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O SISTEMA DE REFERÊNCIA E CONTRA‐REFERÊNCIA NO ATENDIMENTO À PACIENTES COM QUEIMADURAS NO HOSPITAL ESTADUAL BAURU ‐ HEB REFERENCE AND COUNTER‐REFERENCE SYSTEM ON CALL WILL BURN PATIENTS IN HOSPITAL STATE BAURU ‐ HEB AMANDA FABRICIO CRONCA*
THAIS PEREIRA COSTA**
GERCELEY PACCOLA MINETTO***
RESUMO
Este estudo refere-se a uma pesquisa quanti-qualitativa, cujo objetivo é evidenciar o sistema de
referência e contra- referência no atendimento à pacientes com queimaduras no Hospital
Estadual Bauru- HEB, bem como a responsabilidade de cada município na continuidade do
tratamento. O universo dessa pesquisa são os pacientes e ou familiares atendidos na Unidade de
Queimaduras, nos meses de fevereiro à julho de 2010, contabilizando aproximadamente cento e
vinte pacientes. Como amostragem se tem 10% do universo, o que representa doze pacientes.
Os resultados demonstram a eficiência do Serviço Social do Hospital Estadual Bauru no que diz
respeito à articulação entre a instituição e os profissionais envolvidos para a continuidade de um
tratamento com qualidade aos pacientes com queimaduras em seu município de origem, porém
neste, o
_________________
*Bacharelanda em Serviço Social pelo Centro Universitário de Bauru, mantido pela Instituição Toledo de Ensino. Trabalho de
Conclusão de Curso apresentado à Banca Examinadora para obtenção do grau de bacharel em Serviço Social sob a orientação da
Professora Mestre Gerceley Paccola Minotto.
*Bacharelanda em Serviço Social pelo Centro Universitário de Bauru, mantido pela Instituição Toledo de Ensino. Trabalho de
Conclusão de Curso apresentado à Banca Examinadora para obtenção do grau de bacharel em Serviço Social sob a orientação da
Professora Mestre Gerceley Paccola Minotto.
*** Possui graduação em Serviço Social - Instituição Toledo de Ensino (1982) e mestrado em Serviço Social pela Universidade
Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (2002). Atualmente é professora da graduação e pós-graduação do Curso de Serviço
Social
do
Centro
Universitário
de
Bauru,
mantido
pela
Instituição
Toledo
de
Ensino.
sistema de contra-referência não há envolvimento do Serviço Social, tendo em vista a
deficiência do sistema quando se referem a profissionais envolvidos. Conclui-se que o
sistema de referência e contra-referência ainda é ineficiente, pois o sistema de contrareferência é ineficaz no aspecto da continuidade dos cuidados que o paciente requer, enquanto
curativos não na sua integralidade, como apregoa o sistema de saúde brasileiro.
Palavras Chave: Serviço Social. Sistemas de Referência e contra-referência. Tratamento de
Queimaduras.
ABSTRACT
This study refers to a quant-qualitative research, which aims to evidence the role of Social
Service together with the city as a counter-reference of the patients from the Burned
Treatment Unity, as well as the responsibility that each city on the continuity of the treatment.
The universe of the research is the patients and families attended at the Burned Unity, during
the months of February to July 2010, counting one hundred and twenty patients. As sampling
we have 10% of this universe, what means twelve patients. The results demonstrated the
efficiency of the Social Service at Bauru‟s State Hospital regarding the articulation between
the institution and the professionals involved for the continuity of the quality treatment of
burned patients at their hometown, however there, there is no involvement of the Social
Service on the counter-reference system. It was concluded that the reference and counterreference system is still inefficient, because the counter-reference system is ineffective in the
aspect that the patient needs the care to be continued, while bandage not on its integrality as it
is proclaim the Brazilian health system.
Key words: Social Service. Reference and Counter-reference System. Burn Treatment.
RIPE – Revista do Instituto de Pesquisas e Estudos: Construindo o Serviço Social, Bauru, v.14, n. 26, p. 01-52, jul./dez.2010.
CRONCA, Amanda Fabrício; COSTA, Thaís Pereira; MINETTO, Gerceley Paccola. O Sistema de referência e contrareferência no Atendimento a pacientes com queimaduras no Hospital Estadual Bauru - HEB.
INTRODUÇÃO
O Hospital Estadual Bauru (HEB) “Arnaldo Prado Curvêllo”, São Paulo, tem
movimento médio mensal de 10 mil consultas ambulatoriais, a instituição presta serviços aos
68 municípios de sua área de abrangência, sendo referência numa região de aproximadamente
1,8 milhões de habitantes. Além do atendimento ambulatorial e hospitalar em 40
especialidades. Entre estas, a Unidade de Tratamento de Queimaduras, que conta com uma
estrutura física adequada e pessoal capacitado para o atendimento integral á pessoa com
queimadura. A área física tem capacidade para treze pacientes em enfermaria e quatro em
terapia intensiva. Todos têm modernos recursos de controle ambiental com monitoramento de
umidade, temperatura e filtros biológicos. A sala cirúrgica é exclusiva para a UTQ e oferece
todo o suporte tecnológico necessário para os mais diversos procedimentos de anestesia e
cirurgia.
Além dos atendimentos, o HEB realiza exames dos mais simples aos mais
modernos, não possui convênios com planos de saúde e o seu trabalho é inteiramente voltado
aos usuários do SUS – Sistema Único de Saúde. Presta atendimento referenciado, ou seja,
seus pacientes vêm encaminhados pela rede pública de saúde.
A organização e funcionamento adequado de sistemas de referência e contra-referência
é requisito fundamental para o alcance da integralidade, um dos princípios do sistema de
saúde brasileiro. Para sua efetivação é fundamental procurar e persistir na busca da integração
entre as instituições e entre os profissionais. No âmbito de influência da instituição hospitalar,
a busca hoje, é por um cuidado humanizado, priorizando o paciente, sua família e suas
necessidades.
Os conceitos de referência e contra-referência em saúde são assim definidos:
Referência: representa o maior grau de complexidade, para onde o usuário é encaminhado
para atendimento com níveis de especialização mais complexos, os hospitais e as clinicas
especializadas.
Contra-referência diz respeito a um menor grau de complexidade, quando a
necessidade do usuário, em relação aos serviços de saúde, é mais simples, ou seja, o cidadão
pode ser contra-referenciado, isto é conduzido para um atendimento em nível mais “primário”
devendo ser esta a unidade de saúde mais próxima de seu domicílio (BRASIL, 2003) .
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CRONCA, Amanda Fabrício; COSTA, Thaís Pereira; MINETTO, Gerceley Paccola. O Sistema de referência e contrareferência no Atendimento a pacientes com queimaduras no Hospital Estadual Bauru - HEB.
Como apontado, a referência de um usuário implica na transferência de um
determinado caso para um especialista ou estabelecimento de saúde mais especializado como
é o caso do Hospital Estadual Bauru, a partir de um centro de saúde ou vice-versa.
Novaes (1990, p. 38) considera que:
Essa “referência”, porem, consiste de uma comunicação nos dois
sentidos, como vimos, ou “contra - referência”, o que implica
numa interação dinâmica entre os diferentes níveis dos sistemas
“compreensivos” de saúde. Assim devem existir normas e
procedimentos claros de quem, por que, como e quando a
referência e contra-referencia devem utilizar-se. Para que isto
ocorra, cada serviço de saúde precisa ter total conhecimento
sobre os estabelecimentos disponíveis e sua competência
apropriada, nos diferentes níveis dentro de uma determinada
área.
Mediante tais considerações e como estagiária de Serviço Social na unidade de
Queimaduras do Hospital Estadual Bauru, ao vivenciar o cotidiano de pacientes e familiares
surge o interesse em investigar quais as dificuldades que os pacientes encontram para dar
continuidade na sua recuperação em seu município de origem.
A hipótese sugerida é que para uma atuação competente e crítica do Serviço Social na
área da saúde, em específico, à pacientes atendidos na Unidade de Queimaduras, é preciso que
o profissional esteja articulado e sintonizado ao movimento dos pacientes usuários do Sistema
Único de Saúde – SUS, para que realmente haja a efetivação desse sistema, facilitando-lhes o
acesso aos serviços de saúde da Instituição, de forma compromissada e criativa. Percebe-se
que a operacionalização desse trabalho muitas vezes está submetido a (re)arranjos propostos
pelos governos municipais, como por exemplo, a falta de recursos financeiros, os quais
descaracterizam a proposta original do SUS, com enfoque nos princípios da: universalidade,
integralidade e equidade, também contidos no projeto de Reforma Sanitária, dificultando
assim, a continuidade de um tratamento qualitativo ao paciente.
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RIPE – Revista do Instituto de Pesquisas e Estudos: Construindo o Serviço Social, Bauru, v.14, n. 26, p. 01-52, jul./dez.2010.
CRONCA, Amanda Fabrício; COSTA, Thaís Pereira; MINETTO, Gerceley Paccola. O Sistema de referência e contrareferência no Atendimento a pacientes com queimaduras no Hospital Estadual Bauru - HEB.
O objetivo geral levantado é evidenciar as dificuldades que os pacientes encontram
para continuidade de sua recuperação, bem como o papel do Serviço Social junto aos
municípios como contra-referência de pacientes da Unidade de Tratamento de Queimaduras, e
a responsabilidade de cada município na continuidade do tratamento, tendo como objetivos
específicos: evidenciar como as equipes profissionais vêm a proposta do SUS; identificar
quem é a equipe profissional dos municípios com quem são articulados os recursos; revelar o
papel do Serviço Social junto aos municípios na contra-referência dos pacientes e averiguar as
principais dificuldades encontradas para a realização do sistema de referência e contrareferência.
O estudo caracteriza-se por uma pesquisa qualitativa, uma vez que viabiliza dados
subjetivos, conceitos, valores, opiniões e significados, tendo em vista identificar as
dificuldades que os pacientes encontram para dar continuidade no tratamento para sua
recuperação em seu município de origem.
Matos (2003, p.17) afirma que:
Cabe ao Serviço Social em uma ação necessariamente articulada
com outros segmentos que defendem o aprofundamento do
Sistema Único de Saúde (SUS) formular estratégias que
busquem reforçar ou criar experiências nos serviços de saúde
que efetivem o direito social à saúde, atentando que o trabalho
do assistente social na saúde tem que ter como norte o projetoético político profissional e que esteja necessariamente
articulado ao projeto da reforma sanitária.
Justifica-se a importância deste estudo para o Serviço Social, por apresentar subsídios
para uma intervenção assertiva, focada nas principais demandas e necessidades dos pacientes
atendidos na Unidade de Queimaduras, tendo uma articulação eficiente junto à contrareferência o que possibilitará ao paciente um atendimento integral e qualitativo para sua
recuperação e efetivação de seus direitos como cidadãos.
Para o Hospital Estadual Bauru, será de grande contribuição para os profissionais
envolvidos, pois estes também encontram obstáculos na referência dos municípios que são
designados a atendimento ao hospital, para a continuidade do tratamento dos pacientes
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CRONCA, Amanda Fabrício; COSTA, Thaís Pereira; MINETTO, Gerceley Paccola. O Sistema de referência e contrareferência no Atendimento a pacientes com queimaduras no Hospital Estadual Bauru - HEB.
atendidos na Unidade de Queimaduras, o que certamente reduzirá as dificuldades encontradas
pelos pacientes no acesso a bens, serviços e programas contribuindo para sua recuperação,
tendo assim a possibilidade de maior atenção e atendimento em seu município de origem.
O estudo se apresenta fundamentado em teorias de diferentes autores que tratam a
temática e está subdividida em três itens, sendo que no item dois se apresenta o sistema de
referência e contra-referÊncia no atendimento à pacientes com queimaduras no Hospital
Estadual Bauru – HEB, abordando o que é o Serviço Social, seu objeto e objetivos, bem como
a contextualização do Sistema Único de Saúde – SUS e o Sistema de Referência e Contrareferência.
Finalmente, apresentam-se os resultados e a análise dos dados, os quais possibilitaram
elaborar uma conclusão sobre o estudo e como consequência fornecer algumas sugestões para
os profissionais que atuam no sistema de referência e contra-referência.
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O
SISTEMA
DE
ATENDIMENTO À
REFERÊNCIA
E
CONTRA-REFERÊNCIA
NO
PACIENTES COM QUEIMADURAS NO HOSPITAL
ESTADUAL BAURU - HEB
Há 22 anos, com a promulgação da Constituição Federal de 1988, o Governo Federal
assumiu a responsabilidade de garantir saúde a todos os cidadãos pelo Sistema Único de
Saúde (SUS), de modo a ser universal e integral. Para efetivar tais premissas foram criadas
Leis Orgânicas e Normas Operacionais Básicas. Uma delas é o sistema de referência e contrareferência.
O processo de transformação da sociedade vem evidenciando a necessidade de
profundas modificações no sistema de atenção à saúde das pessoas, das famílias, dos grupos e
das coletividades. A organização e funcionamento adequado de sistemas de referência e
contra-referência é requisito fundamental para o alcance da integralidade, um dos princípios
do sistema de saúde brasileiro. Para sua efetivação é fundamental procurar e persistir na busca
da integração entre as instituições e entre os profissionais. No âmbito de influência da
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CRONCA, Amanda Fabrício; COSTA, Thaís Pereira; MINETTO, Gerceley Paccola. O Sistema de referência e contrareferência no Atendimento a pacientes com queimaduras no Hospital Estadual Bauru - HEB.
instituição hospitalar, a busca hoje é por um cuidado humanizado, priorizando o paciente, sua
família e suas necessidades.
Os conceitos de referência e contra-referência em saúde são assim definidos:
Referência: representa o maior grau de complexidade, para onde o usuário é encaminhado
para atendimento com níveis de especialização mais complexos, os hospitais e as clínicas
especializadas.
Contra-referência diz respeito a um menor grau de complexidade, quando a
necessidade do usuário, em relação aos serviços de saúde, é mais simples, ou seja, o cidadão
pode ser contra-referenciado, isto é, conduzido para um atendimento em nível mais
“primário” devendo ser esta a unidade de saúde mais próxima de seu domicílio.
Matos (2003, p.17) afirma que:
Cabe ao Serviço Social em uma ação necessariamente articulada
com outros segmentos que defendem o aprofundamento do
Sistema Único de Saúde (SUS) formular estratégias que
busquem reforçar ou criar experiências nos serviços de saúde
que efetivem o direito social á saúde, atentando que o trabalho
do assistente social na saúde tem que ter como norte o projetoético político profissional e que esteja necessariamente
articulado ao projeto da reforma sanitária.
Diante de tais considerações é que se realiza essa pesquisa para investigar o papel da
intervenção do Serviço Social junto aos municípios designados como contra-referência, no
atendimento às demandas para a recuperação da saúde dos pacientes da Unidade de
Queimaduras atendidos pelo Hospital Estadual Bauru, e para isso este item procurar
evidenciar o sistema de Referência e Contra-referência proposto pelo Sistema Único de Saúde
- SUS, bem como as dificuldades em sua implantação, perpassando pelo papel dos municípios
e profissionais envolvidos nesta realidade e, em especifico, os do Serviço Social que atuam
com pacientes queimados.
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CRONCA, Amanda Fabrício; COSTA, Thaís Pereira; MINETTO, Gerceley Paccola. O Sistema de referência e contrareferência no Atendimento a pacientes com queimaduras no Hospital Estadual Bauru - HEB.
1.1 O Sistema Único de Saúde (SUS)
Sistema Único de Saúde Brasileiro, o SUS é um sistema, composto por muitas partes
e, por mais diferentes que pareçam, tem uma finalidade comum: cuidar e promover a saúde de
toda a população, melhorando a qualidade de vida dos brasileiros.
O SUS existe há pouco tempo. Surgiu como resposta à insatisfação e
descontentamento existente em relação aos direitos de cidadania, acesso, serviços e forma de
organização do sistema de saúde. Nos anos 70 e 80, vários médicos, enfermeiros, donas de
casa, trabalhadores de sindicatos, religiosos e funcionários dos postos e secretarias de saúde
levaram adiante um movimento, o "movimento sanitário", com o objetivo de criar um novo
sistema público para solucionar os inúmeros problemas encontrados no atendimento à saúde
da população (FERREIRA, 2004).
O movimento orientava-se pela idéia de que todos têm direito à saúde e que o governo,
juntamente com a sociedade, tem o dever de fazer o que for preciso para alcançar este
objetivo.
A Constituição Federal de 1988 determinou ser dever do Estado garantir saúde a toda a
população. Para tanto, criou o Sistema Único de Saúde. Em 1990, o Congresso Nacional
aprovou a Lei Orgânica da Saúde, que detalha o funcionamento do Sistema. Portanto, o SUS
resultou de um processo de lutas, mobilização, participação e esforços desenvolvidos por um
grande número de pessoas.
O seu artigo 196 menciona que:
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante
políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de
doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às
ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
(BRASIL, 1988, p. 58).
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CRONCA, Amanda Fabrício; COSTA, Thaís Pereira; MINETTO, Gerceley Paccola. O Sistema de referência e contrareferência no Atendimento a pacientes com queimaduras no Hospital Estadual Bauru - HEB.
O SUS é um sistema público, organizado e orientado no sentido do interesse coletivo,
e todas as pessoas, independente de raça, crenças, cor, situação de emprego, classe social,
local de moradia, a ele têm direito.
As diferentes situações de vida dos vários grupos populacionais geram problemas de
saúde específicos, bem como riscos e/ou exposição maior ou menor a determinadas doenças,
acidentes e violências. Isto significa, portanto, necessidades diferenciadas, exigindo que as
ações da gestão do sistema e dos serviços de saúde sejam orientadas para atender a essas
especificidades. Entretanto, como o SUS oferece o mesmo atendimento a todas as pessoas,
algumas não recebem o que necessitam, enquanto outras têm além do satisfatório, o que
aumenta as desigualdades. No SUS, situações desiguais devem ser tratadas desigualmente.
Baseia-se, portanto, no princípio da eqüidade (CAMPOS, 2007).
Este é um grande desafio. Muito tem que ser feito para que todos possam ter saúde. O
Governo deve concentrar esforços e investir mais onde há maior carência. O SUS tem o papel
de cuidar de todas as necessidades da área da saúde. E cuidar da saúde, não é apenas medicar
os doentes ou realizar cirurgias, é preciso garantir vacinas à população, dar atenção aos
problemas das mulheres, crianças e idosos, combater a dengue e outras doenças. Este é o
princípio de integralidade, ou seja, realizar todas as ações necessárias para a promoção,
proteção e recuperação da saúde de todos.
O Sistema Único de Saúde tem seus serviços administrados pelos governos federal,
estaduais e municipais e por organizações, cujo objetivo é garantir a prestação de serviços
gratuitos à qualquer cidadão.
Em locais onde há falta de serviços públicos, o SUS realiza a contratação de serviços
de hospitais ou laboratórios particulares, para que não falte assistência às pessoas. Desse
modo, esses hospitais e laboratórios também se integram à rede SUS, tendo que seguir seus
princípios e diretrizes.
Devido às significativas diferenças existentes entre as várias regiões e municípios
brasileiros, o Ministério da Saúde criou formas de descentralizar a prestação dos serviços
públicos de saúde, repassando responsabilidades diferenciadas aos diferentes municípios. A
mudança foi grande, pois ocorreu a unificação de comando, representada pela transferência ao
Ministério da Saúde de toda a responsabilidade pela saúde no plano federal. Da mesma forma
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CRONCA, Amanda Fabrício; COSTA, Thaís Pereira; MINETTO, Gerceley Paccola. O Sistema de referência e contrareferência no Atendimento a pacientes com queimaduras no Hospital Estadual Bauru - HEB.
nos estados e municípios, onde a responsabilidade fica a cargo das respectivas secretarias
estaduais e municipais de saúde. Sob outro aspecto, o princípio da universalidade representou
a inclusão de todos no amparo prestado pelo SUS, ou seja, qualquer pessoa passa a ter o
direito de ser atendidos nas unidades públicas de saúde, lembrando que antes apenas os
trabalhadores com carteira registrada faziam jus a esses serviços (CECILIO, 1997).
Nem sempre é possível ao município executar sozinho todos os serviços de saúde.
Pequenos municípios carecem de recursos humanos, financeiros e materiais, e sua população
é insuficiente para manter um hospital ou serviços especializados. Por isso, a descentralização
dos serviços implica também na sua regionalização. Num país imenso como o Brasil, para
evitar desperdícios e duplicações faz-se necessário organizar os serviços, visando dar acesso a
todos os tipos de atendimento.
O sistema de saúde é ainda um sistema hierarquizado: compõe-se de várias unidades
interligadas, cada qual com suas tarefas a cumprir. Num primeiro nível, estão os centros de
saúde, que todos podem procurar diretamente; em seguida, há outros estabelecimentos que
ofertam serviços mais complexos, como as policlínicas e hospitais. Quando necessário, as
pessoas serão encaminhadas para eles, sempre referenciadas a partir dos centros de saúde.
Para os casos de urgência e emergência, há um pronto-socorro próximo.
A promoção da saúde à população estará sofrendo sempre transformações, pois, como
as sociedades são dinâmicas, a cada dia surgem novas tecnologias que devem ser utilizadas
para a melhoria dos serviços e das ações de saúde. Além disso, se tem também como condição
essencial para um melhor funcionamento do SUS a participação e mobilização social em seus
trabalhos. Pode-se dizer que a participação da população é a alma do SUS.
Para prover as condições à saúde da população, o Estado deve oferecer condições que
assegurem “acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para sua promoção, proteção
e recuperação”. É neste ponto que passo a considerar o Sistema Único de Saúde (SUS).
Art. 7º As ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou
conveniados que integram o Sistema Único de Saúde (SUS), são desenvolvidos de acordo
com as diretrizes previstas no art. 198 da Constituição Federal, obedecendo ainda aos
seguintes princípios:
•
Universalidade
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CRONCA, Amanda Fabrício; COSTA, Thaís Pereira; MINETTO, Gerceley Paccola. O Sistema de referência e contrareferência no Atendimento a pacientes com queimaduras no Hospital Estadual Bauru - HEB.
A
saúde é um direito de todos", como afirma a Constituição Federal.
Naturalmente, entende-se que o Estado tem a obrigação de prover atenção à saúde, ou seja, é
impossível tornar todos sadios por força de lei.
•
Integralidade
A
atenção à saúde inclui tanto os meios curativos quanto os preventivos; tanto os
individuais quanto os coletivos. Em outras palavras, as necessidades de saúde das pessoas (ou
de grupos) devem ser levadas em consideração mesmo que não sejam iguais às da maioria.
•
Eqüidade
Todos devem ter igualdade de oportunidade em usar o sistema de saúde; como, no
entanto, o Brasil contém disparidades sociais e regionais, as necessidades de saúde variam.
Por isso, enquanto a Lei Orgânica fala em igualdade, tanto o meio acadêmico, quanto o
político, consideram mais importante lutar pela eqüidade do SUS.
•
Participação da comunidade
O controle social, como também é chamado esse princípio, foi melhor regulado pela
Lei nº 8.142. Os usuários participam da gestão do SUS através das Conferências de Saúde,
que ocorrem a cada quatro anos em todos os níveis, e através dos Conselhos de Saúde, que
são órgãos colegiados também em todos os níveis. Nos Conselhos de Saúde ocorre a chamada
paridade: enquanto os usuários têm metade das vagas, o governo tem um quarto e, os
trabalhadores, outro quarto.
•
Descentralização político-administrativa
O SUS existe em três níveis, também chamados de esferas: nacional, estadual e
municipal, cada uma com comando único e atribuições próprias. Os municípios têm assumido
papel cada vez mais importante na prestação e no gerenciamento dos serviços de saúde; as
transferências passaram a ser "fundo-afundo", ou seja, baseadas em sua população e no tipo
de serviço oferecido, e não no número de atendimentos.
•
Hierarquização e regionalização
Os serviços de saúde são divididos em níveis de complexidade; o nível primário deve
ser oferecido diretamente à população, enquanto os outros devem ser utilizados apenas
quando necessário. Quanto mais bem estruturado for o fluxo de referência e contra-referência
entre os serviços de saúde, melhor a eficiência e eficácia dos mesmos.
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CRONCA, Amanda Fabrício; COSTA, Thaís Pereira; MINETTO, Gerceley Paccola. O Sistema de referência e contrareferência no Atendimento a pacientes com queimaduras no Hospital Estadual Bauru - HEB.
Cada serviço de saúde tem uma área de abrangência, ou seja, é responsável pela saúde
de uma parte da população. Os serviços de maior complexidade são menos numerosos e por
isso mesmo sua área de abrangência é mais ampla, abrangência a área de vários serviços de
menor complexidade.
A
despeito dos muitos avanços ocorridos no setor nos últimos 15 anos, os
princípios e diretrizes que norteiam o Sistema Único de Saúde – SUS, ainda não estão
operacionalizados plena e suficientemente.
A população ainda depara-se com uma atenção desprovida da adequada eqüidade,
humanização e qualidade.
Mudar tal realidade, que resulta de diversos fatores, é um requisito imprescindível à
inclusão social e à integração nacional.
O desenvolvimento do setor saúde significa, portanto, melhorar as condições de vida
da população e credenciar-se como um dos meios essenciais no alcance dos objetivos sociais e
desenvolvimentistas do País.
1.2 O assistente social como profissional da saúde
O Serviço Social se sobressai no endosso ao reconhecimento dos fatores determinantes
e condicionantes das condições de saúde, para o enfrentamento das expressões da questão
social. A profissão vem produzindo conhecimentos e alternativas para enfrentar as
dificuldades vivenciadas no cotidiano, provocando o alargamento do trabalho profissional,
que, associada à produção de conhecimentos e constante qualificação, tem ampliado a
inserção do profissional na área da saúde.
O Assistente Social, como profissional de Saúde, tem como competências intervir
junto aos fenômenos socioculturais e econômicos, que reduzem a eficácia dos programas de
prestação de serviços no setor, que seja ao nível de promoção, proteção e ou recuperação da
saúde.
A pratica profissional dos Assistentes Sociais vem se desenvolvendo e a cada dia tem
se tornada uma pratica necessária para a promoção e atenção à saúde. Sua intervenção tem se
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CRONCA, Amanda Fabrício; COSTA, Thaís Pereira; MINETTO, Gerceley Paccola. O Sistema de referência e contrareferência no Atendimento a pacientes com queimaduras no Hospital Estadual Bauru - HEB.
ampliando e se consolidado diante da concepção de que o processo saúde-doença é
determinado socialmente e reforçado pelo conceito de saúde. A atenção à saúde não está
centrada apenas sob o enfoque medico, mas nas diferentes intervenções cujas praticas
enfocam a prevenção.
A especialização da pratica profissional no trabalho coletivo na saúde evidencia-se, em
sua atuação, que não se dá na doença de forma especifica, mas no conjunto de variáveis que a
determinam. É no confronto entre o direito do usuário e as normas institucionais que o
profissional intervém para assegurar o cumprimento deste direito que é expressão mínima de
outros grandes embates que o profissional enfrenta no Setor de Saúde, como cita Cecílio
(1997, p. 470) quando considera que o Assistente Social na área de Saúde exerce as seguintes
funções:

Administração do Serviço Social: Coordenar, chefiar e supervisionar as
atividades do Serviço Social.

Assessoramento: A Assistente Social pode prestar assessoria técnica na
elaboração de planos, programas e projetos junto à direção, às chefias, equipes
multiprofissionais, instituições e população usuária. O assessoramento é pouco
utilizado pelo Serviço Social.

Intervenção Social: É uma função ampla, articula-se com as demais funções.É
a ação propriamente dita, especifica do Serviço Social. Vai garantir a ação do mesmo
dentro dos objetivos propostos pelos profissionais, permitindo o atendimento da
população usuária, quer a nível individual, grupas ou comunitária, em consonância
com as suas atribuições especificas.
Pesquisa Social: Busca promover o
levantamento de dados relacionados com os aspectos sociais, verificar a eficácia da
ação profissional, identificar e conhecer a realidade social. Essa função é pouco
utilizada. Através desta função o Assistente Social pode propor novas medidas de
intervenção.
Ensino Supervisão: O profissional precisa estar sempre atualizando-se,
capacitando-se, não podendo ficar estagnado na instituição. O Assistente Social
precisa proporcionar aos estudantes de Serviço Social condições de aprendizagem de
acordo com as possibilidades da unidade, tendo em vista as exigências curriculares e
as disposições institucionais, participar de treinamentos com profissionais de outras
áreas.
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CRONCA, Amanda Fabrício; COSTA, Thaís Pereira; MINETTO, Gerceley Paccola. O Sistema de referência e contrareferência no Atendimento a pacientes com queimaduras no Hospital Estadual Bauru - HEB.

Ação Comunitária: Propiciar a participação em vários níveis da comunidade a
serem trabalhadas, de modo a fornecer o desencadeamento do processo de
desenvolvimento da comunidade.

Assistencial: Prestação de serviços concretos visando a solução de problemas
imediatos, apresentados pela população usuária dentro dos recursos e créditos
institucionais e/ou através de encaminhamentos a recursos da própria instituição. Não
dá a idéia de tratamento.

Educação Social: Função importante, porém esquecida. Busca o engajamento
do usuário no seu processo saúde-doença, com o objetivo de reforçar ou substituir
hábitos. Pode ser a nível individual ou grupal.
Algumas das atribuições do Serviço Social na área de Saúde:

Discutir com os usuários e /ou responsáveis situações problemas;

Acompanhamento social do tratamento da saúde;

Estimular o usuário a participar do seu tratamento de saúde;

Discutir com os demais membros da equipe de saúde sobre a
problemática do paciente, interpretando a situação social do mesmo.;

Informar e discutir com os usuários acerca dos direitos sociais, mobilizando-o
ao exercício da cidadania;

Elaborar relatórios sociais e pareceres sobre matérias especificas do
Serviço Social;

Participar de reuniões técnicas da equipe interdisciplinar.
Sendo assim, vê-se a necessidade da atuação do Serviço Social no âmbito Hospitalar,
junto à relação paciente internado e sua família, no sentido de amenizar as tensões causadas
pela doença e todo o processo de hospitalização.
Em cada acompanhamento feito pelo Assistente Social, é usada uma técnica adequada
para tal caso, Reunião de grupo, entre outras, onde o profissional colhe dados e informações
necessárias para um melhor atendimento e /ou percepção das necessidades a serem
trabalhadas com o paciente e seus familiares, ao nível de orientação sobre as formas de
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CRONCA, Amanda Fabrício; COSTA, Thaís Pereira; MINETTO, Gerceley Paccola. O Sistema de referência e contrareferência no Atendimento a pacientes com queimaduras no Hospital Estadual Bauru - HEB.
aceitação e como conviver com uma nova realidade em função de seu diagnóstico e a forma
como encarar e conviver com tal patologia, a fim de que tenha uma boa recuperação e um
acompanhamento ambulatorial para tal caso.
Para que essa diretriz possa ser atingida é necessário que o assistente social
acompanhe a evolução do paciente, realizando consulta social para dar encaminhamentos às
situações detectadas, esperando contar com o apoio da equipe multidisciplinar.
Em contato com os familiares, o profissional de Serviço Social toma conhecimento das
suas inquietações e receios em relação à saúde do paciente.
Os familiares trazem para o profissional suas dores, queixas e decepções e este por sua
vez tem que adquirir subsídios para, a partir daí, mediar à relação paciente e família, a fim de
evitar a rejeição familiar. Como já visto anteriormente, o Assistente Social no hospital,
trabalha na inter-relação com os pacientes internados e sua família.
1.3 Contextualizando o sistema de referência e contra-referência no SUS
Para que ocorra a efetivação do princípio da integralidade nos serviços do Sistema
Único de Saúde, é necessário que se estabeleça uma estratégia de comunicação entre o serviço
de maior e menor complexidade que compõem o sistema, propiciando que o paciente seja
assistido com base em seu histórico de saúde e tratamentos passados. Para que isso aconteça é
preciso haver um sistema de referência e contra-referência dentro do sistema de saúde, cujo
serviço informa o outro sobre o estado de saúde, doença e tratamento do indivíduo.
Os conceitos de referência e contra-referência em saúde, apesar de constituírem umas
das bases da mudança almejada, ainda se encontram num estágio de pouco desenvolvimento,
tanto em relação aos seus possíveis sentidos teóricos, quanto na efetivação e divulgação de
experiências exituosas ou não.
Há poucas definições em relação aos termos de referência e contra-referência.
Encontra-se nos dicionários o significado de referência como sendo o
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“[...] ato ou efeito de referir. O que se refere” (FERREIRA, 2004). Contra-referência então
pode ser entendida como ato de redirecionar, referir, reencaminhar.
Referência representa o maior grau de complexidade, ou seja, consiste no
encaminhamento do usuário para um atendimento com níveis de especialização mais
complexos, os hospitais e as clinicas especializadas. Já a contra-referência, diz respeito ao
menor grau de complexidade, quando a necessidade do usuário, em relação aos serviços de
saúde, é mais simples, sendo o encaminhamento realizado a um atendimento de menor
complexidade, devendo ser esta a unidade de saúde mais próxima de seu domicilio (BRASIL,
1980).
Na saúde, a referência e a contra-referência comumente ocorrem através do
encaminhamento do centro de maior complexidade (referência) para o de menor
complexidade (contra-referência), ou seja, do hospital para Unidade de saúde abrangente do
usuário, sendo um método de complemento da assistência, diante de suas necessidades, o que
vem a integrar as equipes de saúde, facilitar o acesso do usuário e coloca em pratica os
princípios do SUS.
Com a implantação e funcionamento de programas de Referência e Contra-referência,
muitas vezes o usuário pode ter a garantia ao acesso, porém, necessita também da garantia na
qualidade da assistência prestada e para isso carece avaliar e analisar os resultados se são bons
ou ruins, bem como a participação ativa dos serviços envolvidos.
Considera-se importante registrar que encontram-se poucos estudos referentes a essa
temática.
Pressupõe-se que a regionalização e a hierarquização são consequências do princípio
da integralidade, organizando a assistência nos diversos níveis de complexidade, composto de
uma rede hierarquizada o que vem a auxiliar na referência e contra-referência. A
descentralização é outro princípio do SUS, que caminha junto com a referência e contrareferência como uma redistribuição das responsabilidades quanto ás ações e os serviços de
saúde como já apontado.
O objetivo dos sistemas locais de saúde é atender a necessidade da população dentro
de uma área determinada. A assistência deve integrar as disciplinas, estabelecendo um
equilíbrio dentro e fora do hospital (NOVAES, 1990).
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Novaes (1990) ainda pontua que, para o adequado funcionamento de um sistema de
referência, é necessário primeiro identificar os distintos serviços oferecidos, por distintas
entidades, para uma determinada população. Na sequência, é preciso classificar estes serviços
conforme os diferentes níveis de assistência, estabelecendo uma rede de informação de
referência de casos.
Como apontado, a referência de um usuário implica na transferência de um
determinado caso para um especialista ou estabelecimento de saúde mais especializado, a
partir de um centro de saúde ou vice-versa, como cita Novaes (1990, p. 38) quando considera:
Essa “referência”, porem, consiste de uma comunicação nos dois
sentidos, como vimos, ou “contra - referência”, o que implica
numa interação dinâmica entre os diferentes níveis dos sistemas
“compreensivos” de saúde. Assim devem existir normas e
procedimentos claros de quem, por que, como e quando a
referência e contra-referência devem utilizar-se. Para que isto
ocorra, cada serviço de saúde precisa ter total conhecimento
sobre os estabelecimentos disponíveis e sua competência
apropriada, nos diferentes níveis dentro de uma determinada
área.
Dessa forma, além desse amplo conhecimento para que haja a consolidação de um
sistema de referência e contra-referência é fundamental a existência de registros e uso da
comunicação pessoal ou por telefone, afim de repercutir na melhora da qualidade da
assistência oferecida ao usuário, bem como na instrução de todos os envolvidos nesse
processo, promovendo a integralidade do cuidado.
Conforme Giovanella, Lobato, Carvalho (2002) a integralidade tem, em suas
dimensões, a assistência curativa e de recuperação, sendo garantida a referência e contrareferência em uma organização, proferida entre ambulatórios e hospitais, incluindo unidades e
procedimentos nos diversos estados de complexidade, tendo a definição dos fluxos e
percursos compatibilizados com a demanda de cada região.
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Portanto, referência e contra-referência significam proporcionar ao usuário o acesso
aos níveis diferenciados de complexidade, como mérito de garantir a eficácia na utilização
dos recursos e a universalização do acesso, a equidade e a integralidade, o que depende de
outros atores, como por exemplo, os municípios de origem dos pacientes.
1.3.1 O papel dos municípios na contra-referência de seus munícipes
Considerando que a contra-referência significa um ato formal de encaminhamento de
um paciente ao estabelecimento de saúde de origem, que efetuou a referência, após realização
da avaliação e tratamento específico, acompanhado das informações necessárias (FERREIRA,
2004).
O acesso aos serviços ainda é muito precário, privilegiando a aplicação de recursos nos
níveis de maior complexidade, tornando mais agravada a área primária. Mesmo assim,
considera-se insuficiente o investimento nas ações de média e alta complexidade, com pontos
de estrangulamento que precisam ser identificados e solucionados.
A regionalização e hierarquização dos serviços de saúde é um processo de construção
lenta e difícil, que caminha de modo desigual nas diferentes regiões, estados e municípios do
País. O poder público alimenta interesses conflitantes com a organização do Sistema ao
investir em determinadas especialidades que lhe asseguram maior visibilidade política
(FERREIRA, 2004).
Contudo, uma política de saúde que advoga em favor de um Sistema Único de Saúde
deve prever e empreender esforços, para garantir o funcionamento adequado e articulado das
unidades prestadoras de serviços de saúde, para responder às necessidades de saúde da
população em nível local.
Nessa lógica, através da melhoria das condições de vida, obter-se-ia uma melhoria no
perfil de saúde e o sistema local de saúde daria respostas efetivas às pessoas que buscam os
serviços públicos de saúde, proporcionando à maior resolutividade possível na vigência de
algum agravo à saúde.
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É notória a sobrecarga dos Municípios, por serviços que poderiam ser
descentralizados.
Na organização das redes não são obedecidos aos princípios de
universalização e há desigualdade no atendimento.
Existe um verdadeiro excesso de
concentração de serviços de alta complexidade em cidades pólo, com serviços altamente
lucrativos e que pressionam o SUS.
Para Ferreira (2004, p. 669) existem dificuldades por parte da população em utilizar o
SUS, com desconhecimento de seus programas e ações. Uma parcela da população tem
acesso diferenciado por desorganização e desvinculação aos serviços ou pela proximidade
com os gestores, utilizando quando, onde e quanto quer (utilização promíscua dos serviços),
enquanto grande parte da população amarga filas de espera, precisa madrugar à espera de
atendimento ou tem de recorrer ao pagamento de planos de saúde para ter direito a consultas e
exames especializados.
A falta de oferta de serviços especializados é notória e com isso dificultam na contrareferência.
O Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS) e o
Conselho Nacional dos Secretários Estaduais de Saúde (CONASS) têm atuado pouco na
melhoria do trabalho e atuação dos gestores municipais e estaduais, e o resultado tem sido
uma baixa capacitação dos gestores.
•
CONASEMS: O Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde nasceu de
um movimento social em prol da saúde pública e se legitimou como força política,
que assumiu a missão de agregar e de representar o conjunto de todas as secretárias
municipais de saúde do país. Desde que foi criado, focou sua tarefa em promover e
consolidar um novo modelo de gestão pública de saúde alicerçado em conceitos
como descentralização e municipalização (ZANON, 2001).
•
CONASS: O Conselho Nacional de Secretários de Saúde é uma entidade de direito
privado, sem fins lucrativos que se pauta pelos princípios que regem o direito
público e que congrega os Secretários e seus substitutos legais, enquanto gestores
oficiais das Secretárias de Estado da Saúde (SES) dos estados e Distrito Federal
(ZANON, 2001).
A saúde da família é considerada como uma das principais estratégias de
reorganização do Sistema Único de Saúde (SUS) e da reorientação da atenção primária, ou
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básica, em particular, no que diz respeito ao resgate das diretrizes e das práticas de atenção.
Desde sua criação em 1994, o Programa Saúde da Família (PSF) experimenta um
significativo crescimento em todo o país (CAMPOS, 2007).
Tanto o Ministério da Saúde como a Sociedade Brasileira de Medicina de Família e
Comunidade (SBMFC) consideram que a rede de serviços de Atenção Primária de Saúde
(APS) pode resolver 85% dos problemas de saúde da população, contudo, para que haja tal
resolubilidade, o nível secundário de atenção tem de assegurar o acesso dos usuários a
consultas e exames especializados, indispensáveis para a conclusão de diagnósticos pela APS
(FERREIRA, 2004).
O papel complementar dos diferentes níveis de atenção à saúde remete ao conceito da
integralidade, entendida como a garantia do direito de acesso dos usuários às ações e serviços,
especialmente, de forma a assegurar a continuidade dos cuidados em unidades localizadas o
mais próximo possível dos cidadãos.
A integralidade da atenção numa rede de ações e serviços de saúde pressupõe, ainda, a
correspondência entre a escala das unidades de atenção, o território e sua população. As
unidades de cada nível de atenção são capazes de solucionar problemas de saúde de um
determinado número de pessoas e devem ser dimensionadas de forma a garantirem essa oferta
de serviços com qualidade (BRASIL, 1988).
O principal referencial para a abordagem da questão do atendimento integral à saúde,
ou da integralidade da assistência no SUS é fornecido pelos textos da Constituição Federal de
1988 e da Lei Orgânica da Saúde.
Desta forma, veio a viabilizar o acesso à saúde a toda população e a igualdade dos
direitos.
O artigo 197 da Constituição Federal de 1988, declara:
São de relevância publica as ações e serviços de saúde, cabendo
ao Poder Publico dispor, nos termos da lei, sobre sua
regulamentação, fiscalização e controle devendo sua execução
ser feita diretamente ou através de terceiros e também, por
pessoa física ou jurídica de direito privado.
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Intersetorialidade, interinstitucionalida são indispensável para Referência e Contrareferência, para atingir os princípios dos SUS, a Universalidade, Equidade, em especial a
Integralidade, que vem a integrar a esse modelo de serviço em saúde, com a incorporação
progressiva das ações de promoção da saúde.
Nesse sentido, a implantação de um Programa de Referência e Contrareferência,
segundo um determinado modo de constituição e lógica de funcionamento, oferece boas pistas
para propostas que promovam articulações e fluxos através do fortalecimento dos vínculos
entre pessoas, setores e serviços. Esse meio busca estabelecer relações mais democráticas e
responsáveis e oferecer um cuidado integral aos pacientes e seus familiares, bem como
recursos humanos permanentes atualizados, e comprometidos.
1.3.2 Dificuldades encontradas para a realização do sistema de referência e contrareferência e a identificação da equipe
Com relação à referência e a contra-referência encontra-se muitas dificuldades para
encaminhamentos dos pacientes:
Dentre elas cita-se a demora para atender ao telefone no momento em que foi realizado
o contato, o recesso entre os feriados; dificuldade de contato no intervalo do almoço;
dificuldades na comunicação “um passa a ligação para o outro”.
Vale ressaltar ainda que uma das maiores dificuldades seja em relação aos
encaminhamentos cuja contra-referência pertencia a outro município. Esta situação ocorre por
não se ter à abrangência da atenção básica do município de origem por endereço (ruas) e o
paciente e/ou família não ter conhecimento qual seria o posto para contra-referênciar, demora
no agendamento, deslocamento do usuário até a rede de saúde, a inexistência de atendimento
à noite, finais de semana, feriados, entre outros.
Shimizu, Dytz, Lima (2004, p. 718) em seus estudos perceberam ineficiência do
sistema de referência e contra-referência entre Centros, Postos de Saúde e PSF.
Destacam também dificuldades como:
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[...] falta de agilidade no encaminhamento de pacientes para
realizar atendimento com especialista, sendo que o sucesso e a
agilidade dos encaminhamentos, na maioria das vezes,
dependem, em grande parte, dos relacionamentos interpessoais e
informalidade. Essa situação assemelha-se às enfrentadas por
outros tipos de unidades em diversas regiões do pais [...].
Fratini, Saupe e Massaroli (2007, p.5) entendem que:
[...]
a
busca
por
mecanismos
facilitadores
para
o
estabelecimento de processos de referência e contra-referência,
pode ser considerada fundamental para a concretização do
princípio da integralidade. Mas, é evidente também que as
experiências para viabilizar este modelo tecno-assistencial ainda
são muito isoladas e frágeis, não permitindo generalizações,
mesmo ao nível de políticas públicas municipais [...].
Assim, além dos truncamentos interpessoais, de um modelo tecno-assistencial frágil
ainda se tem como dificuldades na referência e contra-referência são poucos investimentos
que efetivamente gastam um percentual maior direcionando-os para unidades hospitalares,
quando nem sempre é de sua competência essa gestão; profissionais pouco valorizados, e por
isso, desmotivados, o que também dificulta a conversão do modelo, que infelizmente ainda
continua fragmentado e organizado em torno das situações agudas.
O principal referencial para a abordagem da questão do atendimento integral à saúde,
ou da integralidade da assistência no SUS é fornecido pelos textos da Constituição Federal de
1988 e da Lei Orgânica da Saúde. A primeira estabelece como segunda diretriz do Sistema
Único de Saúde (SUS) o “atendimento integral, com prioridade para as atividades
preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais” (art. 198, II). A Lei define como um dos
princípios do Sistema a “integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e
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contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para
cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema”.
O principal elemento para a integração das redes de saúde é um efetivo sistema de
referência e contra-referência, entendido como mecanismo de encaminhamento mútuo de
pacientes, entre os diferentes níveis de complexidade dos serviços.
A abordagem da integração dos sistemas e redes de saúde envolve diversos aspectos
inter-relacionados, tais como: regulação dos serviços; processos de gestão clínica; condições
de acesso aos serviços; recursos humanos; sistemas de informação e comunicação e apoio
logístico. Diversos desses aspectos são considerados como elementos críticos para se garantir
a integração das redes de saúde, podem-se considerá-los como condições necessárias também
para o bom funcionamento do sistema de referência e contra-referência.
A regulação dos serviços é tarefa indelegável do gestor do sistema de saúde e
envolvem processos tais como: o planejamento da oferta de ações e serviços com base nas
necessidades de saúde da população; estabelecimento de responsabilidades e de metas
quantitativas e qualitativas da atenção para as unidades de prestação de serviços dos diferentes
níveis de complexidade; regulação da utilização dos serviços; monitoramento e avaliação dos
resultados alcançados para a correção dos processos de trabalho.
Muitas vezes esses contatos são realizados diretamente com Assistentes Sociais do
município de origem do paciente referenciado e contra-referenciado, com os enfermeiros
chefe da Unidade Básica de Saúde do município, com Clínicas Conveniadas com os
municípios, ambulatórios de especialidades, Centrais de Ambulância e Secretaria Municipal
de Saúde.
1.4 Contextualizando o beneficio Tratamento Fora Domicilio – TFD
O Tratamento Fora de Domicilio – TFD, instituído pela Portaria n° 55 no ano de 1999
da Assistência à Saúde (Ministério da Saúde), é um instrumento legal que visa garantir
exclusivamente através do Sistema Único de Saúde - SUS, tratamento médico a pacientes
portadores de doenças não tratáveis no município de origem, por falta de condições técnicas.
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Esse auxílio inclui transporte aéreo, terrestre e fluvial, estadia e ajuda de custo para
alimentação, nos tratamentos que precisam ser feitos em cidades distantes a 50 km do local de
origem do paciente.
Assim, o TFD consiste em uma ajuda de custo ao paciente, e em alguns casos, também
ao acompanhante, encaminhados por ordem médica às Unidades de Saúde de outro município
ou Estado da Federação, quando esgotados todos os meios de tratamento na localidade de
residência do mesmo, desde que haja possibilidade de cura total ou parcial, limitado no
período estritamente necessário a este tratamento e aos recursos orçamentários existentes.
O Tratamento Fora Domicilio pode ser autorizado a:
•
Pacientes atendidos na rede pública, ambulatorial e hospitalar, conveniada ou
contratada do Sistema Único de Saúde – SUS;
•
Quando esgotados todos os meios de tratamento dentro do município;
•
Somente para municípios de referência com distância superior a 50 km do
município de destino em deslocamento por transporte terrestre ou fluvial, e 200
milhas por transporte aéreo;
Serão fornecidas, preferencialmente, passagens de ônibus rodoviários comuns.
Aqueles pacientes com estado de saúde mais grave poderão receber passagens para ônibus
tipo leito, mediante justificativa do médico solicitante e comprovação da gravidade do estado
de saúde pela apresentação de exames complementares, submetidos à análise.
Passagens áreas somente serão fornecidas para aqueles casos nos quais o estado de
saúde do paciente o impeça de viajar de ônibus, ou quando a demora de deslocamento traga
risco extremo a sua saúde. Esses pedidos deverão ser minuciosamente justificados pelo
médico assistente que deverá comprovar a gravidade do estado de saúde pela apresentação de
exames complementares pertinentes e laudo Médico bem fundamentado, que será submetido à
rigorosa análise por parte da Comissão Autorizadora/TFD. Aqueles pacientes que receberam
passagens aéreas deverão apresentar os canhotos das mesmas, para fins de prestação de
contas.
•
Apenas quando estiver garantido o atendimento no município destino, através do
aprazamento pela Central de marcação de Consultas e Exames especializados e
pela Central de Disponibilidade de Leitos;
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•
Para exames completos, e no caso de cirurgias eletivas;
•
Com referência dos pacientes de Tratamento Fora Domicilio na Programação
Pactuada Integrada - PPI de cada município e na programação Anual do
Município/Estado.
Caso o impasse sobre a destinação do dinheiro não seja solucionado, o interessado
pode procurar um promotor de Justiça no Fórum de sua Comarca. O promotor poderá
instaurar inquérito civil para apurar responsabilidades.
1.5 A Unidade de tratamento de queimaduras do Hospital Estadual Bauru
O Hospital Estadual Bauru (HEB) “Arnaldo Prado Curvêllo” é administrado pela
Faculdade de Medicina de Botucatu/Unesp e Famesp – Fundação para o Desenvolvimento
Médico e Hospitalar e faz parte de um novo modelo de gestão implantado pelo governo
estadual, iniciou seus trabalhos em 04 de novembro de 2002.
O modelo prevê o convênio entre Organizações Sociais de Saúde (OSS) e o Estado.
No HEB, a responsabilidade pelo gerenciamento da instituição e o cumprimento de metas de
produção, atendimento e qualidade, estipuladas pela Secretaria do Estado da Saúde, ficam a
cargo da Faculdade de Medicina da Unesp e da Famesp, enquanto ao governo cabe a
manutenção financeira do hospital.
A instituição presta serviços aos 68 municípios de sua área de abrangência, sendo
referência numa região de aproximadamente 1,8 milhões de habitantes. Além do atendimento
ambulatorial e hospitalar em 40 especialidades, realiza exames dos mais simples aos mais
modernos. O HEB não possui convênios com planos de saúde e o seu trabalho é inteiramente
voltado aos usuários do SUS – Sistema Único de Saúde. Presta atendimento referenciado, ou
seja, seus pacientes vêm encaminhados pela rede pública de saúde.
Cada vez mais o ambiente hospitalar merece atenção dentro da rotina dos serviços de
saúde. Nunca é demais repetir as características deste tipo de paciente e seu tempo de
permanência.
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A arquitetura hospitalar merece destaque fundamental ao ambiente. A escolha das
cores apropriadas aos ambientes e seu mobiliário não representam apenas postura estética.
Cores claras, suaves, ambientes arejados, com temperatura adequada a este tipo de paciente
são requisitos a serem valorizados.
O conjunto entre técnico, funcional e acolhedor deve nortear a proposta do ambiente.
De nada adianta se ter apenas um dos fatores descritos valorizados.
A premissa arquitetônica segue os mesmos princípios daquilo que se quer para as
próprias residências, onde procura-se aliar a funcionalidade das necessidades dentro de um
ambiente acolhedor.
A Unidade de Tratamento de Queimaduras (UTQ) do Hospital Estadual Bauru foi
inaugurada em abril de 2004 e conta com uma estrutura física adequada e pessoal capacitado
para o atendimento integral ao queimado.
A área física tem capacidade para 13 pacientes em enfermaria e 4 em terapia intensiva.
Todos têm modernos recursos de controle ambiental com monitoramento de umidade,
temperatura e filtros biológicos. A sala cirúrgica é exclusiva para a UTQ e oferece todo o
suporte tecnológico necessário para os mais diversos procedimentos de anestesia e cirurgia.
A equipe multidisciplinar que atende aos pacientes da unidade tem grande
preocupação com normas técnicas e de qualidade no atendimento e mantém um programa
contínuo de qualificação profissional e educação continuada.
Fazem parte da equipe, profissionais da enfermagem, médicos, fisioterapeutas,
assistentes sociais, psicólogos, nutricionistas, além dos que prestam apoio nas áreas de
diagnóstico clínico e de imagem, hemoterapia, manutenção de materiais, etc.
Ainda que o atendimento ao queimado seja priorizado, a equipe da UTQ se preocupa
com a prevenção. A unidade pretende atuar de forma continuada junto à comunidade para
informar e conscientizar sobre a necessidade de se prevenir este tipo de acidente.
1.5.1 Os impactos causados das queimaduras nos pacientes e em seus familiares
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O paciente com queimaduras, pelas características da sua doença, apresenta aspectos
próprios como a origem da mesma, o tempo de permanência em ambiente hospitalar muitas
vezes prolongado aos padrões atuais vigentes, sua expectativa quanto a recuperação e
eventuais seqüelas. Tudo isso associado ao tratamento cada vez mais intensivo e invasivo da
queimadura, em nome da precocidade e dos resultados.
É conhecido os aspectos da complexidade ao tratamento do paciente portador de uma
queimadura, superando em muito apenas os visíveis na ferida. Abordá-la de forma
humanizada é, então mister ao tratamento dos mesmos, considerando não apenas o paciente,
mas sua família, o meio social em que vive, seu trabalho, suas ansiedades e necessidades de
integração ao meio após a cura.
No caso especifico do Hospital Estadual Bauru, em se tratando de pacientes portadores
de queimaduras, é óbvia a surpresa do momento que esta situação lhe infere. Diferente de
qualquer processo eletivo dentro da área da saúde, a queimadura ocorre em momentos não
programáveis (daí a necessidade de preveni-las). O trauma causado por elas atinge não
somente ao paciente, mas apresenta reflexos fortíssimos na família, entre os amigos, na
comunidade, no trabalho etc. Esta é uma expectativa de curto, médio e longo prazo.
A necessidade de integração do paciente com seu meio é, portanto, fato
inquestionável.
No curto prazo, esta relação se estabelece por anseios relacionados à sobrevida, ao
tempo de duração do tratamento e a outros fatores. No médio prazo, as expectativas
relacionadas ao tratamento, à permanência etc. A longo prazo, a reintegração social, psíquica,
funcional e a sequência do tratamento.
Em todos estes momentos, o paciente nunca está sozinho. É necessário que não só ele
tenha seus anseios atendidos, mas também o do meio que o cerca.
Desta integração surge invariavelmente mais um dos aspectos relacionados à
humanização do atendimento.
Há que se pensar também, sobre a situação do paciente, transcorrido já dois ou três
dias de internação: ele está mais lúcido, percebe já com mais sensibilidade o corpo bastante
ferido, envolto por esse mesmo clima pesado imposto pelo lidar com a dor da queimadura.
O primeiro contato com o paciente queimado é muito dificultado. Se considerar como
a aparência humana está sendo valorizada nos últimos tempos, quando os avanços científicos
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e tecnológicos permitem aos homens uma melhor qualidade de vida e prolongam seus dias de
existência, pode-se imaginar o impacto que uma queimadura, que na maioria das vezes deixa
sequelas, deforma, pode exercer sobre a pessoa queimada. A pessoa ficara marcada para
sempre, marcada a fogo. O que está na maioria das culturas ligado a purificação, também,
correlaciona-se a algo ruim a ser eliminado. Então a marca da queimadura o atormenta e
estigmatiza, produzindo um estado de espírito bastante sofrido e amedrontador, ele sente que
esta estragado. Imagina que isso pode se tornar mais ou menos intolerável se a história de vida
do paciente já houver sido pontuada desde o começo, por vivências de abandono e carências
afetivas. Sua autoestima estará mais comprometida e a crença na vida e na sobrevivência,
diminuída.
1.5.2 O papel do Serviço Social no processo de des-hospitalização dos pacientes
atendidos na Unidade de Queimaduras do Hospital Estadual Bauru
Em qualquer atendimento na área da saúde existe hoje a consciência de que não são
necessários ao sucesso apenas os aspectos técnicos ou terapêuticos envolvidos. A construção
do modelo humanizado passa obrigatoriamente pela participação de todos.
A abordagem aos pacientes com queimaduras envolve sabidamente várias
especialidades médicas, como por exemplo, os infectologistas, clínicos, pediatras, cirurgiões
plásticos e outros.
Da mesma forma, vários profissionais de saúde ficam envolvidos neste atendimento.
Entre eles, destaca-se o Serviço Social, a psicologia, a enfermagem, a fisioterapia e a nutrição.
O conjunto das ações que são individualmente exercidas compõe o global do atendimento.
Não é possível conceber essa pluralidade de profissionais agregados sobre o mesmo paciente,
sem que haja entre eles uma harmonia.
Dentro da humanização que se procura o paciente não é um ser isolado e recluso no
mundo. Estão envolvidos sua família, seus amigos, a comunidade em que habita, o trabalho e
tantos outros fatores. Para tal, estes profissionais o integram ou reintegram ao meio. Não há
profissional, que individualmente, cumpra adequadamente todas essas funções. Porém, todos
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estes e outros, compõem o atendimento e somente com este conjunto harmônico melhorar os
aspectos assistencial e global ao paciente em seus inúmeros aspectos.
Nos últimos anos os acidentes e violências vem sendo identificados como problemas
de saúde pública no Brasil, de grande magnitude, devido ao forte impacto que provocam na
morbidade e mortalidade da população.
A partir desta perspectiva, a atuação do Serviço Social na Unidade de Tratamento de
Queimaduras - UTQ deve valorizar as medidas relacionadas à promoção de comportamentos
e ambientes seguros e saudáveis.
Conforme determina a Resolução CFESS n° 383/99, a prática profissional do
assistente social deve estar direcionada para o atendimento das demandas imediatas da
população e, a partir destas, possibilitar o acesso às informações e ações educativas,
contribuindo para que a saúde seja entendida como resultado das condições gerais de vida e
da dinâmica das relações sociais, econômicas e políticas vigentes no país. Desta forma, o
atendimento à pessoa queimada requer uma atuação voltada para as temáticas como a
violência, especialmente a intrafamiliar, os acidentes domésticos e de trabalho e as tentativas
de suicídio, demandas constantes na Unidade de Tratamento de Queimaduras - UTQ.
Nesse sentido, a atuação do assistente social se volta para a discussão destes temas,
para o acesso a informações de saúde e direitos sociais e, ainda: estímulo à reintegração
familiar pós-trauma, incentivo à adesão ao tratamento durante a internação, encaminhamento
e orientações para os tratamentos complementares após a alta hospitalar; orientação quanto a
direitos previdenciários e trabalhistas; encaminhamentos para aquisição de órteses e próteses e
encaminhamento para a rede de serviços e recursos disponíveis na comunidade, que visem
garantir o acesso a continuidade do tratamento dentro de um sistema de referência e contrareferência para os casos de maior complexidade ou que necessitem de internação hospitalar.
É notório o fato de que se não se humanizar as atitudes perde-se parte do tratamento.
Nos dias atuais a importância do processo de humanização ao atendimento é muito discutida e
praticada.
Não terminam no momento da alta hospitalar ou do ambulatório. Novos alvos são
sempre procurados visando à reintegração.
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Realizá-las representa uma proposta ética, de fácil execução e que resultará
indubitavelmente na diminuição do tempo de tratamento e na obtenção de melhores
resultados.
Ao longo de toda a história do atendimento em saúde se vê a presença, às vezes
simplesmente intuitiva, da premissa de humanização no atendimento. Ela está firmemente
ligada à proposta do conceito de saúde do bem-estar físico, psíquico e moral.
Com a consciência desenvolvida ao longo dos anos, a consolidação da postura ética e
de respeito ao paciente e sua abordagem como parte do meio tornam a preocupação quanto
aos aspectos da humanização indissociável do tratamento.
Em 2001, foi elaborado o Programa Nacional de Humanização da Assistência
Hospitalar do Ministério da saúde que busca estender o conceito de humanização para toda a
instituição hospitalar, através da implantação de uma cultura organizacional diferenciada que
visa o respeito, a solidariedade e o desenvolvimento da autonomia e da cidadania dos
profissionais de saúde e dos pacientes.
Assim humanizar em saúde é resgatar o respeito à vida humana, levando-se em conta
as circunstâncias sociais, éticas, educacionais e psíquicas presentes em todo relacionamento
humano... é resgatar a importância dos aspectos emocionais, indissociáveis dos aspectos
físicos na intervenção em saúde. (BRASIL/PNH, 2001, p.33).
A Política Nacional de Humanização destaca que:
No campo das relações humanas que caracterizam qualquer
atendimento à saúde, é essencial agregar à eficiência técnica e
científica uma ética que considere e respeite a singularidade das
necessidades do usuário e do profissional, que acolha o
desconhecido e imprevisível, que aceite os limites de cada
situação. (BRASIL/PNH, 2001, p. 5).
Considera-se então, que o serviço de saúde deve ter como eixo central a humanização
e os aspectos subjetivos da condição humana, pois a interação dos conhecimentos técnico-
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científico com os aspectos afetivos, sociais, culturais e éticos na relação entre o profissional e
o paciente garante maior eficácia do serviço.
2 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS
2.1 Metodologia da pesquisa
Esta pesquisa tem como cenário o Hospital Estadual Bauru, do estado de São Paulo, na
unidade Psicossocial e trata-se de um estudo com pacientes e/ou familiares hospitalizados na
Unidade de Tratamento de Queimaduras – UTQ, no período de fevereiro a julho de 2010, cujo
objeto são as dificuldades que os pacientes encontram para dar continuidade na sua
recuperação em seu município de origem
O objetivo geral proposto é evidenciar as dificuldades que os pacientes encontram para
continuidade de sua recuperação, bem como o papel do Serviço Social junto aos municípios
como contra-referência de pacientes da Unidade de Tratamento de Queimaduras, e a
responsabilidade de cada município na continuidade do tratamento, tendo como objetivos
específicos: evidenciar e identificar quem é a equipe profissional dos municípios com quem
são articulados os recursos; revelar o papel do Serviço Social junto aos municípios na contrareferência dos pacientes.
O problema levantado são quais as dificuldades que os pacientes encontram para dar
continuidade na sua recuperação em seu município de origem.
A hipótese sugerida é que para uma atuação competente e crítica do Serviço Social na
área da saúde, em específico, à pacientes atendidos na Unidade de Queimaduras, é preciso que
o profissional esteja articulado e sintonizado ao movimento dos pacientes usuários do Sistema
Único de Saúde – SUS, para que realmente haja a efetivação desse sistema, facilitando-lhes o
acesso aos serviços de saúde da Instituição, de forma compromissada e criativa. Percebe-se
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que a operacionalização desse trabalho muitas vezes está submetido a (re)arranjos propostos
pelos governos municipais, como por exemplo, a falta de recursos financeiros, os quais
descaracterizam a proposta original do SUS, com enfoque nos princípios da: universalidade,
integralidade e equidade, também contidos no projeto de Reforma Sanitária, dificultando
assim, a continuidade de um tratamento qualitativo ao paciente.
Trata-se de uma pesquisa que se caracteriza por uma abordagem quantitativa, para que
se possa correlacionar fatos que subsidiem resultados mais precisos.
Segundo Martinelli (1999, p.137/141) as pesquisas qualitativas se caracterizam:
Por terem como elementos fundantes a intencionalidade e o
compromisso dos profissionais, sendo caracterizados por uma
construção coletiva, entre profissionais e usuárias, podem
destacar que são, permanentemente, construídos socialmente
determinados e historicamente produzidos. A entrevista
realizada com preocupações qualitativas, caracterizam-se por
serem abertas ou não-estruturadas, não amarradas aos roteiros de
perguntas, com sequências pré-determinadas, possibilitando ao
usuário fazer seu relato à partir de sua realidade cotidiana,
baseada em sua lógica, ou mesmo, se for o caso, relatar à partir
do mais simples para o mais complicado, ou vice-versa, enfim
ter liberdade para tal. Permite ainda, apreender o relato com
clareza,
por
parte
do
assistente
social,
possibilitando,
aprofundamento e questionamento pelos sujeitos envolvidos.
Privilegia os objetivos do usuário e do assistente social, faz
opção pela qualidade sem preocupar-se com a quantidade.
Contrários aos procedimentos qualitativos, afirmam que tais
procedimentos perdem objetividade, esquecem da necessidade
de atender mais usuários, etc.
A autora (1999, p. 25) ainda afirma que:
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No que se refere às pesquisas qualitativas, é indispensável ter
presente que, muito mais do que descrever um objeto, buscam
conhecer trajetórias de vida, experiências sociais dos sujeitos, o
que exige uma grande disponibilidade do pesquisador e um real
interesse em vivenciar a experiência da pesquisa.
Minayo (1994, p. 22) por sua vez, considera que: “Assim, os dados objetivos da
realidade subsidiarão e complementarão os qualitativos interagindo dinamicamente, sem
qualquer dicotomia”.
Logo, os dados objetivos complementam os subjetivos, fazendo com que a realidade
seja desvelada.
Como instrumento de coleta de dados se tem a entrevista com base num formulário,
aplicado junto aos pacientes e/ou familiares, constituídos de cinco perguntas básicas, que, no
entendimento das pesquisadoras, revelam a concepção dos mesmos sobre a referência e
contra-referência conforme apêndice (1), além da observação assistemática.
Vale ressaltar que a princípio se pretendia pesquisar os profissionais de Serviço Social
de cada município de origem dos pacientes, porém, após contato telefônico e o envio do
questionário via e-mail não se obteve nenhuma devolutiva, o que fez com que as
pesquisadoras desistissem desses sujeitos tão significativos nessa realidade.
Após a construção do instrumental, aplicou-se o pré-teste no mês de agosto, em três
pacientes, em retorno ao ambulatório do Hospital para a realização dos curativos, o qual não
demonstrou necessidade de alterações.
O universo dessa pesquisa são os pacientes e ou familiares atendidos na Unidade de
Queimaduras do Hospital Estadual Bauru, nos meses de fevereiro á julho de 2010,
contabilizando, aproximadamente 120 pacientes atendidos nesse período. A amostragem
dessa pesquisa são 10% do universo, o que representa 12 pacientes.
A pesquisa de campo foi aplicada no mês de setembro nos municípios de Pederneiras,
Macatuba e Lençóis Paulista, na residência de cada paciente, com duração aproximada de 20
minutos. A facilidade encontrada foi à disponibilidade dos sujeitos em receberem as
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pesquisadoras em suas respectivas residências, nos municípios de origem, para a realização da
entrevista, agendadas previamente.
As dificuldades encontradas para a realização da pesquisa com os sujeitos atribuem- se
à demora da avaliação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética para aprovação do mesmo,
o que ocasionou um grande atraso na continuidade da aplicação da pesquisa e no restante do
processo para segmento do trabalho. Ressalta-se também como dificuldade, o desinteresse dos
profissionais da saúde em participar da pesquisa, não respondendo questionário enviado via email, como já citado, juntamente com o termo de consentimento livre e esclarecimento, não
havendo nenhum retorno, o que não proporcionou dados para uma análise das respostas dos
mesmos, ficando então apenas os pacientes e ou familiares como sujeitos.
Após a aplicação da pesquisa fez-se o tratamento dos dados, os quais foram
sistematizados num único eixo: Referência e contra-referência na percepção do paciente e/ou
familiar, bem como a atuação do Serviço Social, o qual possibilitou se fazer uma leitura
crítica e elaborar os aportes conclusivos da realidade.
O desenvolvimento da pesquisa envolveu como método a análise crítica de fontes
bibliográficas e documentais; levantamento de dados de caráter secundário sobre as redes de
ações e serviços de saúde do SUS nas áreas pesquisadas.
Os procedimentos utilizados foram de cunho predominantemente qualitativo, embora
alguns dados tenham recebido tratamento quantitativo (estatística simples).
Um dos elementos essenciais para que as ações e serviços de saúde funcionem de
forma integrada, numa rede de serviços, é o funcionamento de um sistema de referência e
contra referência, o que propicia conhecer o funcionamento do sistema de referência e contra
referência, e subsídios para a melhoria do mesmo no Sistema Único de Saúde – SUS numa
visão dialética.
2.2 Análise dos resultados
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A análise está sistematizada num único eixo norteador que aponta a referência e contra
referência na percepção do paciente e/ou familiar, bem como a atuação do Serviço Social
nessa realidade.
2.2.1 As dificuldades na referência e na contra referência na ótica do pacientes e/ou
familiares e o papel do Serviço Social nesta realidade
O Hospital Estadual Bauru possui uma unidade específica, para atendimento de
pacientes com queimaduras, unidade esta que foi o cenário da pesquisa que é referência por
representar maior grau de complexidade, para onde o usuário é encaminhado para
atendimento com níveis de especialização mais complexas. Já a contra referência trata-se de
um menor grau de complexidade, quando a necessidade do usuário em relação aos serviços de
saúde é mais simples, ou seja, o cidadão pode ser contra referenciado, conduzido para um
atendimento em nível mais “primário” devendo ser esta a unidade de saúde mais próxima de
seu domicílio. Entende-se então que, a contra referência significa um ato formal de
encaminhamento de um paciente ao estabelecimento de saúde de origem que efetuou sua
referência.
Assim, considerando a Unidade de Queimaduras uma unidade de referência, ao dar
alta o paciente, este é encaminhado para o município de origem a contra referência para
continuidade de seu tratamento.
Identifica-se que o profissional da saúde que recebe o encaminhamento para o
atendimento do paciente no município de origem, na sua contra referência verifica-se pelo
quadro 1 que:
Sujeitos
Profissionais da saúde:
12
Enfermeiro
01
Médico e enfermeiro
01
Enfermeiro e fisioterapeuta
Quadro 1: Profissional da saúde na contra-referência
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O profissional que dá continuidade no tratamento do paciente em seu município de
origem na contra referência é sempre os enfermeiros dos postos de saúde (doze), para a
realização dos curativos, sendo que apenas dois sujeitos além do enfermeiro, também fizeram
o acompanhamento com o médico para continuidade de seu tratamento e outro com o
fisioterapeuta, para seu processo de reabilitação.
A queimadura é toda e qualquer lesão produzida pela ação curta ou prolongada de
temperaturas extremas no tecido de revestimento, presente no ser vivo denominado pele,
podendo atingir mucosas, músculos, vasos sanguíneos, nervos e ossos. As queimaduras
podem ser superficiais ou profundas e estão classificadas de acordo com a gravidade, pelo
grau da lesão e pela extensão da área atingida. São geralmente, provocadas por agentes físicos
e químicos.
Os agentes físicos têm origem no frio ou no calor, através de condução ou de radiação
eletromagnética, já os agentes químicos são provocados por produtos corrosivos que podem
ter bases fortes ou de origem ácida.
As queimaduras térmicas podem ser através de: geada, neve, raios solares, vapores,
fogo, líquidos e sólidos ferventes. As queimaduras por radiação eletromagnética, podem
ocorrer através de: eletricidade, raios e radiação.
A imagem corporal é a figuração do corpo formado na mente, quando a insatisfação
em relação à imagem corporal acentua-se ocorre um importante desconforto emocional que
desencadeia repercussão em todas as esferas da vida do paciente e de seus familiares.
Para minimizar estes efeitos, faz-se importante a presença da família, comprometida
com o tratamento e o processo de reabilitação do paciente, bem como a atuação do psicólogo,
enquanto profissional qualificado, para conter a amplitude emocional associada a essa
vivência.
O artigo 196 da Constituição Federal (1998, p.58) declara:
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante
políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de
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doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às
ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
O artigo 197 também declara que:
São de relevância publica as ações e serviços de saúde, cabendo
ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua
regulamentação, fiscalização e controle devendo sua execução
ser feita diretamente ou através de terceiros e também, por
pessoa física ou jurídica de direito privado.
Esses direitos também estão assegurados pela Lei Orgânica da Saúde, criada em 1988
e regulamentada pelas leis 8.080 que dispõe sobre a promoção, proteção e recuperação da
saúde, sua organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e da outras
providências.
Ao receberem alta, da Unidade de Queimaduras do Hospital Estadual Bauru, os
pacientes apresentam necessidades de contra referência concentrados em duas áreas: curativos
(enfermeiros) e acompanhamento com a equipe de saúde.
Nota-se que as necessidades de cuidados apresentadas pelos pacientes que estiveram
na Unidade de Tratamento de Queimaduras, no período analisado (fevereiro à julho), está
relacionada ao acompanhamento com a equipe de saúde para a realização de curativos, no
entanto, não há evidência de parceria entre a atenção hospitalar e a atenção básica, mediante o
estabelecimento de diálogo intersetorial permanente, pois, ao serem questionados se
encontraram facilidades para a continuidade do tratamento pós-alta, em seu município,
constata-se que nove pacientes encontraram facilidades no atendimento, conforme citam:
Sim, faço os curativos no ambulatório aqui do hospital mesmo.
(R.C.R – Sujeito 1)
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RIPE – Revista do Instituto de Pesquisas e Estudos: Construindo o Serviço Social, Bauru, v.14, n. 26, p. 01-52, jul./dez.2010.
CRONCA, Amanda Fabrício; COSTA, Thaís Pereira; MINETTO, Gerceley Paccola. O Sistema de referência e contrareferência no Atendimento a pacientes com queimaduras no Hospital Estadual Bauru - HEB.
Sim, bom atendimento dos funcionários do posto de saúde onde
faço os curativos. (M.I.S -Sujeito 2)
Sim, no começo os curativos eram feitos no posto de saúde, mas
depois o posto forneceu os medicamentos e os curativos foram
realizados em casa mesmo. (A.A.S - Sujeito 5)
Sim realizei os curativos no posto e em casa, o posto também
forneceu os medicamentos para que eu realize os curativos em
minha casa. (T.M.M Sujeito 7)
Sim, o meu acidente aconteceu no meu local de trabalho e a
empresa forneceu a parte dos medicamentos, e os materiais
para a realização dos curativos que é a faixa o posto de saúde
que forneceu. (V.C - Sujeito 8)
Sim, vim com o encaminhamento do hospital para o posto de
saúde do meu município o que acredito que tenha facilitado
muito. (V.C.S Sujeito 10)
Sim, sempre que fui ao posto para faze os curativos fui bem
atendido. (A.A.S -Sujeito 12)
Percebe-se que os centros de saúde, cumprem com um dever primário, fazer curativo e
o fazem sem contestação, no entanto, há aqueles que a própria empresa local do acidente
assume o material necessário e acabam fazendo em casa mesmo.
Há também, pacientes que optam em arcar com os custos da continuidade do
tratamento (curativos e reabilitação fisioterapeuta), pois acreditam que demoraria e teria muita
burocracia para ser atendido no posto de saúde, pelo Sistema Único de Saúde de seu
município, conforme aponta o sujeito abaixo:
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RIPE – Revista do Instituto de Pesquisas e Estudos: Construindo o Serviço Social, Bauru, v.14, n. 26, p. 01-52, jul./dez.2010.
CRONCA, Amanda Fabrício; COSTA, Thaís Pereira; MINETTO, Gerceley Paccola. O Sistema de referência e contrareferência no Atendimento a pacientes com queimaduras no Hospital Estadual Bauru - HEB.
Não procurei nenhum serviço do meu município, eu mesmo arco
com os custos dos curativos, se fosse atrás de posto de saúde sei
que demoraria muito, preferi arcar com os gastos. (J.C.L.B Sujeito 6)
Ainda há aqueles que possuem facilidades para continuidade de seu tratamento em
casa mesmo, sendo assim, o Hospital Estadual Bauru fornece os medicamentos e materiais
necessários para a realização dos curativos, uma enfermeira amiga os realiza em seu
domicilio, conforme cita:
Não precisei de atendimento do meu município, o hospital me
forneceu os materiais e remédios para fazer os curativos em
casa. Uma amiga minha que é enfermeira vinha até minha casa
para realizar os curativos. (R.G – Sujeito 4)
Ao serem questionados se encontram dificuldades no atendimento em seu município
para continuidade de seu tratamento 10 (dez) sujeitos informam que não encontram, conforme
os relatos:
Não, não precisei de atendimento do meu município. (R.G Sujeito 4)
Não procurei esse serviço, como disse arco com os gastos.
(J.A.L.B - Sujeito 6)
Não, não encontrei dificuldade nenhuma. (T.M.M - Sujeito 7)
Não, não encontrei dificuldade nenhuma. (L.S -Sujeito 9)
Não, só o médico do INSS que diz que estou apta a trabalhar
mais eu ainda sinto dor no meu pé na parte em que queimei,
onde trabalho eu tenho que trabalhar com bota e não consigo
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RIPE – Revista do Instituto de Pesquisas e Estudos: Construindo o Serviço Social, Bauru, v.14, n. 26, p. 01-52, jul./dez.2010.
CRONCA, Amanda Fabrício; COSTA, Thaís Pereira; MINETTO, Gerceley Paccola. O Sistema de referência e contrareferência no Atendimento a pacientes com queimaduras no Hospital Estadual Bauru - HEB.
colocar calçado fechado porque está muito sensível à região,
pois não faz muito tempo que fiz o enxerto. O médico do INSS
falou para eu pedir a médica do hospital que me dê uma
declaração me liberando para trabalhar, mas quando eu for ao
retorno vou explicar ao Doutor o que o médico do INSS me
solicitou e explicar que ainda não me sinto apta a voltar a
trabalhar, pois não consigo colocar calçado fechado. (E.C.R.S Sujeito 10)
Verifica-se que afirmam não encontrar nenhuma dificuldade, no entanto, observa-se
que são sujeitos singulares e cidadãos e como tal a política da saúde, principalmente, no que
se refere à efetivação do Sistema Único de Saúde – SUS, hoje na adequação da referência e
contra referência é deficitário, pois não há comunicação entre os diferentes setores, há demora
no atendimento e na resolutividade, porém, como é um serviço gratuito o cidadão o vê como
bom, não reclama porque precisa dele.
No entanto, em escala bem menor, há aqueles que encontram dificuldades e relatam:
Sim, um pouco. O município não forneceu a malha que ela
precisava estar usando, quando tive retorno no hospital após
três meses procurei a assistente social e passei a ela o que
estava acontecendo ela me deu um encaminhamento que trouxe
aqui no meu município foi aí que consegui a malha. (A.A.S –
Sujeito 5)
Sim, muitos. O médico do hospital deu um encaminhamento
para a realização dos curativos e dos medicamentos ao posto de
saúde do município, o posto só forneceu gazes e quase nada de
medicamento. O posto alegou que não tinha uma grande
quantidade dos materiais e medicamentos que foram solicitados,
que os itens solicitados só viam uma vez ao mês e em baixa
quantidade. Tenho uma conhecida que é enfermeira que se
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RIPE – Revista do Instituto de Pesquisas e Estudos: Construindo o Serviço Social, Bauru, v.14, n. 26, p. 01-52, jul./dez.2010.
CRONCA, Amanda Fabrício; COSTA, Thaís Pereira; MINETTO, Gerceley Paccola. O Sistema de referência e contrareferência no Atendimento a pacientes com queimaduras no Hospital Estadual Bauru - HEB.
disponibilizou a estar fazendo os curativos em minha casa, mas
o posto de saúde não a liberou. Após a alta do hospital meu
marido ficou uma semana sem atendimento médico no
município porque não tinha médico no posto, passei dificuldade
para comprar os medicamentos e os materiais para a realização
dos curativos para a continuidade do tratamento, pois não
temos condições de arcar com os gastos. Fui recorrer na
Secretaria da Saúde do meu município e de nada adiantou.
Além disso, o acidente ocorreu em local de trabalho, mas meu
marido recebeu somente o primeiro mês o benefício acidente de
trabalho, faz três meses que não ele está afastado e sem receber.
Estamos fazendo bico para sobreviver, o aluguel e as contas
estão todas atrasadas. (V.C.S – Sujeito 11)
Considerando que a finalidade do SUS tem como meta tornar-se um importante
mecanismo de promoção da equidade no atendimento das necessidades de saúde da
população, ofertando serviços com qualidade adequados às necessidades, independente do
poder aquisitivo do cidadão. O SUS se propõe a promover a saúde, priorizando as ações
preventivas, democratizando as informações relevantes para que a população conheça seus
direitos e os riscos a sua saúde. Assim, a realidade dos pacientes do SUS, em especial os
pacientes com queimaduras, são pacientes que possuem carências, precisam de um
atendimento mais humanizado e com competência técnica, porém, encontram mais
dificuldades ainda, pois além de ter que superar os desafios deixados pelas sequelas, enquanto
usuários do sistema público, que se propõem a promover, proteger e recuperar a saúde dos
cidadãos acentua ainda mais as carências sociais sofrida por grande parcela da população que
o utiliza.
Ao serem questionados sobre como veem a intervenção do Serviço Social do Hospital
Estadual Bauru para a continuidade do tratamento em seu município, sete sujeitos tiveram
contato com o Serviço Social do hospital e afirmam que:
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RIPE – Revista do Instituto de Pesquisas e Estudos: Construindo o Serviço Social, Bauru, v.14, n. 26, p. 01-52, jul./dez.2010.
CRONCA, Amanda Fabrício; COSTA, Thaís Pereira; MINETTO, Gerceley Paccola. O Sistema de referência e contrareferência no Atendimento a pacientes com queimaduras no Hospital Estadual Bauru - HEB.
Muito boa, a assistente social da unidade sempre ia ao meu
quarto e conversa comigo sobre como estava me sentindo se
estava precisando de alguma coisa e me tranquilizava sobre os
procedimentos do tratamento na unidade, fiquei um pouco
nervosa quando soube que teria que fazer enxerto e ela me
explicou que é um procedimento de „práxis‟ que era para eu
ficar calma que daria tudo certo. (R.G – Sujeito 4)
Muito boa, porque foi através dela que consegui a malha para
minha filha. (A.A.S – Sujeito 5)
Boa, quando me queimei a assistente social ia ao meu quarto
conversar comigo perguntava como estava o tratamento e como
estava me sentindo, minha queimadura aconteceu no meu local
de trabalho como sou aposentando ela me explicou que não
tinha possibilidade de eu estar entrando com a CAT na empresa
para receber pelo tempo que ficaria e fiquei afastado, pois eu
sou aposentado e o INSS não concede dois tipos de benefícios.
Ela me informou no momento da alta que era dever do
município do posto de saúde estar me fornecendo os materiais e
medicamentos para a realização dos curativos que no posto
mesmo elas fariam o curativo, mais optei por arca com os
gastos porque sei que essas coisas demoram. (J.C.L.B – Sujeito
6)
Boa, no período em que estive hospitalizado ela me informou
sobre os procedimentos que teria que tomar para entrar com o
benefício acidente de trabalho no período em que eu fiquei
afastado. E quando tive alta me encaminhou para o posto de
saúde aqui do meu município para que eu se realiza os
curativos. (L.R – Sujeito 9)
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Percebe-se que aqueles sujeitos que contaram com a intervenção do assistente social,
seu tratamento foi facilitado demonstrando que o trabalho desse profissional na saúde tem
como eixo central a busca criativa e incessante da incorporação dos conhecimentos e das
novas aquisições à profissão, articulados aos princípios dos projetos da reforma sanitária e
ético-político do próprio Serviço Social, o que garante a efetivação dos direitos do cidadão.
Na referência e contra- referência que se poderá ter a compreensão se o profissional está de
fato dando respostas qualificadas as necessidades apresentadas pelos usuários.
Matos (2003, p.17) afirma que:
Cabe ao Serviço Social em uma ação necessariamente articulada com
outros segmentos que defendem o aprofundamento do Sistema Único
de Saúde (SUS) formular estratégias que busquem reforçar ou criar
experiências nos serviços de saúde que efetivem o direito social a
saúde, atentando que o trabalho do assistente social na saúde tem que
ter como norte o projete ético político profissional e que esteja
necessariamente articulado ao projeto da reforma sanitária.
Assim, cabe ao Serviço Social criar ações numa rede colaborativa, superando ações
assistencialistas e autoritárias, no tratamento das questões de saúde, propiciando a
humanização na mesma, através de seus trabalhadores/ pacientes/comunidade e familiares e
dentro de uma estrutura dinâmica, flexível e aberta, envolvendo os diferentes setores de
saúde, para que se tenha uma diminuição dos efeitos negativos, principalmente, no tratamento
da doença.
Ressalta-se aqueles que afirmam que não tiveram contato com o Serviço Social.
Não tive contato com o serviço social do hospital. (M.I.S Sujeito 2)
Não tive nenhum contato com o serviço social daqui. (E.C.R.S Sujeito10)
Não tive contato. (V.C.S -Sujeito 11)
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Esses relatos demonstram fragilidades na ação do Serviço Social, no que tange à
escuta, à atenção, o encaminhamento e assessoramento o que pode tornar esse processo mais
difícil ainda e, o Serviço Social como profissão, uma prática fragmentada restrita ao
assistencialismo realizada por algumas especialidades e atuação em atenção básica, centrada
em atendimento pontuais.
E por fim, ao serem questionados como veem a intervenção do Serviço Social do seu
município na continuidade do seu tratamento, relatam que não precisaram do Serviço Social
do seu município (cinco sujeitos) não tendo nem contato.
Os que contaram com a intervenção do Serviço Social do município, pontuam sobre o
atendimento afirmando:
Bom, pois elas me encaminham para o posto de saúde quando
acaba os remédios com um papel (encaminhamento), o que
facilita o atendimento quando chego no posto. (M.I.S - Sujeito
2)
Veio uma assistente social em casa logo quando tive alta e
voltei para casa, para saber como havia acontecido o acidente
se eu estava me recuperando bem e tratar sob a CAT porque o
meu acidente foi na empresa em que trabalho, mais não fui eu
que a recebi porque não estava em casa neste dia, quem atendeu
foi minha esposa. (V.C – Sujeito 8)
Bom, foi a assistente social do município que me solicitou o
encaminhamento aqui do hospital da malha, para que ela se
solicita ao município. (A.A.S – Sujeito 12)
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Considerando Boaventura Santos (2001, p.348): “A cidadania social é a conquista de
significativos direitos sociais no domínio das relações de trabalho, segurança, saúde,
educação, habitação”.
Logo, saúde é um direito básico de cidadania, então o profissional da área da saúde,
em especial o assistente social é parte integrante do Sistema Único de Saúde – SUS e é aquele
que deve se preocupar com a acolhida, com o dialogo, com a possibilidade de melhorar a
qualidade de vida do paciente, além de ser o facilitador das relações do grupo familiar.
Porém, tal compromisso nem sempre está incorporado em todos os profissionais como
cita o sujeito abaixo, quando questionado sobre o Serviço Social de seu município, afirma que
procurou para a continuidade do tratamento e o atendimento foi:
Péssimo, pois não recebi e nem recebo ajuda de ninguém e nem
do município. (V.C.S – Sujeito 11).
Sabe-se que a ação profissional é sempre desenvolvida com limitações e contradições
inerentes à toda pratica profissional e por mais que se discuta sobre direitos na saúde, os
serviços ainda se apresentam aos usuários, como um favor ou ajuda e com certeza, na visão
desse sujeito supracitado se tem enraizado a „‟ajuda‟‟ no sentido de „‟assistencialismo‟‟ o
que muitas vezes acaba distorcendo o verdadeiro papel do Serviço Social nesta realidade.
Percebe-se que o Serviço Social se sobressai no endosso ao reconhecimento dos
fatores determinantes e condicionantes das condições de saúde, para o enfrentamento das
expressões da questão social. A profissão vem produzindo conhecimentos e alternativas para
enfrentar as dificuldades vivenciadas no cotidiano, proporcionando a expansão do trabalho
profissional, que, associada à produção de conhecimentos e constante qualificação, tem
ampliado a inserção do profissional na área da saúde.
Considerando que o código de ética da profissão apresenta ferramentas fundamentais
para o trabalho dos Assistentes Sociais na saúde, destaca-se entre seus onze (11) princípios,
aqueles que mais se aproximam com o Serviço Social na saúde:
•
Defesa intransigente dos direitos humanos e recusa do arbítrio e do autoritarismo;
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•
Posicionamento em favor da equidade e justiça social, que assegure universalidade
de acesso aos bens e serviços relativos aos programas de políticas sociais, bem
como sua gestão democrática;
•
Articulação com os movimentos de outras categorias profissionais que partilhem
dos princípios deste código e com a luta geral dos trabalhadores;
•
Compromisso com a qualidade dos serviços prestados à população e com
aprimoramento intelectual, na perspectiva da competência profissional.
Pensar hoje em uma atuação competente e crítica do Serviço Social na área da saúde é
estar articulado e sintonizado ao movimento dos trabalhadores e de usuários que lutam pela
real efetivação do SUS, facilitar o acesso de todo e qualquer usuário aos serviços de saúde da
Instituição, bem como, de forma compromissada e criativa para não submeter a
operacionalização de seu trabalho aos (re)arranjos propostos pelos governos, pois estes,
descaracterizam a proposta original do SUS como direito, contido no projeto de Reforma
Sanitária, que é construir e/ou efetivar, conjuntamente com outros trabalhadores da saúde,
espaços nas unidades que garantam a participação popular e dos funcionários nas decisões a
serem tomadas e elaborar e participar de projetos de educação permanente, buscar assessoria
técnica e sistematizar o trabalho desenvolvido, bem como, estar atento sobre a possibilidade
de investigação sobre temáticas relacionadas a saúde.
Mais do que nunca, os assistentes sociais estão desafiados a encarar a defesa da
democracia, das políticas públicas e consubstanciar um trabalho no cotidiano e na articulação
com outros sujeitos que partilhem destes princípios que faça frente ao projeto neoliberal, já
que este macula direitos e conquistas defendidas pelos seus fóruns e pelas legislações
normativas da profissão.
3 CONCLUSÃO
Este estudo tem como objeto as dificuldades que os pacientes da Unidade de
Tratamento de Queimaduras do Hospital Estadual Bauru encontram na contra referência. O
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problema levantado são quais as dificuldades que os pacientes encontram para dar
continuidade na sua recuperação em seu município de origem.
A hipótese sugerida é que para uma atuação competente e crítica do Serviço Social na
área da saúde, em específico, à pacientes atendidos na Unidade de Queimaduras, é preciso que
o profissional esteja articulado e sintonizado ao movimento dos pacientes usuários do Sistema
Único de Saúde – SUS, para que realmente haja a efetivação desse sistema, facilitando-lhes o
acesso aos serviços de saúde da Instituição, de forma compromissada e criativa. Percebe-se
que a operacionalização desse trabalho muitas vezes está submetido a (re)arranjos propostos
pelos governos municipais, como por exemplo, a falta de recursos financeiros, os quais
descaracterizam a proposta original do SUS, com enfoque nos princípios da: universalidade,
integralidade e equidade, também contidos no projeto de Reforma Sanitária, dificultando
assim, a continuidade de um tratamento qualitativo ao paciente.
Os objetivos elencados para verificação da hipótese se tem: evidenciar as dificuldades
que os pacientes encontram para continuidade do tratamento apontando para identificar qual a
equipe profissional dos municípios com quem são articulados os recursos, evidenciar as
dificuldades por eles encontradas e revelar o papel do Serviço Social junto aos municípios de
contra referência.
Considerando os objetivos acima citados se tem como eixo norteador a referência e
contra referência na percepção do paciente e/ou familiar, bem como a atuação do Serviço
Social nessa realidade.
A pesquisa revela que os pacientes usuários do Sistema Único de Saúde - SUS
afirmam não encontrarem nenhuma dificuldade, pois, não tem conhecimento de seu direito
enquanto cidadão do sistema de contra referência, contentam-se com um simples curativo,
sem se preocupar com o sistema desarticulado e moroso do município, o que faz com que
muitos recorram a doações dos materiais necessários pela própria organização onde sofreram
o acidente e para benevolências ou solidariedade de vizinhos, não tendo alcance de que são
sujeitos de direitos aos serviços da saúde.
O sistema de referência, no caso em evidencia o Hospital Estadual Bauru, aquela que
recebeu o paciente com queimaduras, quando da sua alta, faz toda articulação para a
continuidade do tratamento, no entanto a contra referencia acaba sendo inoperante, pois o
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atendimento para curativos é feito através de enfermeiros em postos de saúde mais próximos,
quando não por vizinhos como já citado.
Assim conclui-se que a eficiência do Serviço Social no que diz respeito à articulação
entre a instituição e os profissionais envolvidos para a continuidade de um tratamento com
qualidade aos pacientes com queimaduras em seu município de origem, se dá apenas no
sistema de referência.
Ressalta-se também que as deficiências nesse sistema se dá pela falta de planejamento
e regulação, pelo não acesso aos serviços, pelos poucos recursos materiais, pela fragilidade do
sistema de informação e comunicação.
Muito há que ser estudado, investigado e testado no sistema de referência e contrareferência. A literatura ainda se mostra precária, tanto na discussão sobre os conceitos, quanto
nas experimentações e testagens de modelos. Mas é possível que experiências locais, como
está aqui descrita, compartilhadas com a comunidade cientifica, com os gestores e
profissionais de saúde, possam tornar viável o sistema de saúde que é tão bem descrito e
idealizado em documentos oficiais.
Mediante todo este estudo percebe-se que o Serviço Social que é uma profissão
interventiva cujo objetivo é garantir e efetivar os direitos sociais de seus usuários, tem um
papel importante no sistema de referência e contra-referência para todos aqueles que deles
necessitarem. É fundamental para sua efetivação persistir na busca da integração entre as
instituições e entre os profissionais envolvidos. No âmbito da influência da instituição
hospitalar, a busca hoje é por um atendimento humanizado, priorizando o paciente, sua
família e suas necessidades.
As análises dos resultados apontam que para adequação do modelo á saúde de um
modo geral, deve receber maiores investimentos para sua consolidação, salientando a
importância da comunicação permanente entre as instituições e entre os profissionais que
atuam no hospital e na rede pública em geral.
Em relação ao papel do assistente social na saúde, é necessário considerar que este
deve estar direcionado para o atendimento das demandas imediatas da população,
possibilitando o acesso às informações e ações educativas, contribuindo para que a saúde seja
entendida como resultado das condições gerais de vida e da dinâmica das relações sociais,
econômicas e políticas vigentes no país, conforme determina a Resolução CFESS n° 383/99.
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O assistente social, como profissional de saúde, tem como competências intervir junto
aos fenômenos socioculturais e econômicos, que reduzem a eficácia dos programas de
prestação de serviços no setor, que seja ao nível de promoção, proteção e ou recuperação da
saúde. A pratica profissional dos Assistentes Sociais vem se desenvolvendo e a cada dia tem
se tornada uma prática necessária para a promoção e atenção à saúde. Sua intervenção tem se
ampliado e consolidado diante da concepção de que o processo saúde-doença é determinado
socialmente e reforçado pelo conceito de saúde.
A regulação adequada de uma rede de ações e serviços de saúde requer que se conte
com apoio de sistema de informações voltado para: identificação dos pacientes, controle da
disponibilidade para consultas e exames, além do monitoramento das ações desenvolvidas. A
inexistência ou o mau funcionamento de sistema de informação desse tipo dificulta o
encaminhamento dos pacientes, ao acesso aos serviços.
Conclui-se que o sistema de referência e contra-referência ainda é muito ineficiente,
não tendo visibilidade na contra-referência para que se tenha maior integralidade à
continuidade dos cuidados que o paciente requer e que o sistema de saúde brasileiro tem como
princípio.
O Serviço social por sua vez não se faz presente, no que diz respeito ao
acompanhamento dos pacientes na continuidade de seu tratamento no município de origem.
Contata-se que os municípios de origem dos pacientes contra-referênciados encontram-se
despreparados para receber a demanda de pacientes com queimaduras, não se tratando de um
fato cotidiano e corriqueiro os profissionais de saúde envolvidos veem essa demanda de uma
maneira inusitada, não possuem conhecimento desta patologia e desconhecem o tratamento
adequado a ser realizado com estes pacientes.
Assim, sugere-se por parte dos profissionais envolvidos na contra-referencia em
especifico os de Serviço Social que estes acompanhem a continuidade do tratamento dos
pacientes, para que saibam o que está acontecendo e intervenham para concretização e
efetividade dos direitos elencados pelos princípios do SUS (Sistema Único de Saúde).
Ressaltamos ainda a importância que profissionais envolvidos sejam o mais
precocemente possível capacitados sobre o sistema de contra-referência, adquirindo
conhecimento sobre a patologia e o funcionamento desse sistema, garantindo assim a
realização de um bom atendimento. A partir daí atender as demandas e necessidades
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oportunizando ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, pois como o estudo
sugere, se comprova que os profissionais de Serviço Social encontram-se desarticulados e que
os serviços na contra-referência são atendidos sem a observação da universalidade,
integralidade e equidade, contidos na Reforma Sanitária.
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