Treinamento Locomotor Dinâmico em Suporte de Peso

TREIAMETO LOCOMOTOR DIÂMICO EM SUPORTE DE PESO
CORPORAL EM PESSOAS COM LESÃO MEDULAR – PROJETO PILOTO
Cláudia Cristina Garcez¹
Fabiano Valias de Carvalho²
RESUMO
Introdução
Esta pesquisa piloto objetivou identificar alterações da força
muscular, espasticidade, e pressão arterial advindas do
treinamento locomotor dinâmico nas pessoas com
traumatismo raquimedular. Foram realizadas 30 sessões
com duração de 30 minutos, sendo 10 sessões com terapia
em esteira elétrica e 20 sessões com terapia em solo
(treinamento de marcha ativa), ambas com o suporte de
peso corporal, e contaram com 12 pessoas, sendo seis com
paraplegia e seis com tetraplegia. Foram utilizadas as
escalas validadas Asia, para a avaliação da força muscular,
e Ashworth para a avaliação da espasticidade. As
verificações de pressão arterial foram realizadas no início e
no final de todas as sessões. Resultados: a força muscular
apresentou média pré tratamento de 54,0 pontos e pós
tratamento de 57,9 pontos; modificação no grau da
espasticidade em 75%; não houve diminuição na pressão
arterial diastólica e sistólica nos pacientes com tetraplegia.
Palavras-chave: Lesão Medular, Suporte Parcial de Peso,
Paraplegia, Tetraplegia
A origem da lesão medular pode ser traumática ou não
traumática, sendo as etiologias mais comuns das lesões
traumáticas os acidentes automobilísticos, atos de violência
e quedas, existindo uma predominância masculina sobre a
feminina [1]. Sua incidência atinge principalmente a faixa
etária mais produtiva, sendo que 60% dos casos ocorrem em
pessoas entre 16 a 30 anos de idade, sendo os homens os
mais atingidos [2],[3].
A posição ortostática é fundamental para o tratamento dessas
pessoas, contribuindo para a melhora da função renal,
prevenção da litíase renal e urinária, prevenção da
osteoporose, melhora do metabolismo em geral, alívio dos
pontos de pressões cutâneas e diminuição da espasticidade
[4].
Conhecendo a necessidade da manutenção do ortostatismo e
da marcha, vários acessórios são utilizados para o
treinamento e prática desses, tais como a prancha ortostática,
órteses e barras paralelas, porém todos estes demandam um
grande gasto energético do paciente e dos profissionais,
tornando-se não funcionais [4].
Por este fato citado foi utilizado nesta pesquisa um suporte
parcial de peso denominado Elevador Ortostático Dinâmico
(EOD), que tem como função auxiliar no tratamento e na
prevenção para as pessoas com traumatismo raquimedular
(TRM) e é um facilitador para os profissionais e cuidadores,
pois o mesmo proporciona a manutenção e treinamento do
ortostatismo e da marcha.
Os objetivos deste estudo foram identificar as possíveis
alterações corporais na força muscular (membros superiores
e inferiores), na espasticidade e na pressão arterial sistólica e
diastólica advindos do treinamento locomotor ativo.
ABSTRACT
This study aimed to identify the body changes such as
muscle strength, spasticity and blood pressure resulting
from orthostatic posture and gait in people with physical
disabilities due to spinal cord injury. These changes
occurred through the treatment of partial weight support –
Dynamic Orthostatic Elevator, and they were verified by the
initial and final evaluations of muscle strength, spasticity
(Ashworth Scale) and blood pressure. There were 30
sessions with 12 people with spinal cord injury; six had
paraplegia and six tetraplegia. All the sessions lasted 30
minutes. Results: The muscle strength had an average of
54.0 points on pre-treatment and post treatment of 57.9
points; the change in spasticity degree was 75%; there was
no decrease in systolic and diastolic blood pressure in
patients with tetraplegia.
Key Word: Spinal cord injury, Partial Weight Support,
Paraplegic, tetraplegic.
Materiais e Métodos
O presente estudo foi realizado com pacientes que residem
nos municípios de Congonhal, Delfim Moreira, Itajubá,
Pouso Alegre e Santa Rita do Sapucaí, ambas situadas no sul
de Minas Gerais.
O grupo de pacientes foi composto por 12 pessoas, sendo
seis com paraplegia, identificadas pelas letras A, B, C, D, E,
e F e seis pessoas com tetraplegia identificadas pelas letras:
G, H, I, J, K, L. Este estudo foi de abordagem quantitativa e
longitudinal.
Na pesquisa os pacientes utilizaram o suporte parcial de peso
Elevador Ortostático Dinâmico e realizaram 30 sessões.
¹Fisioterapeuta – Pesquisadora Inatel/ Engenharia Biomédica - Santa Rita do Sapucaí – MG - Brasil - Cep: 37540-000 - endereço para correspondência:
[email protected]
² Engenheiro Eletricista – Coordenador/ Engenharia Biomédica – Inatel – Santa Rita do Sapucaí – MG – Brasil – endereço para correspondência:
[email protected]
Foram 10 sessões de marcha passiva sobre uma esteira
elétrica e 20 sessões no solo com o Elevador Ortostático
Dinâmico e barras paralelas. O tempo de cada sessão foi de
30 minutos.
Foram utilizados os seguintes instrumentos em todas as
sessões, no início e final das mesmas: avaliações médica e
fisioterápica para a triagem dos pacientes; escalas de
Ashworth [5] (espasticidade); Asia [6] (força muscular dos
membros superiores e inferiores); pressão arterial sistólica e
diastólica.
Os critérios de elegibilidade foram: idade mínima de 18
anos; ambos os gêneros; sequelas de paraplegia ou
tetraplegia por traumatismo raquimedular; aceitar participar
do estudo.
Este estudo obteve liberação da comissão de Ética em
Pesquisa da Universidade do Vale do Sapucaí / Univás, sob
o protocolo nº. 834/07.
Na avaliação da força muscular no grupo das pessoas com
paraplegia e tetraplegia, a média do pré tratamento e pós
tratamento, foi de 54,0 e 57,9 respectivamente.
Para esta mesma avaliação, no grupo das pessoas com
paraplegia, a média para o pré tratamento foi de 55,16 o pós
tratamento de 56,0. No gráfico 2 observa-se a evolução dos
pesquisados.
GRÁFICO II
ESCALA ASIA – AVALIAÇÃO MOTORA NO PRÉ E PÓS
TRATAMENTO – PESSOAS COM PARAPLEGIA.
Resultados
Dos 12 pacientes selecionados para a pesquisa, 91,6% eram
homens. A média de idade foi de 32 anos (variação entre 20
e 51 anos de idade), 66,7% possuíam ensino fundamental
incompleto; 50 % eram casados e 50% solteiros; 100% dos
respondentes não trabalhavam e destes, 58,4% estavam
aposentados.
Nesse estudo pôde-se identificar que 91,6% das lesões
raquimedulares eram incompletas, 50% são do tipo
paraplegia e 50% tetraplegia. Os níveis mais acometidos
foram C5/C6 (24,9%) seguido de C6/C7 e T3/T4 (16,6%); as
causas estiveram relacionadas com acidentes de mergulho
(33,3%) e arma de fogo (24,9%); o tempo de lesão
raquimedular mais frequente foi de um a cinco anos (83,4%)
e 91,6% dos pesquisados foram submetidos ao tipo de
tratamento cirúrgico e fisioterápico.
Nas avaliações de força muscular, por meio da escala Asia,
onde a pontuação poderá variar de zero a cinquenta pontos,
sendo zero com significado de ausência de força muscular e
cinquenta pontos significando resultado de força muscular
normal. No gráfico 1 pode ser observado a variação da força
muscular no pré o pós tratamento.
GRÁFICO I
ESCALA ASIA - FORÇA MUSCULAR NO PRÉ E PÓSTRATAMENTO NAS PESSOAS COM PARAPLEGIA E
TETRAPLEGIA.
Escala Asia – força muscular – pessoas com paraplegia.
Para o grupo das pessoas com tetraplegia, a avaliação por
meio da escala Asia demonstrou a média inicial de 52,83 e
no pós tratamento a média de 59,83. O gráfico III apresenta
esta evolução.
GRÁFICO III:
ESCALA ASIA - AVALIAÇÃO MOTORA NO PRÉ E PÓS TRATAMENTO – PESSOAS COM TETRAPLEGIA.
Escala Asia – força muscular – pessoas com tetraplegia.
Para as avaliações de espasticidade, onde foi utilizada a
Escala de Aswhorth, os parametros de avaliaçãos variam de
zero a quatro, sendo que zero corresponde a ausência de
espasticidade e quatro o máximo dessa anormalidade.
No gráfico IV oberva-se a variação da espasticidade por
meio das avaliações no pré e pós-tratamento.
GRÁFICO IV:
ESCALA DE ASWHORTH – AVALIAÇÃO NO PRÉ E PÓSTRATAMENTO NAS PESSOAS COM PARAPLEGIA E
TETRAPLEGIA.
Força muscular no pré e pós-tratamento.
Avaliação pré- tratamento da espasticidade nas pessoas com tetraplegia e
paraplegia.
No gráfico V pode-se observar a variação da espasticidade
após as 30 sessões de treinamento locomotor ativo.
GRÁFICO V:
Média da pressão arterial no pré e pós sessão de treinamento locomotor das
pessoas com paraplegia.
GRÁFICO VII:
MÉDIAS DAS VERIFICAÇÕES DA PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA
E DIASTÓLICA – PESSOAS COM TETRAPLEGIA.
ESCALA DE ASWORTH – AVALIAÇÃO PÓS TRATAMENTO DAS
PESSOAS COM PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA.
Avaliação pós- tratamento da espasticidade nas pessoas com paraplegia e
tetraplegia.
Para a avaliação de pressão arterial sistólica e diastólica, esta
foi analisada em todas as sessões de treinamento e anotada
em prontuário próprio. As verificações foram realizadas no
início da sessão, ainda com o paciente sentado, e após a
sessão, com o paciente na postura ortostática.
A média para as verificações da pressão arterial nas pessoas
com paraplegia no início das sessões foi de 117x81,8 mmhg,
e no pós treinamento de 120x83,1 mmhg.
Para as pessoas com tetraplegia, a média das mensurações
foram no início das sessões 105,5x69,3mmhg e no final de
114x76,6mmhg.
No gráfico VI pode-se verificar as médias das pressões
sistólicas e diastólicas das pessoas com paraplegia e no
gráfico 7, a média das pressões das pessoas com tetraplegia.
GRÁFICO VI:
MÉDIAS DAS VERIFICAÇÕES DA PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA
E DIASTÓLICA – PESSOAS COM PARAPLEGIA.
Média da pressão arterial no pré e pós - sessão de treinamento locomotor
das pessoas com tetraplegia.
Discussão
O treinamento locomotor ativo para pessoas com lesão
medular, paraplégicos ou tetraplégicos, por meio do
equipamento de suporte parcial de peso Elevador Ortostático
Dinâmico, pôde demonstrar que a força muscular avaliada
através da escala Asia apresentou um quadro de evolução
mais acentuado nas pessoas com tetraplegia em comparação
com as com sequelas de paraplegia.
As pessoas com tetraplegia possuem maior deficiência na
força muscular, tanto nos membros superiores, quanto nos
inferiores, se comparado com as pessoas com paraplegia.
Nesta discussão de aumento de força muscular, as pessoas
com tetraplegia, apresentaram uma média de força no póstratamento superior a das pessoas com paraplegia. Isto pode
ser justificado pelo fato dessas apresentarem evolução
também em membros superiores, diferente das pessoas com
paraplegia em que a evolução está situada nos membros
inferiores.
¹Fisioterapeuta – Pesquisadora Inatel/ Engenharia Biomédica - Santa Rita do Sapucaí – MG - Brasil - Cep: 37540-000 - endereço para correspondência:
[email protected]
² Engenheiro Eletricista – Coordenador/ Engenharia Biomédica – Inatel – Santa Rita do Sapucaí – MG – Brasil – endereço para correspondência:
[email protected]
De qualquer forma não se pode deixar de apreciar a
evolução da força muscular das pessoas com lesão medular,
pois este aumento é o resultado do treinamento locomotor
realizado nesta pesquisa, sendo que a força exercida pelos
músculos chaves demonstra a atividade medular presente
nos movimentos voluntários dos pesquisados na postura
ortostática em treinamento locomotor.
O treinamento motor repetitivo na postura de marcha
fornece estimulação neuronal suficiente, facilitando a
reorganização funcional no interior da medula. A entrada
sensorial adequada durante o treinamento é de fundamental
importância para alcançar a resposta motora desejada. A
melhor recuperação funcional pode ser adquirida se o
conceito de movimento funcional repetitivo for realizado
[7].
Para treinamentos funcionais como o treinamento locomotor
ativo, proposto nesta pesquisa, sem a utilização de esteira
elétrica ou estimulação elétrica, o treinamento com o suporte
de peso corporal pode potencializar a recuperação funcional
da marcha, devido as alterações nas atividades residuais ou
reorganização dos circuitos cerebrais devido a
neuroplasticidade [8], e esta conceituada como capacidade
que o sistema nervoso central possui em modificar algumas
propriedades funcionais e também morfológicas em resposta
as alterações do ambiente. Esta é uma tentativa de recuperar
as atividades perdidas [9].
A atividade funcional como a possibilidade da tentativa da
marcha, na postura ortostática para as pessoas com lesão
medular, dependentes de uma cadeira de rodas, torna-se
significativo para o sistema nervoso central e a possibilidade
de evolução no quadro atual. A medula espinhal também
possui sinais de plasticidade neuronal semelhante a outras
partes do sistema nervoso central [10]. Dependendo da
atividade executada, as entradas, sejam da periferia ou do
sistema nervoso central, poderão causar modificações
duradouras modificando o desempenho posterior [10]. A
plasticidade neuronal também possui características
relacionadas com a atividade funcional, com a motivação
para a atividade, recompensa e pela atenção [11], [12].
A atividade funcional significativa e especializada
aumentará as alterações da neuroplasticidade e estimulará a
recuperação [13]. O treinamento locomotor por meio do
EOD proporciona que a marcha seja estimulada de forma
ativa e funcional. Neste caso exigindo a atenção constante
do paciente. A motivação para cada passo está na
recompensa da emoção do paciente de ver e perceber os seus
movimentos dos membros inferiores vindos do seu próprio
esforço,
requisitos
principais
para
atingir
a
neuroplasticidade.
A neuroplasticidade induzida pela atividade funcional, como
o treinamento da marcha, pode-se consolidar como uma
inovadora forma de tratamento para as pessoas com lesão
medular [11].
A espasticidade, fato este conceituado como uma resistência
aumentada a extensão passiva por lesão no sistema nervoso
central [14], teve a sua diminuição constatada nesta
pesquisa, o que também foi alvo de sucesso em outras
pesquisas semelhantes [15], sendo que uma das hipóteses
para esta ocorrência, pode advir do alongamento na
musculatura dos membros inferiores, potencializada pela
postura ortostática.
Nesta pesquisa piloto pode-se observar que os pesquisados
conseguiram diminuir a espasticidade em 30 sessões, sem o
auxílio de outros tratamentos fisioterapêuticos. Esta
diminuição torna-se importante no dia a dia dessas pessoas,
pois colabora nas atividades de vida diária, como nas
transferências da cadeira de rodas para o leito, por exemplo.
Para as mensurações de pressão arterial diastólica e sistólica,
pode-se observar que as pessoas com paraplegia e tetraplegia
suportaram bem a posição ortostática e o treinamento de
marcha dinâmico. Não houve nenhum episódio de síncope
ou outro que fosse necessária a descida prematura do suporte
de peso parcial.
As pessoas com sequelas de paraplegia, não apresentaram
queda na média de pressão arterial sistólica e diastólica no
treinamento locomotor dinâmico.
O grupo das pessoas com tetraplegia também não
demonstrou queda nos níveis de pressão arterial sistólica e
diastólica. Estas pessoas com tetraplegia, na postura
ortostática, possuem a tendência de ter queda da pressão
arterial e ter que rapidamente retornar à posição sentada ou
deitada, em casos mais graves.
Isto pode ser explicado devido a estas pessoas possuírem
uma lesão no sistema nervoso simpático, pois este sistema
está ligado aos níveis médio torácico entre T1 a T3, e
pessoas com lesão medular acima do segmento T1
(tetraplégicos) possuem uma desconexão do sistema
simpático, o que pode levar aos quadros de hipotensão
postural, bradicardia, tonturas e síncopes [16]. No
treinamento locomotor dinâmico, as pessoas com lesão
medular realizam movimentação ativa, ou mesmo ativa
assistida para a realização da marcha, e isto faz com que haja
contrações musculares e aumento dos batimentos cardíacos,
gerando assim a hipótese da manutenção ou mesmo aumento
da pressão arterial nas pessoas com lesão medular com
sequelas de tetraplegia.
AGRADECIMETOS
Ao Instituto Nacional de Telecomunicações – Inatel - pelo
apoio à pesquisa e ao Prof. José Maria Souza Silva pelo
apoio incondicional.
COCLUSÃO
Os resultados demonstrados com esta pesquisa piloto
revelaram que o ortostatismo através do suporte parcial de
peso, Elevador Ortostático Dinâmico, promove a melhora da
motricidade e espasticidade nas pessoas com lesão medular,
tanto as com sequelas de paraplegia quanto as com
tetraplegia.
Nesta pesquisa o número de 30 sessões demonstrou
alterações motoras e também de espasticidade, porém,
acredita-se que em uma quantidade maior de sessões possase encontrar alterações ainda mais significativas nessas
pessoas com lesão medular.
Pode-se perceber que além do aumento do número de
sessões, torna-se necessário uma metodologia com outros
métodos estatísticos para a avaliação dos resultados,
tornando-os generalizáveis e, desta forma contribuindo para
o aprofundamento das pesquisas.
Identificou-se também por meio desta pesquisa piloto que, o
tratamento sem o auxílio externo de eletroestimulação e
esteira elétrica, onde estes tornam as sessões de fisioterapia
na postura ortostática passivas, pode ser viável, pois, as
sessões tornam-se estimulantes, desafiadoras tanto para os
pacientes, quanto para os profissionais, além de oportunizar
o movimento ativo e a recuperação espontânea do sistema
nervoso central.
Este estudo oferece um novo olhar para a reabilitação das
pessoas com deficiência física em nosso país, abrindo desta
forma, um novo paradigma de tratamento baseado na postura
funcional, proporcionando estímulos neurais que podem
gerar neuroplasticidade e este colaborar nos tratamentos das
pessoas com lesão medular.
Torna-se necessário dar continuidade às pesquisas com
suporte de peso corporal, focando o movimento ativo das
pessoas com traumatismo raquimedular, para que haja o
aprofundamento do conhecimento e a melhora real da
qualidade de vida destas pessoas.
Medular Incompleta. Dissertação: Mestrado (Desenvolvimento
Motor). Universidade do Porto. Portugal, 2009.
[9] NUNES, A. Plasticidade Induzida por Treinamento Locomotor na
Medula Espinhal Intacta em Ratos: Correlatos Morfológicos.
Dissertação (Mestrado em Fisioterapia). Universidade Federal do
Rio Grande do Norte. Natal, 2009.
[10] OLIVEIRA, C.; SALINA, M. ANNUNCIATO, N. Fatores Ambientais
que Influenciam a Plasticidade do SNC. Acta Fisiatrica 8(1): 6-13,
2001.
[11] BORELLA, M. SACCHELLI, T. Os Efeitos da Prática de Atividades
Motoras sobre a Neuroplasticidade. Revista de Neurociências v.
17(2): 161-169, 2009.
[12] UMPHRED, D. Intervenções em Pacientes com Limitações de
Movimento In: UMPHRED D; BYL N. (Eds). Reabilitação
Neurológica. Elsevier, 2007, 153-234.
[13] DUTRA, R. Respostas Fisiológicas ao Treino
Locomotor com Suporte Parcial de Peso em Lesão
Medular. Dissertação (Mestrado: Tecnologia em Saúde)
PUC-Pr. 2009.
[14] TEIVE, H. ; ZONTA, M. Tratamento da Espasticidade – Uma
atualização. Arquivos de Neuropsiquiatria vol.56 (4): 852-858,
1998.
[15] Leite, Juliana V. ; Rael, Sofia. Influência do
Ortostatismo no Controle de Tronco e na
Espasticidade de Pacientes Paraplégicos. Disponível
no site: www.intellectus.com.br
[16] CALDEIRA, J. ; SOARES,A. Avaliação Autonômica Cardiovascular
em Indivíduos Portadores de Lesão Medular Submetidos ao Teste de
Ortostatismo. Revista Fisioterapia Brasil, v. 10 n.4 – Jul/ago, 2009.
BIBLIOGRAFIA
[1] Ruoti, R G. Reabilitação Aquática . São Paulo. Manole, 2000.
[2] Citadini, J. Maria; Sholtão, Juliana. Perfil Epidemiológico nos Pacientes
com Lesão Medular no Ambulatório de Fisioterapia Neurológica do
Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná. Londrina, 2003.
[3] Vall, Janaína; Braga V. Augusta. Estudo da Qualidade de Vida em
Pessoas com Lesão Medular Traumática. Arq. Neuropsiquiatria v. 64,
p. 451-455 . 2006.
[4] Lianza, S. Reabilitação. Rio de Janeiro. Ed. Sarvier, 1994.
[5] LEITÃO, A. V. Espasticidade: Avaliação Clínica. Projeto Diretrizes.
Associação Brasileira de Medicina Física e Reabilitação, 2006.
[6] NEVES, A. O. Marco; Mello, P. Mariana. Escalas Clínicas e Funcionais
no Gerenciamento de Indivíduos com Lesões Traumáticas da
Medula Espinhal. Rev Neurociências 15/3:234-239, 2007.
[7] DIETZ, V. HARKEMA J. Locomotor activity in spinal cordinjured persons. J Appl Physiol 96: 1954–1960, 2004.
[8] LARANJEIRA, P.; CABRAL S. Efeito do Sistema de Marcha Suspensa
Robotizado (Lokomat) na Marcha de Pacientes com lesão vertebra
¹Fisioterapeuta – Pesquisadora Inatel/ Engenharia Biomédica - Santa Rita do Sapucaí – MG - Brasil - Cep: 37540-000 - endereço para correspondência:
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² Engenheiro Eletricista – Coordenador/ Engenharia Biomédica – Inatel – Santa Rita do Sapucaí – MG – Brasil – endereço para correspondência:
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