Carmem Dametto O Psicótico e Seu Tratamento

978-85-8180-013-4
9 788581 800134
O Psicótico e Seu Tratamento
Carmem Dametto
O Psicótico e Seu Tratamento
1ª Edição
POD
Petrópolis
KBR
2012
Edição de texto KBR
Editoração APED
Capa KBR sobre imagem de arquivo Google
Copyright © 2012 Carmem Dametto
Todos os direitos reservados à autora
ISBN: 978-85-8180-013-4
KBR Editora Digital Ltda.
www.kbrdigital.com.br
[email protected]
24 2222.3491
150 — Psicologia
Carmem Dametto é psiquiatra e
psicanalista da SBPRJ. Nasceu em
Garibaldi, Rio Grande do Sul, em
1941, e vive no Rio de Janeiro desde
a década de 1970. Foi muito perseguida nos anos do Regime Militar
por sua formação marxista. Talvez
por essa formação dialética, tem com
seus pacientes uma abordagem terapêutica inovadora.
Escreveu cinco livros e foi fundadora da extinta Pensão
Margaridas, clinica dinâmica de tratamento de pacientes
internados ou semi-internados. Foi Professora Titular da
Cadeira de Psiquiatria em Vassouras, e chefe e supervisora da 1ª clínica de Tratamento Dinâmico, RJ na década
de 1970, a chamada Vila Pinheiros.
Email: [email protected]
Blog da autora: carmemdametto.blogspot.com
A Marialzira Perestrello,
que me ajuda a tentar ser eu mesma.
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A dor é uma coisa errada. O certo é a gente ser feliz.
Um paciente
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Sumário
Prefácio • 13
Explicação e Agradecimentos • 15
O familiar e o psicótico • 25
Atendimento ao familiar do psicótico internado • 29
Sistemática do atendimento aos familiares • 39
Estrutura, duração e frequência das reuniões • 47
Objetivos do atendimento aos familiares • 55
Reuniões do grupo familiar • 65
Outras formas de atendimento • 69
O psicótico • 75
Psicoterapia do psicótico e do adolescente:
algumas notas • 89
Da incurabilidade da psicose • 109
Objetivos da psicoterapia do psicótico • 119
A praxiterapia e sua importância no tratamento • 143
A alta hospitalar • 149
| 11 |
O auxiliar psiquiátrico • 155
A equipe administrativa do hospital dinâmico • 195
Reunião da equipe administrativa • 199
Reuniões clínicas • 219
Supervisão • 231
Prefácio
M
udou a Psiquiatria, mudou a família nuclear e, com ela,
a sociedade. A farmacologia evoluiu e surgiram novas
nomenclaturas para antigas dores. Algumas dores continuam
as mesmas, não importa que nome tenham.
Carmem Dametto nos fala de um tratamento que privilegia o contato medico — paciente, o “corpo a corpo”, que
pode ou não fazer uso da farmacologia, dos testes e das descobertas recentes, mas que, sobretudo, enxerga a pessoa como
única. Ela não tem medo de usar a palavra “esquizofrenia”
porque tem muita intimidade com seu significado.
Conheci Carmem em 1978, quando ainda estava na
faculdade e fui fazer estágio na Pensão Margaridas. Desde então, sigo seus passos.
É impossível ficar indiferente àquela figura que falava
com a maior naturalidade em esquizofrenia. Com o tempo,
percebi que, na prática, ela lidava com essa mesma naturalidade e espontaneidade com os pacientes da Pensão Margaridas.
Tinha um conhecimento e um “acesso” a esses pacientes como
eu nunca vira antes.
Nunca me esqueço de um grupo operativo em que um
rapaz afirmava que era Jesus Cristo. Ela, sem hesitar disse: “o
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Carmem Dametto
Senhor quer, por favor, fazer parar de chover porque muitas
pessoas estão ficando sem casas”. Diante da insistência do pedido dela, o rapaz acabou murmurando: “A senhora sabe que
não tenho esses poderes”.
O dia-a-dia do trabalho na Pensão Margaridas (clínica
fundada e dirigida por Carmem) me mostrou como é a linguagem e, consequentemente, o raciocínio do psicótico. Entendi, na pratica, o que Freud disse quando escreveu: “palavra
é igual à coisa”; de fato, o pensamento é concreto assim como
a linguagem.
A partir daí, percebi o pulo do gato, ou melhor, da
Carmem, de não usar psicanálise no tratamento de psicoses.
Apesar de ser psicanalista, não hesitou em usar a psicoterapia
(fundamentada na psicanálise) para tratar desses pacientes.
Sou testemunha de muitas melhoras de várias pessoas
que por ela passaram. Por isso, a importância de publicar em
mídia digital este livro, 35 anos depois de ter sido escrito. Seu
fundamento e preceitos básicos são atuais até hoje, ajudando
no tratamento e entendimento de diversos transtornos psicóticos, assim como o texto ajuda a enxergar as limitações e dificuldades existentes ao lidar com as famílias, com uma equipe
multidisciplinar e com as vicissitudes desta tarefa tão árdua e
apaixonante de “tratar pessoas”.
Carmem compromete-se de corpo e coração a quem se
trata com ela, fazendo com que pessoas extremamente solitárias
se sintam acompanhadas em sua luta contra o sofrimento.
Vale a pena ler.
Rio de Janeiro, janeiro de 2012.
Nadia Couri
Psicanalista
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Explicação e Agradecimentos
P
or meio deste livro apresento ao leitor, de maneira descritiva, o que me foi possível captar no meu trabalho com
doentes e seus familiares. Assim, abordo o assunto de maneira
global, isto é, apresento o funcionamento geral do hospital dinâmico, deixando de lado a administração propriamente dita,
que, acho, nem caberia aqui. No funcionamento do hospital
está a estrutura sobre a qual o mesmo se baseia, e os objetivos
de todo esse trabalho: o tratamento do doente e o atendimento ao seu familiar. Paralelamente, o hospital procura realizar a
formação do pessoal que nele trabalha.
Para que o hospital funcione concorrem muitos técnicos, em seus vários escalões. Tudo está estruturado de modo
a funcionar com o mínimo desgaste e o máximo rendimento.
Para que isso ocorra efetivamente, o funcionamento se baseia
em um trabalho constante, através de supervisões, reuniões
técnicas e grupos operativos. O hospital deve ter uma filosofia
de tratamento própria, que seja transmitida e assimilada por
todos que nele trabalham, de maneira que o paciente e seu
familiar tenham um tratamento uniforme que não vá aumentar sua divisão interna, isto é, agravar sua doença, em vez de
amenizá-la. O hospital dinâmico, no meu entender, é movido
pela supervisão.
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Carmem Dametto
O livro começa com um organograma no qual exponho
o meu modo de ver a sequência e a inter-relação dos fatos,
antes, durante e após a chegada do membro de um grupo psicótico ao hospital. Trago, nesse ponto, uma contribuição a respeito do grupo familiar do paciente psicótico como um todo,
apesar de descrever em capítulos separados o tratamento do
paciente e o atendimento ao familiar.
Procuro oferecer detalhes do funcionamento de uma
equipe médica e do hospital, assim como os seus diversos setores — os auxiliares psiquiátricos, médicos, assistentes sociais,
funcionários administrativos, praxiterapeutas. Alguns termos
empregados vêm da Psicanálise, e dou-os como sabidos, uma
vez que já fazem parte do nosso vocabulário comum.
O livro nasceu da minha experiência prática adquirida
no trabalho com doentes mentais, primeiramente como auxiliar psiquiátrica (atendente), desde o primeiro ano do curso
de Medicina, na Clínica Pinel de Porto Alegre. Nestes anos
todos, tive supervisão direta ou indireta do psiquiatra e psicanalista Marcelo Blaya — eu escutava e colocava em prática o
que me era ensinado.
O trabalho de auxiliar é extremamente difícil, pois requer que se esteja em contato direto com o psicótico, seis, oito,
doze horas por dia. E o psicótico ensina, muitas vezes, a melhor maneira de se chegar a ele, um aprendizado que poderá ser
enriquecido quando se tem um supervisor que estuda e sabe
transmitir o que aprendeu, como é o caso de Marcelo Blaya.
Ao terminar o curso médico, fiz pós-graduação e residência por dois anos, em tempo integral, na mesma Clínica
Pinel, atividade que perfazia, no mínimo, doze horas diárias
de contato com pacientes, colegas, supervisores, familiares de
pacientes e auxiliares, além de seminários teóricos e práticos.
Acrescente-se a isso a experiência adquirida com a prática de
psicoterapia, grupos operativos e supervisões para todo este
trabalho clínico, supervisões que traziam todo o enorme manancial de conhecimento do supervisor, que não os retinha só
para si mesmo.
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O Psicótico e seu Tratamento
Não sei onde Blaya e sua equipe de supervisores buscavam seus conhecimentos. Por isso, certamente surgirão, aqui,
ideias que já estão em muitos outros livros. Aliás, Danilo Perestrello chamou minha atenção para alguns conceitos que,
segundo ele, são da chamada “antipsiquiatria”. Como tenho
contato com muitos professores, alunos, colegas, supervisores e auxiliares psiquiátricos, chegam-me conhecimentos cuja
fonte primeira não posso identificar, e que acabam por se misturar, sendo incorporados por mim em constantes buscas de
coisas novas para o tratamento de doentes. Isso, sem falar em
tudo que vem de minha psicanálise pessoal.
Muito contribuiu para minha formação o trabalho com
Luiz da Rocha Cerqueira, na Clínica Charcot, meu primeiro
passo no Rio de Janeiro. Foi uma experiência rica, pois tratávamos doentes da Previdência Social — IPASE — que estavam habituados a internar-se cada vez que apresentavam
problemas, pois o ambulatório de que o IPASE dispunha, na
época, não comportava tanto trabalho. Fazíamos um trabalho
cuidadoso, com consultas que, em número mensal estabelecido pela Administração do IPASE, não podiam ultrapassar a
quatro por paciente, número mais tarde reduzido.
Mesmo com essas restrições, conseguimos internar tão
poucos pacientes, que, segundo penso, acabamos por desagradar os donos das casas de saúde. E a Charcot teve que fechar as portas. Fechar uma clínica porque ela funciona bem,
tem respeito por seus pacientes, trata-os mantendo-os no trabalho, ensina muita coisa à gente. Sei que essas coisas podem
ser encontradas em livros, bem descritas, mas nós, da Charcot, as vivemos na carne. E foram sensações muito dolorosas,
mas, no meu entender, a dor, se for bem aproveitada, ensina
mais do que quaisquer leituras.
Em 1969, fui chamada para trabalhar na Vila Pinheiros, clínica de orientação psicodinâmica, inicialmente como
plantonista e logo depois como chefe de clínica. Trazia a experiência da Clínica Pinel e tentei fazer um trabalho nos mes| 17 |
Carmem Dametto
mos moldes, acrescentando o que havia aprendido nesse meio
tempo. Chefiar uma equipe que vai tratar do paciente e lidar
com o familiar é tarefa árdua. Era mais fácil ser subordinada. Tive então, que usar meus conhecimentos, escutar meus
subordinados, meus colegas, a administração e a diretoria.
Mas nem todos estavam propensos a falar e a ensinar, e outros
não estavam propensos a ouvir, o que costuma ser comum em
tratamentos de psicóticos, mas acontece também em muitas
equipes de gente “sadia”.
Integrar uma equipe, no meu entender, é algo que se
aprende fazendo, a gente se modificando, se tratando. Seria
mais fácil ler livros sobre comunidades terapêuticas e tentar
aplicar o que se leu; acontece, contudo, que as comunidades
são tão diferentes entre si quanto uma casa de família se distingue de outra. Mesmo que quisesse, nessa época, eu não teria tido tempo para ler os livros adequados que, muito possivelmente, teriam facilitado meu trabalho, pois há pontos em
comum em todos os hospitais. O que importa é que, mesmo
assim, aprendi muito na Vila Pinheiros; aprendi o que fazer e
o que não fazer em um hospital. Nesse meio tempo, ingressei
como aluna no Instituto da Sociedade Brasileira de Psicanálise
do Rio de Janeiro, onde aliei novamente meus conhecimentos
eminentemente práticos aos ensinamentos teórico-práticos
dos muitos professores e didatas do Instituto.
Aos poucos, fui vendo que o hospital, para alguns casos
clínicos, é inoperante, e, muitas vezes, até prejudicial. Com o
contato de tantos anos com pacientes, acaba-se aprendendo o
que serve e o que não serve, o que é doença e o que já não o é
mais. O paciente precisa sentir-se responsável por seu tratamento e agir como tal, e aí o hospital se apresenta superado.
Este livro, como disse, é uma descrição do funcionamento de um hospital dinâmico e da estrutura sobre a qual
se baseia. Parece uma incongruência. Acho, porém, que, para
deixar-se de usar o hospital, é preciso, antes, aprender a usá-lo.
É um passo que precisa ser dado: impossível dar um salto por
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O Psicótico e seu Tratamento
cima, com um bom resultado. É como uma técnica qualquer,
precisa-se aprender a usá-la, para depois dispensá-la ou enriquecê-la, pelo menos quando se vive numa cultura em que
certas instituições são “intocáveis”.
Minha concepção sobre o psicótico, tipo de paciente a
que mais me dedico, exatamente por ter-me quase especializado no tratamento do mesmo, tem mudado. Passei a ver nele
um ser curável, responsável por seus atos, com capacidade de
escolha e principalmente com direito a atos de eleição, desde
que não afete direitos alheios.
Acho que o psicótico pode estar sem responsabilidade
total quanto a suas escolhas durante certo período de tempo.
Mais tarde, muitas vezes, é coibido inconscientemente pelos
terapeutas e pelo hospital, que passam, então, a agravar sua
doença. Assim, procuro outra modalidade de tratamento —
que faça com que a pessoa se cuide mais e dependa menos da
infraestrutura e da estrutura fechada, repressiva, do hospital.
Depois de acompanhar a evolução de muitos pacientes
que eu achava não mais necessitarem de hospital, mas que ainda não tinham condições de viver com a família, por problemas do grupo familiar, criei, juntamente com outras pessoas,
uma nova instituição — a Pensão Protegida. Esta me ensina,
novamente, o que fazer e principalmente o que não fazer, e
me assinala que minhas ideias a respeito de responsabilidadeliberdade de psicóticos estão certas. Acho-as certas porque
ajudam a pessoa a crescer e tornar-se independente.
Este livro foi iniciado em 1972. Sofreu vários processos
de maturação concomitantes às aquisições em minha psicanálise pessoal, no trabalho do dia-a-dia com doentes, nos seminários do Instituto de Psicanálise, nas supervisões com as
psicanalistas-didatas Zenaira Aranha e Rosa Beatriz Pontes de
Miranda e com o pessoal, tanto técnicos como pacientes, da
Pensão Margaridas.
Descrevo, aqui, muitas situações que podem ocorrer no
hospital dinâmico ou no consultório de quem trabalha com
familiares de psicóticos e com estes, adultos ou adolescentes.
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Carmem Dametto
Se falo em supervisão ou grupo operativo nos primeiros capítulos, rogo ao leitor que tenha paciência e me acompanhe
até o fim do livro, onde pretendo que muitas dúvidas venham
a ficar esclarecidas. Pelo menos, em grande parte, o que for
enunciado será explicado no seu devido tempo. Tentarei elucidar tudo o que me for possível, mesmo que não seja bemsucedida. Conto com a boa vontade do leitor.
Conforme foi mencionado, fica claro que meu aprendizado decorreu basicamente da prática. Foi o caminho que se me
apresentou. Este livro, assim, não tem uma bibliografia formal.
Tem uma “bibliografia” imensa, rica, inesgotável, que se chama
VIDA, e nela as relações que se estabelecem entre as pessoas.
Meu reconhecimento e minha gratidão a Marcelo Blaya
são maiores do que eu aqui poderia expressar. Foi a partir das
coisas que ele me ensinou, e de outras tantas que tentou me
ensinar, que pude desenvolver muitos dos pensamentos e minhas teorias atuais a respeito do psicótico e do tratamento do
mesmo, e do grupo familiar como um todo. Creio que ele me
forneceu as bases que, depois, inúmeras pessoas me ajudaram
a desenvolver e solidificar.
A Luiz da Rocha Cerqueira devo a oportunidade de ter
trabalhado num ambulatório e ter lidado com inúmeros problemas sociais; e, principalmente, o contato com a dificuldade
de se poder fazer um bom trabalho sem estar atacando interesses, talvez espúrios, de outras pessoas. Acho que é bom
para o médico tomar conhecimento desses problemas, senão
correrá o risco de viver encastelado, fora da grande realidade.
Na Clínica Charcot fiz amizades que continuam até
hoje, e que só me têm trazido satisfações e possibilidades de
intercâmbio de experiências. Foi nela que tive como supervisor de psicoterapia a inesquecível figura humana de Guilherme de Castro, psicanalista.
Ao INPS1 agradeço ter-me permitido entrar em contato
com a outra realidade da Psiquiatria no Brasil, contato, aliás,
1 Nota do editor: atual INSS.
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O Psicótico e seu Tratamento
também doloroso — a burocratização e os números para o
computador. Trabalhei na SUSERPS (INPS), para onde elaborei um plano de meio-hospital-dia para funcionar no Ambulatório São Francisco Xavier. Era uma tentativa de melhorar o
serviço de reabilitação dos doentes que me eram encaminhados, e vi meu plano não ser levado a sério, minha psicoterapia
cuidadosa ser vilipendiada; e fui solicitada a apresentar números para as estatísticas de atendimentos a segurados.
A qualidade do atendimento não vai para o computador. Acredito que isso não era importante, pois, do contrário,
não se encaminharia para um psiquiatra contratado para trabalhar quatro horas por dia um número nunca inferior a vinte
pacientes graves, crônicos e em geral, com sérios defeitos físicos. Há médicos que aceitam isso em detrimento da saúde do
paciente, que talvez nem seja sua preocupação básica na hora
de trabalho. Eu pedi demissão, mas acho que foi uma experiência muito valiosa.
À Clínica Vila Pinheiros devo agradecimentos, em especial a meus colegas de trabalho — médicos, assistentes sociais,
psicólogas, auxiliares psiquiátricos, pessoal de administração
e cozinha, com quem eu sempre debatia normas a serem tomadas e que iam alargando meu campo de conhecimentos.
Meus pacientes, nem sempre muito pacientes, do hospital, do consultório, da Pensão Margaridas, estão vivos na
minha memória e na dívida de gratidão. Deram-me inúmeras
dicas de como tratá-los e — mais importante — de como não
tratá-los: foi aí que pude aprender mais. Os próprios pacientes
crônicos me relatam onde foi que o terapeuta anterior esbarrou e os levou a abandonar seu tratamento.
Não poderia deixar de mencionar o incentivo que recebi de meus amigos Gabarra e Gilberto e Gigi Souza para que
eu escrevesse e publicasse este livro, e a paciência que tiveram
de me escutar nos fins de semana em Petrópolis.
Meus amigos e companheiros da Pensão Margaridas,
com quem continuamente estou discutindo novas maneiras
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Carmem Dametto
de tratar o doente psicótico, não estão esquecidos, pois estou
com eles, a toda hora, aprendendo-ensinando.
Quero agradecer aos professores do Instituto de Psicanálise da Sociedade Brasileira de Psicanálise do Rio de Janeiro, que
muito tentaram me ensinar, e com quem alguma coisa acabei
por aprender, em especial as Dras. Zenaira Aranha e Rosa Beatriz Pontes de Miranda, que foram mais do que supervisoras.
Um agradecimento especial a Danilo Perestrello, que
está sempre me ensinando algo e continuamente me estimulou no meu trabalho, mais do que ele mesmo pode imaginar,
e que agora deu enorme contribuição para este livro, corrigindo, sugerindo modificações e esclarecimentos maiores. Tenho
para com ele um enorme carinho e uma dívida dessas que não
incomodam, das que a gente gosta de lembrar e, quem sabe,
até aumentar.
À minha família, em especial meus pais, minha profunda e sincera admiração pelo seu imenso espírito de luta, e a
minha homenagem.
Ao meu amigo José Luiz Meurer, que incansavelmente
trabalhou comigo na revisão de todo o trabalho, sugerindo e
contribuindo, sempre que houve oportunidade para tal, o meu
muito obrigada.
A todos, novamente, que contribuíram para a minha
formação pessoal e profissional, o meu agradecimento. Minha
forma de tentar retribuir, no momento, é oferecer através deste livro um pouco do muito que me foi dado, para, quem sabe,
diminuir um pouco da muita dor que existe no mundo em
que vivemos.
Obrigada.
Nota do editor: este livro foi publicado originalmente em 1976. O texto original foi mantido sem alterações, por seu valioso contexto histórico. Desde
então, algumas coisas mudaram no tratamento do psicótico. Os hospitais
públicos nunca acataram esse tipo de tratamento. Alegavam e alegam ser
muito dispendioso.
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