Transplante simultâneo rim

J Bras Nefrol 2001;23(1):55-9
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Atualização em transplante renal: Transplante simultâneo rimpâncreas
Annemarie D Cotta e Euler P Lasmar
Unidade de Transplante Renal (1ª Clínica Nefrológica), Hospital
Felício Rocho, Belo Horizonte, MG. Disciplina de Clínica Médica II,
Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG
Endereço para correspondência: Annemarie Dusanek Cotta
Av. Prof. Mário Werneck, 2104/903
30575-180 Belo Horizonte, MG
Tel./Fax: (0xx31) 378-6723
E-mail: [email protected]
Introdução
O diabetes melittus acomete aproximadamente 6%
da população americana e são diagnosticados em torno de 30.000 novos casos por ano nos Estados Unidos da América (EUA).1 O diagnóstico de diabetes
melittus insulino-dependente (DMID) implica não só
em metabolismo anormal da glicose devido à falta de
insulina, como também em complicações a longo prazo como retinopatia, neuropatia, nefropatia e vasculopatia. Essas complicações, em geral, tornam-se evidentes após 15 a 20 anos do diagnóstico inicial.
Aproximadamente 35% dos portadores de DMID desenvolvem nefropatia clínica, fazendo desta a principal causa de IRC (insuficiência renal crônica) nos EUA
e a terceira causa no Brasil.2
O transplante simultâneo rim-pâncreas tem se tornado o tratamento de escolha definitivo para pacientes
com DMID urêmicos. Nesses pacientes, o enxerto pancreático é a fonte endógena de insulina, deixando o
paciente livre do uso de insulina exógena, com completa normalização dos níveis de glicohemoglobina e
teste oral de tolerância à glicose normal em 80% dos
pacientes, após cinco anos de transplante.3
Mais de 9.000 transplantes de pâncreas já foram
realizados desde 1966 em todo o mundo, sendo 90%
destes na forma de transplante simultâneo rimpâncreas(SPKT) e o restante, após um bem sucedido
transplante renal (PAKT) ou como transplante pancreático isolado (PTA). Enquanto no SPKT os órgãos
provêm de um mesmo doador cadáver, no PAK é
transplantado um pâncreas de cadáver em um paciente com um enxerto renal funcionante de doador
vivo ou cadáver.
Com as novas técnicas cirúrgicas e novos esquemas de imunossupressão, a sobrevida do enxerto de
pâncreas nos SPKT em um ano tem sido de 70% a
90%.4 Na universidade de Wisconsin, onde foram estudados 500 SPKT, de dezembro/1985 a outubro/1997, a
sobrevida de pacientes em 1,5 e 10 anos foi 96,4%,
88,6% e 76,3%; a sobrevida do enxerto renal, 88,6%,
80,3% e 66,6%; e a sobrevida do enxerto pancreático
87,5%, 78,1% e 67,2%.5
Indicações
Devido ao elevado risco cirúrgico e à maior morbidade do SPK quando comparado ao transplante de rim
isolado, os receptores devem ter menos de 45 anos e
estarem isentos de comorbidades importantes, sendo a
principal contra-indicação a presença de doença cardiovascular já estabelecida e intratável.6 Infarto miocárdico prévio, “bypass” coronariano ou angioplastia percutânea são associados com uma mortalidade do
receptor de 20% em um ano.7
Idade maior de 60 anos, tabagismo, fração de ejeção menor do que 40% e obesidade severa (mais do
que 50% do peso ideal) são contra-indicações absolutas. Já as relativas são doença vascular severa, doença
psiquiátrica e obesidade. Em compensação, cegueira,
hipertensão arterial, doença vascular periférica (amputações, “bypass” periféricos e complicações cerebrovasculares) e duração do DMID não têm impacto na
sobrevida do doente ou do enxerto.7
Seleção do doador
Em geral, a maioria dos doadores que têm o diagnóstico de morte encefálica e que são apropriados para
retirada de rins, pulmões, coração e fígado, são bons
doadores de pâncreas. Embora a presença de hiperglicemia ou hiperamilasemia no momento da retirada
possam estar associados a efeitos deletérios na função
do enxerto, não são considerados contra-indicação para
a doação do pâncreas.6
O doador ideal é aquele com idade entre 10 e 40
anos e com peso entre 30 kg e 80 kg. Hidratação
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vigorosa com fluidos e uso de manitol é recomendada a fim de diminuir o edema pancreático.Como manobras de ressuscitação podem resultar em hiperglicemia, o uso de insulina nesses casos é indicado.
A maioria dos autores relata preferência pela retirada em bloco (hepáticopancreaticoduodenoesplenectomia) e o uso de solução de Wisconsin para
preservação dos órgãos, podendo o tempo de isquemia fria do pâncreas chegar a 30 horas, sem prejuízo
na função do enxerto.8
Considerações cirúrgicas
A forma ideal de drenagem da secreção pancreática exócrina permanece controversa. A drenagem
vesical, na qual o segmento duodenal é anastomosado à bexiga, permanece amplamente usada, mas é
associada à alta incidência de acidose metabólica,
desidratação, pancreatite, infecção urinária de repetição e hematúria macroscópica. Embora a drenagem entérica, em que o segmento duodenal do doador é anastomosado ao duodeno do receptor, seja
mais fisiológica, ela era associada, no passado, à diminuição da sobrevida do enxerto e a maiores complicações infecciosas. Além disso, com a drenagem
vesical, seria mais fácil identificar episódios de rejeição através da medida urinária da amilase. Entretanto, com as novas drogas imunossupressoras e antibióticas e o uso da biópsia pancreática, tem se chegado
à conclusão de que a drenagem entérica é tão boa
ou melhor do que a drenagem vesical.
Vários estudos comparativos vêm mostrando que
a drenagem entérica da secreção pancreática exócrina representa uma alternativa viável, com baixíssimo índice de complicações, tanto metabólicas, quanto
cirúrgicas e infecciosas e com menor tempo de hospitalização. Além disso, ela não está associada a maior
perda do enxerto pancreático a longo prazo, como
se pensava.9-11
Quanto às anastomoses vasculares, o suprimento arterial do pâncreas é reconstituído com um enxerto em Y derivado da bifurcação da artéria ilíaca
do doador; 12,13 este é anastomosado à artéria ilíaca
externa ou comum do receptor. A ilíaca interna ou
a hipogástrica é anastomosada à artéria esplênica,
e a artéria ilíaca externa ou a comum é anastomosada à artéria mesentérica superior. Quanto à drenagem venosa, é preferida a drenagem portal do
enxerto à veia ilíaca do receptor, apesar da hiperinsulinemia resultante. 14
Imunossupressão
A maioria dos centros têm optado pelo esquema
quádruplo de imunossupressão: indução com anticorpo poli ou monoclonal por 7 a 14 dias, associado a
azatioprina ou micofenolato mofetil (MMF), ciclosporina ou tacrolimus e corticóide.
A maior eficácia do esquema quádruplo seqüencial
usando globulina antitimocítica (ATG) comparado ao
esquema triplo (azatioprina, ciclosporina e corticóides)
foi avaliado em um estudo randomizado com cinqüenta pacientes submetidos a SPKT. Houve uma incidência significativamente menor de rejeição aguda no primeiro grupo: 36% versus 76% (p<0,01).15
Embora a eficácia do MMF não tenha sido ainda
extensivamente estudada no SPKT, seu uso tem sido
preferido devido à menor incidência de rejeição celular, tanto associado à ciclosporina quanto a FK506. Um
estudo retrospectivo comparando 358 pacientes usando MMF (n=109, 3 g/dia) e azatioprina (n=249, 2 mg/
kg/dia) mostrou, em dois anos, melhor sobrevida tanto
do rim (95% versus 86%) quanto do pâncreas( 95% versus 83%) no grupo MMF.16
O tacrolimus tem se mostrado também mais eficaz do
que a ciclosporina Neoral no SPKT. Em estudo com 50
pacientes, usando ou MMF-tacrolimus ou MMF-Neoral,
associados à prednisona e com indução com ATG, verificou-se que, em seis meses, a incidência de rejeição aguda foi de 10,2% no primeiro grupo versus 44,4% no grupo
Neoral.17 Embora uma das preocupações em relação ao
tacrolimus seja quanto a seu efeito diabetogênico, não
parece haver aumento na incidência de diabetes mellitus:
menor que 1% em análise de estudo multicêntrico envolvendo 14 centros e 362 receptores de pâncreas.18
As doses utilizadas pela maioria dos centros são:
OKT=3-5 mg/dia a 10 mg/dia, ATG=10 mg/kg/dia,
ciclosporina=dose inicial de 8 mg/kg/dia, MMF=1,0 g a
1,5 g duas vezes ao dia, azatioprina=2,5 mg/kg/dia e
prednisona=dose inicial de 2 mg/kg/dia.Em alguns centros têm sido utilizados também anticorpos monoclonais como basiliximab e daclizumab.
Complicações cirúrgicas
As complicações cirúrgicas após o SPKT são a maior fonte de morbimortalidade e ocorrem em 35% dos
receptores.19 Quando comparado ao transplante de
outros órgãos sólidos, os transplantes pancreáticos em
geral têm maior incidência de complicações.
Um estudo que avaliou retrospectivamente complicações cirúrgicas em 441 pacientes (54% de SPKT; 22%
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de PAK; 24% de PTA) evidenciou necessidade de relaparotomia em 36% dos casos, sendo as causas mais
comuns infecção intra-abdominal e pancreatite do enxerto (38%), trombose pancreática(27%) e sangramento de anastomose vascular (15%). A mortalidade peroperatória foi de 9%. Perda do enxerto pancreático
ocorreu em 80% dos pacientes submetidos a relaparotomia, ao passo que naqueles que não foram reoperados, a perda do pâncreas foi de 41% (p<0,0001).20
Já foram relatados também casos de pseudoaneurisma de artéria mesentérica superior, com fístula artério-venosa envolvendo artéria e veia mesentéricas,19
além de torção aguda do pedículo vascular levando a
infarto renal.21,22 Entre outras complicações, citam-se
vazamento duodenal (17%), lesões ureterais (9%) e lesões uretrais (6%).23
Complicações clínicas
O SPKT com drenagem vesical da secreção exócrina
pancreática é associado à perda de grandes quantidades
de bicarbonato na urina, levando à acidose metabólica
com “ânion-gap” normal, hiponatremia e desidratação.
Outra complicação da drenagem vesical é a ativação do
tripsinogênio na bexiga, induzindo à cistite química com
hematúria macroscópica subseqüente, uretrite e balanite. Infecção urinária de repetição também é muito comum, devido à urina persistentemente alcalina associada à imunossupressão do paciente.6
Hiperamilasemia é relativamente comum, geralmente devido a fatores relacionados ao doador ou lesões
durante a retirada ou implante. Pancreatite de refluxo
é associada a pacientes com bexiga neurogênica.
A hiperglicemia pode ser resultado de disfunção
pancreática secundária à rejeição, ou mesmo toxicidade por tacrolimus. Diabetes mellitus não insulino-dependente de novo é associada ao uso de esteróides.
Rejeição
A incidência de rejeição renal aguda (RRA) no SPKT
é maior quando comparado ao transplante renal isolado, devido a mecanismo desconhecido.19
Estudo analisando 44 pacientes submetidos a SPKT
evidenciou que 77% apresentaram RRA. Destes, 66%
tiveram apenas um episódio de rejeição e 11% dois
episódios. Em 85% dos casos, a RRA ocorreu no primeiro mês de pós-operatório, 62% das rejeições foram
córtico-sensíveis e 38% não responderam a corticóides, levando a conclusão de que, apesar da imunossupressão intensiva, a frequência de RRA é alta no SPKT.
Porém, a resposta ao tratamento foi favorável, não afetando a sobrevida renal a longo prazo. Entretanto,
múltiplos episódios são associados a níveis basais de
creatinina mais altos.19
Quanto à rejeição pancreática, a forma vascular leva
a maior número de transplantectomias, mas os potenciais marcadores de rejeição (amilases sérica e urinária, glicemia e creatinina sérica) não indicam se o acometimento é vascular ou intersticial.24 Estes marcadores
(aumento da amilase ou lipase séricas) ou queda persistente de 40% a 50% na amilase urinária têm apenas
80% de especificidade para rejeição aguda, sendo portanto imprescindível a realização de biópsia pacreática
para diagnóstico adequado.25
Benefícios do transplante de pâncreas
O maior benefício do transplante de pâncreas é,
sem dúvida, a melhora na qualidade de vida do diabético, uma vez que o mesmo não tem mais necessidade
das injeções diárias de insulina e do tratamento dialítico. Estudo comparando pacientes diabéticos submetidos a SPKT e a KTA evidenciou substancial redução na
mortalidade do primeiro grupo em dez anos.26
Quanto à retinopatia, a maioria dos SPKT ocorrem 20 anos ou mais após o primeiro diagnóstico de
DMID, quando os pacientes já apresentam lesões oftalmológicas em estágio avançado ou irreversível,
quando não cegueira. Em 46 pacientes acompanhados por dez anos após um bem-sucedido SPKT, 14%
apresentaram melhora da retinopatia, 76% se mantiveram estáveis e em 10% houve progressão das lesões retinianas.27
Em relação às alterações circulatórias, há alguma
melhora na microcirculação, evidenciada pela redução
na incidência de amputações e de úlceras diabéticas.
Não foi demonstrado ainda benefício em relação à
doença macrovascular.
A polineuropatia diabética é uma complicação crônica comum do DMID. Vários estudos têm sugerido
que o SPKT melhora a condução nervosa, mas permanece controverso se essa melhora é secundária à correção da hiperglicemia ou da uremia. Além de evitar a
progressão da neuropatia com melhora sintomática
importante, o SPKT parece estar associado a melhora
mesmo em casos avançados.2,28,29
Nefropatia recorrente ou de novo é prevenida com
o transplante de pâncreas e estudos têm mostrado significativa redução no espessamento da membrana basal glomerular e no volume mesangial.30
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Conclusão
O transplante de pâncreas vem assumindo cada
vez mais importância no tratamento do DMID. O
SPKT vem se tornando uma alternativa viável ao transplante renal isolado em pacientes urêmicos, devido
ao melhor controle glicêmico e à melhor qualidade
de vida proporcionados.
Embora a mortalidade seja maior, o SPKT se justifica, uma vez que há prevenção de nefropatia diabética no enxerto renal, melhora da microangiopatia, da
neuropatia autonômica e sensorial e, segundo alguns
estudos, estabilização da retinopatia.
Além disso, a sobrevida em dez anos, tanto do enxerto renal quanto do pancreático, é melhor no SPKT do
que no transplante de qualquer outro órgão sólido, com
exceção de transplantes entre doadores HLA idênticos.5
No futuro, avanços nas técnicas de imunossupressão e nos métodos diagnósticos irão melhorar os bons
resultados obtidos atualmente com o SPKT.
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