Detecção do Miocárdio Viável. Estudo de Perfusão
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Arq Bras Cardiol volume 72, (nº 5), 1999 Chalela e cols. Artigo Original Cintilografia na detecção do miocárdio viável Detecção do Miocárdio Viável. Estudo de Perfusão, Antes e Após a Cirurgia de Revascularização em Portadores de Infarto do Miocárdio Willliam A. Chalela, Paulo J. Moffa, José A. F. Ramires, Aguinaldo P. Moraes, José Soares Jr, José C. Meneghetti São Paulo, SP Objetivo – Comparar as imagens dos SPECT com 201Tl e o 99mTc-MIBI na identificação de miocárdio viável, em regiões comprometidas por infarto. Métodos – Foram estudados 32 pacientes (59,3±9,8 anos e 87,6% masculino) portadores de infarto do miocárdio, com ondas Q ao ECG e fração de ejeção do ventrículo esquerdo <50%. Submeteram-se a cinecoronarioventriculografia esquerda e ao SPECT antes (inclusive a reinjeção de 201Tl) e após a cirurgia de revascularização. O reconhecimento de viabilidade miocárdica foi considerado a melhora da perfusão verificada após a cirurgia. Resultados - Das 102 regiões analisadas, 40 (39,2%) foram reversíveis ao protocolo convencional com 201Tl e 52 (51,0%) ao da reinjeção. Portanto, 12/62 (19,4%) regiões reversíveis a mais foram verificadas pela reinjeção. Com o 99m Tc-MIBI, foram demonstradas apenas 14 (13,7%) regiões com reversibilidade e todas também verificadas aos protocolos com 201Tl. Após a cirurgia, das 93 regiões analisadas, 49 (52,7%) foram viáveis. A sensibilidade, especificidade, acurácia, valores preditivos positivo e negativo foram na seqüência: SPECT com 201Tl - 65,3%, 90,9%, 77,4%, 88,9% e 70,2%, da reinjeção com 201Tl - 81,6%, 81,8%, 81,7%, 83,3% e 80,0%; com 99mTc-MIBI - 20,4%, 90,9%, 53,8%, 71,4% e 50,6%. A regressão logística mostrou que a reinjeção com 201Tl foi melhor preditor de viabilidade (P<0,001). Conclusão – Nossos dados justificam eleger o 201Tl para a pesquisa de viabilidade, sendo esta, melhor comprovada pelo protocolo da reinjeção. Palavras-chave: viabilidade miocárdica, doença arterial coronariana, cintilografia de perfusão miocárdica Instituto do Coração do Hospital das Clinicas - FMUSP Correspondência: William Azem Chalela - Incor - Serviço de Radioisótopos Av. Dr. Enéas C. Aguiar, 44–AB - 05403-000 - São Paulo, SP Recebido para publicação em 20/8/98 Aceito em 24/3/99 Nos pacientes com doença arterial coronariana (DAC), a cardiomiopatia isquêmica resulta em freqüentes hospitalizações ou mesmo morte. Além disso, os pacientes com cardiomiopatia isquêmica grave têm alta mortalidade, quando tratados clinicamente, com sobrevida 1 em dois anos, ao redor de 31%, e tendo o transplante cardíaco 2,3 como uma das indicações. A cardiomiopatia isquêmica pode decorrer da falência miocárdica por extensas áreas de infarto, ou por regiões de miocárdio hipocontrátil devido à hipoperfusão crônica sem necrose. A presença de miocárdio viável poderá favorecer a indicação para revascularização miocárdica, impedindo evolução para aumento da área necrótica e conseqüente piora da função ventricular, havendo assim, necessidade de transplante cardíaco 4. A identificação correta da condição de viabilidade miocárdica constitui elemento de importância quanto ao tipo de terapêutica a ser adotada: revascularização miocárdica, ressecção de áreas aneurismáticas fibróticas, ou transplante cardíaco. Sabe-se que, freqüentemente, os dados clínicos, o eletrocardiograma (ECG), a coronariografia e a avaliação da motilidade regional em repouso, não nos auxiliam na distinção entre fibrose e miocárdio viável. Inicialmente, utilizaram-se o potencial pós-extrassistólico e a injeção de agentes inotrópicos positivos para identificar o miocárdio viável com base na restauração da contração segmentar analisada através de sensores colocados diretamente sobre o epicárdio em condições experimentais, ou pela análise da motilidade da parede ventricular na cineventriculografia convencional. Recentemente, a ecocardiografia e a ventriculografia radioisotópica, com estresse farmacológico (baixas doses de dobutamina), vêm sendo utilizadas com o mesmo propósito. A tomografia por emissão de pósitrons é considerada a técnica não invasiva mais sensível na identificação de viabilidade. Permite avaliar o fluxo regional (amônia marcada Arq Bras Cardiol, volume 72 (nº 5), 523-534, 1999 523 Chalela e cols. Cintilografia na detecção do miocárdio viável com o nitrogênio-13) e o metabolismo miocárdico de carboidratos (glicose marcada com o flúor-18) e lipídeos (palmitato marcado com o carbono-11). No entanto, seu uso é limitado, devido ao elevado custo do equipamento, necessidade de uma equipe multiprofissional, além da meia vida ultra-rápida dos traçadores. A técnica de imagem cardíaca, a cintilografia de perfusão miocárdica (CPM), baseada no estudo da perfusão miocárdica e da integridade da membrana celular, tem gerado substancial sucesso clínico para a pesquisa de viabilidade miocárdica 5. Assim, o presente trabalho objetivou a investigação de músculo viável em regiões comprometidas pelo infarto do miocárdio (IM), através da CPM com imagens tomográficas [SPECT (single photon emission computed tomography)]. Para tal finalidade, usaram-se, como radiofármacos, tanto o cloreto de tálio - 201 (201Tl) como o 2-metoxi-isobutil-isonitrila marcado com tecnécio-99m (99mTc-MIBI). A melhora da perfusão observada após a revascularização destas áreas serviu de modelo para efeito dos cálculos estatísticos. O 201TI é o radiofármaco mais usado como marcador de perfusão miocárdica para o estudo de viabilidade miocárdica. O 99mTc-MIBI é muito utilizado para o diagnóstico de insuficiência coronariana obstrutiva, porém existe falta de informações adequadas sobre seu uso para a detecção do miocárdio viável. Métodos Dos 113 pacientes encaminhados para o estudo de viabilidade pela CPM, foram selecionados 32 com história clínica de IM e que preencheram os seguintes critérios de inclusão: tempo de evolução do IM entre 3 e 12 meses; presença de onda Q ou complexo QS com duração >40ms ao ECG; classe funcional 6 até III, tanto para angina do peito (AP) como para a insuficiência cardíaca congestiva (ICC); fração de ejeção global do ventrículo esquerdo (FEVE) <50%; sem contra-indicação absoluta e em condições adequadas para realização do teste ergométrico (TE). Foram excluídos: quadro clínico instável; uso de agentes trombolíticos e/ou revascularização miocárdica na fase aguda do IM; presença de bloqueio de ramo do feixe de His ao ECG; hipertensão arterial sistêmica não controlada; valvopatias, pericardiopatias ou outras cardiomiopatias associadas. Antes da cirurgia de revascularização do miocárdio (RM), todos os pacientes foram submetidos a estudo hemodinâmico e da CPM com 201Tl e 99mTc-MIBI, associados ao TE, até seis meses antes do procedimento. Após a RM, confirmada de forma completa 7, os pacientes que puderam ser reavaliados nessa fase, realizaram a CPM com os mesmos radiofármacos na situação de repouso e ao redor de três meses, e o estudo hemodinâmico até seis meses após o procedimento. O tempo mínimo da realização entre os estudos da CPM foi entre três dias e, no máximo sete dias. Os pacientes foram analisados em vigência de medicação com as mesmas dosagens durante todo o seguimento. 524 Arq Bras Cardiol volume 72, (nº 5), 1999 Esta pesquisa científica foi aprovada pela comissão científica do INCOR e também pelo comitê de ética do Hospital das clínicas da FMUSP. Todos os pacientes concordaram em participar do estudo, após os esclarecimentos pertinentes. Os traçados de ECG foram realizados de forma convencional e concomitante aos dias das realizações dos exames cintilográficos. Desta forma, dividiram-se os segmentos miocárdicos acometidos por IM em regiões septal, anterior, inferior, dorsal e lateral, conforme padrão estabelecido na literatura 8. Quanto ao grau de estreitamento, as lesões coronárias foram classificadas segundo o percentual de obstrução: lesões severas ocluídas (100% da luz), subocluída (>90% e <100%); lesão crítica de 70 a 90%; lesão não crítica <70%. Foi verificada ainda a presença de circulação colateral (Cc), quanto a sua origem, e a intensidade avaliada semiquantitativamente 9. Convencionou-se como responsável pela ocorrência do infarto a artéria ocluída, ou subocluída ou com lesão crítica, e que correspondesse anatomicamente à região comprometida, isto é: o ramo interventricular anterior (IA) para regiões septal, anterior e apical; artéria coronária direita (CD) para a região inferior e o ramo circunflexo (Cx) para as regiões lateral e dorsal. Nos casos em que a CD e a Cx apresentavam-se com lesões semelhantes, admitiu-se como artéria responsável aquela que fosse dominante, a CD quando para região inferior, e o ramo Cx, quando analisada a região dorsal. A análise da movimentação das paredes ventriculares foi realizada através da cineventriculografia esquerda, na projeção oblíqua anterior direita (OAD). As alterações da motilidade foram classificadas em: hipocinesia – diminuição discreta, moderada ou acentuada da motilidade parietal do VE; acinesia – perda total da movimentação; discinesia – expansão sistólica paradoxal de um determinado segmento do VE. Criou-se uma graduação arbitrária variando de zero até cinco, de acordo com a cinética do VE (0 = normal, 1 a 3 – hipocinesia discreta a acentuada; 4 = acinesia e 5 = discinesia). Considerou-se, como melhora das anormalidades cinéticas, a diminuição em pelo menos um ponto na graduação, quando comparada às fases pré e pós procedimento. A FEVE global foi calculada pelo método uniplanar de Dodge 10 modificada por Kennedy 11. Os TEs foram realizados da forma convencional 12. Foram utilizados a esteira rolante de rampa móvel e o protocolo de Ellestad 13, com o registro de 12 derivações clássicas simultâneas. O protocolo de estudo da CPM com 201Tl compreendeu três fases: 1ª, as imagens foram adquiridas imediatamente após a injeção do radionuclídeo realizada no pico do exercício; a dose injetada foi de 111 MBq (3mCi) e as imagens tomográficas obtidas com o paciente em decúbito dorsal; 2ª, após 4h e da mesma forma, foram adquiridas as imagens de redistribuição; 3ª, realizada após 24h, com nova dose administrada em repouso e com a aquisição das imagens tomográficas realizadas após 4h denominadas de reinjeção. Arq Bras Cardiol volume 72, (nº 5), 1999 Para o estudo da perfusão com o 99mTc-MIBI, todo o procedimento foi realizado no mesmo dia. Inicialmente, obtiveram-se as imagens em repouso, com a infusão endovenosa de 296 a 370 MBq (8 a 10mCi), realizando, em seguida o estresse físico (EF), injetando-se no esforço máximo três vezes a dose de repouso, ou seja, 888 a 1110 MBq (24 a 30mCi) e obtendo-se novas imagens. Após a RM, realizou-se a CPM em repouso com ambos os radiofármacos. Para o 201Tl, as imagens foram adquiridas 4h após a injeção. Para a aquisição das imagens tomográficas foi utilizada câmara de cintilação Siemens, modelo Orbiter ZLC-Digitrac 750, acoplada a um computador Maxdelta (Microvax - 3300). As imagens analógicas foram convertidas em digitais numa matriz 64x64, 64 projeções com duração de 20s cada, sobre um arco de 180º, iniciando-se da OAD de 45º até a oblíqua posterior esquerda (OPE) de 45º (modo de aquisição step/shoot). O filtro utilizado foi o Butterworth, com número de ordem cinco, e freqüência de corte (Cutoff) de 0,4 Ny (Ny- freqüência de Nyquist) para o 201Tl e 0,5 Ny para o 99mTc-MIBI. Após a reconstrução, foram obtidos os cortes transversais a cada 6,09mm, reorientados para o eixo do coração, permitindo assim, a determinação dos cortes correspondentes aos três planos mutuamente perpendiculares ao sistema de coordenadas fixado para o coração: corte coronal ou eixo longo horizontal (no sentido inferior-anterior); corte oblíquo ou eixo curto (no sentido ápice- base); corte sagital ou eixo longo vertical (no sentido septo-lateral). Dividiu-se o coração em cinco regiões: septal, anterior, inferior, apical e lateral (látero-dorsal) e, a cada uma delas, foi atribuído um valor através de um sistema de graduação arbitrária de quatro pontos, conforme a captação do radiofármaco (0 = captação normal; 1 = hipocaptação discreta; 2 = hipocaptação moderada; 3 = hipocaptação acentuada ou ausência de captação). A diminuição em pelo menos um ponto desta graduação, na região analisada, quando se compararam as imagens de EF com as outras fases, foi interpretada como a hipocaptação transitória, e considerada parcial quando não se observou valor zero nas imagens de redistribuição e/ou reinjeção e/ou repouso. Por outro lado, a manutenção desta pontuação determinou a hipocaptação persistente (fibrose). Convencionou-se a denominação: hipocaptação ou defeito reversível, quando presente a transitoriedade na comparação das imagens na fase pré RM, e de viáveis após a cirurgia; na mesma seqüência, para os defeitos persistentes, de irreversíveis e não viáveis. Para este estudo, foram analisadas apenas as regiões do VE comprometidas pelo IM, verificadas ao ECG. A região apical foi considerada como extensão do comprometimento das regiões anterior e/ou inferior, desde que mostrasse valor de pontuação superior a zero na graduação. A melhora da captação regional miocárdica, ou seja, a melhora da perfusão dos cardiócitos, observada pelo protocolo de repouso, por um ou por outro radiotraçador, constituiu o padrão para determinar os verdadeiros viáveis. Para cumprir os objetivos deste trabalho, foram montadas tabelas descritivas. As variáveis contínuas foram apresentadas descritivamente por meio de médias e desvios- Chalela e cols. Cintilografia na detecção do miocárdio viável padrão. Realizaram-se comparações antes e após a cirurgia de RM com os testes 14 dos sinais de Wilcoxon (teste não paramétrico) ou t-Student (pareado). A concordância entre os resultados de reversibilidade e/ou viabilidade miocárdica foi verificada com a estatística Kappa 15 (K). Os valores >0,75 representam uma concordância excelente, entre 0,40 e 0,75, uma boa concordância e <0,40, uma concordância limítrofe. Foram calculadas as variáveis operacionais de sensibilidade (S), especificidade (E), acurácia (A), valores preditivos positivo (VPP) e negativo (VPN), tendo como modelo de comparação, os resultados da CPM após a cirurgia. A resposta de viabilidade, confirmada após a cirurgia de RM, foi ajustada modelo de regressão logística, com processo stepwise de seleção de variáveis, em que consideraram-se os demais protocolos como fatores preditores. O nível de significância utilizado foi de 0,05. Os cálculos foram processados no sistema SAS 16. Também foi verificada a análise da variabilidade intra e inter-observador, e assim, reavaliada uma amostragem de 10 casos com intervalo de pelo menos 30 dias. Resultados Os dados da população estudada encontram-se na tabela I. A média da idade foi de 59,3±9,8 anos (variação de 42 a 75 anos), sendo 28 (87,6%) do sexo masculino e 4 (12,4%) do feminino. O tempo médio de evolução do IM, foi de 8,14+3,29 meses. Constituíram-se 78 regiões miocárdicas comprometidas por fibrose, assim distribuídas: 23 (29,5%) septais, 23 (29,5%) anteriores, 21 (26,9%) inferiores, 10 (12,8%) laterais e 1 (1,3%) em região dorsal. Os dados gerais da cinecoronarioventriculografia esquerda, encontram-se na tabela II. Foi realizada em média 2,79+2,73 meses antes da cirurgia de RM. Quanto ao número de artérias comprometidas com lesões significativas em IA, CD e Cx o estudo mostrou uma artéria em um (3,1%) paciente; 2 artérias em 7 (21,9%), sendo a combinação de IA e CD a mais freqüente (71,4%); 3 artérias em 24 (75,0%). A Cc foi evidenciada em 24 (75,0%) pacientes. A motilidade regional pôde ser verificada nas paredes anterior, inferior e apical do VE, totalizando 96 regiões da casuísta global. As alterações encontradas foram: 61 (63,4%) regiões com hipocinesia de graus variados - 13 (13,5%) discretas, 26 (27,0%) moderadas e 22 (22,9%) acentuadas - 23 (24%) com acinesia e 11 (11,6%) com discinesia. A FEVE global observada em todos os pacientes foi em média de 34,9±10,2%, com a seguinte distribuição: 10 (31,2%) pacientes com FEVE >40% e <48% e 19 (59,4%) com FE >20% e <40%, e 3 (9,4%) com FE <20%. Os pacientes que foram a óbito no pós-operatório (PO) imediato, mostraram FEVE de 20%, 30% e 43%. Os principais parâmetros clínicos, eletrocardiográficos, hemodinâmicos e metabólicos obtidos ao TE associado à CPM com 201Tl e 99mTc-MIBI, não mostraram diferenças significativas. As médias respectivas ao esforço máximo foram: freqüência cardíaca 132±20,6bpm e 130,5±18,6bpm, pressão 525 Chalela e cols. Cintilografia na detecção do miocárdio viável Arq Bras Cardiol volume 72, (nº 5), 1999 Tabela I - Características gerais da população No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Nome GAL RM MIS OVA ACGD SS TJ AOA PSS PL CP MTM OF BM DCA PAAG JMP NCP JBS JMB FP NGS JB GMS SAC JMC SAA GDS AM JCNN GTB MFL Idade (anos) Sexo 61 42 61 47 49 65 55 74 72 65 48 67 63 72 63 65 54 65 56 74 56 42 61 63 67 52 44 75 65 45 62 49 M M M M M M M M M M M M M M M M F F M M M F M M M M M M M M M F Peso (kg) Alt. (Cm) IMC (kg/m2) HAS 88 79 102 92 63 67 68 63 86 60 86 81 70 65 68 79 51 66 73 75 66 52 70 70 72 85 71 81 82 78 56 90 1,75 1,70 1,78 1,79 1,62 1,65 1,70 1,72 1,72 1,60 1,74 1,66 1,70 1,80 1,73 1,77 1,58 1,56 1,54 1,60 1,55 1,46 1,70 1,70 1,72 1,73 1,58 1,72 1,71 1,80 1,63 1,60 28,7 27,3 31,9 28,7 24,0 24,6 23,5 21,3 29,1 23,4 28,4 29,4 24,2 20,1 22,7 25,2 20,4 27,1 30,8 29,3 27,5 24,4 24,2 24,2 24,3 28,4 28,4 27,4 28,0 24,1 21,1 35,2 sim sim não sim sim sim sim não sim não não não não não não sim sim sim sim sim sim não sim não não sim não não sim sim não sim DM HC HT TAB AF S Não Não Sim Não Sim Sim Não Não Sim Não Não Sim Não Sim Sim Sim Não Sim Não Não Sim Sim Não Não Não Sim Não Não Sim Sim Não Não não não sim não sim não sim não não não não não sim não não não sim sim não não sim sim não não não não sim não sim não não sim não não não não não não não não não não não não não não não não não não não não não não não não não não não não não não não não sim sim não sim não não sim sim sim sim sim sim sim sim não sim sim não sim não não não sim sim sim sim sim sim não sim não não não sim sim sim não não não não sim não sim não sim não não não não sim não sim não não sim não sim sim não não não não não sim ECG - Regiões A I L D S S A A S S A A S S S A A A I L I I I I I I I S A S S S S S S S A A A A A A A L L L L I S A S A S S A A S S S S A A A A I I I I I I I I I I I I I L L L L L D Tempo EVL. (meses) CF AP CF ICC 3,8 10,3 12,0 3,8 6,8 12,0 4,3 6,9 11,7 11,7 4,6 3,1 12,0 3,3 11,6 11,1 12,0 4,2 8,7 11,7 11,8 5,5 11,6 12,0 11,1 12,0 3,4 5,7 3,3 3,3 11,9 3,7 I III III III II II III III III I I II III II I I III III I I III III III I III I I II III III III III III III III II III II III III III III II II II III III III II II II III I III III III III III III III III III III III Alt. Altura; IMC- índice de massa corporal em kg/m2; HAS- hipertensão arterial sistêmica; DM- diabetes melito; HC- hipercolesterolemia; HT- hipertrigliceridemia; TAB- tabagismo; AF- antecedentes familiares para doença arterial coronária; ECG- eletrocardiograma com ondas Q ou complexos QS patológicos; EVL- evolução do último infarto em meses até a cirurgia; RM- revascularização do miocárdio; CF- classe funcional (New York Heart Association); AP- angina do peito; ICCinsuficiência cardíaca; S- septal; A- anterior; L- lateral; I- inferior; D- dorsal. arterial sistólica de 159,5±30,5mmHg e 153,7±23,2mmHg e duplo produto de 21159,2±5676,1 e 20063,0±4125,9, não mostrando diferenças significativas. A incidência de AP, o gasto energético e as alterações do segmento ST tiveram comportamento semelhantes em ambos os estudos, demonstrando que os isótopos radioativos foram injetados em condições semelhantes, e assim, não demonstrando fatores externos que pudessem alterar a acurácia de ambos os estudos da CPM. Na cirurgia de RM, todas as artérias com lesões >50% foram revascularizadas, portanto, em todos os casos esta se fez de forma completa. O período de seguimento após a cirurgia de RM foi de 15,16+10,17 meses. Três (9,4%) pacientes foram a óbito no PO imediato por choque cardiogênico e um outro após quatro meses e de forma súbita. Vinte e nove (90,6%) pacientes foram avaliados pela classe funcional, antes e após a RM, em relação aos sintomas da AP e da ICC (fig. 1), e a análise estatística mostrou-se significativa (p<0,001) quanto à melhora dos dois parâmetros analisados. O estudo cinecoronariográfico após a RM, pôde ser realizado em 23 pacientes (4,98±1,09 meses após o procedimento cirúrgico) e todos os enxertos mostraram-se pérvios. 526 A melhora das alterações cinéticas ocorreu em 48 (69,6%) regiões e a permanência ou não em 21 (30,4%) regiões miocárdicas, comparativamente à fase anterior à revascularização. Esta distribuição mostrou-se significativa, com p<0,001. A média da FEVE global nesta fase foi maior (46,4+13,5%), e com significado estatístico (p<0,001), quando comparada à fase anterior à cirurgia (fig. 2). Para a detecção do miocárdio viável através da CPM, foram analisadas antes da cirurgia de RM, as 78 regiões miocárdicas verificadas pelo ECG, e incluídas 24 regiões apicais verificadas como extensão do comprometimento das paredes anterior e/ou inferior. Portanto, à CPM foram analisadas 102 regiões miocárdicas, consideradas comprometidas pelo IM. Para a CPM com 201Tl, a análise do protocolo convencional (comparando as imagens de estresse e as da redistribuição de 4h), mostrou 40 (39,2%) regiões reversíveis e 62 (60,8%) irreversíveis (defeito fixo); o da reinjeção (imagens de estresse e as da reinjeção de 24h) mostrou 52 (51,0%) e 50 (49%) regiões miocárdicas reversíveis e irreversíveis, respectivamente. Portanto, o protocolo da reinjeção identificou 12 regiões reversíveis (19,4%) que foram classificadas como irreversíveis pelo estudo convencional. Com o protocolo convencional (imagens de estresse e de repouso) utilizando 1,87 5,23 0,23 2,23 5,53 3,40 5,67 5,37 4,70 4,80 5,70 2,50 5,70 2,10 0,43 3,47 4,37 1,50 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 CD CD CD CD CD CD CD CD Bal. CD CD CD CD CD CD CD CD CD Cx CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD Dom. 80 100 100 30 100 70 100 100 90 100 100 100 100 100 100 100 100 100 90 100 100 80 100 100 100 100 90 100 100 80 - 95 - - - IA - - - - - CD - - - - - - IA - CD - CD - - - IA - - IA - - - Lesão Orig. % CD IA Cx - Cx - - - - - IA - IA CD CD - Cx Cx - Cx CD Cx Cx CD CD Cx - - Cx - - - Cc ++ +++ - ++ - - - - - + - +++ + + - ++ ++ - +++ +++ +++ +++ +++ + ++ - - ++ - - - 100 95 95 95 80 95 100 80 99 90 100 100 95 100 100 100 100 100 90 100 100 95 100 80 100 100 80 100 99 100 100 99 CD - - - CD - - - - - - - - - - CD - CD - - CD - - - - - - - - - - - Grau Lesão Orig. % IA IA - - - Cx - IA - - - IA - - IA - Cx Cx IA - IA IA CD CD - IA CD - - - - - - Cc ++ - - - +++ - ++ - - - ++ - - + - ++ ++ +++ - +++ +++ ++ +++ - + +++ - - - - - - 80 40 - 90 - - - - 90 - - 90 90 - - - - - - 70 - 80 - 70 30 - - 70 - - 80 80 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Grau Lesão Orig. % - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - IA - Cc Coronariografia DI - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - +++ - 70 - - 30 100 - 90 100 - 95 - - 100 75 75 - - 100 40 40 80 100 - 40 70 40 - 30 100 - 100 70 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Grau Lesão Orig. % Cx - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Cc - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 70 70 30 - - 80 - 100 90 - 100 - - - 80 - - - 80 80 40 100 - - 80 100 100 - 100 - - - - - - - CD - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Grau Lesão Orig. % ME - - - - - Cx - - - - 3 - - - - - - - - - - Cx - - - Cx Cx - - - - Cc - - - - - +++ - - - - + - - - - - - - - - - +++ - - - +++ +++ - - - - - - 30 40 - - - - - - 40 - - - - - - - - - 40 - - - - - 40 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Grau Lesão Orig. % CE - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Cc - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Grau A HD HA HA HM A HA HM A HM HD HA HM D D HA A HM HM D A A A HM A HA N A HM D HM A Ant. Cine E. HM HM HD HM HM HD HD HÁ HM HM HM HA HA HA HA HÁ HD HA HM HM HA HM HA HD HM HA HD HA HM HM HD HA Inf. Mot. Reg. A HD HD HA HA D D A A A A HA HD D D A A A HA D D A A HM A HA HD A D HM HM A Ap 27 30 26 35 35 38 42 40 30 47 33 43 30 35 35 39 20 36 40 28 17 46 12 39 21 48 48 20 45 18 47 35 FE D - intervalo de tempo; RM- revascularização miocárdica; CINE E- cineventriculogragia esquerda; Dom- dominância; CD- artéria coronária direita; IA- ramo interventricular anterior; DI- ramos diagonais; Cx- ramo circunflexo; MEramo marginal esquerdo; CE- artéria coronária esquerda; Mot. Reg- motilidade regional; FE- fração de ejeção global; Cc- circulação colateral; Orig- origem; Ant- anterior; inf. inferior; Ap- apical; Bal- balanceada; N- normal; HDhipocinesia discreta; HM- moderada; HA- acentuada; A- acinesia; D- discinésia; - Artéria responsável pelo infarto do miocárdio 4,17 0,87 4,00 9 0,50 2,33 8 31 32 1,07 7 30 3,13 6 6,0 3,57 5 0,23 0,70 4 29 1,53 3 28 0,63 5,70 2 Meses D RM 1 No Tabela II - Dados gerais do estudo cinecoronarioventriculográfico realizado antes da cirurgia de revascularização Arq Bras Cardiol volume 72, (nº 5), 1999 Chalela e cols. Cintilografia na detecção do miocárdio viável 527 Chalela e cols. Cintilografia na detecção do miocárdio viável ANGINA DO PEITO p < 0,001 Arq Bras Cardiol volume 72, (nº 5), 1999 ICC p < 0,001 Fig. 1 - Comportamento da classe funcional segundo a New York Heart Association, antes e após a cirurgia de revascularização do miocárdio. N= 29 pacientes; ICC- insuficiência cardíaca congestiva; RM- revascularização do miocárdio. Fig. 2 - Distribuição e médias com desvios padrão da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, obtidas antes e após a cirurgia de revascularização. 99m Tc-MIBI, verificaram-se 14 (13,7%) regiões reversíveis e as restantes 88 (86,3%) mostraram defeito fixo (tab. III). Após a cirurgia de RM, 29 dos 32 pacientes puderam realizar a CPM, com exceção dos três casos que foram a óbito em fase precoce. Portanto, 93/102 (91,2%) regiões foram analisadas: 21 (22,6%) septais, 21 (22,6%) anteriores, 22 (23,7%) apicais, 19 (20,4%) inferiores e 10 (10,7%) láterodorsais. Foram classificadas como verdadeiras viáveis 49 (52,7%) regiões, sendo 41 (44,1%) concordantes entre as CPM e as 8 restantes, 4 (4,3%) verificadas com o 201TI e 4 (4,3%) com o 99mTc-MIBI; as outras 44 (47,3%) regiões, como verdadeiras não viáveis (tab. III). A concordância dos resultados em 85 (91,4%) regiões mostrou-se significativa (p<0,001) com reprodutibilidade excelente (k= 0,828). As figuras 3 e 4 mostram um exemplo da CPM com os cortes tomográficos do eixo oblíquo, de um paciente com IM e músculo viável. 528 Os cálculos das variáveis operacionais S, E, A, VPP e VPN em toda casuística, foram respectivamente: 65,3%, 90,9%, 77,4%, 88,9% e 70,2% para o protocolo convencional com 201Tl; e de 81,6%, 81,8%, 81,7%, 83,3% e 80,0% para o da reinjeção; de 20,4%, 90,9%, 53,8%, 71,4% e 50,6% para o protocolo convencional com 99mTc-MIBI. Depreende-se, em função desses resultados que houve subestimação do miocárdio viável pelo protocolo convencional com 99mTcMIBI. A maior captação, observada após a revascularização das regiões miocárdicas com IM - áreas de fibrose porém ainda viáveis - foi melhor demonstrada pela CPM com 201Tl e, principalmente, com o protocolo da reinjeção. Pôde-se confirmar, através da regressão logística, que o protocolo da reinjeção foi o melhor preditor de viabilidade (p<0,001). Verificou-se, através das lesões severas (obstrução >90% da luz), que a coronária e a Cc no mesmo território foram responsáveis pela perfusão de 24/49 (49,0%) das regiões viáveis e 26/44 (59,0%) das não viáveis. Mostraram freqüências semelhantes, portanto, sem significado estatístico. Porém, a intensidade semiquantificada da Cc de +++/++++ foi mais freqüente nas regiões viáveis (60%), e de +/++ nas não viáveis (78,6%), diferenças estas significantes e p= 0,004 (tab. IV). Das 69 regiões miocárdicas avaliadas pela cineventriculografia após a RM, 49 delas foram responsáveis pelo IM. Observou-se melhora da motilidade em 3 6/49 (73,5%) após a RM (p<0,001) (fig. 5). A relação entre a recuperação da perfusão e da função sistólica, pôde ser verificada em 49 regiões miocárdicas, ou seja, foi concordante em 34 (69,4%) regiões, das quais 25 (51,0%) melhoraram a perfusão e a motilidade regional após a RM e 9 (18,4%) regiões não melhoraram. Esta relação foi discordante em 15 (30,6%) regiões analisadas - 11 (22,4%) melhoraram a motilidade e 4 (8,2%) a captação dos radiofármacos. Entretanto, a melhora da captação (perfusão) regional do VE relacionou-se significativamente (p=0,011) com a melhora da motilidade. 1,6 5,2 1,4 2,4 3,9 1,3 0,8 1,7 3,5 0,7 0,8 0,3 0,1 3,8 0,4 4,7 0,6 0,8 0,4 3,4 1,7 2,4 1,4 4,5 3,4 0,3 0,4 2,2 0,1 0,1 4,6 0,4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 R R R R - I I - I - R - - R I I I I R R - I - R I I - R R - I I S Tl R R R R - I I - I - R - - R I I I I R R - I - R I I - R R - I I R R R R - I I - I - R - - R I I I I R R - I - R I I I R R - I I R R - I - I I I I R I I - I - - I - - R - I - I I I R R I - I - - - I - - I I - - I I - - - - - - - - I I R - - I - - - I - Regiões miocárdicas A AP In L 201 - - - - - - - - - - - I - - - - - - - - - - - - - - - - - - - D R R R R - I I - I - R - - R I I I R R R - I - R I I - R R - R R S 201 Tl R R R R - I I - I - R - - R I I I R R R - I - R I I I R R - R R R R R R - I I - I - R - - R I I I R R R - I - R I I - R R - R R R R - I - I I I I R I I - I - - R - - R - I - I I I R R I - R - - - I - — I I - - I I - - - - - - - - I I R - - I - - - R - Regiões miocárdicas A AP In L Reinjeção - - - - - - - - - - - I - - - - - - - - - - - - - - - - - - - D 4,4 0,2 0,2 0,2 1,9 0,2 0,2 3,6 4,7 1,5 2,2 1,5 3,2 0,2 0,6 0,8 4,5 0,3 3,9 0,2 0,4 0,7 0,7 3,6 1,5 0,6 1,4 3,7 2,2 1,3 5,1 1,4 D RM Meses I I I R - I I - I - R - - R I I I I I R - I - I I I - I I - I I S I I I R - I I - I - R - - R I I I I I R - I - I I I - I I - I I I I I R - I I - I - R - - R I I I I I R - I - I I I I I I - I I - - - I - - I I - - I I - - - - - - - - I I I - - I - - - I - I I - I - I I I I R I I - I - - I - - R - I - I I I I I I - I Regiões miocárdicas A AP L In Convencional 99mTc - MIBI - - - - - - - - - - - I - - - - - - - - - - - - - - - - - - - D 2,8 - 3,1 3,0 3,1 3,1 2,9 2,6 2,8 2,7 2,9 3,0 2,8 3,2 2,8 3,1 3,0 3,3 3,1 3,3 3,0 3,1 3,0 3,0 3,0 3,0 3,2 3,0 3,0 2,7 3,1 D RM Meses V - V V - NV NV - V - V - - NV NV NV - NV V V - NV - V NV V - V V - V NV S 201 Tl V - V V - NV NV - V - V - - NV NV NV - NV V V - NV - V NV V - V V - V NV V - V V - NV NV - V - V - - NV NV NV - NV V V - NV / V NV V NV V V - V NV - V - NV - NV NV V NV V - NV - NV - - NV - - NV - NV - NV V NV V V NV - NV - - - NV - - NV V - - - NV - - - - - - - - NV - NV NV V NV - - V - Regiões Miocárdicas A AP In L Repouso - - - - - - - - - - - - NV - - - - - - - - - - - - - - - - - 2,9 - 3,2 3,1 3,2 3,0 3,0 2,7 3,1 2,9 2,7 - 3,0 3,1 2,9 3,3 - 3,0 2,9 3,1 3,2 3,1 3,2 3,1 3,0 3,1 3,1 3,3 3,2 3,1 2,8 3,2 D RM D Meses Após a cirurgia de revascularização do miocárdio D - intervalo de tempo; RM- revascularização do miocárdio; S- septal; A- anterior; Ap- apical; In- inferior; L- lateral; D- dorsal; I- irreversível; R- reversível; V- viável; NV- não viável. D RM Meses No Convencional Antes da cirurgia de revascularização do miocárdio Tabela III - Dados gerais dos resultados obtidos através das cintilografias de perfusão miocárdica. V - V V - NV NV - V - V - - NV NV NV - V V V - NV - V NV NV - V V - V NV S V - V V - NV NV - V - V - - NV NV NV - V V V - NV - V NV NV NV V V - V NV V - V V - NV NV - V - V - - NV NV NV - V V V - NV - V NV NV - V V - V NV - - - NV - - NV V - - - NV - - - - - - - - NV NV V - - NV - - - V - - V - NV - NV NV V NV V - NV - NV - - V - - NV - NV - NV NV NV V - V - - Regiões Miocárdicas A AP L In Repouso - 99mTc - MIBI - - - - - - - - - - - NV - - - - - - - - - - - - - - - - - - D Arq Bras Cardiol volume 72, (nº 5), 1999 Chalela e cols. Cintilografia na detecção do miocárdio viável 529 Chalela e cols. Cintilografia na detecção do miocárdio viável Arq Bras Cardiol volume 72, (nº 5), 1999 Fig. 3 - Cintilografia de perfusão miocárdica com 201Tl e os cortes tomográficos no plano oblíquo. RM - revascularização do miocárdio. As imagens da redistribuição sugerem viabilidade nas regiões anterior e lateral; as da reinjeção também na parede inferior. Após a RM, as imagens confirmam viabilidade das regiões anterior, inferior e lateral. Discussão Nos pacientes com DAC e função do VE diminuída, a cirurgia de RM tem mostrado um impacto positivo na sobrevida ao longo do tempo. No presente estudo, a sobrevida no período médio evolutivo de 15,2±10,2 meses foi de 96,6%. Dos 29 pacientes que receberam alta hospitalar, apenas um (3,4%) morreu subitamente. A presença do miocárdio viável não é o único dado suficiente para indicar a revascularização, mas também a extensão da área que, uma vez recuperada, irá levar mudanças, tanto no quadro clínico como na evolução da história 530 natural após a revascularização. Neste sentido, os benefícios da cirurgia puderam ser confirmados pelo estado funcional da AP e da ICC. O estudo mostrou ainda, sobrevida hospitalar de 90,6%, sendo que nenhum paciente com FE <20% foi a óbito nesta fase. Observaram-se 19 pacientes com FE >20% e <40% dos quais dois foram a óbito no PO imediato, portanto, a sobrevida hospitalar nestes limites da FE foi de 17/19 (89,5%) pacientes, semelhante aos observados na literatura. Hochberg e cols. 17 estudaram 466 pacientes com DAC e FEVE <40% submetidos à cirurgia de RM e acompanhados por um período de 36 meses. A sobrevida hospitalar (até 30 Arq Bras Cardiol volume 72, (nº 5), 1999 Chalela e cols. Cintilografia na detecção do miocárdio viável Fig. 4 - Cintilografia de perfusão miocárdica com 99mTc-MIBI e os cortes tomográficos no plano oblíquo. RM - revascularização do miocárdio. As imagens do protocolo convencional mostram defeitos persistentes nas regiões anterior, inferior e lateral. Após a RM, as imagens confirmam que estes defeitos persistentes continham músculo viável. dias após a cirurgia) para os pacientes com FEVE >20% e <39% foi de 89%. O estudo CASS 18 encontrou benefícios significantes da cirurgia, em um subgrupo de pacientes com DAC nos três vasos principais e FEVE entre 35% a 50%. Verificaram, ainda, sobrevida prolongada após a cirurgia de RM nos pacientes com diminuição da função do VE, particularmente naqueles com FEVE <25%, definindo que a presença de severa falência cardíaca não constitui contra-indicação específica para a cirurgia de RM. Estes dados, aliados à melhora clínica da adequada sobrevida hospitalar após a alta, são animadores para a realização da cirurgia de RM em pacientes com diferentes graus de disfunção ventricular esquerda e DAC. No entanto, a melhora observada após a RM representa uma complexa in- teração entre mecanismos compensatórios, anatomia coronária, resultados cirúrgicos e seleção dos pacientes. Quanto mais tardia for a avaliação - dois a três meses após a cirurgia - tanto mais correta será a interação entre a recuperação da perfusão e função do VE, injúria peri-operatória e as condições dos enxertos. O estudo da CPM com 201Tl, mostrou, ao protocolo convencional, 40/102 (39,2%) regiões, e o da reinjeção 52/ 102 (51,0%) regiões com reversibilidade. Portanto, das 62/ 102 regiões irreversíveis pelo protocolo convencional, 12/ 62 (19,4%) regiões foram reversíveis à reinjeção. Esse achado foi inferior aos da literatura. Vários estudos mostram, que o protocolo da reinjeção, comparativamente ao convencional com 201Tl, supera em cerca de 31 a 49% os defei531 Chalela e cols. Cintilografia na detecção do miocárdio viável Arq Bras Cardiol volume 72, (nº 5), 1999 Tabela IV - Relação entre a presença e a intensidade da circulação colateral com as regiões miocárdicas consideradas viáveis pela cintilografia de perfusão miocárdica Regiões Miocárdicas +/++ N Viáveis 10 Circulação colateral +++/++++ % N % 40,0 15 P 60,0 Total 25 0,004 Não viáveis 22 78,6 6 21,4 28 Total 32 60,4 21 39,6 53 Fig. 5 - Comportamento da motilidade regional observada, antes e após a revascularização das regiões acometidas pelo infarto do miocárdio. D - discinesia; A - acinesia; HA - hipocinesia acentuada; HM - hipocinesia moderada; HD - hipocinesia discreta; N - normal. tos considerados irreversíveis 19-21. No estudo, a menor superestimação da fibrose poderia ser justificada pela metodologia utilizada, uma vez que as imagens da redistribuição do protocolo convencional foram realizadas em período mais tardio aos citados. A superestimação da fibrose (hipocaptação irreversível) ao protocolo convencional comparado ao da reinjeção com 201Tl, encontra-se na dependência do fenômeno da redistribuição. Logo após a captação inicial de 201Tl pelo miocárdio, há uma contínua troca deste cátion monovalente com a corrente sangüínea determinando sua redistribuição. O 201Tl é continuadamente liberado do miocárdio normal e substituído pelo 201Tl recirculante, a partir da atividade residual da corrente sangüínea. Embora, sua biodistribuição inicial apresente semelhança com o K+, a redistribuição compartimental apresenta diferentes velocidades de troca entre os meios intra e extra-celular. A entrada do 201Tl para o interior da célula é dependente da oferta regional, como também da integridade da membrana e da bomba de Na+/K+. Porém, as alterações metabólicas das células isquêmicas alteram a taxa de extração e a troca com o meio extracelular. 532 Diferente das células fibróticas, o miocárdio viável guarda um metabolismo lento que mantém a estrutura celular básica, possibilitando a recuperação de suas funções originais. Este complexo mecanismo de defesa pode ser detectado pela metodologia radioisotópica e permite a observação, por imagem da biodistribuição dinâmica, destes radiofármacos, no músculo cardíaco. O menor acúmulo e washout lento do 201Tl nas áreas isquêmicas, comparados com a maior velocidade de saída das áreas com perfusão normal, resultam nos defeitos perfusionais. Este processo, baseado na redistribuição, só pode ocorrer se o miocárdio encontra-se viável, com a membrana celular intacta 22-24. No entanto, o fenômeno da redistribuição é altamente influenciado pela concentração sérica deste traçador e do washout celular. A redistribuição pode ocorrer mais tardiamente em situações em que exista hipoperfusão em repouso devida à estenose coronária severa, ausência de hiperemia após o estresse em conseqüência da isquemia induzida, anormalidades metabólicas de longa duração e baixa concentração sérica deste radiofármaco 22,25. A lentidão da redistribuição, observada nas áreas de músculo isquêmico (viável), faz com que as imagens de 3 a 4h apresentem limitações na diferenciação do miocárdio viável e fibrótico. Com o protocolo convencional usando o 99mTc-MIBI, o estudo mostrou apenas 14/102 (13,7%) regiões reversíveis, sendo que o com 201Tl identificou 26 (25,5%) regiões reversíveis a mais, e o da reinjeção 38 (37,3%) regiões, quando comparadas ao protocolo convencional com 99mTc-MIBI. Portanto, os protocolos com 201Tl foram superiores na detecção de defeitos reversíveis em áreas acometidas por IM. Estes dados foram semelhantes aos encontrados na literatura. Cuocolo e cols. 26 estudaram 20 portadores de DAC e disfunção VE (FE de 30% + 8%), através da CPM com 201Tl e 99m Tc-MIBI comparando os protocolos convencionais com os da reinjeção. Em 122 regiões, que mostraram defeitos irreversíveis ao protocolo convencional com 201Tl, 57 (47%) delas foram reversíveis ao protocolo da reinjeção. Em relação ao protocolo convencional com 99mTc-MIBI, observou-se reversibilidade em 22 (18%) regiões. Portanto, o 99m Tc-MIBI não identificou 35 (29,0%) regiões quando comparado o protocolo da reinjeção. Dilsizian e cols. 27, usando metodologia similar, encontraram subestimação do protocolo com 99mTc-MIBI em 36% quando comparado ao da reinjeção. Assim, observa-se que as imagens da reinjeção com 201Tl identificam maior número de regiões miocárdicas com viabilidade em relação ao 99mTc-MIBI. Trabalhos clínicos e experimentais já demonstraram que, no tecido normal, logo após a extração inicial, o 99mTcMIBI se fixa na célula miocárdica, apresentando mínima redistribuição mais tardiamente. Quando ocorre despolarização das membranas celulares e mitocondrias, tal como ocorre no fenômeno isquêmico, há dificuldade na captação e no armazenamento deste traçador 28,29. Possivelmente, graus mais importantes de alterações metabólicas diminuem a capacidade da extração (transporte passivo) do 99mTcMIBI. Por outro lado, a manutenção da bomba de Na+/K+ Arq Bras Cardiol volume 72, (nº 5), 1999 Chalela e cols. Cintilografia na detecção do miocárdio viável ATPase, importante fator para a sobrevivência celular, pouco interferiria na extração do 201Tl (transporte ativo). Pôde-se verificar pelo estudo estatístico, que o protocolo da reinjeção foi a melhor abordagem para a detecção do miocárdio viável e que houve importante depreciação do 99m Tc-MIBI em comparação ao 201Tl para identificação de viabilidade miocárdica. A tomografia por emissão de pósitrons 30 (PET) é considerada a técnica não invasiva mais sensível na identificação do miocárdio viável e tem sido utilizada para comparação com outros métodos. Vários estudos 20,31 demonstraram que a captação de 201TI, após a reinjeção é tão sensível quanto as imagens do PET com 18-F- deoxiglicose (FDG) na detecção de viabilidade. A concordância entre os resultados foram de 88% para o 1º estudo e de 85% no 2º. Outros estudos 19,20,32-34 mostraram valores preditivos semelhantes, tendo como padrão, a recuperação funcional observada após a revascularização: VPP de 78% a 85% para o PET, e de 73% a 87% para o protocolo da reinjeção; o VPN de 80% a 92% para o PET, e de 75% a 100% para o protocolo da reinjeção. No presente estudo, encontraram-se, ao protocolo da reinjeção, valores preditivos semelhantes: positivo de 83,3% e negativo de 80,0%, usando-se como modelo a restauração da perfusão verificada pela maior captação dos cardiócitos, após a revascularização cirúrgica. Foi encontrada relação significativa entre a recuperação da perfusão dos cardiócitos e a da função sistólica regional (p = 0,011) após a revascularização das áreas comprometidas pelo IM. Este dado foi relevante para se verificar que as anormalidades metabólicas em conseqüência direta da inadequada perfusão foram recuperadas após a restauração do fluxo coronário. Miocárdio com disfunção contrátil crônica não é suficiente para indicar a revascularização. A presença e a extensão da área potencialmente recuperável - miocárdio viável - aliada à adequada anatomia coronária, poderão levar a mudanças no quadro clínico após revascularização. A cinecoronarioventriculografia, apesar de suas limitações, tem sido utilizada para a avaliação da precisão diagnóstica dos métodos que estudam a isquemia miocárdica devido, provavelmente, à carência de outra metodologia, mais objetiva e precisa, na identificação de DAC. Ela também oferece inúmeros problemas relativos à possibilidade de subestimação ou superestimação de lesões coronárias 35. A angiografia quantitativa computadorizada 36 parece ser mais objetiva que a estimativa visual, mas também apresenta divergências entre as várias metodologias utilizadas (método densitométrico e método geométrico), especialmente, quando se analisam placas instáveis e excêntricas. Existe a possibilidade de o grau de estenose anatômica não significar o estado do fluxo coronário em situações particulares como durante o estresse cardíaco 37,38. As avaliações da perfusão e da função sistólica do VE apresentam algumas limitações, especialmente no que se refere à inexistência de metodologia quantitativa precisa e de uso prático. A melhor forma de quantificação disponível para a prática, atualmente, é o método semiquantitativo de graduação. Portanto, o método é observador dependente, acarretando variações intra e inter-observadores comuns para a maioria dos métodos diagnósticos. Neste estudo, a variabilidade intra e inter-observador foi na seqüência de 4,6% e de 7% para a coronariografia; de 3% e 4% para a cineventriculografia esquerda; de 2% e 4% para o TE; de 4% e 5,1% para a CPM. Apesar destas limitações, as variabilidades intra e inter-observadores foram aceitáveis. A CPM e a cinecoronarioventriculografia com quantificação visual são práticas aceitas e realizadas na imensa maioria dos centros médicos. Agradecimentos Aos Profs. Drs. José A. Marin-Neto e Giovanni Bellotti, às equipes cirúrgicas dos Profs. Drs. Adib D. Jatene e Sergio A. Oliveira e do serviço de radioisótopos do Incor-HCFMUSP, pela colaboração recebida. Referências 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Franciosa JA, Wilen M, Ziesche S, Cohn JN. Survival in men with severe chronic left ventricular failure due to either coronary heart disease or idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1983; 51: 831-6. Primo G, Le Clerc JL, Goldstein JP, De Smet JM, Joris MP. Cardiac transplantation for the treatment of end-stage ischemic cardiomyopathy. Adv Cardiol 1988; 36: 293-7. Kriett JM, Kaye MP. The registry of the international society for heart transplantation: seventh official report - 1990. J Heart Transplant 1990; 9: 323-30. Iskandrian AS, Shelbert HR. Myocardial viability assessment. J Nucl Med 1994a; 35(suppl): 1S-3S. Lucas JR, Botvinick EH, Dae MW. Myocardial viability: evidence provided by the analysis of left ventricular systolic function. Coron Artery Dis 1993; 4: 485-94. New York Heart Association: the criteria committee. 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