Indicações de hemodiálise de emergência em uma unidade de

R e l ato
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de
P e s qu i s a /R e s e a rc h R e p o rt s
Science in Health
set-dez 2012; 3(3): 131-8
INDICAÇÕES DE HEMODIÁLISE DE EMERGÊNCIA EM UMA UNIDADE
DE TERAPIA INTENSIVA DE UM HOSPITAL PARTICULAR DA CIDADE DE
ATIBAIA - SP
Quantification of hemodialysis indications in an emergency
intensive care unit of a private hospital in Atibaia - SP
Karina Regiane Almeida Barbosa 1
Samanta Cordeiro Silva 2
Shaista Pope 3
João Victor Fornari 4
Francisco Sandro Menezes Rodrigues 5
Anderson Sena Barnabé 6
Renato Ribeiro Nogueira Ferraz 7
RESUMO
Introdução: Até o presente momento, não existem na literatura dados regionalizados e atualizados com respeito aos
motivos pelos quais indivíduos são encaminhados para realização de hemodiálise (HD) de emergência. Objetivo:
Este estudo visa quantificar as indicações de hemodiálise de emergência em uma unidade de terapia intensiva de
um hospital particular. Método: Trata-se de um estudo retrospectivo, realizado em um hospital da cidade de Atibaia
– SP, através da avaliação de prontuários de indivíduos indicados para HD emergencial. Foram Coletados dados
sobre sexo, idade, etnia, Índice de Massa Corpórea, doenças de base e o motivo de indicação para a diálise de
emergência. Resultado: No período descrito, foram observados 22 pacientes. Do total, 13 (59%) evoluíram para IRA
e 7 (32%) para IRC. A análise multivariada mostrou associação positiva entre a presença de HAS e a evolução para o
estado de insuficiência renal. Entre os portadores de HAS (22 pacientes), 12 (54%) desenvolveram IRA e 7 (32%) IRC.
Conclusão: Evitar a exposição do paciente a fatores como descompensação diabética, hipertensão, uso de drogas
nefrotóxicas e de antibioticoterapia, é de extrema importância para se evitar a evolução para IR.
Pa l av r a s - c h av e : Diálise renal • Emergência • Unidade de Terapia Intensiva • Insuficiência Renal Crônica
Insuficiência Renal Aguda.
1 Bacharel em Enfermagem pela UNINOVE – SP [email protected]
2 Bacharel em Enfermagem pela UNINOVE – SP [email protected]
3 Bacharel em Farmácia e Bioquímica pela UNINOVE [email protected]
4 Enfermeiro e Nutricionista, Mestre em Farmacologia pela UNIFESP. Docente do Departamento de Saúde da UNINOVE. [email protected]
5 Farmacêutico, Mestre em Farmacologia pela UNIFESP. Docente da UNIBAN e da FMU. [email protected]
6 Biólogo, Mestre e Doutor em Saúde Pública pela USP – SP. Docente do Departamento de Saúde da UNINOVE. [email protected]
7 Biólogo, Mestre e Doutor em Nefrologia pela Universidade Federal de São Paulo – SP. Docente do Departamento de Saúde da UNINOVE. Professor
do Mestrado Profissional em Gestão da Saúde da UNINOVE - SP. [email protected]
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Unidade de Terapia Intensiva de um hospital particular da cidade de Atibaia - sp • São Paulo • Science in Health • 3(3): 131-8; set-dez 2012
A BSTR AC T
Introduction: To date, there are no regional and updated data in the literature with respect to the reasons why individuals are referred for emergency hemodialysis (HD). Objective: To quantify the indications of emergency HD in an
intensive care unit of a private hospital. Method: This is a retrospective study, performed in a hospital in Atibaia – SP
- Brazil, through the evaluation of medical records of individuals designated for emergency HD. We collected data
related to age, sex, ethnicity, Body Mass Index (BMI – the weight in kilograms divided by the square of the height
in meters), underlying diseases and the cause of indication for emergency dialysis. Results: During the period described, 22 patients were observed. From the total, 13 (59%) developed acute renal failure (ARF) and 7 (32%) developed
cronic renal failure (CRF). Multivariate analysis showed a positive association between the presence of hypertension
and progression to renal failure. Among the patients with hypertension (22 patients), 12 (54%) developed ARF and
7 (32%) developed IRC. Conclusion: Avoiding exposure to such factors as the patient’s diabetic decompensation,
hypertension, use of nephrotoxic drugs and antibiotic therapy, is extremely important to prevent progression to
renal failure status.
K e y wo r d s : Renal dialysis • Emergency • Intensive Care Units • Renal insufficiency, chronic • Acute Renal Failure.
como a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)
(Robbins e Cotran2, 1983; Van de Graaff7, 2003,
Carvalho et al. 8, 2001).
IN TRO D U ÇÃ O
Os rins são órgãos extremamente importantes para a manutenção da homeostasia corpórea, eliminando substâncias tóxicas produzidas
pelo organismo, ou que estejam em excesso.
Além disso, controlam a pressão arterial a longo
prazo, regulam a osmolaridade e o pH do meio
extracelular, interferem no metabolismo ósseo,
estimulam a produção de glóbulos vermelhos e
participam dos mecanismos de neoglicogênese
(Marcondes et al.1, 1979, Robbins e Cotran2, 1983,
Kirby et al.3, 2000, Ramos4, 1991).
A Nefropatia Diabética (ND), a HAS e as glomerulonefrites (GN) são as principais etiologias
da IRC (Robbins e Cotran2, 1983, Van de Graaff7,
2003, Ribeiro9, 2005; Dângelo e Fattini10, 2005).
Outras doenças como a pielonefrite, a obstrução do trato urinário e algumas de cunho hereditário, como a doença renal policística, além do
uso indiscriminado de drogas como anti-inflamatórios, antibióticos e contrastes, bem como a exposição a substâncias tóxicas como o chumbo e
o mercúrio, podem induzir à perda das funções
renais de maneira crônica (Marcondes et al.1,
1979, Robbins e Cotran2, 1983, Carvalho et al. 8,
2001, Godoy et al.11, 2007, Ferreira et al.12, 2005).
A Insuficiência Renal (IR) caracteriza a impossibilidade dos rins em exercerem suas funções
básicas. Essa insuficiência pode acontecer de
maneira abrupta, sendo denominada Insuficiência Renal Aguda (IRA), ou ao longo do tempo,
sendo denominada Insuficiência Renal Crônica
(IRC) (Marcondes et al.1, 1979, Kirby et al.3, 2000,
CREMESP5, 1995, Domingos e Serra6, 2004).
Os tratamentos para IRC variam de caso para
caso sendo, na maior parte, apenas paliativos.
Todavia, contribuem para o alívio dos sintomas
gerados pela doença renal. Atualmente, são três
as modalidades de tratamento das quais dispõem os doentes renais crônicos: a hemodiálise,
a diálise peritonial e o transplante renal (Marcondes et al.1, 1979, Kirby et al.3, 2000, Ribeiro9, 2005,
Garcia et al.13, 2005).
A IRA tem início rápido. Na maior parte dos
casos, ocorre diminuição acentuada da diurese,
muitas vezes de maneira irreversível, devendo
ser diagnosticada rapidamente com o intuito de
melhorar o prognóstico do indivíduo afetado
(Robbins e Cotran2, 1983). Já a IRC corresponde
aos resultados de seguidos danos irreparáveis
aos rins. Os afetados desenvolvem, ao longo da
vida, inúmeros distúrbios primários e secundários
A hemodiálise (HD) é um procedimento no
qual o sangue do indivíduo deixa o corpo e sofre um processo de filtração artificial no interior
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da máquina de HD. A HD é realizada normalmente em um período de 3 a 4 horas diárias e
contínuas, e pelo menos três vezes por semana
(Marcondes et al.1, 1979, Robbins e Cotran2, 1983,
Dângelo e Fattini10, 2005, Ribeiro et al.14, 2008),
sendo frequentemente necessária, especialmente na vigência de hipervolemia, hipercalemia,
hipercalcemia, acidose metabólica, ou sintomas
severos de uremia (Marcondes et al.1, 1979, Kirby
et al.3, 2000, Ferreira et al.12, 2005).
pecilho ao transplante, já não exerce tanta influência. Transplantes renais já foram realizados
mesmo em recém-nascidos, inclusive em prematuros (Ramos4, 1991, Dângelo e Fattini10, 2005,
Garcia et al.13, 2005, Ribeiro et al.14, 2008).
Os pacientes com doenças renais agudas
como, por exemplo, glomerulonefrites, nefropatia lúpica e nefropatias vasculares, só podem ser
transplantados numa fase de inatividade da doença, pela possibilidade de recidiva no enxerto
(Ramos4, 1991, Van de Graaff7, 2003). Os pacientes que possuem neoplasias renais não apresentam qualquer contraindicação absoluta para o
transplante, embora o tumor deva ser tratado
primariamente, além de obedecido um período
de dois anos após esse tratamento (Kirby et al.3,
2000, Domingos e Serra6, 2004, Garcia et al.13,
2005).
Para evitar o desequilíbrio hemodinâmico
e alterações sistêmicas que, no passado, eram
comuns ao processo de HD, diversas técnicas,
como a ultrafiltração, foram desenvolvidas visando uma remoção mais lenta de líquido e de
solutos do organismo. Como exemplo, pode-se
destacar a ultrafiltração arteriovenosa contínua,
na qual o gradiente arteriovenoso da pressão
impulsiona o sangue através de um filtro extracorpóreo (capilar de diálise, ou dialisador), com a
pressão hidrostática no interior do filtro produzindo um gradiente que estimula o processo de
filtração (Marcondes et al.1, 1979, Robbins e Cotran2, 1983, CREMESP5, 1995, Garcia et al13, 2005).
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI), ou Unidade de Cuidados Intensivos (UCI), é um setor
hospitalar caracterizado como uma unidade
complexa, dotada de sistemas de monitorização
contínua, e que admite pacientes potencialmente
graves ou em descompensação de um ou mais
sistemas orgânicos que, com o suporte e tratamento intensivos, tenham possibilidade de se recuperar (CREMESP5, 1995). Dentre os diferentes
serviços de emergência e cuidados intensivos
prestados por essa Unidade, destaque pode ser
dado ao processo de HD. A HD em UTI é indicada para indivíduos que apresentam estados
graves de descompensação hidroeletrolítica e
edema pulmonar, além de estágios avançados
de uremia que, se não tratados imediatamente, podem levar à morte (CREMESP5, 1995, Van
de Graaff7, 2003, Ribeiro9, 2005, Godoy et al.11,
2007). Até o presente momento, não estão disponíveis na literatura dados regionalizados e atualizados com respeito aos motivos pelos quais
indivíduos são encaminhados para realização de
HD de emergência. Essa ausência de informações pode, em algumas unidades hospitalares,
sobrecarregar a UTI e, ainda, condenar diversos
equipamentos ao estado de subutilização. Sendo assim, verificar em uma UTI o número de indicações para HD de emergência, bem como
A Diálise Peritonial (DP) é um processo no
qual um líquido especial, denominado dialisato,
é injetado na cavidade peritonial e extrai do sangue do paciente, por difusão e por osmose, as
substâncias tóxicas ou em excesso que se encontrem no organismo (Marcondes et al.1, 1979,
Robbins e Cotran2, 1983, Kirby et al.3, 2000, Van
de Graaff7, 2003, Carvalho et al. 8, 2001).
O transplante renal é atualmente a melhor
opção terapêutica para o paciente que tem insuficiência renal crônica, tanto do ponto de vista
médio, quanto social e econômico, sendo o único tratamento efetivamente curativo (Ramos4,
1991, CREMESP5, 1995, Ribeiro9, 2005, Ferreira
et al.12, 2005). Está indicado quando a creatinina
se mantiver por volta de 6 e 7mg/dL de sangue
(sendo a depuração (clearance) de creatinina por
volta de 10 ml/min). Atualmente, são poucos os
casos onde existe alguma contraindicação para
o transplante renal. A idade do paciente, que nos
primórdios se mostrava como um grande em-
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como sendo ou não portadores de sobrepeso,
sendo o IMC destes abaixo de 25, e daqueles
acima desse valor, dados estes que também
são representados percentualmente. Todas as
variáveis estudadas passaram por uma análise
multivariada utilizando-se o programa Medcalc
Clinical Calculations® (Aspire Soft International)
visando identificar os fatores influenciadores do
desfecho final, que foi a indicação para a HD de
emergência. Não foi permitida a divulgação de
nenhuma informação que pudesse identificar os
pacientes cujos prontuários foram observados,
ou mesmo a entidade onde este trabalho foi realizado. Por se tratar apenas da observação de
prontuários, esta pesquisa dispensou a assinatura
de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE). Esta pesquisa foi autorizada pela entidade onde foi realizada através da assinatura de
documento específico, registrada no Conselho
Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) sob o
no. 422083 – 2011, e aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa (COEP) da própria instituição,
por obedecer a diretrizes estabelecidas na resolução 196/96 do CONEP.
caracterizar a população atendida e os motivos
de indicação para o referido procedimento, poderia fornecer importantes informações para a
sistematização do atendimento a esse grupo
específico de pacientes, reduzindo os custos,
a demora do atendimento e o tempo de internação, além de contribuir diretamente para um
melhor prognóstico do paciente dependente da
HD emergencial.
O B JE TIVO
Este estudo visa quantificar as indicações e
identificar os principais motivos de indicação de
HD de emergência em uma UTI de um hospital
particular localizado na cidade de Atibaia-SP.
M ÉTO D O
Trata-se de um estudo retrospectivo, documental, com abordagem quantitativa, realizado
no mês de setembro de 2011 em um hospital localizado na cidade de Atibaia – SP. A amostra
populacional desta pesquisa foi constituída pelos prontuários de todos os pacientes com idade
igual ou acima de dezoito anos que realizaram
HD de emergência na UTI no período de janeiro
a julho - 2011. Nenhum outro critério específico
de inclusão ou exclusão necessitou ser observado. Por meio da observação desses prontuários, foram Coletadas informações com respeito
ao sexo, idade, etnia, presença de tabagismo e
dislipidemia, peso e altura (para cálculo do Índice de Massa Corpórea), terapia medicamentosa
instituída, bem como as doenças de base (nefropatia hipertensiva, nefropatia diabética, glomerulonefrites, dentre outras) e o motivo pontual de
indicação para a diálise de emergência (edema
pulmonar, distúrbios hidroeletrolíticos, e demais).
Os dados com respeito ao sexo, etnia, presença de tabagismo e dislipidemia, terapia instituída,
doenças de base e motivos de indicação para
a HD foram expressos pelos seus valores absolutos e percentuais relativos à amostra, sem
a aplicação de testes estatísticos. As variáveis
idade e IMC foram apresentadas pelos seus valores médios ± desvio-padrão. Ainda com relação ao IMC, os pacientes foram classificados
R ES U LTA DO S
No período descrito, foram observados 22
pacientes, sendo 9 homens (40,9% do total) e
13 mulheres (59,1% da amostra estudada), com
média de idade de 60 ± 23 anos. O tempo médio de permanência em UTI foi de 13 ± 15 dias.
Quanto à etnia, 3 pacientes (14%) eram orientais;
13 (59%) caucasianos; 4 (18%) negros e 2 (9%)
pardos.
Avaliando os motivos de internação na UTI,
a maior parte deles em associação, observou-se que 10 pacientes (45%) apresentaram insuficiência respiratória; 7 (32%) acidente vascular
encefálico; 4 (18%); trauma inespecífico; 4 (18%)
trauma crânio encefálico; 12 (54%) sepse; 7 (32%)
pneumonia; 3 (14%) aneurismas, independentemente do seu grau de evolução; 13 (59%) HAS;
11 (50%) DM; 5 (23%) infecção do trato urinário
(ITU); 4 (18%) IRC e 6 (27%) IRA.
Quanto à terapia medicamentosa prescrita,
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antibioticoterapia foi instituída em 22 pacientes, dos quais 7 (32%) apresentavam diagnóstico de IRA e 5 (22%) de IRC. Analgesia também
foi realizada em 22 pacientes, dos quais 7 (32%)
apresentavam IRA e 5 (22%) IRC. Em relação à
sedação, essa foi instituída em 4 (18%) pacientes.
O uso de drogas vasoativas foi instituído em 5
pacientes (22%). Do total da amostra, 17 (77%)
foram submetidos à profilaxia de trombose venosa profunda.
UTI. Avaliando a HAS, verificou-se que tal condição clínica esteve presente em mais da metade
dos pacientes admitidos. Tal resultado assemelha-se a dados já publicados (Brasil17, 1992), relativos a um estudo realizado na cidade de Pelotas,
no sul do Brasil, onde foram examinadas 1.657
pessoas. No referido trabalho, a prevalência de
HAS foi de 19,8%. Os fatores de risco significativamente associados, após controle para fatores
de interferência, foram pertencer à etnia negra,
idade avançada, baixa escolaridade, história paterna e materna de HAS, uso de sal adicional à
mesa e obesidade. A classe social, que mostrou
forte associação com HAS na análise bivariada,
teve seu efeito reduzido na análise multivariada,
quando houve ajuste por sexo, etnia e idade.
Com relação aos pacientes diabéticos encaminhados à UTI (22 pacientes), 13 (59%) evoluíram
para IRA e 7 (32%) para IRC. Entre os portadores
de HAS (22 pacientes), 12 (54%) desenvolveram
IRA e 7 (32%) IRC. Do total de pacientes arrolados no estudo, 6 deles (27%) eram dislipidêmicos
e 14 (63%) tabagistas. Dos tabagistas (22 pacientes) 10 (45%) apresentaram IRA e 6 (27%) IRC.
Especialmente no grupo de hipertensos, metade dos pacientes internados na UTI evoluiu
para IRA, e cerca de ¼ desenvolveu IRC, corroborando os achados de um estudo realizado na cidade de São Paulo – SP (Pinto et al.18,
2009), que buscou evidenciar os principais fatores etiológicos associados à evolução para IR.
Nesse caso, também observou-se a presença de
HAS na maior parte da amostra estudada. Sabe-se que a HAS pode induzir à instalação de IRC,
em especial pela sobrecarga de líquidos, sendo
a principal complicação durante a hemodiálise,
gerando alterações hemodinâmicas decorrentes
do processo de circulação extracorpórea e remoção de um grande volume de líquidos em
um espaço de tempo muito curto (Nascimento
e Marques19, 2005).
D IS CU S S Ã O
Contribuir para a manutenção da homeostasia hidroeletrolítica corporal constitui-se na função primordial dos rins. Com a perda das funções renais regulatórias, excretoras e endócrinas,
ocorre o comprometimento de todos os sistemas do organismo. A IRC é caracterizada pela
perda progressiva de filtração glomerular. Dentre as principais doenças de base que podem
contribuir para tal insuficiência, destaque pode
ser dado às infecções, ao DM e à HAS (Robbins
e Cotran2, 1983, Carvalho et al. 8, 2001, Ferreira
et al.12, 2005). Já a IRA corresponde à perda das
funções renais abruptamente, em torno de 2 a
5%, em pacientes hospitalizados com grande
influência de fatores como: choque séptico, hipovolemia, uso de aminoglicosídeos, insuficiência cardíaca e contrastes para raio X. Uma parte
desses pacientes tem sido tratada em unidades
de terapia intensiva e, dependendo do quadro,
pode haver alta taxa de mortalidade (Anderson
et al.15, 1988, Wilkins e Faragher16, 1983).
A presença de DM foi observada também
em cerca de metade dos pacientes internados
na UTI acompanhada, sendo que aproximadamente ¼ deles desenvolveu IRA e cerca de ⅓
evoluiu para IRC. Os achados deste breve levantamento assemelham-se aos observados por
um estudo realizado também na cidade de São
Paulo – SP no ano de 1998 (Costa e Almeida20,
1998), cujos dados, resultantes de uma observação realizada em um hospital público, também
identificaram o DM como um importante agente
etiológico associado à perda das funções renais.
Reforça-se a necessidade de atenção à nefropa-
Este estudo, embora realizado com uma pequena amostra populacional e em apenas um
único serviço de saúde, revelou elevada prevalência de IRC e IRA em pacientes admitidos na
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tia diabética e a HAS como principais comorbidades que podem condenar os rins ao estado
de insuficiência.
O período que o paciente permanece internado
na UTI também deve ser lembrado como um
importante fator que está diretamente relacionado com um melhor ou pior prognóstico (Andrade et al.21, 2006).
Com relação ao choque séptico, este incidiu
em cerca de ⅓ dos pacientes que evoluíam para
o estado de IRA. Um estudo publicado no ano
de 2006 (Andrade et al.21, 2006), deu importante
destaque ao choque séptico como causa de IRA,
ressaltando a importância da prevenção dessa
condição clínica grave e potencialmente fatal.
Na vigência de um quadro de choque séptico, a
IRA pode se desenvolver devido à oligúria, que é
comum na sepse e, em geral, segue períodos de
instabilidade hemodinâmica (Yu e Silva22, 2009).
Reconhecemos que a amostra populacional
deste trabalho, assim como o tempo de realização de estudo foram bastante reduzidos.
Todavia, a verificação da incidência pontual de
determinadas condições clínicas fornece dados
epidemiológicos importantes sobre o perfil dos
pacientes admitidos em cada serviço, permitindo
a sistematização do atendimento e reduzindo os
custos e o tempo de internação. Outros trabalhos que arrolem um maior número de pacientes,
com mais tempo de observação, e que comparem os resultados obtidos entre os diversos
centros ainda são necessários para a verificação
em maior escala do fenômeno observado nesta
pesquisa.
As pesquisas realizadas com prognóstico de
IRA referem-se predominantemente à mortalidade e, menos frequentemente, à recuperação
da função renal durante a internação hospitalar
(Pinto et al.18, 2009; Nascimento e Marques19,
2005, Costa e Almeida20, 1998, Andrade et al.21,
2006, Yu e Silva22, 2009). São escassos os trabalhos que avaliaram a influência de outras doenças não renais sobre a evolução desses pacientes, o tempo de internação, os custos associados
e mortalidade pós-hospitalar (Costa e Almeida20,
1998, Andrade et al.21, 2006, Yu e Silva22, 2009). A
Chance de sobrevida de um paciente com IRA é
muito variável e depende, essencialmente, de fatores que não estejam relacionados diretamente à doença renal (Brasil17, 1992, Andrade et al.21,
2006, Yu e Silva22, 2009). Para redução desse
alto índice de mortalidade, mostra-se necessária
a criação de programas eficazes de prevenção
da IRA e/ou IRC, com monitorização clínica cuidadosa, observando-se adequadamente o controle do balanço hidroeletrolítico, em especial o
relativo à hipercalemia e hiponatremia, além da
correção de alguns fatores que contribuem para
a piora clínica como, por exemplo, presença de
HAS, hipovolemia (Ribeiro et al.14, 2008, Brasil17,
1992, Pinto et al.18, 2009, Nascimento e Marques19,
2005). Deve-se também tomar as precauções
adequadas com respeito à prescrição, dosagem
e administração de drogas potencialmente nefrotóxicas (Ribeiro et al.14, 2008, Brasil17, 1992, Pinto et al.18, 2009, Nascimento e Marques19, 2005).
Visando redução da incidência de insuficiência renal aguda ou crônica em indivíduos sob
terapia intensiva, além de reduzir o número de
casos de HAS e DM, outras medidas preventivas
também devem ser adotadas, como a manutenção da pressão arterial média acima de 80 mm/
Hg (a fim de evitar a hipoperfusão renal), hemotócrito superior a 30% e oxigenação adequada,
buscando-se, assim, a manutenção da homeostasia renal e evitando-se a evolução para os estados de insuficiência funcional (Martins e Cesarino23, 2005, Brasil24, 2006, Soares et al.25, 2008).
CO NCLU S Ã O
Este estudo, embora realizado com uma pequena amostra populacional e em apenas um
único serviço de saúde, revelou elevada prevalência de IRC e IRA em pacientes admitidos na
UTI. Os afetados possuem inúmeros distúrbios
primários e secundários como a HAS e a DM,
que são as principais etiologias da IRC. Para redução desse alto índice de prevalência, mostra-se necessária a criação de programas eficazes
de prevenção da IRA e/ou IRC, com monitorização clínica cuidadosa, observando-se adequa-
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Unidade de Terapia Intensiva de um hospital particular da cidade de Atibaia - sp • São Paulo • Science in Health • 3(3): 131-8; set-dez 2012
damente o controle do balanço hidroeletrolítico,
em especial o relativo à hipercalemia e hiponatremia, além da correção de alguns fatores que
contribuem para a piora clínica, como a presença de HAS e hipovolemia.
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