1 Processo do desmame (retirada) da ventilação mecânica (VM) Bruno Mendes Pedraça1 e-mail: [email protected] Orientadora: Professora MSc., Dayana Mejia2 Resumo O presente artigo propôs-se a tratar o processo do desmame (retirada) da ventilação mecânica (VM). Para alcançar o objetivo proposto a pesquisa busca: caracterizar o desmame (retirada) da ventilação mecânica (VM); descrever como se dá o processo da VM; e conhecer a sua importância e os efeitos na UTI (unidade de tratamento intensivo). A pesquisa foi do tipo bibliográfica, por meio de documentação indireta, sob a forma de estudo de caso. Serão realizadas consultas em livros, revistas eletrônicas tais como SCIELO (Scientific Electronic Library Online); LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde); MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online) e artigos publicados na internet tais como os arquivos disponíveis no DATASUS (Banco de dados do Sistema Único de Saúde - SUS) e demais sites do Ministério da Saúde. Palavras-chaves: Desmame; Ventilação mecânica; UTI. Introdução O desmame da ventilação mecânica consiste na transição da ventilação mecânica para a espontânea. Os procedimentos técnicos do desmame evidenciam que o empirismo não é suficiente e pouco apropriado. Por outro lado, as padronizações de desmame viabilizam melhor condução no processo. O objetivo deste estudo foi analisar os efeitos da aplicação de um protocolo de desmame da ventilação mecânica (OLIVEIRA et al., 2006). Ainda que seja uma intervenção relevante no paciente com insuficiência respiratória aguda, a ventilação mecânica pode produzir inúmeras complicações, que podem elevar a morbimortalidade de um paciente grave, assim sendo, é relevante antecipar o tempo no qual o paciente está sob ventilação artificial invasiva, restaurando a ventilação espontânea imediatamente seja possível (ALIA; ESTEBAN, 2000). 2 Referencial Teórico 2.1 Contextualização Grande parte dos pacientes, depois do processo de recuperação do evento agudo que forneceu subsídios para a ventilação mecânica, o retorno paulatino à ventilação espontânea pode ser conciso (ELY et al., 2001; EPSTEIN, 2001; GOLDWASSER, 2000). Aproximadamente 60% a 70% dos pacientes podem ser extubados depois de um abreviado teste em ventilação espontânea (ELY et al 2001; EPSTEIN, 2001; GOLDWASSER, 2000; GOLDWASSER; MESSEDER, 2000). Segundo Lima et al., (2012, p. 5), 1 Pós-graduando em Terapia Intensiva na Faculdade Ávila. Orientadora: Fisioterapeuta especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestranda em Bioética e Direito em Saúde. 2 2 Desmame é definido como um processo de transição da ventilação mecânica para ventilação espontânea. Os pacientes podem utilizar tanto do método de CPAP como do método Tubo T12. A respiração espontânea é a técnica mais simples de ser aplicada, estando entre as mais eficazes para o desmame. Ela permite que o paciente ventile através do tubo traqueal, conectado a uma peça em forma de “T” enriquecida com oxigênio, ou recebendo pressão positiva contínua nas vias aéreas. A dificuldade no desmame consta em aproximadamente 5% a 30% dos pacientes, que não podem ser retirados do ventilador em uma primeira ou segunda tentativa (GOLDWASSER, 2000; GOLDWASSER; MESSEDER, 2000; HESS, 2001) Oliveira et al., (2006, p. 34) afirma que. A ventilação mecânica e o processo de sua retirada são recentes na história da Medicina. Isso faz com que atualmente essas técnicas tenham pouco embasamento científico que oriente as condutas dos profissionais que lidam com esta rotina16- 21. O empirismo aplicado ao desmame da ventilação mecânica leva a piora na qualidade do seu processo e conseqüentemente a aumento na taxa de falha, morbidade e mortalidade. Atualmente, com o aumento dos estudos relacionados ao desmame, nota-se uma melhora na condução deste processo, tornando-o cada vez mais uma ciência e menos uma arte. A utilização de um protocolo de desmame seguindo os procedimentos e rigores científicos e um método uniformizado pode trazer promover inúmeros benefícios quando ao desmame empírico. Em meio a esses benefícios são ressaltados a minimização expressiva no tempo de desmame, minimização na associação entre tempo de desmame e tempo total de VM, redução das taxas de insucessos e reintubações, redução da mortalidade, redução do tempo de internação na unidade de terapia intensiva (UTI) e de internação hospitalar, e em decorrência a minimização dos custos hospitalares (HESS, 2001; KHAMIEES et al., 2001) Existe uma série de protocolos analisados em ensaios clínicos, contudo, ainda há deficiência de pesquisas que avalie o seu desempenho em longo prazo nas UTI. Recentemente, houve publicação de um ensaio clínico, onde foi elaborado um protocolo de desmame, comparandoo com o desmame feito sem os rigores necessários no método. Na Figura 1, Oliveira (2006) propõe um Protocolo de Desmame Ventilação Mecânica (VM) Segundo Oliveira et al., (2006, p. 7) afirmam que, Os resultados desse estudo mostraram melhora significativa na qualidade do processo de desmame nos pacientes que seguiram o protocolo, com diminuição do tempo de ventilação mecânica e da relação entre tempo de desmame e o tempo de ventilação mecânica, redução do tempo de desmame, diminuição das taxas de insucesso e da taxa de mortalidade. Porém, havia ainda a necessidade de avaliar o desempenho do protocolo de desmame em longo prazo, inserindo-o na prática clínica diária. Goldwasser et al., (2007, p.12) afirma que, Retirar o paciente da ventilação mecânica pode ser mais difícil que mantê-lo. O processo de retirada do suporte ventilatório ocupa ao redor de 40% do tempo total de ventilação mecânica. Alguns autores descrevem o desmame como a "área da 3 penumbra da terapia intensiva" e que, mesmo em mãos especializadas, pode ser considerada uma mistura de arte e ciência. Ainda assim, a literatura tem revelado, de forma mais recente, que protocolos de identificação analítica de pacientes em condições de interrupção da ventilação mecânica podem minimizar expressivamente sua duração. Em contrapartida, a procura por taxas fisiológicas capazes de pressagiar, acurada e reprodutivelmente, o êxito do desmame ventilatório ainda não alcançou resultados satisfatórios. Fonte: OLIVEIRA et al,, 2006. Disponível em:<http://www.scielo.br/pdf/rbti/v18n2/a05v18n2.pdf>. Acesso em: 22 out de 2012; Figura 1 - Protocolo de Desmame Ventilação Mecânica (VM) Para que essas novas definições fossem mais bem incorporados na prática das UTI brasileiras, o capítulo que trata do desmame ventilatório foi modernizado no Consenso (GOLDWASSER et. al., 2007). O processo do desmame da VM ocupa 40% do tempo da ventilação. Conforme informações encontradas na literatura específica, a idade média de pacientes pediátricos recebendo VM é de cerca de 1 ano, sendo que a média de duração da VM nestes pacientes é de 6 a 7 dias 3. Os percentuais e pacientes em ventilação mecânica consistem em: - Superior a 12 horas: 35% - Superior há 24 horas 17%. O êxito do desmame em pacientes submetidos à VM tem sido conseguido pelo uso de sinais e sintomas clínicos (diagnóstico). Mesmo com o uso de protocolos e experiências de inúmeros serviços, a falha na extubação tem ocorrido em cerca de 24% das situações. 4 Pos esta razão, algumas taxas e critérios são aplicados para prever e identificar o momento da extubação. Estes introduzem diversas funções fisiológicas do sistema respiratório, que possibilitam o reconhecimento do momento em que o paciente está capaz de assumir e manter a sua ventilação, impedindo a ventilação por tempo prolongado e suas repercussões. As taxas mais usadas são: - resolução da etiologia da insuficiência respiratória e função respiratória estável; - FiO2 < 50%; - PEEP < 5 cm H2O - freqüência respiratória menor que 60 mrm para lactentes, inferior à 40 para pré-escolares e escolares e menor que 30 para adolescentes; - ausência de acidose (pH 7,3) e hipercapnia ( pCO2 > 50 cmH2O); Outros critérios que de forma indireta influenciam na oxigenação e complacência pulmonar são 4. (MARKOVITZ; RANDOLPH, 2002): - relação paO2/FiO2 > 200 - paO2 > 60 mmHg em FiO2< 0,3 - SaO2 > 94% em FiO2 < 0,5 - pressão inspiratória máxima < 30 cmH2O -PEEP < 5 cmH2O - diferença alvéolo-arterial de oxigênio < 350 em FiO2 de 1,0 Todos estes fatores associados à apropriada respiratória e estabilidade hemodinâmica (boa perfusão periférica, dispensação de drogas vasoativas e inotrópicas), valores de potássio, fósforo e magnésio normais e escala de coma de Glasgow > 11 4. (MARKOVITZ; RANDOLPH, 2002) Grau de evidência: B 2.2 Modo do Desmame ventilatório Em estudos realizados por (Lima et al., 2012), quanto ao tipo de desmame, identificou-se que 30,19% dos pacientes do grupo sucesso foram extubados de forma gradativa com utilização do modo de Pressão Positiva Contínua nas vias aéreas (CPAP) e 69,81% foram extubados da forma gradual, com uso do tubo T. No grupo insucesso 15 pacientes (75%) tiveram a sua extubação de modo gradativo com tubo t, não havendo diferenças quanto aos grupos (p=0,333) Estudos relatam que a faixa etária mais acometida por TCE são adultos jovens com prevalência do sexo masculino, onde 30 a 80% dessas vítimas estão associadas ao consumo excessivo de álcool etílico e a falta de cuidados no trânsito, seja por excesso de velocidade, pelo tipo de veículo: carro, moto ou motocicleta; e os itens que envolvem a segurança do condutor, como capacete, cinto de segurança e etc. Os extremos de idade, como pacientes da terceira idade, ainda são acometidos, no entanto com porcentual reduzido (CASANOVA et al., 2003). Lima et al., (2012, p. 5), afirmam que, Os locais mais comuns das contusões nos traumatismos fechados são a base do lobo frontal e o lobo temporal. A base do lobo frontal propicia a formação de contusões 5 devido a sua superfície irregular e pelo fato de ser a região onde o cérebro se apóia tanto nos movimentos de rotação como nos de translação associados ao traumatismo, o que é semelhante aos resultados encontrados nesta pesquisa. O local mais acometido no TCE no nível de hematoma diz respeito ao espaço subdural, em função do mesmo está atrelado ao mecanismo de aceleração e desaceleração nos traumas de grande energia cinética e nas lesões difusas cerebrais (ANDRADE et al., 2009). Esse feito corrobora com a presente pesquisa, onde se percebe que no grupo sucesso o local referido foi o mais prevalente. Lima et al., (2012) afirma ainda que. A VM apesar de ser uma intervenção necessária nos pacientes acometidos por TCE com insuficiência respiratória, acarreta muitas complicações podendo aumentar a morbimortalidade dos pacientes que fazem uso dessa intervenção. Quanto menor for o tempo de uso do suporte ventilatório, menos repercussões clínicas acometerão os pacientes e mais fácil o desmame da ventilação mecânica. Para iniciar o desmame é possível avaliar toda a clínica do paciente, e, a escala de Glasgow consiste em dos aspectos que devem ser avaliados para uma melhor execução do desmame. Conforme os resultados a taxa de êxito é elevado em pacientes com escala de coma de Glasgow superior a 13, onde pesquisas revelam que quanto mais intensificado o nível de comprometimento neurológico, mais difícil será o desmame e como consequência no insucesso do caso clínico. mecânico, invasivo e a extubação devem ser levadas em conta como objetivos primários na evolução terapêutica do paciente (ASSUNÇÃO et al., 2006). De acordo com o III Consenso de Ventilação Mecânica, deve-se implementar estratégias para reconhecer de forma sistemática os pacientes elegíveis para o teste de respiração espontânea, visando minimizar o tempo de VM e suas complicações (III CONSENSO DE BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2007). É confirmada a eficácia de uso do teste de tubo T de ventilação espontânea ao longo de duas horas nos pacientes que se encontram com parâmetros para a extubação (ASSUNÇÃO et al., 2006), onde o uso do Tubo T como recurso para interrupção do suporte ventilatório foi revelada de forma expressiva. O melhor entendimento de parâmetros monitorados durante a ventilação mecânica e a realização do desmame, incluindo critérios clínicos e fisiológicos estabelecidos, mediante estudos acurados é primordial para a identificação dos fatores que realmente definem o sucesso da interrupção da VM. Observou-se nessa pesquisa uma grande dificuldade na coleta de dados, como a ausência de dados completos importantes nos prontuários como: gasometria, eletrólitos séricos e índices preditores de desmame, possivelmente por falta de um protocolo a ser seguido na UTI da instituição pesquisada e o que corrobora com o estudo de Pasini et a (2007). Sabe-se que a implementação de protocolos de desmame ventilatório possuem fundamental importância no que se refere a efetividade e segurança da retirada do paciente da VM. 2.3 Protocolo de Desmame da VM O maior desafio na aplicação do protocolo está no apropriado reconhecimento dos pacientes realmente aptos para dar origem ao processo de desmame e concluir com a extubação. 6 Fonte: OLIVEIRA et al,, 2006. Disponível em:<http://www.scielo.br/pdf/rbti/v18n2/a05v18n2.pdf>. Acesso em: 22 out de 2012; Figura 2 - Protocolo de Desmame Ventilação Mecânica (VM) A elaboração de protocolos na atenção ao paciente grave visa promover a segurança e eficácia dos cuidados com o paciente 2.3 Construindo a Estratégia O Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica definiu vários critérios para o desmame, baseado em evidências da literatura24. Sabe- se que na prática diária à beira do leito há a necessidade de simplificar a informação, planejar os objetivos a ser atingido, buscar a cooperação da equipe através de treinamento, programar o protocolo, reavaliar os resultados e, se necessário, reestruturar o protocolo. O desmame é apropriadamente conduzido, podem ocasionar repercussões diretas na evolução do paciente submetido à ventilação mecânica, propiciando uma queda considerável no tempo de desmame, no tempo de duração da ventilação mecânica, na redução do número de traqueostomias e re-intubações, reduzindo no custo total da internação do paciente, já que há uma redução do tempo de estadia do mesmo na Unidade de Terapia Intensiva e no hospital, não obstante elevar a quantidade de vidas salvas. Os protocolos de desmame têm sido vastamente implementados com sucesso em pacientes no pós-operatório de cirurgia cardíaca, pós-operatório de cirurgia geral, pacientes clínicos, em pacientes considerados de desmame difícil e em centros de desmame (weaning centers) (KUPFER et al., 1993; WOOD et al., 1995; SAURA, et al. 1996; KOLLEF; SHAPIRO, 1997; DRIES, 1997; HORST et al., 1998; ELY et al., 1999; SCHEINHORNET et al., 2001). Oliveira (2012, p. 23), afirma que, 7 A razão para a adoção e utilização de protocolos de desmame reside no fato de, por serem elaborados por “experts” no assunto e incluírem os mais recentes avanços da pesquisa na área, espera-se que eles promovam uma significativa melhoria na qualidade da condução do processo de desmame da ventilação mecânica. Este estudo possui como objetivos desenvolver um protocolo de desmame da ventilação mecânica baseado em evidências da produção científica atual e avaliar os efeitos da sua utilização em uma Unidade de Terapia Intensiva quando comparado com o desmame realizado sem a utilização deste protocolo. desmame da ventilação mecânica pode ser definido como o processo de transição da ventilação mecânica para a ventilação espontânea (1). Este processo de transição, ainda nos dias de hoje, permanece um desafio importante para os profissionais envolvidos no tratamento de pacientes graves. A maior parcela dos pacientes submetidos ao suporte ventilatório mecânico pode ser fácil e rapidamente retirada do ventilador tão logo a condição responsável pela instituição da ventilação artificial for tratada e/ou estabilizada. O desafio no desmame do ventilador mecânico consiste em aproximadamente 5% a 30% dos pacientes que não conseguem ser removidos do ventilador numa primeira ou segunda tentativas, comumente equivalendo a um grupo particular de pacientes com doenças pulmonares prévias, cardiopatias, grandes cirurgias abdominais ou torácicas, com duração prolongada de ventilação mecânica, disfunção de múltiplos órgãos ou ainda doenças neurológicas e debilitantes (GOLDWASSER; MESSEDER, 2000; KNEBEL et al., 1994; ROTHMAN et al., 1998). Oliveira et al., (2002, p. 13) afirmam que. A ventilação mecânica e, particularmente, o processo de sua retirada são eventos relativamente novos dentro da história da medicina, portanto estiveram e ainda estão sujeitos a condutas pouco embasadas cientificamente. O desmame já foi definido como sendo “uma decisão clínica arbitrária baseada em julgamento e experiência”. Porém, evidências revelam que este julgamento e experiência estão longe de se mostrarem completos: a prática atual do desmame mostra que o empirismo se torna insuficiente e inadequado. Essa situação está paulatinamente sendo revertida desde a última década, quando houve um crescimento da produção científica e de pesquisas associadas voltadas ao desmame, dirigindo os intensivistas em sua prática clínica e os orientando a uma melhor condução do processo de desmame, tornando a retirada da ventilação mecânica consistindo em menos uma arte e mais uma ciência. Os esforços devem ser aplicados na tentativa de se impedir falha no desmame. Um desmame mal conduzido e o seu conseqüente insucesso podem produzir no paciente maior morbidade, especialmente a incidência de infecções respiratórias, e revela um crescimento de cerca de sete vezes na mortalidade se comparada a dos pacientes que obtiveram sucesso no desmame (EPSTEIN; CIUBOTARU; WONG, 1997; EPSTEIN; MICHAEL; CHUNG, 2000). 2.4 Descontinuação da Ventilação Mecânica “Desmame Ventilatório” Trata de um dos capítulos mais pesquisados na Terapia Intensiva (TI) e envolve desde a redução do suporte ventilatório invasivo até a retirada da prótese respiratória. A relevância desse tema é confirma-se pelo fato de cerca de 40-42% do tempo total em que o paciente continua em VM ser gasto na tentativa de retirá-lo do aparelho (ESTEBAN et al., 1999). 8 A expressão desmame, em senso estrito, diz respeito à lenta minimização da quantidade de suporte ventilatório, com o paciente gradativamente assumindo a sua ventilação. A literatura, no entanto define desmame como todo o processo de descontinuação da VM incluindo desde a minimização do suporte ventilatório, retirada da prótese respiratória e apropriada tolerância 48 horas depois da extubação (ESTEBAN et al,; 1999). Os fatores clínicos e fisiopatológicos que estabelecem a habilidade em consentir a descontinuação do suporte ventilatório são: habilidade de troca gasosa (hipoxemia), fatores psicológicos (ansiedade, pânico e insegurança) e capacidade contrátil da musculatória respiratória. Os desafios do desempenho da musculatura respiratória. Os problemas de performance da musculatura respiratória dizem respeito às causas e são descritos no quadro 1 (JUBRAN; TOBIN, 1998). - Redução do estímulo respiratório central - Disfunção do nervo frênico - Redução da força e endurance da musculatura respiratória (anormalidades motoras da parede torácica, endocrinopatias, atrofia muscular pelo desuso, neuropatias periféricas, fadiga muscular respiratória, efeitos colaterais medicamentosos e redução da oferta de oxigênio à musculatura por anemia ou baixa reserva miorcárdia). - Aumento do trabalho respiratório Aumento da demanda - Aumento das necessidades ventilatórias (aumento da produção de muscular respiratória CO2 aumento da ventilação de espaço morto e aumento inapropriado e não compensatório do estímulo respiratório. *As alterações da capacidade muscular respiratória são facilmente observadas quanto utilizados testes de ventilação espontânea com tubo T (VETT) e representam as causas mais frequentes de falha no desmame ventilatório. **Foi utilizada a palavra na língua inglesa devido a sua aplicação freqüente nos artigos médicos e a ausência de uma palavra que a traduza com o significado adequado. Significa a capacidade de sustentar a força muscular durante um período de tempo prolongado. Fonte: TEIXEIRA (2004). Quadro I: Causas de falha da bomba respiratória Diminuição da capacidade neuromuscular respiratporia 3 Metodologia A pesquisa foi bibliográfica sob a forma de revisão da literatura, do tipo qualitativa, de documentação indireta de relatos clínicos. Para fundamentação teórica forma realizadas consultas em livros, informações disponíveis no DATASUS (Banco de dados do Sistema Único de Saúde – SUS), IBGE – instituto Brasileiro de Geografia e Estatística e revistas eletrônicas tais como MEDLINE (Medical Literature Analysisand Retrieval System Online), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, SCIELO (ScientificElectronic Library Online);); e artigos publicados na internet tais como os arquivos e demais sites do Ministério da Saúde e OMS (Organização Mundial de Saúde). 4 Resultados e Discussão O uso de um protocolo de desmame seguindo os procedimentos e rigores científicos e um método uniformizado pode trazer promover inúmeros benefícios quando ao desmame empírico. Em meio a esses benefícios são ressaltados a redução significativa no tempo de desmame, minimização na associação entre tempo de desmame e tempo total de VM, redução das taxas de insucessos e reintubações, redução da mortalidade, redução do tempo de interna- 9 ção na unidade de terapia intensiva (UTI) e de internação hospitalar, e em decorrência a minimização dos custos hospitalares (HESS, 2001; KHAMIEES et al., 2001) Há uma série de protocolos analisados em ensaios clínicos, contudo, ainda há deficiência de pesquisas que avalie o seu desempenho em longo prazo nas UTI. Recentemente, houve publicação de um ensaio clínico, onde foi elaborado um protocolo de desmame, comparandoo com o desmame feito sem os rigores necessários no método. Na Figura 1, Oliveira (2006) propõe um Protocolo de Desmame Ventilação Mecânica (VM) De acordo com Goldwasser et al., (2007, p.12) retirar o paciente da VM ser mais complexo que mantê-lo. O processo de retirada do suporte ventilatório ocupa ao redor de 40% do tempo total de VM. Alguns autores descrevem o desmame como a "área da penumbra da terapia intensiva" e que, mesmo em mãos especializadas, pode ser considerada uma mistura de arte e ciência. Logom a literatura tem revelado, de forma mais recente, que protocolos de identificação analítica de pacientes em condições de interrupção da ventilação mecânica podem minimizar expressivamente sua duração. Por outro lado, a procura por taxas fisiológicas capazes de pressagiar, acurada e reprodutivelmente, o êxito do desmame ventilatório ainda não alcançou resultados satisfatórios. 3 Conclusão O êxito do desmame nos pacientes acometidos por TCE deu-se em cerca de 72,6% das situações, tendo como principal causa o acidente de carro, com prevalência das fraturas de osso frontal e maior uso do método de tubo T para extubação. A utilização de um protocolo de desmame seguindo os procedimentos e rigores científicos e um método uniformizado pode trazer promover inúmeros benefícios quando ao desmame empírico. Em meio a esses benefícios são ressaltados a minimização expressiva no tempo de desmame, minimização na associação entre tempo de desmame e tempo total de VM, redução das taxas de insucessos e reintubações, redução da mortalidade, redução do tempo de internação na unidade de terapia intensiva (UTI) e de internação hospitalar, e em decorrência a minimização dos custos hospitalares Existe uma série de protocolos analisados em ensaios clínicos, contudo, ainda há deficiência de pesquisas que avalie o seu desempenho em longo prazo nas UTI. Recentemente, houve publicação de um ensaio clínico, onde foi elaborado um protocolo de desmame, comparandoo com o desmame feito sem os rigores necessários no método. Referências Bibliográficas III CONSENSO de Brasileiro de Ventilação Mecânica - Desmame e Interrupção da Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol 2007;33(Supl 2):S128-S136. ALIA, I; ESTEBAN, A. Desmame da ventilação mecânica. Crit Care, 2000; 4:72-80. ANDRADE, AF; PAIVA, W.S; AMORIM, R.L.O; FIGUEIREDO, E.G; NETO, E.R, TEIXEIRA MJ. Mecanismo de Lesão Cerebral no Traumatismo Crânio-encefálico. Rev Assoc Med Bras 2009;55:75-81. 10 ASSUNÇÃO, M.S.C; ROSSETI, H.B; PENNA, H.G; SERRÃO, C.C.A; WLADIMIR G.S; SOUZA, A.P, et al. Avaliação de Teste de Tubo T como Estratégia inicial de Suspensão da Ventilação Mecânica. Rev Bras Ter Intensiva 2006;18:121-5. CASANOVA, A.B; PORTO, W.P; PAIZ, F; ZUFFO, L; FARAH, E.B; WESCHENFELDER, A.A.B. Análise da Prevalência de Traumatismo ELY EW, BENNET PA, BOWTON DL, et al. Implementação em larga escala de um protocolo terapeuta-driven respiratória para desmame ventilatório. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 439-446. ELY, EW; MEADE, MO; HAPONIK, EF er al - ventilador mecânico desmame protocolos dirigidos por não-médicos profissionais de saúde: diretrizes baseadas em evidências na prática clínica. Chest, 2001; 120: Suppl6): 454S-463S ESTEBAN, A; ALIA, I; TOBIN, MJ et al - Efeito da duração da respiração espontânea julgamento sobre o resultado das tentativas de desmame da ventilação mecânica. Am J Resp Crit Care Med 1999; 159:512-518. EPSTEIN, S.K. Previsão da falha de extubação: ela está em (em) os cartões? Chest, 2001; 1120:1061-1063. EPSTEIN, SK; MICHAEL, LN; CHUNG, J. Efeito da extubação não planejada em resultado de ventilação mecânica. Am J Resp Crit Care Med 2000; 161:1912-1916. GOLDWASSER R, MESSEDER O, AMARAL JLG et al - Desmame da ventilação mecânica. J Pneumol, 2000;26:(Suppl2):S54-S60. HESS, D. Modos Ventilador utilizado no desmame. Chest, 2001; 120:474 S-476S. HORST, H.M, et al redution no momento da ventilação mecânica com desmame standizarded. Arch Surg 1998; 133 (05): 483-8. KNEBEL, A.R; JANSON, S.L.B, MALLEY, D, et al. Comparação de respirar conforto durante o desmame com dois modos ventilatórios. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: KHAMIEES, M; RAJU, P; DEGIROLAMO, A. et al. Preditores de extubação UO ¬ tcome em pacientes que tenham concluído com êxito um teste ¬ bre espontânea athing. Chest, 2001; 120:1262-1270. KOLLEF, M.H; SHAPIRO, S.D. Um estudo controlado randomizado de protocolo direcionado contra médico-dirigiu o desmame da ventilação mecânica. Critical Care Med 1997; 25 (4) :567-574. 11 KUPFER Y, WIETSCHNER T, NEWMAM B, et al. A equipe de desmame: uma abordagem de sucesso ao desmame. Chest 1993; 104 (supl): 49s.14-18. LIMA, Marcus Vinicius Carvalho; GUIMARÃES, Ricardo Magno de Oliveira; SILVA, Guilherme Pinheiro Ferreira da; MONT’ALVERNE, Daniela Gardano Bucharles. Perfil Clínico e Desmame Ventilatório de Pacientes Acometidos por Traumatismo CrânioEncefálico. Rev Neurocienc 2012; in press MADEIRA G, MACLEOD B, MOFFATT S. Desmame da ventilação mecânica: médicodireta vs um protocolo terapeuta dirigido respiratório. Respir Cuidados 1995, 40: 219224. PASINI, R.L; FERNANDES, Y.B; ARAÚJO, S; SOARES, S.M.T.P. A Influência da Traqueostomia Precoce no Desmame Ventilatório do Paciente com Traumatismo Crânioencefálico Grave. Rev Bras Ter Intensiva 2007;19:176-81. SAURA, et al. As conseqüências clínicas da implementação do protocolo de desmame. Terapia Intensiva Medicina 1996; 22: 1052-6. SCHEINHORN, D.J; CHAO, D.C; STEARN HASSENPFLUG-M, et al. Resultados em pósUTI ventilação mecânica: um terapeuta implementada protocolo de desmame. Chest 2001; 119 (1) :236-42 SECA, J.D. Desmame da ventilação mecânica. O Jornal do trauma Maywood 1997; 43 (2). ROTHMAN, U.M; BARBAS, C.S.V; BUENO, M.A.S. Desmame da ventilação Mecânica. In: Knobel, E. eds. Condutas nenhuma sepultura Paciente. São Paulo: Atheneu, 2. ed, vol.. 1, 1998, 381-91. OLIVEIRA, Luiz Rogério de Carvalho; JOSÉ, Anderson; DIAS, Elaine Cristina Polleti, RUGGERO, Cíntia, MOLINARI, Camila Viteli; CHIAVONE, Paulo Antonio. Padronização do Desmame da Ventilação Mecânica em Unidade de Terapia Intensiva: Resultados após Um Ano. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Vol. 18 Nº 2, Abril – Junho, 2006. OLIVEIRA, Luis Rogério de Carvalho; Anderson José; DIAS, Elaine Cristina; SANTOS, Vera Lúcia Alves dos; CHIAVONE, Paulo Antonio. Protocolo de desmame da ventilação mecânica: efeitos da sua utilização em uma Unidade de Terapia Intensiva. Um estudo controlado, prospectivo e randomizado. RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva Volume 14 - Número 1 - Janeiro/Março 2002 TEIXEIRA, Cassiano. Trabalho Respiratório no Desmame da Ventilação Mecânica. Tese submetida à Universidade Federal do Rio Grande do Sul para obtenção do Grau de Doutor em Medicina: Pneumologia. Porto Alegre, Rio Grande do Sul, 2004. 12 KHAMIEES, M; RAJU, P; DEGIROLAMO, A. et al. Preditores de extubação UO ¬ tcome em pacientes que tenham concluído com êxito um teste ¬ bre espontânea athing. Chest, 2001; 120:1262-1270. KOLLEF, M.H; SHAPIRO, S.D. Um estudo controlado randomizado de protocolo direcionado contra médico-dirigiu o desmame da ventilação mecânica. Critical Care Med 1997; 25 (4) :567-574. KUPFER Y, WIETSCHNER T, NEWMAM B, et al. A equipe de desmame: uma abordagem de sucesso ao desmame. Chest 1993; 104 (supl): 49s.14-18. LIMA, Marcus Vinicius Carvalho; GUIMARÃES, Ricardo Magno de Oliveira; SILVA, Guilherme Pinheiro Ferreira da; MONT’ALVERNE, Daniela Gardano Bucharles. Perfil Clínico e Desmame Ventilatório de Pacientes Acometidos por Traumatismo CrânioEncefálico. Rev Neurocienc 2012; in press MADEIRA G, MACLEOD B, MOFFATT S. Desmame da ventilação mecânica: médicodireta vs um protocolo terapeuta dirigido respiratório. Respir Cuidados 1995, 40: 219224. PASINI, R.L; FERNANDES, Y.B; ARAÚJO, S; SOARES, S.M.T.P. A Influência da Traqueostomia Precoce no Desmame Ventilatório do Paciente com Traumatismo Crânioencefálico Grave. Rev Bras Ter Intensiva 2007;19:176-81. SAURA, et al. As conseqüências clínicas da implementação do protocolo de desmame. Terapia Intensiva Medicina 1996; 22: 1052-6. SCHEINHORN, D.J; CHAO, D.C; STEARN HASSENPFLUG-M, et al. Resultados em pósUTI ventilação mecânica: um terapeuta implementada protocolo de desmame. Chest 2001; 119 (1) :236-42 SECA, J.D. Desmame da ventilação mecânica. O Jornal do trauma Maywood 1997; 43 (2). ROTHMAN, U.M; BARBAS, C.S.V; BUENO, M.A.S. Desmame da ventilação Mecânica. In: Knobel, E. eds. Condutas nenhuma sepultura Paciente. São Paulo: Atheneu, 2. ed, vol.. 1, 1998, 381-91. OLIVEIRA, Luiz Rogério de Carvalho; JOSÉ, Anderson; DIAS, Elaine Cristina Polleti, RUGGERO, Cíntia, MOLINARI, Camila Viteli; CHIAVONE, Paulo Antonio. Padronização do Desmame da Ventilação Mecânica em Unidade de Terapia Intensiva: Resultados após Um Ano. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Vol. 18 Nº 2, Abril – Junho, 2006. 13 OLIVEIRA, Luis Rogério de Carvalho; Anderson José; DIAS, Elaine Cristina; SANTOS, Vera Lúcia Alves dos; CHIAVONE, Paulo Antonio. Protocolo de desmame da ventilação mecânica: efeitos da sua utilização em uma Unidade de Terapia Intensiva. Um estudo controlado, prospectivo e randomizado. RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva Volume 14 - Número 1 - Janeiro/Março 2002