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CENTRO DE ESTUDOS DE TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL NATÁLIA COSTA DOS SANTOS SILVA INTERVENÇÃO DE TRATAMENTO EM TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL PARA MULHERES COM TRANSTORNO DISFÓRICO PRÉ-MENSTRUAL São Paulo 2014 NATÁLIA COSTA DOS SANTOS SILVA INTERVENÇÃO DE TRATAMENTO EM TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL PARA MULHERES COM TRANSTORNO DISFÓRICO PRÉ-MENSTRUAL Monografia apresentada ao Centro de Estudo em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC) – Curso de Especialização, para a obtenção do título de Especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental Orientadora: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins Coorientadora: Profª. Drª. Renata Trigueirinho Alarcon São Paulo 2014 Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde que citada a fonte. SILVA, Natalia. Intervenção de tratamento em terapia cognitivo comportamental para mulheres com transtorno disfórico pré-menstrual / Natalia Costa dos Santos Silva, Eliana Melcher Martins, Renata Trigueirinho Alarcon – São Paulo, 2014. 30 f + CD ROM Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) – Centro de Estudos em Terapia CognitivoComportamental (CETCC). 2014. Orientação: Profª. Msc Eliana Melcher Martins Coorientação: Profa. Dra Renata Trigueirinho Alarcon 1. TRANSTORNO DISFORICO PRÉ-MENSTRUAL. 2. SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL . 3. SAUDE DA MULHER. I. Silva, Natalia . II. Martins, Eliana Melcher, orient III. Alarcon, Renata Trigueirinho. IV. Intervenção de tratamento em terapia cognitivo comportamental para mulheres com transtorno disfórico prémenstrual. Nome: Natalia Costa dos Santos Silva Título: Intervenção de tratamento em terapia cognitivo comportamental para mulheres com transtorno disfórico pré-menstrual. Monografia apresentada ao Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental como parte das exigências para obtenção do título de Especialista em Terapia Cognitivo Comportamental. BANCA EXAMINADORA Parecer: _______________________________________________________________ Orientadora: Profa. Msc. Eliana Melcher Martins _______________________________ Parecer: _______________________________________________________________ Coorientadora: Profa. Dra. Renata Trigueirinho Alarcon __________________________ São Paulo, ___ de __________________ de 2014 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho ao meu esposo Moisés Francisco e à minha mãe Benedita Costa. AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus por tudo que Ele tem feito por mim, pela minha vida, minha saúde, pelas oportunidades concedidas e, sobretudo por eu ser quem sou. Ao meu esposo, Moisés Francisco que tem me incentivado e me ajudado nestes anos que estamos juntos. A minha mãe, Benedita Costa que me ajudou ser quem sou, me educou, me ensinou os valores da vida e pela sua presença em minha vida. A orientadora Dra. Eliana Melcher Martins pela disponibilidade, aprendizagem, incentivo constante e pela contribuição ao meu crescimento pessoal e profissional. A minha coorientadora Dra. Renata Alarcon por seu apoio, paciência, dedicação e especial atenção nas revisões e sugestões que foram fundamentais para a conclusão deste trabalho. Ao Élcio Martins por todo apoio e incentivo recebido. EPÍGRAFE “Não são as coisas que nos perturbam, mas a visão que temos dessas coisas”. Epíctetos, I. d.c. RESUMO O transtorno disfórico pré-menstrual é caracterizado por alterações severas no humor da mulher que ocorrem na semana anterior ao início da menstruação e cessa com o início do fluxo menstrual. Além das alterações de humor os principais sintomas do TDPM são: depressão, labilidade afetiva, ansiedade, irritabilidade, tensão e distúrbios do sono. Sem o alívio desses sintomas, a mulher pode ter as suas relações no ambiente social, familiar, profissional e escolar comprometidas a cada mês. O tratamento para o TDPM consiste em a mulher administrar os sintomas por meio de mudanças no estilo de vida tais como: reeducação alimentar, atividade física, administração de medicamentos e terapias. Nesse sentido a terapia cognitivo comportamental visa ajudar paciente identificar o pensamento disfuncional, e, assim, substituí-lo por um pensamento mais saudável para a sua vida. Objetivo: analisar por meio de revisão bibliográfica, se os tratamentos apresentados para mulheres com TDPM incluem as técnicas utilizadas na terapia cognitiva comportamental. Metodologia: a pesquisa foi realizada por meio revisão bibliográfica de artigos científicos e livros. Resultados: a terapia cognitivo comportamental foi indicada como um dos tratamentos para o TDPM e, como intervenção encontrada, a anotação diária dos sintomas, sendo esta técnica conhecida como monitoria de atividades. Conclusão: tornam-se importantes novas pesquisas a respeito do TDPM, bem como as intervenções por meio da terapia cognitivo comportamental, a fim conscientizar a população a respeito de tal transtorno e promover melhor qualidade de vida para as mulheres acometidas com tal transtorno. Palavras Chaves: transtorno disfórico pré-menstrual, síndrome pré-menstrual, saúde da mulher ABSTRACT The Premenstrual Dysphoric Disorder is characterized by severe woman mood swings that occur in the week before at the beginning of menstruation and cease with at the begining of menstual flow. In addition to those changes in mood, the most important symptoms of PDD are: depression, emotional lability, anxiety, irritability, tension and sleep disorders. Without the relief of these symptoms, the woman may have their relationships in the social environment, family, professional and academic endangered each month. Treatment for PDD consists in teaching to woman how to deal with symptoms through changes in their lifestyle such as nutritional education, physical activity, administration of medications and therapies. In this sense, cognitive behavioral therapy aims to help patients identify dysfunctional thinking and, thus replace it with a healthier thought for their life. Objective: to analyze through literature review whether the treatments given to women with PDD include the techniques used in cognitive behavioral therapy. Methodology: the survey was conducted through literature review of scientific articles and books. Results: cognitive behavioral therapy has been recommended as a treatment for PDD, and as an alternative found, to take notes of the symptoms in daily basis, this technique is known as monitoring of activities. Conclusion: new researchs about PDD have become paramount, as well as interventions through cognitive behavioral therapy, to raise awareness about the disorder among population and yet to promote better quality of life for women afflicted with this disorder. Key words: premenstrual dysphoric disorder, premenstrual syndrome, woman's health LISTA DE FIGURAS Figura 1 Instrumentos utilizados para identificação do TDPM ......................................... 21 Figura 2 Número de artigos que especificam as intervenções realizadas .......................... 23 Figura 3 Número de artigos com informação sobre o tratamento para o TDPM .............. 24 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Instrumento utilizado para identificação do TPDM ............................................ Tabela 2 Intervenção, tratamento e indicação da terapia cognitivo comportamental para 19 tratamento do TPDM ........................................................................................... 21 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 13 2 OBJETIVO .......................................................................................................................... 17 3 METODOLOGIA ............................................................................................................... 18 3.1 Critérios de inclusão ........................................................................................................... 18 3.2 Critérios de exclusão ........................................................................................................... 18 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO ........................................................................................ 19 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................................. 27 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................................. 28 BIBLIOGRAFIA CONSULTADA ........................................................................................ 31 Termo de Responsabilidade Autoral ......................................................................................... 32 13 1 INTRODUÇÃO O ciclo menstrual, segundo Carvalho et al. (2009) tem duração média de 28 dias, e, pode ser dividido em três fases: folicular, ovulatória e lútea. Segundo os autores, a fase folicular inicia-se no primeiro dia da menstruação e tem duração entre 9 e 23 dias, a fase ovulatória, pode durar até 3 dias e a fase lútea inicia-se no fim da ovulação vai até o início do fluxo menstrual. No período pré-menstrual, ou seja, uma semana antes do início da menstruação, pode surgir na mulher sintomas físicos e psicológicos, segundo Carvalho et al., 2009. Neste período pré-menstrual há um aumento de crimes violentos, acidentes, atendimento de emergência nos hospitais, prescrições de antidepressivos, tentativas e consumação de autoextermínio, uso abusivo de cigarros e outras drogas (VALADARES et al., 2006). Desta forma, o surgimento desses sintomas é característico da síndrome pré-menstrual (SPM), tendo em vista que na síndrome, a mulher tem alterações físicas, no humor e cognitivas (VALADARES et al., 2006; MURAMATSU, 2001), comportamentais (VALADARES et al., 2006) e sociais (MURAMATSU, 2001) . A síndrome pré-menstrual, portanto, segundo Muramatsu (2001), pode ser considerada como um conjunto de sinais e sintomas físicos e psíquicos que ocorrem na vida da mulher, durante o período fértil. No período fértil, segundo (VALADARES et al., 2006), as queixas mais frequentes são: tumefação e dor nos seios, dor no abdômen, cefaleia, desconforto, depressão ou fadiga, irritabilidade, alteração no apetite e compulsão por alimentos ricos em carboidratos. Além dessas queixas, Nogueira e Silva (2000) incluem desejo por doces, tensão, palpitação, tremores, insônia, ansiedade, choro fácil, confusão e esquecimento. Esses sintomas comprometem o relacionamento da mulher, e, sobretudo, afetam a sua produtividade no ambiente social, familiar, profissional e escolar (MURAMATSU, 2001). No entanto, esses sintomas podem ser aliviados no início do fluxo menstrual (CARVALHO et al., 2009; VALADARES et al., 2006). Embora haja uma prevalência de 75% a 80% de mulheres que sofrem com a síndrome da tensão pré-menstrual, algumas mulheres, 3% a 8% podem ser acometidas com o transtorno disfórico pré-mestrual (TDPM) (VALADARES et. al., 2006). O TDPM é mais severo que a síndrome pré-menstrual tendo em vista que há uma 14 alteração intensa no humor da mulher (CARVALHO et al., 2009), sendo este o fator mais perturbador nesse transtorno (CARVALHO et al., 2009 & VALADARES et. al. 2006). Segundo Carvalho et al. (2009), a etiologia desse transtorno não é bem definida, pois os fatores hormonais, ambientais, familiares e socioculturais podem contribuir para o seu aparecimento e não apenas os sintomas físicos. Já para Steiner (2000), a etiologia do TDPM ainda é desconhecida. No entanto, para o autor, pesquisas referem-se que o TDPM deve-se a uma alteração no ovário e não devido a alterações hormonais. Todavia, a principal característica para o TDPM, segundo Carvalho et al., (2009) é a recorrência dos sintomas de humor e comportamento durante a fase lútea. Os sintomas mais frequentes no transtorno para os autores são: depressão, labilidade afetiva, ansiedade, irritabilidade, tensão e distúrbios do sono. Segundo (STEINER, 2000; CARVALHO et al., 2009; VALADARES et al., 2006), sem o alívio desses sintomas, a mulher pode ter sua vida social e ocupacional comprometidas a cada mês, ao longo de vários anos. Esse comprometimento agrava ao aproximar a menstruação e cessa imediatamente com o início do fluxo menstrual (CARVALHO et al., 2009; VALADARES et al., 2006). Os sintomas do TDPM podem iniciar-se desde a menarca até a menopausa, sendo assim, encontram-se presentes na vida das mulheres durante o período reprodutivo (CARVALHO et al., 2009). No entanto, o transtorno disfórico pré-menstrual e a síndrome prémenstrual precisam ser diferenciados, pois na SPM, as alterações de humor são leves e os sintomas são moderados (VALADARES et al., 2006). Para diagnosticar o TDPM, segundo o DSM-IV (APA, 2002), a mulher precisa ter cinco sintomas de uma lista de dez e, é necessário um dos quatro primeiros sintomas. Desta forma, segundo o DSM-IV (APA, 2002), os critérios são os seguintes: “1 - humor acentuadamente deprimido, sentimentos de falta de desesperança ou pensamentos autodepreciativos; 2 - acentuada ansiedade, tensão, sentimento de estar “com os nervos à flor da pele; 3 – instabilidade afetiva acentuada (p. ex., subitamente triste ou prantos ou sensibilidade aumentada à rejeição); 4 – raiva ou irritabilidade persistente e acentuada ou conflitos interpessoais aumentados; 5 – diminuição do interesse pelas atividades habituais (p. ex., trabalho, escola, amigos, passatempos); 6 – sentimento subjetivo de dificuldade em concentrar-se; 7 – letargia, fadiga fácil ou acentuada falta de energia; 8 - acentuada alteração do apetite, excessos alimentares ou avidez por determinados alimentos; 9 – hipersonia ou insônia; 10 – sentimento subjetivo de descontrole emocional; 11 – outros sintomas físicos, tais como sensibilidade ou inchação das mamas, cefaleia, dor articular ou muscular, sensação de “inchaço geral”, ganho de peso”(p. 724). Estes sintomas, no entanto, devem ter ocorrido nos últimos doze meses e na maioria dos meses, segundo os critérios do DSM-IV (APA, 2002). Sendo assim, de acordo com 15 Steiner (2000), os sintomas precisam ter interferido na vida social ou profissional da mulher. No entanto, para que haja o diagnóstico diferencial do TDPM, segundo Valadares et. al. (2006) e Steiner (2000), torna-se necessário excluir as doenças psiquiátricas ou clínicas com as quais haja a probabilidade de ser confundido. No diagnóstico psiquiátrico, as mais comuns podem ser a depressão e ansiedade (VALADARES et. al, 2006; APA , 2002). Já as doenças clínicas, podem ser: epilepsia, hipotireoidismo, cefaleia migratória e síndrome do colo irritável (VALADARES et. al, 2006). E, por fim, as doenças que não tem padrão na fase lútea, tais como: doença fibrocística da mama, anemia e lúpus eritematoso sistêmico também precisam ser excluídas (VALADARES et al., 2006). Já pelo DSM-IV (APA, 2002), o diagnóstico diferencial também inclui diferenciar o TPDM da exacerbação pré-menstrual de um transtorno mental atual, tais como: transtornos somatoformes, transtornos por uso de substâncias, bulimia nervosa e transtornos de personalidade. Após a exclusão de outras doenças ou transtornos, é necessário analisar os sintomas mais problemáticos apresentados pela mulher (STEINER, 2000). Segundo Steiner (2000), ainda não existe um teste para diagnosticar o TPDM, então é preciso que a mulher avalie diariamente os sintomas, ou seja, anotar os seus sintomas por, pelo menos, dois meses consecutivos do seu ciclo menstrual. O mapeamento dos sintomas para diagnóstico deve demonstrar que há uma piora dos sintomas no período pré menstrual e que durante o início da menstruação, há uma melhora neste quadro clínico. Com essas informações, o médico pode agrupar os sintomas, fazer o diagnóstico e definir um plano de tratamento (STEINER, 2000). Nesse sentido, a identificação precoce e o tratamento adequado, segundo Carvalho et al. (2009), podem contribuir para que o TDPM não se torne crônico e recorrente. Sendo assim, no tratamento, a mulher pode administrar os sintomas físicos e psicológicos por meio de mudanças no estilo de vida tais como: reeducação alimentar e atividade física; administração de medicamentos e terapias (CARVALHO et al., 2009). A terapia cognitivo comportamental (TCC), criada por Beck visa ajudar paciente a identificar o pensamento disfuncional e, assim, substituí-lo por um pensamento mais saudável, ou seja, mais adequado para a sua vida. Desta forma, por meio da terapia cognitivo comportamental é possível corrigir as distorções cognitivas da depressão e de outros transtornos psiquiátricos (HOCKENBURY, HOCKENBURY; 2003). Para Greenberger (1999), o terapeuta cognitivo verifica, junto com o cliente, a situação vivenciada, bem como os pensamentos, as crenças, o estado de humor, comportamentos e as reações fisiológicas emitidas diante dessa situação. Pois, de acordo com o autor, a percepção 16 que o cliente tem a respeito de uma determinada situação ou experiência pode alterar as suas respostas emocionais, fisiológicas e comportamentais. O terapeuta cognitivo comportamental, segundo Hockenbury e Hockenbury (2003), incentiva o paciente a testar a veracidade de seus pensamentos automáticos e de suas crenças ao invés de debater a disfuncionalidade dos pensamentos e a irracionalidade das crenças. Desta forma, ao examinar a veracidade dos pensamentos automáticos disfuncionais, terapeuta e cliente coletam evidências que possam contradizer tais pensamentos. Sendo assim, a terapia cognitiva criada por Beck confronta o pensamento do cliente comparando tal pensamento à realidade (LEAHY, 2006). O terapeuta cognitivo comportamental ensina o paciente a avaliar os seus pensamentos automáticos de modo que ele possa fazer essa análise sozinho (HOCKENBURY, HOCKENBURY; 2003). Sendo assim, segundo Beck et al. (1979), as situações ou problemas que anteriormente eram considerados insuportáveis passam a ser dominados pelo paciente, tendo em vista que esse paciente passa a reavaliar e, por fim, alterar o seu pensamento. Este estudo teve como objetivo analisar, por meio de revisão bibliográfica, se os tratamentos apresentados para mulheres com transtorno disfórico pré-menstrual incluem as técnicas utilizadas na terapia cognitiva comportamental. Embora o transtorno disfórico pré-menstrual seja um tema pouco discutido na atualidade, o presente estudo torna-se importante para orientar a sociedade a respeito das alterações que as mulheres podem sofrer no período menstrual e, sobretudo as intervenções de tratamento que podem minimizar as alterações de humor neste período. Já para a psicologia, tal estudo torna-se importante para que os profissionais da área possam ampliar o seu conhecimento a respeito do transtorno podendo assim ter um novo olhar sobre as alterações de humor que podem acontecer no período menstrual da mulher, e, assim, contribuir de maneira mais eficaz no tratamento. 17 2 OBJETIVO Analisar, por meio de revisão bibliográfica, se os tratamentos apresentados para mulheres com transtorno disfórico pré-menstrual incluem as técnicas utilizadas na terapia cognitiva comportamental. 18 3 METODOLOGIA A pesquisa foi realizada por meio de revisão bibliográfica de artigos científicos e livros. As bases de dados pesquisadas foram: Scielo, Lilacs, Medline, e Pubmed. Foram utilizadas palavras chaves em português e inglês. No idioma português as palavras chaves foram: disfórico, disforia, transtorno disfórico pré-menstrual, disfórico pré-menstrual, prémenstrual e terapia cognitiva, terapia cognitivo comportamental e disfórico pré-menstrual. Já no idioma inglês foram: dysphoric, dysphoria, premenstrual dysphoric disorder, premenstrual dysphoric, premenstrual and therapy cognitive, cognitive behavioral therapy and premenstrual dysphoric. A seleção dos artigos deu-se por meio da leitura prévia dos resumos inglês dos artigos 3.1 Critérios de inclusão Os critérios de inclusão dos artigos foram: pesquisas sobre o transtorno disfórico prémenstrual as quais estivessem no idioma de publicação português e inglês. 3.2 Critérios de exclusão Foram excluídos os artigos com idiomas diferentes do português e inglês e pesquisas referentes a outros transtornos. 19 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO A busca nas bases de dados resultou em cinco artigos que preencheram os critérios de inclusão e exclusão. A apresentação dos resultados foi baseada na análise desses artigos. Tabela1: Instrumento utilizado para identificação do TDPM Autor/Ano Local Carvalho et al. (2009) Recife (Brasil) Steiner (2000) Não consta Reed et al. (2008) Nova York (EUA) Delara et al. (2013) Sabzevar (Iran) Gehlert et al. (2009) Chicago (EUA) Amostra Instrumento Utilizado 259 mulheres 1. Questionário com questões sobre hábitos de vida e história clínica; 2. Escalas específicas (não especificadas); 3. Questionário de Sintomas Menstruais (Menstrual Symptom F12MSQ); 4. Escala de auto avaliação de síndrome de transtorno pré-menstrual de Steiner; 5. Questionário de Auto avaliação da Escala de Hamilton para Depressão (QAEH-D); Não consta Não existe um teste para diagnosticar o TPDM 29 mulheres 1. Questionário de humor (DRF); 2. Questionário de auto-relato retrospectiva; 3. Inventário de Depressão do Beck. 1379 1. Escala de avaliação pré-menstrual adolescentes (PAS); 2. Questionário contendo informações sócio demográficas, menstruais e escolares. 1246 1. Check list contendo os onze sintomas mulheres característicos do TDPM; 2. Questionário com seis questões a respeito da interferência dos sintomas em casa, trabalho, escola e relações interpessoais; 3. Escala com mensuração das respostas do questionário; 4. Testes para entrevista clínica estruturada para o DSM-IV. A tabela 1 apresenta os instrumentos utilizados para identificação do transtorno disfórico menstrual. Além desta informação são apresentados também, autor e ano da publicação, local da pesquisa e amostra. 20 Esta tabela demonstra que a pesquisa realizada por Carvalho et al. (2009), foi em Recife, teve como amostra 259 mulheres e houve aplicação de instrumento para identificar se as mulheres selecionadas apresentavam o transtorno disfórico pré-menstrual. Esses autores utilizaram como instrumento questionários e escalas. Os questionários continham questões relacionadas aos hábitos de vida e história clínica, sintomas menstruais (F12MSQ) e autoavaliação da escala de Hamilton para depressão (QAEH-D). Já as escalas utilizadas foram específicas, no entanto, não foram especificadas pelos autores. Também foi aplicada a escala de autoavaliação de síndrome de transtorno pré-menstrual de Steiner. Percebe-se que os autores não inseriram em suas pesquisas o nome das escalas utilizadas sendo que tal informação é importante ser inserida nos estudos. Na pesquisa realizada por Steiner (2000), não foi especificada a região em que foi realizada e também o número amostral. Para este autor, não existe um teste capaz de identificar o transtorno disfórico pré-menstrual. Já a pesquisa realizada por Reed et al. (2008), o local de estudo foi Nova York e a amostra foi de 29 mulheres, as quais continham com ciclo menstrual regular. Dessa amostra, 14 mulheres apresentavam os critérios DSM-IV para identificação do transtorno e as outras 15 não apresentavam critérios para o transtorno. Os questionários utilizados foram o de humor (DRF) e autorelato retrospectiva e o inventário de depressão de Beck (BDI). Diferente dos dois primeiros autores, Reed et al. (2008) em sua pesquisa, apresentou um diferencial que foi selecionar na amostra mulheres que apresentassem os critérios do DSM-IV para o TDPM. Essa seleção criteriosa da amostra possibilitou que o autor fizesse comparações no resultado, o que não foi evidenciado nos dois primeiros estudos. A pesquisa realizada por Delara et al. (2013), foi na cidade de Sabzevar no Iran, teve como amostra 1379 adolescentes e os instrumentos utilizados foram escala de avaliação prémenstrual (PAS) e questionários. Já a pesquisa de Gehlert et al. (2009) foi realizada nos em Chicago (EUA), tendo uma amostra de 1246 mulheres. Foram utilizados como instrumentos check list com sintomas característicos do TDPM, questionários, escalas e testes para entrevista clínica. Não foram mencionados quais os testes aplicados para o TDPM, mas foi citado que entraram no estudo mulheres que preencheram os critérios estabelecidos pelo DSM-IV para identificação do transtorno. Percebe-se que o autor utilizou uma das formas de identificar o TDPM uma vez que utilizou um check list com os sintomas do transtorno, diferentemente dos demais autores que não utilizaram este critério em suas pesquisas. Diante das informações descritas acima, a tabela 1 ilustra que os autores (CARVALHO et al., 2009; REED et al., 2008; DELARA et al., 2013; e GEHLERT et al., 2009) utilizaram 21 instrumentos para identificar o transtorno disfórico pré menstrual em suas pesquisas. Discordante, Steiner (2000) não acredita que haja teste que possibilite a identificação do transtorno. Sendo assim, fica evidente que embora os autores tenham especificado os instrumentos utilizados, não há uma concordância de qual melhor instrumento para identificação do TDPM. A figura 1 ilustra a quantidade de instrumentos utilizados pelos autores em suas pesquisas para identificação do TDPM. Figura 1: Instrumentos utilizados para identificação do TDPM A tabela 2 apresenta as intervenções utilizadas, o tratamento indicado e se houve indicação para o tratamento do TDPM por meio da terapia cognitiva comportamental. Tabela2: Intervenção, tratamento e indicação da terapia cognitivo comportamental para tratamento do TDPM. Autor/Ano Intervenção Tratamento Carvalho et al. (2009) Não Consta 1. Reeducação alimentar 2. Administração de medicamentos (psicofármacos e contraceptivos) 3. Atividade física 4. Psicoterapias 1. Reeducação alimentar 2. Administração de medicamentos 3. Terapia cognitivo comportamental Não consta Steiner (2000) Reed et al. (2008) Delara et al. (2013) Gehlert et al. (2009) Anotar sintomas 10 sessões (02 de treinos e 08 de testes) Não consta Anotar sintomas e coletar urina Não consta Não consta 22 Na pesquisa realizada por Carvalho et al. (2009) e Delara et al. (2013) não houve especificação da intervenção utilizada. Carvalho et al. (2009) utilizaram como tratamento dos sintomas do TDPM a reeducação alimentar, administração de psicofármacos e contraceptivos, atividade física e psicoterapias. Embora haja indicação de psicoterapias, Carvalho et al. (2009), não citaram a terapia cognitivo comportamental como método de tratamento para o transtorno e não informaram quais terapias podem ser utilizadas como tratamento. Já na pesquisa realizada por Steiner (2000) e Gehlert et al. (2009) a intervenção consistiu em avaliar diariamente os sintomas, ou seja, as mulheres precisaram anotar os seus sintomas por pelo menos dois meses consecutivos do seu ciclo menstrual. O tratamento para os sintomas do TDPM consistiu em reeducação alimentar, administração de medicamentos (psicofármacos), e terapia cognitivo comportamental (STEINER, 2000). Nas pesquisas realizadas por Steiner (2000) e Gehlert et al. (2009) os autores utilizaram em sua pesquisa as mesmas intervenções para o TDPM, isso demonstra que para identificar se a mulher é portadora do TDPM torna-se importante anotar os sintomas para verificar se tais sintomas tem ocorrido nos últimos doze meses na maioria dos meses, de acordo com os critérios do DSM-IV (APA, 2002). Steiner (2000) recomenda como forma de tratamento a inclusão da terapia cognitivo comportamental para os sintomas do transtorno disfórico pré-menstrual. Para o autor, os objetivos das intervenções de tratamento devem ser voltadas para o desaparecimento dos sintomas ou redução para um nível tolerável no qual não aja interferência na vida social, ocupacional e relacionamentos da mulher. Embora Steiner (2000) tenha indicado a terapia cognitivo comportamental o autor não especificou em sua pesquisa o nome das técnicas que poderão ser utilizadas a fim de identificar os pensamentos disfuncionais e alterações de humor. Na pesquisa realizada por Reed et al. (2008) a intervenção realizada foram dez sessões, sendo duas sessões de treinos e oito sessões de teste. As sessões de treino tinham como objetivo familiarizar as participantes com as rotinas que seriam seguidas e, sobretudo, informá-las sobre o desempenho das tarefas realizadas. Os dados das sessões de treino não foram analisados. Já as sessões de teste foram quatro durante a fase folicular e quatro sessões durante a fase lútea tardia do ciclo menstrual. Em cada sessão as mulheres completaram um questionário de humor relacionado com a alimentação, tarefas de coordenação motora e tarefas cognitivas. Os autores (REED et al., 2008; DELARA et al., 2013 e GEHLERT el al., 2009) não informaram o tratamento utilizado para o transtorno disfórico pré-menstrual e também não indicaram a terapia cognitivo comportamental como forma de tratamento para os sintomas do transtorno. 23 Os dados apresentados na tabela 2 revelam que ainda não há consenso de intervenção para o tratamento do TDPM e sobre as técnicas que poderão ser utilizadas na intervenção. Embora dois autores tenham especificado o tratamento, apenas um autor indicou a terapia cognitivo comportamental como forma de intervenção. A figura 2 apresenta a quantidade de intervenções citadas pelos autores. Figura 2: Número de artigos que especificam as intervenções realizadas Tendo em vista que uma das maneiras da mulher administrar os sintomas do TDPM é por meio de psicoterapias, segundo Carvalho et al. (2009), torna-se necessário um questionamento: as literaturas disponíveis para o tratamento do transtorno disfórico prémenstrual têm apresentado as técnicas de intervenção utilizadas na terapia cognitivo comportamental? Para Steiner (2000) a terapia cognitivo comportamental é eficaz para o tratamento, podendo ser individual ou em grupo. Para o autor, na TCC a realização de 12 sessões individuais, ajuda a melhorar os sintomas e a incapacidade funcional da mulher com TPDM. Embora o autor tenha especificado que o tratamento pode ser por meio de grupo na terapia cognitivo comportamental, o autor não especificou quais as técnicas e intervenções que poderão ser adotadas no grupo. É perceptível que esta informação é importante e deveria constar na pesquisa, pois contribui para que tais técnicas possam ser utilizadas com outras mulheres portadoras do TDPM. Segundo Steiner (2000), a mulher precisa anotar diariamente os sintomas pelo menos dois meses consecutivos do seu ciclo menstrual, sendo assim, no tratamento, a mulher é incentivada a rever as suas anotações diárias e mensais para identificar o que causou os 24 sintomas. Esse monitoramento também foi realizado no estudo de Gehlert et al. (2009). Na TCC, essa técnica é conhecida como monitoria de atividades e, segundo Beck (1979) citado por Powell et al. (2008) consiste em registrar as atividades a cada hora, por alguns dias. Este registro, segundo os autores é importante para evitar as distorções dos acontecimentos em virtude do humor depressivo e, sobretudo das dificuldades da memória. Para os autores, esta técnica fornece ao terapeuta e à paciente dados sobre como esta mulher está funcionando, sendo assim, é considerada muito eficaz para ser aplicada em pacientes que apresentem sintomas depressivos. Esta intervenção aparentemente simples pode revelar a relação entre os sintomas depressivos e a falta de comportamentos positivos, contribuindo, assim, para a resolução de problemas (Beck, 1979 apud Powell et al.,2008). Todavia, o tratamento com a terapia cognitivo comportamental, de acordo com Steiner (2000), precisa ser combinado com mudanças no estilo de vida da mulher. Tais mudanças incluem: a alimentação (principalmente na fase lútea), reduzir ou limitar o consumo de chocolate, cafeína, álcool e tabaco. O tratamento proposto de Carvalho et al. (2009), coincide com o de Steiner (2000), ou seja, o tratamento consiste em a mulher poder administrar os sintomas físicos e psicológicos por meio de mudanças no estilo de vida tais como: reeducação alimentar e atividade física; administração de medicamentos e terapias. A figura 3 apresenta informações a respeito do tratamento para o TDPM de acordo com os dois autores acima citados. Figura 3: Número de artigos com informação sobre o tratamento para o TDPM Tendo em vista que a indicação para a terapia cognitiva comportamental na pesquisa realizada tenha sido encontrada em apenas um artigo (Steiner, 2000) torna-se evidente a 25 necessidade de novos estudos a respeito do tema para que seja possível propor o tratamento específico para o transtorno. Em virtude da ausência das técnicas de intervenções utilizadas na terapia cognitivo comportamental para tratamento do TDPM, faz-se necessário a sugestão de uma proposta de intervenção para ser utilizada com mulheres acometidas com tal transtorno. Esta proposta será baseada em atendimento individual, sendo este uma vez por semana, com duração de 50 minutos por sessão. Primeiramente sugere-se a realização da psicoeducação a respeito do TDPM e sobre a terapia cognitivo comportamental. Em relação ao transtorno, de acordo com Figueiredo et al. (2009) a psicoeducação, terá como objetivo orientar e esclarecer a paciente a respeito das causas e consequências de tal diagnóstico. Já, em relação à terapia cognitivo-comportamental a psicoeducação consiste em ensinar a paciente a respeito do pensamento automático e a sua interferência nas emoções e comportamentos (WRIGHT et al, 2008). Na sequência, a paciente poderá ser ensinada a avaliar os o seu estado de humor em uma escala de 0 a 10. A avaliação do estado de humor, segundo Wright et al. (2008) tem como objetivo avaliar o progresso em relação aos sintomas e sobretudo contribui para a estruturação de cada sessão. Desta forma, a avaliação do estado de humor será indicada no início e no término de cada sessão. Em seguida, poderão ser aplicados os inventários de depressão de Beck (BDI), desesperança de Beck (BHS) e ansiedade de Beck (BAI). O inventário BDI tem como objetivo, segundo Paranhos et al. (2009), identificar a intensidade dos sintomas depressivos. O inventário BHS, de acordo Beck & Steer, (1993) apud Paranhos et al. (2009), tem como objetivo verificar a dimensão das atitudes negativas em relação ao futuro e o pessimismo. E, o inventário BAI tem como objetivo verificar os níveis de ansiedade da paciente (BORTOLUZZI et al., 2010). Após a aplicação dos inventários a paciente poderá ser orientada a registrar os pensamentos disfuncionais (RPD). O RPD tem como objetivo identificar os pensamentos automáticos disfuncionais, com o intuito que a paciente possa posteriormente examinar e corrigir os tais pensamentos, buscando respostas adaptativas (WRIGHT et al. 2008). A partir do RPD será possível a paciente fazer o exame de evidências do seu pensamento, tendo em vista que esta técnica, segundo Wright et al. (2008) auxiliará a paciente na modificação do seu pensamento automático disfuncional, uma vez que a paciente será orientada a elaborar uma lista contendo evidências a favor e contra a validade do seu pensamento. 26 Em seguida, a paciente poderá ser orientada a identificar as suas distorções cognitivas. Essas distorções segundo Powell (2008) são consideradas equívocos na percepção dos pensamentos automáticos e no processamento das informações. Desta forma, a identificação dessas cognições terá como objetivo promover a modificação de tais cognições visando a sua reestruturação cognitiva. E, por fim, após a identificação das distorções cognitivas a paciente poderá ser orientada a realizar o automonitoramento. Essa técnica terá como objetivo da paciente observar e registrar diariamente os seus comportamentos e emoções (BOHM e GIMENES, 2012) a fim de identificar quais situações desencadeiam as alterações de humor, bem como o horário ou período do dia em que essas alterações são mais frequentes visando identificar o que causou os sintomas correspondentes ao TDPM. Após as técnicas cognitivas, a fim de lidar com os sintomas de ansiedade acentuada e tensão, sugere-se a aplicação de técnica de relaxamento conhecida como respiração diafragmática com intuito de promover o controle da ansiedade e provocar o bem estar na paciente (ZENI, 2009). Além das intervenções citadas acima, faz-se necessárias intervenções comportamentais no TDPM, tendo em vista que um dos sintomas do transtorno é a raiva ou irritabilidade persistente. Desta forma, para ajudar no manejo da raiva ou a irritabilidade sugere-se a técnica conhecida como dar um tempo. Esta técnica, segundo Greenberger (1999) tem como objetivo a paciente se retirar da situação a qual está provocando a raiva retornando após determinado intervalo para abordar a situação com um novo ponto de vista. Em virtude das técnicas citadas acima se tratarem de sugestão para o TDPM é importante novos estudos a respeito do tema contendo as intervenções utilizadas para o tratamento de tal transtorno. 27 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS Por meio da revisão bibliográfica realizada percebeu-se que embora haja de 3% a 8% da população feminina acometida com o transtorno disfórico pré-menstrual, ainda há poucos estudos na atualidade mencionando a terapia cognitivo comportamental como tratamento. Observou-se que apenas uma pesquisa informou a terapia cognitivo comportamental como coadjuvante ao tratamento do transtorno, apesar de não trazer como a TCC teria sido utilizada. Percebeu-se que foi utilizada em dois estudos uma intervenção com a técnica conhecida na terapia cognitivo comportamental como monitoria de atividades, não houve nomeação de tal técnica pelos pesquisadores. Também observou-se que não há consenso para intervenção, tratamento e instrumento específico para o diagnóstico do TDPM. Em virtude das observações citadas acima ressalta-se a importância de novas pesquisas a respeito do transtorno disfórico pré-menstrual, bem como a eficácia de intervenções por meio da terapia cognitivo comportamental a fim conscientizar a população a respeito de tal transtorno e promover melhor qualidade de vida para as mulheres acometidas. 28 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS American Psychiatry Association. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-IV- TRTM – Trad. Cláudia Dornelles; 4a ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2002. Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, Emery G. Cognitive Therapy of Depression. 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Mônica Giglio Armando. Porto Alegre: Artmed; 2008 31 BIBLIOGRAFIA CONSULTADA Born L, Phillips SD, Steiner M, SOARES CN. Trauma e o ciclo reprodutivo feminino. Rev. Bras. Psiquiatr. [online]. 2005, 27(2):65-72. < Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rbp/v27s2/pt_a06v27s2.pdf>. Acesso em: 09 dez. 2013. Cheniaux E. Tratamento da disforia pré-menstrual com antidepressivos: revisão dos ensaios clínicos controlados. J. Bras. Psiquiatr., 2006, 55(2):142-147. < Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/jbpsiq/v55n2/v55n2a08.pdf>. Acesso em: 16 dez. 201. Vieira LF, Gaion PA. Impacto da síndrome pré-menstrual no estado de humor de atletas. J. Bras. Psiquiatr. [online]. 2009, 58(2):101-106. < Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/jbpsiq/v58n2/v58n2a06.pdf>. Acesso em: 02 fev. 2014. 32 Termo de Responsabilidade Autoral Eu Natalia Costa dos Santos Silva, afirmo que o presente trabalho e suas devidas partes são de minha autoria e que fui devidamente informado da responsabilidade autoral sobre seu conteúdo. Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de Conclusão de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo Comportamental, sob o título “Intervenção de tratamento em terapia cognitivo comportamental para mulheres com transtorno disfórico pré-menstrual”, isentando, mediante o presente termo, o Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC), meu orientador e coorientador de quaisquer ônus consequentes de ações atentatórias à "Propriedade Intelectual", por mim praticadas, assumindo, assim, as responsabilidades civis e criminais decorrentes das ações realizadas para a confecção da monografia. São Paulo, __________de ___________________de______. _______________________________ Assinatura do (a) Aluno (a)
