Leandro Ourives Neves

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS
FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL
MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS
ESTUDO CLÍNICO RANDOMIZADO COMPARANDO ANTIMONIATO DE
MEGLUMINA, PENTAMIDINA E ANFOTERICINA B PARA O TRATAMENTO DA
LEISHMANIOSE CUTÂNEA OCASIONADA POR LEISHMANIA GUYANENSIS
EM CENTRO DE REFERÊNCIA DE MANAUS, AMAZONAS
LEANDRO OURIVES NEVES
MANAUS
2010
i
LEANDRO OURIVES NEVES
ESTUDO CLÍNICO RANDOMIZADO COMPARANDO ANTIMONIATO DE
MEGLUMINA, PENTAMIDINA E ANFOTERICINA B PARA O TRATAMENTO DA
LEISHMANIOSE CUTÂNEA OCASIONADA POR LEISHMANIA GUYANENSIS
EM CENTRO DE REFERÊNCIA DE MANAUS, AMAZONAS
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Medicina Tropical da
Universidade do Estado do Amazonas em
convênio com a Fundação de Medicina
Tropical do Amazonas para obtenção do título
de Mestre em Doenças Tropicais e
Infecciosas.
Orientador: Prof. Dr. Sinésio Talhari
Co-orientadores: Prof. Dr. Luiz Carlos de Lima Ferreira
Profa. Dra. Anette Chrusciak Talhari
MANAUS
2010
Ficha Catalográfica
N511e
Ourives-Neves, Leandro.
Estudo clínico randomizado comparando antimoniato de meglumina,
pentamidina e anfotericina B para o tratamento da leishmaniose
cutânea ocasionada por leishmania guyanensis em centro de referência
de Manaus, Amazonas / Leandro Ourives Neves -- Manaus:
Universidade do Estado do Amazonas, 2010.
xiv, 141 p. : il.
DISSERTAÇÃO – Título de Mestre - Universidade do Estado do
Amazonas, Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, 2010.
Orientador: Prof. Dr. Sinésio Talhari.
Co-orientador: Prof. Dr. Luiz Carlos de Lima Ferreira
Profª. Drª. Anette Chrusciak Talhari
1. Leishmaniose cutânea 2. Doenças infecciosas I. Título.
CDU: 616.993.161
Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Sheyla Lobo Mota
Biblioteca Setorial de Ciências da Saúde – ESA - UEA
ii
FOLHA DE JULGAMENTO
ESTUDO CLÍNICO RANDOMIZADO COMPARANDO ANTIMONIATO
DE MEGLUMINA, PENTAMIDINA E ANFOTERICINA B PARA O
TRATAMENTO DA LEISHMANIOSE CUTÂNEA OCASIONADA POR
LEISHMANIA GUYANENSIS EM CENTRO DE REFERÊNCIA DE
MANAUS, AMAZONAS
LEANDRO OURIVES NEVES
“Esta Dissertação foi julgada adequada para obtenção do Título de Mestre em
Doenças Tropicais e Infecciosas, aprovada em sua forma final pelo Programa
de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do
Amazonas em convênio com a Fundação de Medicina Tropical do Amazonas”.
Banca Julgadora:
____________________
Prof. Sinésio Talhari, Dr.
Presidente
______________________________
Profa. Anette Chrusciak Talhari, Dra.
Membro
__________________________
Prof. Marcelo Távora Mira, Dr.
Membro
iii
Aos meus pais, Nilo e Violeta,
e ao meu irmão, Renato,
dedico este trabalho.
iv
AGRADECIMENTOS
A Deus, por nossa existência.
Aos meus pais e ao meu irmão, pelo apoio constante e irrestrito.
Aos demais familiares e amigos, que de longe me acompanham.
Aos pacientes que participaram deste estudo, pela confiança que depositaram em
nosso conhecimento.
Aos meus orientadores, exemplos de determinação no trabalho e dedicação à
Ciência.
À Coordenadora do projeto multicêntrico “Avaliação da eficácia terapêutica e
segurança da farmacoterapia da Leishmaniose Tegumentar Americana”, do qual faz
parte este estudo, pelos importantes ensinamentos.
Aos colegas médicos e demais profissionais da área de saúde de Manaus, pelo
acolhimento carinhoso nesta cidade.
Aos coordenadores, funcionários, estagiários, professores e colegas do Programa de
Pós-Graduação em Medicina Tropical da UEA/FMT-AM, pela dedicação e amizade.
Aos dirigentes, médicos, residentes, enfermeiros, farmacêuticos, biólogos, outros
profissionais da área de saúde e demais funcionários da FMT-AM, muito obrigado
por todo empenho para o êxito deste trabalho.
À FINEP/Ministério da Ciência e Tecnologia, pelo fomento a esta pesquisa.
Ao Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, e seus respectivos
representantes, principalmente da Coordenação Nacional de Controle das
Leishmanioses, sempre atentos aos nossos trabalhos.
À Secretaria de Estado de Saúde do Amazonas (SUSAM), Policlínicas Codajás e
Zeno Lanzini: muito obrigado a todos os seus dirigentes e funcionários, pelo apoio e
compreensão.
Aos colegas professores e alunos de Dermatologia da Universidade Federal do
Amazonas, que sempre me estimulam a aprender mais.
A todos os membros da equipe envolvida neste trabalho, e seus respectivos
colaboradores: nada seria possível sem vocês! Muito obrigado!
v
RESUMO
Introdução: O tratamento da leishmaniose tegumentar americana (LTA) ainda
constitui desafio, pois a maioria dos medicamentos é injetável, e com poucos
ensaios clínicos randomizados comparando a eficácia das drogas. Além disso, é
provável que as espécies de Leishmania tenham influência nas respostas
terapêuticas.
Objetivos: Avaliar e comparar a eficácia e a segurança dos esquemas de
tratamento na LTA ocasionada por Leishmania (Viannia) guyanensis.
Métodos: 185 pacientes foram selecionados, conforme critérios de elegibilidade, e
distribuídos, aleatoriamente, em três grupos - dois com 74 enfermos e outro com 37 que receberam, respectivamente, antimoniato de meglumina, isotionato de
pentamidina e anfotericina B em doses, períodos e vias de administração
padronizados. Os enfermos foram reexaminados um, dois e seis meses após o final
dos tratamentos.
Resultados: Não houve diferença entre os grupos terapêuticos em relação ao sexo,
idade, número ou local das lesões. A análise por intenção-de-tratar (ITT) mostrou
eficácias de 58,1% para a pentamidina, e 55,5% para o antimoniato (p=0.857). O
grupo da anfotericina B foi analisado separadamente, pois 28 (75,7%) pacientes
negaram-se a continuar no estudo após a randomização. Eventos adversos leves ou
moderados foram relatados por 74 (40%) pacientes, principalmente artralgia (20,3%)
para o grupo do antimoniato, e dor (35,1%) ou enduração (10,8%) no local das
injeções para a pentamidina.
Conclusão: A pentamidina tem eficácia similar ao antimonial pentavalente para o
tratamento da LTA ocasionada por L. guyanensis. Face aos baixos resultados de
eficácia apresentados por ambas as drogas, necessita-se, com urgência, investigar
novas opções terapêuticas para esta enfermidade.
Palavras-chaves: Leishmaniose cutânea. Meglumina. Pentamidina. Anfotericina B.
Terapêutica.
vi
ABSTRACT
Introduction: American tegumentary leishmaniasis (ATL) treatment remains a
problem, as most available drugs are injectable, and only a small number of
comparative, randomised clinical trials have been performed to support their use.
Moreover, treatment outcome may depend on the causative species of Leishmania.
Objectives: To evaluate and compare the efficacy and tolerability of meglumine
antimoniate, pentamidine isethionate, and amphotericin B for the treatment of ATL
caused by Leishmania (Viannia) guyanensis.
Methods: 185 patients had been selected, according to eligibility criteria, and
randomly allocated into three groups - two groups, with 74 patients each, were
submitted to treatment with meglumine or pentamidine; one group with 37 patients
was treated with amphotericin B. Doses, mode of administration and time of
treatment followed the current recommendation for each drug. Patients were followed
up at one, two and six months after completion of treatment.
Results: No differences had been observed among the therapeutic groups in relation
to gender, age, number or local of the lesions. Intention-to-treat analysis showed
efficacy of 58,1% for pentamidine, and 55,5% for meglumine (p=0.857). As 28
patients (75,7%) from the amphotericin B group refused to continue participating on
the protocol, this group was analysed separately. Mild or moderate adverse effects
were observed in a total of 74 (40%) patients, mainly arthalgia (20,3%) by
meglumine, and pain (35,1%) or induration (10,8%) in the local of injection by
pentamidine.
Conclusion: Pentamidine shows an efficacy similar to meglumine. Given the low
efficacy of both drugs, there is an urgent need for new therapeutical approaches.
Keywords: Cutaneous leishmaniasis. Meglumine. Pentamidine. Amphotericin B.
Therapeutics.
vii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Paciente 1: Lesão ulcerada em região dorsal do pé esquerdo, antes
do tratamento com pentamidina...........................................................................39
Figura 2 - Paciente 1: Cicatriz atrófica, seis meses após o término do tratamento
com pentamidina.……..........................................................................................39
Figura 3 - Paciente 2: Úlcera em região posterior da perna esquerda, antes do
tratamento com meglumina..................................................................................40
Figura 4 - Paciente 2: Lesão cicatricial, seis meses após o término do
tratamento com meglumina.................................................................................40
Figura 5 - Distribuição dos pacientes.................................................................103
Figura 6 - Resultados para o grupo da anfotericina B.......................................104
Figura 7 - Resultados para o grupo da meglumina............................................105
Figura 8 - Resultados para o grupo da pentamidina..........................................106
Figura 9 - Resultados das identificações pela PCR-RFLP.................................107
Figura 10 - Comparação da eficácia terapêutica entremeglumina e pentamidina
para LC..............................................................................................................108
Figura 11 - Comparação entre os efeitos adversos associadosaos tratamentos
com meglumina e pentamidina..........................................................................109
viii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Análise da homogeneidade entre os grupos terapêuticos em relação
às faixas etárias e ao gênero..............................................................................42
Tabela 2- Análise da homogeneidade entre os grupos terapêuticos em relação à
localização das lesões.........................................................................................42
Tabela 3 - Resultados das identificações pela PCR-RFLP.................................43
Tabela 4 - Comparação da eficácia terapêutica entre meglumina e pentamidina,
apenas para LC por L. guyanensis.....................................................................43
Tabela 5 - Comparação entre os efeitos adversos associados aos tratamentos
com meglumina e pentamidina............................................................................44
Tabela 6 - Comparação da eficácia terapêutica entre meglumina e pentamidina,
independente da espécie.....................................................................................45
ix
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Leishmaniose Tegumentar Americana – subgêneros e espécies
patogênicas para o homem descritas nas Américas..........................................02
Quadro 2 - Estudos clínicos para determinar a eficácia do antimoniato de
meglumina no tratamento da leishmaniose cutânea..........................................11
Quadro 3 - Estudos clínicos para determinar a eficácia da pentamidina no
tratamento da leishmaniose cutânea.................................................................15
Quadro 4 - Estudos clínicos para determinar a eficácia da anfotericina B no
tratamento da leishmaniose...............................................................................18
x
LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E UNIDADES DE MEDIDA
•
% - por cento
•
> - maior ou igual a
•
® - Marca Registrada
•
1X – 1 vez
•
A – Adenosina
•
AB – anfotericina B
•
ALT - Alanina aminotransferase
•
AM – Estado do Amazonas
•
AmB – Ambissome®
•
AST - Aspartato aminotransferase
•
ATP – Trifosfato de adenosina
•
BA – Estado da Bahia
•
C – Citosina
•
C – Complemento
•
Ca2+ - Íon Cálcio
•
CD – cluster diferenciation
•
CEP – Comité de Ética em Pesquisas
•
CR – Receptor do Complemento
•
CRF - Case Report Form ou prontuário(s) de registro clínico
•
CTCAE - Common Terminology Criteria for Adverse Events
•
DF – Distrito Federal
•
dL – decilitro(s)
•
DMSO – Dimetilsulfóxido
•
DNA – ácido desoxirribonucléico
•
EA – Evento adverso
•
ECG – eletrocardiograma
•
EDTA – Ácido tetra-acético de etilenodiamina
•
ELISA - Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay
•
EV – Via de administração endovenosa
•
Fc – Fração do complemento
xi
•
FMT-AM - Fundação de Medicina Tropical do Amazonas
•
g – grama(s)
•
G – Guanina
•
gp – Glicoproteína(s)
•
h – hora(s)
•
HAE - Human Amnion Epithelial
•
HCl – Ácido clorídrico
•
Hg – Mercúrio
•
hsp 70 – Heat-shock protein 70
•
IC – Intervalo de Confiança
•
ICAM - Inter-Cellular Adhesion Molecule
•
IDRM – Intradermorreação de Montenegro
•
IL – Interleucina
•
IM – Via de administração intramuscular
•
KCl – Cloreto de Potássio
•
kg – kilograma(s)
•
L – litro(s)
•
L. – Leishmania
•
LC – Leishmaniose Cutânea
•
LCD – Leishmaniose Cutânea Difusa
•
LD – Leishmaniose Disseminada
•
LFA - Lymphocyte Function-Associated Antigen
•
LM – Leishmaniose Mucosa
•
LPG – Lipofosfoglicano(s)
•
LTA – Leishmaniose Tegumentar Americana
•
LV – Leishmaniose Visceral
•
mg – miligrama(s)
•
Mg2+ - Íon Magnésio
•
MgCl 2 – Cloreto de Magnésio
•
MHC – Complexo Maior de Histocompatibilidade
•
min – minuto(s)
•
mL – mililitro(s)
xii
•
mm – milímetro(s)
•
mM – milimol
•
MS – Ministério da Saúde
•
NK – Natural Killer
•
NMG – N-Metil Glucamina (ou Meglumina)
•
nº - número
•
ºC – grau(s) Celsius
•
p – valor p (α)
•
PCR – Reação em cadeia pela polimerase
•
QTi – intervalo “QT” do eletrocardiograma
•
s – segundo(s)
•
Sb – Antimonial (Antimoniais)
•
Sb+3 – Antimonial trivalente
•
Sb+5 – Antimonial pentavalente
•
SbIII – Antimonial trivalente
•
SbV – Antimonial pentavalente
•
SGS – Estibogluconato de sódio
•
SP – Estado de São Paulo
•
T – Tiamina
•
T.A. – Temperatura Axilar
•
taq – Thermus aquaticus
•
TCLE - Termo de consentimento livre e esclarecido
•
TDA - Técnica Direta de Aglutinação
•
TDR1 - Thiol dependent reductase 1
•
Th – T helper
•
U – unidade(s)
•
U – Uracila
•
V. – Viannia
•
μ – micro
•
μg – micrograma(s)
•
μL – microlitro(s)
xiii
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO..............................................................................................01
1.1
Tratamento.............................................................................................07
1.1.1 Antimoniais............................................................................................08
1.1.2 Pentamidina..........................................................................................11
1.1.3 Anfotericina B........................................................................................16
1.1.4 Outros tratamentos................................................................................18
2 OBJETIVOS..................................................................................................20
2.1 Geral..........................................................................................................20
2.2 Específicos................................................................................................20
3 MATERIAL E MÉTODOS..............................................................................21
3.1
Desenho do estudo................................................................................21
3.2
População e local de estudo..................................................................21
3.2.1 Tamanho amostral.................................................................................21
3.3
Procedimentos.......................................................................................22
3.3.1 Atendimento inicial dos pacientes..........................................................22
3.3.2 Realização de exames complementares...............................................23
3.4
Seleção de pacientes............................................................................23
3.4.1 Critérios de elegibilidade.......................................................................23
3.4.2 Critérios para retirada do estudo...........................................................24
3.5
Diagnóstico laboratorial.........................................................................25
3.5.1 Pesquisa Direta.....................................................................................25
3.5.2 Biópsia...................................................................................................25
3.5.3 PCR-RFLP para identificação das cepas..............................................26
3.6
Administração dos tratamentos.............................................................27
3.6.1 Antimoniato de N-metil glucamina.........................................................27
3.6.2 Pentamidina...........................................................................................27
3.6.3 Anfotericina B.........................................................................................27
3.7
Acompanhamento..................................................................................28
3.8
Desfechos..............................................................................................28
3.8.1 Cura aparente........................................................................................28
3.8.2 Cura definitiva........................................................................................28
3.8.3 Falha ao tratamento...............................................................................28
3.9
Segurança..............................................................................................29
3.9.1 Eventos adversos...................................................................................29
3.9.2 Tratamento de resgate...........................................................................29
3.10 Análise dos resultados...........................................................................29
3.11 Considerações éticas.............................................................................30
xiv
4 RESULTADOS (ARTIGO)..............................................................................31
5 CONCLUSÃO.................................................................................................52
6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................53
7 ANEXOS.........................................................................................................64
Anexo 1 - Relatório de aprovação CEP.............................................................64
Anexo 2 - Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE).........................65
Anexo 3 - Cálculo amostral................................................................................70
Anexo 4 - Procedimentos operacionais padrões(POP).....................................71
Anexo 5 - Modelo de Prontuário (CRF).............................................................86
Anexo 6 - Tabela de randomização..................................................................103
1
1 INTRODUÇÃO
As leishmanioses compreendem grupo de doenças infecciosas crônicas,
causadas por diversas espécies de protozoários do gênero Leishmania (ordem
Kinetoplastida, família Trypanosomatidae). Observa-se a ocorrência dessas doenças
em regiões tropicais e subtropicais do Velho e Novo Mundo, podendo atingir as
vísceras (leishmaniose visceral), a pele e/ou mucosas (leishmaniose tegumentar).
Estima-se que, anualmente, 1,5 a 2 milhões de indivíduos apresentem leishmaniose
no mundo inteiro, sendo que entre 1 e 1,5 milhão de casos correspondem à forma
tegumentar da doença (Desjeux, 2004; WHO, 2008).
Cerca de trinta espécies de Leishmania são conhecidas atualmente no
mundo, das quais mais de 20 são consideradas patogênicas para o homem. Quinze
espécies causadoras da forma tegumentar foram descritas no continente americano
(Quadro 1) (Lainson e Shaw, 1987; Silveira et al., 2002).
No Novo Mundo, a forma que provoca lesões na pele ou mucosas do homem,
e de diferentes espécies de animais silvestres e domésticos é denominada
leishmaniose tegumentar americana (LTA). Constitui importante causa de morbidade
nas Américas, sendo observada desde o sul dos Estados Unidos até o norte da
Argentina. Não há casos registrados no Chile e Uruguai. Nos últimos vinte anos
foram registrados 549.309 casos de LTA no Brasil. O coeficiente médio de detecção
da doença no país é de 16,2 casos/100.000 habitantes; esse mesmo coeficiente na
Região Norte é de 76,8 casos/100.000 habitantes (Brasil/MS, 2010).
No homem, a transmissão faz-se através da picada das fêmeas de diversas
espécies de flebótomos (Diptera, Psychodidae, Phlebotominae), dos gêneros
Lutzomyia, Nyssomyia, Bichromomyia, Trichophoromyia e Psychodopygus. Estudo
realizado em foco de LTA na área periurbana de Manaus destacou a importância
das espécies Nyssomyia umbratilis, N. anduzei, Bichromomyia olmeca nociva e B.
flaviscutellata como potenciais vetores da doença nessa região (Barbosa et al.,
2008).
2
Quadro 1 - Leishmaniose Tegumentar Americana – subgêneros e espécies
patogênicas para o homem descritas nas Américas
Subgêneros
Viannia
Espécies
L. (V.) braziliensis - Vianna, 1911
Lainson e Shaw, 1987
L. (V.) guyanensis - Floch, 1954
L. (V.) panamensis - Lainson e Shaw, 1972
L. (V.) peruviana - Velez, 1913
L. (V.) lainsoni - Silveira et al., 1987
L. (V.) naifi - Lainson e Shaw, 1989
L. (V.) shawi - Lainson et al, 1989
L. (V.) colombiensis - Kreutzer et al., 1972
L. (V.) equatoriensis - Grimaldi et al., 1972
L. (V.) lindenbergi - Silveira et al., 2002
Leishmania
L. (L.) mexicana - Biagi, 1953
Ross, 1903
L. (L.) amazonensis - Lainson e Shaw, 1972
L. (L.) pifanoi - Medina e Romero, 1959
L. (L.) venezuelensis - Bonfante e Garrido, 1980
L. (L.) garnhami - Scorza et al, 1979
Fontes: Lainson e Shaw, 1987; Silveira et al., 2002.
A LTA é considerada uma zoonose primária de mamíferos silvestres
(marsupiais, roedores, desdentados e primatas, entre outros) e secundariamente de
animais domésticos. A transmissão pode ocorrer no ambiente silvestre, quando o
homem penetra em áreas de ambiente selvagem, interferindo no ciclo enzoótico do
parasita; outro padrão relaciona-se com a exploração desordenada da floresta e
derrubada de matas, por motivo ocupacional. No ambiente rural e periurbano, está
relacionada ao processo migratório, ocupação de encostas e aglomerados,
associados às matas secundárias ou residuais (Brasil/MS, 2007).
No município de Manaus, onde se registra mais da metade dos casos de LTA
do Estado do Amazonas, a exposição dos indivíduos acometidos está relacionada
diretamente aos processos de ocupação desordenada ou às invasões de áreas
periféricas, antes com densa floresta tropical. Nesse caso, a transmissão também
pode ocorrer no intra e peridomicílio, pela proximidade das residências com as áreas
3
de floresta, além da provável adaptação do vetor a esse novo ambiente (Guerra et
al., 2006; Barbosa et al., 2008).
Os parasitas apresentam duas formas: amastigota, que é obrigatoriamente
parasita intracelular em mamíferos, e promastigota, presente no tubo digestivo do
inseto transmissor. Os agentes da LTA são classificados nos subgêneros
Leishmania e Viannia; no primeiro, os parasitas se desenvolvem somente nos
intestinos médio e anterior, enquanto no último, o desenvolvimento dos parasitas
ocorre nos intestinos anterior, médio e posterior dos flebotomíneos (Brito et al.,
2008). As espécies mais importantes no Brasil são Leishmania (V.) braziliensis, L.
(V.) guyanensis e L. (L.) amazonensis. Outras espécies causadoras da LTA
encontradas neste país são L. (V.) lainsoni, L. (V.) naiffi, L. (V.) shawi e L. (V.)
lindenbergi (Lainson e Shaw, 1987; Silveira et al., 2002; Brasil/MS, 2010). No
município de Manaus, há nítido predomínio da forma cutânea de LTA causada pela
L. (V.) guyanensis (Lainson et al., 1981; Lainson, 1983; Barret e Senra, 1989; Paes,
1991; Naiff et al., 1999; Romero et al., 2002; Chrusciak Talhari, 2009).
A infecção se dá pelo parasitismo das células do sistema fagocítico
mononuclear da pele ou das mucosas do hospedeiro vertebrado. Durante a picada,
a fêmea do flebotomíneo regurgita formas promastigotas do parasita presentes no
seu tubo digestivo. Juntamente com as leishmânias regurgitadas estes insetos
inoculam saliva contendo peptídeos inflamatórios potentes, responsáveis por uma
reação inflamatória imediata e atração de células fagocíticas para o local. Neste
momento a maioria das leishmânias é destruida pela ação lítica do complemento e
pelos eosinófilos e polimorfonucleares recrutados para o local. Entretanto, as formas
infectantes
(promastigotas
metacíclicas)
apresentam
na
sua
membrana
citoplasmática moléculas (lipofosfoglicanos e glicoproteinas) que impedem a ação
lítica do complemento (Mosser et al., 1985; Puentes et al., 1990). As formas
promastigotas sobreviventes são fagocitadas pelos macrófagos da pele onde, no
interior dos vacúolos parasitóforos, transformam-se em amastigotas. A adesão do
parasita e sua fagocitose pelo macrófago é facilitada pela presença dos
lipofosfoglicanos (LPG) e glicoproteinas (principalmente gp63) que, além de
funcionarem como receptores de adesão do parasita promoveriam a fixação do
componente C3 do complemento que se ligaria aos receptores CR3 e CR1,
4
presentes na membrana dos macrófagos (Mosser et al., 1984; Franke et al., 1985;
Mosser et al., 1987a; Mosser et al., 1987b; Puentes et al., 1988). Uma vez dentro
dos vacúolos parasitóforos do macrófago o parasita lança mão de novos
mecanismos de sobrevivência para inciar sua multiplicação. Dentre eles pode-se
citar a utilização dos receptores CR3 e CR1 e receptores dos LPG e fosfatase ácida
da membrana que inibem a ativação do sistema de explosão respiratória celular
(Murray, 1982; Pearson et al., 1982; Remaley et al., 1984; Turco, 1988), e a
excreção de um fator inibidor da ação das enzimas lisossomais (fator anti-βgalactosidase) (El-On et al., 1980).
Além dos macrófagos da derme, outros fagócitos presentes na pele também
possuem receptores para o componente C3 do complemento, como, por exemplo,
as células de Langerhans (Blank et al., 1993). Aceita-se atualmente que essas
células tenham um papel decisivo na resposta à infecção pela Leishmania, uma vez
que, além de sua função fagocítica, ela é a principal apresentadora de antígenos
para as células T presentes nos linfonodos regionais (Moll, 1993; Axelrod et al.,
1994). As células de Langerhans podem expressar na sua superfície moléculas com
capacidade funcional, tais como MHC II, ICAM 1, ICAM 3, LFA-3, CD4, receptores
para Fc, C3b, CD1, IL2 e atividade ATPase de membrana (Teunissen et al., 1990;
Bos e Kapsenberg, 1993). A partir deste ponto, o que determinará a evolução da
infecção e as diferentes formas de apresentação clínica da LTA será basicamente o
tipo de resposta imune que o indivíduo irá construir, se Th 1 ou Th 2 . Esta resposta
inflamatória, por outro lado, dependerá de aspectos ainda não totalmente
conhecidos, tais como fatores genéticos do hospedeiro (existência de genes
promotores do Fator de Necrose Tumoral, resposta efetiva de células NK frente a IL12 e produção adequada de Interferon Gama, dentre outras) e a espécie de
Leishmania responsável pela infecção (Akuffo et al., 1993; Silveira et al., 2008).
Aparentemente a infecção por L. (V.) guyanensis induziria uma resposta
imunológica celular e humoral menos intensa que a L. (V.) braziliensis, o que poderia
explicar alguns aspectos peculiares da apresentação clínica da LTA cutânea
ocasionada por L. (V.) guyanensis, como maior número de parasitas nas lesões, e
maior resistência terapêutica (Matta et al., 2009).
5
O período de incubação da doença no homem é, em média, de 60 dias,
variando de duas semanas a 24 meses (Brasil/MS, 2006).
A LTA pode ser classificada nas formas clínicas cutânea (com lesão única ou
lesões múltiplas; difusa; disseminada; recidivada ou recidiva cutis) e mucosa
(primária; tardia; contígua; concomitante; indeterminada). Haveria, ainda, as formas
subclínica e linfoganglionar (Berlim, 1940; Marzochi e Marzochi, 1994a; Marzochi e
Marzochi, 1994b; Brasil/MS, 2007).
A forma cutânea (LC) caracteriza-se por lesões ulceradas, papulosas,
nodulares,
verrucosas,
impetigóides,
framboesóides
e
outros
aspectos
dermatológicos. Geralmente são indolores, podendo ser únicas, múltiplas,
disseminadas ou difusas (Paes et al., 2000). O aspecto das úlceras é semelhante,
independentemente das espécies de Leishmania. Entretanto, na LC por L. (V.)
guyanensis parece haver maior freqüência de linfonodos adjacentes às lesões, e
necessidade de maior tempo de tratamento. A tendência para metástase nasal é
rara (Talhari et al., 1988; de Oliveira Guerra et al., 2003). A observação de pápulas
satélites é comum e indicaria risco aumentado de falência ao tratamento (Nacher et.
al., 2001, Roussel et al., 2006).
A leishmaniose cutânea difusa (LCD) caracteriza-se por lesões nodulares,
tumorais ou papulotuberosas disseminadas, repletas de parasitas, e raramente
afetando mucosa. No Brasil, a única espécie implicada nessa forma clínica é a L. (L.)
amazonensis. Ocorre anergia imunológica do hospedeiro, com conseqüente
disseminação metastática do parasita, e resistência terapêutica (Fonseca e Fonseca,
1986).
A leishmaniose disseminada (LD) é caracterizada pela presença de múltiplas
lesões papulosas, acne-símile ou ulceradas, que podem localizar-se na face, tronco
ou membros, inclusive distantes do ponto de inoculação. O agente causal desta
forma clínica de LTA, também denominada por alguns autores de leishmaniose
cutânea disseminada borderline, é a L. (V.) braziliensis, ou outras espécies do
subgênero Viannia (Silveira et al., 2004).
6
A forma recidiva cutis caracteriza-se por evoluir com cicatrização espontânea
ou medicamentosa da úlcera, com reativação localizada geralmente na borda da
lesão.
A
resposta
à
terapêutica
é
pobre
ou
ausente
e
geralmente
a
intradermorreação de Montenegro (IDRM) apresenta-se positiva (Berlim, 1940).
A forma mucosa (LM) pode apresentar-se com obstrução nasal, eliminação de
crostas, epistaxe, disfagia, odinofagia, rouquidão, dispnéia e tosse, além de lesões
ulceradas, às vezes destrutivas, principalmente nas cavidades nasal e oral, faringe e
laringe (Brasil/MS, 2006).
No estado do Amazonas, a forma cutânea por L. (V.) guyanensis é a de maior
predomínio, principalmente na região de Manaus-AM, havendo raros casos de
acometimento mucoso (Barret e Senra, 1989; Naiff et al., 1999; Romero et al., 2002;
Chrusciak Talhari, 2009; Guerra et al., 2009).
Os principais diagnósticos diferenciais com a forma cutânea são as
piodermites, úlceras traumáticas ou de estase, úlcera tropical, esporotricose,
cromomicose, úlcera por anemia falciforme, hanseníase, neoplasias cutâneas, sífilis,
tuberculose cutânea e outros. Na forma mucosa, os principais diagnósticos
diferenciais são a paracoccidioidomicose, rinoscleroma, rinosporodiose, sarcoidose,
sífilis terciária e neoplasias (Talhari et al., 1988; Paes et al., 2000; Brasil/MS, 2006).
Para o diagnóstico parasitológico da LC faz-se o exame direto, ou cultura de
biópsias ou aspirado das úlceras. A identificação microscópica dos esfregaços
requer técnicos experientes para o diagnóstico; a cultura pode demorar e haver
contaminação, dificultando o diagnóstico. Dentre os métodos indiretos, a IDRM tem a
limitação de apenas torna-se positiva 3 a 6 semanas após o aparecimento da lesão,
com sensibilidade variável em áreas endêmicas, além de não haver padronização
dos antígenos utilizados na sua produção (Romero et al., 2004). Face a essas
limitações, a reação em cadeia pela polimerase (PCR) e testes sorológicos do tipo
Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay (ELISA) ou Técnica Direta de Aglutinação
(TDA), têm sido desenvolvidos como opções diagnósticas (Schallig et al., 2001;
Schallig e Oskam, 2002, Garcia et al., 2005).
7
A PCR tem valor para o diagnóstico da leishmaniose visceral (LV) e foi
extensamente avaliada (Osman, 1997). O mesmo método tem sido aplicado para o
diagnóstico de LC. Progressivamente, a técnica de PCR vem sendo adotada como
exame de primeira linha no diagnóstico e identificação de espécies, inclusive na
Fundação de Medicina Tropical do Amazonas (FMT-AM). É de execução
relativamente simples, com relação custo-benefício adequada (Faber et al., 2003;
Roselino, 2008; Chrusciak Talhari, 2009).
1.1 Tratamento
A droga de primeira escolha para o tratamento da LTA é o antimoniato de Nmetilglucamina. Como opções terapêuticas de segunda e terceira linhas, são
disponibilizados nos serviços de saúde o isotionato de pentamidina e a anfotericina
B (Brasil/MS, 2007).
É provável que as espécies de Leishmania tenham influência na resposta
terapêutica a essas drogas (Navin et. al., 1992; Romero et. al. 2001; Lee e Hasbun,
2003; Arevalo et al., 2007).
De acordo com alguns estudos, no tratamento da LC por L. (V.) guyanensis, a
pentamidina seria a droga de primeira linha no estado do Amazonas (Talhari et al.,
1985; Talhari et al., 1988; de Oliveira Guerra et al., 2003).
Com relação aos custos dos tratamentos para a LTA, e considerando-se
exclusivamente as despesas com as drogas, a pentamidina custa mais que o
antimonial. Entretanto, o tratamento parenteral e prolongado com o antimonial pode
gerar
despesas
indiretas,
relacionadas
a
insumos
hospitalares,
eventuais
necessidades de afastamento do trabalho ou internação nosocomial. No Brasil, o
gasto anual apenas com o antimonial pentavalente é de R$5.490.000 (Brasil/MS,
2010). Assim, a pentamidina constitui importante opção terapêutica para a LTA
cutânea, face ao seu custo/benefício, além de ser segura para o tratamento de
cardiopatas (Talhari et al., 1988; de Paula et al., 2003).
8
Outros principais fármacos já utilizadas para o tratamento da LTA são a
miltefosina (Chrusciak Talhari, 2009), azitromicina (Teixeira et al., 2007), itraconazol
(Soto-Mancipe et al., 1993), cetoconazol (Saenz et al., 1990), alopurinol (Velez et al.,
1997), paramomicina (Santos et al., 2008) e pentoxifilina (Ojha et al., 2007; Lima et
al., 2007; Gonzalez et al., 2009; Ameen, 2010).
1.1.1 Antimoniais
O antimonial (Sb) foi introduzido no Brasil por Gaspar Vianna em 1912 para o
tratamento da LTA. Sob a forma de antimoniais pentavalentes (Sb+5), desde 1945
são as drogas de escolha para o tratamento das leishmanioses (Paes et al., 2000).
Comercialmente, existem o antimoniato de N-metilglucamina ou meglumina (NMG)
(Glucantime®), e o estibogluconato de sódio (SGS) (Pentostam®). Observou-se que
essas duas formulações têm eficácias semelhantes (Saldanha et al., 1999; Saldanha
et al., 2000; Deps et al., 2000). A formulação disponível no Brasil é o antimoniato de
N-metil-glucamina, que é distribuído pelo Ministério da Saúde em ampolas de 5 mL,
contendo 405 mg de Sb+5 (1 mL = 81 mg de Sb+5) (Brasil/MS, 2007).
Os mecanismos de ação dos antimoniais ainda são pouco conhecidos,
havendo vários modelos hipotéticos. A hipótese clássica de que o Sb+5 atuasse
como pró-droga que seria convertida em sua forma mais tóxica, o antimonial
trivalente (Sb+3), dentro ou próximo ao seu local de ação, foi inicialmente sugerida
por Goodwin e Page (1943). Assim, para tornar-se ativo, teria que entrar na célula do
hospedeiro, cruzar a membrana fagolisossomal, passar pela transformação de Sb+5
para Sb+3 e agir sobre as amastigotas intracelulares. A conversão in vivo da forma
relativamente inerte (Sb+5) para a mais tóxica (Sb+3) poderia ocorrer dentro das
amastigotas ou no interior dos macrófagos (Roberts et al., 1995; Sereno et al., 1998;
Brochu et al., 2003). Há relato de que o Sb+5 seja leishmanicida in vitro, mas em
modelo animal sua ação dependeria de fatores como subtipos de células T e
citocinas (Murray et al., 2005).
Os antimoniais poderiam inibir enzimas da via glicolítica e da oxidação de
ácidos graxos do parasita (Koff e Rosen, 1994; Berman, 1997). Eles também
atuariam na fragmentação do DNA das leishmânias, sugerindo que atuem no
9
mecanismo da apoptose (Sudhandiran e Shaha, 2003; Lima et al., 2009). Estudo in
vitro mostrou ser o SGS um potente inibidor da tirosina fosfatase, com aumento na
resposta por citocinas (Pathak e Yi, 2001). A atividade antileishmânia do Sb também
poderia ser consequente ao estímulo do macrófago do hospedeiro. O Sb seria capaz
de alterar o potencial redox tiol da célula, induzindo o efluxo de tiol intracelular e
inibindo a tripanotiona redutase (Ouellette et al., 2004). A glutationa é importante
para a sobrevivência celular, mantendo o equilíbrio das reações redox e protegendo
a célula contra agentes potencialmente tóxicos que causem estresse químico ou
oxidativo (Frézard et al., 2001). Alteração na expressão de gamaglutamilcisteína
sintetase, enzima responsável pela manutenção dos níveis intracelulares da
glutationa, poderia estar associada com resistência da L. donovani ao SGS (Carter
et al., 2006). Uma enzima específica do parasito, TDR1, poderia catalisar a
conversão de Sb+5 para Sb+3, utilizando a glutationa como redutor (Denton et al.,
2004). Uma enzima, descrita em modelo com L. major (antimônio redutase,
LmACR2) também reduziria o Sb+5 e aumentaria a sensibilidade ao mesmo (Zhou et
al., 2004). O tiol, incluindo tiol parasito-específico como glicilcisteína, poderia reduzir
Sb+5 para Sb+3 de forma não enzimática (Ferreira et al., 2003).
Mais de 80% da dose administrada é excretada na urina, dentro de 48 horas,
com a droga em sua forma inalterada. O comportamento farmacocinético é
semelhante nas vias de administração intramuscular ou intravenosa, resultando em
níveis levemente menores e pouco mais tardios na primeira. A droga é rapidamente
absorvida, e distribuída num volume aparente de 0,22 L/kg. É eliminada em duas
fases; na primeira fase, a meia-vida é pequena - aproximadamente duas horas; na
segunda fase, a meia-vida é mais lenta, durando aproximadamente 76 horas (Rees
et al., 1980; Tracy e Webster Jr, 2001).
Pelo menos 12% da dose dos antimoniais ficam retidos no fígado e baço,
tendo meia-vida de 32,8h±3,8h. Com injeções repetidas do Sb+5 aumentam os níveis
de retenção do mesmo naqueles órgãos, fato observado após os cinco primeiros
dias de tratamento. Parte desse antimônio é reduzido a Sb+3 (Brasil/MS, 2007).
A NMG apresenta diversos efeitos colaterais tais como artralgia, mialgia,
inapetência, náusea, vômito, sensação de plenitude gástrica, epigastralgia, pirose,
10
dor abdominal, prurido, febre, fraqueza, cefaléia, tontura, insônia, choque pirogênico
e edema. Entre os principais efeitos adversos sistêmicos, temos: hepatite, com
aumento das transaminases e da fosfatase alcalina; insuficiência renal aguda, por
alteração da liberação do hormônio antidiurético, e toxicidade direta sobre as células
tubulares (Saldanha et al., 1999; Deps et al., 2000; de Paula et al., 2003; Brasil/MS,
2007); pancreatite (Gasser et al., 1994); e alterações eletrocardiográficas dosedependentes. Dentre os eventos cardiológicos, foram observados: alteração da
repolarização ventricular, com inversão do segmento “ST”; aumento do intervalo
“QT”; alterações isquêmicas e extrasístoles bigeminadas, polimorfas ou polifocais;
arritmias ventriculares e morte súbita (Oliveira et al., 2005). Pode ocorrer torsades de
pointes (tipo de taquicardia ventricular polimórfica que está associada ao
prolongamento do intervalo QT), coexistindo com hipocalemia devido à tubulopatia
transitória (Viguer et al., 1999; Saldanha et al., 2000; Owens, 2004). Foi descrito
parto pré-termo, com óbito fetal (Silveira et al., 2003). Os efeitos colaterais são mais
freqüentes e acentuados em pacientes idosos. Portanto, os Sb não são indicados
em cardiopatas, nefropatas e hepatopatas (Brasil/MS, 2007).
O esquema de tratamento com o Sb+5 consiste na administração endovenosa
(EV) ou intramuscular (IM) de 15 a 20mg do Sb+5 /kg, diariamente, durante vinte dias
para a LC, e trinta dias para a LM (Brasil/MS, 2007).
A cicatrização das lesões cutâneas e mucosas ocorre entre quatro e seis
semanas após o tratamento (Schubach et al., 2005). Mas a resposta ao tratamento
com Sb pode variar de acordo com a cepa do parasito, estado imunológico do
paciente e forma clínica. Estudos moleculares do parasito têm mostrado sua ampla
diversidade, incluindo subespécies de L.(V.) brasiliensis (Cupolillo et al., 1998).
Variações genéticas de uma espécie podem dar origem a características como
diversidade antigênica, virulência, patogenicidade e resistência às drogas.
Diferenças genéticas e raciais podem ter papel na resolução da doença. Acredita-se
que a gravidade da doença pode interferir na resposta terapêutica, e algumas
espécies de parasitos são mais susceptíveis ao Sb de maneira inata (Grogl et al.,
1992).
11
Estudos clínicos mostram eficácias terapêuticas variáveis, de acordo com a
espécie de Leishmania (Quadro 2).
Quadro 2 – Estudos clínicos para determinar a eficácia do antimoniato de
meglumina no tratamento da leishmaniose cutânea.
Autores
Espécies de Leishmania
Eficácia
Saldanha et al., 1999
L. (V.) brasiliensis
62%
Deps et al., 2000
*(Brasil)
81,3%
L. (V.) brasiliensis
50,8%
L. (V.) guyanensis
26,3%
de Paula et al., 2003
L. (V.) brasiliensis
73,17%
Andersen et al., 2005
L. (V.) brasiliensis
78%
Name et al., 2005
*(Brasil)
81,6%
L. (V.) guyanensis
53,3%
Romero et al., 2001
Chrusciak Talhari et al.,
2009
(*) não-identificadas
1.1.2 Pentamidina
A pentamidina é um derivado sintético da amidina, eficaz contra grande
número de protozoários patogênicos, incluindo os agentes da leishmaniose. A
descoberta da atividade antiprotozoária das diamidinas foi conseqüênte à procura
por compostos hipoglicemiantes que pudessem comprometer o metabolismo
energético de parasitas (Lourie e York, 1939). Dentre os compostos testados, três
revelaram ter atividade importante: estilbamidina, pentamidina e promamidina. A
pentamidina foi considerada clinicamente melhor, pela sua relativa estabilidade,
baixa toxicidade e fácil administração. Foi, inicialmente, utilizada para o tratamento
da tripanosomíase ou doença do sono no Oeste Africano. É uma opção para a
12
profilaxia e tratamento de infecções pulmonares e sistêmicas causadas por
Pneumocystis jiroveci em pacientes que não toleraram a associação sulfametoxazoltrimetoprima (Fishman, 1998; Sands et al., 1985; Tracy e Webster Jr, 2001; Ouellette
e Pépin, 2002).
No passado havia duas formas liofilizadas da droga, o metanossulfonato ou
mesilato de pentamidina (Lomidine®), e o ácido 2-etanossulfônico (Di-BHidroxietano Sulfonato) ou isotionato de pentamidina (Pentacarinat® or Pentam®).
Atualmente é comercializada para uso humano apenas sob a forma de isotionato,
em frascos contendo 300 mg do sal. O isotionato contém 1 g da base de
pentamidina por 1,74 g do sal bruto, enquanto o mesilato continha 1 g da base por
1,56 g do sal. Critérios diferentes utilizados nos rótulos dessas 2 apresentações,
para expressar as quantidades do sal bruto ou da pentamidina disponível na
preparação, podem ter gerado confusão. Apesar da descontinuidade da utilização do
mesilato
de
pentamidina,
os
protocolos
continuaram
preconizando
doses
embasadas na sua composição. Dessa forma, o cálculo da dose da pentamidina
atualmente disponível (isotionato) pode resultar em esquemas subterapêuticos, pois
leva em consideração a composição do sal bruto do mesilato de pentamidina, que
continha maior concentração do ingrediente ativo (Dorlo e Kager, 2008).
O mecanismo de ação da pentamidina ocorreria por inibição de diferentes
processos celulares, ainda não totalmente elucidados. Pode ser um inibidor
competitivo do transporte da arginina, ou um inibidor não-competitivo do transporte
da putrescina e espermidina. A pentamidina catiônica também pode ligar-se
preferencialmente ao DNA do cinetoplasto, e interferir na replicação e transcrição em
nível mitocondrial. Ela também induz mudanças estruturais nas mitocôndrias das
leishmânias. Pode também afetar, in vivo, a topoisomerase mitocondrial II do
Trypanosoma equiperdum, a ATPase Ca2+Mg2+ da membrana plasmática do
Trypanosoma brucei, e o potencial da membrana mitocondrial da L. donovani.
Recentemente, resistência à pentamidina tem sido descrita em tripanossomas e
leishmânias (Werbovetz, 2006; Coelho et al., 2007; Bourreau et al., 2009).
O isotionato de pentamidina é completamente absorvido após a administração
parenteral. Conforme dados do fabricante (Pentacarinat®/Sanofi Aventis), após
13
administração intramuscular, na dose de 4 mg/kg, atinge a concentração plasmática
máxima de aproximadamente 0,2 μg/mL; a meia-vida de eliminação é de 9,4 horas
(±2,0); a eliminação renal da substância não-modificada, em 24 horas, é de 4,1%; e
a depuração renal (clearance) é de 15,4 l/h (±14,9).
As principais reações adversas da pentamidina são: dor, enduração e
abscessos estéreis no local da aplicação, além de náuseas, vômitos, tontura,
adinamia,
mialgia,
cefaléia,
hipotensão,
lipotímia,
síncope,
hipoglicemia
e
hiperglicemia. Para evitar os efeitos decorrentes do metabolismo da glicose, o
paciente deve ser orientado a alimentar-se antes das aplicações, permanecendo em
repouso quinze minutos antes, e após as injeções. O mecanismo da resposta
bifásica ainda não está esclarecido, podendo ocorrer indução de citólise das células
beta do pâncreas e, conseqüentemente, diabete insulino-dependente (Ganda, 1984;
Talhari et al., 1985; Talhari et al., 1988; Soto-Mancipe et al., 1993; de Paula et al.,
2003; Brasil/MS, 2007).
A pentamidina é um medicamento alternativo para os casos de LTA que não
respondem aos antimoniais pentavalentes, ou na impossibilidade de seu uso. Os
trabalhos de Pradinaud (1984 e 1985) e Talhari (1985 e 1988) demonstraram bons
resultados com baixas doses em LC por L. (V.) guyanensis - doses totais próximas a
1 g.
Na Guiana Francesa, em pacientes com LC, o mesilato e o isotionato de
pentamidina, na dose de 4mg/kg/dia, em duas doses com intervalo de 48h,
propiciaram a cura de quase 100% dos enfermos, sem efeitos adversos importantes
(Nacher et al., 2001). O mesilato de pentamidina foi retirado do mercado há vários
anos (Dorlo e Kager, 2008).
No Suriname, onde também predomina L. (V.) guyanensis (van der Meide et
al., 2009), estudo retrospectivo de pacientes tratados no período de 1979 a 2000,
com mesilato de pentamidina (120mg/dia/IM durante sete dias), ou isotionato de
pentamidina (300mg/semana/IM, durante três a cinco semanas), mostrou taxas de
cura de aproximadamente 90%. Boca amarga, náuseas, dor no local da injeção,
14
sintomas cardiorrespiratórios, obstrução nasal, dispnéia, hiperpnéia e palpitações
foram as manifestações adversas relatadas (Lai A Fat et al., 2002).
No Peru, em doentes portadores de LC causada por L. (V.) brasiliensis, o
NMG (20mg Sb+5/kg/dia, EV, durante 20 dias) foi mais eficaz que a pentamidina,
(2mg/kg, em dias alternados, totalizando sete injeções), havendo a cura clínica e
parasitológica em 78% e 35%, respectivamente (Andersen et al., 2005).
Na Colômbia, a administração de quatro injeções de isotionato de
pentamidina, na dose de 3mg/kg, por via IM, em dias alternados, apresentou cura
semelhante à do NMG (Soto et al., 1994).
No Brasil, através de estudo comparando a eficácia de três aplicações de
isotionato de pentamidina, na dose de 4mg/kg/dia, por via IM, em dias alternados, e
NMG, na dose de 20 mg Sb+5/kg/dia, durante vinte dias, por via EV, apontou eficácia
semelhante - 71% e 73,2%, respectivamente (tabelas 1 e 2). A maioria das espécies
identificadas por técnica de anticorpos monoclonais, em 21 isolados, foi de L. (V.)
brasiliensis (57,14%). Observou-se a redução do tempo de tratamento e menor
toxicidade cardíaca no grupo pentamidina. Os principais eventos adversos foram
tontura, lipotímia e dor no local das injeções (de Paula et al., 2003). Os resultados
com pentamidina são similares aos observados por Pradinaud (1984 e 1985) e
Talhari e colaboradores (1985 e 1988).
15
Quadro 3 – Estudos clínicos para determinar a eficácia da pentamidina no
tratamento da leishmaniose cutânea.
Autores
Espécies de
Leishmania
Posologias
Soto-Mancipe et al.,
*
2mg/kg/dias
1993
(Colômbia)
alternados/IM/7 doses
2 mg/kg/dias
Soto et al., 1994
*
(Colômbia)
alternados/IM/4 doses
3 mg/kg/dias
alternados/IM/4 doses
L. (V.)
4mg/kg/dia – 2 doses
guyanensis
IM de 48-48h
*
300mg/semana/IM/3- 5
(Suriname)
semanas
L. (V.)
4mg/kg/dose – 3 doses
brasiliensis
IM de 2-2 dias
de Oliveira Guerra et
*
4mg/kg/dose – 3 doses
al., 2003
(Manaus - Brasil)
IM de 2-2 dias
Andersen et al.,
L. (V.)
2mg/kg/dias
2005
brasiliensis
alternados/IM/7 doses
Nacher et al., 2001
Lai A Fat et al., 2002
de Paula et al., 2003
7mg/kg/dia – 1 dose IM
Roussel et al., 2006
IM=Via intramuscular
95%
84%
96%
87%
90%
71,05%
31,2%
35%
78.8%
L. (V.)
guyanensis
7mg/kg/dia –2 doses
IM de 48-48h
(*) não-identificadas
Eficácia
83.6%
16
1.1.3 Anfotericina B
A anfotericina B (AB) foi descoberta em 1956 por Gold e colaboradores, ao
estudar linhagem de Streptomyces nodosus, um actinomiceto aeróbico, encontrado
no vale do Rio Orinoco, na Venezuela. Trata-se de antibiótico macrolídeo poliênico
que interage com o ergosterol da membrana celular, formando poros que alteram a
permeabilidade celular e o balanço iônico, causando a morte da célula. É a droga de
escolha para o tratamento de diversas micoses, além de também ser ativa contra
vários protozoários. Não tem nenhuma atividade antibacteriana. As três principais
apresentações são: desoxicolato (Fungizon®), lipossomal (AmBisome®) ou lipídica
(Abelcet®) (Tracy and Webster Jr, 2001).
É considerada a droga de primeira escolha no tratamento de gestantes
(Thakur, 2001)57, e de segunda escolha quando não se obtém resposta ao
tratamento com o antimonial pentavalente ou na impossibilidade de seu uso. É
contra-indicada a administração da anfotericina B em cardiopatas, hepatopatas e,
especialmente, nefropatas. Os efeitos adversos mais freqüentes são febre, náuseas,
vômitos, hipopotassemia e flebite no local da infusão. Esses efeitos podem ser
atenuados ou evitados com a administração de antitérmicos, antieméticos, reposição
de potássio e hidrocortisona 50 a 100mg. Outros efeitos adversos importantes são
anorexia, insuficiência renal, anemia, leucopenia e alterações cardíacas. Deve-se
fazer monitoramento semanal cardíaco e laboratorial, das enzimas hepáticas, função
renal e potássio sérico (Brasil/MS, 2007).
A absorção gastrintestinal da AB é muito pequena. Infunsões endovenosas
diárias da AB para adultos, em doses de 0,5 mg/kg, resultam em concentrações
plasmáticas aproximadas de 1,0 a 1,5 μg/mL ao final da aplicação, e caem para 0,5
a 1,0 μg/mL nas 24 horas subseqüentes. A droga é liberada do seu complexo com o
desoxicolato na corrente sangüínea; a AB que permanece no plasma está
predominantemente (90%) conjugada com proteínas, principalmente β-lipoproteínas.
Aproximadamente, 2 a 5 % de cada dose está presente na urina, quando o paciente
recebe doses diárias de AB. A eliminação da droga parece não ser modificada em
pacientes anéfricos ou recebendo hemodiálise. Doenças hepáticas ou biliares não
têm nenhum efeito reconhecido no metabolismo da droga em seres humanos. Diante
17
da maciça absorção pelos tecidos, há uma fase terminal de eliminação, com meiavida de aproximadamente 15 dias (Tracy and Webster Jr, 2001).
A AB é eficaz na LC e LM. Seu uso é limitado, face à necessidade de
internação hospitalar para aplicação. Entre os efeitos adversos estão relacionados
anafilaxia, trombocitopenia, dor generalizada, convulsões, calafrio, febre, anemia,
anorexia, diminuição da função tubular renal, hipocalcemia e flebite. A AB lipossomal
é incorporada pelo macrófago, onde se abriga o parasito, praticamente não reagindo
com o colesterol das células do hospedeiro, o que aumenta sua eficácia e
tolerabilidade (Roberts, 2003).
Na anfotericina B lipossomal (AmBisome®), a AB é incorporada nos
lipossomas, produzidos com fosfatidilcolina, colesterol e disterolfosfatidilglicerol.
Nessa formulação, a droga atinge níveis plasmáticos mais elevados que o
desoxicolato de AB. Entretanto, a meia-vida é mais curta, pois a droga é
rapidamente sequestrada pelos macrófagos no fígado e baço, atingindo elevadas
concentrações (Brasil/MS, 2007).
As formulações lipídicas da AB têm baixa nefrotoxicidade e podem ser usadas
em doses altas, por curto tempo. Dentre as formulações lipossomais, o AmBisome®
(AmB) é eficaz e tem o melhor perfil de segurança, sendo aprovado pelo Ministério
da Saúde. Porém o alto custo limita seu uso (Lima et al.,2007).
Na leishmaniose visceral (LV) ocasionada por L. donovani, doses de 0,75 a
1mg/kg, em dias alternados, durante quinze a vinte dias, curam 100% dos pacientes.
O AmB, em dose única de 15mg/kg, para LV, na Índia, curou 100% dos enfermos –
resultado similar ao uso diário de AB, 1mg/kg/dia, durante 15 dias (Thakur, 2001).
No calazar, o desoxicolato de AB, na dose de 1mg/kg, em dias alternados, tem
eficácia similar a 2mg/kg/dia (Mishra, 1994).
A AmB é a preparação lipídica menos tóxica, permanecendo com nível
tissular elevado por vários dias. No Brasil, a AB lipossomal mostrou-se eficaz no
tratamento da LM em pacientes refratários ao Sb+5 (Sampaio e Marsden, 1997).
18
Estudo prospectivo, randomizado, na LC comparou a resposta entre AB
lipossomal (1,5mg/kg/dia, via EV, por cinco dias), e o NMG (20mg Sb+5/kg/dia, via
EV, por vinte dias) – Quadro 4. Houve 50% e 100% de cura, respectivamente (Motta,
2006).
Quadro 4 – Estudos clínicos para determinar a eficácia da anfotericina B no
tratamento da leishmaniose.
Autores
Mishra,
1994
Thakur,
2001
Formas
Clínicas
LV
Drogas
AB
Posologias
0,5mg/kg/dias
alternados/EV/14 doses
Eficácia
100%
AB
1mg/kg/dia/EV/20 dias
100%
AmBisome®
15mg/kg/dose única EV
100%
AmBisome®
1,5mg/kg/dia/EV/5 dias
50%
LV
Motta,
LC
2006
(L. braziliensis)
LV=Leishmaniose visceral
LC=Leishmaniose cutânea
EV=Via endovenosa
1.1.4 Outros tratamentos
No Brasil, até recentemente, não havia tratamento oral eficaz para a LTA
(Brasil/MS, 2007). Ensaio clínico realizado em Manaus-AM comparou o antimonial
pentavalente à miltefosina, e os índices de cura foram 53,3% e 70,7% (p=0.05),
respectivamente (Chrusciak Talhari, 2009).
A azitromicina, embora tenha sido bem tolerada na dose de 500 mg/dia,
durante 20 dias, não se mostrou eficaz contra a LC em Manaus-AM (Teixeira et al.,
2008).
O itraconazol não apresentou eficácia terapêutica para a LC em ensaio clínico
randomizado, na Colômbia (Soto-Mancipe et al., 1993).
19
Dentre as drogas orais estudadas, a que apresentou melhores resultados
terapêuticos foi a miltefosina, uma alquilfosfocolina, desenvolvida inicialmente como
medicamento antineoplásico. Na Colômbia, 72 militares do sexo masculino foram
tratados com miltefosina - aproximadamente 2,25 mg/kg/dia, por via oral, durante
três semanas - com eficácia de até 94%. Apesar dos efeitos adversos,
principalmente vômitos e diarréia, não houve necessidade de se interromper o
tratamento (Soto et al., 2001). Estudo realizado na Índia, com dose total de 100
mg/dia, durante três a quatro semanas, apresentou taxa de cura de 100%, com
ótima tolerância ao tratamento. Os principais efeitos adversos foram gastrintestinais
(Sangraula et al., 2003).
20
2 OBJETIVOS
2.1
Geral:
Avaliar e comparar a eficácia e a segurança do antimoniato de meglumina,
isotionato de pentamidina e anfotericina B no tratamento da leishmaniose cutânea
ocasionada por L. (V.) guyanensis.
2.2
Específicos:
2.2.1 Definir o principal agente etiológico da leishmaniose cutânea na região de
Manaus-AM;
2.2.2 Explicar as vantagens e desvantagens dos tratamentos disponíveis para LTA.
21
3 MATERIAL E MÉTODOS
3.1 Desenho do estudo
A
pesquisa
desenvolvida
no
Ambulatório
da
Gerência
de
Dermatologia/DST/AIDS da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas (FMT-AM)
faz parte de estudo controlado, randomizado, aberto, multicêntrico, planejado para
número total de 395 pacientes, de ambos os sexos, distribuídos em quatro cidades:
Manaus-AM, Brasília-DF, Corte de Pedra-BA e Ribeirão Preto-SP. Em Manaus,
foram avaliados 185 pacientes portadores de leishmaniose cutânea (LC), com
diagnóstico clínico confirmado por exame direto (escarificação em lâmina), cultura e
PCR para a caracterização da espécie, e que atenderam aos critérios de
elegibilidade para o estudo. Esses pacientes constituíram aleatoriamente três
grupos, sendo dois deles com 74 e outro com 37 participantes. Receberam
tratamentos com antimoniato de meglumina (NMG), isotionato de pentamidina ou
anfotericina B (AB).
3.2 População e local de estudo
Foram incluídos pacientes diagnosticados com a forma cutânea da LTA, que
procuraram a FMT-AM no período compreendido entre janeiro de 2009 e fevereiro
de 2010, e que concordaram em participar do estudo, mediante assinatura do Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE – Anexo 2).
3.2.1 Tamanho amostral (Cálculo: Anexo 3)
Para o cálculo do projeto multicêntrico, estimou-se a cura de 80% para o
grupo experimental, que receberia pentamidina, e de 56,5% para o grupo controle,
que receberia antimoniato, com nível de significância (IC) de 95% e poder de teste
de 80%. O resultado foi de 62 participantes em cada grupo. Adicionando-se 20% de
perdas estimadas, e levando-se em consideração os óbices na utilização da
anfotericina B, chegou-se ao número total de 185 participantes, que seriam
divididos, aleatoriamente, em três grupos na proporção de 2:2:1 (dois grupos de 74 e
22
um de 37), para receberem, respectivamente, tratamentos com NMG, pentamidina e
AB.
3.3 Procedimentos
3.3.1 Atendimento inicial dos pacientes
Todos os pacientes com suspeita clínica de LTA foram incluídos nas
avaliações laboratoriais para diagnóstico, lista de identificação de paciente e registro
de seleção/arrolamento. Os pacientes elegíveis foram, então, designados por
números consecutivos, iniciando em 1. No prontuário hospitalar do paciente também
foram feitas anotação sobre a participação no estudo.
Todos os dados do estudo foram registrados no Ambulatório da Gerência de
Dermatologia/DST/AIDS da FMT-AM e nas fichas clínicas do ensaio (CRF – Anexo
6). Somente o investigador e os colaboradores autorizados, de acordo com a lista da
equipe de estudo autorizada, puderam fazer os lançamentos nessas fichas.
Os lançamentos foram feitos com caneta esferográfica de tinta preta ou azul,
para garantir a legibilidade das cópias. As correções foram feitas de modo que não
encubrissem o lançamento original, sendo datadas e rubricadas.
As fichas clínicas preenchidas foram datadas e assinadas pelo investigador,
ou alguém da equipe do estudo, devidamente autorizado.
Outros dados, além daqueles solicitados por este protocolo, foram registrados
como “dados adicionais”.
Para a escolha da alocação nos grupos de tratamento foi estabelecida uma
lista de distribuição randômica, gerada pelo bioestatístico do projeto (Anexo 4).
O tratamento foi iniciado em até duas semanas após o término das avaliações
de seleção. De outra forma, o atendimento aos critérios de elegibilidade teria de ser
refeito.
23
Durante a primeira consulta efetuou-se o preenchimento da ficha clínica.
Exame detalhado da(s) lesão(ões) foi realizado, determinando-se tipo, localização,
número e diâmetros, maior e menor, da área ulcerada, utilizando-se régua
milimetrada (paquímetro), e posteriormente fotografada.
3.3.2 Realização de exames complementares
Foram realizadas avaliações laboratoriais hematológica, hepática, pancreática
e renal. De cada paciente foi coletada uma amostra de 20 mL de sangue venoso
periférico, para hemograma, dosagens séricas de glicose, aminotransferases, uréia,
creatinina, bilirrubinas, amilase e eletrólitos. Essa avaliação foi realizada antes do
início do esquema terapêutico e no final do tratamento, sendo repetida após um
mês, caso alguma alteração tenha sido detectada anteriormente.
A avaliação cardiológica foi complementada com o eletrocardiograma (ECG)
dos pacientes.
3.4 Seleção de pacientes
3.4.1 Critérios de elegibilidade
Para ser elegível, o paciente teve que atender aos seguintes critérios:
•
Exame direto positivo para Leishmania spp.;
•
Peso: maior que 8 kg (Brasil/MS, 2007);
•
Sexo: pacientes do sexo masculino ou feminino;
•
Clínica compatível com leishmaniose cutânea (LC): lesão(ões) cutânea(s)
ulcerada(s); presença de, no mínimo, uma lesão ulcerada, com até 5 cm de
diâmetro;
•
Tempo de doença: entre um e três meses de evolução;
•
Número de lesões: máximo de seis lesões (leishmaniose cutânea localizada LCL);
24
•
Ausência de comprometimento mucoso, ou de história, confirmada ou não, de
lesão leishmaniótica cutânea pregressa;
•
Assinatura do TCLE pelo paciente ou por pessoa responsável no caso de
menores de idade (ANEXO 2), através de assinatura ou impressão digital;
•
Ausência de história de tratamento prévio com antimoniais pentavalentes ou
drogas leishmanicidas nos últimos seis meses;
•
Ausência de evidência clínica e/ou laboratorial de alterações cardíacas
(alterações eletrocardiográficas pré-tratamento);
•
Ausência de tuberculose, hanseníase, câncer, diabetes mellitus ou outra
doença grave;
•
Ausência de hipertensão arterial sistêmica não-controlada (T.A > 160x95 mm
Hg, verificada por, pelo menos, três vezes, em dias diferentes);
•
Ausência de comprometimento vascular periférico (varizes em membros
inferiores ou lesões ulceradas, planas, hiperpigmentadas, dolorosas, com ou
sem infecção secundária);
•
Ausência de história de alcoolismo;
•
Ausência
de
história
de
tratamento
com
corticosteróides
ou
outro
imunossupressor;
•
Ausência de gravidez;
•
AST e ALT até 3 vezes o limite superior da normalidade;
•
Creatinina sérica ou uréia até1,5 vez o limite superior da normalidade.
3.4.2 Critérios para retirada do estudo
•
Intolerância ao esquema terapêutico (aparecimento de efeitos colaterais
moderados ou graves que impeçam a continuidade do esquema terapêutico).
Os efeitos colaterais foram classificados em leves, moderados e graves:
o Efeitos colaterais leves: presença de sinais ou sintomas relacionados
com o uso da medicação que puderam ser tolerados pelo paciente,
sem necessidade de interferência medicamentosa sintomática, nem de
interrupção da terapêutica específica;
o Efeitos colaterais moderados: sinais ou sintomas relacionados ao
esquema terapêutico que puderam ser suportados com uso de
25
medicamentos sintomáticos. A necessidade de suspensão temporária
do tratamento específico, nesses casos, foi considerada após
avaliação da resposta ao uso de sintomáticos;
o Efeitos colaterais graves: sinais ou sintomas não contornáveis, a não
ser com a suspensão da medicação específica (alterações da função
renal, hepática ou cardíaca, manifestadas clinicamente).
•
Não aderência ao protocolo: falha na administração de três doses
consecutivas, ou necessidade de 30 dias ou mais para realização do
tratamento.
•
Solicitação expressa do paciente para retirar-se do estudo.
3.5 Diagnóstico laboratorial
3.5.1 Exame direto
O exame direto de material obtido por escarificação compreende a raspagem
das bordas de uma lesão, com a respectiva leitura do esfregaço assim obtido, em
lâmina de vidro, para pesquisa direta de Leishmania (formas amastigotas). Foi
preferencialmente realizada em lesão ulcerada recente, sem exudato purulento, ou
na superfície de lesão não-ulcerada, utilizando-se álcool 70% ou solução fisiológica
0,9%; lâmina de bisturi estéril no 10 ou lanceta estéril; gaze; lâminas de vidro, e
esparadrapo (Brasil/MS, 2007).
Foi realizada escarificação das bordas de até três lesões, seguida de
coloração pelo GIEMSA ou Panótico.
3.5.2 Biópsia
As amostras da(s) lesão(ões) foram coletadas no Ambulatório da Gerência de
Dermatologia/DST/AIDS da FMT-AM. Após realização de antissepsia com gaze ou
algodão, sabonete líquido, solução de cloreto de sódio a 0,9%, ou álcool 70%, e
anestesia local com lidocaína a 2%, sem vasoconstritor, na borda da lesão que
apresentasse maiores sinais de atividade clínica, foi feita biópsia utilizando-se punch
de 3 mm ou 4 mm, obtendo-se dois fragmentos: um para PCR (reação em cadeia
26
pela polimerase) e outro para exame histopatológico; foram conservados em solução
fisiológica a 0,9% e formaldeído a 10%, respectivamente.
3.5.3 PCR-RFLP para identificação das cepas
A técnica de PCR-RFLP (restriction fragment length polymorphism) foi
empregada para a caracterização das espécies de Leishmania.
Para a extração de DNA foi utilizado o kit Quiagen Tissue and Blood. A
identificação das cepas foi realizada de acordo com a técnica descrita por Garcia e
cols. (2004), utilizando primers L hsp70 sen (5’ GAC GGT GCC TGC CTA CTT CAA
3’) e L hsp70 ant (5’ CCGCCCATGCTCTGGTACATC 3’). A PCR foi realizada em
volume de 50 μL contendo: 1,5 mM de MgCl 2 , 20 pmol de primers, 2,5 U de taq
polimerase (Platinum), 10 mM de DNTPs, 5 μL de tampão 10x e 2,5 μL de DMSO.
As condições de amplificação foram com aquecimento inicial de 5 minutos a 94oC,
seguido de 40 ciclos - 30 segundos a 94oC, 1 minunto a 61oC, e 3 minutos a 72oC, e
uma extensão final de 10 minutos a 72oC. O resultado da amplificação foi um
fragmento de 1.300 pares de bases.
O produto da PCR foi digerido com HAE III; para cada amostra foi feito um
mix com 0,5 μL de enzima HAE III e 2,5 μL de tampão NE 10X (100 mM KCl, 10 mM
Tris-HCl (pH 7,4), 0,1 mM EDTA, 10 mM 2-mercaptoetanol, 500 μg/mL BSA e
glicerol 50% 1X = 50 mM NaCl, 10 mM Tris-HCl, 10 mM MgCl 2 , 1 mM DTT, pH 7,9 a
25oC). Foi adicionado 3 μL desse mix a 20 μL de produto de PCR; em seguida, as
amostras foram incubadas a 37oC, por duas horas. O resultado da digestão foi
visualizado em gel de agarose 2%, corado com brometo de etídio. Para identificação
das cepas, o padrão de digestão enzimática de cada amostra foi comparado com
outros, de cepas padrões de Leishmania.
Para amostras negativas para hsp 70 foi ultilizada a técnica de PCR-RFLP,
conforme Marfurt e cols. (2003), com primers amplificando uma região do miniexon.
27
3.6 Administração dos tratamentos
Após o cadastramento e realização dos procedimentos diagnósticos e de
avaliação cardíaca, renal e hepática, descritos anteriormente, os pacientes foram
alocados no estudo dentro de um dos três grupos, e submetidos aos esquemas
terapêuticos: um deles recebeu antimoniato de meglumina (NMG), outro isotionato
de pentamidina, e outro, anfotericina B (AB).
3.6.1 Antimoniato de N-metilglucamina (NMG)
O medicamento é apresentado em ampolas de 5ml, contendo 81mg de
antimônio pentavalente (Sb+5) por mL. A dose foi de 15 mg/kg/dia, durante 20 dias,
administrada por via endovenosa (EV), ou intramuscular (IM). Houve orientação para
que a aplicação EV fosse lenta, por aproximadamente cinco minutos, sem
necessidade de diluição; foi recomendado repouso após a aplicação. A dose
máxima foi de 15 mL/dia.
3.6.2 Pentamidina
A medicação foi administrada em três doses de 4mg/kg, por via intramuscular
profunda, com o paciente deitado, de 72 em 72 horas. O conteúdo de um frascoampola foi dissolvido em 6ml de água estéril para injeção. O medicamento foi
administrado depois de refeição rica em glicídios, para reduzir seu efeito
hipoglicemiante. A dose máxima foi de 300 mg/dose.
3.6.3 Anfotericina B
A administração foi de 1mg/kg/dia, por via EV, durante 20 dias. Nos dois dias
iniciais, foi utilizada uma dose máxima menor (0,5 mg/kg/dia), para avaliação da
tolerância clínico-laboratorial do paciente à medicação. Estas duas primeiras doses
não foram consideradas no cálculo dos 20 dias de tratamento. A infusão venosa foi
realizada no Hospital-Dia da FMT-AM, seguindo todos os procedimentos
recomendados para a administração da droga.
28
3.7 Acompanhamento
O acompanhamento clínico foi realizado a partir do fim do tratamento, com
revisões de um, dois e seis meses. Foram avaliados tensão arterial, pulso, massa e
temperatura corporal. O objetivo principal foi registrar a presença de edema, eritema,
infiltração e epitelização parcial ou completa das lesões. Esses parâmetros foram
utilizados na determinação de cura clínica, definida como a ausência completa de
qualquer sinal de reação inflamatória, na presença de cicatriz completamente
epitelizada (Brasil/MS, 2007).
3.8 Desfechos
3.8.1 Cura aparente
Foi avaliada dois meses (ou 60 dias) após o término dos tratamentos, sendo
definida como completa epitelização de todas as úlceras, e ausência de qualquer
sinal de reação inflamatória.
3.8.2 Cura definitiva
Foi avaliada seis meses após o término do tratamento, caracterizando-se por
epitelização completa de todas as úlceras, e ausência de qualquer sinal de reação
inflamatória.
3.8.3 Falha ao tratamento
Corresponde ao aparecimento de qualquer nova lesão ou 50% de aumento
das lesões previamente documentadas, sessenta dias após o término do tratamento.
29
3.9 Segurança
3.9.1 Eventos adversos
Todos os eventos adversos que ocorreram durante o tratamento do estudo
foram documentados, independentemente da suposição de relação causal, na
página respectiva da ficha clínica (CRF). Todos os sintomas que ocorreram nos
últimos 14 dias antes da primeira exposição ao tratamento do estudo foram
documentados em "Queixas no Período Basal" da ficha clínica.
A documentação de eventos adversos incluiu data de início e término,
gravidade de acordo com os critérios CTCAE (Common Terminology Criteria for
Adverse Events), e seriedade. O investigador também avaliou a probabilidade de
relação causal do evento adverso com a medicação do estudo como provável, não
avaliável, ou improvável.
Valores fora da faixa normal ou de referência em avaliação de segurança de
rotina, como exames laboratoriais, sinais vitais ou ECG foram registrados na ficha de
Eventos Adversos.
3.9.2 Tratamento de resgate
O tratamento de resgate foi iniciado em casos com piora clínica,
provavelmente atribuída à leishmaniose cutânea, apesar do tratamento em estudo. A
droga de escolha foi o isotionato de pentamidina, com a mesma posologia utilizada
no tratamento inicial.
3.10
Análise dos resultados
Os dados coletados nas fichas clínicas foram registrados em banco de dados,
criado no programa EPI-Info, versão 6.4, 2007 (Center for Disease Control.
Epidemiology Program Office. Atlanta, Georgia) e Microsoft Office Excel 2007. A
partir desses bancos de dados foram realizados os testes estatísticos necessários
30
para determinação da significância estatística das diferenças de médias e de
proporções encontradas entre os grupos.
Inicialmente, foi aferida a homogeneidade entre os grupos terapêuticos, com o
objetivo de neutralizar fatores que possam influenciar na diferença do resultado final
entre os grupos, em relação à “cura clínica” ou “falha terapêutica”. Foi analisada a
distribuição de variáveis como sexo, idade, número, localização, área de lesões
ulceradas e tempo de evolução da doença. Para todas as análises foi fixado limite
de significância igual a 0.05.
A análise da diferença de evolução final dos pacientes foi feita pela
comparação dos coeficientes de incidência de cura clínica. A análise da dinâmica de
cicatrização das lesões foi realizada, inicialmente, baseando-se no número de
pacientes avaliados em cada revisão clínica e posteriormente, considerando-se o
número de lesões.
Para análise da significância de diferenças entre proporções, entre variáveis
discretas e dicotômicas, foi utilizado o teste do Qui quadrado. Nos casos em que a
frequência esperada de um determinado evento for inferior a cinco, utilizau-se o
Teste Exato de Fisher.
3.11
Considerações Éticas
Este projeto foi elaborado segundo as diretrizes éticas internacionais para
pesquisas Biomédicas envolvendo seres humanos (Resolução 196/96 CNS, 1996) e
submetido ao julgamento pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) em Seres
Humanos da FMT-AM (Anexo 1).
Antes do ingresso na pesquisa, todos os pacientes forneceram consentimento
voluntário após informação, por escrito (TCLE), o qual constava de todas as
informações sobre a mesma, incluindo exames e tratamentos a que seriam
submetidos, além da garantia de que continuariam a receber a devida assistência
médica caso se recusassem a fazer parte do estudo ou que dele quisessem se
retirar (Anexo 2).
31
4 RESULTADOS (ARTIGO)
A randomised clinical trial comparing meglumine antimoniate, pentamidine, and
amphotericin B for the treatment of cutaneous Leishmaniasis by Leishmania
guyanensis*
Estudo clínico randomizado comparando antimoniato de meglumina, pentamidina e
anfotericina B para o tratamento da leishmaniose cutânea ocasionada por
Leishmania guyanensis
Leandro Ourives NevesI; Anette Chrusciak TalhariII; Ellen Priscilla Nunes
GadelhaIII; Roberto Moreira da Silva JúniorIV; Jorge Augusto de Oliveira
GuerraV; Luiz Carlos de Lima FerreiraVI; Sinésio TalhariVII
I
MSc in Tropical and Infectious Diseases - Graduate Program in Tropical Medicine,
Tropical Medicine Foundation of Amazonas (Fundação de Medicina Tropical do
Amazonas)/University of the State of Amazonas (Universidade do Estado do
Amazonas) (FMTAM - UEA) - Professor of Clinical Dermatology at the Federal
University of Amazonas (Universidade Federal do Amazonas) (UFAM) - Manaus
(AM),
Brazil
II
PhD in Tropical Medicine - Dermatologist at the Tropical Medicine Foundation of
Amazonas
(FMTAM)
Manaus
(AM),
Brazil
III
MSc student in Tropical and Infectious Diseases - Graduate Program in Tropical
Medicine, Tropical Medicine Foundation of Amazonas/University of the State of
Amazonas (FMTAM - UEA) - Nurse at the Tropical Medicine Foundation of
Amazonas
(FMTAM
UAS)
Manaus
(AM),
Brazil
IV
PhD in Tropical and Infectious Diseases - Graduate Program in Tropical Medicine,
Tropical Medicine Foundation of Amazonas/University of the State of Amazonas
(FMTAM - UEA) - Biologist at the Tropical Medicine Foundation of Amazonas
(FMTAM)
Manaus
(
AM),
Brazil
V
PhD in Tropical Medicine - Infectious disease specialist at the Tropical Medicine
Foundation
of
Amazonas
(FMTAM)
Manaus
(AM),
Brazil
VI
PhD in Pathology - Pathologist at the Tropical Medicine Foundation of Amazonas
(FMTAM)
Manaus
(AM),
Brazil
VII
PhD in Dermatology - President of the Tropical Medicine Foundation of Amazonas
(FMTAM) - Manaus (AM), Brazil
Mailing address
32
ABSTRACT
FUNDAMENTALS: American tegumentary leishmaniasis (ATL) treatment remains a
challenge, since most available drugs are injectable and only a small number of
comparative, randomized clinical trials have been performed to support their use.
Moreover, treatment outcome may depend on the causative species of Leishmania.
OBJECTIVES: To evaluate and compare the efficacy and tolerability of meglumine
antimoniate, pentamidine isethionate, and amphotericin B in the treatment of ATL
caused
by
Leishmania
(Viannia)
guyanensis.
METHODS: 185 patients were selected according to the eligibility criteria and
randomly allocated into three groups - two groups with 74 patients each, and one
group with 37 patients, which underwent meglumine, pentamidine and amphotericin
B treatment, respectively. Doses, mode of administration and time periods of
treatment followed the current recommendations for each drug. Patients were reexamined one, two and six months after completion of treatment.
RESULTS: No differences were observed among the therapeutic groups in relation
to gender, age, number or site of lesions. Intention-to-treat (ITT) analysis showed
efficacy of 58.1% for pentamidine and 55.5% for meglumine (p=0.857). The
amphotericin B group was analyzed separately, since 28 patients (75.7%) in this
group refused to continue participating in the study. Mild or moderate adverse effects
were reported by 74 (40%) patients, especially arthralgia (20.3%) in the meglumine
group, and pain (35.1%) or induration (10.8%) at the site of injection in the
pentamidine
group.
CONCLUSION: Pentamidine and meglumine show similar efficacy in the treatment of
ATL caused by L. guyanensis. Given the low efficacy of both drugs, there is an
urgent need for new therapeutical approaches.
Keywords: Amphotericin B; Leishmaniasis, Cutaneous; Meglumine; Pentamidine;
Therapeutics
INTRODUCTION
Leishmaniasis includes a group of chronic infectious diseases caused by various
species of protozoa of the genus Leishmania. They occur in tropical and subtropical
regions of the Old and New World and may reach the viscera (visceral
leishmaniasis), skin and/or mucous membranes. It is estimated that annually 1.5 to 2
million people are affected and that 1 to 1.5 million cases correspond to the
tegumentary form of the disease. 1
American tegumentary leishmaniasis (ATL) is an important cause of morbidity in the
Americas, being observed from the southern United States to northern Argentina
(except Chile and Uruguay). In the last twenty years, 549,309 cases of ATL have
been registered in Brazil. The mean rate of detection of the disease in the country is
16.2 cases per 100,000 population, but in the North region it is 76.8 cases per
100,000 population.2 ATL is a primary zoonosis of wild mammals (marsupials,
rodents, edentates and primates, among others) and, secondarily, of domestic
animals. Transmission can occur in a wild environment, related to the disorderly
33
exploitation of forests and deforestation, for occupational or leisure reasons. In the
rural and peri-urban environment, transmission is related to the migration process,
occupation of slopes and conglomerates, associated with residual or secondary
forests. 3
The most important species in Brazil are Leishmania (Viannia) braziliensis, L. (V.)
guyanensis and L. (L.) amazonensis. In the state of Amazonas, the cutaneous form
prevails, especially in the region of the city of Manaus, with few cases of mucosal
involvement. In the city of Manaus, which accounts for more than half of the cases of
ATL in the state, the predominant species is L. (V.) guyanensis. 4,5
The incubation period of the disease in humans is, on average, sixty days, ranging
from two weeks to 24 months. 3
Cutaneous leishmaniasis (CL) can progress to spontaneous healing or progress to
formation of papules, nodules, plaques and especially ulcers. Invasion of regional
lymph nodes and progression to mucosal lesions (MCL) may also occur. What will
determine the infection progression and the different forms of clinical presentation of
ATL is basically the type of immune response that the individual will develop - Th 1 or
Th 2 . This inflammatory response, on the other hand, depends on aspects not yet fully
known, such as host genetic factors (existence of genes that promote Tumor
Necrosis Factor, effective response of NK cells against IL-12 and adequate
production of interferon gamma, among others) and the species of Leishmania
responsible for the infection. 3,6
The aspect of the ulcers is similar regardless of the species of Leishmania.
Apparently, infection by L. (V.) guyanensis induces cellular and humoral immune
response less intense than L. (V.) braziliensis, which could explain some specific
aspects of its clinical presentation, such as a greater number of parasites in the
lesions and greater resistance to antimonial therapy. 7 It seems that there is higher
frequency of lymph nodes adjacent to the lesions, longer treatment is necessary and
that tendency to nasal metastasis is lower. 8,9 The presence of satellite papules is
thought to indicate increased risk of treatment failure. 10
For the parasitological diagnosis of CL, direct examination or culture, using material
collected for biopsy or aspirate from ulcers, is performed. Microscopic identification of
smears requires experienced technicians for the diagnosis. Cultures may require a
long time and there might be contamination, hindering the diagnosis. Among the
indirect methods, Montenegro Skin Test (MST) has the limitation of becoming
positive three to six weeks after the onset of the disease, with variable sensitivity in
endemic areas. In addition, there is no standardization regarding the antigens used in
its production. Polymerase chain reaction (PCR) and serological tests have been
used as diagnostic options. 3,5
The drug of first choice for treatment of ATL is N-methylglucamine antimoniate
(NMG). As secondline treatment options, pentamidine isethionate and amphotericin B
are available in health care services. 3
It is difficult to assess the cure rates with antimonials in ATL due to lack of controlled
studies and to the different dosages employed. 5
34
It is likely that the species of Leishmania influence the therapeutic response to
antimonials. 11,12 According to some studies, pentamidine is the firstline drug in the
state of Amazonas in the treatment of CL by L. (V.) guyanensis. 8,13
Regarding ATL treatment costs, and considering only the cost of drugs, pentamidine
costs almost twice as much as antimonials. However, prolonged parenteral treatment
with antimonials generates indirect expenses related to hospital supplies, any need
for hospitalization or work leave. In Brazil, the annual expense only with pentavalent
antimonials is R$5,490,000. 3 Thus, pentamidine constitute an important therapeutic
option for the treatment of cutaneous ATL, considering its cost/benefit, besides being
safe for the treatment of patients with heart disease. 8,14
Other major drugs already used in the treatment of ATL are miltefosine, azithromycin,
itraconazole, ketoconazole, allopurinol, paromomycin and pentoxifylline. 5,15
The side effects of antimonials are well known: cardiac, hepatic, pancreatic and renal
toxicities in addition to toxicity of the musculoskeletal system. Cardiotoxicity is mainly
characterized by ventricular repolarization disturbances, including T-wave changes
(flattening or inversion) and increased QT interval. These changes are dose and time
dependent. Antimonials are contraindicated in patients taking beta-blockers
(especially propranolol and sotalol) or antiarrhythmic agents, such as amiodarone
and quinidine. Side effects related to the gastrointestinal tract are common and
include nausea, anorexia and abdominal pain. Hepatotoxicity is also common and
may occur in up to 50% of the patients treated. 16
Antimonials are mainly eliminated via the urine, where 80% of the drug is excreted in
the first six hours after parenteral administration. After 16 hours, plasma levels of the
drug drop to 1% of the values of maximum plasma concentration, and any decrease
in renal clearance enhances the toxic effects of antimonials. Renal failure secondary
to the use of antimonials in usual doses is rare. The main nephrotoxic effect of
antimonials is the decrease in urinary concentrating capacity. This adverse effect,
which is reversible after treatment, is secondary to the competition of the drug with
the antidiuretic hormone in renal collecting ducts. Given the renal excretion of
antimonials and the absence of an adjustament dosage chart in renal failure, the use
of antimonials in patients with any degree of renal impairment is contraindicated. In
these cases, the drug of choice is amphotericin B deoxycholate or its lipid
formulations. Due to the absence of conclusive studies on the teratogenicity of
antimony compounds during pregnancy, amphotericin B is also the drug of choice for
treatment of CL during pregnancy. 17,18
Amphotericin B (AB), discovered in 1956 by Gold et al., is a polyene macrolide
antibiotic that interacts with ergosterol in the cell membrane, forming pores that alter
ionic balance and cell permeability, causing cell death. 18 It is considered the second
drug of choice when there is no response to treatment with pentavalent antimonial or
when it is not possible to use it. Administration of amphotericin B is contraindicated in
patients with heart, liver and especially kidney problems. The most common adverse
effects are fever, nausea, vomiting, hypokalemia and phlebitis at the infusion site.
These effects can be mitigated or avoided by adding antipyretics, anti-emetics,
potassium replacement and hydrocortisone - 50 to 100mg - to the infusion serum.
Other important adverse effects are anorexia, kidney failure, anemia, leukopenia and
heart problems. Electrocardiographic and laboratory monitoring of liver enzymes,
renal function and serum potassium levels should be done weekly. 3
35
Gastrointestinal absorption of AB is very small. Daily AB intravenous infusions for
adults at doses of 0.5 mg/kg result in plasma concentrations of about 1.0 to 1.5
µg/mL at the end of administration, which drop to 0.5 to 1.0 µg/mL within 24 hours.
The drug is released from its complex with deoxycholate in the blood stream; the AB
that remains in the plasma is predominantly (90%) combined with proteins, especially
β-lipoproteins. Approximately 2 to 5% of each dose is present in urine, when the
patient receives daily doses of AB. Liver or biliary diseases have no known effect in
the metabolism of the drug in humans. Given the massive tissue uptake, there is a
terminal elimination halflife of approximately fifteen days. 18
AB is effective in cutaneous or mucosal ATL. Its use is limited, since hospitalization is
needed for application. 3
Pentamidine is a synthetic derivative of amidine and is effective against many
pathogenic protozoa, including species of Leishmania. The discovery of the
antiprotozoal activity of diamidines resulted from the search for hypoglycemic drugs
that could compromise the energy metabolism of parasites. 19
Today it is commercialized for human use only in the lyophilized form of pentamidine
isethionate in vials containing 300 mg of the salt. The mechanism of action of
pentamidine is thought to occur by inhibition of different cellular processes, not yet
fully elucidated. Recently, resistance to pentamidine has been described in
trypanosomes and leishmania. 20-22
Pentamidine isethionate is completely absorbed following parenteral administration.
According to data published by the manufacturer (Pentacarinat®/Sanofi Aventis), after
intramuscular administration (4 mg/kg), the drug reaches the maximum plasma
concentration of approximately 0.2 µg/mL, elimination half-life is 9.4 hours (± 2.0),
renal elimination of the unmodified substance is 4.1% in 24 hours, renal clearance is
15.4 l/h (± 14.9).
The main adverse reactions related to pentamidine are pain, induration and sterile
abscesses at the injection site, as well as nausea, vomiting, dizziness, adynamia,
myalgia, headache, hypotension, syncope, transient hyperglycemia and
hypoglycemia. To avoid the effects of glucose metabolism, patients should be
advised to eat before and rest for fifteen minutes after the injections. Cases of
diabetes have been reported in patients who received total doses, usually greater
than 2.0 g. 3
Pentamidine is an alternative drug for cases of ATL unresponsive to pentavalent
antimonials or in cases in which it is impossible to use them. Pradinaud and Talhari's
studies showed good results with low doses in CL caused by L. (V.) guyanensis total doses close to 1.0 g. 8,13,23
MATERIALS AND METHODS
The research, developed at the Tropical Medicine Foundation of Amazonas (FMTAM), is part of an open-label, controlled, randomized, multicenter study with 395
patients of both sexes from four cities: Manaus - Amazonas State, Brasilia - Federal
District, Corte de Pedra - Bahia State, and Ribeirao Preto - Sao Paulo State. In
Manaus, 185 patients with cutaneous leishmaniasis (CL), whose clinical diagnoses
36
were confirmed by direct examination (scraping) and who met the eligibility criteria for
the study, were evaluated. These patients randomly formed three groups, two of
them with 74 and another with 37 participants. A list of random distribution was
established for their allocation in the treatment groups. This list was generated by the
biostatistician of the project. These patients were treated with meglumine antimoniate
(NMG), pentamidine isethionate or amphotericin B (AB).
The study included patients diagnosed with the cutaneous form of ATL, who sought
the FMT-AM from January 2009 to February 2010 and who agreed to participate in
the investigation by signing the Informed Consent Form.
During the first appointment, medical records were filled up, with detailed
examination of lesion(s), determining type, location, number and diameters (major
and minor) by means of a millimeter ruler (caliper), and the ulcers were
photographically recorded.
Laboratory evaluations (hematologic, hepatic, pancreatic and renal) were carried out
before and after the treatment regimen, which were repeated one month later in case
any changes had been detected after treatment. Samples of 20 mL of peripheral
venous blood were collected from each patient for blood count, serum glucose,
aminotransferases, urea, creatinine and amylase, as well as samples for urinalysis.
The patients' cardiac evaluation was complemented with electrocardiogram (ECG) at
the beginning of the treatment.
Inclusion criteria were:
• Weight: greater than 8 kg;
• Gender: male or female patients;
• Clinical findings compatible with CL and positive direct examination (by smear) for
Leishmania;
• Disease duration: between one and three months of evolution;
• Number of lesions: a maximum of six lesions (localized cutaneous leishmaniasis LCL); presence of at least one ulcerated lesion;
• Lack of mucosal involvement and no history, confirmed or not, of cutaneous
leishmanial lesion;
• Signing the Informed Consent Form (ICF).
Exclusion criteria were:
• Prior treatment with pentavalent antimonials or leishmanicidal drugs in the last six
months;
• Clinical and/or laboratory evidence of cardiac abnormalities (pre-treatment ECG
changes);
• Concomitant tuberculosis, leprosy, cancer, diabetes mellitus or other serious illness;
37
• Uncontrolled hypertension (HTN > 160/95mmHg, verified at least three times on
different days);
• Evidence of peripheral vascular involvement (presence of varicose veins in the legs
or ulcerated, flat, hyperpigmented, painful lesions, even in the absence of secondary
infection);
• History of alcoholism;
• Treatment with corticosteroids or other immunosuppressants;
• Pregnancy;
• AST > 3 times the upper limit of normal;
• ALT > 3 times the upper limit of normal;
• Serum creatinine or urea > 1.5 times the upper limit of normal.
Criteria for withdrawal from the study:
• Intolerance to the treatment regimen (emergence of moderate or severe side effects
that prevented continuation of the treatment regimen). Side effects were classified as
mild, moderate and severe:
• Mild side effects: presence of signs or symptoms related to the use of medication
that could be tolerated by the patient, with no need for symptomatic therapy or
discontinuation of the specific therapy;
• Moderate side effects: signs or symptoms related to the treatment regimen that
could be tolerated with use of symptomatic therapy. The need for temporary
discontinuation of the specific treatment in such cases was considered after
evaluation of the response to symptomatic therapy;
• Severe side effects: non-manageable signs or symptoms, except with
discontinuation of specific medication (changes in kidney, liver or heart function,
clinically manifested).
• Non-adherence to protocol: failure in the administration of three consecutive doses,
or the need for 30 days or more of treatment;
• Express request on the part of the patient to withdraw from the study.
Laboratory diagnosis:
• Direct examination - scraping of the border of up to three lesions was performed,
followed by staining with Giemsa or Panotico.
• Biopsy - two fragments were collected for histopathology and species identification
by PCR.
38
• Identification of strains - PCR-RFLP (restriction fragment length polymorphism) was
performed, with primers amplifying a region of the hsp70 gene and of the miniexon,
according to studies by Garcia et al. and Marfurt et al., respectively. 24,25
Administration of treatments:
After registration, diagnostic procedures, heart, kidney and liver evaluation and
randomization, the patients were allocated to the study. The main objective was to
assess response to therapy in patients with LC, caused by L. (V.) guyanensis by
registering clinical cure or treatment failure.
Antimonial - the drug is presented in 5ml ampoules containing 81 mg of pentavalent
antimonial (Sb+5) per mL. The dose was 15 mg/kg/day for 20 days, administered
intravenously (IV) or intramuscularly (IM). It was recommended that the IV application
be slow, for about five minutes, and dilution was not necessary; rest was
recommended after application. The maximum dose was 15 mL/day. The patient
received the medication, which was applied in a heath center.
Pentamidine - three doses of 4mg/kg were administered every 72 hours via deep
intramuscular injection with the patient in a supine position. The contents of a vial
was dissolved in 6ml of sterile water for injection. This application was done at the
outpatient clinic of dermatology, after administration of a carbohydrate-rich meal to
reduce its hypoglycemic effect. The maximum dose was 300 mg/dose.
Amphotericin B - 1mg/kg/day was administered IV for 20 days. On the first two days,
the maximum low dose was (0.5 mg/kg/day) for evaluation of the patient's clinical and
laboratory tolerance to the medication. These first two doses were not considered in
the calculation of the twenty days of treatment. Venous infusion was performed at
Hospital-Dia at the FMT-AM, following all the recommended procedures for
administration of the drug.
Follow-up - clinical follow-up was conducted 30, 60 and 180 days after the end of the
treatment. Laboratory evaluations were repeated after 30 days. The other
evaluations were clinical: vital signs, weight and photographic documentation of
lesions (Figures 1 to 4).
39
Figure 1- Patiente 1: ulcerated lesion in the dorsalregion of the left foot, before
treatment with pentamidine.
Figure 2- Patiente 1: atrophic scarring six months completion of treatment with
pentamidine.
40
Figure 3 - Patiente 2: ulcer in the posterior region of the left leg before treatment with
meglumine.
Figura 4 - Paciente 2: scar, six months after completion of treatment with
meglumine.
41
Criteria for healing:
Apparent cure - complete epithelization of all ulcers and absence of any signs of
inflammatory reaction up to 60 days after completion of treatment.
Permanent cure - complete healing of all ulcers and absence of any signs of
inflammatory reaction 180 days after completion of treatment.
Therapeutic failure - appearance of any new lesion or 50% increase in lesions
previously documented sixty days after completion of treatment.
Rescue treatment: performed in cases of clinical aggravation attributed to
leishmaniasis, despite treatment. The drug of choice was pentamidine isethionate,
with the same dosage used in the initial treatment.
RESULTS
During 13 months (January 2009 to February 2010), 313 patients with CL and
positive direct examination were evaluated for the study. Of these patients, 128 were
excluded, for they lived far from Manaus (n=57), were unavailable for appointments
(n=10), refused to participate (n=10), had more than six lesions (n=9), had no
ulcerated lesions (n=14), had lesions larger than 5 cm (n=2), had undergone
previous treatment (n=11), were pregnant (n=6), presented associated diseases
(n=5), were in transit (n=4).
Overall, 185 patients met the eligibility criteria and were enrolled in the study: 74 for
the antimonial, 74 for pentamidine and 37 for amphotericin B. All patients acquired
the disease in endemic areas on the outskirts of Manaus. The patients enrolled were
of both sexes: 44 women and 141 men, with ages ranging from 5 to 65 years. There
was no statistically significant difference between the treatment groups regarding
sex, age, number or location of lesions (Tables 1 and 2). In 163 (88.1%) patients, the
species found was L. Guyanensis; nine (4.9%) had L. brasiliensis and thirteen (7.0%)
did not have the species identified (Table 3). To calculate efficacy, only patients with
L. guyanensis were evaluated, with eleven patients being excluded from the
antimonial group and twelve from the pentamidine group; the amphotericin B group
was analyzed separately, for 28 (75.7%) of its patients refused to continue
participating in the study after randomization. For the analysis of efficacy, 58 patients
in the antimonial group and 58 in the pentamidine group were considered. Five
patients from the antimonial group and four from the pentamidine group were lost
during followup. Two patients in the antimonial group and one in the pentamidine
group withdrew from the study after randomization, for they prefered other
medications (Table 4).
42
Table 1: Analysis of homogeneity between the treatment groups with respect to age and
gender
Meglumine(%) Pentamidine(%) Amphotericin B(%) Total
Age groups
Under 18
18 |-- 36
36 |-- 54
54 and over
Mean ± SD
Sex
Female
Male
14 (48.3)
15 (51.7)
43 (51.8)
40 (48.2)
16 (50.0)
16 (50.0)
1 (25.0)
3 (75.0)
28,5 ± 11,4
29,3 ± 12,7
p value = 0.94** 0.89*
9 (24,3)
19(51,4)
7 (18.9)
2 (5,4)
28,8 ± 13,6
38
102
39
6
18 (48.6)
19 (51.4)
56 (50.5)
55 (49.5)
p value = 0.726*
7 (18.9)
30 (81.1)
44
141
* Fisher's Exact Test / **Kruskal-Wallis
SD=Standart Desviation
Table 2: Analysis of homogeneity of homogeneity between the treatment groups regarding
location of the lesions
Location
Meglumine
Pentamidine
Amphotericin B
pvalue*
no
yes
72
2
68
6
32
5
0.099
no
yes
45
29
49
25
23
14
0.783
no
yes
35
39
34
40
17
20
0.984
no
yes
60
14
60
24
29
8
0.933
Head
UL
LL
TR
*Chi-squareTest
UL=Upper limbes
LL=lower limbs
TR=Trunk
43
Table 3: Results of identification by PCR-RFLP
Identification
by PCR-RFLP
Meglumine
%
Pentamidine
L. braziliensis
4
5,4
5
6,8
0
0,0
L. guyanensis
65
87,8
63
85,1
35
94,6
5
6,8
6
8,1
2
5,4
Negativo em Biópsia
%
Amphotericin B
Table 4: Comparison of therapeutic efficacy meglumine and pentamidine, only for CL by L.
guyanensis
Meglumine
%
Pentamidine
%
Cura Definitiva
Clinical Failure
Loss
Excluded
Total
35
23
5
2
65
53.8
35.4
7.7
3.1
36
22
4
1
63
57.1
34.9
6.3
1.6
p=0,99*
ITT
IC 95%
PP
IC 95%
35/63
55,5
(42,5 – 68,1)
36/62
p=0,857*
58,1
(44,8 – 70,5)
35/58
60,3
(46,7 – 72,9)
36/58
p=0,99*
62,1
(48,4 – 74,5)
* Fisher's Exact Test
CI= confidence interval
ITT= intention to treat analysis
PP= protocol analysis
%
44
Toxicity and tolerability: The drugs used in the study were well tolerated. No serious
adverse events occurred. Two patients in the AB group had to discontinue treatment,
one due to hypokalemia and the other due to nausea during infusion. Among the
patients in the antimonial group, 20.3% had arthralgia and 9.5% had headache.
Among the patients who used pentamidine, the most common side effects were pain
(35.1%) or induration (10.8%) at the injection site (Table 5).
Table 5: Comparison between adverse effects associated with treatment with meglumine and
pentamidine
Adverse effects
Meglumine
%
Pentamidine
%
15
4
7
1
0
1
0
2
0
2
3
2
0
1
6
1
1
2
20.3
5.4
9.5
1.4
0.0
1.4
0.0
2.7
0.0
2.7
4.1
2.7
0.0
1.4
8.2
1.4
1.4
2.7
3
2
2
1
26
0
8
3
1
0
1
1
1
0
3
0
1
9
4.1
2.7
2.7
1.4
35.1
0.0
10.8
4.1
1.4
0.0
1.4
1.4
1.4
0.0
4.1
0.0
1.4
12.2
Arthralgia*
Asthenia
Headache
Visual disorders
Paina t injection site*
Emaciation
Induration*
Fever
Arterial hypotension
Loss of appetite
Myalgia
Nausea or vomiting
Palpitations/Tachycardia
Fullness
Skin Reactions
Flu-like symptoms
Sleepiness
Dizziness
*Significant for Fisher's Exact Test
45
Efficacy: The cure rates after six months (permanent cure) were 55.5% and 58.1%
(p=0.857) for the antimonial and pentamidine, respectively, considering only patients
with L. guyanensis. If we analyze only treatment, regardless of the species of
Leishmania involved, the antimonial obtained 56.9% efficacy and pentamidine
obtained 60.3% efficacy (p = 0.737) in 145 patients (Table 6).
Table 6: Comparison of therapeutic efficacy between meglumine and pentamidine, regardless
of the species
Meglumine
%
Pentamidine
%
41
25
6
2
74
Cura Definitiva
Clinical Failure
Loss
Excluded
Total
55.4
33.8
8.1
2.7
44
25
4
1
74
59.5
33.8
5.4
1.4
p=0,834*
ITT
IC 95%
41/72
56,9
(4,7 – 68,6)
44/73
p=0,737*
60,3
(48,1 – 71,5)
PP
IC 95%
41/66
60,3
(49,3 – 73,8)
44/69
p=0,86*
62,1
(51,3 – 75,0)
* Fisher's Exact Test
CI= confidence interval
ITT= intention to treat analysis
PP= protocol analysis
46
DISCUSSION
Although the ATL treatment recommended by the Ministry of Health (MOH) is only
one for the whole country, regardless of the Leishmania species causing the disease,
there are few clinical trials showing the real efficacy of these drugs. It is known that
the response to treatment with antimonial (first-line drug) may vary according to the
parasite strain, the patient's immune status and clinical form. Molecular studies on
the parasite have shown its wide diversity, including subspecies of L. (V.) brasiliensis.
26
Genetic variations of a species may give rise to features such as antigenic
diversity, virulence, pathogenicity and drug resistance. Genetic and racial differences
may play a role in disease resolution. It is believed that the severity of the disease
may interfere with therapeutic response, and some species of parasites are innately
more susceptible to antimonials. 27
L. (V.) guyanensis is the second most prevalent species in Brazil and one of the most
common in the Amazon region. Only two clinical efficacy trials identifying species
have been conducted in the last 10 years. In 2001, Romero et al. obtained a cure
rate of 26.3% for pentavalent antimonial. More recently, in 2009, pentavalent
antimonial was compared to miltefosine, and the cure rates were 53.3% and 70.7%
(p = 0.05), respectively.5,11 This difference in terms of efficacy could be explained by
the likely genetic variability among strains of L. (V.) guyanensis, resulting in different
susceptibilities to treatment. A study conducted in French Guiana, using ribosomal
fingerprinting analysis, identified two distinct populations of L. (V.) guyanensis. 28
Pentamidine, the second treatment option for ATL in Brazil, 3 is the first-line drug in
Suriname and French Guiana, where L. Guyanensis predominates. 29 In French
Guiana, mesylate and pentamidine isethionate at a dose of 4mg/kg/day in two
applications with an interval of 48 hours led to cure of 100% of the patients with CL,
without significant adverse effects. 10 In Suriname, a retrospective study on patients
treated between 1979 and 2000 with pentamidine mesylate (120mg/day/IM for seven
days) or with pentamidine isethionate (300mg/week/IM for three to five weeks) found
cure rates of approximately 90%. Bitter taste in the mouth, nausea, pain at the
injection site and cardiorespiratory symptoms (nasal congestion, dyspnea, hyperpnea
and palpitations) were the adverse effects reported. 30
In Brazil, a study comparing the efficacy of three applications of pentamidine
isethionate at a dose of 4mg/kg/day, intramuscularly, on alternate days and NMG at a
dose of 20 mg Sb+5/kg/day, intravenously, for twenty days showed similar efficacy 71% and 73.2%, respectively. Most species, identified by monoclonal antibody
technique in 21 isolates, were L. (V.) brasiliensis (57.14%). We observed a reduction
in treatment time and less cardiac toxicity in the pentamidine group. The main
adverse events were dizziness, near syncope and pain at the injection site. 14 In
Manaus, Amazonas State, the results obtained with pentamidine are similar to those
observed by Pradinaud23 and Talhari et al.8,13
Amphotericin B is effective in the cutaneous and mucosal forms of ATL; however, its
use is limited, given the need for hospitalization for its application. In this trial, 28
(75.7%) of the patients randomized to this group refused to continue in the study
when they learned that they would need to come to the hospital for at least 20 days.
Given the small number of patients treated with amphotericin B, this drug has not
been considered in the analysis of this clinical trial.
47
The data from the statistical analysis, with 58.1% efficacy for pentamidine and 55.5%
for the antimonial, showed that both drugs are similar. However, when evaluating
effectiveness, it is observed that treatment with pentamidine is more convenient for
patients, since it takes only three injections at intervals of two days. On the other
hand, treatment with antimonial is longer - a total of 20 injections, intravenously. A
major drawback to pentamidine is that it requires deep intramuscular injections in an
outpatient basis, given the possibility of immediate side effects such as hypoglycemia
and emergence of reactions at the site of application, if administration is superficial.
The cost of pentamidine is greater than that of the antimonial. However, from an
operational point of view, expenses with the antimonial become larger, since it takes
several daily applications, long trips, interferes with work and often requires payment
for the applications.
CONCLUSION
The authors conclude that the antimonial and pentamidine have similar efficacy in the
treatment of ATL caused by L. (V.) guyanensis. Pentamidine has the advantage of
being used for a shorter period of time and of having fewer adverse effects. For most
patients, it is more difficult to use the antimonial, for they live on roads far from health
facilities and it is often difficult for them to find qualified people for the application of
intravenous medication.
The low efficacy results for the antimonial and pentamidine, as well as the
operational difficulties related to amphotericin B, show the urgent need for new
therapeutic options in the treatment of ATL.
REFERENCES
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Cutaneous Leishmaniasis. World Health Organization, Geneva, Switzerland, 2008.
[cited 2010 Aug. 20]. Available from: http://www.who.int.
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51
5 CONCLUSÃO
•
A pentamidina e o antimonial apresentam eficácias similares para o
tratamento da LTA ocasionada por L.(V.) guyanensis.
•
Na região de Manaus-AM, L.(V.) guyanensis é o principal agente etiológico da
forma cutânea da LTA.
•
A pentamidina tem a vantagem de ser utilizada por tempo mais curto, com
menos efeitos adversos.
•
Para a maioria dos pacientes, o antimonial é mais difícil de ser administrado,
pois residem em estradas, distantes de unidades de saúde, sendo, muitas
vezes, difícil encontrar pessoas habilitadas para a aplicação de medicação
endovenosa.
•
A anfotericina B foi rejeitada por muitos pacientes, face ao maior tempo de
tratamento e necessidade de infusão hospitalar.
•
Os baixos resultados de eficácia do antimonial e pentamidina, bem como as
dificuldades operacionais relacionadas à anfotericina B, evidenciam a
necessidade, urgente, de novas opções terapêuticas para o tratamento da
LTA.
52
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Epub 2004 Jun 25.
64
7.ANEXOS
7.1 Anexo 1
65
7.2 Anexo 2 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pesquisa médica
Ao assinar este documento, você está concordando em participar de uma pesquisa
médica chamada: “AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA TERAPÊUTICA E SEGURANÇA
DA FARMACOTERAPIA NA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA.
Este estudo está sendo realizado simultaneamente em quatro locais: Manaus, Corte
de Pedra (Bahia), Ribeirão Preto, São Paulo e Brasília na UNB em colaboração com
o Patrocinador do mesmo que é o Ministério da Saúde/FINEP.
O objetivo deste estudo é avaliar a eficácia terapêutica e segurança da
farmacoterapia na Leishmaniose tegumentar americana dos medicamentos:
Antimoniato de meglumina,
isotionato de pentamidina ou desoxicolato de
anfotericina B. Você será tratado com uma dessas três drogas a ser previamente
definida ao acaso.
A leishmaniose cutânea é uma doença que afeta muitas pessoas no Brasil e em
outros, países do mundo. Ela é causada por micróbios que são transmitidos por
picadas de mosquitos. Os medicamentos atualmente disponíveis para o tratamento
são todos a base de injeções e podem apresentar efeitos colaterais, e em certos
casos até morte. Se o tratamento funcionar, o benefício que isso representará para
você será o tratamento com um medicamento mais eficaz e que parece ser de baixa
toxicidade ao invés de uma droga mais tóxica e menos eficaz.
Explicação do Termo de Consentimento
Título do estudo: “Avaliação da eficácia terapêutica e segurança da
farmacoterapia na leishmaniose tegumentar americana.”
Investigadores principais: Dra. Anette Chrusciak Talhari e Dr. Sinésio Talhari da
Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, Dr. Paulo Roberto Lima Machado da
Universidade Federal da Bahia, Dra. Raimunda Nonata Ribeiro Sampaio e Dra.
Eloísa Dutra Caldas da Universidade de Brasília e Dra. Ana Maria Ferreira Roselino
da USP – Ribeirão Preto.
INFORMAÇÃO SOBRE A PARTICIPAÇÃO. Você foi diagnosticado como tendo
leishmaniose cutânea. A leishmaniose cutânea é causada por micróbios que são
transmitidos por picadas de uma espécie de um pequeno mosquito, conhecidos
popularmente como "asa de palha", "mosquito palha" ou "cangalinha". Os micróbios
invadem a pele e provocam feridas (úlceras). O tratamento padrão é feito com um
medicamento à base de antimônio (Antimoniato de Meglumina). Embora esta droga
seja geralmente eficaz, as atuais desvantagens do tratamento são o tempo
prolongado (injeções diárias por pelo menos 21-28 dias), falta de resposta ao
tratamento, recaídas e toxicidade cardíaca, hepática e pancreática.
Você foi convidado a participar de uma pesquisa médica. É importante que você
entenda os princípios gerais que se seguem e que serão aplicados a todos os
participantes deste estudo: (1) Sua participação é totalmente voluntária - você
decide se quer participar ou não (2) Você poderá interromper sua participação
antes ou em qualquer momento do estudo. Sua recusa em participar não envolverá
punição ou perda de seus direitos constituídos. (3) Depois de lidas as explicações,
você pode fazer qualquer pergunta necessária para o claro entendimento da
natureza do estudo. (4) Se você estiver grávida, não poderá participar deste estudo.
PROCEDIMENTOS A SEREM SEGUIDOS: Se você concordar em participar deste
estudo, uma história médica e um exame físico serão realizados. Serão também
colhidos sangue, urina e material da lesão de pele para que o diagnóstico de sua
doença seja confirmado. Este material será armazenado e poderá ser utilizado em
66
demais projetos de pesquisa realizados na FMT-AM. Estes exames são importantes
para sua inclusão no estudo. Se você for do sexo feminino e estiver em idade de
procriação, parte de sua amostra de sangue será utilizada para realização de teste
de gravidez, dois dias antes do início do estudo. Se você estiver grávida, não
poderá participar do estudo. Se você não estiver grávida você poderá participar do
estudo desde que concorde em fazer uso de algum método contraceptivo durante e
até por 2 meses após o final do tratamento. Neste caso os médicos do estudo irão
orientá-la e fornecer o método contraceptivo mais conveniente para o seu caso.
Durante e após o término do tratamento você será examinado por um médico que
fará exames em busca de sinais de cura da doença.
Se por acaso você não for curado com o esquema terapêutico inicial, você será
tratado mais uma vez com o mesmo medicamento. Neste caso o período em que
você permaneceu sendo tratado não deverá apresentar risco adicional ao
tratamento da Leishmaniose cutânea, uma vez que a doença é crônica e progride
lentamente no decorrer de meses.
Em duas diferentes ocasiões ao longo de 6 meses, serão realizados exame físico
para verificar sua resposta ao tratamento. Você deverá voltar para uma consulta
médica no primeiro, segundo, quarto e sexto mês após a alta. Isso é necessário
para que se tenha certeza de que você ficou curado. Depois da última visita (sexto
mês), a sua participação no estudo estará encerrada.
MEDICAÇÃO EM INVESTIGAÇÃO: Os medicamentos em investigação já foram
aprovados pelo Ministério da Saúde do Brasil somente para o tratamento da
Leishmaniose cutânea.
DURAÇÃO DA SUA PARTICIPAÇÃO: 6 meses
RISCOS, DANOS E DESCONFORTOS. É importante que você saiba que há riscos
envolvendo o tratamento de leishmaniose cutânea independente da medicação
utilizada. A doença evolui cronicamente e podem ocorrer lesões mucosas após a
cicatrização da lesão cutânea.
Os medicamentos atualmente utilizados no tratamento de leishmaniose cutânea,
antimoniais (Glucantime) também podem provocar efeitos colaterais inclusive morte.
Além do mais, todos têm que ser administrados através de injeções. Nenhum dos
tratamentos disponíveis funciona em todos os casos de leishmaniose cutânea. Para
que possamos detectar possíveis efeitos colaterais do medicamento e o seu efeito
sobre a doença, será preciso coletar sangue antes do início e semanalmente
durante as 4 semanas do tratamento. O volume de sangue a ser coletado não
causará nenhum efeito adverso. O inconveniente da retirada de sangue é somente
uma discreta dor no local da punção.
Outro inconveniente do estudo é que você deverá retomar para uma revisão no
primeiro,segundo, quarto e sexto mês após o término do tratamento. Embora isso
possa ser difícil para você, estas revisões são importantes para termos certeza que
você está realmente curado. Se você for paciente voluntário do sexo feminino é
importante saber que existe uma possibilidade do medicamento poder causar danos
a um feto em desenvolvimento como, por exemplo, deformidades. Portanto, como
foi dito acima, se você for mulher e tiver vida sexual ativa, você deverá evitar filhos
durante o tratamento e até por 2 meses após o término do mesmo.
Somente pessoas qualificadas irão administrar medicamentos e colher sangue dos
pacientes voluntários desta pesquisa. Eles observarão você cuidadosamente para
prevenir qualquer reação e estarão preparados para tratá-lo prontamente, se
necessário.
BENEFÍCIOS. Os medicamentos que serão utilizados podem curá-lo da
leishmaniose. Entretanto, nós não podemos garantir que isso irá ocorrer em todos
os pacientes. Os medicamentos serão administrados por via endovenosa ou
67
intramusucular. Se você ficar curado, você estará contribuindo para esclarecer quais
os medicamentos mais eficazes e que produzem menor efeito colateral. Além disso,
você estará colaborando em um estudo científico que beneficiará outras pessoas
que porventura tenham a mesma doença.
A não ser pelo atendimento médico, você não receberá nenhum benefício financeiro
pela sua participação neste estudo. Você também não terá gastos decorrentes de
sua participação no estudo.
COMPROMISSO DE CONFIDENCIALlDADE DA IDENTIDADE DO VOLUNTÁRIO.
Os registros de sua participação como sujeito do estudo serão mantidos
confidenciais. Entretanto, estes registros poderão ser do conhecimento dos
representantes da Fundação e Medicina Tropical do Amazonas, Faculdade de
Medicina da USP Ribeirão Preto, Universidade Federal da Bahia, Universidade de
Brasília, Fundação Nacional de Saúde/Ministério da Saúde (Brasil), como parte da
responsabilidade destes órgãos em acompanhar a pesquisa. Seu nome nunca será
usado em nenhum relatório deste estudo.
SUA PARTICIPAÇÃO PODE SER SUSPENSA SEM SUA PERMISSÃO. Sua
participação neste estudo poderá ser interrompida se você apresentar condições de
saúde que representem riscos para você na opinião dos médicos do estudo. Você
não poderá participar deste estudo se estiver grávida. Se você engravidar durante o
tratamento sua participação no estudo terá que ser interrompida.
NOVOS ACHADOS SIGNIFICATIVOS. Qualquer informação importante que surgir
durante sua participação no estudo e que possa afetar a sua saúde será levada ao
seu conhecimento.
NÚMERO DE VOLUNTÁRIOS ENVOLVIDOS NO ESTUDO. 395 pacientes serão
admitidos neste estudo.
INDENIZAÇÕES E RESSARCIMENTOS. Caso fique comprovado que você foi
prejudicado devido a sua participação no estudo, você terá direito a tratamento
médico e à indenização conforme previsto no item V.6 da Resolução 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde sobre pesquisas médicas
envolvendo seres humanos que estabelece: "Os sujeitos da pesquisa que vierem a
sofrer qualquer tipo de dano previsto ou não no termo de consentimento e resultante
de sua participação, além do direito á assistência integral, tem direito à indenização"
PESSOAS E LOCAIS PARA RESPOSTAS A PERGUNTAS E MAIORES
INFORMAÇÓES RELACIONADAS COM O ESTUDO. Por favor, entre em contato
com uma das pessoas abaixo caso você tenha perguntas relacionadas com esta
pesquisa médica:
Em Manaus: Dr. Sinésio Talhari (Tel: 2127-3402 / 32369738)
Dra. Anette C. Talhari (Tel: 2127-3428/3429 / 3236-9738)
Dr. Leandro Ourives Neves (Tel: 36568269 / 21273433)
Em Corte de Pedra: Dr. Paulo Machado (71- 3237-7353)
Em Brasília: Dra.Raimunda Nonata Ribeiro Sampaio (61- 3438-5535 / 3234-2159 /
2745-9188 )
Em Ribeirão Preto: Dra. Ana Maria Ferreira Roselino (16 3602-2715 )
Se os sintomas da doença voltarem por favor entre em contato com o hospital onde
você foi tratado imediatamente, SE VOCE NÃO ENTENDEU ALGUMA PARTE
DESTE DOCUMENTO/EXPLICAÇÃO, PERGUNTE AO INVESTIGADOR ANTES
DE ASSINAR.
68
TERMO DE CONSETIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA MENORES
Eu______________________, com 18 anos de idade ou mais, detentor de integral
(nome do pai ou responsável)
competência para dar consentimento a ___________________________
(nome do paciente)
faço deste menor, por força deste documento, voluntário para participar no estudo denominado
“AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA TERAPÊUTICA E SEGURANÇA DA FARMACOTERAPIA NA
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA”.
Compreendo que se minha filha estiver grávida, não poderá participar deste estudo. As implicações
de sua participação voluntária, incluindo a natureza, duração e objetivo do estudo, os métodos e
meios através dos quais deve ser conduzido e as inconveniências e riscos que podem ser
naturalmente esperados foram explicados a mim. Tive a oportunidade de esclarecer outras duvidas
que eu tinha a respeito do estudo e obtive resposta para esta dúvidas. Entendo também que em
qualquer momento posso revogar meu consentimento e retirar meu filho/filha do estudo sem sofrer
nenhuma punição ou perda de direitos. Minha recusa em participar não resultará em punições ou
perdas dos benefícios a que ele/ela tem direito. Eu receberei uma cópia da declaração e do
documento de consentimento.
__________________________
Nome do voluntário
________________________
Assinatura do Pai ou Responsável
_________________________
Data e hora da assinatura
Eu presenciei a explicação acima descrita, posso confirmar a oportunidade concedida ao voluntário de fazer perguntas e
neste documento testemunhar a assinatura do mesmo.
________________________
Nome da testemunha
_________________________
Assinatura
__________________________
Data e hora da assinatura
Declaração do investigador
Expliquei o objetivo deste estudo ao voluntário. No melhor do meu conhecimento, ele entendeu o objetivo, procedimentos,
riscos e benefícios deste estudo. Declaro também que o paciente recebeu uma cópia do termo de consentimento.
_____________________________________
Nome do investigador
__________________________
Data e hora da assinatura
__________________________
Assinatura do investigador
69
TERMO DE CONSETIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA ADULTOS
Eu__________________________, em pleno gozo das minhas faculdades mentais,
(nome do voluntário)
Com 18 anos de idade ou mais me faço voluntário para participar no estudo denominado “AVALIAÇÃO DA
EFICÁCIA TERAPÊUTICA E SEGURANÇA DA FARMACOTERAPIA NA LEISHMANIOSE
TEGUMENTAR AMERICANA”.
Compreendo que se estiver grávida, não poderei participar deste estudo. As implicações de minha participação
voluntária, incluindo a natureza, duração e objetivo do estudo, os métodos e meios através dos quais deve ser
conduzido e as inconveniências e riscos que podem ser naturalmente esperados foram explicados a mim. Tive a
oportunidade de esclarecer outras duvidas que eu tinha a respeito do estudo e obtive resposta para esta dúvidas.
Eu concordo voluntariamente em participar deste estudo. Entendo também que em qualquer momento posso
revogar meu consentimento e retirar-me do estudo sem sofrer nenhuma punição ou perda de direitos. Minha
recusa em participar não resultará em punições ou perdas dos benefícios a que tenho direito. Eu receberei uma
cópia da declaração e do documento de consentimento.
_______________________________
Nome do voluntário
__________________________
Assinatura ou impressão digital
_______________________________
Data e hora da assinatura
Eu presenciei a explicação acima descrita, posso confirmar a oportunidade concedida ao voluntário de fazer perguntas e
neste testemunhar a assinatura do mesmo. Declaro também que o paciente recebeu uma cópia do termo de consentimento.
__________________________
Nome da testemunha
__________________________
Assinatura
__________________________
Data e hora da assinatura
Declaração do investigador
Expliquei o objetivo deste estudo ao voluntário. No melhor do meu conhecimento, ele entendeu o objetivo, procedimentos,
riscos e benefícios deste estudo.
__________________________
Nome do investigador
__________________________
Data e hora da assinatura
__________________________
Assinatura do investigador
70
7.3 Anexo 3
Tamanho da Amostra
O tamanho da amostra foi calculado para um estudo que utiliza um teste de
diferença entre proporção e que considera os Erros Alfa e Beta.
Com uma estimativa de cura para o grupo experimental ................... de 0,8 e para o
grupo controle ....................... de 0,565, com um nível significância de 95% e com
um poder de teste de 80%.
(Z
N=
+ Z β ) .2.P (1 − P )
2
α
Onde;
(d )
2
(1 − P ) , em que P = 0,68
(1 − p ) = 0,32
•
Variância expressa como P
•
Para o valor de alpha de 0.05, ou seja, um intervalo de confiança de 95%
desejado (teste bicaudal); zα = 1,96
•
Para o valor de beta de 0.20, sendo equivalente a 20% de erro beta.
Portanto 80% de poder do teste ajustado (monocaudal); zβ = 0,84
•
A diferença a ser detectada ( d ) é de 0.3, ou diferença maior, entre o
sucesso (sobrevida) do grupo experimental e do grupo-controle ( i. e., 23,5%
de diferença , pois PE = 0,8 ; PC = 0,565 )
2
(
1,96 + 0,84) .2.0,68(1 − 0,68) (7,84).2.(0,68).(0,32) 3,41
N=
=
=
= 62
0,055
0,235 2
(0,235)2
A diferença a ser detectada para o experimento pode ser verificada com um
tamanho de amostra de 62 indivíduos em cada grupo. Considerando um estudo
do tipo (2;2;1) e adicionando 20% de perda na amostra, ou seja, dois grupos de
74 e um de 37, totalizando 185 indivíduos estudados.
71
7.4 Anexo 4 PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS PADRÕES (POP)
Estudo clínico para avaliação da eficácia e segurança do antimoniato de
meglumina, do isotionato de pentamidina e da anfotericina B no tratamento da
leishmaniose cutânea em unidade terciária de Manaus, Amazonas.
SCREENING LOG
OBJETIVO:
•
Determinar se o indivíduo poderá participar da pesquisa clínica.
RESPONSÁVEL:
•
Investigador local.
PRECAUÇÕES
•
Prever gasto e término do material de consumo para este fim.
MATERIAL
•
Formulário-padrão Screening log.
•
Canetas pretas.
PROCEDIMENTOS
•
Incluir todos os pacientes que ingressam como suspeitos de Leishmaniose
Cutânea.
•
Preencher os campos 1 a 5 do formulário, com informações colhidas dos
pacientes.
•
Os campos 6 e 7 do formulário deverão ser preenchidos com informações
colhidas dos médicos assistentes, após o atendimento clínico do paciente.
•
Arquivar os formulários em pasta arquivo etiquetada com o nome “POP
antimoniato de meglumina X pentamidina X anfo. B / SCREENING LOG”, na sala
de coordenação do projeto.
CRF – antimoniato de meglumina X pentamidina X anfo. B
OBJETIVO:
72
•
Preparar material necessário para as visitas dos pacientes da pesquisa
antimoniato de meglumina X pentamidina X anfo. B.
RESPONSÁVEL:
•
Enfermeira do projeto
PRECAUÇÕES
•
Prever gasto e término do material de consumo para este fim.
MATERIAL
Prontuários CRF
Canetas pretas
PROCEDIMENTOS:
1. Verificar na agenda de marcação de cada médico assistente os pacientes do
estudo agendados para o dia seguinte.
2. Ao final do expediente, separar os CRF dos pacientes agendados para o dia
seguinte.
3. No início do expediente, levar os prontuários para os consultórios dos médicos
assistentes.
4. Disponibilizar CRFs em branco, para inclusão de novos pacientes no estudo,
seguindo a seqüência numérica de entrada no estudo.
5. Disponibilizar cópias avulsas do TCLE, para inclusão de novos pacientes no
estudo.
6. Disponibilizar caneta preta em cada consultório, para preenchimento dos CRFs.
7. Ao término do atendimento do médico, recolher os CRFs, utilizados ou não.
8. Arquivar os CRFs na seqüência numérica, na sala de coordenação do estudo.
ADMISSÃO DO PACIENTE NO PROTOCOLO
OBJETIVO:
Assegurar que todos os procedimentos de inclusão do paciente ao protocolo
sejam efetuados.
RESPONSÁVEL: ‘
• médico assistente do ambulatório.
73
PRECAUÇÕES:
• Verificar existência de materiais para este fim.
MATERIAL:
1. 1 prontuário CRF
2. 1 cópia-avulsa do Termo de Consentimento.
3. Caneta preta.
4. Prontuário padrão da unidade.
5. Etiqueta para fixação no prontuário padrão da unidade com o número de
CRF.
6. Máquina de Fotografia digital com pelo menos 3.2 mega pixels.
7. Tecido na cor preta para documentação fotográfica.
PROCEDIMENTOS:
1. Preencher o prontuário padrão da unidade conforme rotina para este evento.
2. Revisar os critérios de inclusão e exclusão para verificar a elegibillidade do
paciente:
a. Obter informação demográfica e idade do paciente;
b. Avaliar lesões cutâneas e sintomas sistêmicos;
c. Revisar a história de tratamento anterior ou história de tratamento para
leishmaniose;
d. Verificar história de intolerância a um dos medicamentos;
e. Verificar doenças graves associadas como HIV / AIDS, Malária, TB,
Doenças malignas, Hanseníase, Micoses sistêmicas, Hepatites B ou C;
f. Verificar existência de dificuldades em cumprir os procedimentos do
estudo.
3. Informar o paciente sobre a pesquisa, riscos e benefícios dos tratamentos.
4. Se o paciente concordar em participar, utilizando sempre caneta preta,
preencher os dados de identificação do sujeito da pesquisa e do responsável
legal (quando aplicável).
5. Preencher o termo de consentimento livre e esclarecido e colocar o nome do
paciente ou testemunha e/ou responsável, nas duas vias.
6. Assinar e datar o termo de consentimento nos locais indicados.
74
7. Passar ao paciente os dois termos de consentimento para que ele ou seu
representante legal (para pacientes menores) e a testemunha (em caso de
analfabetos) assinem e datem com sua própria letra, com caneta preta.
8. Dar uma cópia do termo de consentimento ao paciente.
9. Designar um número, de acordo com a randomização.
10. Afixar etiqueta de identificação do número no estudo no lado externo do
envelope do prontuário padrão do paciente, abaixo do número seqüencial de
registro da unidade.
11. Preencher formulários do bloco início do estudo, segundo POP antimoniato de
meglumina X pentamidina X anfo. B.
12. Orientar sobre os procedimentos quanto aos exames.
13. O não preenchimento dos critérios de inclusão e exclusão, ou a falta de
assinatura do termo de consentimento, acarretarão no encaminhamento do
paciente ao setor de enfermagem para que possam ser tomadas as devidas
providências segundo a rotina da instituição.
14. Comunicar à Coordenação do Projeto para que possa registrar no formulário
Screening log a justificativa para a retirada do sujeito da pesquisa.
APLICAÇÃO DO TERMO DE CONSENTIMENTO
OBJETIVO:
Garantir a entrada do sujeito na pesquisa, dando início aos procedimentos de
estudo.
Garantir ao sujeito seus direitos como voluntário, e confiabilidade na equipe.
RESPONSÁVEL:
• médico assistente do ambulatório
PRECAUÇÕES:

Ter sempre cópias avulsas do TCLE disponíveis no setor.

Certificar se as cópias do TCLE possuem as páginas corretas.

Além de explicar o TCLE ao sujeito, dar um tempo a ele para ler e se interar
melhor da pesquisa, evitando imprevistos posteriores.
75

Não iniciar outros procedimentos antes de certificar a assinatura do sujeito,
testemunha e investigador principal.

Verificar a assinatura na cópia avulsa, que ficará em poder do sujeito e na via
anexada ao CRF.

Caso o sujeito seja analfabeto, a assinatura poderá ser digital (polegar
direito).
MATERIAL:
1. Um CRF.
2. Uma cópia avulsa do Termo de Consentimento.
3. Caneta preta.
4. Almofada para carimbo (caso necessário).
PROCEDIMENTO:
1. Fornecer a via avulsa do TCLE para o sujeito.
2. Ler o TCLE, explicando os procedimentos a que será submetido.
3. Certificar se todas as dúvidas foram sanadas.
4. Caso seja necessário, permitir que o sujeito leia novamente o TCLE.
5. Fornecer as duas vias do TCLE ao paciente, testemunha e principal
investigador para que seja assinada em locais devidos.
6. Fornecer uma via ao sujeito e a outra ficará arquivada no CRF.
FOTOGRAFIA DAS LESÕES DO PACIENTE
OBJETIVO:
Utilizar a mesma metodologia para todos os sujeitos da pesquisa.
MATERIAL
 Caneta preta.

CRF.

Etiquetas para identificação dos pacientes.

Máquina de Fotografia digital com pelo menos 3.2 mega pixels de resolução.

Tecido, para o fundo da foto, na cor preta.
RANDOMIZAÇAO
76
OBJETIVO: Assegurar que todos os pacientes participem de forma aleatória no
estudo a fim de reduzir a probabilidade de erros sistemáticos.
RESPONSÁVEIS: Coordenação Geral do Estudo
Coordenador Local do Estudo
MATERIAL: Planilha de códigos de randomização
Planilha de Randomizaçao dos Pacientes
Caneta preta
PRECAUÇÕES:
A elegibilidade de arrolamento para o estudo será determinada na entrada no
estudo. Pacientes que obedeçam aos critérios de inclusão e exclusão do estudo
serão randomizados em grupos experimentais (pentamidina e anfotericina B) e de
controle (antimoniato de meglumina).
PROCEDIMENTOS:
A coordenação do estudo elaborará uma planilha de randomização com a listagem
de todos os pacientes do mesmo, baseada em uma tabela de números aleatórios,
utilizando a seqüência de entrada, segundo o número do CRF. O estudo arrolará /
randomizará 185 pacientes elegíveis de Manaus-AM, para os grupos experimentais
e de controle.
Os coordenadores locais do estudo serão responsáveis por:
•
Coordenar a coleta de dados oportuna dos critérios de elegibilidade do
estudo.
•
Manter sob sua guarda a Planilha de Randomização de Pacientes.
•
Coordenar a implementação do direcionamento do tratamento de cada
paciente.
O Gerente de Dados do Centro de Coordenação será responsável por:
•
Coordenar o preparo da planilha com os códigos e resultados da
randomização.
•
Manter sob sua custódia uma cópia da planilha com o resultado da
randomização.
77
DEFINIÇÕES:
Arrolamento do Estudo: O momento em que o paciente, após atender aos critérios
de elegibilidade iniciais, determinados no screening, concordar espontaneamente
em participar do estudo, consentindo e iniciando tratamento da LTA.
Alocação: O momento em que o paciente é designado randomicamente para os
grupos de tratamentos experimentais ou para o grupo de tratamento padrão.
Elegibilidade: Determinada no screening, baseada em critérios de inclusão/exclusão
no estudo. Os pacientes que atenderem aos critérios de elegibilidade e aceitarem
participar no estudo são arrolados no mesmo, randomizados nos grupos de
tratamentos experimentais ou no grupo de tratamento padrão, e iniciados nas
terapias.
DOCUMENTO FONTE
OBJETIVO:
Preparar
prontuário-padrão
da
unidade
(documento-fonte)
contendo
formulários para serem registradas nas visitas dos pacientes do protocolo.
RESPONSÁVEL: Investigadores/ Enfermeiras da equipe do estudo.
PRECAUÇÕES:
•
Prever gasto e término do material de consumo para este fim.
•
Ter uma pasta que sirva como modelo para esta montagem.
MATERIAL:
1. Livro de registro de abertura de prontuário
2. 1 envelope pardo
3. Caneta hidrocor tipo “pilot”
4. Etiqueta para identificação de participação no protocolo
5. Cartão de aprazamento do usuário
6. Formulários:
•
prontuário padrão
•
ficha de notificação epidemiológica
•
ficha de acompanhamento periódico do paciente
78
PROCEDIMENTOS:
1. Anotar no livro de registro de abertura de prontuários os seguintes dados:
a. Nome completo do paciente;
b. Data de nascimento;
c. Data de abertura do prontuário;
d. Endereço completo com telefone;
e. Número de registro na unidade (número do prontuário).
2. Identificar o prontuário com: o número de registro na unidade, o nome
completo do paciente.
3. Introduzir os documentos de abertura de prontuário preenchidos pelo médico.
POP antimoniato de meglumina X pentamidina X anfo. B
4. Preencher o cartão de aprazamento do paciente, anotando o número de
registro na unidade e o nome do paciente, entregando-o ao mesmo.
5. Encaminhar o prontuário para o SAME (Serviço de Arquivo Médico e
Estatística).
INÍCIO DO ESTUDO
OBJETIVO:
Utilizar a mesma metodologia para todos os sujeitos da pesquisa.
MATERIAL
 Caneta preta

Prontuário padrão da unidade

CRF
PROCEDIMENTOS
Médico
1. Revise os critérios de inclusão e exclusão
a. Obtenha informação demográfica.
79
b. Verifique o diagnóstico de LTA
c. Avalie as lesões cutâneas e os sintomas sistêmicos.
d. Verifique história de intolerância a um dos medicamentos.
2. Informe os pacientes dos riscos e benefícios do estudo. Obtenha
consentimento informado assinado.
3. Inicie o preenchimento do CRF na seqüência de entrada no estudo.
4. Os seguintes testes e procedimentos devem ser efetuados no início do estudo
(tratamento pode ser iniciado antes que os resultados definidores da espécie
de leishmania sejam obtidos).
a. Faça a anamnese, por aparelho.
b. Faça o exame físico geral e exame dermatológico.
c. Solicite os exames laboratoriais e histopatológico, segundo POP
específico.
Laboratório
d. Obtenha amostra sangüínea para testes clínico-laboratoriais.
Enfermagem
5. Verifique na tabela o resultado da randomização para este paciente.
6. Anotar a medicação dispensada para cada paciente. Registre no Formulário
de Registro da Dose Investigacional:
a. o número de ampolas fornecidas
b. lote
c. validade
Pesquisador
7. O pesquisador principal deve revisar todos os dados registrados nos
Formulários de Visita no início do estudo e assinar no final da página.
ANAMNESE
OBJETIVO
Utilizar a mesma metodologia para coleta de informações de cada
sujeito da pesquisa.
RESPONSÁVEL: médico assistente
MATERIAL
 Caneta preta
80

Prontuário padrão da unidade

CRF
PROCEDIMENTOS
As informações abaixo serão colhidas através da entrevista com o sujeito da
pesquisa:
• Dados de identificação: (registrar no prontuário padrão da unidade e no
CRF)
• Nome
• sexo: M=masculino, F=feminino
• data de nascimento: dd mm aaaa
• Profissão / ocupação
• Nome da mãe
• Telefone
• Bairro
• Endereço (rua ou avenida)
•
Queixa Principal
•
História da Doença Atual (registrar no prontuário padrão da unidade)
• Tempo de aparecimento das lesões e início dos sinais e sintomas.
• Lembrar de proceder anamnese por aparelhos.
• História patológica pregressa (registrar no prontuário padrão da unidade)
• Doenças ou cirurgias
• Tabagismo
• Etilismo
• Uso regular de outros medicamentos
• Rastrear doenças relacionadas que aumentem o risco de toxicidade às
drogas.
 Registrar nos formulários correspondentes do CRF (inicio do estudo e
Termo de consentimento) e no prontuário da unidade.
EXAME FÍSICO
OBJETIVO
Utilizar a mesma metodologia para cada sujeito da pesquisa durante o
exame físico.
PROCEDIMENTOS
•
Registrar no prontuário da unidade
•
Registrar no formulário Avaliação Clínica-dermatológica apenas os achados
positivos.
•
Aparelho Cardiovascular
81
- pressão arterial (vide POP específico)
EXAME DERMATOLÓGICO
a) Descrever, no prontuário da unidade, as alterações encontradas na pele,
de acordo com as características clínicas das lesões (número,
localização, tamanho nos dois diâmetros em mm), bem como sinais
inflamatórios associados, principalmente linfonodomegalia.
SOLICITAÇÃO DE EXAMES
OBJETIVO
•
Garantir a coleta dos materiais necessários para a próxima etapa do
protocolo
Solicitar e registrar o resultado dos seguintes exames no bloco início do
estudo:
•
Hemograma completo
•
Glicemia jejum
•
Uréia
•
Creatinina
•
Bilirrubinas Direta e Indireta
•
TGO
•
TGP
•
Fosfatase Alcalina
•
Sódio
•
Potássio
•
Amilase
•
EAS (Urina tipo I)
•
ECG
Checar a realização e registrar o resultado dos seguintes procedimentos do
inicio do estudo:
•
Biópsia
•
Cultura
•
Coleta de Sangue
82
COLETA DA BIÓPSIA
OBJETIVO:
Utilizar a mesma metodologia para todos os sujeitos da pesquisa.
MATERIAL NECESSÁRIO:
1- Um frasco com formol tamponado a 10% contendo ± 20ml para uma biópsia de 3
mm;
2- Um punch 3mm estéril descartável;
3- Anestésico lidocaína 2% sem vasoconstritor;
4- Gazes e material de anti-sepsia;
5- Tesoura ponta curva pequena;
6- Pinça anatômica pequena;
7- Seringa de 1 ou 3ml com agulha 27x8 ou 25x8, e agulha tipo insulina;
8- Gancho com cabo tipo anzol;
9- Pinça dente de rato para sutura;
10- Fio de sutura mononylon 4.0;
11- Gaze e esparadrapo para curativo.
PRECAUÇÕES:
• Verificar existência de materiais para este fim.
• Escolher para o exame a maior úlcera, procurando-se coletar o material da
borda que mostrar sinais de “atividade” (eritema, infiltração e/ou edema).
PROCEDIMENTO:
1- Identificar o frasco contendo formol tamponado 10% na etiqueta do próprio tubo
(colocar sempre código e iniciais do paciente).
2- Explicar ao paciente o procedimento.
3- Fazer a assepsia.
4- Fazer anestesia intralesional no local escolhido.
5- Retirar a biópsia com punch na borda da lesão.
6- Evitar comprimir o tecido. Caso necessário, utilize agulhas hipodérmicas estéreis
83
para facilitar o manuseio.
7- Colocar a biópsia no formol tamponado 10%, imediatamente.
8- Fazer a sutura do local biopsiado, quando necessário.
9- Fazer o curativo oclusivo.
10- Agendar o paciente para retirada de pontos, conforme rotina do serviço, caso
necessário.
11- Preencher formulário de solicitação do exame histopatológico.
12- Enviar para laboratório de histopatologia até oito horas após o ato da biópsia.
EXAME HISTOPATOLÓGICO
OBJETIVO:
Utilizar a mesma metodologia para todos os sujeitos da pesquisa.
MATERIAL:
Fragmento de lesão cutânea biopsiada.
PRECAUÇÕES:
• Verificar existência de materiais para este fim.
• O espécime deve ser cortado ao meio e incluído todo o material.
• As lâminas devem ter 6 cortes de 5 micrômetros.
• Deve-se ter uma lâmina para hematoxilina-eosina e outra pelos métodos de
Fite-Faraco ou Wade-Klingmuller.
• A cada bateria de lâminas é necessária uma lâmina de controle positiva para
BAAR.
PROCEDIMENTOS:
1. Retirar cuidadosamente o espécime do frasco com formol;
2. O espécime deve ser cortado ao meio e incluído todo o material.
EXAME HISTOPATOLÓGICO
84

Lâminas para exame histopatológico nas colorações de hematoxilina-
eosina (HE)
 Descrição dos achados histológicos (leitura microscópica)
 Realizado na magnitude de 10, 25 e 40X

Leitura Microscópica (descrever as alterações histológicas observadas.
VISITA PERIÓDICA
OBJETIVO
Utilizar a mesma metodologia para todos os sujeitos da pesquisa.
MATERIAL

Caneta preta

Prontuário padrão da unidade

CRF
PROCEDIMENTOS
Médico
8. Proceda o preenchimento do CRF de acordo com o registro do paciente no
estudo.
9. Os seguintes testes e procedimentos devem ser efetuados na visita periódica.
a.
Anamnese, por aparelho;
b.
Verifique a presença de efeitos adversos e registre-os no formulário
“Registro de efeitos adversos”, incluindo o período de tempo e sua
intensidade, conforme padronização CTCAE, do evento relatado;
c.
Verifique o uso de medicações e registre em “Registro de medicação
concomitante”;
d.
Verificar o aspecto da lesão, realizar a medida dos diâmetros da
maior lesão e fotografar a lesão maior;
e.
Definir critérios de cura ou recidiva, iniciando tratamento de resgate,
se necessário;
f.
Solicite os exames laboratoriais segundo POP antimoniato de
meglumina X pentamidina X anfo. B.
85
Laboratório
a. Obtenha amostra sangüínea para testes clínico-laboratoriais.
Enfermagem
a. Confirmar os daos de registro do paciente, principalmente endereço e
telefone;
b. Verificar se todos os exames solicitados, conforme o POP, foram
realizados;
c. Anotar na planilha de acompanhamento dos pacientes os dados
referentes ao atendimento médico, como recusa ao tratamento,
intolerância, cura ou falha clínica etc;
d. Verificar se foi realizada a documentação fotográfica da(s) lesão(ões);
e. Agendar nova consulta, conforme estabelecido no POP, marcando-a
no cartão próprio da unidade;
f. Orientar o paciente sobre a importância do seu retorno na data
marcada.
86
7.5 Anexo 5
PRONTUARIO para participação
Estudo clínico para avaliação da eficácia
terapêutica e segurança em pacientes com
Leishmaniose Cutânea
Registro:
Nome
No paciente:
Antimoniato de Meglumina
Pentamidina
Anfotericina B
87
Critérios de Inclusão
1.
Homens ou mulheres em qualquer idade com diagnóstico recente de leishmaniose
cutânea
 Sim

Não
2.
Nenhum tratamento prévio para Leishmaniose
 Sim

Não
3.
Presença de pelo menos 1 lesão ulcerada;
 Sim

Não
4.
Máximo de 6 lesões
 Sim

Não
5.
Diâmetro da lesão entre 1 e 5 cm
 Sim

Não
6.
Evolução da doença há não mais do que 3 meses
 Sim

Não
7.
Diagnóstico feito através de: exame direto positivo - presença de amastigotas
 Sim

Não
88
Critérios de Exclusão
1.
TGO, TGP, AP >3 vezes o limite superior da normalidade
 Sim

Não
2.
Creatinina sérica ou Uréia >1.5 vezes o limite superior da normalidade
 Sim

Não
3.
Evidência de doença de base grave (cardíaca, renal, hepática ou pulmonar)
 Sim

Não
4.
Hipertensão arterial sistêmica não-controlada
 Sim

Não
5.
História de tratamento prévio para Leishmaniose
 Sim

Não
6.
História de alcoolismo
 Sim

Não
7.
Qualquer condição que comprometa a capacidade de aderir aos procedimentos do
estudo;
 Sim

Não
8.
Falta de capacidade ou vontade de assinar consentimento informado (paciente
e/ou pais / representante legal)
 Sim

Não
9.
Indisponibilidade antecipada para visitas/procedimentos do estudo
 Sim

Não
10. Pacientes com leishmaniose cutânea que não apresentam lesão(ões) ulcerada(s)
 Sim

Não
11. Pacientes com leishmaniose cutânea com número de lesões superior a 6; com
diâmetro superior a 5 cm; com mais de 3 meses de evolução.
 Sim

Não
12. Tratamento com corticóide ou outro imunossupressor
 Sim

Não
13. Evidência de comprometimento vascular periférico
 Sim

No
14.
Infecção concomitante grave que não leishmaniose cutânea (inclui
evidência de outras condições associadas a esplenomegalia, como
esquitossomose)
 Sim

No
15.
Qualquer condição descompensada ou não controlada como
tuberculose ativa, doença maligna, malária grave, HIV, hanseníase,
doença fúngica sistêmica (histoplasmose, paracoccidioidomicose),
hepatite B, hepatite C ou qualquer outra doença infecto-contagiosa;
 Sim

No
16.
Gravidez
 Sim

No
COMENTÁRIOS:
89
Dados pré-tratamento
Iniciais do paciente: l__l
Número do Paciente: l__l__l
Sexo: masc  / fem 
Data de nascimento ____/____/____
Data da avaliação: l__l__ll__l__ll__l__l
Parâmetros Vitais
Peso corporal
l__l__l__l / l__l__l__l mm Hg
l__l__l kg
ECG
 normal
 anormal, favor especificar
Pressão arterial
Pulso
Temperatura
l__l__l__l por min
l__l__l__l. l__l °C
Doenças ou Queixas concomitantes
Malária:
Não:  / Sim:  / Não sabe: 
Parasitas/Ovos(fezes):
Não:  / Sim:  / Não sabe: 
Outras doenças/queixas: Não:  / Sim: ; se Sim, favor especificar:
Medicações Concomitantes (tratamento atual em andamento?) nenhum: , se Sim, especificar
no campo específico
Bioquímica do sangue
Variável
Dimensão
Leucócitos
[1/mm ]
Data da amostra:
Resultadoa Classifiqu
Variável
)
e*
do
3
Hemoglobinaa
[g/dl]
3
Dimensão
Creatinina
[mg/dl]
Uréia
[mg/dl]
Plaquetas
[1/mm ]
TGO
[U/l]
Sódio
[mmol/l]
TGP
[U/l]
Potássio
[mmol/l]
Fosfatase alcalina
[U/l]
Bilirrubina, total
[mg/dl]
l__l__ll__l__ll__l__l
Resultadoa Classifiqu
)
e*
do
Bioquímica da Urina
Sangue
 normal
 anormal, se Sim
classifique:
Proteína
 normal
 anormal, se Sim
classifique:
Comentários (por exemplo, valor inválido):
*) Classifique cada valor laboratorial fora do limite de normalidade:
1.
2.
3.
Anormal mas de pouca relevância.
Anormal e de maior relevância (grave, levou à descontinuação, necessitou de intervenção terapêutica); também
registrado como EA
Valor inválido; uma razão para esta opinião deve ser justificada.
90
INICIAIS DO PACIENTE_______________ NÚMERO DO PACIENTE__________________
Dados Pré-tratamento: Número do Centro: l__l
Número do Paciente: l__l__l
Diagnóstico Inicial de Leishmaniose Cutânea
 1 - 6 lesões não mais antigas do que 3 meses e não pré-tratadas
Status da Lesão
(ões)
Lesões cutâneas: Exame Clínico
Favor documentar o tamanho de cada lesão bem como o grau de epitelização (para lesões ulceradas)
e / ou área de infiltração (para lesões infiltradas).
Tamanho da lesão Grau de
epitelização
[mm x mm]
Localização
(especificada na triagem e
válida para todas as visitas)
Lesão
no.
[%]
Área de
infiltração
[mm x mm]
1
l__l__l x l__l__l
l__l__l__l
l__l__l x l__l__l
2
l__l__l x l__l__l
l__l__l__l
l__l__l x l__l__l
3
l__l__l x l__l__l
l__l__l__l
l__l__l x l__l__l
4
l__l__l x l__l__l
l__l__l__l
l__l__l x l__l__l
5
l__l__l x l__l__l
l__l__l__l
l__l__l x l__l__l
6
l__l__l x l__l__l
l__l__l__l
l__l__l x l__l__l
Lesões cutâneas: Fotodocumentação
Favor tirar uma foto da maior lesão antes da retirada da amostra para exame parasitológico.
 feito
 não feito, justificar o porque:
Lesões cutâneas: Exame Parasitológico
Diagnóstico e especificação da leishmania por PCR ou Anticorpo monoclonal, ou eletroforese
Isoenzimática é necessário para confirmar a infecção ; o material será coletado através de um
de três métodos (esfregaço/aspirado/biópsia) da lesão.
Tipo de
amostra/s
Lesão
No.
Esfregaço  Biópsia  Aspirado da Lesão  Data da amostra:
Microscópica
(amastigotos)
PCR
1
Pos.  Neg.
Pos 
Neg  n.a.  n.d. 
Pos 
Neg 
n.a.  n.d. 
2
Pos.  Neg. N. A  N.D  Pos 
Neg  n.a.  n.d. 
Pos 
Neg 
n.a.  n.d. 
3
Pos.  Neg. N. A.  N.D  Pos 
Neg  n.a.  n.d. 
Pos 
Neg 
n.a.  n.d. 
4
Pos.  Neg  N.A .  N.D  Pos.
Neg  n.a.  n.d. 
Pos.
Neg 
n.a.  n.d. 
5
Pos.  Neg  N.A.  N.D  Pos 
Neg  n.a.  n.d. 
Pos 
Neg 
n.a.  n.d. 
6
Pos.  Neg  N.A.  N.D  Pos 
Neg  n.a.  n.d. 
Pos 
Neg 
n.a.  n.d. 
n.a.*: não avaliável
n.d.**: não realizado
N. A  N.D 
Cultura
l__l__ll__l__ll__l__l
91
INICIAIS DO PACIENTE_______________ NÚMERO DO PACIENTE__________________
Diagnóstico da Espécie
Espécie
Data
Por
 esfregaço
 biópsia
 Aspiração
 cultura de
promastigotas
 L.(V) braziliensis
Identificação da Espécie:
 L.(V) guyanensis
 n.a.*
 L(L) amazonensis
 n.d.**
 outra: ………………………
Justificar porque:
Por
 PCR
 AC Monoclonal
 Eletroforese por
Isoenzima
l__l__ll__l__ll__l__l
Tratamento em Estudo: ......................................... l__l__l__l mg / dia
Glucantime®
Data da 1a dose: l__l__ll__l__ll__l__l
-15 mg/kg/dia – 20 dias l__l__l__l__l.l__l mg/dia = l__l__l.l__l ml para injeção  im ou  iv
v
(Dose Máxima Diária: 3 ampolas ou 1.215mg Sb )
Pentamidina
Data da 1a dose: l__l__ll__l__ll__l__l
- 4 mg/kg/dia – em 3 aplicações via IM dias alternados
Anfotericina B
- 1 mg/kg/dia – 20 dias EV – (Hospital-Dia)
Data da 1a dose: l__l__ll__l__ll__l__l
92
INICIAIS DO PACIENTE_______________ NÚMERO DO PACIENTE__________________
Eventos adversos até o final do tratamento
Número do Centro: l__l
Número do Paciente: l__l__l
Eventos adversos
Intensidade
CTCAE
grau
Data de início / Data de término
Causalidade
l__l
l__l
l__l
l__l__ll__l__ll__l__l l__l__ll__l__ll__l__l l__l
l__l
l__l__ll__l__ll__l__l l__l__ll__l__ll__l__l l__l
l__l
l__l
l__l__ll__l__ll__l__l l__l__ll__l__ll__l__l l__l
l__l
l__l
l__l__ll__l__ll__l__l l__l__ll__l__ll__l__l l__l
l__l
l__l
l__l__ll__l__ll__l__l l__l__ll__l__ll__l__l l__l
l__l
l__l
l__l__ll__l__ll__l__l l__l__ll__l__ll__l__l l__l
(especifique)
1 Leve
2 moderado
3 Grave
Listas de
códigos
Grau CTCAE.
Favor procurar nos
arquivos do
investigador a lista
de códigos para os
graus
Causalidade:
Considere relação
ao uso da
medicação do
Estudo
1 improvável
2 não avaliável
3 provável
Comentários, se necessário, p.e. sobre observações incomuns ou sobre alterações que não foram
resolvidas.
Retiradas durante período de tratamento? : não se aplica, final do tratamento regular
Se o tratamento do estudo foi interrompido precocemente, especifique o motivo:
: falta de eficácia
: falta de tolerabilidade
: doença intercorrente
: retirada do consentimento/não adesão
: outros motivos, favor especificar:
Se o tratamento do estudo foi interrompido precocemente, especifique a medida de follow-up:
: observação (para avaliar cura ou recidiva)
: tratamento de resgate
93
Tratamento/medicação concomitante (até o final do tratamento) Data: l__l__ll__l__ll__l__
Número do Centro: l__l
Número do Paciente: l__l__l
Quaisquer medicações concomitantes? Não: ; se Sim, especifique abaixo:
Regime
Indicação
Cheque se
ou
Data de início Em andamento Data de término
Marca / Nome genérico
Via/formul.
................................................
................ ......................
..................
l__l__ll__l__ll__l__l  l__l__ll__l__ll__l__l
................................................
................ ......................
..................
l__l__ll__l__ll__l__l  l__l__ll__l__ll__l__l
................................................
................ ......................
..................
l__l__ll__l__ll__l__l  l__l__ll__l__ll__l__l
................................................
................ ......................
..................
l__l__ll__l__ll__l__l  l__l__ll__l__ll__l__l
................................................
................ ......................
..................
l__l__ll__l__ll__l__l  l__l__ll__l__ll__l__l
................................................
................ ......................
..................
l__l__ll__l__ll__l__l  l__l__ll__l__ll__l__l
................................................
................ ......................
..................
l__l__ll__l__ll__l__l  l__l__ll__l__ll__l__l
94
INICIAIS DO PACIENTE_______________ NÚMERO DO PACIENTE__________________
Avaliações durante Follow-up:
1 mês após final do tratamento
Pressão arterial
Peso corporal
Data: l__l__ll__l__ll__l__l
l__l__l__l / l__l__l__l mm Hg
l__l__l kg
l__l__l__l por min
l__l__l__l.l__l °C
Pulso
Temperatura
Não:  / Sim: ; se Sim, especifique
Eventos adversos desde a última visita?
página
Medicações concomitantes (qualquer desde a última visita) Nenhuma: , se Sim, especifique na
página
Bioquímica do sangue
Variável
Dimens
ão
Leucócitos
[1/mm ]
Hemoglobina
Data da amostra:
Resultado
Classifiqu Variável
)
e*
3
[g/dl]
3
Dimensã
o
Creatinina
[mg/dl]
Uréia
[mg/dl]
Plaquetas
[1/mm ]
TGO
[U/l]
Glicose
[mmol/l]
TGP
[U/l]
Amilase
[mmol/l]
Fosf. Alcalina
[U/l]
l__l__ll__l__ll__l__l
Resultado
Classifiqu
)
e*
Comentários (p.e. se valor inválido):
*) Classifique cada valor laboratorial fora do limite de normalidade:
1.
2.
3.
Anormal mas de menor relevância.
Anormal e de relevância maior (sério, levou à descontinuação, necessitou de intervenção terapêutica); também
relatado como EA
Valor inválido; uma razão para esta opinião deve ser justificada.
Lesões cutâneas: Exame clínico
Favor documentar o tamanho de cada lesão bem como grau de epitelização (para lesões ulceradas)
e/ou área de infiltração (para lesões infiltradas).
Lesão
no.
Localização
(especificada na triagem e
válida por todas as visitas)
Tamanho da lesão Grau de
epitelização
[mm x mm]
[%]
Área de
infiltração
[mm x mm]
1
l__l__l x l__l__l
l__l__l__l
l__l__l x l__l__l
2
l__l__l x l__l__l
l__l__l__l
l__l__l x l__l__l
3
l__l__l x l__l__l
l__l__l__l
l__l__l x l__l__l
4
l__l__l x l__l__l
l__l__l__l
l__l__l x l__l__l
5
l__l__l x l__l__l
l__l__l__l
l__l__l x l__l__l
6
l__l__l x l__l__l
l__l__l__l
l__l__l x l__l__l
Favor repetir fotodocumentação de cada lesão
 realizado
 não realizado, especifique o porque:
95
INICIAIS DO PACIENTE_______________ NÚMERO DO PACIENTE__________________
 Reavaliação parasitológica
 A reavaliação parasitológica é necessária se houver piora. Nesse caso, favor realizar a
avaliação microscópica seja do esfregaço ou da biópsia e faça uma cultura da lesão (ões).
  Sim, reavaliação parasitológica é necessária, favor voltar à página 25
 Não, reavaliação parasitológica não é necessária

•
•
•

Falha clínica:
lesões residuais com presença de parasitas, ou
aparecimento de quaisquer novas lesões, ou
> 50% aumento em relação às lesões previamente documentadas 2 meses após tratamento ou
a qualquer tempo durante follow up.
Outros:
(p.e. nem os critérios de cura definitiva nem de falha clínica foram preenchidos, não avaliável)
96
INICIAIS DO PACIENTE_______________ NÚMERO DO PACIENTE__________________
Avaliações durante Follow-up:
Número do Centro: l__l
Número do Paciente: l__l__l
2 meses após final do tratamento
Pressão arterial
Peso corporal
Data: l__l__ll__l__ll__l__l
l__l__l__l / l__l__l__l mm Hg
l__l__l kg
l__l__l__l por min
l__l__l__l.l__l °C
Pulso
Temperatura
Não:  / Sim: ; se Sim, especifique na
Eventos adversos desde a última visita?
página
Medicações concomitantes (qualquer desde a última visita) Nenhuma: , se Sim, especifique na
página
Lesões cutâneas: Exame clínico
Favor documentar o tamanho de cada lesão bem como grau de epitelização (para lesões ulceradas)
e/ou área de infiltração (para lesões infiltradas).
Lesão
no.
Localização
(especificada na triagem e
válida por todas as visitas)
Tamanho da lesão Grau de
epitelização
[mm x mm]
[%]
Área de
infiltração
[mm x mm]
1
l__l__l x l__l__l
l__l__l__l
l__l__l x l__l__l
2
l__l__l x l__l__l
l__l__l__l
l__l__l x l__l__l
3
l__l__l x l__l__l
l__l__l__l
l__l__l x l__l__l
4
l__l__l x l__l__l
l__l__l__l
l__l__l x l__l__l
5
l__l__l x l__l__l
l__l__l__l
l__l__l x l__l__l
6
l__l__l x l__l__l
l__l__l__l
l__l__l x l__l__l
Favor repetir fotodocumentação de cada lesão
 realizado
 não realizado, especifique o porque:
Reavaliação parasitológica
 A reavaliação parasitológica é necessária se houver piora. Nesse caso, favor realizar a
avaliação microscópica seja do esfregaço ou da biópsia e faça uma cultura da lesão (ões).
 Sim, reavaliação parasitológica é necessária, favor voltar à página 23
 Não, reavaliação parasitológica não é necessária
97
INICIAIS DO PACIENTE_______________ NÚMERO DO PACIENTE__________________
Avaliação da resposta 2 meses após final do tratamento
Atividades de Follow up:
 Cura aparente:
•
•
epitelização completa de todas as úlceras, e
desaparecimento completo da induração inflamatória de todas
as lesões 2 meses após final do tratamento .
Paciente deverá ser observado
por 6 meses após final do
tratamento.
 Cura parcial:
• Epitelização incompleta de uma ou mais lesões, e
•
•
•
•
não >50% aumento das lesões previamente tratadas, e
ausência de parasitas (se testado para), e
não aparecimento de novas lesões
2 semanas após final do tratamento
 Falha clínica:
•
•
•
•
lesões residuais com presença de parasitas, ou
aparecimento de quaisquer novas lesões, ou
> 50% aumento vs lesões previamente documentadas
2 meses após final do tratamento ou a qualquer tempo
durante o follow up.
 n.a. (não avaliável)
Paciente deverá ser tratado com a
medicação de resgate (tratamento
padrão).
98
INICIAIS DO PACIENTE_______________ NÚMERO DO PACIENTE__________________
Avaliações durante Follow-up:
Número do Centro: l__l
Número do Paciente: l__l__l
6 meses após final do tratamento
Pressão arterial
Peso corporal
Data: l__l__ll__l__ll__l__l
l__l__l__l / l__l__l__l mm Hg
l__l__l kg
l__l__l__l por min
l__l__l__l.l__l °C
Pulso
Temperatura
no:  / Sim: ; se Sim, especifique na
Eventos adversos desde a última visita?
página
Medicações concomitantes (qualquer alteração desde a última visita) Nenhuma: , se Sim,
especifique na página
Lesões cutâneas: Exame clínico
Favor documentar o tamanho de cada lesão bem como grau de epitelização (para lesões ulceradas)
e/ou área de infiltração (para lesões infiltradas).
Lesão
no.
Localização
(especificada na triagem e
válida por todas as visitas)
Tamanho da lesão Grau de
epitelização
[mm x mm]
[%]
Área de
infiltração
[mm x mm]
1
l__l__l x l__l__l
l__l__l__l
l__l__l x l__l__l
2
l__l__l x l__l__l
l__l__l__l
l__l__l x l__l__l
3
l__l__l x l__l__l
l__l__l__l
l__l__l x l__l__l
4
l__l__l x l__l__l
l__l__l__l
l__l__l x l__l__l
5
l__l__l x l__l__l
l__l__l__l
l__l__l x l__l__l
6
l__l__l x l__l__l
l__l__l__l
l__l__l x l__l__l
Favor repetir fotodocumentação de cada lesão
 realizado
 not realizado, especifique o porque:
Reavaliação parasitológica
A reavaliação parasitológica é necessária se houver piora. Nesse caso, favor realizar a
avaliação microscópica seja do esfregaço ou da biópsia e faça uma cultura da lesão (ões).
 Sim, reavaliação parasitológica é necessária, favor voltar à página 25
 Não, reavaliação parasitológica não é necessária
99
INICIAIS DO PACIENTE_______________ NÚMERO DO PACIENTE__________________
Avaliação da resposta 6 meses pós-tratamento
Atividades de Follow up:

•
•

•
•
•

Cura definitiva:
epitelização completa de todas as úlceras, e
desaparecimento completo da induração inflamatória de todas
as lesões ao final de 6 meses do período de follow up.
Falha clínica:
lesões residuais com presença de parasitas, ou
aparecimento de quaisquer novas lesões, ou
> 50% aumento vs lesões previamente documentadas, 2
meses após tratamento ou a qualquer tempo durante follow
up.
Paciente deverá ser tratado com a
medicação de resgate
(tratamento padrão).
Outros:
(p.e. nem os critérios de cura definitiva nem de falha clínica foram
preenchidos, não avaliável)
Tolerabilidade geral
Muito boa / boa:  / satisfatória:  / insuficiente: 
: não se aplica, final regular do
follow-up
Se follow-up foi interrompido precocemente, especifique o motivo:
: falta de eficácia
: falta de tolerabilidade
: doença intercorrente
: retirada do consentimento/não adesão
: outros motivos, favor especificar (p.e. tratamento de resgate):
Descontinuação durante período de pós-tratamento?
100
INICIAIS DO PACIENTE_______________ NÚMERO DO PACIENTE__________________
Eventos adversos após final do tratamento
Número do Centro: l__l
Outros Eventos
adversos (especifique)
Número do Paciente: l__l__l
Intensidade
CTCAE
grau
l__l
l__l
l__l
l__l__ll__l__ll__l__l l__l__ll__l__ll__l__l l__l
l__l
l__l__ll__l__ll__l__l l__l__ll__l__ll__l__l l__l
l__l
l__l
l__l__ll__l__ll__l__l l__l__ll__l__ll__l__l l__l
l__l
l__l
l__l__ll__l__ll__l__l l__l__ll__l__ll__l__l l__l
l__l
l__l
l__l__ll__l__ll__l__l l__l__ll__l__ll__l__l l__l
l__l
l__l
l__l__ll__l__ll__l__l l__l__ll__l__ll__l__l l__l
l__l
l__l__ll__l__ll__l__l l__l__ll__l__ll__l__l l__l
1 Leve
2 moderado
3 Grave
Data de início / Data de término
Causalidade
Lista de
Códigos
Grau CTCAE.
Favor procurar nos
arquivos do
investigador a lista
de códigos para os
graus
Causalidade:
Considere relação
ao uso da droga
1 improvável
2 não avaliável
3 provável
Comentários, se necessário, sobre qualquer observação incomum ou sobre alterações que não foram
resolvidas.
101
INICIAIS DO PACIENTE_______________ NÚMERO DO PACIENTE__________________
Reavaliação parasitológica durante Follow-up:
Necessária apenas em caso de piora ou recidiva durante período de follow-up
Número do Centro: l__l
Número do Paciente: l__l__l
Lesões cutâneas: Avaliação Parasitológica
Favor examinar apenas a(s) lesão(ões) suspeitas.
Tipo de amostra Esfregaço  Biópsia  Aspirado da lesão 
Data da coleta:
l__l__ll__l__ll__l__l
Lesão
no.
Resultados
Parasitológicos
1
2
Pos.  Neg. 
n.a.  n.d. 
Pos.  Neg. 
3
Cultura
PCR
n.a.  n.d. 
n.a . n.d. 
Pos.  Neg.  n.a. n.d.  Pos.  Neg.
N
Pos.  Neg.  n.a. n.d.  Pos.  Neg.
Pos.  Neg. 
n.a . n.d. 
Pos.  Neg.  n.a. n.d.  Pos.  Neg.
n.a.  n.d. 
4
Pos.  Neg. 
n.a.  n.d 
Pos.  Neg.  n.a. n.d.  Pos.  Neg 
n.a.  n.d. 
5
Pos.  Neg. 
n.a.  n.d 
Pos.  Neg.  n.a. n.d.  Pos.  Neg 
n.a.  n.d. 
6
Pos.  Neg. 
n.a.  n.d. 
Pos.  Neg.  n.a. n.d.  Pos.  Neg 
n.a.  n.d. 
n.a.  n.d. 
n.a.: não avaliável
n.d.: não realizado
Diagnóstico da espécie
Espécie
l__l__ll__l__ll__l__l
(se novamente necessário)
Do
 esfregaço
 biópsia
 cultura
promastigotas
por
 PCR
 AC Monoclonal
 Eletroforese por
Isoenzima
Data
 L.(V) braziliensis
 n.a.
 L.(V) guyanensis
 n.d
 L(L) amazonensis
 outros: ………………………
102
INICIAIS DO PACIENTE_______________ NÚMERO DO PACIENTE__________________
Avaliação final do Investigador
Cura Inicial
 Não
 Sim
Cura Final
 Não
 Sim
Completou
tratamento
 Não
 Sim
Completou
Follow up
 Não
 Sim
Evento
Adverso
Sério
 Não
 Sim , Por favor
verifique o formulário
Avaliação Final
finevglst
Última adm. da medicação do estudo
l__l__ll__l__ll__l__l
Completou todos os procedimentos
 Sim
 Não, ⇒ Especifique: .............................................
Última visita realizada. Visita No _____
Descontinuação prematura (Permitido múltiplas opções):

Baixa eficácia

Baixa tolerabilidade

Intercorrência da Doença

Decisão do paciente

Outras razões:
especificar:
...........................................................................................................................................
Comentário Relevante a respeito da descontinuação:
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
Avaliação geral de tolerabilidade do tratamento em Estudo:

Muito bom/ Bom

Satisfatório

Insatisfatório

Não avaliável
103
104
105
106
107
108
109