a utilização de prótese parcial removível em arcos

A
UTILIZAÇÃO DE PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL EM
ARCOS DENTÁRIOS REDUZIDOS
THE
USE OF REMOVABLE PARTIAL DENTURES IN SHORTENED DENTAL ARCHES
Bruno Franco de Oliveira1
Alexandre Eustáquio Camargos Rocha1
Lylian Vieira de Paula2
Paulo Isaias Seraidarian2
Wellington Correa Jansen2
Resumo: A presença de áreas edêntulas nas regiões correspondentes aos molares é extremamente
freqüente. Diante de tal fato, de imediato surge o questionamento: será que estas áreas devem ser sempre
reabilitadas? Quais as vantagens e desvantagens de se reabilitar? Quando a reabilitação for imperiosa, como
deverá ser a mesma: com próteses parciais removíveis ou através de próteses fixas, com ou sem a utilização de
implantes? O uso de próteses parciais removíveis será uma boa opção de tratamento? Qual a relação custobenefício? Com o intuito de responder estes questionamentos, realizou-se uma revisão de literatura, analisando
as indicações e contra-indicações da utilização de próteses parciais removíveis, de extremo distal livre, na
reabilitação de áreas edêntulas posteriores.
Unitermos: Prótese Parcial Removível; Mastigação; Planejamento protético
INTRODUÇÃO
O arco dentário reduzido é caracterizado pela
perda de um segundo molar ou mais dentes
posteriores, podendo, dependendo de sua extensão,
resultar na perda de suporte oclusal posterior (Figura
I). A presença destas áreas edêntulas é mais
freqüente nas regiões correspondentes aos molares
(Käyser, 1981). Sendo assim, uma inevitável questão
surge no momento do planejamento do tratamento
e na conseqüente opção por reabilitar ou não estas
áreas.
Ao consultar a literatura, a fim de que se
pudessem obter evidências concretas, verificou-se
que se trata de um assunto muito discutido, com
Figura I - Representação esquemática de um arco dentário
reduzido (2o pré-molar a 2o pré-molar) (Fonte: Kayser, 1989).
1
Mestre em Clínicas Odontológicas pela PUC/MG
2
Professor Doutor da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais
Arquivo Brasileiro de Odontologia
39
diferentes abordagens de tratamento para a
reabilitação da área edêntula posterior, tais como: a
reabilitação através de próteses parciais fixas com
cantiléver para posterior (Jepson et al., 2001, 2003);
próteses parciais removíveis (Figura II) (Chandler
& Brudvik, 1984; Isidor & Budtz-Jorgensen, 1987;
Devlin, 1994); próteses implantossuportadas (Figura
III e IV) (Albrektsson et al., 1987) e ainda autores
considerando a possibilidade da não reabilitação,
através da preconização de arco dentário reduzido
(Figura I) (Käyser, 1981, 1987; Witter et al., 1989,
1994a, 2001; Devlin, 1994). Dessa forma, tem-se
a impressão de que a decisão pelo tipo de tratamento
depende de vários fatores, entre eles, a motivação
do paciente, a idade e condição psicomotora, o
estado periodontal e a relação custo-benefício do
Figura IV - Mesma paciente com próteses implantossuportadas.
tratamento, bem como a saúde geral e a presença
ou não de hábitos parafuncionais (Käyser, 1989,
1990; Davenport et al., 2000).
Käyser (1981) propôs uma modalidade de
tratamento, recomendando a preservação dos arcos
dentais reduzidos, forma essa preconizada por várias
escolas e utilizada por muitos profissionais, desde
então. Dessa maneira, seria possível oferecer ao
paciente uma opção conservadora, desde que a
mesma viesse ao encontro de suas reais
necessidades e expectativas. Visto que este tipo de
planejamento não envolve procedimentos
complexos, uma vez que raramente são necessárias
intervenções restauradoras, tratar-se-ia de uma
terapêutica de custo reduzido.
Figura II - Prótese parcial removível em arco dentário reduzido
inferior.
A justificativa da reconstituição protética de
um arco dentário reduzido, através da utilização de
próteses, apóia-se nas considerações de que a
reabilitação poderia melhorar a função mastigatória,
diminuir as cargas que seriam direcionadas às
articulações têmporomandibulares (Falkner et al.,
1987), aos dentes remanescentes e suas respectivas
estruturas de suporte, evitando-se assim possíveis
migrações, mobilidade, traumas oclusais, aumento
de trespasse vertical e horizontal, diminuição da
dimensão vertical de oclusão, desgastes dentais,
Figura III - Paciente com arco dentário reduzido inferior.
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40
dentre outros.
Diante de opções tão díspares, optou-se por
realizar uma revisão da literatura no que diz respeito
à utilização de próteses para a reabilitação de arcos
dentais reduzidos, com ênfase nas próteses parciais
removíveis, já que esse tipo de prótese apresenta
uma menor restrição em relação aos aspectos
cirúrgicos, anatômicos e mesmo os sistêmicos, que
podem limitar a opção das próteses parciais fixas,
independentemente de os pilares serem dentários ou
implantes osseointegrados.
oclusais) (Figura I) (Käyser et al., 1987). No entanto,
outros relataram que pessoas com idade acima de 45
anos, com vinte ou mais dentes (pré-molar a prémolar), apresentariam satisfação em relação à
aparência e função (Davenport et al., 2000).
Em relação à satisfação do paciente, a literatura
tem relatado que, para que uma pessoa possa morder
e falar adequadamente, essa necessitaria de no mínimo
12 dentes anteriores e 8 pré-molares, número este
que seria necessário para satisfazer as demandas da
função oral. Alguns autores reportaram que, entre
indivíduos com aproximadamente 45 anos, o número
mínimo de dentes deveria ser 24 (12 pares oclusais)
(Figura V) e que, para idosos com atividade oclusal
moderada, seriam necessários 20 dentes (10 pares
Entretanto, um estudo seccional transversal, em
indivíduos idosos com dentições reduzidas, constatou
que as funções, mastigatória e de fala foram
consideradas boas, embora desconfortos tais como
impactação alimentar, mobilidade dentária e dor ao
ingerir alimentos quentes e frios fossem
freqüentemente mencionados. Quando compararam
indivíduos com arco dentário reduzido com aqueles
que tinham poucas unidades oclusais ou que utilizavam
próteses parciais removíveis, verificaram que os
últimos apresentaram um índice de satisfação menor
(Meeuwissen et al., 1995). Outro estudo
epidemiológico, envolvendo indivíduos selecionados,
os quais possuíam dentes anteriores em uma relação
normal e 3 a 5 unidades oclusais posteriormente, na
clínica da Faculdade de Odontologia de Nijmegen
(Países Baixos), permitiu que os autores concluíssem
que a função oral não foi melhorada pela colocação
de próteses parciais removíveis (Witter et al., 1989).
Figura V - Representação esquemática de um arco dental
reduzido com 12 pares oclusais (Adaptado de Kayser, 1989).
Ao ser realizado este estudo, identificou-se que
existe na literatura uma distinção entre os termos
performance e habilidade mastigatória. Posto isto, a
primeira seria definida como a capacidade ou eficiência
da dentição, passível de ser medida objetivamente
em testes laboratoriais (Feldman et al., 1984) e que
a habilidade mastigatória seria uma auto-avaliação,
subjetiva, dos indivíduos que se encontram nessa
condição, sobre sua capacidade e conforto
mastigatório, dados esses obtidos por questionários
ou entrevistas (Agerberg, 1988). Diante dessas
possibilidades, Witter et al. (1990b) concluíram que
a performance mastigatória decresceria com a redução
dos arcos dentais. Entretanto, a habilidade mastigatória
seria geralmente suficiente quando os indivíduos
REVISÃO
DA LITERATURA E
DISCUSSÃO
Satisfação do paciente e função oral
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analisados apresentassem um arco dentário reduzido
com vinte ou mais dentes, bem distribuídos. Ao
relacionarem o estado da dentição e dieta, concluíram
que somente os arcos dentais extremamente reduzidos
prejudicariam a seleção dos alimentos. Devlin (1994)
relatou que, quando ocorre uma redução da
habilidade mastigatória, os pacientes raramente se
queixam, pois compensam esta redução mastigando
durante períodos mais longos ou engolindo pedaços
maiores de alimentos.
Reabilitação com próteses parciais removíveis
A opção de reabilitação de um arco dentário
reduzido, com a utilização de próteses parciais
removíveis, envolve um planejamento e uma execução
criteriosos, existindo variáveis que poderiam
influenciar o direcionamento do planejamento, tais
como: a idade; fatores sistêmicos; envolvimento
estético e funcional; quantidade, disposição, forma,
tamanho e estado dos dentes remanescentes; forma
e dimensão das raízes dos dentes suportes; condições
periodontais; tipo de dentição antagonista; forma do
arco; condição das articulações têmporomandibulares
e da oclusão; hábitos higiênicos, alimentares e
parafuncionais e ainda condição financeira do paciente
entre outras (Käyser, 1989).
Em relação à reabilitação através de próteses
parciais removíveis, um desenho adequado preservaria
a saúde dos dentes pilares e suas estruturas de suporte,
desde que forças oclusais pudessem ser transmitidas
para o longo eixo dos dentes pilares, durante os
movimentos funcionais (Thompson et al., 2004).
Ainda em relação ao desenho das próteses parciais
removíveis, esses deveriam favorecer os dentes e
tecidos periodontais, o que poderia ser alcançado com
um delineamento e um plano guia adequados
(Spiekermann, 1986). Estes passos, de acordo com
alguns estudos nacionais, não foram constatados
freqüentemente em modelos enviados aos laboratórios
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42
de prótese dentária (Mattos et al., 2001; Palomo et
al., 2003).
Alguns autores relataram que as próteses
parciais removíveis poderiam restaurar a estética e a
função mastigatória e ainda ajudariam na estabilidade
de uma prótese total mucossuportada, quando
presente no arco antagonista (Jepson et al. 2003).
Por outro lado, em relação ao custo biológico,
associado ao uso destas próteses removíveis, alguns
autores observaram, por meio de relatos, uma baixa
prevalência em relação ao uso contínuo destas
próteses pelos pacientes, nos casos de extremo livre
bilateral inferior (Witter et al., 1990a; Davenport et
al., 2000). O fato é que pacientes parcialmente
edentados não considerariam as próteses parciais
removíveis como uma opção ideal de tratamento na
reabilitação de suas dentições (Sa & Frias et al.,
2004). Ramfjord (1974) ainda mencionou que esta
reposição aumentaria o risco de doença periodontal
iatrogênica e deveria ser evitada se a estética e a
estabilidade funcional estivessem satisfatórias.
Em um estudo cuja finalidade era comparar a
eficácia de próteses fixas com cantiléver bilateral com
as próteses parciais removíveis convencionais, com
infra-estrutura metálica, no arco inferior, concluiu-se
que a reabilitação protética em arcos dentais reduzidos
não resultaria em uma melhora da dieta (Moynihan et
al., 2000). No entanto, a preocupação financeira e a
dependência dos limites de cobertura, estabelecidos
pelos sistemas de saúde em países desenvolvidos,
levariam os pacientes a optar pelos tratamentos sem
a utilização de restaurações fixas (Sa & Frias et al.,
2004).
A indicação do conceito de arco dentário
reduzido apresentaria algumas vantagens em relação
ao tratamento com próteses parciais removíveis, tais
como o aumento do prognóstico dos dentes
remanescentes, a simplificação da restauração, da
higiene oral e a subseqüente manutenção dos dentes,
pois um aumento da incidência de lesões de cáries e
perda dos tecidos de suporte, quando próteses
parciais removíveis são utilizadas, foram relatadas por
alguns autores (Jepson et al., 2001).
No entanto, alguns estudos longitudinais
afirmaram que a incidência de lesões de cárie, níveis
de placa, altura óssea alveolar e integridade dos
tecidos bucais podem se manter estáveis quando a
higiene oral for adequada, independentemente da
utilização das próteses parciais removíveis (Chandler
& Brudvik, 1984). Assim como Isidor & BudtzJorgensen (1987), também por sua vez, encontraram
um mínimo de efeitos indesejáveis nos tecidos
periodontais em indivíduos que foram tratados com
Figura VI - Representação esquemática da migração inicial
dos dentes, em arcos dentais reduzidos (Kayser, 1989).
desgastes e perdas de suporte posterior (Armellini &
von Fraunhofer, 2004).
próteses parciais removíveis de extremidades livres.
Desordens Temporomandibulares
No entanto, Witter et al. (1994a) relataram que a
Pesquisas apontaram que o arco dentário
reduzido seria um importante fator predisponente
(Hanson et al., 1983; Tallents et al., 2002), podendo
aumentar o risco para o desenvolvimento de sinais e
sintomas
associados
às
desordens
têmporomandibulares (Sarita et al., 2003). No
entanto, ainda não foi possível encontrar provas
científicas sobre qual seria o fator primário na etiologia
destes distúrbios. (De Boever, 1973). Diante disto,
alguns autores sugeriram o restabelecimento dos
dentes posteriores para diminuir ou eliminar a dor
associada às desordens têmporomandibulares
(Falkner et al., 1987), enquanto outros sugeriram que
as reabilitações não deveriam ser selecionadas como
uma modalidade de tratamento primário para as
combinação de doença periodontal com uma carga
oclusal aumentada nos arcos dentais reduzidos parece
ser um fator de risco potencial para a perda dentário
e mudanças da estabilidade oclusal nestes arcos
dentais, não podendo ser prevenidas pelas próteses
parciais removíveis.
Um estudo longitudinal, com 9 anos de
acompanhamento, com o objetivo de verificar a
hipótese de que a migração inicial dos dentes, em arcos
dentais reduzidos (Figura VI), levaria a um novo
equilíbrio oclusal estável, mostrou que as mudanças
oclusais que foram observadas pareceram ter um
caráter adaptativo, levando a um novo padrão de
equilíbrio (Witter et al., 2001). Entretanto, a
mobilidade, migração e extrusão dos dentes no arco
poderiam ocorrer quando o arco antagonista não
apresentasse um ou mais dentes e que tais eventos
poderiam ser exacerbados se estes dentes
apresentassem um suporte periodontal inadequado.
Da mesma maneira, migrações dentais poderiam
ocasionar mudanças no trespasse vertical e horizontal,
desordens têmporomandibulares, pois essas
apresentariam várias outras etiologias (Witter et al.,
1994b).
O envelhecimento do sistema mastigatório
estaria freqüentemente associado com a alta
prevalência de edentulismo, total e parcial (Zarb et
al., 1999). A perda do suporte oclusal posterior vem
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43
sendo relacionada à osteoartrite ou osteoartrose nas
articulações têmporomandibulares (Holmlund et al.,
1989). Sendo assim, a reabilitação da área edêntula
posterior poderia produzir, em longo prazo, uma
série de benefícios (Zarb et al., 1999), tais como
promover uma posição mais favorável dos côndilos
em relação às fossas articulares (Pintaudi Amorim
et al., 2003).
• Na ausência de desordens têmporomandibulares,
pode-se optar pela manutenção do arco dentário
reduzido, desde que o paciente tenha no mínimo 20
dentes de ambos os lados, idade superior a 45 anos,
proporção coroa/raiz favorável, não ter evidência de
doença periodontal avançada e não haja
comprometimento estético.
com idade inferior a 40 anos, existiria um risco de se
• Na presença de desordens têmporomandibulares
associadas ao arco dentário reduzido, a tentativa de
equilibrar a oclusão, redistribuindo forças oclusais
através da redução das cargas nas articulações, pode
ser alcançada por meio do uso de próteses parciais
removíveis, desde que todos os protocolos
necessários à sua construção sejam rigorosamente
desenvolverem desordens têmporomandibulares
cumpridos.
Alguns estudos concordam que não há
necessidade em reabilitar, através de próteses parciais
removíveis, indivíduos idosos que apresentam uma
adequada função oral, nos casos de arcos dentais
reduzidos. Por outro lado, em indivíduos mais jovens,
(Witter et al. 1989).
ABSTRACT
CONCLUSÕES
Com base na literatura consultada, é lícito
concluir que:
• O cirurgião-dentista deveria informar e propor o
que há de melhor da ciência e tecnologia, em
compatibilidade com a realidade econômica e
anseio estético e funcional do paciente. Toda
reabilitação protética deveria ser realizada a partir
de um diagnóstico prévio e decidida em comum
acordo com o paciente. Quando se optasse pelo
tratamento através de próteses parciais removíveis,
estas deveriam apresentar um planejamento
adequado, de acordo com a literatura disponível e
os pacientes deveriam estar conscientes da
necessidade de retornos periódicos, para
The presence of edentulous areas
corresponding in the posterior segments of the dental
arches is an extremely frequent clinical condition.
When treatment planning such cases, the clinician
faces the following questions: Should these areas
always be rehabilitated? What are the advantages
and disadvantages of such approach? When the
decision to perform the rehabilitation is made, should
it be done with a removable partial denture, fixed
bridges, or implants? What is the cost-benefit of using
a removable partial denture in such cases? In an
attempt to elucidate these questionings, this article
reviews the current dental literature, analyzing the
indications and contraindications of using free distal
end removable partial prostheses in the rehabilitation
of edentulous areas.
avaliações quanto à atividade de cárie, tendência
de reabsorção óssea dos rebordos residuais e ainda
a observação de outros aspectos, tais como: o
estado da prótese, dentes, tecidos periodontais e
higiene bucal.
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UNITERMS
Partial Removable denture; Mastication; Dental
prosthesis design.
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30.112-000 - Belo Horizonte - MG
E-mail: [email protected]