APROVADO EM 16-09-2015 INFARMED RESUMO DAS
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APROVADO EM 16-09-2015 INFARMED RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DO MEDICAMENTO 1. NOME DO MEDICAMENTO Haloperidol ratiopharm 5 mg/ml solução injetável 2. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA Cada 1 ml de solução injetável contém 5 mg de haloperidol. Excipientes com efeito conhecido: sódio - Inferior a 1 mmol por 1ml Lista completa de excipientes, ver secção 6.1. 3. FORMA FARMACÊUTICA Solução injetável 4. INFORMAÇÕES CLÍNICAS 4.1 Indicações terapêuticas O Haloperidol ratiopharm 5 mg/ml solução injetável está indicado nas seguintes situações: - No tratamento básico e no tratamento de episódios psicóticos de natureza esquizofrénica; - No tratamento de deterioração aguda de esquizofrenia resistente a terapêutica e de agitação psicomotora de origem psicótica. 4.2 Posologia e modo de administração Tanto a dose, como a dosagem e a duração do tratamento devem ser ajustados em função da reação individual, indicação e gravidade da patologia. O efeito antipsicótico máximo só é atingido após 1 a 3 semanas de tratamento, enquanto o efeito inibidor psicomotor é sentido imediatamente. Em terapêutica ambulatória a dose deve ser aumentada gradualmente no início do tratamento. A terapêutica em doentes internados pode ser iniciada com doses mais altas com vista à obtenção de um início de ação mais rápido. As alterações bruscas de doses elevadas aumentam o risco de efeitos indesejáveis. Após terapêutica a longo prazo a dose deve ser reduzida muito gradualmente ao longo de um período alargado de tempo. Podem ser usadas as seguintes doses diárias como orientação. A dose diária pode ser administrada em 1 a 3 doses individuais. As doses mais elevadas devem ser divididas em doses administradas com maior frequência. Dosagem em adultos APROVADO EM 16-09-2015 INFARMED Salvo prescrição em contrário, em síndromes psicóticas agudas e agitação psicomotora: A dose inicial é 1-2 ml de Haloperidol ratiopharm 5 mg/ml solução injetável em administração i.v. ou i.m. (equivalente a 5-10 mg de haloperidol) diários, aumentado até à dose máxima de 60 mg de haloperidol diários por via parentérica. Após a resolução de sintomas agudos o tratamento deve ser continuado com formas de dosagem orais. Dosagem em crianças de idade igual ou superior a 3 anos (oral) A dose inicial é 0,025-0,05 mg haloperidol/kg/dia nas formas de dosagem apropriadas. Em caso de necessidade a dose pode ser aumentada até 0,2 mg haloperidol/kg. Em distúrbios não psicóticos as doses mais baixas são geralmente suficientes. As crianças desenvolvem distúrbios motores mesmo com as doses mais baixas. Dosagem em doentes idosos Estes doentes podem ser mais sensíveis ao haloperidol; a dose diária máxima e de manutenção devem ser inferiores. Metade da dose inicial recomendada para adultos pode ser suficiente para a resposta terapêutica. Em doentes idosos, particularmente os que apresentam função cerebral afetada, o efeito é geralmente obtido com doses mais baixas. Consequentemente, para toda a gama de distúrbios indicados o tratamento deve ser iniciado com doses de 0,5 – 1,5 mg de haloperidol nas formas de dosagem apropriadas. Os doentes idosos podem desenvolver efeitos secundários extrapiramidais mesmo com doses baixas. Há um aumento da frequência de discinesia tardia. Os efeitos sedativos e anticolinérgicos são também mais acentuados em doentes idosos. Pode ocorrer com mais frequência hipotensão. Nota: No tratamento concorrente com lítio e haloperidol devem ser usadas as doses mais baixas possíveis de ambos os medicamentos. Modo de administração e duração do tratamento A solução injetável pode ser administrada por via intramuscular ou intravenosa. No caso de tratamento concomitante com anticoagulantes o Haloperidol ratiopharm 5 mg/ml solução injetável não pode ser administrado por via intramuscular. A duração do tratamento depende do quadro clínico e da resposta individual. Deve utilizar-se a dose de manutenção mais baixa possível. A necessidade de continuação da terapêutica deve ter por base uma reavaliação crítica da situação do doente. Após terapêutica a longo prazo a dose deve ser reduzida muito gradualmente ao longo de um prazo alargado de tempo. A solução injetável de Haloperidol ratiopharm pode ser administrada por via IV ou IM. 4.3 Contraindicações Este medicamento não pode ser usado nas seguintes condições: - hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes mencionados na secção 6.1. - estados comatosos. - amamentação; APROVADO EM 16-09-2015 INFARMED - doenças clinicamente significativas (ex. enfarte agudo do miocárdio recente, insuficiência cardíaca descompensada, arritmias tratadas com fármacos antiarrítmicos das classes IA e III); - prolongamento do intervalo QT; - história de arritmias ventriculares ou torsades de pointes; - bradicardia; - hipocalemia não corrigida; - uso de outros fármacos que possam originar um prolongamento do intervalo QT; Deve ter-se especial precaução no uso de haloperidol nas seguintes condições (ver nesta secção abaixo e também secção 4.4): - intoxicação aguda com álcool, opioides, agentes hipnóticos ou fármacos psicoativos inibidores centrais - insuficiência hepática e renal - lesão cardíaca pré-existente - tumores dependentes da prolactina, por exemplo, carcinomas da mama - hipotensão grave ou desregulação ortostática - doença de Parkinson - depressão endógena - doenças do sistema hematopoiético - história de síndrome neurolética maligna (ver secção 4.8) - patologias cerebrais orgânicas e epilepsia - hipertiroidismo. As crianças de idade inferior a 3 anos não devem ser tratadas com haloperidol. Precauções: Antes do tratamento com haloperidol deve monitorizar-se o hemograma (incluindo hemograma diferencial e contagem de plaquetas). Caso se verifiquem hemogramas patológicos só deve recorrer-se ao tratamento com haloperidol se este for considerado como absolutamente essencial, devendo proceder-se à monitorização frequente do hemograma. Deve prestar-se especial atenção a doentes com evidência neurológica de lesão cerebral subcortical com tendência para episódios convulsivos (na sua história clínica ou durante desintoxicação alcoólica), uma vez que o haloperidol baixa o limiar da convulsão, podendo produzir-se convulsões de grand mal. Os doentes epiléticos só devem ser tratados com haloperidol se for continuada uma terapêutica anticonvulsiva durante o tratamento. Em doentes com patologias ganglionares basais (p. ex. doença de Parkinson) o haloperidol só deve ser usado em casos excecionais, devendo interromper-se imediatamente a terapêutica em caso de deterioração dos sintomas. O haloperidol não deve ser usado em doença depressiva grave. Em casos de depressão e psicose concorrentes o haloperidol deve ser combinado com um antidepressivo (ver também secção 4.5). A tiroxina aumenta a incidência de efeitos indesejáveis associados ao haloperidol. Consequentemente, os doentes com hipertiroidismo só devem ser tratados com haloperidol quando tratados concomitantemente com fármacos anti-hipertiroidismo adequados. 4.4 Advertências e precauções especiais de utilização APROVADO EM 16-09-2015 INFARMED Em doentes com lesões cerebrais orgânicas, doença vascular cerebral arterioesclerótica e depressão endógena recomenda-se particular precaução na terapêutica de haloperidol. Em doentes idosos e doentes com lesão cardíaca pré-existente podem ocorrer distúrbios de condução. É recomendável a monitorização constante da função cardíaca. Deve prestar-se especial atenção a doentes com doença hepática. Os doentes com feocromocitoma, insuficiência renal, falência cardíaca ou insuficiência cerebral apresentam uma maior propensão para reações hipotensas após a administração de haloperidol, devendo, portanto, ser cuidadosamente monitorizados. Deve prestar-se especial atenção em doentes com aterosclerose que podem ter lesões dos gânglios basais ocultas ou manifestas; esses doentes podem estar mais propensos a desenvolver sintomas extrapiramidais. Os agentes neuroléticos provocam um aumento de libertação de prolactina. Experiências em culturas de tecidos sugerem que aproximadamente 1/3 dos tumores cerebrais em humanos dependem da prolactina. Embora não existam estudos clínicos ou epidemiológicos conclusivos é aconselhável o uso de precaução em casos de histórias clínicas relevantes. Embora a prevalência de discinesia tardia não tenha sido adequadamente estudada, os doentes idosos, em especial os do género feminino, são aparentemente mais vulneráveis a esta condição. As probabilidades de ocorrência de discinesia tardia, em especial na forma irreversível, aumentam com a duração da terapêutica e com aumentos da quantidade de neurolético. No entanto, a discinesia tardia pode também desenvolver-se após um tratamento de curta duração e com uma dose baixa. O próprio tratamento com um neurolético pode mascarar os sintomas iniciais de discinesia tardia. A condição torna-se evidente após a descontinuação da terapêutica. O Haloperidol deve ser utilizado com precaução em doentes que são metabolizadores lentos do CYP2D6, e durante a utilização de inibidores do citocromo P450. O uso concomitante de antipsicóticos deve ser evitado (ver secção "Interação com outros medicamentos e outras formas de interação"). O risco-benefício do tratamento com haloperidol deve ser rigorosamente avaliado antes do tratamento ser iniciado e em doentes com fatores de risco para arritmias ventriculares, tais como doença cardíaca, história familiar de morte súbita e/ou prolongamento do intervalo QT; desequilíbrios eletrolíticos não corrigidos, hemorragia subaracnoide, inanição ou abuso de álcool, devem ser cuidadosamente monitorizados (ECGs e níveis de potássio), especialmente durante a fase inicial do tratamento, para obter níveis plasmáticos estáveis. O ECG de base é recomendado antes do tratamento em todos os doentes, especialmente em idosos e doentes com história pessoal ou familiar de doença cardíaca ou resultados anormais no exame clínico cardíaco. Durante a terapêutica, a necessidade de monitorização do ECG (por exemplo, no escalonamento da dose) deve ser avaliada de forma individual. Durante o tratamento, a dose deve ser reduzida se o intervalo QT for prolongado, e o haloperidol deve ser descontinuado se o intervalo QT ultrapassar 500 ms. É recomendada monitorização periódica dos eletrólitos, especialmente em doentes que tomam diuréticos, ou durante doença intercorrente. APROVADO EM 16-09-2015 INFARMED O Haloperidol deve ser utilizado com precaução em doentes com doenças cardiovasculares graves, devido à possibilidade de hipotensão transitória. Se ocorrer hipotensão e for necessário um vasopressor, a adrenalina não deve ser utilizada pois o haloperidol pode bloquear a sua atividade vasopressora e paradoxalmente, pode ocorrer uma maior diminuição da pressão sanguínea. Foram notificados casos de tromboembolismo venoso (TEV) com medicamentos antipsicóticos. Uma vez que os doentes tratados com antipsicóticos apresentam, frequentemente, fatores de risco para o TEV, quaisquer fatores de risco possíveis devem ser identificados antes e durante o tratamento com Haloperidol ratiopharm 5 mg/ml solução injetável e devem ser adotadas medidas preventivas adequadas. Acontecimentos cerebrovasculares Em ensaios clínicos controlados por placebo, aletaorizados, foi observado um aumento, de aproximadamente 3 vezes, do risco de acontecimentos adversos cerebrovasculares na população com demência com alguns antipsicóticos atípicos. O mecanismo para este risco aumentado é desconhecido. Um risco aumentado não pode ser excluído para outros antipsicóticos ou outras populações de doentes. O Haloperidol deve ser utilizado com precaução em doentes com fatores de risco para acidente vascular cerebral. Mortalidade aumentada em idosos com demência Dados de dois grandes estudos observacionais mostraram que os idosos com demência tratados com antipsicóticos têm um risco ligeiramente aumentado de morte quando comparados com o grupo que não recebe este tratamento. Não existe informação suficiente para estimar com certeza a magnitude exata deste risco e a causa não é conhecida. Haloperidol ratiopharm 5 mg/ml solução injetável não está indicado para o tratamento de perturbações de comportamento relacionadas com a demência. Precauções relativas a administração intravenosa O risco de prolongamento do intervalo QT e/ou arritmias ventriculares poderá estar aumentado em doses elevadas (ver secções 4.5, 4.8 e 4.9) ou por administração parentérica, em particular, quando administrado por via intravenosa. Uma monitorização contínua do ECG é necessária para identificar o prolongamento do intervalo QT e/ou das arritmias ventriculares graves. Gravidez e aleitamento De acordo com os dados disponíveis, a terapêutica com baixas doses de haloperidol (1,2 mg/dia) durante a gravidez não dá origem a malformações fetais. Estudos em animais forneceram indicações de um efeito teratogénico. O haloperidol é excretado no leite materno devendo, portanto, evitar-se a aleitação durante a terapêutica de haloperidol. População pediátrica Dados de segurança disponíveis na população pediátrica indicam um risco de sintomas extrapiramidais, incluindo discinesia tardia e sedação. Não estão disponíveis dados de segurança a longo prazo. Excipientes Este medicamento contém menos do que 1 mmol (23 mg) de sódio por 1ml, ou seja, é praticamente “isento de sódio” . APROVADO EM 16-09-2015 INFARMED 4.5 Interações medicamentosas e outras formas de interação O Haloperidol pode potenciar os efeitos depressores do SNC de outros medicamentos depressores do SNC. É possível ocorrer sonolência grave se a indometacina for administrada concomitantemente com haloperidol. A ingestão concomitante de álcool e haloperidol pode potenciar o efeito do álcool e dar origem a uma descida da pressão arterial. O uso combinado de inibidores do SNC (hipnóticos, analgésicos, outros fármacos psicoativos, anti-histamínicos) pode provocar excesso de sedação ou insuficiência respiratória. O haloperidol pode aumentar a insuficiência respiratória devida a antibióticos polipeptídeos (ex. capreomicina, colistina, polimixina B). A administração concorrente de antidrepressivos tricíclicos e haloperidol provoca um aumento dos níveis plasmáticos dos antidepressivos. Não se sabe se este aumento dá origem a uma alteração significativa do efeito do antidepressivo. É possível um aumento da toxicidade do antidepressivo (efeitos anticolinérgicos, toxicidade cardiovascular, redução do limiar de convulsão). Estudos farmacocinéticos revelaram um aumento dos níveis de haloperidol após a administração concorrente de quinidina, buspirona ou fluoxetina. Esta observação sugere a possível necessidade de redução da dose de haloperidol. As interações que se seguem ocorrem devido ao efeito do haloperidol nos alfaadrenoceptores: Estimulantes do tipo anfetaminas: atenuação do efeito estimulante da anfetamina. O efeito antipsicótico do haloperidol pode ser atenuado pelo efeito nos recetores de dopamina. Epinefrina (adrenalina): hipotensão paradoxal, taquicardia. Fenilefrina: atenuação do efeito da fenilefrina. Dopamina: o haloperidol pode antagonizar a vasodilatação periférica (ex. artéria renal) ou, em altas doses, a vasocompressão. Guanetidina: o efeito anti-hipertensor da guanetidina é atenuado. A administração concorrente de haloperidol pode potenciar o efeito de fármacos antihipertensores. Em combinação com metildopa pode ocorrer um aumento dos efeitos no sistema nervoso central. O uso concorrente de carbamazepina, rifampicina, fenobarbital ou fenitoína, bem como o tabagismo, podem reduzir os níveis plasmáticos de haloperidol devido a indução enzimática. Não se sabe se este fenómeno produz uma atenuação significativa da atividade do haloperidol. Raramente a administração concorrente de lítio pode provocar sintomas neurotóxicos com alterações de consciência (turvação) e aumento de temperatura. Além disso, a ingestão concorrente de lítio pode levar a alterações do ECG, aumento de distúrbios motores extrapiramidais e fadiga, tremor e boca seca. Ainda não foi estabelecido se isto representa um quadro clínico unificado ou se é devido a sintomas de síndrome neurolética maligna e/ou neurotoxicidade do lítio. No entanto, no caso da ocorrência de neurotoxicidade em doentes tratados concomitantemente com lítio e haloperidol a terapêutica deve ser imediatamente descontinuada. O tratamento concorrente com levodopa ou agonistas da dopamina pode atenuar o efeito destes fármacos. O Haloperidol também pode antagonizar o efeito da adrenalina e outros simpaticomiméticos. A resposta à levodopa também pode estar comprometida. APROVADO EM 16-09-2015 INFARMED O uso combinado de agentes neuroléticos e outros antagonistas da dopamina (ex. metoclopramida) pode potenciar efeitos motores extrapiramidais. O uso concorrente de haloperidol e fármacos anticolinérgicos (ex. atropina, benzatropina, trihexifenidil) pode potenciar o efeito anticolinérgico. Este efeito pode assumir a forma de distúrbios da visão, aumento da pressão intraocular, boca seca, aceleração da frequência cardíaca, obstipação, problemas de micção, distúrbios salivares, bloqueio da fala, deficiências de memória ou redução da sudação. A redução da absorção gastrointestinal pode atenuar o efeito do haloperidol. O tratamento de doentes intoxicados com cocaína, ou toxicodependentes em geral, com haloperidol pode aumentar efeitos motores extrapiramidais. A ingestão concomitante de álcool durante a terapêutica de haloperidol atenua o efeito do dissulfuram. Devido à interação com anticoagulantes, o estado da coagulação deverá ser regular e frequentemente monitorizado em doentes tratados concomitantemente com anticoagulantes. A ingestão simultânea de chá ou café pode atenuar o efeito do haloperidol. O aumento de libertação de prolactina induzido pelo haloperidol pode atenuar a reação ao uso de gonadrelina. Houve relatos de antagonismo ao efeito da fenindiona (anticoagulante). O uso concomitante de haloperidol com medicamentos que prolongam o intervalo QT pode aumentar o risco de arritmias ventriculares, incluindo torsades de pointes. Portanto, não é recomendado o uso concomitante destes medicamentos (ver secção "Contraindicações"). São exemplos: certos antiarrítmicos, como os da classe Ia (tais como, quinidina, disopiramida e procainamida) e da classe III (tais como, amiodarona, sotalol e dofetilida), o trióxido de arsénio, certos antibióticos (esparfloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina, eritromicina iv), antidepressivos tricíclicos (como a amitriptilina), certos antidepressivos tetracíclicos (como a maprotilina), outros neurolépticos (ex. fenotiazinas, pimozida e sertindol), certos anti-histamínicos (como a terfenadina), mesilato de dolasetron, cisaprida, bretílio e alguns antimaláricos como a quinina, mefloquina e halofantrina. Esta lista não é exaustiva. O uso concomitante de medicamentos que causam desequilíbrios eletrolíticos pode aumentar o risco de arritmias ventriculares e não é recomendado (ver secção "Advertências e precauções"). Os diuréticos, em particular os que causam hipocalemia, devem ser evitados, mas, se necessário, são preferidos os diuréticos poupadores de potássio. O Haloperidol é metabolizado por diversas vias, incluindo glucuronidação e sistema enzimático do citocromo P450 (particularmente CYP 3A4 ou CYP 2D6). A inibição destas vias metabólicas por outro medicamento ou uma diminuição na atividade da enzima CYP2D6 pode resultar em concentrações aumentadas de haloperidol e num risco aumentado de acontecimentos adversos, incluindo prolongamento do intervalo QT. Em estudos farmacocinéticos, foi reportado um aumento ligeiro a moderado nas concentrações de haloperidol quando o haloperidol foi administrado concomitantemente com medicamentos caracterizados como substratos ou inibidores das isoenzimas CYP 3A4 ou CYP 2D6, tais como, o itraconazol, buspirona, venlafaxina, alprazolam, fluvoxamina, quinidina, fluoxetina, sertralina, clorpromazina, e prometazina. Uma diminuição da atividade da enzima CYP2D6 pode resultar num aumento das concentrações de haloperidol. Foram observados aumentos no intervalo QT e sintomas extrapiramidais quando o haloperidol foi APROVADO EM 16-09-2015 INFARMED administrado com uma combinação de inibidores metabólicos cetoconazol (400 mg/dia) e paroxetina (20 mg/dia). Pode ser necessário reduzir a dose de haloperidol. Precaução: O doente deve ser advertido de que não deve tomar outros medicamentos, incluindo medicamentos não sujeitos a receita médica, sem autorização do médico assistente. 4.6 Fertilidade, gravidez e aleitamento É preferível evitar uma gravidez durante o tratamento com haloperidol. Consequentemente, deve efetuar-se um teste de gravidez antes do início do tratamento. Durante o tratamento deve ser usado um meio contracetivo apropriado. Não existem estudos bem controlados de haloperidol em mulheres grávidas, embora a experiência sugere que pode haver efeitos teratogénicos; no entanto, não foi estabelecida uma relação causal. Estudos em alguns animais mas não em todos revelaram evidências de efeitos teratogénicos (malformações e alterações bioquímicas no cérebro) (ver também secção 5.3 – ‘Toxicidade na reprodução’). O Haloperidol não deve ser usado durante a gravidez a menos que o benefício esperado seja claramente superior ao risco potencial para o feto. Os recém-nascidos expostos a antipsicóticos (incluindo o Haloperidol ratiopharm) durante o terceiro trimestre de gravidez estão em risco de ocorrência de reações adversas após o parto, incluindo sintomas extrapiramidais e/ou de abstinência, que podem variar em intensidade e duração. Foram notificados casos de agitação, hipertonia, hipotonia, tremor, sonolência, dificuldade respiratória ou perturbações da alimentação. Consequentemente, os recém-nascidos devem ser monitorizados cuidadosamente. O haloperidol é excretado no leite materno. Foram notificados sintomas extrapiramidais em recém-nascidos amamentados por mães tratadas com haloperidol. Consequentemente, a amamentação deve ser interrompida se a utilização de haloperidol for considerada essencial. Ver secção 4.4. 4.7 Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas Mesmo quando tomados segundo a prescrição médica, estes medicamentos podem alterar a capacidade de reação e diminuir a capacidade de condução, operação de máquinas ou execução de trabalhos sem proteção adequada. Este efeito é mais acentuado em combinação com álcool. Deve, portanto, evitar-se completamente a condução de veículos, operação de máquinas ou execução de quaisquer trabalhos perigosos, pelo menos na fase inicial do tratamento. A decisão deve ser tomada pelo médico assistente em função da reação individual do doente e da dosagem usada. 4.8 Efeitos indesejáveis As frequências dos acontecimentos adversos são classificadas de acordo com o seguinte: muito frequentes (≥ 1/10), frequentes (≥ 1/100 a < 1/10), pouco frequentes (≥ 1/1.000 a < 1/100), raros (≥ 1/10.000 a < 1/1.000), muito raros (< 1/10.000; incluindo relatos isolados), desconhecido (não pode ser calculado a partir dos dados disponíveis). APROVADO EM 16-09-2015 INFARMED Na escala de dosagem mais baixa (1-2 mg diários), os efeitos indesejáveis provocados pelo haloperidol são comparativamente raros, de caráter ligeiro e transitório. Em doses mais elevadas ocorrem mais frequentemente alguns efeitos indesejáveis, predominantemente sintomas do foro neurológico. Sintomas motores extrapiramidais Durante o tratamento com haloperidol ocorre com frequência discinesia precoce, especialmente durante os primeiros dias e semanas. Síndrome de Parkinson e acatisia ocorrem geralmente numa fase mais tardia. As crianças desenvolvem distúrbios extrapiramidais com doses baixas. No caso de ocorrência de discinesia ou síndrome de Parkinson torna-se necessária uma redução da dosagem ou tratamento anticolinérgico com fármaco antiparkinsónico. No entanto, esta terapêutica só deve ser usada quando necessária e não prescrita por rotina. No caso de necessidade de administração de fármaco antiparkinsónico que seja excretado mais rapidamente que o haloperidol pode ser necessário prolongar o tratamento com esse fármaco após a descontinuação do haloperidol para se evitar a ocorrência ou deterioração de sintomas motores extrapiramidais. Deve considerar-se a possibilidade de ocorrência de um aumento da pressão intraocular devida à administração concomitante de haloperidol e anticolinérgicos, incluindo fármacos antiparkinsónicos (ver secção 4.5). O tratamento da acatisia é difícil: numa fase inicial pode tentar-se uma redução da dose. Em caso de insucesso pode tentar-se uma terapêutica de sedativos, hipnóticos ou beta-bloqueantes. De um modo geral, após terapêutica prolongada com altas doses, ou após a descontinuação da terapêutica, podem ocorrer manifestações tardias de discinesia (síndromes hipercinéticas prolongadas, por vezes irreversíveis, com movimentos involuntários anormais, principalmente dos maxilares e músculos faciais, mas também movimentos atetoides e balísticos das extremidades). Não se conhece atualmente qualquer terapêutica fiável para estes sintomas. É essencial assegurar a identificação dos primeiros sinais de discinesia. No caso de ocorrência deste tipo de sintomas que afetem principalmente a língua e dedos deve considerar-se a descontinuação da terapêutica neurolética. A terapêutica a longo prazo de haloperidol pode mascarar uma discinesia tardia que poderá só se manifestar após a descontinuação do tratamento (ver secção 4.4). Síndrome maligna neurolética Muito raramente pode ocorrer síndrome neurolética maligna que ponha em risco a vida do doente durante a terapêutica neurolética (febre acima de 40 °C, rigidez muscular, instabilidade autónoma com taquicardia e hipertensão, e alteração de consciência (turvação), incluindo coma). Na ocorrência destes sintomas a terapêutica deve ser imediatamente descontinuada. Neste caso, devem ser aplicadas medidas de tratamento intensivas semelhantes às usadas para sobredosagem. Doenças do sangue e do sistema linfático Raros: discrasia sanguínea incluindo agranulocitose e leucopenia Podem ocorrer em casos muito raros distúrbios da formação de sangue na forma de trombopenia, eosinofilia e pancitopenia. Doenças endócrinas Raros: hipoglicemia Desconhecido: hiperprolactinemia, galactorreia, ginecomastia, oligomenorreia, amenorreia APROVADO EM 16-09-2015 INFARMED Podem ocorrer também distúrbios do metabolismo da glucose e síndrome de desajuste da secreção de hormona antidiurética (síndrome de Schwartz-Bartter). Perturbações do foro psiquiátrico Raros: depressão, agitação, excitação, insónias, exacerbação de sintomas psicóticos. Doenças do sistema nervoso Frequentes: sintomas extrapiramidais, discinesia tardia (os sintomas podem incluir movimentos involuntários rítmicos da língua, face, boca ou maxilar por vezes acompanhados por movimentos involuntários das extremidades). Raros: síndrome neuroléptica maligna (caracterizada por hipertermia, rigidez muscular, sinais de disfunção autónoma, tais como taquicardia, pressão arterial lábil e sudorese, alterações da consciência e coma), distonia causada por espasmos da laringe/faringe associada com cianose, engasgamento, dificuldade respiratória e asfixia. Podem ocorrer raramente sintomas autónomos, especialmente com altas doses, tais como distúrbios de acomodação, boca seca, sensação de obstrução nasal, aumento da pressão intraocular, obstipação e distúrbios da micção. Desconhecido: embotamento mental, atraso, tonturas, dor de cabeça, ataque epilético. Afeções oculares Raramente podem ocorrer depósitos pigmentosos na córnea e cristalino. Reações de hipersensibilidade Raramente podem ocorrer reações alérgicas cutâneas e prurido. Desconhecido: visão turva Cardiopatias Ocorrência de hipotensão e desregulação ortostática ocasionais, especialmente no início do tratamento, e aceleração reflexa da frequência cardíaca. Muito raramente foram notificados prolongamento do intervalo QT e/ou arritmias ventriculares além de casos raros de morte súbita, principalmente após administração parentérica de haloperidol. Estes acontecimentos podem ocorrer com mais frequência com doses elevadas e em doentes predispostos. (ver secção “Contraindicações” e “Efeitos Indesejáveis”). Deve, portanto, usar-se de prudência quando o prolongamento do intervalo QT possa ser devido a outras razões (síndrome de QT; hipocaliemia; uso de outros fármacos que possam originar um prolongamento do intervalo QT). Raros: arritmias ventriculares (fibrilhação ventricular, taquicardia ventricular) Desconhecido: paragem cardíaca, torsades de pointes, taquicardia Vasculopatias Pouco frequentes: hipotensão Desconhecido: tromboembolismo venoso, incluindo embolia pulmonar e casos de trombose venosa profunda, foram notificados com medicamentos antipsicóticos. Doenças gastrointestinais Foram notificados casos raros de náusea, vómitos, diarreia, perda de apetite, azia e dispepsia. Muito raramente pode ocorrer paralisia do íleo com risco de vida. Desconhecido: perturbações gastrointestinais Afeções hepatobiliares Raros: icterícia APROVADO EM 16-09-2015 INFARMED Raramente elevações transitórias da atividade enzimática hepática e, em casos isolados, associadas a hepatite (geralmente colestática). Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneos Raros: Reação da pele, incluindo dermatite esfoliativa, eritema multiforme, fotossensibilidade Situações na gravidez, no puerpério e perinatais Desconhecido: síndrome neonatal de privação de fármacos (ver secção 4.6). Doenças dos órgãos genitais e da mama Raros: Disfunção sexual Perturbações gerais e alterações no local de administração Raros: edema Desconhecido: morte súbita inexplicável, perturbação na regulação da temperatura, síndrome de privação de fármacos, incluindo náuseas, vómitos e insónias Exames complementares de diagnóstico Raros: testes anormais da função hepática, prolongamento do intervalo QT no eletrocardiograma Desconhecido: aumento de peso Outros efeitos indesejáveis Foram notificados casos ocasionais de edema periférico, edema facial, hiponatriemia, priapismo e disfunção eréctil. Foram também notificadas as seguintes condições: Alopecia, irregularidade do ritmo respiratório, dispneia e pneumonia (broncopneumonia). Descrição de reações adversas selecionadas Foram notificados efeitos cardíacos, tais como prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes, arritmias ventriculares, incluindo fibrilhação ventricular e taquicardia ventricular, e paragem cardíaca. Estes efeitos podem ocorrer mais frequentemente com doses elevadas e em doentes predispostos. Precauções: No caso de ocorrência dos seguintes sintomas, especialmente durante as primeiras 3 semanas de terapêutica, os doentes devem ser advertidos de que não devem tentar autoterapêutica analgésica e devem consultar imediatamente o seu médico assistente: febre, inflamação das mucosas gengival e oral, dor de garganta ou angina purulenta e sintomas semelhantes a gripe. Durante a terapêutica devem efetuar-se controlos regulares do hemograma, das funções hepática e renal e da circulação (incluindo ECG). Devem ser feitos ECG e EEG de base para permitir a monitorização comparativa posterior. No caso de ocorrência de febre e rigidez muscular deve considerar-se a possibilidade de existência de síndrome neurolética maligna (ver acima) que muitas vezes é mal diagnosticada como catatonia. Dado que nestes casos uma nova administração de um neurolético pode pôr em risco a vida do doente, o estabelecimento de um diagnóstico diferencial assume uma importância decisiva (anamnese medicamentosa, verificação da rigidez, febre e elevações da creatinina cinase (CK) no sangue e urina). APROVADO EM 16-09-2015 INFARMED Notificação de suspeitas de reações adversas A notificação de suspeitas de reações adversas após a autorização do medicamento é importante, uma vez que permite uma monitorização contínua da relação benefíciorisco do medicamento. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas diretamente ao INFARMED, I.P.: INFARMED, I.P. Direção de Gestão do Risco de Medicamentos Parque da Saúde de Lisboa, Av. Brasil 53 1749-004 Lisboa Tel: +351 21 798 71 40 Fax: +351 21 798 73 97 Sítio da internet: http://extranet.infarmed.pt/page.seram.frontoffice.seramhomepage E-mail: [email protected] 4.9 Sobredosagem Em virtude da larga margem terapêutica a intoxicação só ocorre geralmente com doses extremas. A sobredosagem provoca a intensificação dos efeitos farmacológicos e adversos do medicamento. a) Sintomas de sobredosagem - distúrbios extrapiramidais graves: sintomas discinéticos ou distónicos agudos, síndrome da língua e faringe, espasmos visuais, espasmos da laringe ou faringe - Reações extrapiramidais podem incluir fraqueza ou rigidez muscular e tremor localizado ou generalizado. - sonolência, incluindo coma, agitação e confusão delirante - mais raramente convulsões cerebrais - hipertermia ou hipotermia -cardiovasculares: hipotensão, mas também hipertensão, taquicardia ou bradicardia, taquiarritmia ventricular possivelmente acompanhada de prolongamento do intervalo QT, falência cardiovascular raramente, efeitos anticolinérgicos: visão desfocada, glaucoma, ausência de motilidade intestinal, retenção urinária - raramente complicações respiratórias: cianose, insuficiência respiratória, falência respiratória, aspiração, pneumonia. b) Terapêutica em caso de sobredosagem Não há antídoto específico. O tratamento deve ser sintomático e de suporte. Pode ser necessário o estabelecimento de uma via aérea permeável e ventilação artificial. Recorre-se a uma terapêutica com base nos sintomas seguindo os princípios gerais de tratamento de sobredosagens com os seguintes pontos específicos: - As tentativas de indução de emese podem ser frustradas pelo efeito antiemético dos neuroléticos. Dada a rápida absorção, a lavagem gástrica só é aconselhável nos casos de identificação precoce. A diurese forçada e a diálise são menos eficazes. - Os analépticos estão contraindicados em virtude da tendência para convulsões cerebrais devido a uma redução do limiar de convulsão pelo haloperidol. APROVADO EM 16-09-2015 INFARMED Em caso de ocorrência de sintomas extrapiramidais graves deve recorrer-se a fármacos antiparkinsónicos, tais como biperideno i.v.; pode ser necessária a administração de medicamentos antiparkinsónicos durante várias semanas. Os doentes comatosos devem ser entubados. Os espasmos da faringe podem dificultar a entubação; neste caso pode recorrer-se a um relaxante muscular de ação rápida. - Em doentes intoxicados deve proceder-se à monitorização contínua do ECG e funções vitais até à normalização do ECG. - Em caso de hipotensão não deve recorrer-se a fármacos circulatórios com uma ação semelhante à da epinefrina devido a intensificação paradoxal. A hipotensão pode ser tratada colocando o doente na posição de cabeça para baixo e através do uso de um expansor do plasma e uso cuidadoso de um medicamento vasopressor, tal como a noradrenalina. Devem evitar-se agonistas do b-recetor porque aumentam a vasodilatação. - A hipotermia deve ser tratada com aquecimento lento. As soluções de infusão usadas em doentes hipotérmicos devem ser aquecidas. - A febre alta deve ser tratada com antipiréticos e, se necessário, com banhos de gelo. - Os sintomas anticolinérgicos podem ser tratados pela administração de salicilato de fisostigmina (1-2 mg i.v.) (repetir se necessário); no entanto, a substância não deve ser usada por rotina devido aos efeitos indesejáveis severos. Os anticonvulsivos estão indicados para tratamento de convulsões epiléticas repetidas desde que seja possível ventilação assistida devido ao risco de insuficiência respiratória. População pediátrica Relativamente à sobredosagem acidental em crianças pequenas, foram notificados casos de hipotermia, bradicardia, arritmia sinusal e hipertensão. 5. PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS 5.1 Propriedades farmacodinâmicas Grupo farmacoterapêutico: 2.9.2 - Sistema Nervoso Central. Psicofármacos. Antipsicóticos, código ATC: N05A D01 O haloperidol é um potente neurolético derivado da butirofenona. Estudos em animais mostraram que o haloperidol provoca um bloqueio dos recetores de dopamina, reduzindo assim o efeito transmissor da dopamina. O haloperidol tem uma grande afinidade com os recetores de D2. A administração crónica pode dar origem a hipersensibilidade dos recetores de dopamina em certas regiões (‘hiperregulação’). O efeito nos recetores de serotonina e alfa-adrenoceptores é menos acentuado que o efeito antagonista da dopamina. Em altas doses o haloperidol isolado tem um efeito anticolinérgico e anti-histamínico. O perfil clínico de atividade é caracterizado por efeitos antipsicóticos (redução de alucinações, distúrbios de personalidade e de raciocínio, inibição psicomotora e agitação catatónica, tensão afetiva e estados de espírito maníacos, e aumento do comportamento impulsivo). O haloperidol tem também um efeito sedativo e é terapeuticamente benéfico em certas síndromes hipercinéticas e discinéticas. Tem igualmente um efeito antiemético. APROVADO EM 16-09-2015 INFARMED 5.2 Propriedades farmacocinéticas Após administração oral o haloperidol é rapidamente absorvido a partir do trato gastrointestinal; a absorção total observa-se após 3 horas. Devido ao extenso efeito de primeira passagem, a biodisponibilidade absoluta após administração oral é de 60-70 %. Os picos de concentração plasmática foram medidos 3-6 horas após administração oral e aproximadamente 20 minutos após administração intramuscular. Os níveis terapêuticos plasmáticos são geralmente considerados como situando-se entre 2 e 10 ng haloperidol/ml, mas podem também ser significativamente mais altos. O volume de distribuição é 15-35 l/kg. O haloperidol atravessa a barreira hematoencefálica. A ligação às proteínas plasmáticas é de 92 %. O haloperidol é quase completamente metabolizado no fígado. A principal via de decomposição é a clivagem da cadeia lateral de N através da desalquilação oxidativa e posterior beta-oxidação da cadeia lateral carboxilada. Consequentemente, são detetados na urina como metabolitos farmacologicamente inativos o ácido 4fluorbenzoilpropiónico e o ácido 4-fluorfenilacético. Encontra-se também na urina e no soro, no grupo cetónico, uma quantidade reduzida de haloperidol de fraco efeito antipsicótico. As semividas plasmáticas de eliminação são de 24 ± 9 horas após administração oral e de 14 ± 3 horas após administração intravenosa. Os níveis plasmáticos indicam eliminação multifásica da substância. A taxa de eliminação diminui à noite. O metabolismo do haloperidol é acelerado por substâncias indutoras enzimáticas (fenobarbital, fenitoína e carbamazepina). Devido ao seu alto volume de distribuição e baixos níveis plasmáticos apenas pequenas quantidades de haloperidol são eliminadas por diálise. Não são necessárias doses suplementares ou alterações ao regime de dosagem de haloperidol. 5.3 Dados de segurança pré-clínica O haloperidol não foi mutagénico no teste de Ames. Os resultados de numerosos estudos para determinar o efeito potencial do haloperidol sobre a estrutura e número de cromossomas foram inconsistentes. Foram efetuados estudos a longo prazo do potencial carcinogénico do haloperidol em ratos e ratinhos. No rato não se observou indicação de potencial carcinogénico. Nos ratinhos fêmea, mas não nos machos, observou-se um aumento de neoplasias das glândulas mamárias e tumores da glândula pituitária. Considera-se que este efeito está relacionado com um aumento dos níveis de prolactina. Até à data não há evidências de associação entre tumores das glândulas mamárias e a administração de haloperidol em humanos. O haloperidol teve efeito teratogénico no ratinho e no hamster, mas não no rato, coelho e cão. No rato a substância teve efeitos embriotóxicos e fetotóxicos. O tratamento com haloperidol durante as fases peri- e pós-natal causou alterações comportamentais no rato, parto retardado e aumento da mortalidade dos recémnascidos. A administração de haloperidol provocou uma diminuição de fertilidade em roedores. 6. INFORMAÇÕES FARMACÊUTICAS 6.1 Lista dos excipientes APROVADO EM 16-09-2015 INFARMED Ácido láctico Manitol (E421) Água para preparações injetáveis Hidróxido de sódio (para ajuste do pH) Ácido láctico (para ajuste do pH) 6.2 Incompatibilidades Não aplicável. 6.3 Prazo de validade 5 anos. 6.4 Precauções especiais de conservação O medicamento não necessita de quaisquer precauções especiais de conservação. 6.5 Natureza e conteúdo do recipiente Embalagens contendo 5 ampolas de vidro tipo I de 1,0 ml de solução injetável. 6.6 Precauções especiais de eliminação e manuseamento Não existem requisitos especiais. 7. TITULAR DE AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO ratiopharm - Comércio e Indústria de Produtos Farmacêuticos, Lda. Lagoas Park, Edifício 5-A, Piso 2 2740-245 Porto Salvo Portugal Tel: 21 424 68 20 Fax: 21 424 89 99 8. NÚMERO(S) DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO N.º de registo: 2686780 - 5 ampolas de 1 ml de solução injetável, 5 mg/ml, ampolas de vidro tipo I 9. DATA DA PRIMEIRA AUTORIZAÇÃO/RENOVAÇÃO DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO Data da primeira autorização: 23 de outubro de 1997 Data da última renovação: 23 de outubro de 2002 10. DATA DE REVISÃO DO TEXTO APROVADO EM 16-09-2015 INFARMED
