Artigo-Protocolo Alonso de Contenção Ortodôntica

FACULDADE SETE LAGOAS – FACSETE
Cláudia Fabiana Reichert Alonso
Protocolo Alonso de Contenção Ortodôntica: Avaliação Quantitativa
SANTA CRUZ DO SUL
2016
FACULDADE SETE LAGOAS – FACSETE
Cláudia Fabiana Reichert Alonso
Protocolo Alonso de Contenção Ortodôntica: Avaliação Quantitativa
Artigo Científico apresentado ao
Curso de Especialização Lato
Sensu, da FACSETE, como requisito
parcial para a conclusão do Curso
de Especialização em Ortodontia.
Área de Concentração: Ortodontia.
Orientador: Prof. Ms. Luís Fernando
Corrêa Alonso.
SANTA CRUZ DO SUL
2016
FACULDADE SETE LAGOAS – FACSETE
Artigo intitulado
“PROTOCOLO ALONSO DE CONTENÇÃO ORTODÔNTICA:
AVALIAÇÃO QUANTITATIVA”
De autoria da aluna Cláudia Fabiana Reichert Alonso,
aprovada pela banca examinadora constituída pelos seguintes professores:
_____________________________________________________________
Prof. Ms. Luís Fernando Corrêa Alonso - Faculdade Sete Lagoas
FACSETE / Santa Cruz do Sul - Orientador
_____________________________________________________________
Profa. Dra. Soo Young Kim Weffort - Universidade de São Paulo
USP / São Paulo - Examinadora
______________________________________________________________
Prof. Ms. Mário Lania de Araújo - Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas
APCD / Ribeirão Preto - Examinador
Santa Cruz do Sul, 19 de agosto de 2016.
DEDICATÓRIA
Dedico este momento,
À dois grandes homens:
Meu pai, Osvino Germano Reichert, que me conferiu habilidade manual e o
valor do conhecimento.
Meu sogro, Francisco Orlando Alonso, que conferiu habilidade manual ao meu
marido e o valor do conhecimento.
À duas grandes mulheres:
Minha mãe, Lurdes Reichert, que me conferiu bondade e a vontade de ser e
acreditar... E me ensinou a aprender.
Minha sogra, Flávia de Mello Corrêa, que conferiu ao meu marido, bondade e a
vontade de ser e acreditar... E o ensinou a aprender.
À dois grandes filhos:
Minha filha, Maria Antônia B. Reichert, que me confere força... e confiro sonhos
e exemplos. Com a Ton, eu aprendo, ensino e tenho motivação para levantar.
Ela me deu uma asa, uma estrada e uma foto do horizonte.
Meu marido, Luís Fernando C. Alonso, que me confere equilíbrio... e confiro
estímulo e ideais. Com o Lufa, eu aprendo, ensino e tenho determinação para
seguir. Ele me deu uma asa, uma direção e uma máquina fotográfica.
À minha Fé:
Em Deus, que me deu uma vocação, uma mochila e permitiu que eu
encontrasse minhas duas asas.
Em Maria, que me deu colo, me pegou pela mão e me ensinou a voar.
A vocês.
AGRADECIMENTOS
Agradeço aos professores e funcionários do Curso de Especialização
em Ortodontia da FACSETE e Instituto Alonso; aos professores da banca
examinadora, professora Soo Young Kim Weffort e professor Mário Lania de
Araújo; aos meus colegas de turma, Bárbara A. Gerardi, Daiane K. Steffens,
Raida Abed, Saulo Heidemann e Vinícius Burille; a estatística, Ceres de
Oliveira; e, em especial, ao meu professor orientador, Luís Fernando Corrêa
Alonso, pela sabedoria transmitida, confiança no meu trabalho e pelo
encorajamento na realização desta pesquisa.
Agradeço aos meus colegas da Universidade de Santa Cruz do Sul –
UNISC e as minhas ótimas amigas, Beatriz Baldo Marques, Carmen Lúcia
Sant’Anna Piazza, Gladis Benjamina Grazziotin, Estela Maris Gassen
Gonçalves, Magda Reis, Márcia Wagner e Renita Baldo Moraes, pelo
companheirismo de todas as horas.
Agradeço aos meus colegas da Prefeitura Municipal de Santa Cruz do
Sul, a toda equipe do CEMAS e aos amigos da Divisão de Saúde Bucal, Leila
Baldissera e Roberto Werlang, pela parceria e compreensão em todos
momentos.
Agradeço aos meus colegas do Serviço Social da Indústria – SESI e, em
especial, Saulo José de Oliveira e aos amigos, Ana Paula Scherer, Fernanda
Waechter, Gabriel Felipe, e Vinícius Burille, pela linda amizade.
Agradeço aos meus queridos familiares e meus estimados amigos, pelo
incentivo e pela grata alegria de conviver com vocês, pelos ensinamentos e
aprendizagens, do ser e no viver.
O bom senso é a coisa do mundo melhor partilhada,
pois cada qual pensa estar tão bem provido dele que,
mesmo os que são mais difíceis de contestar em qualquer coisa,
não costumam desejar tê-lo mais do que o têm.
(DESCARTES, R. O discurso do método)
RESUMO
A finalidade da fase de contenção é reduzir ou eliminar a recidiva após o
tratamento ortodôntico, sendo necessário controles periódicos por tempo não
determinado. O objetivo deste trabalho foi, através de uma pesquisa
quantitativa, avaliar o Protocolo Alonso de Contenção Ortodôntica e discutir
suas indicações, tempo de uso e frequências de controle clínico. A avaliação foi
realizada em uma população de 30 pacientes, 08 (26,7%) do gênero masculino
e 22 (73,3) do gênero feminino, 11 (39%) pacientes na faixa etária dos 12 aos
18 anos e 19 (61%) pacientes na faixa etária dos 19 aos 44 anos de idade.
Estes pacientes foram tratados em média, por 3,7 anos e o acompanhamento
destes pacientes foi realizado de 3 em 3 meses, por 18 meses. As recidivas
ocorreram somente em adultos, entre o sexto e o nono mês da fase de
contenção, em sua maioria. Ao longo dos dezoito meses de avaliação, apenas
2 (6,7%) pacientes necessitaram de retratamento ortodôntico. Os principais
procedimentos realizados para prevenção ou correção das recidivas, foram os
desgastes interproximais e as reanatomizações, ao iniciarem as recidivas,
localizadas entre as distais dos caninos inferiores e dos superiores. Aos dezoito
meses da aplicação do Protocolo, 28 (93,3%) pacientes não apresentaram
recidivas. Concluímos que o Protocolo Alonso de Contenção Ortodôntica,
mostrou-se eficiente para estes casos, pois os pacientes mantiveram os
movimentos funcionais e a oclusão, estáveis.
Palavras-chave: Contenção. Recidiva. Estabilidade.
ABSTRACT
The purpose of the contention phase to reduce or eliminate relapse after
orthodontic treatment, requiring periodical controls not given time. The objective
of this work was through a quantitative research, evaluate Alonso Protocol
Orthodontic Contention and discuss their indications, usage time and clinical
control frequencies. The evaluation was conducted in a population of 30
patients, 08 (26.7%) males and 22 (73.3) were female, 11 (39%) patients aged
from 12 to 18 and 19 (61 %) patients aged from 19 to 44 years old. These
patients were treated on average for 3.7 years and the follow up of these
patients was 3 for 3 months for 18 months. Relapses occurred only in adults
between the sixth and the ninth month of the containment phase, mostly. Over
the eighteen months of evaluation, only 2 (6.7%) patients required orthodontic
retreatment. The main procedures performed for the prevention or correction of
recurrences were the interproximal stripping and reanatomizações, to start
relapses, located between the distal of the lower canines and upper. At eighteen
months after the implementation of the Protocol, 28 (93.3%) patients had no
relapses. We conclude that Alonso Protocol Orthodontic Contention, was
effective in these cases because the patients maintained the functional
movements and occlusion stable.
Keywords: Restraint. Recurrence. Stability.
LISTAS DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 A – Le Chirurgien Dentiste...................................................................14
Figura 1 B – Bandelete.......................................................................................
14
Figura 2 A – Inserção baixa do freio labial..........................................................
24
Figura 2 B – Radiografia Panorâmica com evidência de imagem radiolúcida
entre os incisivos centrais superiores demonstrando a não sutura nasopalatina......25
Figura 3 – Recidiva representada pelo diastema após 3 meses da fase de
contenção ..........................................................................................................
25
Figura 4 – Foto inicial com a presença da inserção do freio labial baixa ..........
25
Figura 5 - Radiografia Panorâmica com evidência de imagem radiolúcida entre
os incisivos centrais superiores demonstrando a não sutura naso-palatina......
25
Figura 6 – Foto oclusal com a presença da inserção do freio labial pela face
palatina ..............................................................................................................
26
Figura 7 – Diastemas ........................................................................................26
Figura 8 - Reanatomização dos 4 incisivos superiores......................................
26
Figura 9 – Placa de Hawley ...............................................................................
31
Figura
10
–
Retentor
3.............................................................31
Fixo
Lingual
3
X
Figura 11 – Grampo de Adams..........................................................................34
Figura 12 – Aparelho de Bimler .........................................................................
35
Figura 13 – Aparelho Regulador de Função......................................................36
Figura 14 – Bionator de Balters..........................................................................
36
Figura 15 – Bionator Fechado............................................................................
36
Figura 16 – Placa do tipo Wraparound...............................................................
37
Figura 17 - Placa de Hawley com arco contínuo................................................
38
Figura 18 – Arco lingual fixo do tipo 4 X 4 .........................................................
38
Figura 19 - Arco lingual fixo com fio espiral flexível ...........................................
39
Figura 20 – Confecção da contenção ortodôntica lingual com V-bend..............
41
Figura 21 – Molas e grampos adaptados a placa de Hawley (vista oclusal)......
42
Figura 22 - Molas e grampos adaptados a placa de Hawley (vista lateral)........
42
Figura 23 – Extra-bucal do tipo Kloehn...............................................................
42
Figura 24 A - Placa de Hawley superior (vista frontal) .......................................
45
Figura 24 B - Placa de Hawley superior com grampos circunferenciais............45
Figura 25 – Arco de Hawley com molas digitais.................................................
45
Figura 26 – Ajuste Oclusal Completo ................................................................45
Figura 27 – Desenho dos pontos de contatos naturais .....................................
46
Figura 28 - Desenho dos desgastes interproximais ..........................................46
Figura 29 - Desenho das superfícies de contato nas faces proximais ..............
46
Figura 30 – Presença de cisto na região do 37 e
38..........................................47
Figura 31 – Cortes do cisto de 17mm ................................................................
48
Figura 32 – Presença de interferência em Relação Cêntrica ............................
48
Figura 33 – Identificação com auxílio de carbono..............................................
48
Figura 34 – Terceiro Molar com rizogênese incompleta.....................................
48
Figura 35 – Arco Contínuo ou Placa de Hawley modificada por Begg...............
52
Figura 36 – Aparelhos de contenção com arcos de Hawley nos arcos superior e
inferior................................................................................................................55
Figura 37 – Aparelho de contenção superior confeccionado com fio de aço
0,9mm................................................................................................................55
Figura 38 – Aparelho de Hawley superior com grade lingual.............................
56
Figura 39 – Grade lingual...................................................................................
56
Figura 40 – Arco inferior sem contenção...........................................................56
Figura 41 - Contenção inferior com acréscimo de parafuso expansor ..............
56
Figura 42 - Desgastes preventivos nas faces interproximais dos incisivos .......
56
Figura 43 - Desgastes preventivos nas faces interproximais dos incisivos........
56
Figura 44 - Radiografia Panorâmica com terceiros molares impactados...........
58
Figura 45 – Avaliação do Paciente em Relação Cêntrica..................................58
Figura 46 - Avaliação do Paciente realizando Movimento Protrusivo.................
58
Figura 47 – Avaliação dos movimentos de lateralidade direito..........................58
Figura 48 - Avaliação dos movimentos de lateralidade esquerdo......................
58
Figura 49 – Desgaste da Placa de Hawley.........................................................
59
Figura 50 - Placa de Hawley em boca................................................................
59
Figura 51 – Diastema entre o 11 e 21................................................................59
Figura 52 – Reanatomização do 11 e 21...........................................................59
Figura 53 – Associação entre recidiva aos 6 meses com reanatomização aos
nove meses ......................................................................................................67
Figura 54 – Associação entre estabilidade aos 18 meses, suspenção da
contenção no uso diurno aos 6 meses e suspensão da contenção noturna aos
doze meses........................................................................................................67
Figura 55 – Associação entre recidiva aos 9 meses com desgastes preventivos
superiores aos 18 meses...................................................................................68
Figura 56 – Associação entre recidiva e diastemas superiores ........................68
Figura 57 – Relação da distância intercanino superior, no início e no final do
tratamento com recidiva.....................................................................................69
Figura 58 - Relação da distância intercanino inferior, no início e no final do
tratamento com recidiva.....................................................................................70
LISTAS DE TABELAS
Tabela 1 – Dados gerais dos casos clínicos avaliados.....................................62
Tabela 2 – Dados específicos sobre as manutenções periódicas.....................64
Tabela 3 – Dados sobre as avaliações conforme gênero e faixa etária............65
Tabela 4 – Associação entre os dados gerais e sobre o tratamento com a
recidiva...............................................................................................................70
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO........................................................................................14
2. REVISÃO DE LITERATURA ..................................................................16
2.1.Estabilidade X Recidiva....................................................................
18
2.2.Recidiva XTempo..............................................................................20
2.3.Estabilidade X Variáveis....................................................................23
2.3.1 Forma e Tamanho dos Arcos...................................................26
2.4.Recidiva X Contenção.......................................................................30
2.4.1. Contenção Superior................................................................34
2.4.2. Contenção Inferior...................................................................38
2.5.Contenção X Intervenção..................................................................41
2.5.1 Exodontias de Terceiros Molares.............................................47
3. MATERIAIS E MÉTODOS.......................................................................
50
3.1.População........................................................................................
50
3.1.1. Critérios de Inclusão................................................................
50
3.1.2. Critérios de Não Inclusão........................................................50
3.2.Etapas da Pesquisa...........................................................................
50
3.2.1. Documentação Ortodôntica...................................................
51
3.2.2. Medida da distância intercanino..............................................
51
3.2.3. Instalação da Placa de Hawley ..............................................52
3.2.4. Procedimentos Clínicos..........................................................
53
3.2.5. Ajustes da Placa e desgastes preventivos..............................
53
3.2.6. Proservação............................................................................53
3.2.7. Tabulação dos dados..............................................................54
3.3.Análise Estatística.............................................................................54
3.4.Protocolo Alonso de Contenção Ortodôntica.....................................
54
3.4.1. Consulta de remoção do aparelho ortodôntico........................
55
3.4.2. Consulta aos três meses de contenção...................................
57
3.4.3. Consulta aos seis meses de contenção..................................
59
3.4.4. Consulta aos nove meses de contenção.................................
59
3.4.5. Consulta aos doze meses de contenção.................................
60
3.4.6. Consulta aos dezoito meses de contenção.............................
60
3.4.7. Consulta aos vinte e quatro meses de contenção...................
60
3.4.8. Consulta aos trinta e seis meses de contenção......................
60
4. RESULTADOS........................................................................................61
5. DISCUSSÃO ..........................................................................................71
6. CONCLUSÃO.........................................................................................
79
7. REFERÊNCIAS.......................................................................................80
14
1 INTRODUÇÃO
A evolução da Ortodontia, desde o período de 500 a 400 A.C., quando
surgiram os primeiros registros de movimentação de dentes com espátulas
feitas de madeira, por Hipócrates e Aristóteles; a fase do empirismo, quando o
médico francês Pierre Fouchard, em 1728, descreveu em seu livro
"Le
Chirurgien Dentiste”, o Bandelete (Fig. 1A) – um aparelho constituído por tira
de couro duro contra o qual, os dentes eram amarrados e pressionados para
que mudassem de posição (Fig. 1B) -
até as novas técnicas conquistadas,
como mini-parafusos, aparelhos auto-ligados, técnica lingual e alinhadores
removíveis, tem sido caracterizada pelo desenvolvimento de etapas
importantes ao longo da história da Odontologia (ALONSO, 2007; CARVALHO,
MANGOLIN E CAPELLETTI JUNIOR, 2010).
!
Fig. 1A: Le Chirurgien Dentiste
Fig. 1B: Bandelete
Desta forma, o conhecimento científico crescente em todas estas
décadas, desde a fase artesanal até o auge do desenvolvimento humano
tecnológico, foi expondo aos profissionais da área da saúde odontológica, o
mundo fantástico da área biológica que, em muitos momentos, parecia
separada da atividade clínica (INTERLANDI, 1977).
Como regra geral, buscava-se a correção da maloclusão e melhoravase a estética, porém não se garantia a estabilidade após a remoção do
aparelho ortodôntico e, apesar do paciente acreditar que o tratamento estava
completo quando estes eram removidos, Kaplan (1988) destacava que um
estágio importante ainda deveria vir pela frente, a fase que, de acordo com até
1860 não haviam registros: a contenção (CARVALHO, MANGOLIN E
CAPELLETTI JUNIOR, 2010).
15
Paralelamente à estas conquistas clínicas e laboratoriais, as
maloclusões chegariam ao século XXI como um dos agravos mais prevalente
na população brasileira de acordo com o Ministério da Saúde (2003), sendo,
mais frequente do que a oclusão normal - em média, 80% dos indivíduos
apresentavam algum desvio da oclusão, com manifestação dentária e ou
esquelética (SILVA FILHO, 2002).
Nestes termos, além do resultado satisfatório do tratamento ortodôntico
propriamente dito, a estabilidade da oclusão resultante do tratamento era, ao
longo do século XX, uma das metas a serem alcançadas e a fase de contenção
deveria fazer parte do tratamento ortodôntico. A tendência das linhas do
pensamento ortodôntico acreditava, conforme Pollmann (1991), que apontaria
para uma integração da contenção no plano de tratamento, ou seja, na
definição da estratégia antes do início do tratamento até uma possível e
almejada alta do paciente. Em suma, o tratamento ortodôntico poderia,
temporariamente, alterar o curso da evolução fisiológica ou até mesmo invertêlo; no entanto, após o período de contenção, os processos de
desenvolvimento, crescimento e maturação tenderiam a recuperar a sua curva
natural de evolução bem como o retorno de posturas ou hábitos deletérios
(POLLMANN,1991).
Esse comportamento imprevisível foi, de forma básica e simplificada,
explicado por muitos anos, pela memória que o osso, periodonto, tecidos
musculares e moles guardavam, pois, poucos anos de mecanoterapia contra
uma vida inteira; venceriam a força crônica e contínua exercida no dia-a-dia
(CARICATI, 2005).
Assim, um dos objetivos principais do tratamento ortodôntico que é, a
princípio, devolver ao paciente a oclusão com características de normalidade na
relação intra-arco e inter-arcos, não teve este resultado garantido ou mantido ao longo
dos anos de vida do paciente, havendo, a necessidade de se avançar na linha de
pesquisa destes estudos. Portanto, o propósito desta pesquisa foi avaliar
quantitativamente o Protocolo Alonso de Contenção Ortodôntica, afim de impulsionar
pesquisas e aprimorar técnicas preventivas para o controle de recidivas a médio prazo
e a manutenção da estabilidade a longo prazo. Desta forma, o período de contenção
pode evoluir e passar a ser aplicado e desenvolvido como uma fase posterior ao
16
período de Finalização e subsequente, a uma fase de estabilização no pós-tratamento
ortodôntico.
2. REVISÃO DE LITERATURA
A Contenção, que tem como sinônimos, competência, disputa, luta,
contenda, debate, lida e que textualmente significa o controle ou o estado
daquilo que não se movimenta como um muro de contenção, é designada
como a ação ou efeito de conter, de controlar ou de reprimir. Na Odontologia o
termo é utilizado, usualmente, como a terminologia de uma fase do tratamento
ortodôntico ou, como aparelho de contenção, ou seja, um tipo de aparelho
dentário que se colocará no final do tratamento para consolidar os dentes.
Etimologicamente, o termo contenção remete ao uso de uma força contrária
natural ou ao ato de agredir ou agir com violência física; debate ou disputa; a
ação ou efeito de contender, de brigar ou de discutir (FERREIRA, 1960).
Como a estabilidade no pós-tratamento ortodôntico constitui e se
mantém como um dos grandes desafios enfrentados ao longo da história da
Ortodontia, os cirurgiões-dentistas utilizam a contenção - desde 1860 - como
forma de impedir a recidiva e justificar a conquista da estabilidade oclusal.
Porém, urge a necessidade do ortodontista, chegar ao fim da fase ativa do
tratamento, a finalização, e proporcionar ao paciente, uma oclusão equilibrada
e uma busca pela estabilidade, mas sem agredir o curso natural do ciclo vital e
nem sentenciar o paciente à um dos grandes paradigmas na ortodontia: o uso
infinito da contenção e o dolo, se não a utilizar.
Kuhn (1978) orientava o desenvolvimento de pesquisas exclusivas na
busca da solução para os problemas suscitados afim de possibilitar a mudança
de paradigmas. Frente a tantas investigações, estudos e controvérsias, podese notar, sobre tudo, que a preservação do equilíbrio entre estruturas
musculares, ósseas e dentes seria um dos grandes responsáveis pelo sucesso
do tratamento ortodôntico e pela estabilidade dos resultados, mas não seria o
único. É relevante o acompanhamento do paciente na fase de contenção e
17
pós-contenção, intervenções antes que a recidiva se estabeleça e
manutenções periódicas em prol da estabilidade oclusal.
Contudo, neste cenário, foi ensinado e aplicado, durante décadas que,
após o tratamento ortodôntico com aparelhos fixos, seria necessário e
praticamente obrigatório, o uso de contenção móvel superior e uma contenção
fixa na arcada inferior; esta, com um fio contínuo colado nas fases linguais dos
dentes anteriores inferiores por tempo indeterminado, com o objetivo de manter
os dentes nas posições, então levadas pela mecânica ortodôntica corretiva.
Porém, percebia-se, com o passar do tempo, que pacientes retornavam ao
consultório relatando que houve alguma recidiva, mas que a culpa não era do
ortodontista, pois o paciente não estava usando mais a contenção superior e a
inferior havia caído ou soltado, em outros casos os pacientes retornavam
depois de alguns meses reclamando: os dentes estavam ficando tortos e ou
estavam abrindo espaços, além de apresentarem doenças gengivais e halitose
pela dificuldade de higienização ântero-inferior; gerando insatisfação por parte
dos pacientes, dos pais e dos cirurgiões-dentistas (ALONSO, 2007).
Esta afirmação de Alonso (2007) era a experenciada por Alexander
(1997) na sua rotina clínica, há quase 20 anos, quando declarava que “a
maioria das pesquisas na área da ortodontia sugere que os dentes anteriores
inferiores apinhados ou girados são, provavelmente, os que mais apresentam
recidivas, necessitado contenção”.
O autor considerava como principais
causas destas recidiva a “não cooperação por parte do paciente em utilizar
aparelhos de contenção e a manutenção de maus hábitos, como por exemplo:
chupar os dedos, interposição lingual e respiração bucal” (ALEXANDER, 1997).
Os dentes movimentados no decorrer do tratamento, portanto, segundo
Alonso (2009) seguiriam com seus movimentos fisiológicos ao longo da vida
deste paciente e, passariam a ser, a finalidade de um período de retenção, seja
ela, como uma contenção fisiológica ou mecânica, reduzindo ou eliminando
esta recidiva, após a fase ativa do tratamento. Sendo assim, necessário os
controles periódicos e por tempo indeterminado, variando de caso a caso,
buscando a estabilidade e por sua vez, justificando a intervenção ortopédica e
ou ortodôntica, desenvolvida, basicamente, em cinco momentos:
18
Diagnóstico, Alinhamento, Nivelamento;
•
Retração – quando necessária;
•
Finalização;
•
Contenção;
•
Manutenção Ortodôntica.
E, na fase de manutenção ortodôntica, haverá uma tentativa de inibir a
recidiva e conquistar a estabilidade - uma medida preventiva a ser realizada,
como descreve Richardson (1990), aplicada, profilaticamente, antes que haja
qualquer sinal ou sintoma do problema que deve ser prevenido; neste caso, a
recidiva.
2.1 ESTABILIDADE X RECIDIVA
RIEDEL (1960) citou neste universo de debates, quatro filosofias que
norteariam os estudos dos principais aspectos de estabilidade no póstratamento ortodôntico, a partir da década de 60:
•
Escola da Oclusão, que estabelecia na oclusão dos dentes, o
principal fator na determinação da estabilidade;
•
Escola da Base Apical, onde a linha de pensamento sugeria que
a base apical era o primeiro e mais importante fator na correção
da maloclusão e na manutenção da oclusão;
•
Escola dos Incisivos Inferiores, que sugeria que os incisivos
inferiores deveriam estar bem posicionados no sentido vertical
em relação a sua base óssea;
•
Escola da Musculatura, que defendia a necessidade da
estabilidade do equilíbrio muscular funcional.
Estas Escolas serviram de base para estudos futuros e, em 1969,
Riedel apud Moyers (1987), relacionou nove Teoremas relacionados à
Contenção, Recidiva e Estabilidade Oclusal, que explicavam, de forma simples,
19
todos estes processos, sendo que, cada um deles, apresentava pós e contras
e, alguns, consideravam apenas uma variável. Moyers, no mesmo ano,
agregou o Teorema 10, que destacava a importância da contenção permanente
em muitas maloclusões. O autor entendia a contenção como um procedimento
para manter um dente recém movimentado em posição por um período
suficientemente prolongado para assegurar a manutenção da correção e a
recidiva, era explicava como o termo aplicado para a perda desta correção. Ou
seja, a estabilidade oclusal desejada, não havia sido conquistada e o sistema
mastigatório não conseguia auto-estabilizar-se após a terapia ortodôntica
(MOYERS, 1987).
Peck e Peck (1972) destacaram na década de 70, “a evidência de
apenas um único fator como causa de recidiva seria inadequada pois em um
determinado paciente a causa será devido a uma combinação de
circunstâncias com etiologia multifatorial e dos fatores oclusais”.
Puneky (1984) ressaltou na década de 80, que a própria estrutura
dentária, exerceria menor influência no processo, mas também poderia ser
responsabilizada pela recidiva, em indivíduos tratados ortodonticamente como
ocorreria nos indivíduos não tratados.
Na década de 90, Pollmann (1991) reforçou que haveria uma série de
forças fisiológicas que condicionariam a posição dos dentes e que, uma vez
finalizada a ação das forças ortodônticas, iriam manifestar-se podendo alterar a
localização dos dentes na arcada. Estas variações de posição representariam a
recuperação do padrão de desenvolvimento do indivíduo que foi temporariamente - influenciado pela terapêutica e, nem sempre seria fácil
diferenciar uma recidiva de um movimento de adaptação fisiológica e o retorno
à influência do meio.
Burstone (1994) afirmou que nenhuma forma de tratamento garantiria
uma absoluta estabilidade, nem o caso tratado sobre o melhor padrão pode
assegurar por si mesmo a estabilidade. Isto não sugere, já que não
conhecemos todos os numerosos fatores que produzem instabilidade, que
nossos objetivos de tratamento devam ignorar uma oclusão estável e que a
20
contenção permanente seria inevitável. No final do século XX, Williams et al. (1997) afirmaram que, “além do
crescimento em pacientes jovens, as dimensões da arcada tendem a se reduzir
e, como consequência, o apinhamento em geral irá aumentar com a idade, na
maioria dos indivíduos”.
Passados 10 anos, Triviño, Siqueira e Scavanini (2007) observaram
então, que a forma do arco dentário vinha sendo descrita pelos autores de
várias maneiras diferentes e com distintas configurações. Assim, a forma inicial
do arco dentário deveria ser, necessariamente, mantida até o final do
tratamento.
Souza Júnior (2009) abordou em seguida, que “haveria outros aspectos
a serem analisados, como as influências exercidas pelas forças ortodônticas
nos tecidos gengivais e tecidos periodontais, as influências dos fatores
ambientais e da neuromusculatura”. Assim como a severidade inicial da má
oclusão, as alterações dimensionais dos arcos dentários e as alterações na
fisiologia do ligamento periodontal após a remoção do aparelho ortodôntico.
Enfim, a atresia do arco dentário superior consistiria em um fator predisponente
de recidiva e, a expansão da maxila pode influenciar na estabilidade na
correção do apinhamento no arco superior, no entanto, não haviam estudos
suficientes que comprovassem esta afirmação (SOUZA JÚNIOR, 2009).
Enfim, o agravo inicial dos casos ortodônticos, como o tipo de
maloclusão, deficiências de perímetro do arco dentário, severidade do
apinhamento inicial, tipo de apinhamento - com deslocamentos e/ou
giroversões - resultantes de crescimento crânio facial, associados tipos de
tratamento realizado, e a excelência dos resultados obtidos com a terapêutica,
poderiam, então, desempenhar um papel preponderante na estabilidade ou
recidiva (BARCAUÍ, 2011).
2.2 RECIDIVA X TEMPO
Quando relacionada, a recidiva resultante com o tempo decorrido, é
21
importante manter viva a ideia de que a dentição se modifica durante toda a
vida. Contudo, estas alterações são fisiológicas e o ritmo a que se processam
será diferente de acordo com a idade, sendo no paciente jovem mais rápido e
nos adultos, muito lento e, por vezes, só reconhecível ao fim de vários anos,
enfatizando a hipótese de que o tratamento não se encerra na remoção das
contenções e, tão pouco, na remoção dos bráquetes. O tratamento ortodôntico,
a finalização do caso clínico e o período de contenção, não findam e, deverão
ser acompanhados posteriormente (ALONSO, 2007).
Após pesquisas e achados clínicos, Alonso (2009) afirmou que a
recidiva quando presente, “surgiria geralmente durante o período entre um a
seis meses, após a remoção do aparelho fixo, em um momento que era
possibilitado aos dentes, uma acomodação guiada e assistida, estabelecendo
um novo padrão de oclusão, que poderia ser acompanhado e controlado ao
longo dos anos subsequentes”.
Em 1960, Riedel, havia ressaltado que as fibras principais do ligamento
periodontal demorariam a reestruturar-se cerca de cinquenta a sessenta dias,
sendo a atividade celular intensa a esse nível e as fibras supra-alveolares
poderiam manter-se estiradas por períodos de tempo muito maiores (além de
duzentos dias ou sete meses), tornando necessária a contenção.
Newbrun em 1978, agregou o fator tempo nas pesquisas odontológicas,
uma vez que o autor entendia ser, o tempo, um dos fatores relevantes a serem
considerados no estabelecimento de agravos bucais (NEWBRUN, 1983).
Essa escala de tempo, que na ortodontia era fundamental, para o tecido
mole se recuperasse do tratamento ortodôntico, evidenciaria os princípios de
retenção contra a instabilidade intra-arcadas que, segundo Proffit (1983),
seriam:
•
“Os dentes tenderão a se mover de volta da direção das quais eles vieram,
primeiramente devido ao recuo elástico das fibras gengivais, mas também
devido às forças oclusais imediatamente após a remoção do aparelho;
•
Os dentes requerem retenção pelo menos nos primeiros 3 a 4 meses após a
remoção do aparelho fixo, a fim de promover a reorganização do ligamento
22
periodontal, entretanto, os dentes deveriam estar livres para flexionar
individualmente durante a mastigação, à medida que o osso alveolar se curva
em resposta às cargas oclusais pesadas;
•
Devido à resposta vagarosa das fibras gengivais, a retenção deveria ser
continuada por no mínimo 12 meses, mas pode ser reduzida a tempo parcial
após 3 a 4 meses. Após aproximadamente 12 meses, poderia ser possível
interromper a retenção em pacientes sem crescimento e, em crescimento, até
a vida adulta”.
Mucha (1987), observou ainda que, a estabilidade das correções das
irregularidades nas posições dos incisivos inferiores, por exemplo, seria um
processo difícil de ser previsto ao longo do tempo pois existiria a tendência dos
dentes retornarem às posições em que se encontravam no início do
tratamento, extrações de pré-molares e terceiros molares predisporiam à maior
estabilidade que nos casos com características próprias do início do tratamento
(MUCHA, 1987).
Todavia, se após a fase ativa do tratamento, fosse possível atingir o
equilíbrio do sistema estomatognático, uma contenção natural seria
conquistada, sem necessidade de recorrer a dispositivos auxiliares, como
relatado por Pollmann (1991).
O tipo e a duração da contenção teriam que ser, no entanto,
criteriosamente definidos para evitar as indesejáveis recidivas, e estariam na
dependência do tipo de maloclusão apresentado pelos pacientes, a idade do
início do tratamento, bem como a forma ou abordagem de tratamento instituída.
Pode-se acrescentar ainda como possíveis considerações sobre o tipo e a
duração de contenção ao estado de maturação do paciente e do seu padrão de
crescimento crânio-facial (NANDA; NANDA, 1992).
Artun, Spadafora e Shapiro (1997) em suas pesquisas, também
consideravam a fase de contenção tão importante quanto o tratamento ativo
para produzir um resultado excelente e duradouro. Temporizaram a contenção
como sendo um processo de três anos, durante o qual o clínico deveria ter o
controle do caso e estimular o paciente a continuar usando os dispositivos de
23
contenção. Suas pesquisas revelaram que uma taxa de insucesso de 20%
poderia ser esperada durante o período de 3 anos.
De acordo com Oliveira, Perez e Zili (2002), por sua vez, haverá pouca
ou nenhuma recidiva após a movimentação ortodôntica de um dente em
irrupção, devido ao fato de os tecidos de suporte estarem em um estágio de
proliferação, como resultado do processo eruptivo. Novas fibras serão
formadas à medida que a raiz se desenvolve, e essas novas fibras auxiliarão
na manutenção da nova posição dentária e, as correções ortodônticas
realizadas durante os períodos de crescimento e de irrupção dos dentes são
consideradas como menos susceptíveis à recidiva.
Menezes e Pacheco (2002) estabeleceram, desta maneira, que a
instabilidade da oclusão após o tratamento ortodôntico pode ser dividida nas
alterações relacionadas ao crescimento, maturação e envelhecimento da
dentição e da oclusão e, nas alterações relacionadas à instabilidade decorrente
da terapia ortodôntica.
Portanto, se é pretendido estabilidade dos resultados obtidos a longo
prazo, o controle ortodôntico das posições dentárias e das relações oclusais
necessitará ser suspenso gradualmente, e não abruptamente (KREIA E
TAKANA, 2007).
Guirro (2008) alertou, ainda, que essa falta de estabilidade nos arcos
dentários e na maioria das oclusões normais durante o crescimento, aumentou
o questionamento sobre a possibilidade de se conseguir uma efetiva
estabilidade nos resultados após tratamento ortodôntico, uma vez que as
alterações fisiológicas nos arcos dentários continuariam, lentamente, a partir da
adolescência, não havendo um método definido e definitivo para se distinguir
os eventos normais, relacionados com o desenvolvimento normal da oclusão
ou da recidiva no pós - tratamento.
Com este intuito, Barlin et al. (2011) pesquisaram e não encontraram
diferença estatisticamente significativa em relação a estabilidade com um ano
24
de acompanhamento; reforçando a necessidade de manutenções clínicas dos
pacientes, avaliações periódicas dos casos e pesquisas a longo prazo,
colaborando na prevenção de recidivas futuras (ALONSO, 2009).
2.3 ESTABILIDADE X VARIÁVEIS INTRÍNSECAS E EXTRÍNSICAS
Uma questão relativa ao estudo da conquista da estabilidade no póstratamento ortodôntico, se refere, de acordo com às variáveis inerentes do
paciente e que o ortodontista se depara ao longo do tratamento e em outras
resultantes do próprio tratamento ortodôntico, ou seja, as variáveis intrínsecas
e extrínsecas. Entre estas, destacou Alonso (2009) estão as agenesias, as
situações apresentadas pelos terceiros molares, discrepância de Bolton, forma
e tamanho dos dentes, tipos de maloclusões, hábitos deletérios, interposição
lingual e a correlação da atresia do arco, distância inter-caninos e o
apinhamento dentário ântero-inferior, inserção do freio labial superior, entre
outros; como a funcionalidade dos órgãos fonoarticulatórios, nas funções vitais
de sucção, mastigação, deglutição e respiração (TABITH JÚNIOR, 1980).
Freitas (2005), destacou ainda, que estes fatores relacionados às
recidivas seriam inerentes inclusive, ao próprio paciente, como: irrupção dos
terceiros molares; crescimento residual da maxila e da mandíbula após término
do tratamento; idade, gênero, tamanho e forma dos dentes; morfologia das
bases ósseas; alterações nas atividades de repouso e função dos músculos
faciais e mastigatórios, alteração das propriedades elásticas do tecido gengival;
e estiramento das fibras do ligamento periodontal.
Para Martins et al. (2007), a etiologia da recidiva estaria ligada também
a fatores relacionados ao tratamento ortodôntico como: falta de uma completa
correção na giroversão dos dentes; o aumento da distância intercaninos; a
alteração da forma dos arcos; protrusão excessiva dos incisivos; falta de
harmonia da oclusão; falta de habilidade do profissional; não remoção das
causas da maloclusão; e o tempo inadequado da contenção.
Alonso e Fraga (2016), avaliaram 80 pacientes maiores de 21 anos,
demonstraram a correlação da presença de inserção baixa do freio labial
superior, com a não consolidação da sutura naso-palatina, concluindo que seria
25
possível fazer expansão rápida da maxila em adultos e,
a presença da
inserção baixa do freio labial superior sendo um fator de recidiva na fase de
contenção no pós-tratamento ortodôntico, resultando em diastemas entre os
incisivos centrais superiores e aproximadamente 97% dos pacientes avaliados
(Fig. 2A, 2B, 3, 4, 5 e 6). Os autores indicaram nesta situação que seja
realizado a reanatomização (Fig. 7 e 8) dos dentes presentes na região
envolvida, de maneira que se estabeleça superfícies de contato promovendo
desta maneira estabilidade.
Fig.2A: Presença da inserção baixa do freio
!labial labial labial.
!
Fig.2B: Radiografia Panorâmica com evidência de imagem radiolúcida entre
os incisivos centrais superiores demostrando a não sutura naso-palatina.
!
26
Fig.3: Recidiva representada pelo diastema
após 3 meses da fase de contenção.
!
Fig.4: Foto inicial com a presença da
inserção do freio labial baixa.
Fig.5: Radiografia Panorâmica com evidência de imagem radiolúcida entre os
incisivos centrais superiores demostrando a não sutura naso-palatina.
!
Fig. 6: Foto oclusal com a presença da
inserção do freio labial pela face
palatina.
27
Fig. 7 e 8: Diastemas (esquerda) e Reanatomização dos 4 incisivos superiores (direita)
!
A fase de contenção, incluirá, portanto, procedimentos interceptativos,
como as reanatomização de dentes, desgastes seletivos interproximais e
exodontias de terceiros molares – visando a prevenção da recidiva. Esta fase,
por sua vez, deveria ser considerada como uma sequência do tratamento
ortodôntico corretivo e realizada seguindo princípios bem estabelecidos e tendo
como objetivo principal, a possibilidade da remoção de toda mecanoterapia,
gradualmente (ALONSO, 2009).
2.3.1 FORMA E TAMANHO DOS ARCOS
A atresia do arco dentário superior é considerada em mais um fator
predisponente e importante nos estudos da recidiva; pois, a expansão da
maxila poderia influenciar na estabilidade na correção do apinhamento no arco
superior, no entanto, há poucos anos atrás não haviam estudos suficientes que
comprovassem esta afirmação (SOUZA JÚNIOR, 2009).
Enquanto isso, Macedo (2009) enfatizava que a manutenção da largura
inter-caninos original não sustentaria ou garantiria a estabilidade. No entanto,
uma conclusão nestes estudos era evidente: o aumento dessa largura deveria
ser o mínimo necessário, utilizando-se sempre, o bom senso. E, a expansão da
distância inter-molares inferiores também tenderia a ser reduzida após o
tratamento, mas poderia ser mantida em alguns casos.
Com a intenção de descrever o tipo de tratamento e as mudanças
ocorridas no pós-tratamento, Little et al. (1981) avaliaram o alinhamento ânteroinferior em sessenta e cinco casos com dez anos de pós-contenção. No
estudo, foram utilizados modelos de gesso dos casos tratados durante o
28
estágio da dentição permanente. Todos os casos, tiveram os quatro primeiros
pré-molares extraídos. Com base na amostra estudada, concluíram que a
resposta a longo prazo do alinhamento inferior foi variável e imprevisível.
Com este propósito, historicamente, Little e Riedel (1984) descreveram
uma técnica para medição da irregularidade dos dentes anteriores inferiores
que foi denominada de “Índice de Irregularidade de Little”. Considerava-se que
a utilização de medidas quantitativas, como uma metodologia consagrada e
aceita, tornando a comparação entre as diversas formas de retenção, e
consequentemente da estabilidade ou recidiva, mais precisas e, apesar deste
índice não utilizar uma avaliação do comprimento do arco e não levar em conta
a análise cefalométrica, análise facial, idade, morfologia dentária, efeito de
hábitos, entre outros; por outro lado, oferece um guia para quantificar o
apinhamento ântero-inferior, auxiliando muitos ortodontistas em suas
pesquisas, pois além de determinar as condições pré-tratamento também
avalia as possíveis mudanças pós-tratamento, além de ser útil nos programas
de saúde pública e assistenciais (LITTLE, 1984).
Segundo Little (1984), este índice seria classificado de acordo com os
seguintes critérios:
•
0 = alinhamento perfeito;
•
1 - 3 = apinhamento mínimo;
•
4 - 6 = apinhamento moderado;
•
7 - 9 = apinhamento severo;
•
10 = apinhamento muito severo.
Associada a esta preocupação e a evolução no quesito tempo, Williams
(1985) analisou, durante duas décadas, pacientes tratados e que não usaram
contenção inferior. O autor sugeriu seis chaves essenciais para a oclusão e, o
29
posicionamento dental, durante o tratamento ortodôntico, de modo a alcançar a
estabilidade pós-tratamento no arco inferior e eliminar a contenção, seriam:
•
Primeira Chave – O bordo incisal do Incisivo Inferior deveria ser
colocado um milímetro à frente da linha A-Pg. •
Segunda Chave – Os ápices dos Incisivos Inferiores deveriam ser
posicionados distalmente às coroas. Os Incisivos Laterais mais que os
Incisivos Centrais.
•
Terceira Chave – O ápice do Canino Inferior deveria ser posicionado
distalmente à coroa, usando o plano oclusal como guia. •
Quarta Chave – Os ápices dos quatro Incisivos Inferiores deveriam estar
no mesmo plano vestíbulo-lingual. •
Quinta Chave – O ápice do Canino Inferior deveria ser posicionado
ligeiramente para vestibular em relação à coroa. •
Sexta Chave – Através de desgastes interproximais, deveria transformar
os pontos de contato entre os Incisivos Inferiores em superfícies de
contato.
Tais procedimento ajudariam a eliminar a necessidade da contenção inferior
e, o apinhamento ântero-superior que possuiria etiologia semelhante ao
inferior, poderia ter o plano de tratamento desenvolvido de forma conservadora,
com desgastes interproximais, em casos de apinhamentos leves ou com
extrações dentárias, em casos de falta de espaço severa. A opção por um
destes métodos estaria diretamente associada à severidade da maloclusão, à
30
quantidade de apinhamento e à colaboração do paciente (GLENN; SINCLAIR,
1987).
Para calcular estes índices e indicadores, media-se as distâncias entre os
pontos de contato anatômicos, da mesial do canino esquerdo a mesial do
canino direito nas arcadas superior e inferior, isto é, a distância linear que o
ponto de contato deveria mover-se para entrar em alinhamento. Estas medidas
seriam obtidas nos modelos de estudo através de um compasso de pontas
secas, do tipo balaústre, transferindo para um papel cartão e, então, estas
distâncias seriam medidas e somadas com uma régua milimetrada com
precisão de 0,5mm para obtenção do valor total do Índice de Irregularidade
(LITTLE, 1989).
No entanto, estudos demonstravam e apontavam, paralelamente, que a
diminuição do perímetro do arco era menos marcante em indivíduos sem os
terceiros molares e estes quando em erupção poderiam exercer uma força nos
dentes vizinhos, constituindo-se num fator etiológico importante dentre os
múltiplos fatores envolvidos no apinhamento do arco dentário inferior
(RICHARDSON, 1990).
De La Cruz (1995) declarou então, que, mesmo com as dimensões
originais dos arcos pré-tratamento fossem mantidas, isto não significaria
garantia de estabilidade no pós-tratamento. Ou seja, apesar de toda evolução
da ortodontia, esta, não garantiria a estabilidade no pós-tratamento, uma vez
que os profissionais ainda não conseguiam explicar, prever e tampouco evitar a
recidiva em todos os tratamentos.
Era possível, desta forma, afirmar que a mecanoterapia ortodôntica
utilizada e o resultante aumento na distância inter-caninos poderiam deixar os
dentes em uma posição inerente instável com respeito à neuromusculatura
circundante, aumentando o risco à recidiva no pós-contenção e na
necessidade de controle (PAULA E FREITAS, 1997).
Além disso, havia sido demonstrada uma diminuição considerável na
fase pós-contenção no comprimento do arco inferior nos casos com e sem
extração, bem como em oclusões normais não tratadas. Não se deveria, no
31
entanto, buscar um sorriso equilibrado por meio da expansão lateral e
inclinação da dentadura superior, mas sim, por meio do ajuste do torque da
coroa dos caninos e pré-molares superiores até a aparência mais estética,
inclinando estes dentes nos seus centros de resistência (MACEDO, 2009).
4. RECIDIVA X CONTENÇÃO
Fernandes (2000) apud Little et al., (1981) avaliaram o alinhamento ânteroinferior em sessenta e cinco casos com dez anos de pós-contenção. No
estudo, foram utilizados modelos de gesso dos casos tratados durante o
estágio da dentição permanente. Todos os casos, tiveram os quatro primeiros
pré-molares extraídos. Com base na amostra estudada, concluíram que a
resposta a longo prazo do alinhamento inferior foi variável e imprevisível;
nenhuma característica, como a classificação de Angle, o tempo de contenção,
a idade do paciente no início do tratamento, o gênero ou outras variáveis
medidas como o alinhamento inicial ou final, a sobressaliência, a sobremordida,
a largura, ou o comprimento do arco foi útil para predizer o resultado a longo
prazo. Nenhuma das múltiplas correlações combinando essas variáveis
melhorou a capacidade para predizer a estabilidade ou a recidiva a longo prazo
dos casos; as dimensões em largura e comprimento do arco diminuíram
tipicamente após a contenção, enquanto que o apinhamento aumentou. Isso
ocorreu apesar de se manter a mesma distância inter-canino durante o
tratamento; o êxito em manter o alinhamento ântero-inferior satisfatório foi
menor que 30% e, aproximadamente 20% dos casos mostraram acentuado
apinhamento muitos anos após a remoção da contenção; e, depois da
contenção, dois terços dos pacientes apresentaram alinhamento ântero-inferior
insatisfatório.
Na década de 80, Mcnamara, Kramer e Juenker (1985) afirmavam que
deveria ter uma fase de contenção após a remoção dos braquetes e que esta,
32
deveria ser prolongada e, geralmente, acompanhada por aparelhos removíveis
tipo Hawley (Fig. 9) e, ocasionalmente, com retentor lingual fixo no arco inferior
(Fig. 10).
Fig. 9: Placa de Hawley
Fig. 10: Retentor Fixo Lingual 3X3
Por serem, os resultados do tratamento ortodôntico, potencialmente
instáveis, a retenção através da contenção mecânica seria, muitas vezes
necessária, por três razões básicas: os tecidos gengival e periodontal seriam
afetados pelo movimento dental ortodôntico e requereriam tempo para a
reorganização quando fossem removidos os aparelhos; as mudanças
produzidas pelo crescimento poderiam alterar o resultado do tratamento
ortodôntico; os dentes poderiam estar numa posição propriamente instável
após o tratamento, de maneira que as pressões exercidas pelo tecido mole
constantemente produziriam uma tendência de recidiva (PROFFIT, 1983).
Vigorito (1984) afirmava que a contenção poderia ser fixa ou removível e
a estabilidade da correção executada estaria na dependência direta do
diagnóstico e do plano de tratamento e, obter as metas ortodônticas corretas e
ideais para o caso, seriam os fatores essenciais para se obter estabilidade póstratamento. A expansão exagerada, transversal ou anterior, ajustes incorretos
da oclusão, rotações dentárias incompletas, funções anormais musculares,
padrões esqueléticos discrepantes, são fatores de desiquilíbrio morfo-funcional
33
que exigirão medidas rigorosas na fase de contenção e, nos casos tratados
durante a fase de dentição mista, onde foram orientados o crescimento e
desenvolvimento da oclusão e do padrão esquelético, harmonizando-se com as
funções musculares, obtem-se a melhor oclusão dos dentes e
consequentemente maior estabilidade no pós-tratamento do que os casos
tratados tardiamente (VIGORITO, 1984).
E ainda, a própria hereditariedade do indivíduo constituiria em um fator
a ponderar na fase da contenção, pois teria um papel importante e reconhecido
no estabelecimento das maloclusões. A tendência para um determinado
crescimento esquelético iria ser mantido e poderia persistir muitos anos após a
fase de contenção. Desta forma estaria indicado o acompanhamento na fase
de contenção, de acordo com o crescimento no indivíduo e, sempre,
relacionando com o biotipo (POLLMANN,1991).
Então, estes fatores refletiriam futuramente, além da decisão do
tratamento indicado, o tipo de contenção e momento de remoção desta
contenção, quando necessária. Além, da capacidade do paciente em manter a
higienização adequada, o tipo de maloclusão inicial e hábitos estabelecidos ou
mesmo com a idade do paciente e perfil familiar. Podendo também, optar, após
um período de contenção do tratamento, pela utilização noturna de uma
contenção removível (ZACHRISSON, 1996).
Neste momento, Artun, Spadafora e Shapiro (1997) divulgariam, através
de seus estudos, que consideravam a fase de contenção tão importante quanto
o tratamento ativo a fim de produzir um resultado excelente e duradouro.
Afirmaram que, “o movimento dental, considerado um fenômeno fisiológico
natural que acompanhará o crescimento e desenvolvimento de todo o sistema
estomatognático, nunca cessará e, esses acontecimentos serão, portanto,
considerados inerentes ao tratamento ortodôntico”.
Ao mesmo tempo, diversos tipos de contenções eram pesquisadas,
porém, o protocolo de contenção estabelecido seria, ainda, por muitos anos,
pela escolha particular de cada ortodontista e, em relação a esta escolha,
haveria pontos de vista diferentes sobre sua rigidez; no entanto, seria
34
necessário haver e seguir um plano de ação sistematizado (MCLAUGHLIN;
BENETT; TREVISI, 2002).
A finalidade, portanto, da contenção seria eliminar a tendência de
recidiva, onde, as mais frequentes são devido ao incorreto fechamento de
espaços, insuficiente correção das rotações, falta de paralelismo radicular,
contenção incorreta, influencia das mudanças ocorridas pelo crescimento,
persistência de hábitos ou má função muscular, discrepâncias limitantes do
esqueleto, que não permitiam uma finalização dentro dos parâmetros clínicos e
cefalométricos que assegurassem a estabilidade (GREGORET, 2003).
Janson (2006), escrevendo sobre o problema da contenção nos casos
onde existem espaçamentos, destacou entre as prováveis causas, o espaço
morfo-genético; discrepância dento-alveolar positiva; característica racial;
posição do freio labial; rotações dentárias e inclinações; dentes
supranumerários; condições patológicas; hábitos de sucção de dedo; trauma
oclusal e mordida profunda com pouco relacionamento inter-incisal, ou seja,
fatores relacionados com a hereditariedade, biotipo, hábitos e comportamentos.
Araújo e Pimentel (2011) relatam, ainda, que a utilização desta
contenção, seguiria a seguinte prescrição: uso contínuo durante 120 dias, 24 h
ao dia, removendo-o durante as refeições, ou na prática de esportes; após este
período o paciente deverá usar somente ao dormir, por mais 6 meses; após
este período o paciente deverá usar somente uma vez por semana, por mais 6
meses. Ou, ainda, que a contenção poderia ser utilizada apenas à noite e esta,
seria uma ação suficiente e efetiva para evitar recidivas e, excelente
coadjuvante na manutenção do alinhamento (JADERBERG, 2011).
Portanto, como apontou Gomes (2014) os resultados do tratamento
ortodôntico ainda são considerados geralmente instáveis e o período de
contenção seria necessário por três razões básicas: Tecidos gengivais e periodontais afetados pelo movimento dental ortodôntico e
necessitando de tempo para sua reorganização, quando os aparelhos fossem
removidos; e, crescimento tardio e a manutenção de fechamento espaço e
diastemas.
35
A etapa de contenção ortodôntica consistiria, desta maneira, na
indicação e no uso de diferentes dispositivos, específicos para contenção, e na
observação periódica profissional, quando, por fim, se avaliará em médio prazo
a estabilidade dos resultados obtidos, e o risco individual de cada caso para a
recidiva. Na medida em que se obtém confiança na estabilidade dos resultados
poderá, gradualmente, dispensar o uso dos aparelhos de contenção. Porém,
quando constatada qualquer recidiva importante, que comprometa a qualidade
do resultado final, uma nova fase de tratamento, com a reinstalação de um
novo aparelho, poderá ser instaurada (GOMES, 2014).
4.1.
CONTENÇÃO SUPERIOR
Em se tratando das contenções removíveis, a placa de Hawley e suas
variações representam o tipo de aparelho de contenção superior mais
frequentemente indicado para os casos finalizados de tratamento ortodôntico com ou sem exodontias - por meio da utilização da placa de Hawley, tanto na
arcada superior como na inferior. Existem evidências clínicas de que essas
placas seriam de fácil higienização pelo paciente. No entanto, a colaboração do
paciente para o uso recomendado representará motivo de preocupação
quando da indicação de aparelhos removíveis (BICALHO; BICALHO, 2001).
Hawley (1919) introduziu o aparelho removível de contenção de Hawley
que era descrito como uma placa acrílica que recobriria o palato com um arco
que tocaria a vestibular dos dentes anteriores com duas alças na altura dos
caninos e cruzariam a oclusal por mesial dos pré-molares com grampos de
retenção em molares que poderiam ser grampos de Adams (Fig.11),
circunferênciais ou simples. A idéia da contenção partiu do próprio autor após
conhecer um dentista na Alemanha - Dr. McBride, em 1906 - que utilizava um
aparelho para fazer a contenção dos seus casos. A Placa de Hawley era, ,
confeccionada em acrílico, recobrindo o palato, e apresentava um arco
vestibular de fio de aço inoxidável que se iniciava, geralmente, na face distal
dos caninos, contornando a face vestibular dos dentes ântero-superiores e, em
adição, esse aparelho continha grampos de retenção, como os de Adams, ou
circunferenciais (HAWLEY, 1919).
36
!
Fig.11: Grampo de ADAMS
Em 1960, Riedel, apontou a Placa de Hawley como a contenção
superior mais utilizada na ortodontia; contudo, afirmou que agregar a
construção dos grampos necessários na placa, dependeria das preferências
individuais de cada ortodontista e esta contenção seria usada, pelo menos, por
um tempo idêntico ao do tratamento ativo e, destacou também, que
a
necessidade de contenção estaria dividida em três grupos: nos casos que não
requereriam contenção, nos casos em que seria necessária uma contenção
permanente ou semipermanente e nos casos que haveria necessidade de
requerer diferentes tempos de contenção. Apesar de ter contribuído
significantemente para o entendimento do problema e com todos seus estudos
relacionados à fase de contenção, o próprio autor concluiria, há mais de
cinquenta anos, que “a contenção continuará sendo um problema do
tratamento ortodôntico” (RIEDEL, 1960).
Anos depois, Petrelli (1993) afirmou, no entanto, que “quando o
tratamento ortodôntico é planejado em duas fases e, havendo necessidade de
um período de observação entre a primeira e segunda fase - para a
estabilização dos resultados - a indicação seria de uma contenção do tipo
Bimler (Fig.12) ou um Regulador de Função (Fig. 13) ou Bionator de Balters
(Fig. 14), seriam opções válidas. O aparelho de Bimler, para mordidas cruzadas
laterais e mordidas abertas anteriores. O aparelho Regulador de Função, para
classe III e classe II. E o aparelho Bionator, poderia ser utilizado em todos os
casos que possam receber influências de má postura lingual ou mordida aberta
com hábito de interposição lingual, podendo utilizar um Bionator Fechado (Fig.
15).
37
Fig.12: Aparelho de Bimler
!
Fig.13: Aparelho Regulador de Função
!
Fig. 14: Bionator de Balters
Fig.15: Bionator Fechado
Como a recidiva, portanto, é uma real possibilidade no pós-tratamento, o
ortodontista precisará se preocupar em atenuar a sua manifestação desde a
aplicação do sistema de forças, buscando a finalização mais perfeita possível,
38
traduzida no posicionamento tridimensional dos dentes individual e em
conjunto. Kreia e Tanaka (2007), utilizam após o término do tratamento, os
benefícios da contenção, com o aparelho removível superior tipo Hawley ou o
Wraparound envolvendo em torno das faces vestibulares com o fio e na face
palatina com a borda acrílica (Fig. 16).
Fig. 16: Placa tipo Wraparound
A comparação entre diferentes indicações e recomendações e, da
utilização do aparelho removível do tipo Hawley, foi avaliada no estudo
randomizado prospectivo desenvolvido por Shawesh et al. (2009) onde, não
notaram diferença estatisticamente significativa entre as indicações de uso por
24 horas durante 6 meses em comparação ao uso somente a noite durante 12
meses, quando comparados em relação ao apinhamento e alinhamento.
A Placa de Hawley e suas variações foram consideradas por
Assumpção (2012) como os aparelhos removíveis mais utilizados para
contenção na arcada superior e, a Placa de Hawley com arco contínuo também
seria um excelente tipo de contenção (Fig. 17).
!
Fig.17: Placa de Hawley com arco contínuo
39
Para o arco vestibular, Assupção (2012) recomenda, “iniciar na face
distal dos segundos molares, contornando as faces vestibulares dos dentes
anteriores e posteriores, sem a necessidade de grampos de retenção e,
podendo ser acrescentados grampos para estabilizar o arco contínuo”, o que,
também seriam boas alternativas.
2.4.2 CONTENÇÃO INFERIOR
A contenção fixa na face lingual dos dentes ântero-inferiores foi
considerada, por muitas décadas, como um método eficiente para períodos
longos de estabilização, sendo de grande aceitação pelos pacientes, era por
ser estética e, por parte dos ortodontistas, por ser independente de
colaboração do paciente e sem necessidade de retornos frequentes. A
contenção inferior mais clássica da ortodontia era a contenção fixa inferior,
denominada 3X3 ou 4X4 (Fig.18), confeccionadas e fixadas na dependência
dos dentes a serem abrangidos (RIEDEL, 1976).
Fig. 18: Arco lingual fixo do tipo 4X4
Proffit (1986), destacou que seriam, três, as indicações principais para o
uso de contenção fixa: a manutenção da posição dos incisivos inferiores
durante o crescimento tardio e após a correção de rotações; a manutenção do
fechamento de diastemas; manutenção de espaço para pônticos – hoje, para
os implantes dentários e, Sadowsky et al. (1994) enfatizaram ainda, que, para
manutenção do alinhamento anterior do arco inferior, seria necessário um
período prolongado destas contenções.
No intuito, então, de descrever a eficácia na manutenção deste
alinhamento desejado e a taxa de deslocamento de três tipos diferentes de
40
contenção fixa, Stormann e Ehmer (2002), observaram em um período de 24
meses, que a contenção mais indicada para evitar rotações foi a contenção
flexível com fio de espessura de 0,019 polegadas, colada de canino a canino e,
para avaliar o tipo de tratamento e as mudanças ocorridas no pós-tratamento,
em um estudo sobre a efetividade das contenções fixas e seus efeitos na
saúde periodontal dos pacientes, no período de acompanhamento de 20 anos
ou mais, concluíram que esses aparelhos eram muito eficientes na preservação
do alinhamento dentário, além da possibilidade de manutenção de níveis de
higiene e saúde periodontal aceitável. A contenção fixa com fio rígido 0.028”
colado apenas nos dentes caninos (3x3) pareceu ser a escolha para a maioria
dos casos. A contenção com fio flexível multi-filamentado 0.020” colado em
todos os dentes, de canino a canino, estaria indicada em apinhamentos
severos com giroversões acentuadas, em pacientes adultos e em
retratramentos. Todavia, com a contenção fixa sem as dobras, aderida somente
nos caninos inferiores, observou-se maior acúmulo de biofilme e cálculo
dentário nas regiões da contenção fixa modificada, com inflamação gengival
provavelmente devida ao maior comprimento do fio e à presença de ângulos
nas dobras.
Harfin (2004), com o objetivo de prevenir o aumento do risco
periodontal, indicou a contenção fixa permanente com fio espiral flexível (Fig.
19) em pacientes adultos com comprometimento periodontal, pois as
alterações no pós-tratamento seriam frequentes e poderiam ser ocasionadas
por adaptação dento-alveolar e fisiológica, abrangendo diversos aspectos, tais
como as alterações efetuadas na forma original dos arcos dentários durante o
tratamento e, que associadas à má higiene, comprometeria ainda mais a saúde
gengival.
!
Fig.19: Arco lingual fixo utilizando fio espiral flexível
41
Considerando, assim, que o apinhamento anterior além da questão
periodontal, serão preocupações constantes após a remoção de aparelhos
fixos, o planejamento da fase de contenção deve ser feito criteriosamente, bem
como a supervisão periódica (LORIATO, MACHADO e VIEIRA, 2007).
Kreia e Takana (2007), indicaram para o arco lingual inferior, além dos
arcos fixos colados nos dentes na posição 3x3 e 4x4, o arco fixo denominado
5x5 usado por longa duração ou mesmo indefinidamente e que evitaria o
apinhamento anterior.
Neste sentido, Boyer et al., (2011) preconizam além disso, a colocação
de contenção fixa (splint) antes da remoção do aparelho fixo para manter a
estabilidade do tratamento, evitando assim uma recidiva imediata. Destacaram
que o tempo de uso da contenção nos pacientes com periodonto reduzido, por
exemplo, deveria ser determinado individualmente, relacionando a maloclusão
inicial, biotipo facial, quantidade de periodonto de inserção e tipo de movimento
realizado.
Enfim, afirmavam que existiam fracas evidências no sentido de
determinar um melhor tipo de contenção para a manutenção de todos
resultados do tratamento com aparelhos ortodônticos fixos, para a região
anterior do arco dentário (BOYER, 2011).
Araújo e Pimentel (2011) apontam ainda que na contenção inferior,
utiliza-se este splint lingual inferior (3x3), que seria confeccionado com
segmento de fio 0.6mm, contornado de modo que toque a face lingual dos
dentes anteriores, de canino a canino, em seu terço médio. Para o arco com
presença de diastemas utilizava-se uma placa de Hawley inferior em conjunto
com um splint lingual 3x3, e também, uma placa de Hawley inferior em conjunto
com a superior, com o intuito de conter as recidivas dos diastemas.
Desta forma, na busca de uma contenção inferior que pudesse prevenir
42
apinhamentos e doenças gengivais, Bicalho e Bicalho (2001) desenvolveram e
Ribeiro et al. (2016) aprimoraram, a contenção ortodôntica fixa lingual inferior
3X3, com um fio de aço inoxidável de secção redonda, espessura de 0,6mm
(0,024”) e V-bend (dobra em “V”), favorecendo o controle do biofilme e
possibilitando a manutenção da saúde periodontal (Fig. 20).
.
Fig. 20: Passos da confecção da Contenção Ortodôntica lingual com V-Bend
Enfim, existem vários tipos e modificações ou adaptações nas contenções
ortodônticas, porém, o protocolo de contenção estabelecido será por escolha
particular de cada ortodontista e, em relação a esta escolha, no entanto, é
necessário haver e seguir um protocolo de ação sistematizado, periódico e
preventivo, tanto para a saúde bucal, como funcional.
43
5. CONTENÇÃO X INTERVENÇÃO
Riedel (1960) aponta que, se, apesar de todos os cuidados durante o
tratamento, ocorrer recidiva, poderão ser utilizados alguns recursos, como:
Retratamento, exodontias em caso de apinhamento e contenção
•
permanente;
Arco lingual mandibular com uma força moderada aplicada nos
•
dentes ântero-inferiores, podendo força-los a expressar um
alinhamento normal;
Molas e grampos (Fig. 21 e 22) adaptados à placa de Hawley
•
para reposicionamento e controle vestíbulo-lingual;
Contenção vestíbulo-lingual superior ou ancoragem extra-bucal
•
tipo Kloehn (Fig. 23) em recidivas de casos classe II;
•
Terapêuticas para hábitos atípicos que ocasionem recidivas;
•
Desgaste seletivo interproximal para que se consiga bons
resultados estéticos e funcionais, muitas vezes, reduzindo a
tendência a recidiva;
Em alguns casos, sugerir que o paciente aceite pequenos graus
•
de recidivas.
!
!
21- Molas e grampos adaptados
a placa de Hawley (vista oclusal)
Fig.
Fig. 22- Molas e grampos adaptados
à placa de Hawley (vista lateral)
44
!
Fig. 23: Extra-Bucal Tipo Kloehn
A partir destes recursos apontados, autores buscam, por meio de suas
pesquisar, comprovar, discutir ou corroborar os achados de Riedel (1960) e a
recidiva do apinhamento dos incisivos inferiores será a principal razão para
uma intervenção para corrigir as posições destes incisivos. Se um apinhamento
tardio acontecer, será necessário reduzir o diâmetro mesio-distal, assim, as
coroas não se inclinarão para labial a uma posição que é obviamente instável.
O desgaste aplanará os pontos de contato, aumentando a estabilidade. A
redução do esmalte não deverá ser feita com excesso, mas, se necessário, a
largura de cada incisivo inferior poderá ser reduzida até 0,5 mm de cada lado
sem remover todo o esmalte interproximal. Se necessário, 2mm, desgastar
0,25 mm dos lados de cada incisivo (PROFFIT, 1986).
Lino (1994) recomendava e reforçava a ideia para que houvesse um
acompanhamento preventivo na evolução da instalação da dentição, a cada
seis meses, afim de observar quaisquer alterações e também, no processo que
irá estabelecer a oclusão do paciente. Assim, procedimentos clínicos
interceptativos poderiam ser lançados pelo ortodontista, prevenindo futuras
novas maloclusões.
Fernandes (2000), após entrevistar 233 (duzentos e trinta e três)
cirurgiões-dentistas especialistas em Ortodontia, todos inscritos no Conselho
Regional de Odontologia como Ortodontistas, com relação às recidivas com
presença de diastemas: a reconstrução estética com o auxílio da dentística foi
a opção de 16% dos profissionais. Com novas técnicas e materiais
restauradores, a dentística vem ao encontro das necessidades inerentes ao
pós-tratamento ortodôntico. Em igual porcentagem, outros recursos também
45
foram dignos de confiança do ortodontista, principalmente as reconstruções,
que assim se expressaram: reconstruções estéticas com o auxílio da prótese
(3%), reconstruções oclusais com o auxílio da dentística (3%) e reconstruções
oclusais com o auxílio da prótese (3%). Apontou que a porcentagem dos
profissionais que 81% supervisionam o paciente de ano em ano no período
pós-contenção. Por outro lado, 8% responderam que não supervisionam o
paciente nesse período e 6% dos profissionais que compuseram a amostra
simplesmente não responderam essa questão, 2% supervisionam de dois em
dois anos; 1% supervisiona de três em três anos; e 1% também, faz essa
supervisão de dez em dez anos e, como resultados, enquadrou-se em 1% a
supervisão anual do paciente em crescimento e supervisão de dois em dois
anos em relação ao paciente adulto. A opção de supervisionar o paciente de
cinco em cinco anos não foi apontada por nenhum dos profissionais da
amostra. Existem, enfim, diversos tipos de contenções, porém, o protocolo de
contenção estabelecido será por escolha particular de cada ortodontista e, em
relação a esta escolha, há pontos de vista diferentes sobre sua rigidez.
Kurumae et al. (2002) afirmaram que um ponto de contato não seria
muito estável porque possui o potencial de deslizamento e subsequente
rotação dos dentes. Eles recomendam, nestes casos, o recontorno dos
incisivos através de um ligeiro desgaste para obtenção de pequenas áreas de
contato enquanto ainda se mantém um bom contorno anatômico.
Vigorito (2004), resumiu as condutas clínicas para a fase de contenção
em cinco tópicos, porém, não determinou um prazo final para o fim desta fase:
•
Término da correção ortodôntica com aparelhos fixos;
•
Remoção do aparelho fixo e moldagem dos arcos dentários;
•
Adaptação de aparelhos removíveis, Placa de Hawley superior
com grampos circunferênciais nos dentes posteriores (Fig. 24 e
25) e inferior arco de Hawley com molas digitais (Fig. 26);
•
Uso das contenções em tempo integral nos primeiros seis
meses, removendo apenas nas refeições e exercícios físicos.
Neste período, o profissional avaliaria mensalmente a oclusão
dentária nos aspectos morfológicos e funcionais e, iria
46
procedendo a pequenos desgastes nos contornos linguais da
placa de acrílico, no sentido de permitir movimentos naturais dos
dentes em direção ao assentamento da oclusão e, se
necessário, poderia executar pequenos ajustes oclusais por
desgastes seletivos, com os mesmos objetivos, em relação
cêntrica;
•
Após seis meses, a oclusão deveria estar mais assentada e com
os dentes firmes em posição e as contenções removíveis, com
alguma folga nas remoções e instalações. A partir desse
momento, o paciente utilizaria as contenções somente a noite.
As avaliações morfo-funcionais continuariam e, se indicado, o
profissional poderia preceder ao ajuste oclusal completo por
desgaste seletivo.
•
O paciente, a partir deste momento, seguiria sob supervisão
clínica e manteria o uso noturno das contenções (VIGORITO,
2004).
!
!
Fig. 24 A e 24 B: Placas de Hawley superiores,
vista frontal e com grampos circunferenciais
!
!
Fig. 25 e 26- Arco Hawley com molas digitais (esquerda) e Ajuste oclusal completo
Com esta finalidade, Alonso (2009) desenvolveu o Protocolo Alonso de
47
Contenção Ortodôntica para os arcos superiores e inferiores, a fim de
normatizar e guiar o ortodontista na etapa seguinte à finalização do tratamento
ortodôntico. Este protocolo orientou a conduta a ser seguida na fase de
contenção e após este período, os pacientes deverão retornar ao consultório
uma vez ao ano e ou se houver indícios de recidiva e encaminhamentos,
quando necessários. No Protocolo foram utilizados desgastes nas faces
interproximais de mesial dos caninos inferiores a mesial, como forma de
prevenir apinhamentos, no momento da remoção do aparelho fixo, pois
segundo o autor quando realizado este procedimento transforma-se os pontos
de contato em superfície de contato, permitindo desta maneira uma
estabilidade maior, este procedimento deverá ser repetido nas consultas da
fase de contenção e se for observado que inicia-se a presença de
apinhamentos, desta maneira prevenindo a recidiva (Fig. 27, 28 e 29).
Fig. 27: Desenho ilustrando os pontos de contatos naturais.
!
Fig. 28: Desenho ilustrando os desgastes interproximais.
!
48
Fig. 29: Desenho ilustrando as superfícies de contato nas faces
proximais.
!
5.1.
EXODONTIAS DE TERCEIROS MOLARES
Kaplan (1988) investigou se os terceiros molares inferiores possuíam
uma influência significativa nas mudanças pós-tratamento ativo no arco
mandibular, especificamente na recidiva do apinhamento anterior. Concluiu que
algum grau de apinhamento anterior inferior recidivou na maioria dos casos,
entretanto a presença dos terceiros molares não produziria um maior
apinhamento após a retirada da contenção e que a teoria da pressão exercida
nos dentes situados mesialmente a ele não pode ser confirmada.
De maneira geral, os cirurgiões dentistas indicam as extrações dos
terceiros molares por diversos fatores: posições inadequadas, como prevenção
de cáries, de problemas periodontais que poderiam surgir, na prevenção de
cistos dentígeros, porém todo procedimento cirúrgico poderá ter complicações
importantes como parestesias, alveolites, hemorragias, portanto quando
indicada exodontia (Fig. 30, 31, 32 , 33 e 34), por presença de cistos, quando
terceiros molares provocarem interferências oclusais ou quando estiverem com
suas as raízes ainda em formação - podendo ser o agente etiológico
responsável pelo apinhamento dental inferior (ALONSO, 2009).
49
Fig. 30: Presença de cisto na região do 37 e 38.
!
Fig. 31: Cortes do cisto de 17mm.
!
!
Fig. 32 e 33: Presença de interferência em Relação Cêntrica e identificação com auxílio do carbono.
50
Fig. 34: Terceiro molar com rizogênese incompleta.
!
Além disso, os terceiros molares poderão ficar impactados, porém
dificilmente eles contribuem para o apinhamento pós-contenção em pacientes
maiores de 18 anos, a não ser em casos onde o apinhamento pré-tratamento
era extremo (SOUZA JÚNIOR, 2009).
51
3. MATERIAIS E MÉTODOS
Este estudo, do tipo censo, onde toda população que participou da
pesquisa foi incluída e teve a resposta da aplicação do Protocolo avaliada
quantitativamente, em termos de frequência e porcentagem (SUSIN, 1999).
Os dados coletados foram referentes ao tipo de maloclusão, presença de
apinhamentos ou diastemas, presença ou não de inserção baixa do freio labial
e agenesias, situação dos terceiros molares, medidas intercaninos antes e
após o tratamento ortodôntico, tempo de uso de aparelhos de contenção para
as arcadas dentárias superior e o não uso de contenção física/mecânica na
arcada inferior; coletados através da documentação ortodôntica, prontuários
clínicos, modelos de gesso e exame físico intra-bucal dos pacientes com
tratamentos concluídos no Curso de pós-graduação em Ortodontia do Instituto
Alonso, no período de 2015 à 2016.
A análise consistiu da avaliação dos números relativos na formação de
grupos referentes a faixa etária até 18 anos de idade e com mais de 18 anos,
gênero masculino e feminino e da apresentação percentual de recidiva ou não,
obtido no período de 3 meses/ 6 meses/ 9meses/12meses/18meses, em cada
grupo.
3.1 POPULAÇÃO
52
Foram avaliadas as documentações ortodônticas, prontuários clínicos,
modelos de gesso e exames físicos intra-bucais de 38 pacientes que estavam
na fase de contenção ortodôntica e participavam da aplicação do Protocolo.
Destes, 30 pacientes participaram de todas as reconsultas e participaram da
pesquisa.
A população, para análise, foi dividida em quatro grupos de pacientes,
em ordem crescente de idade e gênero.
3.1.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
•
Pacientes que tenham completado todo o tratamento ortodôntico (fase
ativa);
•
Pacientes que tinham 6mm ou menos de apinhamento inicial inferior
(para não ter indicação de contenção inferior);
•
Pacientes ou responsáveis legais que tenham autorizado e assinado
autorizando o Protocolo e uso das informações;
•
Pacientes que tenham comparecido às consultas de manutenção.
3.1.2 CRITÉRIOS DE NÃO INCLUSÃO
•
Pacientes que estejam na fase de finalização do tratamento;
•
Pacientes que tenham mais de 6mm de apinhamento inicial inferior;
•
Pacientes que faltaram às consultas de manutenção;
•
Pacientes que não participam deste Protocolo;
•
Pacientes que utilizavam contenção inferior.
3.2 ETAPAS DA PESQUISA
As etapas realizadas no estudo ao longo da pesquisa, foram realizados
no próprio centro de atendimento e autorizados pelos pacientes ou
responsáveis legais e realizados pelos pesquisadores.
53
3.2.1 DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA INICIAL
Para o diagnóstico foi solicitado a todos os pacientes uma
documentação ortodôntica completa composta por: telerradiografias laterais e
frontais, radiografias panorâmicas, radiografias periapicais dos elementos 11 e
21, modelos de estudo e de trabalho superior e inferior e fotografias extra e
intrabucais. Para a proservação e aplicação do Protocolo, foram solicitadas
radiografias panorâmicas e a realização de exames intrabucais de 3 em 3
meses.
3.2.2 MEDIDA DA DISTÂNCIA INTERCANINO
Nos modelos ortodônticos de gesso foram realizadas as medidas iniciais
e nos pacientes, as medidas aos 18 meses de avaliação. Para isto, foi utilizado
um compasso de ponta seca e medido do meio da ponta de cúspide até o meio
da ponta da cúspide homólogo. Estas medidas foram transferidas para uma
régua milimetrada e anotada na ficha clínica do paciente.
3.2.3 INSTALAÇÃO DA PLACA DE HAWLEY SUPERIOR
Placas de Hawley superior de resina acrílica, com fio 0,9mm de aço em
arco contínuo, passando pelas faces vestibulares de todos os dentes, foram
instaladas em todos os pacientes. Como a intercuspidação poderia ser
prejudicada nas áreas em que os fios de aço dos grampos de retenção
causassem interferências oclusais, uma modificação realizada na placa de
Hawley por Begg (Fig. 35) foi agregada a fim de propiciar uma solução para
minimizar este problema de interferências oclusais, justamente pela eliminação
dos grampos de retenção.
54
Fig. 35: Arco Contínuo ou Placa de
Hawley modificada por Begg
Todas as Placas de Hawley foram confeccionados pelo mesmo TPD –
Técnico em Prótese Dental e foi escolhida para o Protocolo pois demonstra
elevada durabilidade, proporcionando melhor intercuspidação dos dentes
posteriores e pode promover pequenas movimentações dentárias, é de fácil
higienização, custo relativamente baixo e não causa incômodo ao paciente
durante a utilização.
3.2.4 PROCEDIMENTOS CLÍNICOS
Após a instalação da contenção superior, os pacientes foram
encaminhados para polimentos e profilaxias dos elementos dentais e
orientados da importância das reconsultas, que foram previamente agendadas
de 3 em 3 meses até completarem 12 meses de controle clínico e após, de seis
meses, até completarem 18 meses.
3.2.5 AJUSTES DA PLACA DE HAWLEY E DESGASTES
PREVENTIVOS
Os ajustes foram compostos por desgastes internos no acrílico da Placa
de Hawley (1mm) e os desgastes iniciaram no terceiro mês após a remoção do
aparelho ortodôntico e a avaliação da necessidade de desgastes preventivos
na região ântero-inferior, também. Esta avaliação de desgastes interproximais
55
se dá necessidade de criar uma superfície de contato e não mais um ponto de
contato, no intuito desta superfície conferir mais estabilidade.
A Placa de Hawley foi mantida por 6 meses com uso diurno e noturno,
removendo apenas nas refeições e lanches. No sexto mês foi orientado para
que os pacientes usassem apenas ao dormir. No primeiro ano de uso, as
Placas de Hawley foram removidas e os desgastes preventivos foram
suspensos.
3.2.6 PROSERVAÇÃO: EXAME FÍSICO INTRA-BUCAL, CONTROLE
CLÍNICO E RADIOGRÁFICO
Após a remoção das Placas de Hawley, os 38 pacientes em
proservação, receberam orientação, testaram seus movimentos funcionais,
relataram sua auto-percepção estética e funcional, foram encaminhados para
radiografia Panorâmica e reagendados para nova consulta em seis meses,
totalizando 18 meses da remoção do aparelho.
7.
TABULAÇÃO E CÁLCULO DOS DADOS
As maloclusões, apinhamentos, inserção do freio baixa e situação dos
terceiros molares, foram avaliadas de acordo com: contenção mecânica
superior (placas móveis – aparelho de Hawley) relacionando com o caso
tratado (Classe I, Classe II, Classe III, Mordida Aberta ou Mordida Profunda ou
Mordida Topo-a-topo), Arcos com apinhamentos ou espaçamentos ou
agenesias na região anterior e, extrações realizadas de prés-molares ou
indicadas de terceiros molares); Protocolo de controle e manutenção preventiva
recomendado para o caso; Resultados de Recidiva e Estabilidade, situação
dos terceiros molares e reanatomizações necessárias, encontrados.
O resultado das informações coletadas e agrupadas, foram e calculadas
por estatístico em porcentagens e inter-relacionadas.
56
3.2.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA
As variáveis quantitativas foram descritas por média e desvio padrão ou
mediana e amplitude de variação. As variáveis qualitativas foram descritas por
frequências absolutas e relativas.
Para avaliar a associação entre as variáveis categóricas, os testes quiquadrado de Pearson ou exato de Fisher foram aplicados.
Para comparar médias conforme presença ou ausência de recidiva, o
teste t-student foi aplicado. Em caso de assimetria, o teste de Mann-Whitney foi
utilizado.
O nível de significância adotado foi de 5% (p<0,05), as análises foram
realizadas no programa SPSS versão 21 e por estatístico.
3.3 PROTOCOLO ALONSO DE CONTENÇÃO ORTODÔNTICA
Em todos os pacientes foi aplicado o Protocolo Alonso de Contenção
Ortodôntica, por 18 meses:
3.3.1 CONSULTA DE REMOÇÃO DO APARELHO ORTODÔNTICO:
•
Remoção aparelho fixo: remoção dos resíduos de resinas, cimentos e
profilaxia;
•
Instalação Contenção Móvel Superior sem grade lingual (Fig. 36 e 37) e
com grade lingual (Fig. 38 e 39): indicado com grade lingual-indicado
para pacientes que tinham mordida aberta anterior e sem grade lingual,
nos demais casos;
•
Arco Inferior: sem contenção (Fig. 40) ou, se necessário, instalação de
contenção móvel inferior (Fig. 41), no caso de pacientes Classe III ou
Independente da Classe mas que apresentavam apinhamento grave -
57
acima de 5mm no início do tratamento e, neste caso, será acrescentada
uma modificação: acréscimo de parafuso expansor na região anterior;
Desgastes nas faces interproximais de mesial dos caninos inferiores a
•
mesial, criando assim uma superfície de contatos, promovendo
estabilidade oclusal (Fig. 42 e 43);
•
Solicitação de Radiografia Panorâmica;
•
Agendamento da próxima consulta para 90 dias ou se ocorrer alguma
alteração importante (presença de diastemas ou apinhamentos), deverá
antecipada a consulta.
Fig.36: Vista Frontal - Aparelhos de Contenção com arcos
de Hawley superior e inferior.
Fig. 37: Aparelho de Contenção superior confeccionado com fio
de aço 0,9mm, contornando todos os dentes e com resina acrílica
tocando em todos os dentes pela face lingual.
!
Fig. 38 e 39: Aparelho de Hawley superior com grade lingual, indicado para pacientes que tinham
mordida aberta anterior no início do tratamento.
58
!
!
Fig. 40 e 41: Arco inferior sem contenção (esquerda) e com contenção inferior
com acréscimo de parafuso expansor
Fig. 42 e 43: Desgastes preventivos realizados entre as faces proximais –
de mesial a mesial dos caninos inferiores
3.3.2 CONSULTA AOS TRÊS MESES DE CONTENÇÃO:
•
Av a l i a ç ã o d a r a d i o g r a f i a p a n o r â m i c a e q u a n d o i n d i c a d o ,
encaminhamento de exodontia dos terceiros molares (Fig. 44);
•
Avaliação da oclusão em Relação Cêntrica (Fig. 45);
•
Avaliação dos movimentos funcionais: movimento protrusivo,
lateralidade direita e esquerda (Fig. 46, 47 e 48);
•
Apresentando alguma interferência, realizar os ajustes oclusais
necessários para remoções destas interferências, avaliar a necessidade
de exodontia dos terceiros molares e se houver alguma alteração dentoalveolar;
59
•
Desgastes das contenções (palatino e lingual), aliviando em torno de 0,5
- 1 mm ao redor dos dentes, permitindo desta maneira que os dentes
comecem a se movimentar em busca de uma melhor intercuspidação
(Fig. 49 e 50);
•
Avaliação clínica da presença de diastemas (regiões entre incisivos
centrais superiores, incisivos laterais superiores e ou prés-molares quando extraídos os primeiros pré-molares superiores). Neste caso, o
procedimento indicado será a reanatomização dos dentes na região dos
diastemas, respeitando a Proporção Áurea (Fig. 51 e 52);
•
Avaliação clínica da presença de apinhamentos (com mais frequência
nos incisivos). Neste caso, o procedimento indicado será o desgaste
com tiras de lixa, respeitando a forma anatômica dos mesmos, dando
preferência para os dentes maiores ou homólogos com diferenças de
largura (geralmente nos incisivos laterais inferiores) e, remoção do
contado mesio-distal, permitindo a correção (a língua projeta os dentes
inferiores para frente e o lábio e os incisivos superiores controlam esta
vestibularização, corrigindo o apinhamento. Ressaltando que, diante de
apinhamentos de 1 à 2mm, os pacientes deverão ser orientados a
antecipar a consulta.
Fig. 44: Radiografia Panorâmica com terceiros molares impactados e indicados para exodontia
60
Fig.45: Avaliação do paciente em Relação Cêntrica, o
ideal que acha contatos simultâneos em todos os
dentes.
Fig. 46: Avaliação do paciente realizando movimento
Protrusivo, que deverá acontecer pelos incisivos
superiores com os quatro incisivos inferiores,
promovendo desoclusão imediata dos dentes
posteriores, livre de interferências, em um movimento
Fig. 47 e 48: Avaliação dos movimentos de lateralidade lado direito e esquerdo respectivamente, deverá acontecer
do lado de trabalho de preferência com função em grupo, parcial e ou pelo canino respectivamente, do lado de não
trabalho deverá ocorrer desoclusão total, sem interferências.
Fig. 49 e 50: Desgaste do lado esquerdo do aparelho com broca diamantada e na imagem seguinte como a resina
fica sem contato com os dentes, a cada 3 meses é necessário que se faça desgastes na contenção para permitir
que os dentes superiores passem a ocluir nos dentes inferiores naturalmente, até a retirada completa da
contenção.
61
!
Fig. 51 e 52: Diastemas superiores e Reanatomização (Proporção Áurea)
3.3.3CONSULTA AOS SEIS MESES DE CONTENÇÃO:
Na sexta consulta serão aplicados todos os procedimentos realizados
aos 3 meses e conferida a orientação para o paciente em usar a contenção
somente para dormir. Neste momento, geralmente, e se houverem, ocorrem as
principais alterações no pós-tratamento. Caso ocorra alguma alteração
importante, o paciente será orientado para antecipar a consulta.
3.3.4 CONSULTA AOS NOVE MESES DE CONTENÇÃO:
Aos nove meses serão aplicados os procedimentos realizados aos 6
meses, orientação para o paciente usar a contenção somente para dormir e
agendamento do paciente em 3 meses. Neste momento, ocorrem poucas
alterações no pós-tratamento mas, caso ocorra alguma alteração importante, o
paciente deverá antecipar a sua consulta.
3.3.5 CONSULTA AOS DOZE MESES DE CONTENÇÃO:
Ao completar um ano de controle, haverá a aplicação de procedimentos
realizados aos 9 meses, porém com remoção da contenção superior, não
havendo mais necessidade de desgastes da contenção e sim, o paciente irá
guardar a placa e haverá reagendamento do paciente em seis meses e a
orientação de que, caso ocorra alguma alteração, o paciente deverá antecipar
a sua consulta.
3.3.6 CONSULTA AOS DEZOITO MESES DE CONTENÇÃO:
Aos 18 meses de aplicação do Protocolo, os procedimentos realizados
aos 12 meses serão realizados novamente e o paciente será reagendo em seis
62
meses. Porém, caso ocorra alguma alteração, o paciente deverá antecipar a
sua consulta.
3.3.7 CONSULTA AOS 24 MESES DE CONTENÇÃO:
Ao completar 2 anos de controle, a aplicação dos procedimentos
realizados na consulta de 18 meses será repetida e deverá haver
reagendamento do paciente para 12 meses e a orientação de que, no caso de
ocorrência de alguma alteração relevante, o paciente deverá antecipar a sua
consulta.
3.3.8 CONSULTA AOS 36 MESES DE CONTENÇÃO:
Completados 3 anos de Manutenção, aplicar todos os procedimentos
realizados aos 2 anos e se, neste período, não tenha ocorrido nenhuma
alteração importante ao longo, o paciente será liberado e orientado a remarcar
consulta em caso de suspeita de alguma alteração funcional ou estética.
As mudanças muitas vezes são necessárias e levam alguns meses ou
as vezes anos, para que ocorram uma nova adaptação anatômica e funcional
de todo o sistema esmatognático, pois com o tratamento ortodôntico os dentes
são relocados em novas posições, mas que geralmente ocorrem, promovendo
uma melhor oclusão com o passar do tempo.
4.
RESULTADOS
O Protocolo Alonso de Contenção é de certa forma, uma maneira
organizada de controlar e administrar as alterações que possam ocorrer após o
tratamento ortodôntico, portanto deve ser encarada pelo profissional, como
uma continuação do tratamento e não como o término e, encarada pelo
paciente, como consultas de manutenção em prol da conquista funcional e
estética tão almejada por ambos.
63
A população do estudo foi constituída por uma população de 30 pacientes,
08 (26,7%) do gênero masculino e 22 (73,3) do gênero feminino, 11 (39%) na
faixa etária entre 12 e 18 anos e 19 (61%) na faixa etária entre 19 e 44 anos de
idade. Os pacientes foram tratados em média, por 3,7 anos e os dados foram
coletados a partir do acompanhamento dos pacientes, de 3 em 3 meses, por
18 meses.
Ao longo dos meses, foram realizados micro desgastes interproximais entre
os incisivos inferiores: aos 3 meses, em 10 (33,3%) pacientes; aos 6 meses,
em 9 (30%) pacientes; aos 12 meses, em 7 (23,3%) dos pacientes; aos 18
meses em 3 (10%) dos pacientes e; reinstalação do aparelho ortodôntico em 1
(3,3%) paciente.
A Tabela 1 apresenta a distribuição, em números absolutos e percentuais,
dos dados gerais dos pacientes e apontados inicialmente no levantamento de
dados, como possíveis variáveis significativas na determinação de recidiva ou
da estabilidade ao longo da fase no pós-tratamento ortodôntico:
64
!
O diagnóstico de recidiva leve se deu aos 3 meses em 1 (3,3%)
paciente, por apinhamento no arco superior; aos 6 meses em 2 (6,7%)
pacientes por espaçamentos (diastemas) e 1 (3,3%) paciente por apinhamento
no arco superior, 2 (6,7%) pacientes por apinhamento no arco inferior e recidiva
estabelecida em 1 (3,3%) paciente; aos 9 meses em 1 (3,3%) paciente por
apinhamento ântero-superior, em 1 (3,3%) por espaçamentos ântero-inferiores
65
e retratamento em 1 (3,33%) paciente devido apinhamento na região ânterosuperior; aos 12 meses, apinhamento superior em 1 (3,33%) paciente e; aos 18
meses não foram diagnosticadas recidivas.
Neste estudo, 9 (30%) dos pacientes apresentaram recidiva leve, 7
(23,3%) ocorreram no arco superior e 2 (6,7%) ocorreram no arco inferior; 6
(19,8%) ocorreram até os 6 meses de acompanhamento, sendo 2 (6,7%)
apresentando espaçamento ântero-superior, 2 (6,7%) apresentando
apinhamento ântero-superior e 2 (6,7%) apresentando apinhamento ânteroinferior. Dos 2 (6,7%) pacientes que apresentaram recidiva até os 9 meses,
todos (100%) eram adultos, 5 (45%) do gênero masculino e 4 (55%) do gênero
feminino; 7 (71%) apresentaram recidivas superiores e 2 (29%) com recidivas
inferiores.
Ao longo da avaliação do Protocolo, ao completar 18 meses, 2 (6,7%)
pacientes necessitaram retratamento por recidiva, 9 (26,7%) apresentaram
recidivas leves, resolvidas com reanatomização superior em 3 (10%) pacientes;
desgaste interproximal superior em 4 (13,4%) pacientes e desgaste inferior em
2 (6,7%) paciente.
Aos 18 meses da aplicação do Protocolo, apenas 2 (6,7%) pacientes
necessitaram desgastes preventivos superiores e 28 (93,3%) pacientes não
necessitaram de desgastes (Tabela 2).
66
!
A recidiva ocorreu em pacientes do gênero masculino e feminino e na
faixa etária acima de 18 anos, porém, outros desfechos não se associaram
significativamente com gênero e faixa etária, conforme pode ser visualizado na
Tabela 3.
67
!
Não houve associação entre os dados gerais e o período de póstratamento com recidiva ao longo do acompanhamento dos pacientes (p>0,05).
Os dados das associações estão apresentados na Tabela 4.
68
!
Porém, quando associados, os desgastes ântero-superiores e ânteroinferiores com a recidiva, houve associação estatisticamente significativa entre
a presença de recidiva aos 6 meses com a presença de reanatomização aos 9
meses (p=0,023), como pode ser visualizado na Fig. 53.
69
!
Com recidiva 6m
Sem recidiva 6m
Fig. 53 – Associação entre recidiva aos 6 m com reanatomização aos 9 m
Também houve associação da presença de recidiva aos 9 meses com a
suspensão da contenção diurna aos 06 meses (p=0,002) e com a presença de
desgastes preventivos superiores aos 18 meses (p=0,002) e suspenção do uso
de contenção noturna, conforme pode ser visualizado nas Fig. 54 e 55.
!
!
Suspenção da contenção diurna
aos 6 m com desgastes
preventivos aos 9 m
!
Suspenção contenção noturna
aos 12 m com desgastes
preventivos aos 18 m
!
!!!
Com recidiva 9m
Sem recidiva 18m
Fig. 54 - Associação entre estabilidade aos 18m, suspenção da contenção
no uso diurno aos 6m e suspensão da contenção noturna aos 12m
70
!
Com recidiva 9m
Sem recidiva 9m
Fig. 55 - Associação entre recidiva aos 9m com desgastes prev sup aos 18m
Independentemente do momento (3, 6, 9 e 12 meses), houve recidiva
em 9 pacientes (30%). Esta variável se associou significativamente com a
presença de diastema aos 6 meses (p=0,048) e a necessidade de
reanatomização, conforme a Figura 56.
!
Com recidiva
Sem recidiva
Fig. 56 - Associação entre recidiva com diastemas superiores aos 6 meses
A diferença entre a distância inter-canino na arcada superior no início e
final foi maior em quem não apresentou recidiva ao longo do seguimento
71
(mediana = 2; min = -5; máx. = 6) quando comparados aos que apresentaram
recidiva (mediana = 1; min = -2; máx. = 2; p=0,042), conforme apresenta a Fig.
57.
!
Fig. 57 - Relação da distância inter-canino superior no início e no final do tratamento
com recidiva (p=0,042)
Quando analisado a relação das distâncias inter-caninos inferiores no
início e no final do tratamento com presença ou ausência de recidiva, estas não
apresentaram significância estatística (p>0,0532) conforme apresentado na
Fig. 58.
72
Fig. 58 - Relação da distância inter-caninos inferiores no início e no final do tratamento com
recidiva (p=0,532)
Destaca-se que os dados do protocolo de contenção pesquisado,
demonstra em sua avaliação estatística e clínica, a eficiência conquistada aos
18 meses de sua aplicação.
5.
DISCUSSÃO
73
As pesquisas ortodônticas, expõem e explanam um amplo e variado
debate sobre a recidiva, a fase de contenção e a estabilidade oclusal no
período após a remoção do aparelho fixo, especificamente no que concerne à
sua indicação, ao tipo de aparelho e o tempo que deve haver a manutenção
após o término do tratamento ortodôntico ativo. Se por um lado alguns
pesquisadores indicam o uso de aparelhos de contenção por tempo indefinido
ou por toda vida, outros preconizam que a fase de contenção deveria durar o
menor período possível para que haja estabilidade ou, até mesmo, o não uso
de contenção, em determinadas situações. Porém, poucos autores
descreveram em seus estudos, quais procedimentos deveriam ser realizados
para eliminar ou, ao menos, minimizar as recidivas na fase de contenção, como
foi citado pela maioria, que a recidiva pode ocorrer independente do sucesso
do tratamento ortodôntico e da utilização das contenções (ALONSO, 2009).
Como contenção na arcada superior Riedel (1960), utilizava a Placa de
Hawley com grampos circunferências nos primeiros molares, Mcnamara et al.
(1985) relataram que haveria um período de contenção prolongada,
geralmente, acompanhada por aparelhos removíveis tipo Hawley. Vigorito
(1994) preconizava uso de placa de acrílico com arco de Hawley com grampos
circunferênciais em todos os dentes posteriores e, a cada retorno, deveriam ser
executados pequenos desgastes da placa de acrílico na região corresponde a
face palatina de todos os dentes que, segundo o autor permitiria um
assentamento melhor da oclusão. Harfin (2004) indicava a contenção fixa
permanente com fio espiral flexível no arco superior. Alonso, (2009) utilizava
contenção de resina acrílica apoiada pela face lingual em todos os dentes e por
vestibular com arco de Hawley, confeccionado com fio de aço 0,9mm, contínuo;
nas contenções dos pacientes que apresentam, no início do tratamento,
mordida aberta anterior era adicionada uma grade lingual. E ainda, que a
contenção utilizada apenas à noite seria suficiente para evitar recidivas, sendo
efetiva na manutenção do alinhamento (JADERBERG, 2011).
Na arcada inferior, Vigorito (2004) utilizava para a contenção, aparelhos tipo
Hawley contendo molas digitais com três braços de ação, adaptadas nos
incisivos centrais e laterais. Se um apinhamento tardio acontecesse, Proffit
74
(1986) recomendava reduzir o diâmetro mesio-distal, assim, as coroas não se
inclinariam para labial, uma posição instável e, o desgaste aplanaria os pontos
de contato, aumentando a estabilidade. Alonso (2009) sugeria que na arcada
inferior, nos casos com apinhamento inicial de até 5mm não fosse utilizado
nenhum tipo de contenção mecânica e, nos casos com apinhamento maior que
6mm, poderia ser utilizado uma modificação da placa de Hawley para a arcada
inferior, com o acréscimo de um parafuso expansor modificado, para ser
ativada no sentido vestibular, quando necessário. Barcauí (2011) apontava que
a maior vantagem das contenções fixas de canino a canino inferior, em relação
às removíveis, estaria na qualidade estética, pois não eram facilmente
perceptíveis, mantendo-se bem toleradas pelos pacientes e, que a contenção
removível estaria indicada somente em casos específicos ou quando a
higienização estivesse comprometida pela contenção fixa. Assumpção (2012)
destacou que a contenção era muito importante e não somente para prevenir
recidivas, mas também para evitar o apinhamento secundário dos incisivos.
Ribeiro et al. (2016) desenvolveram uma contenção ortodôntica fixa lingual
inferior 3X3 com um fio de aço inoxidável de secção redonda, espessura de
0,6mm (0,024”) e V-bend (dobra em “V”), favorecendo a higienização, controle
do biofilme e prevenindo cálculos dentários.
Riedel (1960) acreditava que o tempo de uso da contenção superior seria
pelo menos no tempo idêntico ao tratamento ortodôntico e, na contenção
inferior, até que o crescimento tivesse sido completado. Porém, Vigorito (1994)
recomendava que as contenções deveriam ser utilizadas integralmente por seis
meses e, após este período, somente uso noturno - indefinidamente. Sadowsky
(1994) afirmava que, para manutenção do alinhamento anterior do arco inferior,
era necessário um período prolongado de contenção e que poderia se estender
por toda vida do paciente e, o momento de remoção da contenção fixa iria
variar de acordo com a capacidade do paciente manter a higienização
adequada, o tipo de maloclusão inicial ou mesmo com a idade do paciente.
Podendo optar, após um período de contenção do tratamento, pela utilização
noturna de uma contenção removível (ZACHRISSON, 1996). Artun, Spadafora
e Shapiro (1997) consideraram a fase de contenção tão importante quanto o
tratamento ativo para produzir um resultado excelente e duradouro.
75
Temporizaram a contenção como sendo um processo de três anos, durante o
qual o profissional deveria ter o controle do caso e estimular o paciente a
continuar usando os dispositivos de contenção. Guirro (2008) considerou a
habilidade profissional e a prescrição por tempo incorreto da contenção como
possíveis causas para recidivas, porém não quantificou este tempo. Alonso
(2009) destacou que a contenção superior deverá ser utilizada por 12 meses,
sendo 6 meses de uso noturno e diurno e por mais 6 meses de uso somente
noturno, após este período o uso seria suspenso e as reconsultas seriam
semestrais. Na comparação entre diferentes recomendações de utilização do
aparelho removível do tipo Hawley, Shawesh et al. (2009) não notaram
diferença estatisticamente significativa entre as indicações de uso por vinte e
quatro horas durante seis meses em comparação ao uso somente a noite
durante doze meses, quando comparados em relação ao apinhamento e
alinhamento. Araújo e Pimentel (2011) relatavam que a utilização da contenção,
seguiria com o uso contínuo durante cento e vinte dias, vinte e quatro horas ao
dia, após este período o paciente deveria usar somente ao dormir, por mais
seis meses; neste período o paciente deveria usar somente uma vez por
semana, por mais seis meses, após estas etapas, o uso da contenção deveria
ser, encerrada.
Em 1960, Riedel, afirmou que a forma e a largura do arco inferior deveriam
ser mantidas durante o tratamento ortodôntico, mas que mesmo assim,
surgiram mudanças oclusais e fisiológicas inerentes ao tratamento ortodôntico
e que iriam fazer parte da maturidade e senilidade. Nanda (1992) em estudos
feitos sobre contenção e estabilidade pós-tratamento indicaram que as
recidivas ocorrem tanto em casos efetuados com ou sem extrações, nos dando
conta que a ortodontia contemporânea não resolveu satisfatoriamente o
problema da estabilidade da oclusão. Burstone (1994) incluiu o apinhamento, o
espaçamento entre os dentes, o retorno da mordida aberta ou profunda, a
ausência de estabilidade na correção da classe II ou classe III, a falta de
estabilidade nos casos de sub-divisão e em geral, um retorno do mal
alinhamento dentário. De La Cruz et al. (1995), alertara que mesmo com as
dimensões originais dos arcos pré-tratamento fossem mantidas, isto não iria
significar garantia de estabilidade pós tratamento, desta forma, inúmeros
76
tratamentos ortodônticos registraram alterações no controle pós-tratamento.
Porém, será necessário que o ortodontista acompanhe essas mudanças e, se
necessário, deverá intervir. Paula e Freitas (1997), como alternativa para a
recidiva, relatavam que, talvez fosse necessário um segundo tratamento
ortodôntico, numa época posterior ao primeiro tratamento. Para Freitas (2005),
os fatores relacionados às recidivas seriam inerentes ao próprio paciente como:
irrupção dos terceiros molares; crescimento residual da maxila e da mandíbula
após término do tratamento; idade, gênero, tamanho e forma dos dentes;
morfologia das bases ósseas; alterações nas atividades de repouso e função
dos músculos faciais e mastigatórios, alteração das propriedades elásticas do
tecido gengival; e estiramento das fibras do ligamento periodontal.
Considerando, assim, que o apinhamento ântero-inferior será uma
preocupação constante após a remoção de aparelhos fixos, o planejamento da
fase de contenção deve ser feito criteriosamente, bem como a supervisão
periódica, apontado por Loriato (2007). Guirro (2008) apontou que a falta de
estabilidade nos arcos dentários na maioria das oclusões normais durante o
crescimento aumenta o questionamento sobre a possibilidade de se conseguir
uma efetiva estabilidade nos resultados após tratamento ortodôntico, uma vez
que as alterações fisiológicas nos arcos dentários continuariam lentamente a
partir da adolescência, não havendo um método definido para se distinguir os
eventos normais, relacionados com o desenvolvimento normal da oclusão, da
recidiva pós - tratamento. Alonso (2009) apontou que seriam três situações
mais comuns ao longo do pós-tratamento e que necessitariam ajustes: a
primeira delas quando ocorre apinhamento inferior e, quando identificado na
fase inicial do apinhamento, seriam necessários desgastes nas proximais dos
incisivos centrais e laterais, com maior intensidade nos laterais - que
geralmente são maiores; a segunda, se surgirem diastemas, pois a prevalência
de diastemas será maior na região dos incisivos superiores, entre os incisivos
centrais, e ou, laterais e o procedimento indicado será a reanatomização dos
dentes menores, proporcionalmente; e, a terceira situação mais comum,
quando os terceiros molares estão impactados, influenciando os apinhamentos
anteriores, e o procedimento indicado nesta situação seria a extração dentária.
Souza Júnior (2009) afirmou que a atresia do arco dentário superior consistiria
77
em um fator predisponente de recidiva e, a expansão da maxila poderá
influenciar na estabilidade na correção do apinhamento no arco superior, no
entanto, não haveriam estudos suficientes que comprovassem esta afirmação,
porém haveria uma busca natural do posicionamento dentário e
estabelecimento da oclusão funcional. Barlin et al. (2011) não encontraram
diferença estatisticamente significativa em relação a estabilidade em um ano de
acompanhamento.
Fernandes (2000) apud Little et al. (1981) concluíram que a resposta a
longo prazo do alinhamento inferior foi variável e imprevisível; nenhuma
característica, como a classificação de Angle, o tempo de contenção, a idade
do paciente no início do tratamento, o gênero ou outras variáveis medidas
como o alinhamento inicial ou final, a sobressaliência, a sobremordida, a
largura, ou o comprimento do arco foi útil para predizer o resultado a longo
prazo. Nenhuma das múltiplas correlações, combinando essas variáveis,
melhorou a capacidade para predizer a estabilidade ou a recidiva a longo prazo
dos casos; as dimensões em largura e comprimento do arco diminuíram após a
contenção, enquanto que o apinhamento aumentou. Isso ocorria apesar de se
manter a mesma distância intercanino durante o tratamento; o êxito em manter
o alinhamento ântero-inferior satisfatório foi menor que 30% e,
aproximadamente 20% dos casos mostraram acentuado apinhamento muitos
anos após a remoção da contenção; e, depois da contenção, dois terços dos
pacientes apresentaram alinhamento ântero-inferior insatisfatório.
Nos casos de recidiva com apinhamentos, Riedel (1960), considerava que
deveria se repetir o tratamento ortodôntico, porém com extrações e contenção
permanente; Alonso (2009) indicava o retratamento, geralmente para aqueles
pacientes que não seguiram completamente o protocolo e, portanto, não teriam
sido realizados os procedimentos que, à princípio, deveriam ter prevenido a
recidiva.
O arco lingual inferior era utilizado por Riedel (1960) nos casos de
apinhamentos que, segundo o autor, através de uma força moderada poderia
78
exibir um alinhamento normal; molas e grampos ainda poderiam ser
incorporados ao aparelho de contenção para o reposicionamento e controle
dos desvios vestíbulo-linguais. Alonso (2009) realizou desgastes preventivos,
criando superfície aumentando a área de contato, geralmente solucionando os
apinhamentos manifestados, citando que muitas vezes será necessário
exodontia dos terceiros molares, quando há a rizogênese, pois poderá ser o
agente etiológico da recidiva. No caso do controle dos desvios vestíbulolinguais citados, Vigorito (1994) e Alonso (2007) realizaram ajustes oclusais em
relação cêntrica e Alonso (2009), ao observar interferências nos movimentos
funcionais também realizou ajustes oclusais do lado de não trabalho, desta
maneira permitindo equilíbrio oclusal, prevenindo a recidiva no sentido
vestíbulo- lingual.
Nos primeiros seis meses na fase de contenção, Vigorito (1994) descreveu
que o profissional deveria avaliar regularmente a oclusão dentária nos
aspectos morfológicos e funcionais, realizando desgastes nos contornos
linguais das placas acrílicas para assentar melhor a oclusão e as avaliações
deveriam ser mensais. Alonso (2009) afirmou que o início das recidivas
acontecem após o terceiro mês e com maior frequência no sexto mês, portanto,
agendar-se-ia o primeiro retorno no terceiro mês, somente após ter sido
realizado os desgastes das contenções.
Após o período de seis meses, Vigorito (1994) orientava que os pacientes
deveriam utilizar as contenções somente no período noturno, as avaliações
morfofuncionais continuariam e, se indicado, o profissional poderia proceder ao
ajuste oclusal completo por desgaste seletivo, a supervisão clínica deveria
acontecer por um bom tempo até a alta final do paciente.
Alonso (2009),
também indicou a utilização no período noturno após o sexto mês e todos os
procedimentos citados anteriormente, porém, mantendo os reagendamentos
até o primeiro ano de contenção. Todavia, não estabeleceu alta para os
pacientes e sim, orientou a manutenção desta supervisão, a cada seis meses,
enfatizando ainda que, ao iniciar qualquer alteração funcional ou estética, o
paciente deverá retornar ao consultório, para que o ortodontista realize os
79
procedimentos necessários; contudo, ressaltou que a maior dificuldade no
período de avaliação pós-tratamento, é a necessidade de cooperação e
entendimento por parte dos pacientes, da importância da sua co-participação e
colaboração na fase de contenção e que após esta fase, inicia-se um momento
de avaliação longitudinal da estabilidade conquistada e que necessitará de
retornos periódicos para que seja determinada e avaliada estatisticamente.
O uso das contenções, portanto, sejam elas fixas ou móveis não deve ser o
eixo principal da fase de contenção e sim, o controle clínico do ortodontista
através de manutenções periódicas preventivas e, consequentemente, nas
soluções a curto prazo, para recidivas no pós-tratamento e, a médio prazo, nas
novas maloclusões que possam ir se estabelecendo e no amadurecimento
fisiológico, a longo prazo.
Ao longo do estudo e da revisão da literatura pertinente à fase de
contenção ortodôntica, foram relatados vários tópicos fundamentais a esta
fase, destacando, os tipos de contenção mais utilizadas em cada arco, o tempo
de uso, estabilidade no pós-tratamento ortodôntico e as possíveis etiologias de
recidivas. Bem como reforçou a importância, através da apresentação de
procedimentos interceptativos:
•
Desgastes interproximais, que poderão prevenir apinhamentos;
•
Reanatomização em dentes específicos, no caso de diastemas,
gerando desta maneira contatos interproximais que irão prevenir
novos espaçamentos;
•
Controles radiográficos e exodontias de terceiros molares quando
indicados;
•
Ajustes oclusais em relação cêntrica, evitando toques prematuros e
traumas oclusais;
•
Avaliação sistemática dos movimentos funcionais, promovendo
equilíbrio oclusal.
Acrescidos de supervisão periódica e contínua, obtendo a comprovação
80
que é possível atingir metas aceitáveis, na fase convencionada pela literatura,
como contenção. Enfim, compreender que a contenção e a fase de
proservação não podem se desvincular da ortodontia, merecendo consideração
no diagnóstico e no plano de tratamento, mantendo-se como um problema
encarado de frente e a ser resolvido desde os princípios dos tratamentos
ortodônticos, apresentados por
autores como Ridel (1960), Proffit (1983),
Vigorito (2004) e Alonso (2009) quando descreveram procedimentos indicados
para evitar, prevenir ou eliminar as possíveis e típicas recidivas e, a
necessidade de seguir em uma nova fase, a manutenção ortodôntica:
•
No controle da recidiva, a curto prazo;
•
Na manutenção da estabilidade, a médio prazo;
•
Na prevenção da instalação de uma nova maloclusāo, fisiológica
ou comportamental, a longo prazo.
81
6.
CONCLUSÃO
•
As recidivas ocorreram em adultos, entre o sexto e o nono mês da fase
de contenção, em sua maioria;
•
Ao longo dos dezoito meses de avaliação, apenas 2 (6,7%) pacientes
necessitaram de retratamento ortodôntico;
•
Os principais procedimentos realizados para prevenção ou correção das
recidivas, foram os desgastes interproximais e as reanatomizações no
momento de iniciar as recidivas, localizadas entre as distais dos caninos
inferiores e superiores;
•
Aos dezoito meses da aplicação do Protocolo, 28 (93,3%) pacientes não
apresentaram recidivas;
•
O Protocolo Alonso de Contenção Ortodôntica, mostrou-se eficiente,
pois os pacientes mantiveram os movimentos funcionais e a oclusão,
estáveis.
82
7. REFERÊNCIAS
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Cláudia Fabiana Reichert Alonso