WORD - CASO 89 UFMG - Unimed-BH

Imagem da Semana: Ultrassonografia transvaginal
Imagem 01. Ultrassonografia transvaginal em topografia de ovário esquerdo.
Paciente sexo feminino, 34 anos, G0P0A0, procura serviço de ginecologia relatando
infertilidade. Refere menarca aos 13 anos, ciclos regulares e com fluxo normal. Nega
dispareunia ou dor pélvica. Portadora de hipotireoidismo controlado clinicamente com
levotiroxina. Exame físico e revisão laboratorial sem alterações, à exceção do CA 125 de
91,2 UI/mL (VR: 35 UI/mL). Solicitada ultrassonografia (US) transvaginal (imagem 1).
Devido aos achados, fez uso de anticoncepcional oral (ACO) por 6 meses, entretanto, não
houve resolução de tais alterações.
Diante dos dados clínicos e da análise da imagem, o diagnóstico mais provável é:
a) Cisto luteínico hemorrágico
b) Teratoma ovariano
c) Cistoadenoma mucinoso
d) Endometrioma
Análise da imagem
Imagem 1: Ultrassonografia transvaginal em topografia de ovário esquerdo, evidenciando
formação cística, ovalada, de paredes bem definidas, preenchida por ecos de baixa
intensidade, medindo 3,8 x 3,0 x 3,5 cm – volume de 21,8cm3. Estudo com Doppler
evidenciou fluxo restrito à periferia da estrutura referida.
Diagnóstico
O endometrioma é um cisto benigno, entendido como uma forma localizada da
endometriose. O local mais acometido é o ovário. O diagnóstico da paciente é sugerido pela
junção dos seguintes fatores: infertilidade, formação cística preenchida por ecos de baixa
intensidade e aspecto homogêneo, CA 125 aumentado moderadamente e ausência de
resposta ao uso de ACO.
O cisto hemorrágico é uma complicação aguda de um cisto luteínico simples.
Habitualmente, evolui com dor pélvica, podendo ser intensa quando há rompimento. Possui
aspecto ecográfico caracteristicamente heterogêneo. Recomendam-se exames seriados, uma
vez que, geralmente, involuem em até 8 semanas. A não involução do cisto em 6 meses, o
aspecto homogêneo e a ausência de dor tornam este diagnóstico menos provável para esta
paciente.
Os teratomas do ovário ou cistos dermoides são tumores de células germinativas, em
geral, benignos. A ultrassonografia é marcada por ecos de alta amplitude, áreas de
atenuação do feixe acústico posterior e linhas/pontos hiperecogênicos, o que, nos cistos
maduros, correspondem a tecidos semelhantes a dentes, cabelo e tecido gorduroso. Esses
achados contradizem os da paciente.
O cistoadenoma mucinoso é um tipo de tumor da superfície epitelial ovariana, que
chega a representar até 25% das neoplasias do ovário. A ultrassonografia mostra,
normalmente, massa cística multiloculada com paredes finas e ecogênicas com conteúdo
ecográfico variável.
Discussão do caso
A endometriose é uma doença benigna e de caráter inflamatório, que se caracteriza pela
presença de tecido endometriótico fora do útero. Nos EUA, acomete 5 a 10% das mulheres
em idade reprodutiva e pode apresentar como sintomas dor pélvica crônica, dismenorreia,
dispareunia e/ou infertilidade. O endometrioma é uma manifestação localizada dessa
afecção, que afeta principalmente os ovários. Normalmente, contém um líquido espesso e
marrom em seu interior, oriundo do próprio sangue, daí a denominação “cistos de
chocolate”. Atingem aproximadamente 17-44% das mulheres com endometriose e cerca de
17% das mulheres com sub-fertilidade apresentam-nos. Além dos sintomas já citados, pode
evoluir com massa pélvica.
Sua patogênese ainda não está clara. Existem três principais teorias, sendo uma delas a de
que, inicialmente, há a implantação de endométrio, originado de menstruação retrógrada,
na superfície ovariana, seguido de uma invaginação progressiva do córtex do ovário
cobrindo esses depósitos e conduzindo à formação do endometrioma. Portanto, constituiria,
na verdade, um pseudocisto.
O diagnóstico é sugerido pela história clínica e pelas características ultrassonográficas. Após
a realização inicial da US, a ressonância magnética (RM) é sugerida para endometriomas de
maior extensão . Os níveis de CA 125 se elevam numa série de condições benignas e
malignas, não sendo muito sensível para endometriomas (aumento moderado), mas ajudam
a excluir outros diagnósticos. A não resolução das alterações ultrassonográficas com o uso
de ACO aumenta a probabilidade desta hipótese. O diagnóstico definitivo é feito pelo exame
anatomopatológico, como o ocorrido para esta paciente.
A conduta pode ser expectante ou terapêutica, sendo esta medicamentosa (bloqueio da
função ovariana) ou cirúrgica. A escolha é individualizada, considerando a sintomatologia e
o tamanho do cisto. As taxas de recidiva variam com a técnica e com as características da
lesão. De forma geral, a cirurgia é indicada para pacientes sintomáticas e com
endometriomas extensos. As técnicas incluem: cistectomia laparoscópica, aspiração e
ablação. Estudos recentes mostram que os resultados da fertilização in vitro (FIV) não são
afetados negativamente pelo endometrioma. Assim, os tratamentos cirúrgicos tradicionais,
como a ablação e a cistectomia, tendem a ser menos e melhor indicados de agora em diante,
uma vez que não melhoram significativamente os resultados da FIV.
Devido ao tamanho do cisto, foi solicitada à paciente em questão uma RM pélvica (Imagens
2 e 3). Ela foi, então, submetida à cistectomia e evoluiu sem intercorrências.
Imagem 2: Ressonância magnética da região pélvica (corte axial).
Imagem 3: Imagem anterior em detalhes, mostrando ovário esquerdo aumentado (retas
verde), devido à endometrioma (formação líquida marcada em vermelho) em seu interior.
Aspectos relevantes
- O endometrioma é um cisto benigno que corresponde a uma forma localizada da
endometriose, atingindo principalmente os ovários.
- Podem estar associados à infertilidade feminina.
- O diagnóstico é clínico e ultrassonográfico, embora a confirmação definitiva seja
histológica.
- A ressonância magnética está indicada para cistos de grandes proporções e para avaliação
pré-operatória.
- A conduta pode ser expectante ou terapêutica (medicamentosa ou cirúrgica).
- A cirurgia deve ser reservada para grandes endometriomas e para pacientes sintomáticas.
- A fertilização in vitro (FIV) não é afetada negativamente pelo endometrioma.
Referências
- Carnahan M, Fedor J, Agarwal A, Gupta S. Ovarian endometrioma: guidelines for selection
of
cases for surgical treatment or expectant management. Expert Rev. Obstet. Gynecol. 8(1),
29–55, 2013.
- Filho AC, Melhem MEV, Loureiro FL, Duarte SR, Brasil AN, Almeida SMB. Tratamento do
Endometrioma Ovariano:Opções, Resultados e Conseqüências. Femina - vol 34 nº 06, 395399, 2006.
- Levy BS, Barbieri RL. Diagnosis and management of ovarian endometriomas. UpToDate
2015. [Acesso em junho de 2015]. Disponível em
http://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-management-of-ovarianendometriomas.
- Andrade FN, Palma-Dias R, Costa FS. Ultrassonografia nas massas anexiais: aspectos de
imagem. Radiol Bras.; 44(1):59–67, 2011.
- Martins WP, Barros ACM, Barra DA, Filho FM. Ultra-sonografia na condução de massas
pélvicas. FEMINA, vol 35, nº 6, 345-349, 2007.
Responsáveis
Fernando de Carvalho Bottega, acadêmico do 9º período de medicina da UFMG.
E-mail: f.cbottega[arroba]hotmail.com
Fabio Mitsuhiro Satake, acadêmico do 9º período de medicina da UFMG.
E-mail: fabiosatake[arroba]gmail.com
Orientador
Eduardo Batista Cândido, professor adjunto do departamento de ginecologia e obstetrícia da
FM/UFMG
E-mail: candidoeb[arroba]gmail.com
Revisores
Barbara Queiroz, Júlia Petrocchi e Profa. Viviane Parisotto.