Preocupados em proporcionar aos pacientes portadores de feridas
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Prefeitura Municipal de Vila Velha Secretaria Municipal de Saúde PROTOCOLO DE ASSISTÊNCIA AOS PORTADORES DE FERIDAS Vila Velha – ES 2016 Protocolo de Assistência aos Portadores de Ferida Rodney Rocha Miranda Prefeito Municipal de Vila Velha Andréia Passamani Barbosa Corteletti Secretária Municipal de Saúde Carla Estela Lima Subsecretária de Atenção à Saúde Eduardo Tonole Dalfior Subsecretário de Atenção Especializada Maria José Foeger Subsecretária Administrativa Comissão Elaboradora André Luis Barros de Souza – Médico PROPÉ Andressa Almeida Barbosa – Enfermeira Responsável Técnica CEMAS Eduarda Cassia Reis – Enfermeira SAD (Serviço de Atendimento Domiciliar) Eluid Garcia Duarte Junior – Médico PROPÉ Karla Oliveira dos Santos Cassaro Heringer – Farmacêutica/Assistência Farmacêutica Manuela Martins Cruz – Coordenadora da Assistência Farmacêutica Rossana de Lócio Oliveira Dantas – Coordenadora do CEMAS Vila Velha – ES 2016 Protocolo de Assistência aos Portadores de Ferida SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 5 2. OPERACIONALIZAÇÃO ................................................................................................... 5 2.1. Inserção...................................................................................................................................... 5 2.1.1. Público alvo ........................................................................................................................ 5 2.1.2. Critérios ............................................................................................................................... 5 2.1.3. Capacidade operacional ................................................................................................... 5 2.2. Acompanhamento..................................................................................................................... 5 3. ATRIBUIÇÕES .................................................................................................................. 5 3.1. Auxiliar de Enfermagem/ Técnico de Enfermagem ............................................................. 5 3.2. Enfermeiro ................................................................................................................................. 6 3.3. Médico ........................................................................................................................................ 6 3.4 Farmacêutico .............................................................................................................................. 6 4. ATENDIMENTO NA UNIDADE BÁSICA ........................................................................... 7 4.1. Fluxo do Atendimento da Unidade Básica de Saúde e Equipe de Saúde da Família ... 7 4.2. Fluxo para Abastecimento de Coberturas e Soluções ....................................................... 8 5. ENCAMINHAMENTOS PARA O PROPÉ .......................................................................... 8 5.1 Critérios de admissão................................................................................................................ 8 5.2 Fluxo de encaminhamento ....................................................................................................... 8 6. FERIDAS ULCEROSAS MAIS COMUNS ....................................................................... 10 6.1. Úlceras de Perna .................................................................................................................... 10 6.1.1. Tratamento específico de úlcera venosa ..................................................................... 12 6.1.2. Tratamento específico para úlcera neurotrófica de MMII.......................................... 12 6.2. Úlceras de Pressão ................................................................................................................ 13 6.2.1. Conceito e fisiopatologia ................................................................................................ 13 6.2.2. Classificação .................................................................................................................... 13 6.2.3. Localizações mais comuns das úlceras de pressão .................................................. 14 6.2.4. Cuidados preventivos ..................................................................................................... 15 6.3. Queimaduras ....................................................................................................................... 16 6.3.1. Classificação .................................................................................................................... 16 6.3.2. Cálculo da superfície ...................................................................................................... 17 6.3.3. Critérios para atendimento nas unidades básicas de saúde .................................... 17 6.3.4. Cuidados em pacientes queimados ............................................................................. 19 Protocolo de Assistência aos Portadores de Ferida 7. ORIENTAÇÕES GERAIS ................................................................................................ 20 7.1. Técnica de Limpeza da Ferida ............................................................................................. 20 7.1.1. Realização de curativo na unidade de saúde ............................................................. 20 7.1.2. Realização de curativo no domicílio ............................................................................. 21 7.2. Desbridamento ........................................................................................................................ 22 7.3. Técnica de Mensuração da Área Lesada ........................................................................... 22 7.4. Técnica de Mensuração da Profundidade da Ferida ........................................................ 23 7.5. Técnica de Mensuração do Solapamento da Ferida ........................................................ 23 7.6. Técnica de Mensuração da Circunferência de Membros Inferiores ............................... 23 7.7. Escalas de Avaliação ............................................................................................................. 23 7.7.1. Dor ..................................................................................................................................... 24 7.7.2. Classificação da úlcera de pressão .............................................................................. 24 7.7.3. Edema ............................................................................................................................... 24 7.7.4. Tecido necrótico .............................................................................................................. 24 7.7.5. Exsudato ........................................................................................................................... 25 7.7.6. Pele ao redor da ferida ................................................................................................... 25 7.7.7. Pulso .................................................................................................................................. 25 7.7.8. Teste de sensibilidade .................................................................................................... 26 7.8. Técnica de Enfaixamento ...................................................................................................... 28 8. COBERTURAS E SOLUÇÕES PADRONIZADAS PELA SEMSA/PMVV ....................... 28 8.1. Ácido Graxos Essenciais (AGE) ........................................................................................... 28 8.2. Bota de Unna 10cmx9m ........................................................................................................ 29 8.3. Curativo de Alginato de cálcio com prata ........................................................................... 30 8.4. Curativo de Carvão ativado com prata 10x10cm............................................................... 30 8.5. Curativo de Hidrocolóide 10x10cm ...................................................................................... 31 8.6. Curativo em pomada de iodo 40g ........................................................................................ 32 8.7. Curativo de poliuretano 10x10cm ........................................................................................ 32 8.8. Curativo não aderente 7,5x7,5cm e rolo de 7,5cmx1,5m................................................. 33 8.9. Gel amorfo com Alginato 85g ............................................................................................... 34 8.10. Critérios de avaliação para indicação de coberturas ...................................................... 34 8. BIOFILME.............................................................................................................................34 ANEXOS ............................................................................................................................. 36 ANEXO I – CUIDADO COM OS PÉS ......................................................................................... 36 Protocolo de Assistência aos Portadores de Ferida ANEXO II – ÍNDICE TORNOZELO BRAÇO .............................................................................. 39 ANEXO III – PARECER TÉCNICO COREN .............................................................................. 40 ANEXO IV – MODELO DE IMPRESSO DE REQUISIÇÃO DE COBERTURAS E SOLUÇÕES PARA TRATAMENTO DE FERIDAS ................................................................... 42 ANEXO V – MODELO DE IMPRESSO DE CONTROLE E DISPENSAÇÃO ....................... 43 Ficha individual de solicitação de insumos para assistência domiciliar ................................ 43 REFERÊNCIAS.......................................................................................................................46 Protocolo de Assistência aos Portadores de Ferida 1. INTRODUÇÃO A rede de serviços da Secretaria Municipal de Saúde de Vila Velha atende paciente cujas etiologias são várias, Hanseníase, Diabetes Mellitus (Pé diabético), venopatias, hipertensão arterial, dentre outras. É importante lembrar que pacientes portadores dessas patologias podem apresentar como consequências lesões crônicas, que em geral foram tratadas sem resolutividade. Preocupados em proporcionar aos pacientes portadores de feridas um atendimento humanizado segundo os princípios do SUS, a Comissão de Feridas de Vila Velha identificou a necessidade de uniformizar e padronizar o atendimento e os cuidados com esses pacientes. 2. OPERACIONALIZAÇÃO 2.1. Inserção 2.1.1. Público alvo Pacientes portadores de feridas, cadastrados pelo sistema de saúde do município de Vila Velha. 2.1.2. Critérios - Enquadrar-se no público alvo. 2.1.3. Capacidade operacional O acompanhamento dos pacientes será de acordo com a disponibilidade dos profissionais das Unidades de Saúde. A admissão de novos pacientes no PROPÉ pressupõe existência de vaga na agenda. Enquanto o paciente aguarda a vaga fará o tratamento convencional na Unidade de Saúde de referência. 2.2. Acompanhamento Os pacientes serão acompanhados por toda equipe de saúde, levando em consideração as atribuições de cada profissional e as particularidades de cada paciente. A primeira avaliação será realizada pelo enfermeiro, que o encaminhará ao médico após suas condutas iniciais, caso necessário. As trocas das coberturas, cremes e soluções ocorrerão de acordo com a necessidade do paciente e critério do profissional de saúde. Os retornos ao médico ocorrerão quando necessário. 3. ATRIBUIÇÕES 3.1. Auxiliar de Enfermagem/ Técnico de Enfermagem Organizar e manter a sala de curativo em condições adequadas para o atendimento; Receber o paciente, acomodando-o em posição confortável que permita boa visualização da ferida; Orientar o paciente quanto ao procedimento a ser executado; Executar o curativo conforme prescrição do enfermeiro ou médico e sempre sob a supervisão do enfermeiro; 5 Protocolo de Assistência aos Portadores de Ferida Orientar o paciente quanto à data do retorno, cuidados específicos e gerais; Registrar o procedimento executado no prontuário, caracterizando o aspecto da ferida, queixas do paciente e conduta; Organizar a sala de atendimento; Proceder à limpeza do instrumental; Fazer a desinfecção de superfície. Abastecer a sala com os materiais semanalmente. 3.2. Enfermeiro Fazer consulta de enfermagem; Prescrever o tipo de curativo, padronizado pela PMVV/SEMSA; Prescrever, quando indicado, as coberturas, soluções e cremes para curativo das feridas, conforme padronizado neste protocolo; Executar o curativo; Encaminhar o paciente para clínico ou atenção especializada para avaliação clínica conduta; Capacitar e supervisionar a equipe de enfermagem nos procedimentos de curativo; Registrar a dispensação e verificar o consumo dos produtos de curativo através do impresso Controle e Dispensação (Anexo V). Fazer a previsão dos produtos de curativo utilizando o Impresso de Requisição de Coberturas e Soluções para Tratamento de Feridas (anexo VI); 3.3. Médico Avaliar clinicamente o paciente e definir a etiologia da ferida; Prescrever, quando indicadas coberturas, soluções e cremes para curativo das feridas, conforme padronizado neste protocolo; Solicitar, quando necessário, os seguintes exames: hemograma completo, albumina sérica, glicemia Jejum e outros; Encaminhar o paciente para avaliação por especialista, quando necessário; Acompanhar a evolução do quadro clínico junto ao especialista e à equipe de enfermagem da unidade de saúde; Programar retorno no período máximo de 60 dias ou quando necessário; OBS.: em caso de suspeita de infecção local, deverá sempre ser solicitada cultura* com antibiograma. O tratamento com antibiótico sistêmico deverá ser iniciado logo após a coleta de material. O principal valor da cultura é guiar o tratamento quando houver falha terapêutica após um esquema inicial. * A cultura da ferida deve ser realizada após assepsia. A retirada de material deve ser em ambiente estéril e encaminhada em pote estéril para análise e antibiograma. 3.4 Farmacêutico Aquisição dos materiais médicos hospitalares e coberturas; Solicitação mensal ao almoxarifado dos produtos médico hospitalares e coberturas; Armazenamento; Dispensação dos materiais à equipe de enfermagem. 6 Protocolo de Assistência aos Portadores de Ferida 4. ATENDIMENTO NA UNIDADE BÁSICA 4.1. Fluxo do Atendimento da Unidade Básica de Saúde e Equipe de Saúde da Família Paciente Agente Comunitário de Saúde Paciente UNIDADE DE SAÚDE Recepção Acolhimento sala de curativo Consulta de enfermagem Inserção no Programa de Curativos Avaliação Médica (caso necessário) Desligamento Cura Retorno em 15 dias Abandono Curativo Em casa Óbito Sem acompanhamento Retorno em 30 dias 7 Protocolo de Assistência aos Portadores de Ferida 4.2. Fluxo para Abastecimento de Coberturas e Soluções Previsão semanal das coberturas e soluções pelo enfermeiro - Controle Preenchimento pelo enfermeiro do Impresso de Requisição de Coberturas e Soluções para feridas (anexo VI) Encaminhamento da Requisição preenchido na data prevista pelo cronograma definido pela farmácia Encaminhamento pela farmácia dos Mapas preenchidos ao almoxarifado mensalmente, conforme pedido mensal Distribuição das coberturas e Soluções do almoxarifado para as Unidades de Saúde e CEMAS (e SAD) Distribuição dos itens pela farmácia à enfermagem 5. ENCAMINHAMENTOS PARA O PROPÉ Seguir o fluxo e orientações de encaminhamentos para especialidades que deverá ser feito pelo médico conforme sua avaliação e discussão com a equipe de enfermagem. 5.1 Critérios de admissão Serão admitidos no programa, pacientes oriundos de unidades de saúde diabéticos, com feridas/lesões em membros inferiores, com necessidade de atendimento especializado. 5.2 Fluxo de encaminhamento Para ser encaminhado ao Ambulatório do Pé Diabético o médico da unidade (básica, atenção secundária, Pronto Atendimento (PA) ou hospital) deverá preencher a Guia de Referência, constando justificativa do encaminhamento e situação do paciente (exames e tratamentos realizados, medicamentos em uso). O paciente dever trazer os últimos exames realizados e a última receita e no caso de egresso hospitalar o Sumário de Alta completo. 8 Protocolo de Assistência aos Portadores de Ferida 9 Protocolo de Assistência aos Portadores de Ferida 6. FERIDAS ULCEROSAS MAIS COMUNS 6.1. Úlceras de Perna Síndrome extremamente freqüente, com múltiplos aspectos e numerosas causas. Fatores predisponentes importantes são ortostatismo, vulnerabilidade da perna a traumas e infeções e os efeitos do aumento da pressão venosa e a diminuição do fluxo arterial. 10 Protocolo de Assistência aos Portadores de Ferida ETIOLOGIA VENOSA CAUSAS Trombose venosa e profunda e varizes LOCALI-ZAÇÃO 1/3 inferior da perna próximo ao maléolo medial NÚMERO COMPROMETIMENTOTECIDO S VIZINHOS Única Dermatites, eczemas e edema sem comprometer aponeurose e músculos, anquilose do tornozelo ou retração de tendão. ARTERIAIS Aterosclerose, arterites, microangiopatias diabéticas e hipertensiva Dorso ou borda externa do pé, lateral da perna ou áreas de traumas Uma ou mais Margens vermelhas ou vinhosas às vezes exposição de aponeurose, músculos e tendões Dolorosa com comprometimento do sono e atividades habituais Presentes nos casos de dor em repouso ARTERIOVENOSAS NEUROPÁTICAS NEOPLÁSICAS METABÓLICAS HEMATOLÓGICAS INFECTOPARASITÁRIAS Isquemia, hipertensão venosa e fístula arteriovenosas Neuropatia diabética, hanseniana ou alcoólica Carcinomas de pele e tecido celular subcutâneo Porfirias Anemias crioglobulinemia Bactérias, fungos, protozoários e parasitas Variável Região plantar e áreas de pressão Variável Variável (áreas de exposição solar) 1/3 inferior da perna Variável Uma ou mais Várias Variável Uma ou mais Uma ou mais Uma ou mais Margens vinhosas ou vermelhas com edema Calosidades, hiperceratose e deformidades ósseas Depende da invasão dos tecidos vizinhos Áreas cicatriciais externas, deformantes e bolhas Não há Depende da extensão do quadro Dolorosa com comprometimento do sono e atividades habituais Geralmente sem dor Variável Pode apresentar dor Dolorosas Variável Às vezes pode estar presente Ausente Ausente Ausente Às vezes pode estar presente Às vezes pode estar presente Diminuída Normal Normal Normal Pode estar diminuída Normal ou aumentada Superficial Bordas circulares, hipeceratose e profunda Normalmente com bordas irregulares e feridas vegetantes - Normalmente com presença de tecido necrótico Fundo amarelado e secretante, às vezes com feridas vegetantes Não fazer Pode fazer Não pode Biópsia e avaliação do especialista Pode fazer Após avaliação Pode fazer Laboratorial Laboratorial Laboratorial e clínico QUEIXAS Geralmente só apresentam dor quando infectada EDEMA Presente TEMPERA-TURA MEMBRO Normal ou aumentada ASPECTO FERIDA Leito fibroso com bordas infiltradas superficial DESBRIDA-MENTO Pode fazer DIAGNÓS-TICO Clínico Clínico Clínico Clínico PULSOS Geralmente palpável Ausente ou diminuído Diminuído ou normal Palpáveis Palpáveis Palpáveis Palpáveis Palpáveis ENFAIXA-MENTO COMPRESSIVO E BOTA DE UNNA Indicado desde que não tenha infecção ou pulso ausente Lisa e brilhante, descamativa, hiperemiada, hemossiderose, dermatite ocre. Lipodermatoesclerose. Não fazer Não fazer Sem indicação Sem indicação Sem indicação Sem indicação Sem indicação Ressecada, pêlos escassos Normal ou descamativa Seca com rachaduras e quente Normal Normal ou fria Normal ou fria Normal ou quente e hiperemiada PELE AO REDOR Diminuída Bordas irregulares e isquêmicas, rosa, nacarada, superficial ou profunda Não fazer 11 Protocolo de Assistência aos Portadores de Ferida Ressalvas: Úlcera de Marjolin É o desenvolvimento de carcinoma espinocelular em ulceração crônica ou cicatriz. Caracteriza-se pela progressão da ulceração com aspecto vegetante ou verrucoso, particularmente na borda. É imprescindível a biopsia. Leishimaniose Tegumentar Lesões de pele ou mucosas normalmente com bordas elevadas, em moldura, fundo granuloso, com ou sem exsudação e normalmente indolores. Podem ser localizadas (única ou múltipla), disseminadas (lesões muito numerosas em várias áreas do corpo) ou difusas. Na maioria das vezes, a doença apresenta-se como uma lesão ulcerada única. O diagnóstico laboratorial deverá ser parte fundamental para conclusão do diagnóstico. Tendo suspeitas desta patologia encaminhar o paciente para Centro de Pesquisa “René Rachou” – Fiocruz/MG, ver detalhamento no item 5.3.2 p. 9. Diagnóstico Diferencial de Úlceras Pioderma gangrenoso Desglobulinemias Neoplasias cutâneas Síndrome de Klinefelter Eritema endurado (TBC cutânea) Necrobiose lipoídica Vasculites Micoses profundas (Esporotricose, Cromomicose, Paracoccidioidomicose) Sífilis terciária Acroangiodermatite (Pseudo Sarcoma de Kapossi) Úlceras factícias 6.1.1. Tratamento específico de úlcera venosa O tratamento das feridas de etiologia venosa deve envolver medidas que auxiliem o retorno venoso, uma vez que estas lesões cicatrizarão mais rapidamente se o edema for reduzido. Para tal, utilizar-se-ão os seguintes métodos: Terapia compressiva: meias compressivas, atadura elástica ou bota de Unna. A escolha dependerá da cobertura utilizada e do volume do exsudato. Repouso: deve ser diário, duas horas no período da manhã e da tarde, ou dez minutos a cada hora, no mínimo. É imprescindível manter os MMII elevados, acima do nível do coração, sem fletir os joelhos. Exercícios: orientar a realização de 20 exercícios, três vezes ao dia, de elevação e abaixamento do corpo, apoiando-se nas extremidades dos pés. Deambulação: é permitida a deambulação moderada se for seguida de repouso, como já descrito. 6.1.2. Tratamento específico para úlcera neurotrófica de MMII O tratamento das feridas de etiologia neurotrófica, decorrentes de hanseníase, diabetes ou alcoolismo, deve envolver medidas para reduzir as áreas de pressão, uma vez que este é um dos fatores responsáveis pelo surgimento e cronicidade dessas feridas. Recomenda-se: 12 Protocolo de Assistência aos Portadores de Ferida Pesquisar áreas de risco: inspecionar freqüentemente as áreas de calosidade e orientar o paciente a fazê-lo. A utilização de calçados adaptados: encaminhar o paciente à fisioterapia para que seja confeccionado calçado especial ou palmilha. O lixamento das calosidades: ensinar o paciente a fazer o lixamento das áreas calosas utilizando lixa d’água fina após o banho. A deambulação com muletas: orientar a supressão de apoio na região da ferida durante todo o tratamento. 6.2. Úlceras de Pressão 6.2.1. Conceito e fisiopatologia São feridas isquêmicas que ocorrem em tecidos moles, normalmente em áreas de proeminências ósseas. Ocorrem quando uma pressão aplicada à pele excede a pressão capilar normal, ocasionando diminuição da irrigação sangüínea e, conseqüentemente, falta de oxigênio e nutrientes para os tecidos, o que leva à formação do processo inflamatório e morte celular. 6.2.2. Classificação Estadiamento: refere-se à classificação dos danos nos tecidos em relação à profundidade. GRAU I DEFINIÇÃO Alteração da pele intacta envolvendo comprometimento da epiderme com mudança na temperatura, consistência do tecido, sensação de coceira e queimação. APRESENTAÇÃO TRATAMENTO Pele clara: pode ocorrer eritema que não desaparece após remoção da pressão. Pele escura: pode apresentar descoloração, manchas roxas ou azuladas. -Prevenção da evolução para grau II; -Hidratação da pele; - Utilização de coberturas protetoras; -Utilização de dispositivos de alívio de pressão nas áreas de risco. II Perda tecidual envolvendo epiderme, derme ou ambas. Pele hiperemiada com presença de bolhas que podem ou não estar rompidas. III Perda tecidual envolvendo danos ou necrose do subcutâneo, não chegando à fáscia muscular. Úlcera superficial com margens bem definidas, com ou sem tecido necrótico e geralmente com exsudato. IV Perda tecidual total envolvendo destruição Úlcera profunda, frequentemente com - Prevenção da evolução para grau III. - Hidratação da pele. - Manutenção do meio úmido, utilização de coberturas; - Utilização de dispositivos de alívio de pressão nas áreas de risco. - Prevenção de evolução para grau IV. - Desbridamento instrumental (mecânico) conservador ou autolítico, se necessário. - Manutenção de meio úmido, utilização de coberturas. - Utilização de dispositivos de alívio de pressão nas áreas de risco. - Desbridamento instrumental (mecânico) conservador ou 13 Protocolo de Assistência aos Portadores de Ferida extensa ou danos dos músculos e tecidos subjacentes. tecido necrótico, exsudato e podendo ter infecção associada. autolítico, se necessário. - Manutenção de meio úmido, utilização de coberturas. - Utilização de dispositivos de alívio de pressão nas áreas de risco. 6.2.3. Localizações mais comuns das úlceras de pressão 14 Protocolo de Assistência aos Portadores de Ferida Fonte: Hess (2002). 6.2.4. Cuidados preventivos Limpeza freqüente e sempre que necessária, porém sem força ou fricção. Não usar água quente. Usar sabonete suave; Usar hidratantes na pele; Não massagear as proeminências ósseas; Não deixar a pele em contato com umidade de urina, fezes ou secreções; Proteger áreas de fricção com coberturas protetoras; Usar técnicas corretas para reposicionamento e mudanças de decúbito; Providenciar equipamentos para auxiliar na manutenção da atividade; 15 Protocolo de Assistência aos Portadores de Ferida Manter boa hidratação oral; Aumentar o consumo de proteínas, carboidratos e vitaminas, principalmente A, C e E, conforme avaliação individual do paciente; Orientar o paciente e familiares sobre os riscos e cuidados; Reposicionar a cada 2 horas para pacientes acamados e a cada 1 hora quando sentado. Descompressão isquiática nos paraplégicos a cada 15 minutos; Evitar posicionar sobre o trocânter do fêmur em ângulo de 90º; Estabelecer protocolos de horários por escrito para reposicionamentos; Utilizar almofadas, travesseiros ou coxins para reduzir a pressão nas proeminências ósseas (calcâneos, joelhos); Não utilizar almofadas com orifício no meio (roda d’água), pois aumentam a pressão na região central; Limitar o tempo que a cabeceira da cama fica elevada a mais de 30º, se as condições permitirem; Usar o lençol móvel com duas pessoas para movimentar o paciente (ao invés de puxar ou arrastar); Utilizar colchão especial para aliviar a pressão; 6.3. Queimaduras 6.3.1. Classificação Grau da Agente queimadura Aparência da Superfície Seco, sem bolhas, mínimo edema Cor Nível Dolorido Avermelhada Doloroso Superficial (1° grau) Sol, raios ultravioletas Parcial (2° grau) Líquidos aquecidos, vapor quente Úmida, presença de bolha Cor-de-rosa intermeado por coloração branca ou vermelha Muito dolorido Total (3° grau) Chama direta, líquidos aquecidos, químico e elétrico Seca, sem retorno capilar, vasos sanguíneos coagulados, aparência de couro Avermelhado, marrom, preto, cor de cera Mínimo ou indolor 16 Protocolo de Assistência aos Portadores de Ferida 6.3.2. Cálculo da superfície A regra dos Noves é utilizada para o cálculo da Superfície Corporal Queimada (SCQ): ÁREA Cabeça e pescoço Membro superior direito Membro superior esquerdo Tronco anterior Tronco posterior Genitais Membros inferiores direito Membros inferiores esquerdo ADULTO 9% 9% 9% 18% 18% 1% 18% 18% CRIANÇA 21% 9% 9% 18% 18% 1% 12% 12% 6.3.3. Critérios para atendimento nas unidades básicas de saúde Poderão ser tratados nas Unidades Básicas de Saúde apenas pequenos queimados, em áreas não críticas e não complicados, ou seja: Queimaduras de 1º grau; Queimaduras de 2º grau com menos de 10% em adultos e 6% a 8% em crianças. São consideradas áreas críticas: Face e seus elementos, Região cervical, 17 Protocolo de Assistência aos Portadores de Ferida Região anterior do tórax (as queimaduras nestas regiões podem causar obstrução das vias respiratórias pelo edema), Região axilar, Punhos, mãos e pés, Cavidades, Períneo e genitália. Queimaduras em crianças e idosos ou acompanhadas por patologias agudas e crônicas (stress, hipertensão arterial, Diabetes Mellitus), fraturas, lesões externas ou lacerações em órgãos internos são mais graves. 18 Protocolo de Assistência aos Portadores de Ferida 6.3.4. Cuidados em pacientes queimados Pequenas Queimaduras Resfriamento do local lesado Presença de Flictenas preservados sem infecção Sem risco Manter a Flictema -Protegê-la do trauma; -Orientar o paciente a não rompêla Presença de flictenas rompidos Com risco Aspirar a Flictena - Limpeza delicada com SF 0,9% em jato; -Aspirar a flictena na base com seringa de 1ml e agulha 25x8mm; -Preservar a pele queimada; TRATAMENTO TÓPICO: -Hidrocolóide Desbridar a Flictena -Usar paramentação para desbrida-mento; - Limpeza delicada com SF 0,9% em jato; -Aspirar a flictena na base com seringa de 1ml e agulha 25x8mm; -Usar pacote de retirada; -Fazer uso de luvas cirúrgicas; -Retirar todo tecido desvitalizado com auxílio de tesoura ou pinças; -Não esquecer de fazer o campo cirúrgico (pode ser usada gaze aberta); TRATAMENTO TÒPICO: -Hidrocolóide; -Alginato de Cálcio; -Espuma; -Sulfadiazina de prata (Ver item 8.10). Avaliar sinais de infecção e presença de sujidade Sem infecção -Usar paramentação para desbridamento; - Limpeza exaustiva com SF 0,9% em jato; -Usar pacote de retirada; -Fazer uso de luvas cirúrgicas; -Retirar todo tecido desvitalizado com auxílio de tesoura ou pinças; -Não esquecer de fazer o campo cirúrgico (pode ser usada gaze aberta); TRATAMENTO TÒPICO: -Hidrocolóide; -Alginato de Cálcio; -Espuma; -Sulfadiazina de prata (Ver item 8.10). Com infecção -Usar paramentação para desbridamento; - Limpeza exaustiva com SF 0,9% em jato; -Usar pacote de retirada; -Fazer uso de luvas cirúrgicas; -Retirar todo tecido desvitalizado com auxílio de tesoura ou pinças; -Não esquecer de fazer o campo cirúrgico (pode ser usada gaze aberta); TRATAMENTO TÒPICO: -Alginato de Cálcio; -Espuma; -Sulfadiazina de prata (Ver item 19 8.10). Protocolo de Assistência aos Portadores de Ferida 7. ORIENTAÇÕES GERAIS 7.1. Técnica de Limpeza da Ferida Segundo o dicionário da língua portuguesa, limpeza é o ato de tirar sujidades. Logo, limpeza das feridas, é a remoção do tecido necrótico, da matéria estranha, do excesso de exsudato, dos resíduos de agentes tópicos e dos microrganismos existentes nas feridas objetivando a promoção e preservação do tecido de granulação. A técnica de limpeza ideal para a ferida é aquela que respeita o tecido de granulação, preserva o potencial de recuperação, minimiza o risco de trauma e/ou infecção. A melhor técnica de limpeza do leito da ferida é a irrigação com jatos de soro fisiológico a 0,9%. A seguir estão as etapas da técnica de limpeza do soro fisiológico em jato. 7.1.1. Realização de curativo na unidade de saúde Material necessário: Pacote de curativo (Pinça Kelly e anatômica); Luvas de procedimento; Luva estéril (caso não disponha de pacote de curativo); Bacia; Saco plástico de lixo (branco); Soro fisiológico 0,9% - 250 ml ou 500 ml; Agulha 40 x 12 mm (canhão rosa) para promover pressão adequada do jato; Lixeira; Máscara; Óculos protetores; Gorro; Cobertura ou soluções indicadas; Gaze estéril; Atadura crepom, conforme a necessidade; Esparadrapo, fita hipoalergênica e hospitalar; Álcool a 70% ou álcool gel 70%; Sabão líquido apenas para pele íntegra. Descrição do Procedimento: Lavagem das mãos (vide Procedimento Operacional padrão presente na Unidade); Reunir e organizar todo o material que será necessário para realizar o curativo (avaliar a quantidade antes de realizar o procedimento para não haver desperdício); Colocar o paciente em posição confortável e explicar o procedimento; Realizar o curativo em local que proporcione uma boa luminosidade e que preserve a intimidade do paciente; Fazer uso do EPI (óculos, máscara, luvas, gorro e jaleco branco); Obs.: Não realizar curativo trajando bermudas, saias e sandálias, para assim evitar acidentes de trabalho. 20 Protocolo de Assistência aos Portadores de Ferida Envolver a bacia com o saco plástico, retirar o ar e dar um nó nas pontas. Depois, usá-la como anteparo para a realização do curativo; Utilizar frasco de soro fisiológico a 0,9%, fazer a desinfecção da parte superior do frasco com álcool a 70%, e perfurar antes da curvatura superior, com agulha 40 x 12 mm (somente um orifício); Calçar as luvas de procedimento; Retirar a atadura e a cobertura da ferida; Se na remoção da cobertura e/ou atadura da ferida, os mesmos estiverem bem aderidos (grudados) na ferida, aplicar o soro fisiológico em jatos, removendo com muita delicadeza, evitando traumas e assim, retrocessos no processo cicatricial; Desprezar o curativo retirado juntamente com a luva no lixo; Calçar novas luvas de procedimento; Irrigar o leito da ferida com o jato de soro; Fazer limpeza mecânica (manual) da pele ao redor da ferida com gaze umedecida em SF 0,9%. Em caso de sujidade pode-se associar sabão líquido hospitalar; Fazer a limpeza mecânica (manual) com gaze umedecida em SF 0,9% no leito da ferida para remoção de sujidade e/ou excesso de cobertura (caso presente). Não secar o leito da ferida; Fazer desbridamento se necessário; Aplicar a cobertura escolhida conforme a prescrição do enfermeiro ou médico (calçar luvas cirúrgicas quando a cobertura demandar); Passar AGE na pele íntegra adjacente à ferida, quando necessário, sempre após a colocação de coberturas; Fazer uso da cobertura secundária, se necessário; Enfaixar os membros em sentido distal-proximal, da esquerda para a direita, com o rolo de atadura voltado para cima. Em caso de abdômen utilizar a técnica em z (Procedimento operacional padrão presente na Unidade); Fazer o enfaixamento compressivo em caso de úlcera venosa; Registrar a evolução em Ficha específica (BUP e prontuário); Desprezar o frasco com resto de soro no final do dia; Promover a limpeza dos instrumentais utilizados conforme o Manual de Esterilização PMVV/SEMSA (em elaboração); Realizar a limpeza e organizar a sala de curativo. 7.1.2. Realização de curativo no domicílio Organizar todo o material que será necessário para a realização do curativo no domicílio; (Ver item 7.1.1) Encaminhar-se ao domicílio após agendamento prévio com a família ou cuidador; Obs: é de fundamental importância, a presença de um dos familiares ou cuidador para acompanhar a realização do curativo com o objetivo de prepará-lo para o procedimento; Providenciar um local bem iluminado, confortável e que preserve a intimidade do paciente durante o atendimento; Utilizar um recipiente, providenciado pelos familiares, para servir de anteparo durante a realização do curativo. O mesmo ficará separado e será utilizado apenas para este procedimento. Lavar as mãos com água e sabão e se não for possível, fazer a anti-sepsia das mesmas com álcool gel (levar almotolia); 21 Protocolo de Assistência aos Portadores de Ferida Colocar o paciente em posição confortável e orientar sobre o procedimento a ser realizado; Fazer uso do EPI (óculos, máscara, luvas e jaleco branco); Envolver o recipiente em saco plástico conforme já descrito; Realizar procedimento de curativo especificado no item “Realização de Curativo da Unidade de Saúde” – (Ver item 7.1.1); Retirar o plástico da bacia, de forma que não a contamine, desprezando o mesmo no lixo; Organizar o local onde foi realizado o curativo e fazer as anotações devidas; 7.2. Desbridamento Desbridar é o ato de remover da ferida o tecido desvitalizado e/ou material estranho ao organismo. O desbridamento mecânico deve ser realizado pelo Enfermeiro (conforme deliberação COREN/ES – Parecer Técnico 02/2013 – Anexo III) e/ou Médico. Desbridamento Autolítico: significa autodestruição, autodegradação natural do tecido necrótico. Para que este processo possa acontecer, é necessário que o leito da ferida seja mantido com umidade fisiológica e temperatura em torno de 37ºC, utilizando coberturas que são detentoras de umidade. Sua vantagem é ser um método indolor, não invasivo e seletivo (destrói somente o tecido desvitalizado). Desbridamento Químico: método onde são utilizadas enzimas proteolíticas para obter remoção mais rápida do tecido desvitalizado. Não é um método seletivo. Exemplo: colagenase, estreptoquinase e papaína. Desbridamento Mecânico: consiste na remoção da necrose do leito da ferida utilizando força física. Pode ser usada fricção com gaze, irrigação com jato de soro, curativo úmido-seco, instrumental cortante, podendo ser necessária ou não a analgesia. Em unidades básicas este desbridamento pode ser realizado apenas em feridas que se estendem até a fáscia, desde que não haja necessidade de analgesia ou comprometimento arterial. OBS.: este procedimento deverá ser executado por profissional enfermeiro habilitado. 7.3. Técnica de Mensuração da Área Lesada Proceder à limpeza da ferida conforme técnica descrita; Colocar parte interna do acetato (parte transparente da embalagem das coberturas) sobre a ferida; Desenhar o contorno da ferida com caneta para retroprojetor; Traçar uma linha na maior extensão vertical e maior extensão horizontal formando um ângulo de 90°entre as linhas; Anotar medidas das linhas em cm (no impresso de evolução) para comparações posteriores. Multiplicar uma medida pela outra para se obter a área em cm². Ressalvas: Na presença de duas ou mais feridas, separadas por pele íntegra de até 2 cm, deve se considerar como ferida única. Fazer a mensuração das feridas, calcular a área lesada e somá-la; 22 Protocolo de Assistência aos Portadores de Ferida Durante o processo cicatricial com a formação de ilha de epitelização, que divide a ferida em várias, deve-se considerar na horizontal a medida da maior ferida e, na vertical, somar a medida de todas as feridas. Calcular a área posteriormente, considerando apenas uma ferida. 7.4. Técnica de Mensuração da Profundidade da Ferida Limpar a ferida; Introduzir uma espátula, seringa de insulina (sem agulha) e ou sonda vesical de alívio no ponto mais profundo da ferida; Marcar no instrumento o ponto mais próximo da borda; Medir com uma régua o segmento marcado e anotar resultados em cm para comparação posterior. 7.5. Técnica de Mensuração do Solapamento da Ferida Solapamento é o descolamento do tecido subjacente da pele íntegra devido à destruição tecidual. Introduzir sonda uretral número 10 na ferida; Fazer varredura da área no sentido horário; Identificar o ponto de maior descolamento tecidual (direção em horas). A referência de 12 horas deverá estar no sentido cefálico; Marcar na sonda o ponto mais próximo da borda; Medir na régua o segmento marcado; Registrar na ficha o tamanho (cm) e direção (H) da medida feita para comparação posterior. Exemplo: 2 cm em direção a 3 horas. Fonte: Hess (2002) 7.6. Técnica de Mensuração da Circunferência de Membros Inferiores Posicionar fita métrica 2 cm acima do maléolo e medir a circunferência; Posicionar fita métrica 4 cm abaixo do joelho e medir a circunferência; Anotar as medidas do membro afetado e do contralateral; Comparar os resultados para avaliar edema. 7.7. Escalas de Avaliação 23 Protocolo de Assistência aos Portadores de Ferida 7.7.1. Dor O paciente informa o escore de dor, segundo avaliação própria, após ser esclarecido da correspondência de cada valor: 0 – ausência de dor; 1 – leve: dor sem demanda de analgésico; 2 – moderada: dor com demanda de analgésico relativa; 3 – intensa: dor com demanda de analgésico em horários específicos. 7.7.2. Classificação da úlcera de pressão Esta classificação verifica o comprometimento tecidual: Estágio I: comprometimento da epiderme; Estágio II: comprometimento até a derme; Estágio III: comprometimento até o subcutâneo; Estágio IV: comprometimento do músculo e tecido adjacente. 7.7.3. Edema Avalia-se a profundidade do cacifo formado a partir da pressão do dedo sobre os tecidos contra a estrutura óssea. Quanto mais profundo o cacifo (depressão), maior o número de cruzes, conforme escala abaixo: 0/4+: sem edema 1+/4+: leve cacifo 2+/4+: cacifo < 5mm, mas com pé e perna com contornos definidos. 3+/4+: cacifo entre 5 e 10 mm, acompanhado por pé e perna edemaciados. 4+/4+: cacifo > 1 cm acompanhado por edema severo da perna e pé. Esta avaliação não se aplica em caso de edema duro (linfedema). 7.7.4. Tecido necrótico O tecido necrótico é um tecido desvitalizado, avascular (não sangra), desprovido de terminações nervosas (não dói) e possui odor desagradável. É uma barreira mecânica para o crescimento tissular, é fonte de infecção e faz oposição à cicatrização. O tecido necrótico pode mascarar a verdadeira extensão e profundidade da ferida. Caracteriza-se conforme a cor e consistência: Necrose coagulativa ou por coagulação (escara): necrose seca e endurecida com coloração de branca a preta. Necrose liquefeita ou de liquefação (esfacelo): necrose amolecida com coloração amarelada. A avaliação da quantidade de tecido viável e inviável ocorre através da atribuição de valores percentuais do que está sendo observado. Exemplo: 20% de tecido necrótico e 80% de tecido viável. 24 Protocolo de Assistência aos Portadores de Ferida 7.7.5. Exsudato Característica: Serosa Sero sanguinolenta Sanguinolenta Purulenta Volume: Pouco: até 05 gazes Moderado: de 05 a 10 gazes Acentuado: mais de 10 gazes Odor: Ausente Discreto Acentuado 7.7.6. Pele ao redor da ferida Característica: Intacta Prurido Dermatite - 1+/4+: presença de hiperemia ou descamação na área peri-ferida; - 2+/4+: preença de hiperemia ou descamação que ultrapassa a área peri-ferida; - 3+/4+: hiperemia associada a descamação; - 4+/4+: hiperemia associada com pontos de exsudação em área além da peri-ferida, podendo ou não estar associada a descamação. Eritema Macerada Descamação 7.7.7. Pulso O pulso é verificado por meio de palpitação de uma artéria, durante 1 minuto verificando as características de intensidade e ritmicidade. Esta avaliação deve ser feita nos pulsos pedioso, tibial posterior e poplíteo comparando com os seguimentos homólogos para se estabelecer a medição. Sempre iniciar do ponto distal para o proximal. 4+/4+: pulso normal 3+/4+: discretamente diminuído 2+/4+: diminuição moderada 1+/4+: diminuição importante 0 /4+: ausência de pulso 25 Protocolo de Assistência aos Portadores de Ferida Fonte: SOBOTTA, Johannes. Atlas de Anatomia Humana. 21ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000 7.7.8. Teste de sensibilidade Exame de sensibilidade deve ser realizado em um ambiente calmo e relaxante; Aplique o monofilamento na mão ou no cotovelo ou na fronte do paciente de modo que ele saiba o que será testado; Paciente não deve ver quando o examinador aplica o filamento; Aplique o monofilamento perpendicularmente à superfície da pele; Aplique apenas com força suficiente para encurvar o filamento; A duração total do procedimento, do contato com a pele não deve exceder 2 segundos. Diabéticos: O teste de sensibilidade deverá ser realizado através de monofilamento de 10g em ambas as regiões plantares em 3 locais: hálux, 3° e 5° pododáctilos e 1°, 3° e 5° metatarsos. 26 Protocolo de Assistência aos Portadores de Ferida 1. Aplique o monofilamento em torno do perímetro de uma úlcera, calo, cicatriz ou necrose. Nunca sobre tais lesões. 2. Evite deslizar o monofilanto sobre a pele, não faça toques repetitivos sobre a área; 3. Pressione o monofilamento sobre a pele e pergunte ao paciente: SE ele sente a pressão aplicada (sim/não) ONDE a pressão está sendo aplicada (pé direito/esquerdo). 4. Repita a aplicação duas vezes no mesmo local e alterne com, pelo menos, uma aplicação simulada, na qual o monofilamento não é aplicado; 5. Faça três perguntas por local de aplicação. Sensação protetora presente: resposta correta a duas das três perguntas; Sensação ausente: resposta incorreta a duas das três perguntas, então o paciente é considerado em risco de ulceração. Hanseníase: Pontos de aplicação Filamento 0,05g 0,2g Cor Verde Azul 2g Roxo 4g 10g Verm. Escuro Laranja Interpretação Sensação Normal Sensação diminuída Sens. Protetora diminuída Perda Sens. Protetora Perda Sens. Protetora A sequencia de testagem dos pontos pode ser aleatória; Evite deslizar o monofilamento sobre a pele, não faça toques repetitivos sobre a área de teste; Iniciar o teste com o filamento verde (0,05g) em todos os pontos indicados; Nos pontos em que o paciente não sentir o filamento verde, prossiga a avaliação passando para o filamento azul e assim sucessivamente A cada ponto testado, o filamento verde (0,05g) e o azul (0,2g) devem ser tocados três vezes seguidas, para garantir que o paciente recebeu o toque. Os demais filamentos geralmente devem ser tocados apenas uma vez, não causando problemas se forem tocados mais de uma vez; Se o filamento escorregar na pele no momento do toque, não considerar a resposta e repetir o teste no mesmo ponto; Começar o teste com o fio em uma distância de 2cm da área a ser testada. (OBS.: evitar movimentos bruscos ou muito lentos); Solicitar ao paciente que responda: SIM quando sentir o toque. Em caso de dúvida, voltar a cada ponto mais duas vezes para certificar-se da resposta; No caso de respostas positivas e negativas em um mesmo ponto, considera-se certa se o paciente acertar pelo menos 1 das 3 tentativas. 27 Protocolo de Assistência aos Portadores de Ferida 7.8. Técnica de Enfaixamento É a aplicação de uma faixa com o objetivo de: Envolver, conter e proteger partes lesadas; Manter curativos e talas (apenas profissional médico); Facilitar a circulação venosa através de compressão; Imobilizar membros. OBSERVAÇÕES: O enfaixamento deve ser feito sempre da parte distal para a proximal; Atentar para garroteamento sobre a ferida; Em úlceras venosas o enfaixamento sobre a ferida; Em úlceras arteriais o enfaixamento não deverá ser compressivo. 8. COBERTURAS E SOLUÇÕES PADRONIZADAS PELA SEMSA/PMVV 8.1. Ácido Graxos Essenciais (AGE) a) Apresentação Loção oleosa em frasco de 100ml e 200ml b) Disponibilidade No serviço de atenção ao pé diabético (PRÓPÉ), Serviço de Atendimento Domiciliar (SAD), Unidades de Saúde, Pronto atendimento e Hospital Municipal de Cobilândia para atendimento interno. Os frascos de 100ml podem ser dispensados aos pacientes para tratamento contínuo único e exclusivo nos finais de semana. c) Mecanismo de ação Composto por ácido linoleico, ácido caprílico, ácido cáprico, vitamina A, vitamina E e lecitina de soja, promove quimiotaxia para leucócitos, facilita a entrada de fatores de crescimento na célula e promove mitose, proliferação celular e angiogênese. Vitamina A, vitamina E e lecitina de soja auxiliam na restauração da integridade cutânea proporcionando nutrição celular local. ATENÇÃO: Não é agente debridante, porém estimula o debridamento autolítico ao manter o meio úmido. d) Indicação e posologia Adjuvante na prevenção: ÚLCERA DE PRESSÃO: Previne escoriações pela formação de película protetora e pela sua capacidade de hidratação. ÚLCERA DIABÉTICA: Por manter a elasticidade dérmica é considerado importante adjuvante no cuidado diário com membros inferiores. Sua prescrição deverá ser precedida de avaliação das comorbidades dos membros inferiores e registro em prontuário. Tratamento de feridas abertas limpas: Após a remoção do tecido inviável, utilizar quantidade suficiente de forma a umedecer todas as gazes e cobrir a extensão da lesão e bordas. Caso haja excesso de exsudato, fazer a troca de coberturas. A troca do curativo deve ser feita a cada 24 horas. 28 Protocolo de Assistência aos Portadores de Ferida ATENÇÃO: Não há necessidade de lavar a ferida antes deste prazo exceto nos casos de presença de sujidades advindas após a troca do curativo. Somente deve-se acrescentar gazes umedecidas com o AGE. Fase final de queimaduras: Granuladas até total cicatrização: realizar curativo diário com gaze, mantendo-o sempre úmido no restante do dia com utilização do AGE. Úlcera por pressão: Estágio I: aplicar após o banho e sempre que for mudar de decúbito. ATENÇÃO: Não massagear pois a pressão aplicada nesse momento pode ocluir os capilares, diminuindo a circulação sanguínea e comprometendo o suprimento sanguíneo dessas áreas. Deiscências cirúrgicas, limpas ou infectadas: Irrigar a lesão com soro fisiológico 0,9% em jato. Não secar o leito da ferida à exceção das bordas e pele perilesional. Colocar gazes umidecidas com AGE e cobrir a extensão da lesão e bordas. Fazer curativo oclusivo. A troca do curativo deve ser feita a cada 8 horas ou conforme avaliação. e) Reações adversas/Interações Uso excessivo e sem avaliação contínua pode ocasionar hipergranulação. Neste caso, deve-se continuar a realização do curativo, porém com leve compressão da área afetada com atadura ou esparadrapo. f) Contraindicação Pacientes com hipersensibilidade a qualquer um dos componentes do produto. 8.2. Bota de Unna 10cmx9m a) Apresentação Faixa de crepom embebida em óxido de zinco 10cmx9m b) Disponibilidade No serviço de atenção ao pé diabético (PRÓPÉ) c) Mecanismo de ação O enfaixamento com compressão ascendente facilita o retorno venoso, enquanto a glicerina mantém o meio úmido e a gelatina transforma o exsudato líquido em gel. O óxido de zinco tem ação secativa para as áreas de eczemas. d) Indicação e posologia Tratamento de úlceras venosas e linfedema: Lavar a ferida, elevar o(s) membro(s) por 10 minutos, enfaixar desde os artelhos até o joelho de forma espiral reversa, cobrindo 1/3 de cada camada de faixa ao se dar a volta na perna. A última camada é a faixa com indicador de pressão. A troca deve ser feita de 3 em 3 dias chegando até 7 dias de intervalo. e) Reações adversas/Interações Água gelada não deve ser empregada como veículo, pois reduz a capacidade adsorvente do 29 Protocolo de Assistência aos Portadores de Ferida carvão. Recomenda-se que os medicamentos de uso contínuo sejam administrados por via parenteral, em virtude do potencial de redução de absorção gastrointestinal durante o tratamento com carvão ativado. f) Contraindicação Na presença de úlceras arteriais ou mistas e infecção. 8.3. Curativo de Alginato de cálcio com prata a) Apresentação Placa estéril de aproximadamente 10x10cm. b) Disponibilidade No serviço de atenção ao pé diabético (PRÓPÉ) c) Indicação e posologia Tratamento de feridas profundas a superficiais, abertas, sanguinolentas ou altamente exsudativas, limpas ou infectadas, tais como úlcera de perna (venosa, arterial ou mista), úlcera diabética e por pressão, feridas e deiscentes, incisões pós cirúrgicas, feridas traumáticas e fístulas. Usado como curativo primário, por ser aplicado sobre o leito da ferida, necessitando de um curativo secundário (gaze) para ocluir ou fixa-lo. Feridas infectadas trocar a cada 24horas. O uso em feridas infectadas deve ser feito sob supervisão e avaliação criteriosa do enfermeiro e/ou médico. d) Reações adversas/interações Se aparecerem sinais de irritação/inflamação/vermelhidão, hipergranulação, maceração ou sensibilidade, suspender a aplicação. Não deve ser utilizado em associações com antibióticos tópicos, pois componentes da formulação podem inibir o processo de geleificação do Alginato de cálcio. e) Contraindicação Não é indicado para queimaduras de terceiro grau. Não pode ser usado para controlar sangramento intenso. 8.4. Curativo de Carvão ativado com prata 10x10cm a) Apresentação Placa envolvida em rayon, nylon ou material similar 10x10cm b) Disponibilidade No serviço de atenção ao pé diabético (PRÓPÉ) c) Mecanismo de ação O carvão tem propriedade adsorvente e a prata tem ação bactericida ao penetrar no DNA das bactérias, precipitando suas proteínas. d) Indicação e posologia 30 Protocolo de Assistência aos Portadores de Ferida Tratamento de feridas infectadas com exsudado e odor fétido e feridas neoplásicas fétidas: Lavar a ferida, secar as bordas e aplicar o curativo diretamente na lesão, podendo ser dobrado, amassado ou enrolado mas não cortado. Colocar, de maneira uniforme, quantas gazes forem necessárias para absorver o exsudato. Ocluir totalmente a lesão. Trocar somente as gazes ao visualizar o exsudato no curativo secundário, quantas vezes for necessário. A troca pode ser feita de 3 a 5 dias, observando-se a saturação da placa. ATENÇÃO: Para a fixação pode ser utilizado atadura de crepom de acordo com a região anatômica. e) Interações relevantes/interações Não colocar produtos oleosos como curativo primário pois há diminuição da adsorção do curativo. f) Contraindicação Na presença de feridas limpas e/ou sem exsudato e lesões por queimaduras. 8.5. Curativo de Hidrocolóide 10x10cm a) Apresentação Placa de 10x10cm b) Disponibilidade No serviço de atenção ao pé diabético (PRÓPÉ) c) Mecanismo de ação Age como barreira protetora e em contato com exsudato transforma-se numa camada de gel. Este forma um ambiente úmido e aquecido permitindo que haja remoção do leito da ferida sem trauma e sem dano ao tecido neo formado, porém auxiliando na remoção de tecido desvitalizado (debridamento autolítico). É composto por duas camadas: uma interna auto-colante, contendo hidrocoloíde (carboximetilcelulose sódica) e adesivo e outra externa formada por filme de poliuretano que permite visualizar e monitorar a saturação do curativo. d) Indicação e posologia Tratamento de feridas de leve a moderada exsudação como: úlceras por pressão, áreas doadoras de transplantes de pele e feridas superficiais: ATENÇÃO: Para sua utilização em úlceras de pressão é necessário total preenchimento da placa, ou seja, sem cavitações. Caso contrário pode-se ter seu uso associado ao alginato com preenchimento total. Limpar a ferida com remoção do excesso de exsudato e tecidos desvitalizados e aplicar o curativo diretamente na lesão. A troca pode ser feita de 3 a 7 dias, observando-se a saturação da placa. O tempo médio de troca, se não houver descolamento ou extravasamento de exsudato, é de 5 dias. Caso ocorra extravasamento de exsudato e/ou gel ou desprendimento das bordas o curativo deverá ser trocado. e) Reações adversas/interações Uso excessivo e sem avaliação contínua pode ocasionar hipergranulação. Neste caso, deve-se continuar a realização do curativo, porém com leve compressão da área afetada 31 Protocolo de Assistência aos Portadores de Ferida com atadura ou esparadrapo. f) Informações complementares Secar bem a região perilesional e escolher adequadamente o tamanho da placa (exceder em minimamente 2 cm a ferida) para facilitar sua adesão. Evitar ao máximo o corte da placa. 8.6. Curativo em pomada de iodo 40g a) Apresentação Bisnaga de 40g estéril b) Disponibilidade No serviço de atenção ao pé diabético (PRÓPÉ) c) Mecanismo de ação O curativo a base de iodo libera lentamente níveis sustentados de Iodo enquanto o cadexômero de amido absorve esfacelo, debris e exsudato do leito da ferida. Essa liberação lenta do Iodo é benéfico como propriedade bacteriostática e bactericida já bem conhecidas. Além disso, possui uma atividade antimicrobiana de largo espectro por até 72 horas, dependendo da quantidade de exsudato. d) Indicação e posologia É indicado para desbridamento de esfacelo, tratamento tópico de lesões exsudativas e infectadas. Pode ser associado à terapia compressiva. A infecção deve ser inspecionada e tratada conforme protocolo local. Utilizado na prefeitura exclusivamente nos casos de biofilm. e) Reações adversas/Interações - Não é efetivo em feridas secas e limpas. - Não usar em pacientes que possuam sensibilidade ao iodo. - Não usar em crianças, mulheres grávidas ou lactentes. - Não usar em pacientes com transtornos na glândula tireóide ou disfunção renal (Tireoidismo de Hashimoto ou nódulos de bócio). - Há possível risco de interação com lítio, que pode levar ao hipotireoidismo. - Não usar junto com antissépticos como mercúrio ou taurolidina f) Informações complementares - A duração do tratamento não deve ser superior a 3 meses. - Se o paciente for realizar exame de tireóide deverá avisar o médico. 8.7. Curativo de poliuretano 10x10cm a) Apresentação Placa de 10x10cm b) Disponibilidade 32 Protocolo de Assistência aos Portadores de Ferida No serviço de atenção ao pé diabético (PRÓPÉ) c) Mecanismo de ação Curativo secundário absorvente. Seu mecanismo de ação dar-se-á pela absorção do exsudato no leito da ferida, além de manter o meio úmido favorecendo a cicatrização. d) Indicação e posologia É indicado para o tratamento de lesões de pele superficiais que cicatrizam por segunda intenção, em lesões em fase de granulação com níveis de exsudato moderados ou elevados, incluindo úlceras em membros inferiores, úlceras diabéticas e úlceras por pressão. Também é indicado para o tratamento de lesões profundas que cicatrizam por segunda intenção incluindo úlceras por pressão grau III e IV, úlceras profundas de perna, excisões e deiscências pós-operatórias. O curativo de Poliuretano deve ser trocado antes que o curativo fique saturado. Isso ocorrerá quando for observada uma mancha escura sob a película externa, aproximadamente a 1 a 2 cm de distância da borda, quando o curativo secundário apresentar sinais de saturação (como aumento de volume) ou quando o curativo for retirado para trocas rotineiras. O curativo pode permanecer na ferida por até sete dias, dependendo da quantidade de exsudato. Durante o início do tratamento o curativo deve ser inspecionado regularmente. A necessidade da frequência da troca deve ser avaliada pelo profissional da saúde responsável. e) Informações complementares De preferência que o curativo não seja utilizado em feridas secas, pois há probabilidade de aderência ao leito da ferida. O curativo não deve ser usado em queimaduras de terceiro grau ou lesões com vasculite ativa. 8.8. Curativo não aderente 7,5x7,5cm e rolo de 7,5cmx1,5m a) Apresentação Tela de 7,5x7,5cm e rolo 7,5c,x1,5m b) Disponibilidade No serviço de atenção ao pé diabético (PRÓPÉ) c) Mecanismo de ação Proteção do leito da ferida contra a adesão de outros curativos. Protege o tecido regenerado e possibilita a passagem do exsudato para o curativo secundário. d) Indicação e posologia Indicado para feridas planas com formação de tecido de granulação, sem cavidade e com pouco exsudato. Feridas com exposição de tensão e osso. Indicado para queimaduras de 1 e 2º graus, lacerações, enxertos, úlceras venosas ou por pressão, extração de unhas, eczemas, linhas de suturas e grampos, incisões cirúrgicas e procedimentos de reconstrução. Aplicar diretamente sobre a ferida. Cobrir com curativo estéril secundário. Trocar o curativo a cada 3 a 5 dias ou conforme avaliação. Pode ficar no leito da ferida até 10 dias, variando conforme a quantidade de exsudato e tipo de ferida. 33 Protocolo de Assistência aos Portadores de Ferida 8.9. Gel amorfo com Alginato 85g a) Apresentação Gel amorfo com Alginato em bisnaga 85g b) Disponibilidade No serviço de atenção ao pé diabético (PRÓPÉ), programa de atenção domiciliar ao Idoso (PADI), Unidades de Saúde, Pronto atendimento e Hospital Municipal de Cobilândia para atendimento interno. c) Mecanismo de ação Favorece a umidade do meio e consequentemente, desbridamento autolítico. O propilenoglicol da fórmula estimula a liberação de exsudato. d) Indicação e posologia Tratamento de feridas abertas com crostas e/ou tecidos desvitalizados Deve irrigar a ferida e aplicar camada de aproximadamente 1mm. Ocluir com filme transparente em feridas de espessura parcial de gazes ou Alginato em feridas de espessura total, fixando com um curativo adesivo. A troca deve ser feita de 3 em 3 dias ou conforme avaliação. ATENÇÃO: em feridas infectadas, associar ao curativo de carvão ativado e prata. e) Informações complementares Contraindicado em pacientes com sensibilidade ao gel ou aos componentes da fórmula. 8.10. Critérios de avaliação para indicação de coberturas EXSUDATO NECROSE OBJETIVO INDICAÇÃO -Hidrocolóide Ausente -Manter umidade -Hidrogel (tecido -Proteger -AGE granulado) -Malha não aderente -Hidrogel Nenhum ou -desbridar Liquefeita/ -Hidrocolóide baixo -controlar exsudação Esfacelo -Hidrocolóide + Hidrogel -proteger -Alginato + Hidrogel -Hidratar Coagulativa/ -Desbridar -Hidrocolóide + Hidrogel Escara -Proteger Ausente - Controlar exsudação -Hidrocolóide (tecido - Proteger -Alginato granulado) - Desbridar -Hidrocolóide Liquefeita/ Baixo a - Controlar exsudação -Hidrocolóide + Hidrogel Esfacelo Moderado - Proteger -Alginato + Hidrogel - Absorver Coagulativa/ - Hidratar -Alginato de cálcio com prata Escara - Desbridar -Carvão ativado com prata - Proteger 34 Protocolo de Assistência aos Portadores de Ferida Ausente (tecido granulado) Moderado a Acentuado Liquefeita/ Esfacelo Coagulativa/ Escara - Absorver - Controlar exsudação - Redução dos níveis bacterianos - Adsorção de odores desagradáveis - Desbridar - Absorver - Redução dos níveis bacterianos - Adsorção de odores desagradáveis - Desbridar - Absorver - Redução dos níveis bacterianos - Adsorção de odores desagradáveis - Alginato de cálcio com prata - Carvão ativado com prata - Espuma de poliuretano - Alginato de cálcio com prata - Carvão ativado com prata - Espuma de poliuretano - Alginato de cálcio com prata - Carvão ativado com prata - Espuma de poliuretano OBSERVAÇÕES: ODOR: usar carvão ativado com prata. Em caso de baixa exsudação, associar com hidrogel. SANGRAMENTO: usar Alginato de cálcio para promover hemostasia. Não utilizar carvão ativado com prata. EXPOSIÇÃO ÓSSEA OU TENDINOSA: utilizar Alginato de cálcio. Não utilizar carvão ativado com prata. INFECÇÕES: verificar sinais de infecção (dor, calor, rubor, edema e aumento de exsudação). Se houver aderência das coberturas, usar hidrogel. CAVIDADE: toda cavidade deverá ser parcialmente preenchida, lembrando que os produtos saturam e se expandem. Opções de coberturas: hidrogel, carvão ativado com prata, Alginato com prata. O hidrogel poderá ser associado às outras coberturas conforme o volume de exsudato. 9. BIOFILME O biofilme compreende uma estrutura multicelular complexa entre microrganismos que ficam envoltos de uma camada de polissacarídeos e aderidos entre si (Costernon et al., 1995). As células no biofilme possuem características próprias que as tornam resistentes a grande maioria dos antibióticos utilizados na prática clínica, pois permitem o crescimento e proliferação de microrganismos aeróbios e anaeróbios muito próximos. A melhor forma de combate ao biofilme é a prevenção, principalmente na manutenção dos curativos, lavagem correta, utilização correta dos materiais e curativos. Além disso, o iodo tem se mostrado eficaz no combate a este tipo de estrutura. 35 Protocolo de Assistência aos Portadores de Ferida ANEXOS ANEXO I – CUIDADO COM OS PÉS O pé diabético é uma das mais graves onerosas complicações do diabetes mellitus. A amputação de uma extremidade inferior ou parte dela é geralmente uma consequência de uma úlcera no pé. Uma estratégia que inclua prevenção, educação dos paciente e dos profissionais de saúde, tratamento multidisciplinar das úlceras dos pés e sua rígida monitorização podem reduzir as taxas de amputação entre 49 e 85%. A) Inspeção regular e exame do pé em risco Todos os pacientes devem ser examinados pelo menos uma vez ao ano para detectar potenciais problemas no pé. Pacientes com fatores de risco comprovados devem ser examinados mais frequentemente no intervalo de um a seis meses. A ausência de sintomas não significa que os pés sejam saudáveis, pois os pacientes podem ter neuropatia, doença vascular periférica ou mesmo uma úlcera sem quaisquer queixas. Os pés devem ser examinados com o paciente deitado e em pé; os pés calçados e as meias também devem ser examinados. História: úlcera e ou amputação prévias, educação terapêutica prévia, isolamento social, falta de acesso ao sistema de saúde, caminhar descalço. Neuropatia: sintomas: dor, formigamento, perda de sensibilidade. Condição vascular: claudicação, dor em repouso, pulsação dos pés, palidez à elevação e rubor postural. Pele: coloração, temperatura, edema, patologia ungueal (unhas encravadas), cortes errados das unhas, úlcera, calos, anidrose, rachaduras, maceração interdigital. Osso e articulação: deformidades (dedos em garra, em martelo ou proeminências ósseas), perda de mobilidade (hálux rígido). Calçados e meias: avaliação do interior e exterior do calçado e do tipo de tecido e confecção da meia. B) Identificação do pé em risco Sistema de classificação de risco Categoria Risco Frequência de avaliação 0 Neuropatia ausente Uma vez ao ano 1 Neuropatia presente Uma vez a cada 06 meses Neuropatia presente, sinais de doença 2 vascular periférica e/ou deformidades nos Uma vez a cada 03 meses pés Amputação/úlcera prévia Uma vez entre 01 e 03 3 meses C) Educação do paciente, da família e dos profissionais de saúde Para o paciente, objetiva incentivar a motivação e a habilidade para os auto-cuidados e a capacidade para reconhecer potenciais problemas e capacidade para agir diante deles. Enquanto para os profissionais, a instrução periódica visa melhorar o cuidado com os pacientes em risco. Itens de instrução para pacientes - Inspecionar diariamente os pés, inclusive as áreas entre os dedos, se necessário usar espelho ou pedir auxílio a outra pessoa; 36 Protocolo de Assistência aos Portadores de Ferida - Higienizar diariamente os pés; - Avaliar a temperatura da água antes de usá-la que não deve ultrapassar 37ºC; - Usar sabão de glicerina; - Escolher esponja macia para o dorso dos pés e áspera para a planta dos pés; - Limpar entre os dedos; - Enxaguar para remover todo resíduo de sabão; - Secar os pés sem fricção, principalmente entre os dedos; - Não deixar os pés de molho; - Hidratar a pele dos pés e pernas e não aplicar creme ou óleo entre os dedos; - Massagear os pés (dos dedos para a perna, exceto com varizes); - Remover calosidades (somente com lixa d’água); - Cortar e lixar reto as unhas sem aprofundar nos cantos e deixá-las aparadas. Não tentar cortá-las se a visão estiver deficiente; - Usar somente tesoura ou cortador para o corte das unhas e não remover cutículas; - Não usar esmalte leitoso e escuro; - Usar meias de algodão e não-apertadas. Nunca usar meias de nylon (apertam e retêm umidade); - Não cruzar as pernas ou ficar na mesma posição por muito tempo; - Se o peso da coberta causar dor ou incomodo, colocar um travesseiro ou almofada embaixo da coberta, entre os pés e o guarda-cama ; - Não usar bolsa de água quente ou aquecedor para aquecer os pés; - Reduzir o peso corporal e adotar uma boa hidratação oral; - Proteger os pés de pernilongos e de Tunga penetrans; - Redobrar cuidados com a parte que restou de uma amputação e com o outro pé; - Evitar fumo e álcool; - Providenciar avaliação regular dos pés com a equipe de saúde e sempre que notar qualquer alteração nos pés (lesão, bolhas, calos, diferença de temperatura, dormência, micoses, doenças das unhas, “bicho-depé” etc.).Calçados: - Evitar calçados inadequados (couro duro, com muitas costuras, sintéticos, bico fino, abertos, fáceis de sair dos pés, com solados muito finos, deformados ou furados); - Não existe calçado perfeito. O melhor é aquele que se adapta a cada pessoa; - O ideal é que sejam de pano ou de couro macio, com forro e poucas costuras, fechados com cadarços, de bico largo, arredondado e de boa altura, salto baixo, com apoio nos calcanhares e de solados antiderrapantes; - Comprar calçados no período da tarde do dia, com um número a mais e iniciar seu uso progressivamente; - Inspecionar e apalpar diariamente a parte interna dos calçados antes de usá-los, verificando se há pedras, pregos, deformação nas planilhas ou qualquer coisa que possa ferir os pés; - Somente usar as palmilhas sob medida; - Não andar descalço; - O calçado adequado têm que estar adaptados às deformidades e às alterações biomecânicas são essenciais à prevenção. D) Tratamento da patologia não-ulcerativa Nenhuma lesão deve ser desconsiderada no pé diabético. Os calos, patologias nas unhas e na pele devem ser tratados adequadamente. Screening do pé diabético: identificação dos pacientes de maior risco. - pobre controle metabólico (glicohemoglobina maior que 10) 37 Protocolo de Assistência aos Portadores de Ferida - maior duração do diabetes – mais de 10 anos do tipo I e qualquer tempo do tipo 2 - problemas prévios com os pés: deformidades congênitas ou adquiridas - doença vascular periférica - limitação da mobilidade articular (LMA) com sinal da prece positivo - retinopatia ou nefrapatia diabética - obesidade e/ou dislipidimia - consumo de álcool - senilidade (maior de 60 anos) - escolaridade e/ou renda baixa. 38 Protocolo de Assistência aos Portadores de Ferida ANEXO II – ÍNDICE TORNOZELO BRAÇO É um teste não-invasivo, que utilizando o Doppler ultra-som manual, verifica-se a pressão sistólica das artérias braquiais e nos membros inferiores, a pressão sistólica das artérias femorais, poplíteas ou tibiais posteriores e pediosas. O índice tornozelo/braço é determinado dividindo-se a pressão sistólica do tornozelo (Pt) pela pressão sistólica do braço (Pb), ou seja, ITB = Pt/Pb. A finalidade do teste é detectar a insuficiência arterial e graduá-la. Relação entre ITB e as diferentes fases de isquemia Resultados Interpretação 1,11 ± 0,10 Indivíduo normal 0,59 ± 0,15 Doente com claudicação intermitente 0,26 ± 0,13 Doente com dor em repouso 0,05 ± 0,08 Doente com risco de gangrena O ITB não é útil em avaliar a presença de comprometimento microvascular associado à artrite reumatóide, vasculite sistêmica e diabetes mellitus. Em pacientes com diabetes, com artérias calcificadas, estes índices podem mostrar-se elevados mesmo em vigência de doença arterial obstrutiva. 39 Protocolo de Assistência aos Portadores de Ferida ANEXO III – PARECER TÉCNICO COREN CÂMARA TÉCNICA ASSISTENCIAL PARECER TÉCNICO 02/2013 SOLICITANTE: Dr. Gustavo Rigoni da Silva Enfermeiro ASSUNTO: Parecer sobre debridamento de ferida por Enfermeiro. INTRODUÇÃO Considerando a Lei 7498/86, que regulamenta o exercício da enfermagem, em seu artigo 11. Considerando a Resolução COFEN-311/07 que aprova o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem em seus artigos, 12, 13, 14, 18, 21 e 25. Considerando o Parecer 13/2009, do COREN-SP, que dispõe sobre a Realização de desbridamento pelo Enfermeiro. Considerando a publicação “Protocolos de Enfermagem. Prevenção e Tratamento de Úlceras por Pressão”. Hemorio 1ª edição, 2010. Considerando o arquivo “Desbridamento”, disponível em: http://www.unifesp.br/denf/NIEn/PEDIABETICO/mestradositecopia/pages/desbrida.ht m. Acesso em 25 de março de 2013. DOS FATOS: Solicitado parecer se há algum impedimento para os enfermeiros realizarem o debridamento mecânico de feridas. DA ANÁLISE No tratamento de feridas, as palavras limpeza e debridamento ou desbridamento, fazem parte de uma terminologia única, denominada processo de limpeza. Enquanto a limpeza refere-se ao uso de fluídos para suavemente remover microorganismos, fragmentos, exsudatos, corpos estranhos e resíduos de agentes tópicos, o debridamento ou desbridamento, consiste na remoção de tecidos necrosados, aderidos, ou de corpos/partículas estranhos, presentes no leito da ferida, usando técnicas mecânicas, enzimáticas autolíticas ou cirúrgicas. O procedimento de debridamento a ser utilizado para o paciente deverá ser criteriosamente avaliado pelo profissional, considerando a condição única de cada ferida. A combinação de técnicas pode ser o método mais eficaz. A seguir, iremos discorrer sobre o conceito de cada tipo de debridamento: 1) Debridamento mecânico: pode ser realizado com curativos de gaze úmido ou secos, irrigação e lavagem em jato. Estes métodos são os menos seletivos dentre todas as técnicas de debridamento e podem lesar o tecido de granulação saudável 40 Protocolo de Assistência aos Portadores de Ferida e o epitélio novo. Os curativos secos a úmidos são usados frequentemente para envolver feridas necróticas extensas, que podem ocorrer nas lesões cirúrgicas que não cicatrizam. 2) Debridamento enzimático: é o método seletivo que utiliza enzimas exógenas para quebra de tecido necrótico. Historicamente, algumas enzimas como a colagenase, papaína, uroquinase e sulfadiazina, tem sido usadas como agentes desbridantes de escaras e crostas. Sua ação é seletiva, mas é lenta, dispensiosa e trabalhosa. Em muitos casos estes agentes podem agravar infecções localizadas nos detritos liquefeitos e aumentam ou provocam dor local. 3) Debridamento autolítico: método natural que ocorre na presença de meio úmido que ativa células fagocíticas e enzimas proteolíticas do próprio indivíduo. Este método pode ser promovido utilizando-se coberturas como hidrogel, hidrocolóide, alginatos e películas transparentes. É seletivo e liquefaz as crostas e escaras, além de promover a formação do tecido de granulação. 4) Debridamento cirúrgico: requer uso de instrumentais cirúrgicos. Pode ser de dois tipos: conservador e cirúrgico. - Conservador: método seletivo de remoção de tecido aderente não viável, por instrumental cortante, que se limita até a fáscia; não há necessidade de anestesia, pode ser feito por enfermeiro e médico não cirurgião. - Cirúrgico: método seletivo de remoção de grande área de tecido aderente não viável, por instrumental cortante, que não se limita até a fáscia; há necessidade de anestesia, realizado apenas por médico cirurgião. DA CONCLUSÃO O debridamento ou desbridamento de feridas, é um procedimento que faz parte da prática do enfermeiro no tratamento de feridas. O tipo de debridamento a ser utilizado, ou mesmo a combinação de técnicas deverá ser criteriosamente avaliada pelo profissional para cada paciente. Todos os tipos de debridamento são permitidos ao enfermeiro, considerando apenas que no debridamento do tipo cirúrgico, cabe ao profissional enfermeiro, somente o tratamento conservador. Esse é o parecer da Câmara Técnica Assistencial Vitória, 25 de março de 2013. _________________________________ Alessandra Murari Porto Membro da Câmara Técnica Assistencial Enfermeira – COREN-ES: 162208 41 Protocolo de Assistência aos Portadores de Ferida ANEXO IV – MODELO DE IMPRESSO DE REQUISIÇÃO DE COBERTURAS E SOLUÇÕES PARA TRATAMENTO DE FERIDAS FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE CURATIVOS Curativo Quantidade solicitada Quantidade dispensada Responsável pela solicitação Responsável pela dispensação Setor a ser abastecido Data FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE CURATIVOS Curativo Quantidade solicitada Quantidade dispensada Responsável pela solicitação Responsável pela dispensação Setor a ser abastecido Data FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE CURATIVOS Curativo Quantidade solicitada Quantidade dispensada Responsável pela solicitação Responsável pela dispensação Setor a ser abastecido Data 42 Protocolo de Assistência aos Portadores de Ferida ANEXO V – MODELO DE IMPRESSO DE CONTROLE E DISPENSAÇÃO Ficha individual de solicitação de insumos para assistência domiciliar ( ) Inclusão ( ) Modificação/Reavaliação ( ) Suspensão: (1 - alta; 2 - óbito; 3 - transferência outra US) Nome: _______________________________________________________________ ID:_______________ DN: _____________ Prontuário: _________________________ US: ________________________ Cartão SUS: ______________________________ Endereço: ____________________________________________________________ Telefone: __________________________ Recado: ___________________________ Diagnóstico base: ( ) HAS ( ) DM 1 ( ) DM 2 ( ) Outros ___________________ ( ) Acamado ( ) Deambula com dificuldade ( ) Cuidador: ( ) Sim ( ) Não Lista de material mensal Material Quantidade máxima permitida Atadura___________cm 30 unid. Bolsa coletora de urina sistema fechado 4 unid. Compressa de gaze estéril (pacote com 10 unid.) Equipo para dieta enteral 30 unidades 01 rolo Fita adesiva hospitalar 01 rolo Lidocaína geleia Luva cirúrgica nº_____________ (somente para pacientes TQT) Luva de procedimento tam. ____ Seringa de 1ml com agulha Sonda uretral nº _____________ (para cateterismo vesical) Quantidade dispensada 150 pacotes 10 unid. Esparadrapo e/ou esparadrapo cirúrgico Frasco para dieta enteral 500ml Quantidade solicitada 30 unidades 02 tubos 300 pares 01 caixa 30 unidades 240 unid. 43 Protocolo de Assistência aos Portadores de Ferida Sonda uretral nº _____________ (somente para aspiração TQT) Soro fisiológico 0,9% (frasco 250ml) 300 unid. 15 frascos Obs.: 1. Os quantitativos máximos permitidos são baseados em 1 (uma) troca diária de curativo/insumo; 2. Os quantitativos necessários que ultrapassarem aos listados, deverão ser justificados abaixo. Justificativa pata liberação de curativo em quantidade superior ao máximo permitido __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ______________ Profissional responsável: _________________________________________________ Em: / / RECIBO DE INSUMOS PARA ASSISTÊNCIA DOMICILIAR (Para uso da dispensação – VERSO APENDICE) FARMÁCIA DA US: __________________________________________________________________________ NOME DO PACIENTE: __________________________________________________________________________ N° DO PRONTUÁRIO NA US: __________________________________________________________________________ DATA __/__/____ DATA __/__/____ DATA __/__/____ RECIBO ASSINATURA DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL x ASSINATURA DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL x ASSINATURA DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL x Declaro que foi dispensado no período acima discriminado conforme assinatura do paciente ou responsável, o(s) insumos solicitado (s) bem como foram fornecidas as orientações. 44 Protocolo de Assistência aos Portadores de Ferida ANEXO VI – TERMO DE COMPROMISSO Objetivos do tratamento No tratamento de feridas o Serviço tem por objetivos: Avaliar e acompanhar o portador de ferida; Encaminhar para outros profissionais quando se fizer necessário; Propiciar condições que facilitam a cicatrização da ferida; Orientar e estimular o autocuidado. Entendimento por parte do paciente Fica claro ao paciente o direito e a oportunidade de fazer perguntas relacionadas ao Serviço, tratamento, seus objetivos e suas regras, sendo que os profissionais do serviço estarão sempre aptos a respondê-las. É de sua responsabilidade: -Não faltar aos retornos agendados por duas vezes consecutivas ou três alternadas sem comunicação prévia; -Respeitar e seguir todas as orientações fornecidas pelos profissionais de saúde; -Não retirar ou trocar o curativo no domicílio sem a autorização do profissional; -Procurar o Serviço de Saúde fora da data agendada em caso de intercorrências ou complicações; -Assumir as atividades relativas a limpeza e higiene pessoal. Consentimento De acordo com o exposto acima, aceito participar do tratamento proposto pelo Serviço. ____________________________________________________ Assinatura do Participante Nome legível: ___________________________________ Autorização Autorizo que os dados referentes a evolução do meu tratamento sejam publicados na forma de pesquisa, desde que resguarde sigilo sobre minha identidade. ____________________________________________________ Assinatura do Participante Data:___/___/______ _______________________, _____ de ___________________de_________ Foi discutido o protocolo de tratamento com o paciente, usando linguagem acessível e apropriada. Acredita-se ter fornecido as informações necessárias e bom entendimento das mesmas. ____________________________________________________ Assinatura e Carimbo do Profissional Responsável 45 Protocolo de Assistência aos Portadores de Ferida REFERÊNCIAS ANVISA. Controle de Infecção – Uso de antimicrobiano. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/faqdinamica/asp/usuario.asp?usersecoes=30&userassunto=65 BARROS, A. L. B. L.; et all. Anamnese e exame físico: avaliação diagnóstica de enfermagem no adulto. PortoAlegre: Artmed, 2002. 272 p. BORGES, E. L.; GOMES, F. S. L.; LIMA, V. L. A. N.; et al. Feridas: como tratar. Belo Horizonte: Coopmed, 2001. 144 p. BORGES, E. L.; LATINE, F. ; CARVALHO, D. V.; MACHADO, A. M . A Utilização do Açúcar NoTratamento de Feridas Cutâneas-Revisão Bibliográfica dos Últimos 2o Anos. Revista Médica de Minas Gerais,Belo Horizonte, v. 12, n. 3, p. 163-166, 2002. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica .Manual de condutas para úlceras neurotróficas e traumáticas / Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde, Departamento de Atenção Básica. - Brasília: Ministério da Saúde, 2002. 56 p.: il. - (Série J. Cadernos de Reabilitação em Hanseníase; n. 2). 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