Manual de Condutas Atendimento HIV/Aids - BVS SMS-SP

Manual de Condutas
Atendimento HIV/Aids
Edição Revisada - Setembro/2010
Programa Municipal DST/Aids de São Paulo
Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo
Gilberto Kassab - Prefeito
Januario Montone - Secretário Municipal da Saúde
Celso Galhardo Monteiro - Coordenadora do Programa Municipal DST/Aids de São Paulo
Elaboração:
Assistência
Edição / Projeto Gráfico:
Comunicação
1. AGENDAMENTO DE CONSULTAS MÉDICAS
O agendamento de consultas novas e/ou retornos, deve contemplar
critérios que se sobrepõem à ordem cronológica, devendo ocorrer na
forma de encaixes (no máximo sete (07) dias após a procura do
usuário), com profissionais treinados para atender casos de HIV/Aids
(mesmo que o agendamento não ocorra com o profissional que faz
seu acompanhamento), nas seguintes situações:
- Gestantes soropositivas;
- Usuários que procuram o Serviço
Especializado devido a agravos oportunistas;
- Usuários que receberão alta hospitalar.
·
·
·
·
·
·
·
·
A agenda do ano correspondente permanecerá com o
profissional no horário do atendimento;
As consultas deverão ser agendadas com horário exclusivo
para cada paciente;
Os pacientes faltosos, bem como o número de
atendimentos diários, deverão ser anotados;
Cada paciente, ao ser admitido no Serviço, ficará sob a
responsabilidade de um profissional médico cujo nome
deverá constar no prontuário e no cartão, especificando a
data da matricula. Em caso de transferência para outro
profissional, deverá ser anotada a data da alteração e o
nome do novo profissional;
A equipe da recepção é responsável pelos agendamentos
nos horários em que o profissional não estiver em
atendimento, conferindo se este é o responsável pelo
paciente em questão. Nos horários em que o médico
estiver na unidade, o mesmo ficará com sua agenda.
O paciente deverá ser orientado em relação aos horários de
atendimento do seu médico responsável e que procure o
Serviço nos horários correspondentes em casos de
intercorrências clínicas, término de medicamentos, falta
em consultas anteriores, convocação pelo Serviço,
solicitação de atestados (INSS, PIS) entre outros;
A mesma orientação deverá ser dada para o atendimento
com médicos de outras especialidades ou outros
profissionais da equipe multidisciplinar;
Ao final da consulta, o profissional deverá anotar no
prontuário e no cartão de agendamento, a data do retorno.
2. CONSULTAS
Número de consultas por médico (clínico/infectologista)
para pacientes HIV/Aids
- 1 a 2 casos novos por dia com duração de 40 minutos;
- 5 consultas de retorno;
- 1 a 2 consultas extras – procura do dia
(pacientes desteprofissional);
- Total: 8 consutas/dia – por 4 horas.
Prontuários
· Os prontuários devem ser mantidos em área de circulação
restrita a funcionários;
· A retirada e a devolução do prontuário devem ser anotadas
em livro próprio, indicando a data e o nome do servidor;
· Os prontuários devem ser levantados e separados por
profissional na data anterior à consulta, conforme
agendamento;
· O responsável pelo atendimento, antes de iniciar suas
atividades, deve retirar os prontuários separados no setor.
Pacientes faltosos
· Os pacientes faltosos, principalmente os que já estiverem em
terapia antirretroviral ou com exames alterados, devem ter
seus prontuários encaminhados ao setor responsável para
que seja feita sua convocação*(desde que autorizado
previamente pelo paciente). Lembrar que estes deverão
retornar em datas e horários de atendimento do profissional
em questão;
· Os pacientes convocados devem ter seu o nome, registro e
data de convocação, anotados em livro próprio no setor de
Vigilância e estes dados devem ser fornecidos à recepção;
· Após primeira convocação, em caso de não comparecimento,
efetuar a reconvocação, informando à equipe de visitas
domiciliares que contate o paciente para investigação e
caracterização de abandono;
· A busca ativa só deve ser realizada se o paciente autorizou tal
procedimento. Deve ser acionado o contato informado na
ficha de Aconselhamento/Acolhimento;
· Conforme orientação da Nota Técnica nº 208/09 – UAT/DSTAIDS/SVS/MS, recomenda-se que sejam considerados entre
os critérios de alerta de má adesão ao tratamento
antirretroviral, os usuários que não retirarem medicamento
antirretroviral após sete (07) dias da data prevista para uma
nova retirada ou que faltarem às consultas médicas
agendadas;
. Recomenda-se que sejam considerados casos de abandono
ao tratamento os usuários que não retirarem
medicamentos antirretrovirais a partir de três meses após
a data prevista e não retornarem às consultas em seis
meses.
3. ATENDIMENTO - ACOLHIMENTO/ACONSELHAMENTO
3.1. Acolhimento
1. Recepção humanizada
Compreende todos os setores que o usuário percorre
no serviço
- Escuta de demanda;
- Análise do tipo de atenção necessária;
- Identificação de risco/vulnerabilidade
(biológico, subjetivo e social);
- Priorização das ações/atividades.
3.2. Aconselhamento
É um diálogo baseado em uma relação de confiança que visa
proporcionar à pessoa condições para avaliação de seus
próprios riscos, tomar decisões e encontrar maneiras realistas
de enfrentar suas fragilidades relacionados às DST/HIV/Aids.
Poderá ser desenvolvido em vários momentos e não se reduz a
um único encontro entre duas pessoas, podendo ser estendido
aos grupos. Transcende o âmbito da testagem, contribui para a
qualidade das ações educativas em saúde, fundamenta-se em
prerrogativas éticas, que reforça e estimula a adoção de
medidas preventivas das DST/Aids e orienta os indivíduos no
caminho da cidadania e na plena utilização dos seus direitos.
Compreende:
- Apoio emocional;
- Apoio educativo (informações sobre DST/Aids
transmissão, prevenção e tratamento);
- Avaliação de riscos (reflexão sobre valores,
contingências,condutas e atitudes visando o
planejamento de estratégias de redução de riscos
e redução de danos.
4. PRIMEIRA CONSULTA MÉDICA
(CLÍNICO/INFECTOLOGISTA)
4.1. Conferir se os dados de identificação do paciente estão
completos;
4.2. Reafirmar com o paciente o contrato de sigilo;
4.3. História Clínica – não esquecer de abordar também
os seguintes aspectos:
Necessidades e informações para o manejo
Reação emocional ao diagnóstico
Aspectos a serem abordados
Avaliar o apoio familiar e social
Informações específicas sobre a infecção pelo HIV
- Revisar a data do primeiro exame anti-HIV;
- Documentação do teste;
- Tempo provável de soropositividade;
- Situações de risco para infecção;
- Presença ou história de doenças oportunistas;
- Contagem de CD4+ ou carga viral anterior;
- Uso anterior de TARV e eventos adversos
prévios;
- Compreensão sobre a doença (explicar sobre
transmissão, história natural, significado da
contagem CD4+, carga viral e TARV).
Abordagem do risco
-
História média atual e passada
- História de doença mental;
- História de tuberculose (PPD, doença e
tratamento);
- Outras doenças;
- Hospitalização;
- Uso de práticas complementares e/ou
alternativas
História reprodutiva
- Desejo de ter filhos;
- Métodos contraceptivos
História social
- Discutir a rede de apoio social (família, amigos,
ONG);
- Condições de domicílio;
- Condições de alimentação;
- Emprego;
- Aspectos legais
História familiar
- Doenças cardiovasculares;
- Dislipidemias;
- Diabetes.
Vida sexual;
Utilização de preservativos;
História de Sífilis e outras DST;
Abuso de tabaco, álcool e outras drogas;
Uso injetável de drogas;
Interesse em reduzir os danos à saúde.
4.4. Avaliação Epidemiológica: conferir com os dados da
ficha de Acolhimento e fechar a categoria de exposição;
4.5. Efetuar a notificação do caso;
4.6. Investigar antecedentes mórbidos pessoais, incluindo
DST e Infecções
4.7. Oportunistas prévias (checar com os dados da ficha de
Acolhimento);
4.8. Interrogatório sobre diversos aparelhos;
4.9. Preenchimento da ficha de Primeiro Atendimento
(ver anexo);
4.10. Proceder exame físico e não esquecer de abordar
também os seguintes aspectos:
Órgãos e Sistemas
Pele
Cabeça e pescoço
Linfonodos
Abdome
Neurológico
Genital, anal e perianal
Orientações/manifestações associadas
- Pesquisar sinais de dermatite seborréica,
foliculite, micose cutânea, molusco contagioso e
Sarcoma de Kaposi.
- Realizar, sempre que possível, fundoscopia
quando CD4 < 200;
- Na orofaringe, pesquisar candidíase oral e/ou
leucoplasia pilosa.
- Pesquisar linfadenopatias.
- Pesquisar hepatomegalia ou esplenomegalia.
- Pesquisar sinais focais e avaliar estado cognitivo.
- Examinar a região, pesquisando corrimento,
úlceras e verrugas (HPV).
4.11. Avaliação laboratorial inicial
Exame
Inicial
Periodicidade
Hemograma
Sim
Repetir cada 3-6 meses
Contagem Linfócitos TCD4+
Sim
Repetir cada 3-6 meses
Carga Viral (CV)
Sim
Repetir quando linfócitos
T-CD4 próximo a 350
células/mm3
Avaliação hepática e
renal
Sim
Repetir 1 x ao ano
Exame básico de urina
Sim
---------------------------
Sim
--------------------------
Sim
Repetir a cada 6 meses
Considerar
--------------------------
Exame parasitológico
de fezes
Citopatológico de colo
de útero
Citopatológico anal
PPD
Anti-HVA
Sim
Repetir anualmente, caso
o inicial seja não-reator
Comentário
Repetir com maior
frequência em
sintomáticos ou quando
em uso de drogas
mielotóxicas
Repetir quando valores
discrepantes e com
maior frequência quando
há tendência à queda
A CV auxilia a decisão de
iniciar a TARV em
pacientes assintomáticos
com contagens de
linfócitos T-CD4 entre
350 e 200 células/mm3
Repetição com maior
frequência em pacientes
em tratamento
Pesquisa de proteinúria
associada ao HIV
--------------------------Se normal, repetição
anual
Pessoas que tenham
prática receptiva anal.
Está relacionado com
presença de HPV
Nos casos com história
de contato com
tuberculose ou
anteriormente PPD > 5
mm, já está indicada a
quimioprofilaxia, não
sendo, portanto,
necessário realizar o PPD
Triagem somente para*
a vacina
Indicar vacinas caso
sejam negativos
Repetir anualmente em
pessoas com exposição
Opcional
----------------------------
HBs Ab e Anti-HBc
Sim
---------------------------
Anti-HCV
Sim
---------------------------
VDRL
Sim
Repetir anualmente em
pessoas sexualmente
ativas
---------------------------
Raio-X de tórax
Sim
-----------------------------
Cicatriz de TB sem
tratamento prévio indica
profilaxia com INH
IgG para
Toxoplasmose
Sim
Repetir anualmente, caso
negativo
Sorologia para HTLV I
e II
Considerar
-----------------------------
Sorologia para Chagas
Sim
-----------------------------
Sim
Repetir pré-tratamento
para monitorar
dislipidemia
Dosagem de lipídios –
Triglicérides e
colesterol total e
frações
Glicemia de Jejum
Sim
Insulina de Jejum
Sim
PCR ultra sensível
Sim
Repetir cada 3-4 meses
para pacientes em TARV
Repetir cada 3-4 meses
para pacientes em TARV
Repetir cada 3-4 meses
Apenas em pacientes
com manifestações
neurológicas sugestivas
e/ou quando CD4
elevado e discrepante
Pacientes oriundos de
área endêmica
----------------------------
----------------------------------------------------------------------------------
4.12. Exames laboratoriais para monitoramento da
eficácia, toxicidade, após a introdução da TARV
Exame
Nos primeiros 30
dias
Hemograma
Sim
Contagem CD4+
Carga Viral (VC)
Sim
TGO e TGP
Sim
Uréia, creatinina e DCE
Sim
Exame básico de urina
Sim
Dosagem de lipídeos
Sim
Glicemia de Jejum
Sim
Insulina de jejum
Sim
PPD
Sim
Amilase, lipase
Sim
Periodicidade
Repetir em intervalos
de três a quatro meses
Repetir em intervalos
de três a quatro meses
Repetir em intervalos
de três a quatro meses
Repetir em intervalos
de três a quatro meses
Repetir em intervalos
de três a quatro meses
quando em uso de
medicamentos
nefrotóxicos
Repetir em intervalos
de três a quatro meses
quando em uso de
medicamentos
nefrotóxicos
Repetir em intervalos
de
Repetir em intervalos
de
Repetir a casa três a
quatro meses
Anual
Repetir a casa três a
quatro meses
Comentário
Identifica
mielotoxicidade do AZT
Repetir quando valores
discrepantes
Repetir quando valores
discrepantes
Identifica
hepatotoxicidade
Pesquisa de alterações
associadas ao TDF
Pesquisa de alterações
associadas ao TDF
------------------------------------------------------------------------------
-------------------------
4.13. Profilaxia
4.13.1. Profilaxia Primária – esquemas terapêuticos
Agente infeccioso
1ª escolha
Pneumocystis jirovecci (CD4 <
200)
Sulfametoxazol-TMP 800/160 –
um comprimido por dia
Toxoplasma gondii (CD4 < 100)
Sulfametoxazol-TMP 800/160 –
um comprimido por dia
Mycobacterium tuberculosis
(pacientes com PPD = 5 mm ou
história de contato com
bacilífero ou raio-x com cicatriz
pulmonar)
Isoniazida (5-10 mg/Kg/dia)
máximo de 300 mg VO por dia
+ piridoxina 50 mg VO/dia, por
seis meses
Complexo Mycobacterium avium
(CD4 < 50)
Cytomegalovírus (CD4 < 50)
Herpes Simplex
HPV
Histoplasma capsulatum
Criptococcus
Azitromicina – 1200 mg VO por
semana OU Claritromicina – 500
mg duas vezes por dia
Não é recomendado
Não é rotineiramente
recomendada. No caso de
infecção recorrente (seis ou
mais por ano) pelo herpes
simplex pode ser considerada a
profilaxia secundária com doses
menores de aciclovir 400 duas
vezes/dia, fanciclovir 250 duas
vezes/dia ou valaciclovir 500 mg
dia
Não indicada
Não indicada
Não indicado
Alternativas
SMZ-TMP 800/160 em dias
alternados ou 3x/semana;
Dapsona 100 mg VO por dia.
Pentamidina por aerossol 300mg
mensalmente (nebulizador
respigard II)
Dapsona 100mg VO por dia +
pirimetamina 50 mg + ácido
folínico
-----------------------------------
Evitar associação de
claritromicina com efavirenz e
com atazanavir
------------------------------------
-----------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
OBS:
A isoniazida deve ser utilizada para
profilaxia na dose de 300mg/dia,
durante seis meses, nas seguintes
situações:
Na infecção pelo HIV, a profilaxia para
pneumocistose é recomendada:
- Para pacientes com T-CD4 < 200
células/mm3 ou < 15% de linfócitos
totais;
- Presença de candidíase oral;
- Febre indeterminada com mais de
duas semanas de duração.
- Pacientes com PPD = 5mm ou
- História de contato com pacientes
bacilífero ou
- Imagem radiológica com cicatriz
pulmonar em pacientes sem história
prévia de tratamento para TB.
4.13.2. Critérios para retirada da profilaxia.
Profilaxia para:
Pneumocistose Primária e
Secundária
Toxoplasmose Primária
Contagem de CD4 maior
que:
Tempo de
elevação da
contagem T-CD4
3
200 células/mm (menor
que 15%)
200 células/mm3 (menor
que 15%)
Toxoplasmose Secundária
200 células/mm3 (menor
que 15%)
MAC Primária
100 células/mm3
MAC Secundária
100 células/mm3
Criptococose Secundária
100/250 células/mm3
CMV Secundária
100/250 células/mm3
Histoplasmose
Não é recomendada a
interrupção
Três meses
Três meses
Seis meses após o
fim do tratamento
na ausência de
sintomas
Três meses
Seis meses (no
mínimo um ano de
tratamento na
ausência de
sintomas)
Seis meses após o
fim do tratamento
na ausência de
sintomas
Seis meses na
ausência de
atividade.
Avaliações
oftalmológicas
regulares
----------------
Critério de reinício
CD4 < 200
células/mm3
CD4 < 100-200
células/mm3
CD4 < 200
células/mm3
CD4 < 50-100
CD4 < 100
CD4 < 100-150
CD4 < 100-150
-------------------
Imunizações
·
·
·
·
·
Vacina Pneumocócica (a cada 5 anos);
Vacina contra Influenza (anualmente);
Tríplice Viral (dose única para adultos);
Vacina Dupla Adulto dT (a cada 10 anos);
Vacina contra Hepatite A (se sorologia negativa e com coinfecção para Hepatites B e/ou C);
Vacina contra Hepatite B (4 doses duplas - 40 mcg) – zero, 1
mês, 2 meses e 6 meses (Solicitar sorologia entre 1 e 6 meses
após 4ª dose).
OBS: Orientar o paciente para não receber imunização
antes da coleta de CD4 e Carga Viral.
Procurar estabelecer vínculo com pelo menos um familiar ou pessoa de
confiança indicada pelo paciente que poderá ajudá-lo no
acompanhamento clínico.
Orientações Gerais:
· Orientar quanto às rotinas de atendimento do Serviço;
· Orientar técnicas de biossegurança, sexo seguro, redução
de danos e outros comportamentos seguros;
· Incentivar o paciente a revelar sua condição de soropositivo
para as pessoas com quem manteve atividade de risco para
infecção pelo HIV;
· Oferecer os serviços de outros profissionais do Serviço:
dentista, psicólogo, assistente social, nutricionista, terapeuta
ocupacional, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, bem como
profissionais médicos de outras especialidades (ginecologista,
oftalmologista, psiquiatra, dermatologista, pneumologista
entre outros).
Encaminhamentos:
· Pacientes em risco social (não-alfabetizados, sem documentos,
sem moradia, desempregados): encaminhar para o Serviço
Social para orientação dos direitos, procedimentos para
retirada de documentos e possíveis encaminhamentos para
albergues e/ou casas de apoio;
· Pacientes com risco acrescido (profissionais do sexo, usuários
de drogas): encaminhar para grupos de prevenção do Serviço;
· Pacientes usuários de drogas (inalatórias, injetáveis)
e alcoolistas: encaminhar para o grupo de Redução de Danos e
Setor de Saúde Mental (psicólogo e psiquiatra) da Unidade.
Caso seja requerido pelo paciente, este também poderá ser
encaminhado aos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) da
região para receber tratamento de farmacodependência;
· No caso de mulheres: encaminhar para atendimento
ginecológico e coleta de citologia (Papanicolaou – 6/6 meses)
e seguimento conforme orientação do ginecologista.
5. CONDUTAS PARA PACIENTES ASSINTOMÁTICOS E/OU
SEM USO DE TERAPIA ANTI-RETROVIRAL
5.1. Marcar primeiro retorno com data compatível à chegada
dos resultados dos exames solicitados, incluindo o
estadiamento do HIV (CD4 e Carga Viral);
5.2. Agendar consulta trimestralmente ou com menor
frequência, se necessário;
5.3. Encaminhar para Grupo de Adesão e/ou outros grupos do
serviço;
5.4. Solicitar estadiamento do HIV (CD4 e Carga Viral) a cada 1 a
6 meses no máximo, conforme resultados prévios;
5.5. Iniciar terapia antirretroviral, se necessário, conforme
indicação do Consenso de Terapia Antirretroviral do Ministério da
Saúde;
5.6. Anotar no cartão do paciente os principais exames,
patologias, internações, esquemas terapêuticos, entre outros,
que possam facilitar o atendimento deste em outras Instituições
de Saúde.
6. CONDUTAS PARA PACIENTES SINTOMÁTICOS
6.1. Agendar retorno conforme indicação clínica inicial e após
resultados dos exames de primeira consulta;
6.2. Instituir Terapia Antirretroviral somente após os
esclarecimentos de todas as dúvidas e aceitação do paciente;
6.3. Encaminhar para Grupo de Adesão e/ou outros grupos do
serviço;
6.4. Após início da Terapia Antirretroviral, agendar retorno entre
7 e 15 dias para avaliação da adesão e reações adversas;
6.5. Agendar retorno mensal nos primeiros 3 meses de terapia
antirretroviral;
6.6. Verificada a estabilidade do quadro e a boa adesão à terapia,
o profissional poderá agendar retorno médico a cada 2 meses;
6.7. Conforme a disponibilidade de profissionais na Unidade, o
paciente poderá ser encaminhado para outras avaliações:
enfermagem, saúde mental, serviço social, entre outros, para
avaliação periódica de adesão, biossegurança, prática de sexo
seguro, etc;
6.8. Anotar no cartão do paciente os principais exames,
patologias, internações, esquemas terapêuticos, entre outros,
que possam facilitar o atendimento deste em outras Instituições
de Saúde.
7. ATENDIMENTO – SERVIÇO DE FARMÁCIA
7.1. Documentos necessários para o cadastro do paciente no
SICLOM (Sistema de Controle Logístico de Medicamentos):
7.1.1.Documento Expedido por órgão público com foto do
usuário – Carteira de Identidade, Carteira Nacional de
Habilitação, Passaporte, Carteira de Trabalho ou Carteira de
Registro de Classe Profissional;
7.1.2.Comprovante de endereço – se necessário para o
Cadastro no Serviço de Saúde.
7.2. Os medicamentos antirretrovirais fazem parte da relação
de medicamentos sob controle da Portaria 344/98 – Lista C4;
7.3. Para sua dispensação é necessário o preenchimento do
Formulário de Solicitação de Medicamentos, padronizado pelo
Departamento Nacional de DST/Aids e HV – MS, além de
receituário médico (Receita de Controle Especial) em duas vias;
7.4. Tanto no Formulário, quanto no receituário, podem ser
prescritos quantitativos suficientes para 60 (sessenta) dias de
tratamento. Acima deste quantitativo é necessária a colocação
do número CID (Código Internacional de Doenças) na Receita
de Controle Especial. Conforme orientado no Formulário, o
quantitativo máximo a ser prescrito ou dispensado é para 90
(noventa) dias. Este tipo de prescrição somente poderá ser
utilizado em circunstâncias excepcionais e não na rotina diária;
7.5. O Formulário e a primeira via da receita ficarão retidos no
Serviço de Farmácia e a segunda via do receituário será
entregue para o paciente para orientação do seu tratamento. Na
segunda via deverá ser identificada a primeira dispensação e
anotada a data do retorno para a segunda dispensação;
7.6. O Farmacêutico Responsável fará a dispensação
mensalmente e o controle da segunda retirada se fará através
do SICLOM;
7.8. A dispensação será sempre com quantitativo suficiente
para 30 dias. Nos casos em que se faça necessária a
dispensação para tempo maior, esta somente se dará conforme
a disponibilidade de estoque no Serviço de Farmácia.
8. TESTE DE GENOTIPAGEM DO HIV PARA A AVALIAÇÃO DE
RESISTÊNCIA AOS ANTIRRETROVIRAIS
Testes laboratoriais para a identificação genotípica da resistência do
HIV aos antirretrovirais têm sido avaliado em diversos estudos
clínicos prospectivos, e estes têm apontado benefícios virológicos redução ou indetectabilidade da carga viral - a curto prazo, quando
as drogas são selecionadas com base no teste de genotipagem.
Este teste é eficaz quando associado à avaliação da história clínica
e da terapia antirretroviral previamente utilizada e, além da leitura
de ambos, ser realizada por um especialista treinado em
genotipagem.
Nos últimos anos, a utilidade clínica destes testes vem se
consolidando e os mesmos passaram a ser recomendados nos
principais guias terapêuticos, especialmente para as situações de
falha terapêutica.
Para realização da genotipagem pela RENAGENO, na Secretaria
Municipal da Saúde, os pacientes deverão estar tomando
medicamentos antirretrovirais com ADESÃO para que o teste possa
analisar somente os vírus resistentes. Exceção é feita para recémnascidos de mães infectadas pelo HIV.
A RENAGENO (Rede Nacional de Genotipagem), por questões
técnicas, exige carga viral acima de 2.000 cópias/ml para a realização
do teste.
Também é essencial que a coleta de sangue para teste de
genotipagem seja realizada na vigência da terapia antirretroviral em
uso, não devendo ser interrompido em nenhum momento,
reforçando a adesão nas semanas que antecedem a coleta.
Muitos casos de não-detecção de mutações de resistência se devem à
volta do predomínio de vírus selvagem que ocorre após um período
de interrupção de uso da(s) droga(s). Este fenômeno,
particularmente evidente com a mutação M184V que confere
resistência ao 3TC, gera um resultado “falso-negativo”, pois assim
que o paciente retoma seu uso (3TC), a população de vírus resistente
volta a predominar e não há, portanto, resposta terapêutica.
A mesma coisa acontece com o uso prévio da Nevirapina ou
Efavirenz cujo códon de resistência pode não aparecer no
momento do teste de genotipagem quando o paciente não está
mais tomando inibidores não nucleosídeos. Porém, a escolha
destes medicamentos (ITRNN) ao novo esquema pode não causar
nenhuma ação ao esquema proposto.
9. INTERAÇÕES ENTRE
OUTRAS DROGAS
ANTIRRETROVIRAIS,
ÁLCOOL
E
É comum que pessoas que estão em Terapia Antirretroviral (TARV)
façam uso de substâncias psicoativas (álcool ou drogas) e
medicamentos utilizados sem orientação médica. Embora a
interrupção do uso de álcool e de outras drogas seja desejável para
quem usa TARV, nem sempre isso acontece. Portanto, para adequado
manejo da TARV nessas circunstâncias é necessário não negligenciar
esse tema junto ao paciente, abordando-o diretamente. Para uma
adequada orientação, é necessário conhecer os riscos das possíveis
interações com a TARV. Para isso, assim como em relação aos
medicamentos em geral, é necessário conhecer a metabolização de
álcool, maconha, cocaína e outras drogas, embora os dados
existentes sobre o tema ainda sejam escassos. Alguns estudos têm
demonstrado que usuários de álcool e outras drogas estão subrepresentados nas amostras da maioria dos ensaios clínicos que
envolvem pacientes em terapia antirretroviral. Além disso, é
necessário estar atento para os riscos do uso abusivo de drogas e para
a importância de disponibilizar insumos para sexo seguro e uso
menos danoso possível de drogas (como seringas e agulhas para
usuários de drogas injetáveis), protegendo o paciente e seus
parceiros dos riscos da transmissão e/ou de reinfecção. Outras
informações relacionadas à interação entre TARV, álcool e outras
drogas podem ser obtidas na seguinte página da:
(http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=7526
&nbr=4452)
Álcool
Sua principal via de metabolização não está associada ao sistema
Citocromo P450. Não existem evidências de que o uso concomitante
de álcool reduza o efeito dos ARV. Por outro lado, os problemas do uso
de álcool com TARV são relacionados à adesão ao tratamento e à
hepatotoxicidade. Os problemas mais frequentemente relacionados à
adesão ao tratamento estão associados a falhas na tomada de
medicamentos ou à percepção de que os antirretrovirais não podem
ser utilizados em horários próximos da ingestão de bebidas
alcoólicas. Como o uso de álcool é muito comum na população em
geral, o médico deve discutir esse tema ativamente para que o
paciente tenha informações corretas e confiáveis, evitando prejuízos
em seu tratamento. Na abordagem do tema, além das informações
sobre o risco de má adesão, é necessário alertar o paciente para a
possibilidade de resistência ao antirretroviral, caso sejam frequentes
as falhas na administração das doses de ARV.
O álcool por si só ocasiona hepatotoxicidade, que pode levar à
hepatopatia crônica e mesmo cirrose, particularmente em pessoas
co-infectadas com hepatite C. Em pacientes que utilizam outros
medicamentos, principalmente didanosina (ddI) ou estavudina
(d4T), o uso de álcool adiciona risco de pancreatite, especialmente na
presença de outras condições, como por exemplo
hipertrigliceridemia. Tanto o álcool como o ddI e o d4T estão
associados ao risco de neuropatia periférica. Outro efeito que pode
ser potencializado pelo uso concomitante de álcool são as
manifestações neuropsiquiátricas do efavirenz, provocando uma
sensação de “embriaguez”.
Em síntese, é necessário sempre abordar com o paciente os
seus hábitos cotidianos, incluindo o uso de álcool. É essencial
informar sobre os efeitos do álcool na adesão ao tratamento e
estar alerta para uma potencial hepatotoxicidade do seu uso
concomitante a TARV, particularmente se o paciente for coinfectado com HCV ou HBV.
Cocaína
Não parece haver interação farmacocinética importante entre a
cocaína e a TARV, já que o metabolismo da cocaína não depende da
via CYP450. Todavia, há relatos de potencialização da
neurotoxicidade do HIV pelo uso da cocaína. Assim como acontece
com o uso de álcool, a utilização de cocaína também pode
comprometer a adesão à TARV. Embora não existam dados de efeitos
tóxicos dessa interação na literatura, a utilização de inibidores da
CYP3A4, como os ITRNN, pode elevar os níveis séricos de cocaína,
aumentando o risco de hepatotoxicidade.
Maconha
Um estudo observacional mediu os níveis séricos de indinavir (IDV) e
de nelfinavir (NFV) em 67 pacientes que fumavam maconha,
identificando reduções das áreas sob as curvas (AUC) e das
concentrações máximas de ambas as drogas. A queda foi de 14% no
caso do IDV, tanto da AUC como da concentração máxima, e de 10% e
17%, respectivamente, para o NFV. Não foram documentadas
repercussões nem na contagem de linfócitos T-CD4 nem na carga
viral. Entretanto, as alterações na memória e na atenção ocasionadas
pela maconha podem acarretar em prejuízos para a adesão e risco
potencial de falha terapêutica, devido ao possível esquecimento das
doses.
MDMA (ecstasy)
A isoenzima CYP2D6 parece ser responsável pelo metabolismo do
ecstasy (Nmethyl-3,4-methylenedioxyamphetamina ou MDMA). O
ecstasy também pode ocasionar anemia hemolítica em pacientes em
uso de TARV.
Foram relatados casos fatais atribuídos à inibição da
metabolização do MDMA pelo ritonavir. Portanto, os pacientes
devem ser alertados para os riscos do uso concomitante de
ecstasy e TARV, principalmente se o esquema for composto
por IP/r.
Anfetaminas
Assim como ocorre com o MDMA, as anfetaminas também são
metabolizadas pela isoenzima CYP2D6, que é inibida pelo ritonavir.
Essa inibição pode ocasionar níveis séricos elevados e potencialmente
fatais de anfetamina. Deve ser evitado o uso de anfetaminas
concomitantemente à TARV, particularmente com esquemas com
ritonavir como adjuvante farmacológico.
Referências Bibliográficas
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo de
Assistência Farmacêutica em DST/HIV/Aids – Recomendações do
Grupo de Trabalho de Assistência Farmacêutica – 1. ed. Brasília,
2010. – Quadro 8 – pp. 123-136 (Serie A. Normas e Manuais
Técnicos)
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância
Sanitária. Aprova o Regulamento Técnico sobre substâncias
e medicamentos sujeitos a controle especial. Portaria n.º
344, de 12 de maio de 1998
Disponível em
http://www.anvisa.gov.br/legis/portarias/344_98.htm.
Acessado em 13.07.2010.
HOPKINS, Johns. HIV Guide 2010. Disponível em
http://www.hopkins-aids.edu/.
Acessado em 26.10.2010.
Anotações