12.10 termo de compromisso

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Prefeitura Municipal de Itajaí
Secretaria Municipal de Saúde
TERMO DE COMPROMISSO
(LER, ESCLARECER E SE NECESSÁRIO DISCUTIR COM O PACIENTE SOBRE O
COMPROMISSO COM O TRATAMENTO)
Unidade de Saúde:_________________________________ Data: ______/______/_________
Nome do paciente:_____________________________________________________________
Objetivos do tratamento:
Avaliar e acompanhar o paciente com ferida;
Encaminhar para outros profissionais quando se fizer necessário;
Propiciar condições que facilitam a cicatrização da ferida;
Orientar e estimular o autocuidado.
Entendimento por parte do paciente e/ou cuidador:
É reservado ao paciente o direito e a oportunidade de fazer perguntas relacionadas ao
tratamento, seus objetivos e às regras do serviço.
É de responsabilidade do paciente:
 Não faltar aos retornos agendados por duas vezes consecutivas ou três alternadas sem
comunicação prévia com justificativa plausível;
 Respeitar e seguir todas as orientações fornecidas pelos profissionais de saúde;
 Não retirar ou trocar o curativo no domicílio sem a autorização do profissional;
 Procurar o Serviço de Saúde fora da data agendada em caso de intercorrências ou
complicações;
 Cuidar da limpeza de seu ambiente e higiene pessoal.
Observação: após um (01) ano de tratamento sem evolução para cura será considerado
falência do tratamento. Podendo, portanto manter curativo convencional após este
desligamento.
Autorização de imagem e dados
Autorizo que os dados referentes à evolução do meu tratamento e as imagens registradas
sejam compartilhados em meio eletrônico para uso estritamente profissional respeitando
aspectos éticos e legais. Assim como sua publicação na forma de pesquisa desde que
resguarde sigilo da minha identidade.
De acordo com o exposto acima, aceito participar do tratamento proposto pelo Serviço:
____________________________________________________
Assinatura do paciente (ou responsável)
Foi discutido o tratamento proposto com o paciente, usando linguagem acessível e apropriada.
Acredito ter fornecido as informações necessárias ao bom entendimento por parte do paciente.
____________________________________________________
Assinatura e carimbo do profissional responsável
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Revisão 2016
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