processo do desmame (retirada) da ventilação mecânica (vm)

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Processo do desmame (retirada) da ventilação mecânica (VM)
Bruno Mendes Pedraça1
e-mail: [email protected]
Orientadora: Professora MSc., Dayana Mejia2
Resumo
O presente artigo propôs-se a tratar o processo do desmame (retirada) da ventilação mecânica
(VM). Para alcançar o objetivo proposto a pesquisa busca: caracterizar o desmame (retirada)
da ventilação mecânica (VM); descrever como se dá o processo da VM; e conhecer a sua
importância e os efeitos na UTI (unidade de tratamento intensivo). A pesquisa foi do tipo
bibliográfica, por meio de documentação indireta, sob a forma de estudo de caso. Serão
realizadas consultas em livros, revistas eletrônicas tais como SCIELO (Scientific Electronic
Library Online); LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde);
MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online) e artigos publicados na
internet tais como os arquivos disponíveis no DATASUS (Banco de dados do Sistema Único
de Saúde - SUS) e demais sites do Ministério da Saúde.
Palavras-chaves: Desmame; Ventilação mecânica; UTI.
Introdução
O desmame da ventilação mecânica consiste na transição da ventilação mecânica para a
espontânea. Os procedimentos técnicos do desmame evidenciam que o empirismo não é
suficiente e pouco apropriado. Por outro lado, as padronizações de desmame viabilizam
melhor condução no processo. O objetivo deste estudo foi analisar os efeitos da aplicação de
um protocolo de desmame da ventilação mecânica (OLIVEIRA et al., 2006).
Ainda que seja uma intervenção relevante no paciente com insuficiência respiratória aguda, a
ventilação mecânica pode produzir inúmeras complicações, que podem elevar a
morbimortalidade de um paciente grave, assim sendo, é relevante antecipar o tempo no qual o
paciente está sob ventilação artificial invasiva, restaurando a ventilação espontânea
imediatamente seja possível (ALIA; ESTEBAN, 2000).
2 Referencial Teórico
2.1 Contextualização
Grande parte dos pacientes, depois do processo de recuperação do evento agudo que forneceu
subsídios para a ventilação mecânica, o retorno paulatino à ventilação espontânea pode ser
conciso (ELY et al., 2001; EPSTEIN, 2001; GOLDWASSER, 2000).
Aproximadamente 60% a 70% dos pacientes podem ser extubados depois de um abreviado
teste em ventilação espontânea (ELY et al 2001; EPSTEIN, 2001; GOLDWASSER, 2000;
GOLDWASSER; MESSEDER, 2000).
Segundo Lima et al., (2012, p. 5),
1
Pós-graduando em Terapia Intensiva na Faculdade Ávila.
Orientadora: Fisioterapeuta especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestranda em Bioética e Direito
em Saúde.
2
2
Desmame é definido como um processo de transição da ventilação mecânica para
ventilação espontânea. Os pacientes podem utilizar tanto do método de CPAP como
do método Tubo T12. A respiração espontânea é a técnica mais simples de ser
aplicada, estando entre as mais eficazes para o desmame. Ela permite que o paciente
ventile através do tubo traqueal, conectado a uma peça em forma de “T” enriquecida
com oxigênio, ou recebendo pressão positiva contínua nas vias aéreas.
A dificuldade no desmame consta em aproximadamente 5% a 30% dos pacientes, que não
podem ser retirados do ventilador em uma primeira ou segunda tentativa (GOLDWASSER,
2000; GOLDWASSER; MESSEDER, 2000; HESS, 2001)
Oliveira et al., (2006, p. 34) afirma que.
A ventilação mecânica e o processo de sua retirada são recentes na história da
Medicina. Isso faz com que atualmente essas técnicas tenham pouco embasamento
científico que oriente as condutas dos profissionais que lidam com esta rotina16- 21.
O empirismo aplicado ao desmame da ventilação mecânica leva a piora na qualidade
do seu processo e conseqüentemente a aumento na taxa de falha, morbidade e
mortalidade. Atualmente, com o aumento dos estudos relacionados ao desmame,
nota-se uma melhora na condução deste processo, tornando-o cada vez mais uma
ciência e menos uma arte.
A utilização de um protocolo de desmame seguindo os procedimentos e rigores científicos e
um método uniformizado pode trazer promover inúmeros benefícios quando ao desmame
empírico. Em meio a esses benefícios são ressaltados a minimização expressiva no tempo de
desmame, minimização na associação entre tempo de desmame e tempo total de VM, redução
das taxas de insucessos e reintubações, redução da mortalidade, redução do tempo de internação na unidade de terapia intensiva (UTI) e de internação hospitalar, e em decorrência a
minimização dos custos hospitalares (HESS, 2001; KHAMIEES et al., 2001)
Existe uma série de protocolos analisados em ensaios clínicos, contudo, ainda há deficiência
de pesquisas que avalie o seu desempenho em longo prazo nas UTI. Recentemente, houve
publicação de um ensaio clínico, onde foi elaborado um protocolo de desmame, comparandoo com o desmame feito sem os rigores necessários no método. Na Figura 1, Oliveira (2006)
propõe um Protocolo de Desmame Ventilação Mecânica (VM)
Segundo Oliveira et al., (2006, p. 7) afirmam que,
Os resultados desse estudo mostraram melhora significativa na qualidade do
processo de desmame nos pacientes que seguiram o protocolo, com diminuição do
tempo de ventilação mecânica e da relação entre tempo de desmame e o tempo de
ventilação mecânica, redução do tempo de desmame, diminuição das taxas de
insucesso e da taxa de mortalidade. Porém, havia ainda a necessidade de avaliar o
desempenho do protocolo de desmame em longo prazo, inserindo-o na prática
clínica diária.
Goldwasser et al., (2007, p.12) afirma que,
Retirar o paciente da ventilação mecânica pode ser mais difícil que mantê-lo. O
processo de retirada do suporte ventilatório ocupa ao redor de 40% do tempo total de
ventilação mecânica. Alguns autores descrevem o desmame como a "área da
3
penumbra da terapia intensiva" e que, mesmo em mãos especializadas, pode ser
considerada uma mistura de arte e ciência. Ainda assim, a literatura tem revelado, de
forma mais recente, que protocolos de identificação analítica de pacientes em
condições de interrupção da ventilação mecânica podem minimizar expressivamente
sua duração. Em contrapartida, a procura por taxas fisiológicas capazes de
pressagiar, acurada e reprodutivelmente, o êxito do desmame ventilatório ainda não
alcançou resultados satisfatórios.
Fonte: OLIVEIRA et al,, 2006. Disponível em:<http://www.scielo.br/pdf/rbti/v18n2/a05v18n2.pdf>. Acesso em:
22 out de 2012;
Figura 1 - Protocolo de Desmame Ventilação Mecânica (VM)
Para que essas novas definições fossem mais bem incorporados na prática das UTI brasileiras,
o capítulo que trata do desmame ventilatório foi modernizado no Consenso (GOLDWASSER
et. al., 2007).
O processo do desmame da VM ocupa 40% do tempo da ventilação.
Conforme informações encontradas na literatura específica, a idade média de pacientes
pediátricos recebendo VM é de cerca de 1 ano, sendo que a média de duração da VM nestes
pacientes é de 6 a 7 dias 3.
Os percentuais e pacientes em ventilação mecânica consistem em:
- Superior a 12 horas: 35%
- Superior há 24 horas 17%.
O êxito do desmame em pacientes submetidos à VM tem sido conseguido pelo uso de sinais e
sintomas clínicos (diagnóstico). Mesmo com o uso de protocolos e experiências de inúmeros
serviços, a falha na extubação tem ocorrido em cerca de 24% das situações.
4
Pos esta razão, algumas taxas e critérios são aplicados para prever e identificar o momento da
extubação. Estes introduzem diversas funções fisiológicas do sistema respiratório, que
possibilitam o reconhecimento do momento em que o paciente está capaz de assumir e manter
a sua ventilação, impedindo a ventilação por tempo prolongado e suas repercussões.
As taxas mais usadas são:
- resolução da etiologia da insuficiência respiratória e função respiratória estável;
- FiO2 < 50%;
- PEEP < 5 cm H2O
- freqüência respiratória menor que 60 mrm para lactentes, inferior à 40 para pré-escolares e
escolares e menor que 30 para adolescentes;
- ausência de acidose (pH 7,3) e hipercapnia ( pCO2 > 50 cmH2O);
Outros critérios que de forma indireta influenciam na oxigenação e complacência pulmonar
são 4. (MARKOVITZ; RANDOLPH, 2002):
- relação paO2/FiO2 > 200
- paO2 > 60 mmHg em FiO2< 0,3
- SaO2 > 94% em FiO2 < 0,5
- pressão inspiratória máxima < 30 cmH2O
-PEEP < 5 cmH2O
- diferença alvéolo-arterial de oxigênio < 350 em FiO2 de 1,0
Todos estes fatores associados à apropriada respiratória e estabilidade hemodinâmica (boa
perfusão periférica, dispensação de drogas vasoativas e inotrópicas), valores de potássio,
fósforo e magnésio normais e escala de coma de Glasgow > 11 4. (MARKOVITZ;
RANDOLPH, 2002)
Grau de evidência: B
2.2 Modo do Desmame ventilatório
Em estudos realizados por (Lima et al., 2012), quanto ao tipo de desmame, identificou-se que
30,19% dos pacientes do grupo sucesso foram extubados de forma gradativa com utilização
do modo de Pressão Positiva Contínua nas vias aéreas (CPAP) e 69,81% foram extubados da
forma gradual, com uso do tubo T. No grupo insucesso 15 pacientes (75%) tiveram a sua
extubação de modo gradativo com tubo t, não havendo diferenças quanto aos grupos
(p=0,333)
Estudos relatam que a faixa etária mais acometida por TCE são adultos jovens com
prevalência do sexo masculino, onde 30 a 80% dessas vítimas estão associadas ao consumo
excessivo de álcool etílico e a falta de cuidados no trânsito, seja por excesso de velocidade,
pelo tipo de veículo: carro, moto ou motocicleta; e os itens que envolvem a segurança do
condutor, como capacete, cinto de segurança e etc. Os extremos de idade, como pacientes da
terceira idade, ainda são acometidos, no entanto com porcentual reduzido (CASANOVA et
al., 2003).
Lima et al., (2012, p. 5), afirmam que,
Os locais mais comuns das contusões nos traumatismos fechados são a base do lobo
frontal e o lobo temporal. A base do lobo frontal propicia a formação de contusões
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devido a sua superfície irregular e pelo fato de ser a região onde o cérebro se apóia
tanto nos movimentos de rotação como nos de translação associados ao traumatismo, o que é semelhante aos resultados encontrados nesta pesquisa.
O local mais acometido no TCE no nível de hematoma diz respeito ao espaço subdural, em
função do mesmo está atrelado ao mecanismo de aceleração e desaceleração nos traumas de
grande energia cinética e nas lesões difusas cerebrais (ANDRADE et al., 2009). Esse feito
corrobora com a presente pesquisa, onde se percebe que no grupo sucesso o local referido foi
o mais prevalente.
Lima et al., (2012) afirma ainda que.
A VM apesar de ser uma intervenção necessária nos pacientes acometidos por TCE
com insuficiência respiratória, acarreta muitas complicações podendo aumentar a
morbimortalidade dos pacientes que fazem uso dessa intervenção. Quanto menor for
o tempo de uso do suporte ventilatório, menos repercussões clínicas acometerão os
pacientes e mais fácil o desmame da ventilação mecânica.
Para iniciar o desmame é possível avaliar toda a clínica do paciente, e, a escala de Glasgow
consiste em dos aspectos que devem ser avaliados para uma melhor execução do desmame.
Conforme os resultados a taxa de êxito é elevado em pacientes com escala de coma de
Glasgow superior a 13, onde pesquisas revelam que quanto mais intensificado o nível de
comprometimento neurológico, mais difícil será o desmame e como consequência no
insucesso do caso clínico. mecânico, invasivo e a extubação devem ser levadas em conta
como objetivos primários na evolução terapêutica do paciente (ASSUNÇÃO et al., 2006).
De acordo com o III Consenso de Ventilação Mecânica, deve-se implementar estratégias para
reconhecer de forma sistemática os pacientes elegíveis para o teste de respiração espontânea,
visando minimizar o tempo de VM e suas complicações (III CONSENSO DE BRASILEIRO
DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2007).
É confirmada a eficácia de uso do teste de tubo T de ventilação espontânea ao longo de duas
horas nos pacientes que se encontram com parâmetros para a extubação (ASSUNÇÃO et al.,
2006), onde o uso do Tubo T como recurso para interrupção do suporte ventilatório foi
revelada de forma expressiva.
O melhor entendimento de parâmetros monitorados durante a ventilação mecânica e a
realização do desmame, incluindo critérios clínicos e fisiológicos estabelecidos,
mediante estudos acurados é primordial para a identificação dos fatores que realmente
definem o sucesso da interrupção da VM. Observou-se nessa pesquisa uma grande
dificuldade na coleta de dados, como a ausência de dados completos importantes nos
prontuários como: gasometria, eletrólitos séricos e índices preditores de desmame,
possivelmente por falta de um protocolo a ser seguido na UTI da instituição
pesquisada e o que corrobora com o estudo de Pasini et a (2007). Sabe-se que a
implementação de protocolos de desmame ventilatório possuem fundamental
importância no que se refere a efetividade e segurança da retirada do paciente da VM.
2.3 Protocolo de Desmame da VM
O maior desafio na aplicação do protocolo está no apropriado reconhecimento dos pacientes
realmente aptos para dar origem ao processo de desmame e concluir com a extubação.
6
Fonte: OLIVEIRA et al,, 2006. Disponível em:<http://www.scielo.br/pdf/rbti/v18n2/a05v18n2.pdf>. Acesso em:
22 out de 2012;
Figura 2 - Protocolo de Desmame Ventilação Mecânica (VM)
A elaboração de protocolos na atenção ao paciente grave visa promover a segurança e eficácia
dos cuidados com o paciente
2.3 Construindo a Estratégia
O Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica definiu vários critérios para o desmame,
baseado em evidências da literatura24. Sabe- se que na prática diária à beira do leito há a
necessidade de simplificar a informação, planejar os objetivos a ser atingido, buscar a
cooperação da equipe através de treinamento, programar o protocolo, reavaliar os resultados
e, se necessário, reestruturar o protocolo.
O desmame é apropriadamente conduzido, podem ocasionar repercussões diretas na evolução
do paciente submetido à ventilação mecânica, propiciando uma queda considerável no tempo
de desmame, no tempo de duração da ventilação mecânica, na redução do número de
traqueostomias e re-intubações, reduzindo no custo total da internação do paciente, já que há
uma redução do tempo de estadia do mesmo na Unidade de Terapia Intensiva e no hospital,
não obstante elevar a quantidade de vidas salvas. Os protocolos de desmame têm sido
vastamente implementados com sucesso em pacientes no pós-operatório de cirurgia cardíaca,
pós-operatório de cirurgia geral, pacientes clínicos, em pacientes considerados de desmame
difícil e em centros de desmame (weaning centers) (KUPFER et al., 1993; WOOD et al.,
1995; SAURA, et al. 1996; KOLLEF; SHAPIRO, 1997; DRIES, 1997; HORST et al., 1998;
ELY et al., 1999; SCHEINHORNET et al., 2001).
Oliveira (2012, p. 23), afirma que,
7
A razão para a adoção e utilização de protocolos de desmame reside no fato de, por
serem elaborados por “experts” no assunto e incluírem os mais recentes avanços da
pesquisa na área, espera-se que eles promovam uma significativa melhoria na
qualidade da condução do processo de desmame da ventilação mecânica. Este
estudo possui como objetivos desenvolver um protocolo de desmame da ventilação
mecânica baseado em evidências da produção científica atual e avaliar os efeitos da
sua utilização em uma Unidade de Terapia Intensiva quando comparado com o
desmame realizado sem a utilização deste protocolo. desmame da ventilação
mecânica pode ser definido como o processo de transição da ventilação mecânica
para a ventilação espontânea (1). Este processo de transição, ainda nos dias de hoje,
permanece um desafio importante para os profissionais envolvidos no tratamento de
pacientes graves.
A maior parcela dos pacientes submetidos ao suporte ventilatório mecânico pode ser fácil e
rapidamente retirada do ventilador tão logo a condição responsável pela instituição da
ventilação artificial for tratada e/ou estabilizada. O desafio no desmame do ventilador
mecânico consiste em aproximadamente 5% a 30% dos pacientes que não conseguem ser
removidos do ventilador numa primeira ou segunda tentativas, comumente equivalendo a um
grupo particular de pacientes com doenças pulmonares prévias, cardiopatias, grandes cirurgias
abdominais ou torácicas, com duração prolongada de ventilação mecânica, disfunção de
múltiplos órgãos ou ainda doenças neurológicas e debilitantes (GOLDWASSER;
MESSEDER, 2000; KNEBEL et al., 1994; ROTHMAN et al., 1998).
Oliveira et al., (2002, p. 13) afirmam que.
A ventilação mecânica e, particularmente, o processo de sua retirada são eventos
relativamente novos dentro da história da medicina, portanto estiveram e ainda estão
sujeitos a condutas pouco embasadas cientificamente. O desmame já foi definido
como sendo “uma decisão clínica arbitrária baseada em julgamento e experiência”.
Porém, evidências revelam que este julgamento e experiência estão longe de se
mostrarem completos: a prática atual do desmame mostra que o empirismo se torna
insuficiente e inadequado.
Essa situação está paulatinamente sendo revertida desde a última década, quando houve um
crescimento da produção científica e de pesquisas associadas voltadas ao desmame, dirigindo
os intensivistas em sua prática clínica e os orientando a uma melhor condução do processo de
desmame, tornando a retirada da ventilação mecânica consistindo em menos uma arte e mais
uma ciência.
Os esforços devem ser aplicados na tentativa de se impedir falha no desmame. Um desmame
mal conduzido e o seu conseqüente insucesso podem produzir no paciente maior morbidade,
especialmente a incidência de infecções respiratórias, e revela um crescimento de cerca de
sete vezes na mortalidade se comparada a dos pacientes que obtiveram sucesso no desmame
(EPSTEIN; CIUBOTARU; WONG, 1997; EPSTEIN; MICHAEL; CHUNG, 2000).
2.4 Descontinuação da Ventilação Mecânica “Desmame Ventilatório”
Trata de um dos capítulos mais pesquisados na Terapia Intensiva (TI) e envolve desde a
redução do suporte ventilatório invasivo até a retirada da prótese respiratória. A relevância
desse tema é confirma-se pelo fato de cerca de 40-42% do tempo total em que o paciente
continua em VM ser gasto na tentativa de retirá-lo do aparelho (ESTEBAN et al., 1999).
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A expressão desmame, em senso estrito, diz respeito à lenta minimização da quantidade de
suporte ventilatório, com o paciente gradativamente assumindo a sua ventilação. A literatura,
no entanto define desmame como todo o processo de descontinuação da VM incluindo desde
a minimização do suporte ventilatório, retirada da prótese respiratória e apropriada tolerância
48 horas depois da extubação (ESTEBAN et al,; 1999).
Os fatores clínicos e fisiopatológicos que estabelecem a habilidade em consentir a
descontinuação do suporte ventilatório são: habilidade de troca gasosa (hipoxemia), fatores
psicológicos (ansiedade, pânico e insegurança) e capacidade contrátil da musculatória
respiratória. Os desafios do desempenho da musculatura respiratória. Os problemas de
performance da musculatura respiratória dizem respeito às causas e são descritos no quadro 1
(JUBRAN; TOBIN, 1998).
- Redução do estímulo respiratório central
- Disfunção do nervo frênico
- Redução da força e endurance da musculatura respiratória
(anormalidades motoras da parede torácica, endocrinopatias, atrofia
muscular pelo desuso, neuropatias periféricas, fadiga muscular
respiratória, efeitos colaterais medicamentosos e redução da oferta
de oxigênio à musculatura por anemia ou baixa reserva miorcárdia).
- Aumento do trabalho respiratório
Aumento da demanda
- Aumento das necessidades ventilatórias (aumento da produção de
muscular respiratória
CO2 aumento da ventilação de espaço morto e aumento inapropriado
e não compensatório do estímulo respiratório.
*As alterações da capacidade muscular respiratória são facilmente observadas quanto utilizados testes de
ventilação espontânea com tubo T (VETT) e representam as causas mais frequentes de falha no desmame
ventilatório.
**Foi utilizada a palavra na língua inglesa devido a sua aplicação freqüente nos artigos médicos e a ausência
de uma palavra que a traduza com o significado adequado. Significa a capacidade de sustentar a força
muscular durante um período de tempo prolongado.
Fonte: TEIXEIRA (2004).
Quadro I: Causas de falha da bomba respiratória
Diminuição da capacidade
neuromuscular
respiratporia
3 Metodologia
A pesquisa foi bibliográfica sob a forma de revisão da literatura, do tipo qualitativa, de
documentação indireta de relatos clínicos. Para fundamentação teórica forma realizadas
consultas em livros, informações disponíveis no DATASUS (Banco de dados do Sistema
Único de Saúde – SUS), IBGE – instituto Brasileiro de Geografia e Estatística e revistas
eletrônicas tais como MEDLINE (Medical Literature Analysisand Retrieval System Online),
LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, SCIELO
(ScientificElectronic Library Online);); e artigos publicados na internet tais como os arquivos
e demais sites do Ministério da Saúde e OMS (Organização Mundial de Saúde).
4 Resultados e Discussão
O uso de um protocolo de desmame seguindo os procedimentos e rigores científicos e um
método uniformizado pode trazer promover inúmeros benefícios quando ao desmame
empírico. Em meio a esses benefícios são ressaltados a redução significativa no tempo de
desmame, minimização na associação entre tempo de desmame e tempo total de VM, redução
das taxas de insucessos e reintubações, redução da mortalidade, redução do tempo de interna-
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ção na unidade de terapia intensiva (UTI) e de internação hospitalar, e em decorrência a
minimização dos custos hospitalares (HESS, 2001; KHAMIEES et al., 2001)
Há uma série de protocolos analisados em ensaios clínicos, contudo, ainda há deficiência de
pesquisas que avalie o seu desempenho em longo prazo nas UTI. Recentemente, houve
publicação de um ensaio clínico, onde foi elaborado um protocolo de desmame, comparandoo com o desmame feito sem os rigores necessários no método. Na Figura 1, Oliveira (2006)
propõe um Protocolo de Desmame Ventilação Mecânica (VM)
De acordo com Goldwasser et al., (2007, p.12) retirar o paciente da VM ser mais complexo
que mantê-lo. O processo de retirada do suporte ventilatório ocupa ao redor de 40% do tempo
total de VM. Alguns autores descrevem o desmame como a "área da penumbra da terapia
intensiva" e que, mesmo em mãos especializadas, pode ser considerada uma mistura de arte e
ciência. Logom a literatura tem revelado, de forma mais recente, que protocolos de
identificação analítica de pacientes em condições de interrupção da ventilação mecânica
podem minimizar expressivamente sua duração. Por outro lado, a procura por taxas
fisiológicas capazes de pressagiar, acurada e reprodutivelmente, o êxito do desmame
ventilatório ainda não alcançou resultados satisfatórios.
3 Conclusão
O êxito do desmame nos pacientes acometidos por TCE deu-se em cerca de 72,6% das
situações, tendo como principal causa o acidente de carro, com prevalência das fraturas de
osso frontal e maior uso do método de tubo T para extubação.
A utilização de um protocolo de desmame seguindo os procedimentos e rigores científicos e
um método uniformizado pode trazer promover inúmeros benefícios quando ao desmame
empírico. Em meio a esses benefícios são ressaltados a minimização expressiva no tempo de
desmame, minimização na associação entre tempo de desmame e tempo total de VM, redução
das taxas de insucessos e reintubações, redução da mortalidade, redução do tempo de internação na unidade de terapia intensiva (UTI) e de internação hospitalar, e em decorrência a
minimização dos custos hospitalares
Existe uma série de protocolos analisados em ensaios clínicos, contudo, ainda há deficiência
de pesquisas que avalie o seu desempenho em longo prazo nas UTI. Recentemente, houve
publicação de um ensaio clínico, onde foi elaborado um protocolo de desmame, comparandoo com o desmame feito sem os rigores necessários no método.
Referências Bibliográficas
III CONSENSO de Brasileiro de Ventilação Mecânica - Desmame e Interrupção da
Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol 2007;33(Supl 2):S128-S136.
ALIA, I; ESTEBAN, A. Desmame da ventilação mecânica. Crit Care, 2000; 4:72-80.
ANDRADE, AF; PAIVA, W.S; AMORIM, R.L.O; FIGUEIREDO, E.G; NETO, E.R,
TEIXEIRA MJ. Mecanismo de Lesão Cerebral no Traumatismo Crânio-encefálico. Rev
Assoc Med Bras 2009;55:75-81.
10
ASSUNÇÃO, M.S.C; ROSSETI, H.B; PENNA, H.G; SERRÃO, C.C.A; WLADIMIR G.S;
SOUZA, A.P, et al. Avaliação de Teste de Tubo T como Estratégia inicial de Suspensão da
Ventilação Mecânica. Rev Bras Ter Intensiva 2006;18:121-5.
CASANOVA, A.B; PORTO, W.P; PAIZ, F; ZUFFO, L; FARAH, E.B; WESCHENFELDER,
A.A.B. Análise da Prevalência de Traumatismo ELY EW, BENNET PA, BOWTON DL, et
al. Implementação em larga escala de um protocolo terapeuta-driven respiratória para
desmame ventilatório. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 439-446.
ELY, EW; MEADE, MO; HAPONIK, EF er al - ventilador mecânico desmame protocolos
dirigidos por não-médicos profissionais de saúde: diretrizes baseadas em evidências na prática
clínica. Chest, 2001; 120: Suppl6): 454S-463S
ESTEBAN, A; ALIA, I; TOBIN, MJ et al - Efeito da duração da respiração espontânea
julgamento sobre o resultado das tentativas de desmame da ventilação mecânica. Am J Resp
Crit Care Med 1999; 159:512-518.
EPSTEIN, S.K. Previsão da falha de extubação: ela está em (em) os cartões? Chest, 2001;
1120:1061-1063.
EPSTEIN, SK; MICHAEL, LN; CHUNG, J. Efeito da extubação não planejada em resultado
de ventilação mecânica. Am J Resp Crit Care Med 2000; 161:1912-1916.
GOLDWASSER R, MESSEDER O, AMARAL JLG et al - Desmame da ventilação
mecânica. J Pneumol, 2000;26:(Suppl2):S54-S60.
HESS, D. Modos Ventilador utilizado no desmame. Chest, 2001; 120:474 S-476S.
HORST, H.M, et al redution no momento da ventilação mecânica com desmame
standizarded. Arch Surg 1998; 133 (05): 483-8.
KNEBEL, A.R; JANSON, S.L.B, MALLEY, D, et al. Comparação de respirar conforto
durante o desmame com dois modos ventilatórios. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:
KHAMIEES, M; RAJU, P; DEGIROLAMO, A. et al. Preditores de extubação UO ¬ tcome
em pacientes que tenham concluído com êxito um teste ¬ bre espontânea athing. Chest, 2001;
120:1262-1270.
KOLLEF, M.H; SHAPIRO, S.D. Um estudo controlado randomizado de protocolo
direcionado
contra
médico-dirigiu
o
desmame
da
ventilação
mecânica.
Critical Care Med 1997; 25 (4) :567-574.
11
KUPFER Y, WIETSCHNER T, NEWMAM B, et al. A equipe de desmame: uma abordagem
de sucesso ao desmame. Chest 1993; 104 (supl): 49s.14-18.
LIMA, Marcus Vinicius Carvalho; GUIMARÃES, Ricardo Magno de Oliveira; SILVA,
Guilherme Pinheiro Ferreira da; MONT’ALVERNE, Daniela Gardano Bucharles. Perfil
Clínico e Desmame Ventilatório de Pacientes Acometidos por Traumatismo CrânioEncefálico. Rev Neurocienc 2012; in press
MADEIRA G, MACLEOD B, MOFFATT S. Desmame da ventilação mecânica: médicodireta vs um protocolo terapeuta dirigido respiratório. Respir Cuidados 1995, 40: 219224.
PASINI, R.L; FERNANDES, Y.B; ARAÚJO, S; SOARES, S.M.T.P. A Influência da Traqueostomia Precoce no Desmame Ventilatório do Paciente com Traumatismo Crânioencefálico Grave. Rev Bras Ter Intensiva 2007;19:176-81.
SAURA, et al. As conseqüências clínicas da implementação do protocolo de desmame.
Terapia Intensiva Medicina 1996; 22: 1052-6.
SCHEINHORN, D.J; CHAO, D.C; STEARN HASSENPFLUG-M, et al. Resultados em pósUTI ventilação mecânica: um terapeuta implementada protocolo de desmame. Chest 2001;
119 (1) :236-42
SECA, J.D. Desmame da ventilação mecânica. O Jornal do trauma Maywood 1997; 43 (2).
ROTHMAN, U.M; BARBAS, C.S.V; BUENO, M.A.S. Desmame da ventilação Mecânica.
In: Knobel, E. eds. Condutas nenhuma sepultura Paciente. São Paulo: Atheneu, 2. ed, vol.. 1,
1998, 381-91.
OLIVEIRA, Luiz Rogério de Carvalho; JOSÉ, Anderson; DIAS, Elaine Cristina Polleti,
RUGGERO, Cíntia, MOLINARI, Camila Viteli; CHIAVONE, Paulo Antonio. Padronização
do Desmame da Ventilação Mecânica em Unidade de Terapia Intensiva: Resultados após Um
Ano. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Vol. 18 Nº 2, Abril – Junho, 2006.
OLIVEIRA, Luis Rogério de Carvalho; Anderson José; DIAS, Elaine Cristina; SANTOS,
Vera Lúcia Alves dos; CHIAVONE, Paulo Antonio. Protocolo de desmame da ventilação
mecânica: efeitos da sua utilização em uma Unidade de Terapia Intensiva. Um estudo
controlado, prospectivo e randomizado. RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
Volume 14 - Número 1 - Janeiro/Março 2002
TEIXEIRA, Cassiano. Trabalho Respiratório no Desmame da Ventilação Mecânica. Tese
submetida à Universidade Federal do Rio Grande do Sul para obtenção do Grau de Doutor em
Medicina: Pneumologia. Porto Alegre, Rio Grande do Sul, 2004.
12
KHAMIEES, M; RAJU, P; DEGIROLAMO, A. et al. Preditores de extubação UO ¬ tcome
em pacientes que tenham concluído com êxito um teste ¬ bre espontânea athing. Chest, 2001;
120:1262-1270.
KOLLEF, M.H; SHAPIRO, S.D. Um estudo controlado randomizado de protocolo
direcionado
contra
médico-dirigiu
o
desmame
da
ventilação
mecânica.
Critical Care Med 1997; 25 (4) :567-574.
KUPFER Y, WIETSCHNER T, NEWMAM B, et al. A equipe de desmame: uma abordagem
de sucesso ao desmame. Chest 1993; 104 (supl): 49s.14-18.
LIMA, Marcus Vinicius Carvalho; GUIMARÃES, Ricardo Magno de Oliveira; SILVA,
Guilherme Pinheiro Ferreira da; MONT’ALVERNE, Daniela Gardano Bucharles. Perfil
Clínico e Desmame Ventilatório de Pacientes Acometidos por Traumatismo CrânioEncefálico. Rev Neurocienc 2012; in press
MADEIRA G, MACLEOD B, MOFFATT S. Desmame da ventilação mecânica: médicodireta vs um protocolo terapeuta dirigido respiratório. Respir Cuidados 1995, 40: 219224.
PASINI, R.L; FERNANDES, Y.B; ARAÚJO, S; SOARES, S.M.T.P. A Influência da Traqueostomia Precoce no Desmame Ventilatório do Paciente com Traumatismo Crânioencefálico Grave. Rev Bras Ter Intensiva 2007;19:176-81.
SAURA, et al. As conseqüências clínicas da implementação do protocolo de desmame.
Terapia Intensiva Medicina 1996; 22: 1052-6.
SCHEINHORN, D.J; CHAO, D.C; STEARN HASSENPFLUG-M, et al. Resultados em pósUTI ventilação mecânica: um terapeuta implementada protocolo de desmame. Chest 2001;
119 (1) :236-42
SECA, J.D. Desmame da ventilação mecânica. O Jornal do trauma Maywood 1997; 43 (2).
ROTHMAN, U.M; BARBAS, C.S.V; BUENO, M.A.S. Desmame da ventilação Mecânica.
In: Knobel, E. eds. Condutas nenhuma sepultura Paciente. São Paulo: Atheneu, 2. ed, vol.. 1,
1998, 381-91.
OLIVEIRA, Luiz Rogério de Carvalho; JOSÉ, Anderson; DIAS, Elaine Cristina Polleti,
RUGGERO, Cíntia, MOLINARI, Camila Viteli; CHIAVONE, Paulo Antonio. Padronização
do Desmame da Ventilação Mecânica em Unidade de Terapia Intensiva: Resultados após Um
Ano. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Vol. 18 Nº 2, Abril – Junho, 2006.
13
OLIVEIRA, Luis Rogério de Carvalho; Anderson José; DIAS, Elaine Cristina; SANTOS,
Vera Lúcia Alves dos; CHIAVONE, Paulo Antonio. Protocolo de desmame da ventilação
mecânica: efeitos da sua utilização em uma Unidade de Terapia Intensiva. Um estudo
controlado, prospectivo e randomizado. RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
Volume 14 - Número 1 - Janeiro/Março 2002