emergências psiquiátricas

Urgências e Emergências
em Saúde Mental
Urgências e Emergências
em Saúde Mental
•
•
Avaliação inicial
Principais demandas aos pontos de atenção da
Urgência:
- Comportamento suicida
- Agitação Psicomotora
- Quadros relacionados ao uso de álcool e outras drogas
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•
Manejo
Cuidado na Rede de Atenção Psicossocial
AVALIAÇÃO INICIAL
Fonte: Google Imagens
SEGURANÇA EM 1o LUGAR
AVALIAÇÃO INICIAL
SEGURANÇA EM 1o LUGAR
Peça apoio, se necessário
Paciente
Equipe
Local
Familiares
Agentes Comunitários de Saúde
Profissionais do CAPS
Bombeiros
Guarda municipal
Polícia
AVALIAÇÃO INICIAL
Observação – do local e do paciente
Há risco de queda? Há objetos ao redor que possam
por em risco as pessoas envolvidas?
Como é aparência, postura, gestos, fala, modo de
andar da pessoa para a qual a solicitação de
atendimento foi feita?
Como é o comportamento de quem está próximo
(vizinhos/família)?
1) Avaliação da situação/risco
2) Decidir necessidade de ajuda
3) Combinar com equipe como agir
4) Coordenar a ação
Fatores de risco para comportamento violento
Sexo
Masculino
Feminino
História previa de violência
Existente
Inexistente
Tolerância a frustrações/autoestima
Baixa
Alta
Intoxicação/abstinência
Existente
Inexistente
Risco para comportamento violento
COMPORTAMENTO DURANTE A ENTREVISTA
(fator preditivo importante de violência iminente)
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Fisionomia do paciente
Tensão muscular
Inquietação
Tom de voz
Conteúdo do discurso
Irritabilidade
Intoxicação (por álcool/drogas)
DIANTE DE SITUAÇÃO COM POTENCIAL PARA
COMPORTAMENTO VIOLENTO
• Apresentar-se (equipe), explicar suas funções e o motivo de
estarem ali;
• Ter atitude respeitosa, manter a calma;
• Não enfrentar ou duvidar do sujeito, afastar aqueles que
instigam a violência;
• Não fazer falsas promessas, dizer a verdade;
• Evitar infantilizar, tratar o indivíduo como adulto;
• É comum evitarmos o que não entendemos e termos medo
do desconhecido, tomar cuidado para não fazer comentários
depreciativos e reforçar o preconceito.
DIANTE DE SITUAÇÃO COM POTENCIAL PARA
COMPORTAMENTO VIOLENTO
Devemos Coletar Informações
DIANTE DE SITUAÇÃO COM POTENCIAL PARA
COMPORTAMENTO VIOLENTO
Devemos Coletar Informações
• Tentar entender o contexto, o que aconteceu e como estavam as
coisas antes;
• Perguntar em quem o indivíduo confia, conversar com essa pessoa
e pedir sua ajuda se possível;
• Coletar informações com os familiares, vizinhos e pessoas próximas;
• Questionar sobre: o uso de substâncias psicoativas, doenças físicas,
quadro semelhante anterior, história de doença mental, tratamento
prévio;
DIANTE DE SITUAÇÃO COM POTENCIAL PARA
COMPORTAMENTO VIOLENTO
Devemos Avaliar Exame do
Estado Mental
• Avaliação da consciência: (rebaixamento, atenção,
concentração)
• Avaliação da orientação temporal e espacial: (Onde está?
Que dia é hoje?)
• Avaliação do curso do pensamento: (velocidade de expressão
das idéias)
• Avaliação do conteúdo do pensamento (delírio): (existência
de conteúdos inverossímeis relacionados à perseguição,
grandeza, religiosidade e etc.)
CAUSAS FREQUENTES DE COMPORTAMENTO
VIOLENTO:
•
•
•
•
Episódio Maníaco;
Tr. Psicótico agudo;
Tr. Psicótico crônico agudizado;
Intoxicação por substância psicoativa ex.
álcool, cocaína;
• Abstinência grave por substância psicoativa
ex. delirium tremens;
• Confusão mental por quadro orgânico (TMO).
CAUSAS FREQUENTES DE COMPORTAMENTO
VIOLENTO:
• Episódio Maníaco
• Tr. Psicótico agudo
• Tr. Psicótico crônico
agudizado;
• Alteração da
consciência
• Alteração da
orientação
Intoxicação
por substância
psicoativa
• Alteração do
pensamento
• Alteração do
juízo de realidade
• Abstinência grave
por substância
psicoativa.
• Confusão mental
por quadro orgânico
• Delirium
MANEJO DOS PACIENTES
AGITADOS/AGRESSIVOS
Tipos de Contenção:
Contenção verbal
Contenção mecânica
Contenção química
O paciente tem o direito de receber o tratamento menos
restritivo e invasivo possível, apropriado às necessidades
de segurança da equipe, suas e de terceiros.
Contenção Verbal
• Primeira forma de contato com o paciente, vale o que foi
mencionado anteriormente;
• Apenas escutá-lo já pode ajudar a tranquilizar, sempre se
dirija à pessoa chamando-a pelo nome.
• Aproveite esse diálogo para realizar uma entrevista
informal;
• Uma entrevista cuidadosa e respeitosa faz com que o
paciente sinta-se compreendido.
Contenção Mecânica
• Prevenir danos físicos a outros e ao próprio paciente;
• Deve ser planejada com antecedência com os membros
da equipe, que deve ser treinada para agir
conjuntamente;
• Paciente deve ser informado sobre o que está
acontecendo;
• Deve ser feita em espaços amplos que possibilite o
acesso de pelo menos cinco profissionais para a
contenção (evite dentro de ambulância);
Contenção Mecânica
• Em geral é feita na maca retrátil, em locais de difícil
acesso pode ser usada a maca de madeira ou polietileno;
• Tomar cuidado para não fazer compressão ou garrote;
• Observar se as vias aéreas estão livres, se o paciente não
tem dificuldade para respirar;
• O paciente deve ser contido em decúbito dorsal,
mantendo posição de braços que possibilite acesso
venoso.
Contenção Mecânica
Contenção Química
• Último tipo de abordagem, sinal de falha de todas as
anteriores.
• Algumas pessoas mesmo contidas mecanicamente
continuam tão agitadas podendo machucar-se mesmo
contidas.
• Vantagem: tranquilização rápida, não instantânea.
• Desvantagem: risco de efeitos colaterais, de iatrogenia.
Contenção Química
O propósito da contenção química é a
tranquilização do paciente, não sua sedação.
Consciência
Psicomotricidade
Antipisicóticos
Benzodiazepínicos
Contenção Química
Esquema farmacológico:
Haloperidol 1amp. IM (1ml;5mg); Midazolam
1amp. IM (1ml;5mg)*
ou
Haloperidol 1 amp. IM (1ml;5mg); Prometazina
1amp. IM (2ml;50mg) – risco ef. Extrapiramidais
Evitar Diazepam IM, pois apresenta absorção
erratica ao longo do tempo
Contenção Química
• Preferência IM, pela segurança;
• Monitorar o nível de consciência freqüentemente;
• Evite usar benzodiazepínicos em intoxicações
alcoólicas (efeito potencializador);
• Intensa agitação: alternância haloperidol 5mg IM e
bezodiazepínico (midazolam 5mg ou diazepam 10mg
IM) a cada 30min;
• Atenção: acatisia, distonia aguda e sd. neuroléptica
maligna.
Contenção Mecânica e Química
• Um procedimento que não deve ser banalizado.
• Instituição de protocolos de verificação do paciente a
cada meia hora após a realização da contenção reduz
complicações clínicas.
• Pode ser utilizado como indicador de qualidade
clínica do serviço
Na Ambulância
• No caso de contenção mecânica, assegure-se se está
adequada (eficaz, perfusão sanguínea e sinais vitais);
• Siga ao lado do paciente: tranquilizá-lo, manutenção
dos cuidados, intervenções se necessárias;
• Leve um acompanhante: familiar ou pessoa próxima
(tranquilização e informações).
AVALIAÇÃO INICIAL
Chamado: pessoa agressiva*
Situação B
Família recebe a equipe e informa que o paciente (33 anos) já fez
tratamento na saúde mental, desconfiam que ele não está tomando os
remédios, pois estava bem antes e com o tempo começou a isolar-se,
ficou arredio e desconfiado. Ele mesmo passou a cozinhar e não aceitava
nada feito por outra pessoa da família. Aceitou um bolo feito pela vizinha.
Hoje teve uma briga com um sobrinho, ficou violento, ameaçou matá-lo,
depois disso ficou no quintal “transtornado”.
Ao entrar na casa, os móveis estão desalinhados e alguns enfeites da
sala quebrados. Indivíduo no quintal da casa, inquieto, xinga os familiares,
diz que querem lhe matar, fala sozinho baixinho, fisicamente com bom
aspecto, um pouco acima do peso e assustado. Não faz uso de álcool
e/ou drogas segundo família, não tem outras doenças.
E agora, o que fazer?
Acolhimento via telefone: existem abordagens
que ajudam a identificar o problema?
• Entenda a situação:
– O que acontece, quando começou, porque começou.
– Existe histórico prévio de tratamento psiquiatrico,
acompanha em algum CAPS, faz uso de psicotropico.
– Tente sempre conversar com a pessoa que originou a
ligação. Nunca se contente com informações passadas
apenas por familiares e terceiros.
identifique a pessoa mais calma para
pedir e receber informações.
Avaliação de pacientes com intoxicação por álcool ou
outras drogas.
Álcool
Estimulantes (Cocaína, Crack..)
•
•
•
Incoordenação motora
Mudança de humor
Mudança de comportamento
•
•
•
Euforia
Hipervigilância
Diminuição da sensibilidade a dor.
•
Alterações clínicas mais sérias:
prejuízo neurológico, hipotermia e
coma alcoólico(inibição do centro
respiratório)
•
Alterações clínicas mais sérias:
alucinações, delírios paranóide,
comportamento estereotipado,
aumento da FC, PA e IAM
Álcool- intoxicação aguda
• Exame físico (aspiração brônquica, crise hipertensiva,
TCE, hepatomegalia, desidratação, desnutrição,
anemia megaloblástica, infecções, traumas).
• Uso criterioso de glicose:Administrar tiamina antes de
repor glicemia. Caso seja usuário crônico, pode
desencadear Wernicke.
• Neurolépticos de alta potência na agitação
• Complicações: aspiração, crises hipertensivas, tce,
hipoglicemia.
Álcool- intoxicação aguda (manejo)
• Cessação da ingesta, organismo metaboliza 0,015
mg% álcool/hora (+/- 1 un/h)- QUADRO AUTO
LIMITADO
• Ambiente com poucos estímulos mas iluminado.
• Monitoramento dos sinais vitais.
• Maior parte dos casos: hidratação, orientações
objetivas, ambiente com poucos estímulos.
Hidratação
Cocaína: intoxicação aguda
• Pode evoluir com: depressão do SNC, estupor
• Overdose: falência de um ou mais órgãos do
corpo. Se dá por aumento do tônus simpático
com aumento de monoaminas em SNC
• Dose letal depende da tolerância, presença de
quadro de base, arritmia, angina, IAM prévio,
epilepsia
Cocaína: Manifestações Psiquiátricas
• Quadros de ansiedade, mal estar, pânico, inquietação
motora.
• Quadros paranóides transitórios (curta duração),
• quadros psicóticos induzidos,
• quadros de mania desencadeados (raros)
• O uso crônico aumenta risco de quadros depressivos
Intoxicação Cocaína: tratamento
• Avaliação glicemia, temperatura, ECG, função
hepática e renal.
• Manifestações psiquiátricas: utilização de
benzodiazepínicos, utilização de antipsicóticos
quando identificados sintomas paranóides.
Antipsicóticos podem diminuir o limiar
convulsivógeno.
Delirium: formas de apresentação
Hipoativo
• Hipersonolência e pouca expressão motora e afetiva
• Associado a encefalopatias metabólicas e lesões
neurológicas mais graves
Misto
•Forma mais comum
•Alternância de períodos de
hiperatividade e hipoatividade
Hiperativo
• Forma mais exuberante.
• Inquietação, agitação psicomotora, ansiedade,
agressividade, alucinações visuais
• Delirium tremens
Síndrome de Abstinência ao Álcool Grave
• Hiperatividade autonômica (taquicardia, ↑ PA,
sudorese, hipotensão ortostática, febre)
• Desorientação
• Convulsões
• Alucinações visuais, táteis, auditivas transitórias
• Delirium tremens (disforia, despersonalização,
apatia/agressão, convulsões, sundowning)
• Morte
Sd. Abstinência: história natural
Abordagem não farmacológica
monitorização rigorosa do paciente em leito secundário de
hospital geral por risco a vida
restrição no leito
evitar muito estímulo no ambiente
jejum VO e decúbito elevado
Abordagem farmacológica
hidratação vigorosa e reposição de tiamina
Diazepam IV conforme sintomatologia
Controles laboratoriais (CK, Na, K, HMG, U, Creat)
haloperidol em casos de agitação
Não utilizar clorpromazina (risco convulsão e arritmia cardíaca)
Avaliação de pacientes com risco de suicídio.
COMPORTAMENTO
SUICIDA
AVISO DE
ALERTA
PEDIDO DE
SOCORRO
Avaliação de pacientes com risco de suicídio.
1
2
3
Ouvir atentamente
Conhecer fatores de risco
Averiguar intencionalidade
GERAIS
ESPECÍFICAS
Fatores de risco para suicídio
Sócio-demográficos
• Sexo masculino
•
•
•
•
•
•
2 faixas etárias: 15-35 e maior que 75
Viver sozinho (Separado > solteiro > viúvo > casado)
Áreas urbanas
Desempregados, aposentados
Ateus, protestantes > católicos, judeus
Migração
•
Isolamento social
Fatores de risco para suicídio
Psicológicos
• Perda recente, instabilidade familiar
• Datas importantes (reações de aniversário)
• Traços de personalidade: impulsividade e agressividade.
• História familiar de doença afetiva, de alcoolismo ou
suicídio
Psiquiátricos
• Depressão, alcoolismo, drogadição, esquizofrenia
• Doenças físicas incapacitantes, dolorosas, terminais
• Tentativa de suicídio pregressa
Se eu perguntar
sobre suicídio...
Posso induzir um
suicídio?
Vou ter que carregar
o problema da pessoa?
Não ! Peça ajuda!
O que perguntar para avaliar o risco?
Descobrir se a pessoa tem um plano definido para cometer
suicídio:
• Você fez algum plano para acabar com sua vida?
• Você tem uma idéia de como vai fazê-lo?
Descobrir se a pessoa tem os meios para se matar:
• Você tem pílulas, uma arma, veneno, ou outros meios?
• Os meios são facilmente disponíveis para você?
Como lidar com o paciente
BAIXO RISCO
• A pessoa teve alguns pensamentos suicidas, como “Eu não
consigo continuar”, “Eu gostaria de estar morto”, mas não fez
nenhum plano.
Ação Necessária
• Oferecer apoio emocional
• Trabalhar sobre os sentimentos suicidas
• Focalize nos aspectos positivos da pessoa
• Se você não conseguir identificar uma condição tratável e/ou
a pessoa não demonstra melhora, não consegue refletir
sobre sua condição, encaminhe-a para um profissional de
saúde mental.
Como lidar com o paciente
ALTO RISCO
• A pessoa tem um plano definido, tem os meios para fazê-lo, e
planeja fazê-lo prontamente. Muitas vezes já tomou algumas
providências prévias e parece estar se despedindo.
Ação Necessária
• Estar junto da pessoa. Nunca deixá-la sozinha.
• Gentilmente falar com a pessoa e remover os comprimidos,
faca, arma, venenos, etc.
• Fazer um contrato, tente ganhar tempo.
• Entrar em contato com um profissional da saúde mental ou do
serviço de emergência mais próximo.
• Informar a família e reafirmar seu apoio .
Resumindo:
O que NÃO fazer 
•
•
•
•
•
Desafiar a pessoa a continuar em frente;
Fazer o problema parecer trivial;
Dar falsas garantias;
Jurar segredo;
Deixar a pessoa sozinha.
Se você esgotou todas as tentativas de
convencimento do percebe um risco de suicídio
iminente, peça ajuda da família, pois uma
internação poderá ser necessária.
Avaliação dos pacientes com transtornos
conversivos ou dissociativos
•
•
•
•
Frescura???
Fingimento???
DNV???
Piti???
Fonte: Google Imagens
O que são crises conversivas
e dissociativas ?
Avaliação dos pacientes com transtornos
conversivos ou dissociativos
O que são crises conversivas e dissociativas ?
• Alteração de funções normalmente integradas como
consciência, memória e percepção do ambiente.
• O paciente “desliga-se” do seu “eu” por se deparar com
situações que sobrecarregam suas defesas psicológicas.
• Não são “cenas” para “chamar a atenção”. Infelizmente
recebem tratamento jocoso de boa parte dos
profissionais de saúde
Avaliação dos pacientes com transtornos
conversivos ou dissociativos
Conversões
Crises convulsivas
Mais comum em mulheres
Preservação da consciência
Instalação lenta
Após fator estressante
Não há pós ictal
Sem liberação de esfíncteres
Longa duração
Manifestações bizarras
Igual entre os sexos
Consciência alterada
Inicio abrupto
Surge até durante o sono
Confusão pós crise
Pode liberar esfíncteres
Dura poucos segundos
Segue padrões específicos
Manejo dos pacientes com transtornos conversivos
ou dissociativos
• Leve o paciente a um ambiente tranqüilo, sem
multidões, afaste os familiares.
• Tranquilização do paciente (verbal e/ou química VO).
• Utilização da sugestionabilidade para a remissão dos
sintomas agudos.
Uma Mudança: dos manicômios para a vida
• Porque devemos aprender sobre urgencias e
emergencias psiquiatricas que ocorrem no domicilio
ou na comunidade?
Princípios da Reforma Psiquiátrica
• Reorientação do modelo assistencial
• Mudança na maneira de cuidar: da cultura da
internação ao acolhimento da crise
• Mudança na maneira de olhar o território: geográfico
x rede de relações sociais, afetivas, de trabalho, etc.
• Mudança no enfrentamento clínico-político: gestão
burocrática x gestão de conflitos a partir das
demandas da clínica de atenção psicossocial
Lei 10.216 - ordenamentos
•
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•
•
•
Direitos humanos como norte ético
Autonomia, exercício pleno da cidadania
Regulação do tratamento involuntário
A rede de serviços deve ser de base comunitária
Pacientes de longa permanência devem ser
beneficiados por política específica – SRT, De Volta
para Casa etc.
• O Estado é responsável pela garantia do acesso ao
tratamento, em todos os níveis de gestão
• Articulação efetiva com políticas intersetoriais
Bibliografia:
1.
Botega, Neury J. (2012) Prática psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e
emergência. Porto Alegre: Artmed Editora, 3ª ed.
2.
Dalgalarrondo, P. (2008) Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais.
Porto Alegre: Artmed editora, 2ª ed.
3.
D’Oliveira, C.F.; Botega, N.J.; Cais, C.F.S.; Stefanello, S. (2006) Prevenção do Suicídio:
manual dirigido a profissionais da equipes de saúde mental. Brasília: Ministério da
Saúde/OPAS/UNICAMP.
4.
Ferrando, S.J.; Levenson, J.l.; Owen, J.A. (2010) Clinical Manual of
Psychopharmacology in the medically ill. Washington: American Psychiatric
Publishing.
Kapczinski, F.; Quevedo J.; Schimitt, R.; Chachamovich, E. (2001) Emergências
psiquiátricas. Porto Alegre: Artmed Editora.
Schatzberg, A.F.; Cole, J.O.; DeBattista, C. (2010) Manual of Clinical
Psychopharmacology. Washington: American Psychiatric Publishing, 7ª ed.
Wasserman, D.; Wasserman, C. (2009) Oxford Textbook of Suicidology and Suicide
Prevention: a global perspective. New York: Oxford University Press.
5.
6.
7.
Elaboração:
Sabrina Stefanello, Psiquiatra, mestre e doutora em ciências da saúde e pósdoutoranda em saúde coletiva - Unicamp
Deivisson Vianna Dantas dos Santos, Psiquiatra, mestre e doutorando em saúde
coletiva Unicamp
Revisão:
Área Técnica de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas
Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas
Secretaria de Atenção à Saúde
Ministério da Saúde