INTERAÇÃO PACIENTE
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Como diagnosticar e tratar Assincronia Patienteventilator Dra Juliana Ferreira UTI-RESPIRATÓRIA InCor /HOSPITAL DAS CLÍNICAS FACULDADE DE MEDICINA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO [email protected] CONFLITO DE INTERESSE Nenhum conflito de interesse relacionado ao tópico dessa palestra Visão geral Definição, incidência, importância Tipos de assincronia Diagnóstico de assincronia à beira do leito Tratamento da assincronia 1 Quantidade Sempre que o ventilador oferece suporte que não corresponde à demanda do paciente Interação entre paciente e ventilador não é ótima “Timing”, ou simultaneidade O que é assincronia? Padrão Epstein Resp care 2011 Interface Interação pacienteventilador Fatores do paciente • Drive • Musculatura • Mecânica • Input Cortical • Medicações Fatores do ventilador • Hardware • Modo • Suporte • Operador Assincronia Afeta trocas gasosas Atrasa o desmame Aumenta o trabalho respiratório Necessidade de aumento da sedação Lesão/Fadiga musculatura respiratória Aumenta o PEEPi Interfere com a VM protetora Impacto hemodinâmico Epstein Resp care 2011 2 Ocorre em 25% dos pacientes intubados em UTI Pode ser observada apenas com o uso das curvas do ventilador Assincronia Pode ser quantificada: IA > 10%: relevante IA= eventos FR total X100% Thille Inten Care 2006 Fases do ciclo respiratório Inspiração Pva Ciclagem Disparo Diretrizes Brasileiras VM SBPT/AMIB 2013 DISPARO Auto-disparo Pressão sensibilidade Fluxo 3 DISPARO Esforços inefetivos Pressão sensibilidade Fluxo Assincronia de disparo Juliana Ferreira – UTI Respiratória HCFMUSP 4 Esforços inefetivos Fatores de risco: DPOC PS alta Vt alto Alcalose Sens baixa Uti Respiratória HC-FMUSP 2009 Pva Inspiração Assincronia de Fluxo • Valor do fluxo – Fixo (VCV) vs variável (PCV e PSV) • Formato de onda de fluxo – Quadrada vs descendente • Aceleração do fluxo 5 Assincronia inspiratória • VCV • 3 níveis de esforço • Fluxo insuficiente • Dica está na curva de pressão Nilsestuen J., Hargett K. Resp Care 2005 ACELERAÇÃO DO FLUXO Slope “rápido” Aumenta pico de fluxo Pico de pressão MacIntyre N, Nishimura M, Usada Y. Chest 1990 ACELERAÇÃO DO FLUXO Slope “lento” Queda no pico de fluxo Aumento no esforço MacIntyre N, Nishimura M, Usada Y. Chest 1990 6 Pva Ciclagem TI neural TI vent Pva Fluxo Volume EMG Pressão de vias aéreas ATRASO DE CICLAGEM Atraso de ciclagem Fluxo 25% pico de fluxo TI neural TI neural Tempo 7 Atraso de ciclagem em PCV Pressão Ciclagem Precoce TI vent TI neu TI neu Fluxo TI vent 8 Observar curvas do ventilador Observação do paciente • Pressão e fluxo (congelar, cu Diagnóstico Uso de algoritmos computadorizados Controle de dor e ansiedade Sedação: última opção PAV+ (proportional assist ventilation) Ajustes dos parâmetros ventilatórios Uso de modos espontâneos Como tratar? Uso de modos avançados NAVA (neurally adjusted ventilatory assist) 9 Como Tratar? Disparo Auto disparo: Esforços perdidos: • Corrigir água ou vaz. no circuito • Ajustar a sensibilidade • Oscilações cardíacas??? • Tratar PEEPi • PEEP: 85% da PEEPi e observar • Reduzir assistência (PS) • Reduzir o Tinsp (critério de ciclagem) Diretrizes Brasileiras VM SBPT/AMIB 2013 Como Tratar? Fluxo Modo VCV: PCV e PSV: • Corrigir alt metabólicas (demanda) • VCV: valor Fluxo, fluxo descendente • Mudar para PCV ou PSV • Ajustar suporte Insp. • Ajustar a rampa de fluxo (“rise time”): conforto Diretrizes Brasileiras VM SBPT/AMIB 2013 Como Tratar? Ciclagem Ciclagem precoce: • Aumentar Tinsp: • PCV: aumentar TI • VCV: aumentar Vt ou reduzir fluxo • PSV: reduzir % critério de ciclagem Ciclagem tardia • Reduzir o Tinsp • PCV: encurtar TI • VCV: reduzirVt ou aumentar fluxo • PSV:aumentar % critério de ciclagem Diretrizes Brasileiras VM SBPT/AMIB 2013 10 EM RESUMO Assincronia é comum, mesmo em PSV Assincronia é deletéria Pode ser reconhecida e tratada a beira leito Saber o que procurar 11
