INTERAÇÃO PACIENTE

Como diagnosticar e tratar
Assincronia Patienteventilator
Dra Juliana Ferreira
UTI-RESPIRATÓRIA
InCor /HOSPITAL DAS CLÍNICAS
FACULDADE DE MEDICINA
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
[email protected]
CONFLITO DE INTERESSE
Nenhum conflito de
interesse relacionado ao
tópico dessa palestra
Visão geral
Definição, incidência, importância
Tipos de assincronia
Diagnóstico de assincronia à beira do leito
Tratamento da assincronia
Quantidade
Sempre que o
ventilador oferece
suporte que não
corresponde à
demanda do
paciente
Interação entre
paciente e
ventilador não é
ótima
“Timing”, ou
simultaneidade
O que é
assincronia?
Padrão
Epstein Resp care 2011
Interface
Fatores do paciente
• Drive
• Musculatura
• Mecânica
• Input Cortical
• Medicações
Interação
pacienteventilador
Fatores do
ventilador
• Hardware
• Modo
• Suporte
• Operador
Assincronia
Afeta trocas
gasosas
Atrasa o
desmame
Aumenta o
trabalho
respiratório
Necessidade
de aumento da
sedação
Lesão/Fadiga
musculatura
respiratória
Aumenta o
PEEPi
Interfere com
a VM protetora
Impacto
hemodinâmico
Epstein Resp care 2011
Ocorre em 25% dos
pacientes intubados em
UTI
Pode ser observada apenas com
o uso das curvas do ventilador
Assincronia
Pode ser quantificada:
IA > 10%: relevante
eventos
IA=
FR total
X100%
Thille Inten Care 2006
Fases do ciclo respiratório
Inspiração
Pva
Ciclagem
Disparo
Diretrizes Brasileiras VM SBPT/AMIB 2013
DISPARO
Auto-disparo
Pressão
sensibilidade
Fluxo
DISPARO
Esforços inefetivos
Pressão
sensibilidade
Fluxo
Assincronia de disparo
Juliana Ferreira – UTI Respiratória HCFMUSP
Esforços inefetivos
Fatores
de risco:
DPOC
PS alta
Vt alto
Alcalose
Sens baixa
Uti Respiratória HC-FMUSP 2009
Pva
Inspiração
Assincronia de Fluxo
• Valor do fluxo
– Fixo (VCV) vs variável (PCV e PSV)
• Formato de onda de fluxo
– Quadrada vs descendente
• Aceleração do fluxo
Assincronia inspiratória
• VCV
• 3 níveis de
esforço
• Fluxo insuficiente
• Dica está na curva
de pressão
Nilsestuen J., Hargett K.
Resp Care 2005
ACELERAÇÃO DO FLUXO
Slope “rápido”
Aumenta pico de fluxo
Pico de pressão
MacIntyre N, Nishimura M, Usada Y.
Chest 1990
ACELERAÇÃO DO FLUXO
Slope “lento”
Queda no pico de fluxo
Aumento no esforço
MacIntyre N, Nishimura M, Usada Y.
Chest 1990
Pva
Ciclagem
TI neural
Pva
Fluxo
Volume
EMG
TI vent
Pressão de vias aéreas
ATRASO DE CICLAGEM
Atraso de ciclagem
Fluxo
25% pico
de fluxo
TI neural
TI neural
Tempo
Atraso de ciclagem em
PCV
Pressão
Ciclagem Precoce
TI vent
TI neu
TI neu
Fluxo
TI vent
Observar curvas
do ventilador
Observação
do paciente
• Pressão e fluxo
(congelar, cu
Diagnóstico
Uso de algoritmos
computadorizados
Controle de
dor e
ansiedade
Sedação:
última opção
Ajustes dos
parâmetros
ventilatórios
Uso de
modos
espontâneos
Como
tratar?
Uso de
modos
avançados
PAV+
(proportional assist
ventilation)
NAVA
(neurally adjusted
ventilatory assist)
Como Tratar? Disparo
Auto disparo:
Esforços perdidos:
• Corrigir água ou
vaz. no circuito
• Ajustar a
sensibilidade
• Oscilações
cardíacas???
• Tratar PEEPi
• PEEP: 85% da
PEEPi e observar
• Reduzir
assistência (PS)
• Reduzir o Tinsp
(critério de ciclagem)
Diretrizes Brasileiras VM SBPT/AMIB 2013
Como Tratar? Fluxo
Modo VCV:
PCV e PSV:
• Corrigir alt
metabólicas
(demanda)
• VCV: valor Fluxo,
fluxo descendente
• Mudar para PCV
ou PSV
• Ajustar suporte
Insp.
• Ajustar a rampa
de fluxo (“rise
time”): conforto
Diretrizes Brasileiras VM SBPT/AMIB 2013
Como Tratar? Ciclagem
Ciclagem
precoce:
• Aumentar Tinsp:
• PCV: aumentar TI
• VCV: aumentar Vt
ou reduzir fluxo
• PSV: reduzir %
critério de
ciclagem
Ciclagem tardia
• Reduzir o Tinsp
• PCV: encurtar TI
• VCV: reduzirVt ou
aumentar fluxo
• PSV:aumentar %
critério de
ciclagem
Diretrizes Brasileiras VM SBPT/AMIB 2013
EM RESUMO
 Assincronia é comum,
mesmo em PSV
 Assincronia é deletéria
 Pode ser reconhecida e
tratada a beira leito
 Saber o que procurar