinolíticos orais
sistêmicos deve ser discutido previamente com o hematologista responsável pelo paciente,
pois existem restrições do seu uso para aqueles pacientes com inibidores ou com outros
problemas de ordem sistêmica. O uso tópico fica a critério do cirurgião dentista, frente ao
risco de sangramento do procedimento a ser realizado ou à necessidade local.
A filosofia do tratamento odontológico atual é baseada na prevenção,
seja da doença cárie, seja da doença periodontal. A prevenção da cárie dentária pode ser
feita de diversas maneiras, dentre elas, aplicação tópica de flúor, selantes de cicatrículas e
fissuras, ajuste da dieta tornando-a pobre em carboidratos.
O primeiro grupo de pessoas a saber sobre a hemofilia é o paciente e seu
círculo pessoal, sejam familiares, amigos, colegas. Depois, os profissionais envolvidos com
esse paciente e seus familiares, de igual maneira, devem estar familiarizados com a
condição. Não basta somente instruir o paciente hemofílico a cerca da necessidade do
tratamento odontológico, mas da mesma forma, fazê-lo com seus familiares. Deve-se
lembrar que no caso de doenças dentárias e periodontais em pacientes hemofílicos, a
prevenção é melhor, mais barata e mais segura do que um tratamento mais agressivo.
Para se obter os melhores resultados, deve existir uma equipe
multidisciplinar apta a prover informações e cuidados aos pacientes portadores de hemofilia
e a seus familiares.
Todo paciente hemofílico pode apresentar febre e infecções. Deve-se
atentar para os medicamentos que devem ser evitados nesse grupo de pacientes. São contra
indicados todos os medicamentos que interferem na hemostasia, principalmente aqueles
que contém ácido acetilsalicílico (Tabela1).
AAS (EMS)
AAS (Sanofi Winthrop)
AAS Adulto (Ima)
AAS Infantil (Ima)
Aceticil (Cazi)
Ácido Acetilsalicílico (Apsen)
Ácido Acetilsalicílico (Neo-QuÌmica)
Ácido Acetilsalicílico (Sanval)
Ácido Acetilsalicílico (Teuto-Brasileiro)
Ácido Acetilsalicílico (Vital Brasil)
Ácido Acetilsalicílico (Windson)
Ácido Acetilsalicílico Gilton (Gilton)
Ácido Acetilsalicílico 500mg (Royton)
Ácido Acetilsalicílico Uso Infantil (Rpyton)
Alidor (Hoechst)
Alka-Seltzer (Bayer)
Aspi-C (Eurofarma)
Aspirina ìCî Efervescente sabor Limão
(Bayer)
Aspirina Forte (Bayer)
Aspirina 100 (Bayer)
Aspirisan (Sanval)
Aspisin (Farmasa)
Atagripe (Windson)
Besaprin (Sanofi Winthrop)
Buferin (Bristol - Myers Squibb)
Cefunk (Apsen)
Cibalena - A (BiogalÍnica)
Cheracap (Upjohn)
Coristina D (Schering)
Comp. de ácido Acetil SalicÌlico
(Veafarm)
Doloxene - A (Eli Lilly)
Doribel (Luper)
Doril (Dorsay)
Ecasil (Biolab)
Endosalil (Elfar)
Engov (Newlab)
Fontol (Whitehall)
Fontol Extra Forte (Whitehall)
Griptol (BrasmÈdica)
Intra Acetil (Calbos)
Melhoral Infantil (Sidney Ross)
Melhoral (Sidney Ross)
Migral (Q.I.F.)
Migrabe (NovaquÌmica)
Persantin S (Boehring De Angeli)
Piralginan(Granado)
Procor - S (Boehring De Angeli)Rectocetil
(Apsen)
Ronal (Rhodia)
Sedagripe (NovaquÌmica)
Somalgin (Novalgina)
Sonrisal (Sidney Ross)
Sonrisal PÛ Efervescente (Sidney Ross)
Superhist (Whitehall)
Tabela 1: Medicamento contra-indicados para pacientes hemofílicos (Fonte: Hemorio)
Deve-se lembrar que cada caso é um caso diferente, e que cada individuo
apresenta respostas diferentes dos demais.
4.1 - Medicamentos Hemostáticos Utilizados Em Procedimentos
Há muito tempo, pesquisa-se terapias de alta qualidade para pacientes hemofilicos. Hoje
encontra-se no mercado vários produtos nos quais foram empregados processos de
purificação monoglobal e a introdução do primeiro fator recombinante: Fator VIII
recombinante.
Assim sendo, temos uma serie de produtos farmacêuticos biológicos, como:
Immunate:
Fator VIII da Coagulçao Humana, Alta Pureza
Concentrado do complexo do Fator VIII/FvW de Alta Pureza
Immunate é um concentrado de Fator VIII Altamente purificado por meio de
separação cromatográfica, com dupla inativação de vírus e testado por PCR.
Esta Indicado para Hemofilia A e deficiência de Fator VIII Adquirida.
Produto Liofilizado Em Frasco Com 250 U.I/5ml; 500 U.I/5ml; 1.000 U.I/5ml.
Hemofil M
Concentrado do Fator VIII Monoglobal de alta pureza
-
submetido a tratamento com solvente-detergente para inativação do
vírus.
Indicado para hemofilia a e na deficiência do fator VIII.
Produto liofilizado em frasco com 250 U.I/5 ml; 500U.I/5ml; 1.000U.I/5ml
Immunine
Fator IX (Christmas) da coagulaçao humana, alta pureza
Immunine é um concentrado de fato IX altamente purificado por meio de
separaçao cromatográfica, com dupla inativação de vírus e testado por PCR.
Indicado para hemofilia B, hemofilia com inibidor de fator IX, deficiência de fator
IX adquirida.
Produto liofilizado em frasco com 200 U.I/5ml; 600U.I/5ml, 1.200 U.I/5ml
Feiba VH
Antiinibidor dos fatores VIII e IX da coagulação humana
-
Fração plasmática que neutraliza o efeito do inibidor do fator VIII,
submetido a tratamento exclusivo por vapor para inativação de vírus e
testado por PCR
Produto liofilizado em frasco com 500 unidades Feiba/20 ml e 1.000
unidades Feiba/20ml.
Recombinate
Fator antihemofilico (Recombinante) (rAHF) é uma proteína de fator VIII
projetada geneticamente para uso de pessoas com hemofilia A, com a finalidade de
prevenir e controlar casos de sangramento. É derivado a partir de culturas celulares
que são modificadas para produzir a proteína citada. Recombinante rAHF possui os
mesmos efeitos da proteína de fator VIII derivada do plasma humano
Tissucol
Adesivo fibrinico, é um dos derivados de plasma mais complexos tanto no
que se refere a composição quanto a aplicações clinicas. Ele imita a ultima fase da
cascata de coagulação através da polimerização do fibrinogênio pela trombina,
conduzindo a formação de um coagulo de fibrina semi-rigido, é um hemostático
estimulante da cicatrização.
O Tissucol liofilizado é reconstituído com a solução de aprotinina. A
trombina liofilizada é reconstituída com a solução de cloreto de cálcio. Usa-se
trombina de 500 U quando de deseja uma solidificação rápida (< 20 segundos), e a
trombina de 4U quando se deseja uma coagulação mais lente (40-60 segundos). Os
dois componentes devem ser aplicados simultaneamente em quantidade iguais,
utilizando o Duplojet.
Dispositivos para preparo e aplicação:
Fibrinotherm- aparelho com diversas cavidades, onde são colocados os
frascos de Tissucol e trombina que são mantido a 37 graus ate a hora do uso. Uma
das cavidades contem agitador eletromagnético que faz girar o bastão metálico dos
frascos de Tissucol, facilitando a dissolução. Os frascos de Tissucol contem uma
barra metálica magnética para facilitar a reconstituição com o Fibrinotherm.
Duplojet – dispositivo que permite a adaptação de duas seringas com uma
única agulha de saída, para garantir a aplicação homogênea dos dois
componentes.(muito utilizada na odontologia)
Duplocathi – é um cateter de duplo lúmen, acoplável ao Duplojet, para uso
através de endoscópios, possui 180 cm de comprimento podendo ser cortado do
tamanho desejado.
Spray-Set e Tissomat – é um adaptador aclopado no Duplojet para a
aplicação do produto na forma spray. Para esse tipo de aplicação usa-se o Tissomat
para regular a pressão do gás inerte.
Tissucol é indicado em uma infinidade de aplicações cirúrgicas, comentadas
em mais de 1200 trabalhos científicos publicados, o estilo de uso pode ser resumido
em alguns itens:
Hemostasia local - pacientes protadores de defeitos de coagulação
hemofílicos.
Adesão aos tecidos – como adesivo tecidual não promove reações
inflamatórias locais e serve como base fisiológica para reconstituição
tecidual.
Vedação a líquidos e gases – é impermeável a líquidos e gases, ao
contrario de suturas tradicionais, é utilizado para a vedação completa em
alguns procedimentos cirúrgicos.
Calculo do volume a ser utilizado:
1 ml de Tissucol pode ser usado para revestir 4 cm2 de superfície. Em
spray a área coberta poderá ser o dobro dessa.
Beriplast
É um adesivo de selante de fibrina composto por fibrinogênio humano
altamente purificado, concentrado e pasteurizado. O efeito selante de fibrina é
baseado no final da cascata de coagulação. Seus principais componentes,
fibrinogênio e trombina humana, leva a formação de um coagulo de fibrina estável.
Fácil manuseio
Diminuição de tempo cirúrgico.
(fonte: baxter)
5.0 – PROTOCOLOS
5.1 - ANEXO 1 – PROTOCOLO DO COMITÊ DE ODONTOLOGIA DA
FEDERAÇÃO MUNDIAL DE HEMOFILIA ................................................................. 22
5.2 - ANEXO 2 – PROTOCOLO INDIANA UNIVERSITY .......................................... 36
5.3 - ANEXO 3 – PROTOCOLO CENTRO REGIONALE PER LO
STUDIO DELLE MALATTIE EMORRAGICHE E TROMBOTICHE ..................... 47
ANEXO I
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO A PACIENTES
PORTADORES DE COAGULOPATIAS HEREDITÁRIAS
Comitê de Odontologia da Federação Mundial de Hemofilia
ANVISA
Sub-comitê de Hemofilia do Ministério da Saúde
Federação Brasileira de Hemofilia
Fevereiro de 2002
PROTOCOLO PROPOSTO
CUIDADOS INICIAIS
Alguns cuidados devem ser seguidos de maneira rotineira no decorrer do tratamento odontológico, no sentido de se evitar
sangramentos ou mesmo a formação de hematomas em cavidade bucal:
•
cuidado no uso de sugadores e com o uso de bombas a vácuo
•
proteção das bordas das moldeiras com cera
•
na retirada de moldagens - com a formação de vácuo
•
uso de películas de RX em região sub-lingual
•
proteção dos tecidos frouxos no uso de brocas ou grampos de isolamento absoluto
•
o uso de antifibrinolíticos orais sistêmicos deve ser discutido previamente com o hematologista responsável pelo
paciente, pois existem restrições do seu uso para aqueles pacientes com inibidores ou com outros problemas de ordem
sistêmica. O uso tópico fica a critério do cirurgião dentista, frente ao risco de sangramento do procedimento a ser
realizado ou à necessidade local. O uso tópico pode ser feito através do comprimido macerado de antifibrinolítico e
colocado no local sob pressão com gaze. Outra maneira do uso tópico seria a mistura do pó do antifibrinolítico ao
cimento cirúrgico ou outro material de uso odontológico que possa exercer compressão local e hemostasia. Outra
substância com uso indicado em pequenos sangramentos em mucosa bucal ou em gengiva, é o ácido tri-cloro-acético à
20%, embebido em pequenas bolinhas de algodão (removendo-se o excesso do líquido), que devem ser colocadas no
local e removidas depois de 24 horas.
•
para anestesias infiltrativas ou interligamentosas não há necessidade da administração de concentrados de fatores. A
infusão do líquido anestésico deve ser feita lentamente, evitando a formação de hematomas por dissecação tecidual.
Para anestesias de bloqueio, fazer sempre reposição de fator (pelo menos 30% do nível plasmático)
DEFINIÇÃO DE CONCEITOS
•
definir como higiene oral aqueles procedimentos executados com escova dental, fio dental, creme dental e
enxaguatórios bucais. A utilização de outros meios coadjuvantes para a manutenção da higiene oral, como os
enxaguatórios bucais devem ser orientados pelo dentista mediante necessidade do paciente.
•
escova dental adequada como sendo aquela de cabeça compacta, cerdas arredondadas, variando de macia a extramacia; devendo esta ser substituída, de preferência, a cada 30 dias (devido à perda do arredondamento progressivo
das cerdas)
•
creme dental deve ser obrigatoriamente fluoretado, outros cremes específicos devem ser utilizados sob orientação do
Cirurgião Dentista
•
considerar como pequeno sangramento, aquele provocado por colocação de materiais, como matrizes, assim como
aqueles provocados por uma escovação vigorosa que são controlados com medidas locais, não havendo necessidade
de terapia de reposição
•
considerar como sangramento grave aquele que mesmo com a utilização das medidas locais faz-se necessária a
terapia de reposição para aquisição da hemostasia.
TRATAMENTO PREVENTIVO:
Partindo do princípio de que a manutenção da saúde bucal depende não só do dentista, mas também da participação ativa
do paciente, a orientação de higiene oral deverá ser feita para o paciente individualmente ou em grupos, incluindo seus
familiares. A utilização de métodos preventivos e educacionais, como a evidenciação de placa bacteriana, o ensino das
técnicas de escovação assim como o uso do fio dental deverá ser realizado individualmente, adaptado às condições de
cada paciente.
Bochecho com solução fluoretada deve ser indicado para aqueles pacientes de regiões onde não há fluoretação da água,
assim como para aqueles com alto risco de cárie. Nos pacientes com alto risco de cárie a utilização de outros agentes
químicos controladores de placa bacteriana devem ser associados.
Deve ser salientado ao paciente que, mesmo na presença de sangramentos, a higiene oral deve ser mantida, visando à
preservação da integridade periodontal.
TRATAMENTO PERIODONTAL
Feita a orientação básica, os procedimentos periodontais deverão ser realizados paulatinamente, visando a manutenção da
integridade do tecido gengival, evitando assim, grandes sangramentos. Para bolsas periodontais profundas, a raspagem
dental deve ser feita primeiramente supragengival e reforçada a orientação de higiene bucal. Posteriormente, com a
diminuição do edema, faz-se a raspagem sub-gengival (não necessariamente em uma única sessão). Durante o tratamento
periodontal, faz-se orientação do uso supervisionado, do digluconato de clorexedine à 0,12%, duas vezes ao dia, como
meio auxiliar no controle da microbiota bucal.
Polimentos coronarianos devem ser realizados de maneira rotineira. Sangramentos originados desses procedimentos são
controlados localmente, com compressão local com gaze embebidas ou não em antifibrinolíticos, bolinhas de algodão
embebidas em ATA à 20% (lembrar sempre de retirar o excesso do ácido), cimento cirúrgico e, se necessária a
administração via oral do antifibrinolítico.
Os procedimentos cirúrgicos periodontais em pacientes portadores de coagulopatias devem ser considerados como
procedimento de risco de sangramentos. Portanto, a decisão da realização do procedimento deverá ser feita entre o
cirurgião dentista, o paciente e o médico hematologista responsável. Caso o procedimento cirúrgico seja necessário, os
cuidados no preparo do paciente, assim como os controles da hemostasia locais serão os mesmos daqueles descritos para
os procedimentos cirúrgicos.
ANESTESIA E CONTROLE DA DOR
Para o controle da dor de origem odontológica são indicados os derivados do paracetamol ou da dipirona. O uso de
antiinflamatórios para os procedimentos odontológicos é restrito e para os pacientes portadores de coagulopatias, sua
indicação e prescrição devem ser feitas pelo hematologista.
Não há restrições quanto ao tipo de anestésico local. Dá-se preferência àquele com vasoconstritor. Importante orientar o
paciente, principalmente se criança, quanto ao risco de traumatismo local sob efeito da anestesia.
As técnicas infiltrativas são realizadas de maneira cuidadosa, com infusão lenta de maneira a expandir o tecido de forma
atraumática, iniciando em mucosa aderida e não sendo muito profunda. Não é preciso fazer a reposição de fator.
A anestesia do complexo alveolar inferior deve ser realizada somente com a terapia de reposição (30% do nível plasmático)
devido à possibilidade de sangramento em espaço retromolar (ptigoideo). Esse tipo de sangramento é de difícil diagnóstico
e apresenta risco para o paciente na formação de hematomas na região, com possibilidade de compressão da região orofaringeana. Técnicas intraligamentosas devem ser utilizadas em substituição ao bloqueio troncular do nervo alveolar inferior,
podendo-se obter bons resultados de anestesia em mandíbula, dispensando a reposição do fator.
A formação de hematomas decorrentes das técnicas anestésicas é rara. Nesse caso, deve-se usar gelo local (gelo
macerado) em recipiente apropriado, e mantido no local durante 20 minutos com intervalos de 20 minutos de repouso,
durante as primeiras 24 horas e o médico responsável deve ser comunicado para avaliar a necessidade da reposição do
fator de coagulação.
DENTISTERIAS
Tratamentos restauradores são realizados de maneira rotineira. Não há risco de sangramento desde que feitos com cuidado
e preservação de mucosa (cuidado com brocas de alta rotação). Pequenos sangramentos de origem local, como na
colocação de matrizes, cunhas de madeira, podem ser controlados com compressão local, água fria, ácido tri-cloro-acético
(ATA a 20%) ou solução de hidróxido de cálcio. Fio retrátil embebido em solução hemostática pode ser usado na retração
da mucosa quando na presença de cáries sub-gengivais ou mesmo para conter pequenos sangramentos.
ENDODONTIA
O tratamento endodôntico representa baixo risco de sangramento para os pacientes. Os casos de pulpotomias devem ser
analisados frente à possibilidade de se realizar um tratamento endodôntico convencional. No tratamento de canal vitalizado,
a pulpectomia deve ser feita de maneira a não deixar restos pulpares respeitando sempre o comprimento real do canal. A
presença de sangramento pode significar a persistência de resto pulpar. A utilização de substâncias formalizantes deve ser
considerada nos casos de sangramentos persistentes ou mesmo antecedendo a pulpectomia.
Irrigação com hipoclorito de sódio (solução de Dakin), assim como curativo compressivo com hidróxido de cálcio podem ser
considerados como hemostáticos endodônticos.
TRATAMENTO PROTÉTICO
O restabelecimento das condições funcionais e estéticas bucais deve ser oferecido ao paciente. Caberá ao dentista a
indicação do tipo de prótese assim como a orientação básica de manutenção de saúde periodontal do mesmo. Na remoção
de moldeiras, cuidar para que não haja formação de hematoma em região de palato mole ou sub-lingual.
TRATAMENTO ORTODÔNTICO
Não há contra-indicações para o tratamento ortodôntico de pacientes Hemofílicos ou com Doença de von Willebrand. Devese cuidar para que na colocação dos braquetes e bandas sub-gengivais não haja trauma em mucosa. A utilização de ceras
para proteção deve ser utilizada pelo paciente sempre que houver necessidade.
CIRURGIAS
Dentre os procedimentos odontológicos é o que oferece maior risco de sangramento e complicações para o paciente
portador de coagulopatias hereditárias. Para que isso possa ser minimizado, algumas considerações são importantes.
•
são raros os atendimentos emergenciais que necessitam de procedimentos cirúrgicos imediatos. Para a grande
maioria há meios de controle da dor ou mesmo de sangramentos que devem ser considerados e realizados
previamente ao procedimento cirúrgico;
•
todos os procedimentos cirúrgicos devem ser discutidos previamente com o médico responsável onde as possíveis
intercorrências hemorrágicas possam ser previamente avaliadas
Para que esses procedimentos possam ser realizados, dividimos o período cirúrgico em cinco fases:
1 - Planejamento;
2 – Adequação do Meio Bucal
3 – Pré-operatório
4 - Trans-operatório;
5 – Pós-operatório
1. Planejamento
Está incluído no planejamento:
•
Avaliação clínica e radiográfica panorâmica e/ou periapical
•
Planejamento do procedimento a ser realizado que deve incluir:
•
a.
número de dentes a serem removidos a cada procedimento
b.
complexidade cirúrgica
quanto ao número de dentes a serem removidos em cada procedimento não há regras. Deve-se levar em consideração
as características clínicas e sociais do paciente, pois há necessidade de controle e adesão do paciente aos cuidados
posteriores a cirurgia. Importante também salientar que uma ferida cirúrgica extensa em cavidade bucal pode
representar maior risco de sangramento, portanto a realização dos procedimentos deve ser de maneira intercalada;
•
planejamento do esquema de reposição de fatores de coagulação se necessário, ou a administração de DDAVP; que
deve ser feito juntamente com o médico hematologista responsável
•
planejamento do esquema a ser utilizado como meio auxiliar local de hemostasia (selante de fibrina, etc)
•
uso de antibiótico da forma terapêutica ou profilática, por indicação odontológica ou médica;
•
importante que o procedimento cirúrgico seja feito por um profissional capacitado ou sob sua supervisão, para que as
possíveis intercorrências que possam ocorrer durante ou após o procedimento possam ser devidamente diagnosticas e
conduzidas
•
importante também que haja um sistema de controle de retornos do paciente onde, em caso de sangramento, o
paciente possa ser reavaliado pelo CD responsável pelo ato operatório;
Esquema de Reposição de Fator de Coagulação Caso Necessário
Como já foi referidos anteriormente, o objetivo do trabalho conjunto entre Cirurgião-Dentista e a equipe médica responsável
pelo tratamento de pacientes com coagulopatia hereditária, é a diminuição do consumo de fatores de coagulação. A
indicação do uso da Terapia de Reposição assim como as quantidades de unidades a serem administradas devem ser
orientadas pelo hematologista frente ao planejamento cirúrgico. Atualmente a literatura é consensual quanto ao uso de uma
única dose prévia ao procedimento, com o aumento do nível plasmático do Fator VIII ou IX para 30% como sendo suficiente
para a obtenção da hemostasia. A Reposição dos Fatores posteriormente à cirurgia somente ocorrerá houver a presença de
sangramento importante.
A proposta que aqui se aventa é a possibilidade da realização de alguns procedimentos cirúrgicos com a menor dose do
Fator VIII ou IX. A hemostasia seria conseguida com o uso adjuvante do Selante de Fibrina e com sutura obliterante.
2 - ADEQUAÇÃO DO MEIO
•
eliminação de nichos de retenção de placa bacteriana (melhoria da higiene bucal, raspagem supra e sub-gengival,
restaurações provisórias) mesmo para aqueles elementos dentários a serem removidos.
3 – PRÉ-OPERATÓRIO
•
Recomendação do antifibrinolítico (ácido tranexâmico ou ácido épsilon amino-capróico), via oral, com início de pelo
menos 24 horas de antecedência ao procedimento cirúrgico e manutenção do mesmo pelo menos por sete dias.
Importante salientar novamente, que o uso do antifibrinolítico via oral fica sob orientação médica, pois há pacientes que
não podem fazer o seu uso através dessa via. Nesses casos, o uso local fica totalmente indicado;
•
o uso de antibiótico se faz por indicação odontológica.
4 – TRANS-OPERATÓRIO
As técnicas utilizadas nas extrações são as normalmente indicadas para cada caso, procurando ser o menos traumática
possível. Curetagens de lesões apicais e alveoloplastia devem ser realizadas sempre que necessário.
•
Normalmente é recomendada a extração de poucos elementos dentários a cada procedimento. Está contra-indicada a
extração em bloco, ou seja, hemi-arcada em uma única sessão.
•
SUTURA SEMPRE!. A sutura deve ser feita de maneira a aproximar ao máximo as bordas da ferida cirúrgica e
permanecer no local por no mínimo 07 dias. Mesmo em extrações de decíduos, se houver espaço, deve-se suturar. Dar
preferência ao fio de sutura de seda 3-0 e não ao fio reabsorvível.
•
A aplicação do Selante de Fibrina deve ser feita de acordo com a recomendação do fabricante. Esta deve preencher
todo o alvéolo dentário e seu excesso deve ser removido. O uso da cola, não dispensa a sutura, ambas devem ser
utilizadas como coadjuvantes da hemostasia local.
•
Outras substâncias hemostáticas coadjuvantes podem ser utilizadas no local, como esponja de fibrina, conforme
necessidade e indicação.
5 – PÓS-CIRÚRGICO
Devem ser feitas recomendações básicas de higiene dentária para o paciente:
•
Manter a higienização oral de costume, com o uso de escova e fio dental
•
Não fumar nem fazer uso de bebidas alcoólicas
•
não realizar bochechos
•
não fazer ingestão de alimentos sólidos ou quentes, dando preferências a alimentos frios ou à temperatura
ambiente, com consistência líquida ou pastosa pelo menos nas primeiras 48 horas pós-cirúrgicas
•
fazer uso de gelo extra bucal (conforme descrito anteriormente) no período pós extração
•
fazer repouso relativo nas primeiras 24 horas
•
manutenção do antifibrinolítico oral por no mínimo 07dias e seu uso tópico, na forma de enxaguatório – não
bochecho - (10 ml de solução 4 vezes ao dia, com posterior deglutição) ou na forma macerada com
compressão local, pelo período recomendado pelo cirurgião responsável
•
manutenção do antibiótico se indicado
•
o uso de controladores químicos da placa bacteriana no pós-cirúrgico, fica a critério do cirurgião dentista
responsável
EM CASO DE SANGRAMENTO
A primeira medida a ser tomada na presença de sangramento, é a limpeza e identificação da área sangrante e a remoção
do coágulo formado. Deve-se anestesiar novamente o paciente para complementação da limpeza alveolar e se necessário,
realizar nova curetagem e sutura. A reutilização de novas aplicações de Selante de Fibrina pode ser realizada se houver
necessidade e indicação associada ou não à terapia de reposição de Fator de Coagulação.
MEIOS LOCAIS DE CONTROLE DE SANGRAMENTO
O uso de medidas local tem auxiliado de sobremaneira o controle de hemorragias bucais. Sutura, cimento cirúrgico,
soluções hemostáticas (para pequenos sangramentos gengivais), compressão e gelo, são normalmente utilizados na
tentativa de se obter a hemostasia.
A utilização de antifibrinolíticos locais, na forma de compressão local (com gaze embebida na solução ou com o comprimido
macerado), tem efeito hemostático satisfatório. Importante salientar o uso do antifibrinolítico na forma de enxágüe bucal no
controle de sangramento ou mesmo profilaticamente no pós cirúrgico.
Soluções à base de trombina ou de colágeno, podem ser utilizadas no interior no alvéolo pós-extração. Há dificuldades
técnicas quanto à permanência da celulose oxidada no alvéolo principalmente na presença de sangramento.
Sangramentos derivados de traumas gengivais ou mesmo da esfoliação de decíduos, podem ser controlados com
substâncias hemostáticas utilizadas na retração gengival, ou ATA 10% (ácido tri-cloro acético) embebidos em rolinhos de
algodão e colocados no local, desde que seja pequena região a ser controlada.
SELANTE DE FIBRINA
O Selante de Fibrina pode ser recolocado no alvéolo dentário em caso de sangramento. O Selante de Fibrina é
especialmente indicado para aqueles sangramentos originados em cavidades, pois não há aderência do produto em
mucosa livre.
EMERGÊNCIAS ODONTOLÓGICAS
Os acidentes bucais envolvem desde dentes cariados com pontas cortantes até dilacerações provocadas por grandes
traumas. Todo fator de iatrogenia local deve ser removido. Bordas cortantes de dentes com perda de estrutura coronária,
restaurações com excesso de material (provocando sangramento gengival) assim como pólipos gengivais ou pulpares
devem ser submetidos a tratamentos específicos.
Dentes decíduos devem permanecer no arco no período de esfoliação desde que não provoquem sangramentos
espontâneos. Sangramentos oriundos da esfoliação podem ser controlados com a remoção do tecido de granulação
presente sob o decíduo ou ao redor do dente permanente e, através da compressão local com gaze embebida com solução
antifibrinolítica e através das técnicas descritas acima.
Dilacerações em mucosa devem ser tratadas após reposição de fator de coagulação, com a terapia local e antifibrinolítico
oral associada à aplicação tópica da mesma como já anteriormente descrito.
Abcessos de origem dentária devem ser preferencialmente drenados via endodôntica. Se for necessária a abertura
cirúrgica, o preparo do paciente deverá ser semelhante àquelecirúrgico.
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ANEXO II
Planejamento para Pacientes Odontológicos com Doenças de
Coagulação
Desenvolvendo um plano de tratamento odontológico.
Para fazer um planejamento odontológico adequado para pacientes com doenças
de coagulação é necessário que o profissional saiba de todas as especificidades
individuais de cada paciente (Tipo de severidade, freqüência de sangramento, e
inibidor presente).
O planejamento odontológico inclui:
•
Anamnese e avaliação: histórico de problemas de saúde, tipo de severidade
de hemofilia, freqüência de sangramento, inibidor presente, etc;
•
Duração do tratamento e carga horária em cada consulta;
•
Matérias, instrumentos, e equipamentos que devem, ou não, ser usados;
•
Medição e procedimentos pré-operatório: reposição de fator, antifibrinolíticos,
profilaxia antibiótica, etc;
•
Medidas trans-operatórias: técnicas de anestesia, tipo de anestésico, etc;
•
Medição
e
procedimentos
pós-operatório:
reposição
de
fator,
antifibrinolíticos, bochechos, etc;
•
Acompanhamento pré-operatório.
O tratamento odontológico é feito paralelo com o hematologista, para diminuição
de risco do paciente.
Antifibrinolíticos
Antifibrinolíticos previne a lise dos coágulos orais. Este incluiu o epsilon amino
caproic acid (Amicar®), ou tranexamic acid (Cyclokapron®).
São usados como terapia adjuntiva, com a reposição de fator, para o controle de
sangramento excessivo e antecipado.
Em procedimentos onde haverá pouco
sangramento, somente o antifibrinolíticos será necessário.
1. Dosagens
Dosagens de Epsilon Amino Caproic Acid – para Criança:
•
Dose inicial: 200mg/kg, via oral, comprimido ou suspensão, 1 hora
antes do tratamento.
•
Dose de manutenção: 100mg/kg, via oral, comprimido ou suspensão
de 6/6 horas, por cinco a sete dias.
Dosagens de Epsilon Amino Caproic Acid – para Adulto:
• Dose inicial: 10g, via oral, comprimido ou suspensão, 1 hora antes do
tratamento.
• Dose de manutenção: 5 mg, via oral, comprimido ou suspensão, 6/6
horas, cinco a sete dias.
Dosagens de Tranexamic Acid – Igual para Criança e Adulto:
•
Dose inicial: 25mg/kg, via oral, comprimido, 1 hora antes do
tratamento.
•
Dose de manutenção: 25mg/kg, via oral, comprimido, de 8/8 horas por
cinco a sete dias.
2. Contra-indicações:
O paciente ao usar esses medicamentos, ele não devera fumar; usar canudos;
utensílios metálicos; chupetas; ou mamadeiras.
Também não deve ser usado se o paciente esta com sangramento renal ou no
trato urinário; ou com qualquer tipo de coagulação disseminada intra-vascular,
pois poderá levar a uma trombose.
Pacientes que repetidamente usam o fator IX concentrado e/ou produtos de
bypassing (complexo de protrombina ativada concentrada), usados em
pacientes
com
inibidores,
devem
ser
evitados
durante
terapia
de
antifibrinolíticos, pois poderá predispor o paciente a episódios de trombose.
3. Efeitos colaterais: Os efeitos mais comum são náusea, dor de cabeça, e
boca seca. Os efeitos colaterais são toleráveis, a não ser severos, não
requere a descontinuação do medicamento.
Anestésico Local
Na ausência de reposição de fator, injeções no ligamento periodontal podem ser
feitas, mas com cuidado. Anestesia infiltrativa geralmente pode ser administrada
sem o tratamento de reposição de fator. A menos que a injeção infiltrativa é feita
em tecido conjuntivo frouxo ou em uma área altamente vascularizada, onde a
reposição de fator é recomendada para atingir o nível de atividade de 40%.
Injeções no tecido conjuntivo froxo não fibroso e altamente vascularizadas (áreas
do nervo alveolar inferior, nervo alveolares posterior superior) são predisponentes
a desenvolver um hematoma, potencializando a obstrução do trato respiratório, e
episódios de sangramento severos. Neste caso é mandatário a correção de fator
de 40% e a aspiração na injeção, para ter certeza de não ter pegado vaso
sangüíneo.
O paciente ter acompanhamento do profissional após cirurgia, orientado á
observar a formação de hematoma. Caso tiver, encaminhar-o para tratamento
imediatamente.
Odontologia Preventiva
Um programa preventivo, incluindo métodos corretos de escovação, uso do fio
dental, aplicação apropriada de flúor tópico, e flúor sistêmico adequado até aos 16
anos, assim como uma boa dieta e exames regulares odontológicos são medidas
efetivas, requisitarias, para prevenir problemas odontológicos.
Profilaxia com taça de borracha e raspagem supra gengival pode ser feita sem
terapia de reposição, pequenas hemorragias podem ser controladas com medidas
locais, como pressão direta com gaze umedecida. Se a hemorragia continuar por
muitos minutos, a aplicação tópica de trombina bovina pode ser efetiva.
Terapia Periodontal
Pacientes que necessitam raspagem profunda, por causa de acúmulos de calculo,
deve ser iniciado com uma raspagem supragengival, deixado cicatrizar por 7-14
dias, durante esse tempo a gengiva residi e a hiperemia diminui. O tratamento e
remoção de cálculos e irritantes reduzem o risco de sangramentos de tecidos.
Se a raspagem sublingual está programada, pode ser considerado o uso da terapia
de reposição, dependendo da hemorragia antecipada e a severidade da deficiência
de fator. É imperativo que pacientes de periodontite, estejam sempre em
observação adequados.
Freio labial anormal pode causar recessão gengival e formação de bolsas. É
indicado tratamento o mais breve possível para que não tenha recessão gengival e
perda de osso alveolar. É aceitável qualquer técnica de freiectomia, para pacientes
hemofílicos. Ambos, reposição de fator e terapia antifibrinolítica, são requeridos
antes da cirurgia periodontal ou freiectomia.
No caso de antecipando sangramento severo, esses procedimentos devem ser feitos
em ambiente hospitalar, com as preparações necessárias. O hematologista deve ser
notificado para determinar a correção de reposição de fator requerido.
Procedimentos para Restauração
Procedimentos restauradores são permitidos e considerados para pacientes
hemofílicos. Procedimentos restaurativos em dentes decíduos, em maioria, podem
ser completados sem o uso de reposição de fator, usando anestesia infiltrativa
ligamento periodontal. Pequenas lesões podem ser restauradas usando somente
oxido-nitroso-oxigenio, analgésico inalador. O uso de acetaminophen com
codeína, também ajuda á diminuir o desconforto da criança.
A maioria dos procedimentos operatórios para adultos podem ser feitos usando
anestesia infiltrativa, que geralmente não requere reposição de fator. Se for
antecipado anestesiar a mandíbula ou nervo alveolar superior posterior, a
reposição de fator de 40% ao nível de correção, e terapia antifibrinolítica será
requerida antes da injeção. Se reposição de fator for necessária, toda restauração
possível deve ser feita em uma só consulta para diminuir o numero de infusões,
diminuindo assim o risco e exposição á resistência ao fator.
Deve-se utilizar o lençol de borracha, para o isolamento do campo operatório e
retrair a bochecha, lábios, e língua; para evitar lacerações nesses tecidos que são
altamente vascularizados. E preferido lençol de borracha bem fino por ter menos
troque no grampo, não tendo então abrasão no tecido gengival. O grampo deve ser
posto cuidadosamente, e ficar estável, para evitar lacerações nas papilas gengivais.
Grampos sublinguais, como 8 A ou 14 A, devem ser evitados.
Cunhas e matizes podem ser usados convencionalmente. A cunha, em preparos
próximos, protege a papila gengival. A matriz usada adequadamente não causa
sangramento.
Sugadores de alta potencia e sugadores de saliva devem ser usados com cuidado,
para evitar hematomas sublinguais.
Cuidados na colocação de filmes radiográficos intraorais, particularmente em
tecidos sublinguais, deve também ser considerado.
No preparo de coroa fundida total, requere cuidados no preparo da gengiva, na
colocação de corda de retração gengival, material de moldagem, e moldeira
(aplicar cera para em volta da moldeira para não machucar o paciente). Não
devera ter problemas de trauma na cimentação e acabamento da coroa.
Terapia Pulpar
Exposição de polpa em dentes decídua e permanente pode ser evitada, se não toda
dentina cariada for removida em um só procedimento (terapia pulpar indireta).
Pulpectomia, tratamento pulpar, e tratamento endodônticos são preferidos do que
extração.
Procedimentos de pulpectomia e tratamento pulpar podem ser
completados com sucesso usando anestesia local infiltrativa, oxido-nitroso
(anestésico inalado). No caso de exposição de nervo com vitalidade, pode-se usar
anestesia intrapulpar. Sangramento na câmara pulpar não apresenta problemas
significativos, e é prontamente controlável com pressão de bolinhas de algodão.
Se o tecido pulpar estiver necrosado, anestesia local não é necessário.
Em tratamentos endodônticos, deve ter cuidados a evitar a obturação ou
instrumentação além do ápice da raiz do dente, prevenindo sangramento
periapical.
Planejamento Cirúrgico
O Cirurgião Dentista e Hematologista devem trabalhar juntos para avaliar,
medidas e medicação pré-operatório; determinar a quantidade de fator de
reposição requerido para a cirurgia; grau do trauma cirúrgico, técnicas de
anestesia, tempo do processo de cicatrização, medicação e acompanhamento pósoperatório.
Outros requerimentos para cirurgia são: Cirurgião Dentista experiente, laboratório
capaz de faz exames de coagulação de sangue, e espaço hospitalar se necessário.
A exodontia de um dente permanente ou decídua com raízes múltiplas é requerido
à reposição de fator de 40% de correção, 1 hora antes do procedimento, junto com
a terapia antifibrinolítica (prosseguindo por 7 a 10 dias). Com o uso de reposição
de fator, todas extrações necessárias devem ser feitas no mesmo tempo.
Para extrações cirúrgicas de dentes impactados, parcialmente erupcionados, ou
dentes não erupcionados, é necessário um nível maior de atividade de fator antes
da cirurgia.
Para extrações simples de dentes primários (i.e. incisivos e caninos), deve ser
avaliado a quantidade de raiz presente desenvolvida, para determinar se terapia de
reposição de fator será necessário. Se houver formação parcial de raiz, somente
terapia antifibrinolítica, junto com agentes hemostáticos será necessário.
Para o controle da hemostasia local pode ser usado agentes hemostáticos, como:
trombina bovina, ou hemostático de colágeno de microfibrilar (Avitene®).
Pressão direta com gaze deve ser aplicada na área.
A cavidade deve ser
preenchida com material celuloso oxidada (e.g. Gelfoam®). Pode-se também
espalhar colágeno de microfibrilar ou trombina tópico, e stomahesive (protege
lesão do ambiente oral) sobre a lesão.
Suturas, em geral, deve ser evitadas quando possível, menos se a sutura agudara a
cicatrização. Suturas reabsorvivel são recomendadas.
Após a cirurgia, é recomendada uma dieta de líquidos transparentes nas primeiras
72 horas, e após somente purês, sopas e alimentos macios. O paciente também
não deve fumar, usar canudos, utensílios metálicos; e crianças não devem usar
mamadeiras e chupetas. Após 10 dias da cirurgia, o paciente dope voltar a se
alimentar como costuma.
Complicações Cirúrgicas
Mesmo com todas as precauções pode ocorrer sangramento 3 a 4 dias após
operação, quando começa a lise do coagulo. Ambos tratamento sistêmico e local
deve ser usados para o controle do sangramento. Reposição de fator concentrado
deve ser administrado suficientemente para o controle do sangramento periódico.
Não é prudente a proteger coagulo solto. O coagulo típico, nesta situação é aquela
caracterizadas como “coagulo de fígado”, ele é vermelho escuro, e geralmente
protrude a área cirúrgica, freqüentemente, cobrindo a superfície de vários dentes.
Continuidade adequada de reposição de fator concentrado, para atingir o nível de
40% de atividade, o coagula deve ser removido, e limpeza da área, ajuda a isolar a
origem do sangramento. A cavidade também deve ser repreenchido.
Esfoliação De Dentes Decíduos
A esfoliação normal de dentes primários, tipicamente não requere reposição de
fator concentrado, e o sangramento que ocorre é controlável com pressão direto de
gaze, mantido por vários minutos. A aplicação tópica de agentes hemostáticos,
como trombina ou Avitene® pode também ajudar com a hemostasia local. Se
houver sangramento lento e continuo, terapia antifibrinolítica é recomendado.
Profilaxia Antibiótica
Toda situação medida em que requere o padrão do uso de profilaxia antibiótica é
igual para hemofílicos. Por conseqüente, é requerido a profilaxia antibiótica para
pacientes hemofílicos, antes de um procedimento odontológico invasivo.
A
American Heart Association, recomenda para profilaxia de endocardite bacteriana
sub-aguda (SBE), seguindo a revisão de 1990.
Se o paciente é imunucompensado por causa de infecção de HIV, profilaxia
antibiótica intravenosa e recomendado.
Tratamento Ortodôntico
Reconhecimento precoce de um problema ortodôntico é importante, para que
possa diminuir ou eliminar problemas ortodônticos complexos.
Ambos
interceptivo e banda-completa ortodôntica pode ser realizado.
Cuidados na colocação de bandas; para evitar lacerações da mucosa oral e evitar
pontas protuberantes, afiadas, e fios; é recomendado. Sangramento causado por
arranhões acidentalmente, ou pequenas lacerações na gengiva responde à aplicação
de pressão por 5 minutos. Bandas e bracket ortodôntico pré-fabricados (podem ser
usados colocados diretamente no dente), quase elimina o contacto de apetrechos
ortodônticos com a gengiva durante procedimento.
Fios de aço prolongado, e molas são apetrechos ortodônticos que requere menos
freqüência de adaptação.
Higienização oral é particularmente importante para evitar inflamação, edema e
sangramento de tecido gengival. Um irrigador de água aguda na higienização feita
em casa.
Emergências Odontológicas
Traumas odontológicos são comuns durante a infância. Injurias com sangramento,
incluindo hematomas, resulta na necessidade do uso da combinação de terapia de
reposição de fator e antifibrinolítica, e tratamento com agentes hemostáticos locais
e tópicos.
Controle de Infecção
Cuidados no consultório odontológico em relação a infecção cruzada com
pacientes hemofílicos e altamente importante, pois pacientes hemofílicos tem
muito contato com produtos sangüíneos, e no passado, infelizmente, o controle de
infecção na doação de sangue ou de produtos sangüíneos eram feitos com pouco
cuidado, causando doenças a esses pacientes como: hepatite e HIV, que pode
levar o paciente a óbito.
Atualmente esse tipo de problema e altamente
controlado, eliminando o numero de infecções por via de transfusões ou injeções
de produtos sangüíneos. Mas mesmo assim todo cuidado deve ser levado em
consideração.
BIBLIOGRAFIA
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ANEXO III
PROFILAXIA ANTIHEMORRAGICA E TRATAMENTO ODONTOLÓGICO DOS
PACIENTES COM COAGULOPATIAS CONGÊNITAS E ADQUIRIDAS.
Notas de fisiopatologia:
As coagulopatias hemorrágicas geneticamente determinadas ou de
natureza adquirida representam sempre situações de especial empenho profissional do
especialista odontológico.
Do ponto de vista fisio-patogenico, seja os defeitos congênitos como os
adquiridos podem considerar a hemostasia primaria, quando são envolvidas as plaquetas e
ou vaso sanguíneo, ou hemostasia secundaria ou coagulação, quando na verdade é afetado o
mecanismo de coagulação (tab 1).Do ponto de vista clinico, os defeitos congênitos podem
ter uma hereditariedade autossômica dominante (ex: doença de Von Willebrand),
caracterizados pela presença de sintomas em sujeitos de ambos os sexos ou ainda haver
uma hereditariedade autossômica recessiva.(ex: algumas coagulopatias congênitas, os
defeitos do fator V, VII, XIII, nos quais os portadores heterozigotos são em gênero
assintomáticos e os pacientes homozigotos apresentam uma pré disposição hemorrágica
severa. Portanto os defeitos congênitos a modalidade de transmissão (ex: hemofilia A e B),
na qual o paciente é só do sexo masculino enquanto a mulher faz função portadora. Os
defeitos adquiridos na verdade evidentes na idade adulta concomitantemente com doenças
ou uso de substancias farmacológicas que interferem com o sistema hematológico. Os
sintomas mais freqüentes são as hemorragias nasais, as hemorragias uterinas, as
hemorragias secundarias nas extrações dentarias, cirurgias, partos, as hemorragias
espontâneas nas articulações ou nos tecidos (hematomas), as gengivites, as hemorragias do
sistema gastroenterico, os sangramentos contínuos (ex: hemofilia interna) e aqueles ocultos
(gastroentericos) determinam uma condição de diminuição com conseqüente anemização
que representa uma freqüente causa de consulta especializada.
A hemofilia e a doença de Von Willebrand,guardadas as formas
congênitas e o uso dos anticoagulantes orais para as causas adquiridas de coagulopatia,são
as condições clinicas, que mais freqüentemente são observadas pelo especialista
odontológico.
A hemofilia congênita (tipo A se falta o F VIII,tipo B se falta o F IX) é
uma coagulopatia de incidência pouco freqüente aproximadamente um caso a cada 10.000
habitantes,de modalidade de transmissão cujo quadro clinico se diferencia da quantidade do
fator presente no assunto:
-Grave para níveis inferiores a 1%,moderada para níveis de 1% ate
5%,leve para valores de 6% ate 50%.Dom ponto de vista laboratorístico o paciente
hemofilico apresenta um alongamento do PTT, redução dos níveis de F VIII e tempo
normal de hemorragia.
A doença de Von Willebrand é uma coagulopatia congênita de
modalidade de transmissão autossômica dominante extremamente freqüente (cerca de 1%
da população considerando também as formas leves caracterizada na sua forma mais
comum da redução do fator de Von Willebrand,grossa molécula adesiva necessária para o
inicio do mecanismo de hemostasia primaria enquanto interpõem-se a adesão das placas
com plaquetas agindo como ponte entre o colágeno e a glicoproteina coagulante.Do ponto
de vista laboratorial o paciente com a doença de VonWillebrand apresenta o alongamento
do tempo de hemorragia e redução dos níveis plasmáticos do fator VW. O fator VIII pode
ser significativamente reduzido já que o fator VW estabiliza o F VIII circulante.
Seja os pacientes com hemofilia como aqueles com doença de VW se não
forem submetidos a uma profilaxia antihemorragica adequada tem um risco hemorrágico
após procedimentos odontológicos.
O uso de fármacos anticoagulantes orais ou por via subcutânea ou por via
intra venosa,determinam uma coagulopatia iatriogena por interferência no mecanismo
coagulativo.
Os anticoagulantes orais explicam uma ação anti vitamina K e portanto
com produção de fatores da coagulação não ativos (F II VII IX X).O tratamento anti
coagulante oral prevê um período de monitoramento de tempo de protrombina necessário
para o ajuste posológico, enquanto que o intervalo terapêutico é mais restrito.
As indicações no uso de tratamento anti coagulante prolongado são
numerosas mesmo continuas e em muitos casos a manutenção do tempo de trombina dentro
dos valores terapêuticos deve ser firmemente perseguido mesmo no caso de procedimentos
odontológicos.
Os antiagregantes orais (acido acetilsalisílico, ticlopidina) em geral
usados na profilaxia secundaria do tromboembolismo das artérias determinam uma
deficiência de plaquetas caracterizada laboratorialmente do alongamento do tempo de
hemorragia ,devido a redução de funcionalidade placentária.Usualmente a elevação de
antiagregantes não determina uma pré disposição hemorrágica significativa em pacientes
com sistema hemostático eficiente, porem atenção especial devem ter pacientes com
comitante coagulopatia.
O paciente hemorrágico e o problema odontológico:
O paciente com predisposição hemorrágica apresenta um complicador
devido seja a sua doença, seja de fatores ambientais assim como o temor dos fatores
sanitários para as complicações hemorrágicas em conseqüência de intervenções
terapeuticas, temor que freqüentemente tem aceitaçao-cancelamento de importantes
providencias sanitárias ou a não adequação das estruturas diagnostico-assistenciais,
somente em poucos centros organizados de maneira orientada é dado respeito ao paciente
hemorrágico.
De frente com paciente com predisposição hemorragica, o especialista
hematologo, dentro de um centro especificamente aparelhado para o diagnostico e a cura
das coagulopatias, provido de laboratório capacitado de acompanhar testes de
aprofundamento e com pessoal de enfermagem e técnico especializado, deve poder realizar
cura total, preocupando-se com todos os aspectos sanitários e concluindo procedimentos de
intervenções terapêuticas para cada situação.Particularmente no campo odontológico onde a
intervenção cirúrgica é freqüente e quase nunca complicado de maneira clinicamente
significativa, deve saber escolher a opção terapêutica mais segura e menos traumatizante.
Em contra partida o especialista por não poder adquirir técnicas
particulares deve ser capaz de organizar o consultório de maneira que possa criar
preferenciais para o paciente coagulopatico, a fim de aumentar a aceitação, deve manter
uma estreita colaboração com o hematologo concordando com os protocolos de profilaxia,
deve, portanto se aparelhar para poder avaliar os resultados do próprio trabalho, em
particular monitorando as complicações hemorrágicas.
Novas orientações terapêuticas:
Nos últimos anos, a profilaxia antihemorragica em pacientes com a
doença de Von Willebrand e com hemofilia A leve faz um aproveitamento, do uso da
desmopressina similar sintético da vasopressina, fármaco em grau de determinar um
aumento transitório a níveis hemostaticamente eficazes na atividade do complexo fator VIII
fator Von Willebrand com correção do tempo de hemorragia e dos níveis reduzidos de F
VIII. A injeção endovenosa de desmopressina é bem tolerada e permite evitar a utilização
de hemoderivados caros e com um teórico risco de transmissão de doenças virais.
O uso do acido tranexamico como asséptico oral tem permitido uma
sensível melhora nas profilaxias antihemorragicas pré extrativas.Anteriormente se recorria
à redução da posologia do anticoagulante ou à sua suspensão temporária para que os
valores de TP chegassem próximos de 50%, seguros do ponto de vista hemostático, mas
que expunham o paciente a risco de tromboses.Alternativamente para pacientes com
elevado risco tromboembolico se recorria ao uso da calciparina em substituição do
anticoagulante oral, ou utilizava-se a cola de fibrina, sem redução posológica, recuperando
a maior parte dos pacientes, com estreito monitoramento laboratorístico e dos especialistas
(cardiologistas, hematologistas, neurologista).O uso deste procedimento que consiste em
reunir na saliva, elevados níveis de acido tranexamico, com conseqüente inibição da
fibrinólise local, sem interferências na hemostasia sistêmica, permite a administração
ambulatorial de quase todo do total de pacientes com óbvios benefícios econômicos e de
aceitação, consiste em manter inalterados os níveis terapêuticos da terapia anticoagulante
oral, prevê o uso de um fármaco de fácil repetibilidade e economicamente vantajoso,
comparado à cola de fibrina.
Materiais e métodos:
As duas unidades operativas (centro regional para o estudo da hemostasia
e da trombose da divisão de hematologia do hospital de Vicenza e o serviço de odontoiatria
do hospital de Sandrigo—Italia), interferem nos confrontos do paciente coagulopatico que
necessita de intervenção odontológica devido a um procedimento diferenciado por
patologia.
Trata-se geralmente de pacientes com um diagnostico definido, enviados
ao dentista diretamente pelo hematologo, depois de um check-up.Em alguns casos é o
dentista que registrando uma insólita complicação hemorrágica pos-extrativa ou um
precedente anestésico de hemorragia pos extrativa, envia o paciente ao hematologo para um
diagnostico mais profundo.
O procedimento prevê, em seqüência os seguintes diagnósticos –
terapêuticos:
-O dentista prossegue a consulta e avalia o programa extrativo.
-O hematologo decide o procedimento profilático adequado com base na
patologia hemorrágica ao programa do dentista.
-O dentista prossegue a intervenção, depois da ação do programa de
profilaxia antihemorragica.
Conclusões:
A estreita colaboração entre o especialista hematologo e o dentista na
nossa experiência, tem permitido colocar em pratica, eficazes e seguros procedimentos de
profilaxia antihemorragica para pacientes coagulopatico.
O uso da desmopressina, nos pacientes com hemofilia A e doença de Von
Willebrand, permite a execução dos procedimentos dentários sem risco hemorrágicos.Tal
fármaco é atualmente estudado para avaliar o uso clinico também em outras patologias,
como as coagulopatias congênitas.
O uso do acido tranexamico nos pacientes em tratamento anticoagulante
oral, permite uma satisfatória segurança hemostática, permitindo o prosseguimento das
terapias e a cura no âmbito ambulatorial.Em geral se registra um aumento da aceitação dos
pacientes coagulopatias, em direção ao problema da cura dental assegurados pelos bons
resultados em termos de segurança e eficácia do tratamento.Um mais freqüente controle do
dentista permite melhorar as condições de higiene oral e fazer uso de medidas de caráter
preventivo permitindo a superação do obstáculo da coagulopatia.
BIBLIOGRAFIA
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Willebrand’s disease. Blood 1987;69:454-9
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1989l320:840-3
6.0 – CONCLUSÃO
Hoje, pacientes portadores de desordens hemorrágicas, como Hemofilia
A ou B. contam com uma qualidade de vida bastante superior a de alguns anos atrás, isso
graças a discussões literárias e pesquisas de novos medicamentos. Antigamente; no que se
refere ao tratamento; dispunham somente da reposição de fator, crioceptados ou plasmas
congelados. Com isso, exposição ao contágio por doenças infecciosas; por hemoderivados
contaminados; como a imunodeficiência humana (HIV) e hepatite (HCV) em pacientes
hemofílicos atingiram grandes proporções na década de 80. Hoje temos no mercado
reposição de fator VIII e IX empregados no processo de purificação monoglobal, com
inativação de vírus, alem de outros novos medicamentos; como hemostáticos, ddavp,
antifibrinoliticos; á serem associados.
O trabalho multidisciplinar foi e esta sendo a melhor abordagem
no controle de infecções.
O tratamento odontológico preconiza a prevenção, quanto aos
procedimentos cruentos, é necessário um planejamento do profissional junto ao
hematologista, visando uma escolha mais adequada do dia, horário, tempo, técnica e
medicação a ser utilizada.
A interação dos profissionais da área de saúde, um bom
embasamento cientifico; no que diz respeito à desordem da cascata de coagulação; darão
condições para que o profissional possa proporcionar ao seu paciente uma margem de
segurança maior e a liberdade de; seguindo o protocolo estipulado pelas confederações de
hemofilia e conhecimento dos novos fármacos disponíveis; proceder da melhor forma
quando em procedimentos cruentos ou qualquer outra situação que necessite da intervenção
do profissional.
7.0 – BIBLIOGRAFIA E FONTES
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