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Programa lado a lado
Unimed São José dos Campos
D
e acordo com a Organização Mundial de Saúde, as doenças crônicas são responsáveis por
58,5% das mortes no mundo e por 45,9% da
carga global de doenças expressa por anos perdidos
de vida saudável (WHO, 2002).
O gerenciamento de pacientes crônicos se faz necessário para a manutenção do sistema de saúde, pois
os pacientes que não aderem ao tratamento terapêutico e às orientações de hábitos saudáveis elevam os
custos assistenciais.
No ano de 2010, a Unimed São José dos Campos
iniciou o Programa de Gerenciamento de Crônicos
com objetivo de acompanhar os clientes portadores
de patologias crônicas. Muitas barreiras surgiram
impossibilitando o sucesso do programa.
Desde então, o programa passou por uma reorientação e reiniciou suas atividades em agosto de 2013,
com uma nova metodologia de trabalho e um novo
nome: Programa Lado a Lado.
O objetivo desse trabalho é demonstrar os dois
modelos de gerenciamento de pacientes portadores
de patologias crônicas da operadora – antes e depois
da reorientação.
Confira a seguir como era o Programa de gerenciamento de crônicos antes e depois da reorientação.
Captação de Clientes
Antes:
g Software apresentava informações de custos e utilização imprecisos.
g Seleção engessada pelo sistema e deficiente em
análise de perfil clínico.
g Critérios de elegibilidade sem definição adequada.
Depois:
g Ferramenta adequada de extração de custos e utilização.
g Análise de perfil clínico através de prontuário eletrônico.
g Critério de elegibilidade baseados em patologias
gerenciáveis.
Logística de visitas
Antes:
g Apenas um carro disponível para toda equipe.
g Visitas agendadas pelo próprio profissional.
g Agendamento de visitas não considerava região dos
domicílios.
g Disponibilidade de dois profissionais para realização de uma única visita.
Depois:
g Cada profissional utiliza carro próprio para as visitas.
g Secretária designada somente ao agendamento de
visitas da equipe.
g Criação de ferramenta para otimizar a logística das
visitas.
g Visitas domiciliares de um profissional por vez.
Monitoramento
Antes:
g Sistema não possibilitava autonomia nas rotinas.
g Não monitoração da utilização da rede (PA e internação).
g Planos de cuidados incompletos e com entrega posterior à visita.
g Manual do cliente apenas informativo sobre o programa.
Depois:
g Rotinas mais flexíveis através do estabelecimento
da autogestão.
g Alerta interno quando o paciente utiliza os recursos
próprios.
g Planos de cuidados reformulados e entregues na
primeira visita.
g Manual educativo para o cliente com espaços para
gerenciamento de patologias e evolução profissional.
Gestão dos Resultados
Antes:
g Alto investimento com software.
g Inviabilidade de mensurar resultados financeiros.
g Dificuldade em obter resultados clínicos
Depois:
g Ferramenta desenvolvida pelo próprio setor sem
custo adicional.
g Acompanhamento periódico dos resultados financeiros.
g Estrutura previamente planejada para disponibilização de resultados clínicos.
Gasto com Software durante o Programa
Antes:
g R$ 288.242,21
Depois:
g Sem custo
Custo administrativo por mês / paciente gerenciado
Antes:
g R$ 205,30
Depois:
g R$ 75,89
METODOLOGIA
Seleção dos pacientes: realizada através de análise
clínica e de custo do relatório de utilização da operadora e dos encaminhamentos dos Recursos Próprios
e Médicos Assistentes e selecionados clientes portadores de patologia crônica, residentes nas cidades de
São José dos Campos e Jacareí.
Público-alvo do estudo de 12 meses: clientes do
grupo gerenciado e grupo controle que completaram
12 meses de programa até maio de 2015, sendo o grupo gerenciado os pacientes inclusos no programa e
o grupo controle aqueles não inclusos por não aceitarem participar das atividades ou por não se ter o
contato telefônico.
RESULTADO
O grupo de 256 pacientes gerenciados foi comparado com um grupo controle de mesmo perfil clínico
de 135 pacientes. Ao comparar os dois grupos obtiveram-se os seguintes resultados:
RESULTADO FINANCEIRO
RESULTADO UTILIZAÇÃO DE REDE
Ao comparar a utilização de rede dos pacientes
gerenciado com o grupo controle após um ano observou-se uma redução de 55,5% internações do grupo
controle e 60,9% de redução no gerenciado. Sobre a
frequência no Pronto Atendimento o grupo gerenciado reduziu em doze meses 25,6% enquanto o grupo
controle reduziu apenas 12,3%. Ao analisar as consultas eletivas percebeu-se que o grupo gerenciado teve
uma redução de consultas (eletivas) menor do que o
grupo controle, sendo este um comportamento positivo uma vez que o autocuidado é incentivado pelos
profissionais do programa.
RESULTADOS CLÍNICOS
O programa contempla 19 metas específicas, sendo propostas a cada paciente as metas de acordo com
sua necessidade.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A reorientação estratégica para o estabelecimento
de um eficiente gerenciamento de pacientes crônicos mostrou-se fundamental para o sucesso do programa.
Entende-se a necessidade de planejar, executar, verificar e corrigir os processos sempre que necessário.
Combate à dengue
Unimed Bauru
A
Unimed Bauru realiza sistematicamente
campanhas anuais de combate ao mosquito
Aedes Aegypti, para controle, combate e prevenção da dengue.
Essas ações, iniciadas em 2012, visam conscientizar e mobilizar as comunidades de Bauru e região
para eliminar o mosquito vetor, reduzindo assim o
número de pessoas infectadas.
A campanha contra a dengue realizada ganhou
reforço no início de 2016 com peças publicitárias
alertando para o vírus Zika. O material, desenvolvido pela área de Marketing da cooperativa, informa
sobre o que é o vírus Zika, quais os sintomas, quais
as medidas para aliviar o mal-estar e manter o paciente em boas condições até passar a infecção. As
informações da campanha estão disponíveis no site
da Unimed Bauru, divulgadas nas redes sociais da
cooperativa e em anúncios para jornal e revistas.
As principais mídias foram focadas em peças exclusivas desenvolvidas pela equipe de Marketing da cooperativa. Também foram desenvolvidos spots de rádio,
anúncios de jornal e revistas, outdoors para comunicação nas ruas, banners para redes sociais e blog na Internet.
Em 2012 e 2013 foi realiza uma ação de conscientização sobre a necessidade de combater o mosquito
Aedes Aegypti e assim evitar a dengue baseada no
bom humor e no apelo da sabedoria do povo.
As peças publicitárias partiram do mote “É melhor prevenir do que remediar” e se desdobraram na
combinação com outro ditados que sempre estão na
cabeça das pessoas, sendo elas:
“Em boca fechada não entra mosquito”;
“As aparências enganam”;
“Quem está na chuva é para se molhar”;
“Quando o gato sai, os ratos fazem a festa”.
Com esses ditados selecionados pela equipe o
desdobramento bem-humorado foi utilizado para
ampliar o impacto da mensagem e fixar a ideia.
Assim, quando a pessoa lembrasse-se do ditado já
poderia se associar com a campanha contra o mosquito.
Usando pela primeira vez o mote de campanha
“Big Busca Bauru” – A dengue está no paredão. “Só
você pode eliminar!” a Unimed Bauru lançou uma
enorme mobilização no verão 2014 e 2015.
A diretoria da cooperativa decidiu investir em
ações práticas contra o Aedes aegypti: o Caminhão
Big Busca, para o mutirão de limpeza, e as Caçambas
do Big Busca, para a população depositar os potenciais
criadouros. A ideia central foi conscientizar que cada
um deve fazer sua parte para eliminar o mosquito.
Por isso, mais do que investir em espantar o mos-
quito com repelentes, o ideal é não deixar que ele
prolifere, eliminando os focos de procriação.
Para isso, ações práticas da Big Busca Bauru Caminhão BBB tiveram caminhões percorrendo áreas
críticas da cidade, a partir de mapeamento da Secretaria Municipal da Saúde. Anúncios na imprensa
avisaram a população sobre o arrastão para coleta de
material que acumula água e material que possa servir de criadouro para o Aedes aegypti. Folhetos informativos sobre a dengue também alertaram sobre o
perigo da doença, o contágio e o tratamento.
BALANÇO ANO 2012 E 2013:
Total Geral de material recolhido: 17,5 toneladas;
g Total de pneus recolhidos: 620 unidades.
g
BALANÇO ANO 2014 E 2015:
Caçambas- Materiais Recolhidos;
g 76m³ de recicláveis;
g 60 toneladas de entulhos;
g 20 quilos de baterias/pilhas;
g
0 litros de remédios vencidos;
6
140 lâmpadas.
Toda essa ação também foi importante para a
promoção da imagem da cooperativa diante à comunidade. O personagem vilão, o slogan popular e
as ações sociais em campo realmente chamaram a
atenção da população e a Unimed Bauru conseguiu
estreitar seu relacionamento com a comunidade de
forma muito amistosa. Os resultados reais de queda
dos casos da doença junto as importantes parcerias
reafirmaram a imagem positiva da cooperativa no
município.
A dengue é um sério problema de saúde pública,
na realidade de serviços de saúde e comunidade, sendo fundamental realizar ações continuas de responsabilização, compartilhada entre setor público e sociedade, para prevenção e controle da dengue, e por esse
motivo é de extrema importância dar seguimento ao
Big Busca Bauru, conscientizando a todos sobre a prevenção e cuidado com o mosquito transmissor.
g
g
Cuidado Perfeito em Diabetes: melhoria
por meio do redesenho do processo de cuidado
Unimed Guarulhos
E
m 2012, a Unimed Guarulhos (UG), compreendendo a necessidade de mudanças no modelo
assistencial, criou o Núcleo de Atenção Primária à Saúde (NAPS), onde o projeto de melhoria do
cuidado aos pacientes com Diabetes Mellitus (DM)
teve início.
Apesar da excelência no atendimento oferecido
pelos prestadores da UG e do programa da Medicina
Preventiva de monitoramento de crônicos, de uma
amostra de 64 pacientes com DM identificou-se que
nenhum deles tinha todos os 10 cuidados anuais preconizados pela literatura (Cuidado Perfeito*).
Pacientes com DM com cuidados anuais incompletos indicavam falta de coordenação, fragmentação do cuidado e baixo engajamento de todos os
envolvidos. A ausência de avaliação sistemática dos
resultados em qualidade também contribuía para a
não identificação do problema. O desenho do modelo de cuidado estava comprometendo os resultados e
colocando cerca de 5.000 pacientes com diabetes da
UG em risco.
PROJETO DE MELHORIA
Equipe para conduzir o Projeto de Melhoria:
g Paciente
g Especialista em Ciência da Melhoria (Improvement
Advisor)
g Médico da Atenção Primária à Saúde (APS)
g Enfermeira da APS
g Coordenador em saúde
g Endocrinologista
g Assistente administrativo
g Diretor
Equipe multiprofissional do NAPS para oferecer
os cuidados aos pacientes em parceria com os endocrinologistas:
g Médicos e enfermagem da APS
g Assistente social
g Coordenador do cuidado
g Educador em saúde
g Recepcionistas
OBJETIVO
Aumentar de 0% para acima de 40% o número de
pacientes com Diabetes Mellitus da Unimed Guarulhos que realizam todos os cuidados anuais recomendados.
METODOLOGIA
Um projeto de melhoria foi elaborado seguindo os
conhecimentos da Ciência da Melhoria (IHI-Institute for Healthcare Improvement) e Medicina Baseada
em Evidência. Indicadores de processo, de resultado
e de equilíbrio foram definidos para o acompanhamento dos resultados das mudanças e verificação da
melhoria. Gráficos de tendência com estes indicadores (metodologia de Shewhart) foram utilizados para
entender os impactos das mudanças nos diversos indicadores.
INTERVENÇÕES
Engajamento de todos os envolvidos
g Melhoria da busca ativa dos pacientes via sistema
e questionário epidemiológico aplicado nas empresas
g Redesenho do fluxo do paciente com redução do
caminho percorrido por ele
g Criação do cartão pessoal “Plano de Cuidados”, com
metas para o empoderamento do paciente
g Rotinas de coleta, análise e publicação periódica
dos dados
g Feedbacks mensais sobre os pacientes aos endocrinologistas
g Consultas em grupo
g Treinamentos da equipe em abordagem motivacional
g Reuniões semanais da equipe assistencial
g Visita domiciliar pelo educador em saúde
g Melhoria do vínculo paciente e equipe de saúde
g Workshop com os especialistas, equipe multiprofissional e com pacientes
g
RESULTADOS
O percentual de pacientes com o Cuidado Perfeito
aumentou de 0% para 55%.
O percentual de pacientes com mais de seis itens de
cuidado aumentou de 60% para 89%.
Houve melhoria principalmente em relação ao percentual de pacientes com os seguintes cuidados:
g Pesquisa de nefropatia: de 55% para 78%
g Exame dos pés: de 42% para 85%
g Exame de fundo de olho: de 40% para 64%
Resultados clínicos atuais:
g 50% dos pacientes com HbA1c < 7
g 66% dos pacientes com pressão controlada
g
73% dos pacientes com LDL < 160
Impacto financeiro:
Houve redução dos custos per capita:
g Pronto socorro: 57%
g Internações por condições sensíveis à Atenção Primária: 49%
Apesar do incremento de ações para a melhoria
do cuidado aos pacientes, o custo assistencial total
destes pacientes encontra-se estável desde o início
do projeto.
LIÇÕES APRENDIDAS
Somente profissionais bem qualificados não são suficientes para garantir os cuidados com qualidade e
segurança ao paciente.
g O redesenho do modelo de cuidados por meio de
metodologia eficaz e com mudanças em pequena
escala são fundamentais para auxiliar a equipe a
encontrar os defeitos e corrigi-los em busca dos resultados desejados em larga escala.
g A coleta periódica de indicadores permite acompanhar os resultados e verificar a sustentabilidade das
mudanças.
g O princípio fundamental do projeto foi colocar o
paciente no centro do cuidado e não os médicos ou
a equipe de saúde.
g
CONCLUSÕES
O novo modelo de cuidado, estruturado a partir
da Atenção Primária à Saúde e com expansão para
a atenção secundária, melhorou a coordenação,
integralidade e qualidade no cuidado ao paciente
com diabetes da UG. Novos projetos de melhoria
para o cuidado de outras patologias crônicas estão
sendo desenvolvidos na UG a partir desta experiência.
O redesenho do modelo assistencial, embora seja
uma tarefa de grande complexidade, é possível desde que seja utilizada metodologia adequada com
foco na qualidade e no cliente.
*Protocolo Cuidado Perfeito: pesquisa de tabagismo, IMC, circunferência abdominal, pressão arterial, exame de fundo de olho,
HbA1c (semestral), LDL, microalbuminúria, creatinina, exame dos
pés.
- NCQA. Diabetes Care. Centers for Disease Control and Prevention
- 2008
- Caderno de Atenção Primária nº 36 - 2013. Ministério da Saúde
- American Diabetes Association. Standards of Medical Care in
Diabetes - 2013
- Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes - 2013
Exames online
Projeto RMGB
Unimed Bauru
Unimed Americana
O
Projeto RMGB foi criado com o objetivo de reduzir a sinistralidade acumulada de 124% para
99%, em um 1 ano. O projeto foi implantado em
13 empresas selecionadas, com mais de 100 vidas e
mais de 100% de sinistralidade, nas quais foram desenvolvidas ações integradas com as áreas responsáveis
pelo cuidado assistencial e pela receita das empresas.
As análises foram realizadas em novembro de
2014, e as ações entraram em vigor no início de 2015.
Os setores envolvidos no projeto foram: Auditoria
Médica, Viver Bem, Jurídico, Relacionamento e Negócios e Recursos Próprios (Hospital Unimed Americana e Hospital Unimed Santa Bárbara d’Oeste).
Na avaliação de causa raiz, os principais problemas
identificados nas empresas foram:
g Sinistralidade superior a 100%;
g Empresas com liminares;
g Dificuldade de relacionamento com empresas no
momento do reajuste;
g Dificuldade para identificar usuários crônicos;
g Desconhecimento do perfil epidemiológico dos beneficiários;
g Ausência de gestão à vista das empresas.
A equipe multiprofissional, formada por cada área
citada anteriormente e pelos facilitadores designados
pela Gestão do Beneficiário, desenvolveu ações para
atuar nas causas raízes e obteve nas empresas do Projeto RMGB os resultados descritos a seguir:
Frente empresarial:
g Início do “Viver Bem – Empresas” e do questionário
de Perfil-Saúde para aplicar nos funcionários a fim
de delinear o perfil epidemiológico e estabelecer
uma abordagem diferenciada com as empresas.
Acompanhamento diário de internações:
g Redução de 7% no tempo médio de permanência.
Acompanhamento de contas onerosas (superiores a
R$ 10 mil no mês):
g 36,25% do valor de todas as despesas dos contratos
foram auditados.
Redução de cesáreas:
g Redução de 1,15% nas cesáreas no Hospital Unimed
Americana.
Cuidados sentinela:
g Aumento de 21% no percentual de realização do
exame de Sangue Oculto.
Encaminhamento de beneficiários crônicos ao Viver Bem - após passagem pelo Pronto Atendimento
do Hospital Unimed Americana e Hospital Unimed
Santa Bárbara d’Oeste, e pela identificação da doença crônica via codificação de prontuários do Hospital
Unimed Americana feita pela equipe DRG (Diagnosis
Related Groups):
g 759 crônicos (diabéticos e hipertensos) identificados de 4.746 beneficiários no Projeto (16%).
Oferecimento de novo modelo de atendimento de
acordo com a necessidade:
g Migração de um sindicato com liminar sobre o valor
da receita do plano e com a maior parte de beneficiários idosos para o modelo de Atenção Primária à
Saúde (APS).
Reajustes de receita:
g Em 2015, 11 empresas do Projeto tiveram reajuste
superior à média de reajuste da cooperativa.
Ao realizar a análise do período de janeiro/2015 a
dezembro/2015, os resultados para as 4.746 vidas nas
empresas do Projeto foram:
Início:
g 124% de sinistralidade;
g R$ 1,84 milhões de resultado negativo.
Meta:
g 99% de sinistralidade;
g R$ 1,92 milhões de resultado positivo.
Fechamento (janeiro/2015 a dezembro/2015):
g 93% de sinistralidade;
g R$ 54 mil de resultado positivo.
Ganho com o projeto:
g Meta atingida de 99% e superada – 6% a menos no final;
g R$ 2,38 milhões de resultado positivo – 24% a mais
do que o estimado.
Além dos resultados financeiros positivos, o Projeto RMGB foi um trabalho piloto integrado entre áreas que foi bem-sucedido em nível operacional, visto
as integrações entre as áreas assistencial, preventiva
e de auditoria médica. Houve ainda, em paralelo a
um novo momento na área de relacionamento com o
cliente, uma alteração na condução das negociações
de reajustes, bem como um efetivo envolvimento da
área jurídica.
P
ara a realização do diagnóstico de seus pacientes, o médico utiliza-se de serviços de apoio à
diagnose e terapia para auxiliar em sua tomada de decisão. São os conhecidos exames médicos,
como de laboratório, de imagem como raios-X e tomografia, dentre outros. Nos planos comercializados
pela Unimed Bauru, esses exames podem ser realizados em qualquer recurso credenciado à rede de assistência, ocasionando na segmentação da informação
em que os laudos ficam disponíveis apenas ao sistema do recurso utilizado e são entregues impressos ao
paciente, que precisa levá-lo de volta ao seu médico
para análise. Em casos como o de esquecimentos por
parte do paciente em levar seus laudos, o médico não
pode concluir seu diagnóstico e se não souber que o
paciente já realizou o exame, faz uma nova solicitação gerando custos e trabalhos extras.
Cientes destes problemas, identificamos que existia em nossa cooperativa uma repetição sistemática
de exames diagnósticos, gerando custos desnecessários, retrabalho médico, perda de tempo para realizar diagnósticos comprometendo o atendimento e
gerando insatisfação dos beneficiários. Visando solucionar estes problemas e tendo em vista essas necessidades, a Unimed Bauru desenvolveu um sistema
de integração de exames que permite aos médicos e
pacientes o acesso facilitado e de forma unificada aos
laudos de exames realizados na rede credenciada,
além de alertar o médico sobre solicitação de exames repetidos. Sistema que foi chamado de Exames
Online.
Com este sistema, os médicos podem acessar os
exames no momento da consulta com o paciente,
sabendo em tempo real quais laudos já foram publicados, independente do local em que foi realizado.
Foram permitido então ao médico maior agilidade
e eficiência em desenvolver seu diagnóstico. Além
de atender a demanda dos médicos, o sistema também oferece ao próprio paciente o acesso aos seus
laudos de forma eletrônica, em uma única consulta
oferecendo opções como download e impressão para
levá-lo a qualquer outro médico que desejar. Também proporcionou à Unimed uma redução de custos,
evitando a solicitação de exames repetidos ao alertar
o médico que o exame já foi realizado no momento em que tenta solicitar no sistema autorizados da
Unimed.
Para o sucesso da implantação deste sistema foi
indispensável à cooperação dos recursos credenciados em disponibilizar o tempo de seus técnicos
ou horas de seus fornecedores para desenvolver as
integrações necessárias para que os laudos fossem
enviados para a Unimed de forma automatizada,
principalmente em locais que possuem alto fluxo de
exames realizados diariamente. Onde não foi possível automatizar, a Unimed desenvolveu e disponibilizou gratuitamente um módulo básico de laudagem
de exames, integrado com nosso sistema autorizador,
listando ao médico ou suas secretárias os exames
realizados no local que não estão publicados ainda
e permitindo que copie e cole o laudo de seu sistema próprio ou que seja redigido inteiramente dentro
deste módulo, oferecendo assim a possibilidade de
todos os recursos publicarem seus laudos.
Depois de implantado em determinado recurso,
a Unimed oferece um módulo de conferência para
listar todos os exames realizados por ele para que
possa acompanhar as pendências de publicação caso
ocorra falhas nos processos de integração ou esquecimento no módulo de laudagem.
Em resumo, o processo de implantação seguiu
os seguintes passos: Contato com o recurso a ser
implantado e identificação do sistema utilizado, se
houver. Em caso de não possuir sistema, treinamento
e implantação do módulo de laudagem. Tendo sistema, especificação junto à empresa fornecedora do
sistema para desenvolvimento da integração para
envio automático dos laudos. Após o desenvolvimento da integração ou disponibilização do módulo
de laudagem, treinamento e implantação do módulo
de conferência para evitar falhas no processo.
Depois de todos esses passos realizados no recurso, o restante do processo ocorre dentro do ambiente
da Unimed Bauru. Todos os laudos enviados pelos
recursos são recebidos em um servidor dedicado ao
sistema. Após receber o laudo, o servidor executa
rotinas de indexação utilizando informações como
a origem do laudo, o número da guia e da carteirinha do beneficiário para encontrar em nosso sistema de faturamento o exame referente a este laudo.
Após indexar o exame realizado, o laudo passa a ser
exibido nas consultas realizadas no sistema. E depois
de realizada a indexação, o exame é liberado para o
faturamento realizar seu pagamento ao recurso que
o realizou.
O produto final é um sistema integrado, disponível em plataforma web, acessado pela internet e
com recursos que fornecem a todos os envolvidos
facilidades para a integração e consulta dos laudos,
utilizando-se de telas de fácil uso e totalmente funcionais. O acesso é protegido com usuário e senha,
que já são de uso comum dos médicos e beneficiários para acesso a outras ferramentas oferecidas pela
Unimed Bauru em nosso portal.
Como resultado desta implantação a Unimed
Bauru pode apontar o aumento de satisfação dos
médicos e pacientes devido a maior agilidade em
apresentar um diagnóstico, diminuir a demanda no
agendamento de retornos desnecessários, reduzir
gastos com laudos impressos na rede credenciada,
evitar o deslocamento do paciente até o recurso para
pegar o impresso e a redução de gastos financeiros e
desperdícios de tempo com exames desnecessários
ou repetidos.