O POSICIONAMENTO DA LÍNGUA NA MORDIDA ABERTA

CEFAC
Centro de Especialização em Fonoaudiologia clínica
Motricidade Oral
O POSICIONAMENTO DA LÍNGUA NA MORDIDA
ABERTA:
Atuação ortodôntica e fonoaudiológica
Monografia de conclusão do
curso de Especialização em
Motricidade Oral
Joêsa Lima Gondim
Fortaleza
1999
1
RESUMO
ESTE TRABALHO É UMA PESQUISA BIBLIOGRÁFICA DA LITERATURA
ESPECIALIZADA
ACERCA
DO
TRATAMENTO
ORTODÔNTICO
E
FONOAUDIOLÓGICO DO POSICIONAMENTO DA LÍNGUA NA MORDIDA
ABERTA.
TRAZEMOS
À
TONA
A
RELEVÂNCIA
DA
INTERAÇÃO
DA
ORTODONTIA E FONOAUDIOLOGIA NO SUCESSO DO TRATAMENTO DA
MORDIDA ABERTA.
ABSTRACT
THIS BIBLIOGRAPHIC RESEARCH FROM SPECIALIZED LITERATURE
IS ABOUT THE ORTHODONTIC AND SPEECH THERAPY OF THE POSITION
OF THE TONGUE IN THE OPEN BITE.
THE
IMPORTANCE
OF
THE
INTERACTION
BETWEEN
THE
ORTHODONTIC AND SPEECH THERAPY IN THE SUCCESS OF THE OPEN
BITE TREATMENT IS SHOWN.
2
Dedico este trabalho à minha mãe, pelo amor, pelo exemplo e
pelas palavras que tanto me impulsionaram a continuar lutando
pelo futuro.
AGRADECIMENTOS
À Mirian Goldenberg, pela chama acendida no nosso interior e que
continuou acesa, dando-nos força para prosseguir na árdua tarefa de pesquisar.
À Dóris Carvalho, pela ajuda bibliográfica, pelo companheirismo e
confiança no trabalho de equipe e a troca de conhecimentos que tanto
enriqueceram este trabalho.
À Catarina Machado, pelo acolhimento e a troca de informações que muito
contribuiram para a execução deste trabalho.
À amiga Cláudia Fontenele, pela paciência e orientação em sua
experiência de mestranda.
À Luis Carlos, meu namorado, pela compreensão e abdicação de muitos
finais de semana.
À meu pai, que está no céu, pelo amor, o incentivo de continuar estudando
e a energia e proteção enviada lá de cima.
3
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO..........................................................................01
2. CONCEITO...............................................................................04
3. CLASSIFICAÇÃO.....................................................................05
4. ETIOLOGIA...............................................................................07
5. CARACTERÍSTICAS DENTÁRIAS E FUNCIONAIS................10
6. AVALIAÇÃO..............................................................................14
7.TRATAMENTO...........................................................................25
7.1. TRATAMENTO DE HÁBITOS..............................................27
7.2. TRATAMENTO ORTODÔNTICO.........................................28
7.3. TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO................................32
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS.......................................................37
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..........................................40
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INTRODUÇÃO
Este trabalho é fruto, em primeiro lugar, da nossa observação clínica em
pacientes portadores de distúrbios da motricidade oral e articulatórios. Na prática
clínica fonoaudiológica nos deparamos, inúmeras vezes, com pacientes de
maloclusões encaminhados por ortodontistas, otorrinolaringologistas ou por
vontade própria.
Dentre estas maloclusões, a mordida aberta foi alvo de nosso interesse e
curiosidade pelas particularidades por ela apresentada. Outro fator que nos
motivou a estudar o tema foi a dificuldade em obter resultados positivos na terapia
com automatização de padrões e posturas labiais e lingual. Isso decorre,
sobretudo, de um diagnóstico muitas vezes equivocado por parte do profissional.
Sendo
assim,
passamos
a
sentir
necessidade
de
um
maior
aprofundamento no que concerne a mordida aberta. Através da busca de
conhecimentos científicos, concretizados no presente trabalho, a medida que o
estudo foi sendo elaborado, algumas hipóteses já existentes se somaram a novas
que foram suscitadas:
•
O trabalho individual do fonoaudiólogo é capaz de posicionar
lábios e língua de um paciente portador de mordida aberta;
•
Os aparelhos utilizados pelos ortodontistas em termos de
reeducação lingual e sua eficácia;
•
As
razões
do
fracasso
de
um
tratamento
que
utiliza
exclusivamente o aparelho ortodôntico;
•
A existência de inter-relações entre os profissionais que
trabalham na terapia da mordida aberta;
•
São as alterações funcionais que causam maloclusões ou o
inverso;
•
O momento em que é necessária a intervenção fonoaudiológica:
antes, durante ou depois do tratamento ortodôntico.
5
Um fator observado, que atrapalha com certa demasia a execução dos
nossos exercícios é o desconhecimento sobre o trabalho ortodôntico e a
estranheza sobre os diferentes aparelhos utilizados em nossos pacientes. Isso
acontece porque, os aparelhos parecem ter a mesma função do trabalho
fonoaudiológico.
Passamos a refletir então, sobre o momento mais adequado de iniciar a
terapia
fonoaudiológica
e
as
reais
possibilidades
de
nossas
tentativas
terapêuticas.
Existe na atualidade um crescente interesse no desenvolvimento de
conhecimentos sobre as maloclusões e suas implicações funcionais.
O advento da motricidade oral provocou maiores oportunidades do
trabalho conjunto entre ortodontista e o fonoaudiológico. Acreditamos que casos
como o de mordida aberta proporcionam para nós, fonoaudiólogos, uma maior
aproximação e o estabelecimento de diálogos e atuações que complementem o
tratamento ortodôntico.
Tendo em vista um estreitamento nas relações da parceria (ortodontista X
fonoaudiólogo), esta pesquisa bibliográfica tem por objetivos:
•
Definir e classificar a mordida aberta;
•
Identificar as causas;
•
Relacionar forma x função;
•
Investigar a importância da avaliação e dos encaminhamentos
necessários;
•
Conhecer o trabalho ortodôntico a nível de retirada de hábitos e
reeducação da língua;
•
Ressaltar considerações importantes do trabalho fonoaudiológico
e da interação com o ortodôntico.
Nestes anos de profissão, sempre houve a luta incessante pelo
reconhecimento do nosso trabalho perante a classe médica e odontológica.
6
Acreditamos que o desenvolvimento desse trabalho venha suscitar alguns novos
questionamentos acerca do tema.
7
CONCEITO
Para iniciarmos a discussão sobre a atuação dos profissionais de
ortodontia e fonoaudiologia no que diz respeito a interposição lingual na mordida
aberta, fizemos um levantamento bibliográfico inicial com autores que
desenvolveram algumas teorias básicas acerca da mordida aberta.
Existe uma vasta literatura que trata da questão da mordida aberta.
Muitos autores descrevem o quadro clínico de modo diferenciado. Resolvemos
citar dentre estes, os que apresentaram uma visão diferenciada e complementar
sobre o tema, para que esta pesquisa se torne mais objetiva.
Segundo Moyers (1974), a mordida aberta é o termo usado quando há
ausência localizada de oclusão enquanto os dentes restantes estão em contato.
Na opinião do autor, o que melhor define a mordida aberta é a ausência de
trespasse vertical.
Hanson e Barrett (1988) consideram um espaço ou distância vertical entre
as superfícies incisais durante a oclusão habitual, uma mordida aberta.
Moyers (1991) apresentou outra definição de mordida aberta. "É a falha
de um dente ou dentes em encontrar os antagonistas no arco oposto".(p.161)
De acordo com Marchesan (1993), a mordida aberta é o distanciamento
das bordas incisais onde os incisivos centrais superiores não encobrem em 1/3
os incisivos centrais inferiores.
A mordida aberta é uma situação na qual ocorre um desvio no
relacionamento vertical do arco maxilar e mandibular havendo falta de contato dos
dentes ântero-superiores e inferiores, enquanto os demais dentes permanecem
em oclusão.(Urias,1994, p.179)
8
CLASSIFICAÇÃO
Iremos nos deter agora em citar, resumidamente, as classificações da
mordida aberta.
A mordida aberta foi dividida por Urias (1994) em duas categorias. A
primeira categoria, a dentoalveolar, caracteriza-se por apresentar componentes
esqueléticos relativamente normais porém tendo sofrido distúrbios na erupção dos
dentes e no crescimento alveolar. A segunda categoria, a esquelética, apresenta
além dos distúrbios alveolares, uma desproporção grave entre os diversos ossos
que compõem o complexo craniofacial, tais como: rotação para cima da prémaxila, rotação para baixo da mandíbula e aumento vertical da face,
particularmente da região ântero-inferior.
Nogueira (1979) complementa e esclarece ainda mais a classificação
anterior citando dois autores:
•
Subtelny e Sakuda classificam a mordida aberta conforme os fatores
etiológicos que lhes deram origem:
-Deficiência do crescimento vertical;
-Crescimento muscular ou função muscular anormais;
-Hábitos de sucção de dedo ou língua.
•
Nahoum acredita que a mordida dentoalveolar é corrigida
espontaneamente ou responde prontamente à terapia miofuncional e
mecânica; enquanto que a esquelética é difícil de tratar e não
responde à terapia miofuncional.
Moyers(1991) divide a mordida aberta em 2 tipos:
1.
Simples: são restritas aos dentes e ao processo alveolar. A análise
cefalométrica vertical não revela medidas anormais e o único problema é a falha
de alguns dentes em encontrar a linha de oclusão.
9
2.
Complexas: são as que se baseiam principalmente na displasia
esquelética vertical. A análise cefalométrica vertical revela desarmonia nos
componentes esqueléticos da alteração facial anterior e o desenvolvimento
vertical dentoalveolar não é suficiente para garantir a função oclusal anterior.
10
ETIOLOGIA
Descreveremos a etiologia da mordida aberta, que segundo vários
autores é um dos tipos mais graves de maloclusão.
Raramente, existe um único fator etiológico numa mordida aberta, porém,
os hábitos orais são considerados os maiores causadores da mordida aberta, e
na visão de Moresca e Feres (1992), são reflexos, estímulos aprendidos que
trazem um certo prazer e satisfação.
Os hábitos que causam mordida aberta podem ser classificados em
intrínsecos e extrínsecos. Os hábitos intrínsecos são aqueles provenientes da
própria cavidade oral, tais como: sucção ou mordedura de lábio e hábito de
língua. Os hábitos extrínsecos vêem do meio externo, como por exemplo, o dedo
e/ou chupeta.
É
preciso
lembrar
que
a
presença
dos
hábitos
não
significa
necessariamente o aparecimento da mordida aberta.
"Existem mecanismos individuais de ajustes no desenvolvimento e
modificações de crescimento que podem, até certo ponto, compensar tais
situações permitindo uma evolução normal da oclusão. Deve-se levar em
conta que a deformação depende da freqüência, intensidade, duração,
predisposição individual, idade e também condições de nutrição e saúde
do indivíduo."(Tomé e cols., 1996, p.99)
Dentre os hábitos que serão relatados, daremos maior destaque ao de
sucção de dedo e chupeta, que para muitos autores é o maior causador de
mordida aberta anterior, fato que pode ser constatado na prática clínica.
A sucção do polegar, de acordo com Mercadante(1996), ocasiona um
crescimento anômalo de maxila e mandíbula, ou seja, a vestibularização dos
dentes superiores anteriores. Origina uma mordida aberta provocada pela
11
permanência do dedo entre as arcadas. A falta de contato dos dentes provoca
uma rotação da mandíbula no sentido horário.
Em muitos casos, Langlade (1993) supõe que: "a abertura instalada
pela interposição dos dedos vai permanecer ou agravar-se pela interposição da
língua, que vai substituí-los, particularmente em repouso ou na deglutição."(p.108)
Moyers (1991) declara que a língua anteriorizada é freqüentemente
adaptável à altura facial excessiva, predispondo a mordida aberta, e que tem por
objetivo obter um vedamento anterior durante a deglutição. O autor relata as
considerações de Proffit na qual o posicionamento da língua apresenta maior
relevância na etiologia da mordida aberta em comparação com a interposição
lingual. Isto porque, no caso do posicionamento, a força exercida pela língua é
"de baixa intensidade, aplicada durante longo tempo."(p.259)
Para Mercadante (1996), a onicofagia - hábito de roer unhas - pode
provocar uma predominância do crescimento vertical da face e juntamente com a
deglutição atípica, a instalação da mordida aberta anterior.
A sucção ou mordedura do lábio inferior também é relatada por Moyers
(1991) contudo, difere da sucção do polegar em provocar a linguoversão dos
incisivos inferiores.
Outra causa a ser citada é a carga genética que, de acordo com
pesquisas na área da biologia craniofacial, ocupa 40% da responsabilidade no
crescimento e desenvolvimento da face humana, segundo Barroso (1997). Os
tipos faciais mais propensos a desenvolverem deformações induzidas por má
função são os dolicofaciais , ou seja, indivíduos que apresentam um maior
crescimento facial vertical.
Enlow, Altmann, Almeida e Weber, citados por Tomé e cols. (1996)
concordam que a respiração oral induz mudanças na língua, lábios e mandíbula.
Os lábios ficam abertos e a mandíbula é posicionada inferiormente com a língua
no assoalho da boca. Esta alteração postural provoca modificações na morfologia
facial. Isto pode ser percebido, por exemplo, através do aumento das dimensões
12
verticais do indivíduo, palato estreito e profundo. Devido à postura lingual, ocorre
a erupção contínua
dos dentes posteriores. Em conseqüência de todo este
quadro, apareceria a mordida aberta anterior.
13
CARACTERÍSTICAS DENTÁRIAS E FUNCIONAIS
No decorrer do texto, faremos um relato das características apresentadas
no indivíduo portador de mordida aberta anterior abordando aspectos tais como:
oclusão, face, articulação das palavras, postura labial, postura lingual e a
deglutição.
Araújo e Telles da Silva (1986) citam observações feitas por Odenheimer
que o levaram à formulação de uma síndrome que caracteriza a mordida aberta:
deglutição atípica, deslocamento dos dentes pela língua, hipotonicidade do
complexo oro-facial, assimetria facial, a baixa posição de descanso do osso hióide
e coluna vertebral lordótica.
Os indivíduos portadores de mordida aberta, segundo Molina (1995),
apresentam um contato oclusal muito pesado nos dentes posteriores com facetas
de desgaste acentuado, resultando em fadiga crônica da musculatura elevadora
da mandíbula. Nos movimentos anteriores, há
falta de guia protrusiva e
dificuldade em encontrar a oclusão cêntrica.
Planas (1988) acrescenta ao quadro a dificuldade nos movimentos de
lateralidade, devido ao aumento da dimensão do terço inferior da face.
A grande maioria dos pacientes com mordida aberta anterior são
respiradores bucais. Gomes e cols. (1997) descrevem que o desequilíbrio
muscular do respirador bucal ocasiona um pressionamento do maxilar superior e
atresia transversal maxilar pelos músculos bucinadores que se encontram tensos
pela depressão mandibular.
Os portadores de mordida aberta esquelética podem apresentar
dificuldade de vedamento labial, segundo Jabur (1996). Tanto na mordida aberta
dental quanto na esquelética, a abertura anterior é um convite para a língua
avançar e ocupar o espaço vazio. Alguns autores questionam, se foi a posição
anteriorizada da língua que provocou a mordida aberta ou se foi a mordida aberta
que provocou a adaptação lingual com uma posição anteriorizada.
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Quanto à fala, Jabur (1996) considera comum observar a projeção
anterior da língua na emissão dos fonemas /T/, /D/, /N/, /L/ e ceceio anterior
(projeção anterior da língua na emissão dos fonemas /S/ e /Z/).
Alguns casos de mordida aberta anterior foram observados por Molina
(1995). O autor considera que quase sempre apresentam problemas de fala.
Estes problemas foram justificados pela falta de contenção dental anterior, que
depende do overbite e overjet normais, e que têm ação amortecedora sobre a
articulação. Acrescenta, ainda, que os casos mais severos de fala são aqueles
em que a mordida aberta é esquelética e que vem acompanhada de uma
deficiência mandibular.
"Alguns explicam a projeção lingual durante a emissão dos sons ,
como conseqüência do espaço aberto oferecido pela mordida. Porém,
vale ressaltar que a mordida aberta anterior pode ou não vir
acompanhada de um ceceio anterior e vice-versa".(Jabur,1996, p.293)
Junqueira e Guilherme (1996) acrescentam que a presença de ceceio ou
sigmatismo não deve ser unicamente justificada pela presença da mordida aberta,
mas por outros fatores que colaboram e contribuem na presença ou ausência do
ceceio.
Moyers (1991) se detém explicando que há um exagero na relação que se
faz entre fala e maloclusão, já que alguns indivíduos portadores de mordida
aberta possuem uma fala praticamente normal.
Tabith (1998) explica melhor esta relação entre fala e mordida aberta,
afirmando que o número de indivíduos com defeitos de fala aumenta
proporcionalmente com a severidade da maloclusão.
Viazis (1996) sugere que a relação direta causa-efeito entre o
posicionamento da língua, interposição lingual, deglutição e a mordida aberta
deve ser questionada.
15
A deglutição atípica e a interposição lingual, durante muitos anos, foram
bastante discutidas e apontadas como vilãs nas maloclusões, porém, esta visão
vem se modificando nos últimos anos. Por essa razão, faremos uma breve
discussão entre a linha de pensamento anterior e a visão atual acerca do tema.
Galvão (1986) afirma que a posição da língua entre os dentes e a
deglutição atípica geralmente provocam desequilíbrio funcional e conseqüente
maloclusão. Por isso são consideradas como fatores etiológicos importantíssimos.
As alterações advindas da deglutição atípica com pressão lingual anterior são:
• Mordida aberta;
• Mordida aberta anterior com vestíbulo-versão;
• Mordida aberta anterior com vestíbulo-versão e mordida cruzada.
O autor, acima citado, classifica a interposição lingual em simples e
complexa. A interposição lingual simples vem acompanhada de deglutição com
os dentes em oclusão, resultando numa mordida aberta bem circunscrita à região
anterior. A interposição lingual complexa apresenta deglutição com os dentes
separados, provocando uma mordida aberta com precário ajuste oclusal e um
deslizamento induzido.
Lino (1994) concorda com Galvão, porém acrescenta que as pressões
atípicas não são agentes únicos determinantes das deformações dento-faciais,
mas que concorrem significativamente na incidência delas.
Molina (1995) justifica o processo de aparecimento da mordida aberta
como conseqüência dos movimentos anormais da língua, durante a deglutição da
seguinte forma: os movimentos anormais da língua, cuja força é superior a
500grs, não permitem que os incisivos entrem em contato nem que os dentes
entrem em oclusão. Desta forma, não admitem um desenvolvimento vertical
anterior. A interposição lingual abre a mordida anulando a tendência ao
fechamento da mordida anterior resultante da rotação mandibular.
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Moyers
(1991)
e
Jabur
(1996)
discordam
dos
autores
citados
anteriormente. Eles acreditam que a interposição lingual é um mecanismo de
adaptação à mordida aberta, que pode ter sido provocada pela sucção do
polegar, por exemplo. Daí a necessidade de substituir o termo deglutição atípica
por deglutição adaptada.
A interposição lingual compensatória juntamente com aberrações na
musculatura perioral durante a deglutição, de acordo com Viazis (1996), aceleram
a maloclusão.
"Na verdade ainda não se chegou a uma conclusão exata do que é
primário: Forma ou Função. O importante é não dicotomizar forma e
função. Ambos os aspectos devem ser avaliados concomitantemente sem
priorizações, de um sobre o outro".(Jabur, 1996, p.276-277)
.
17
AVALIAÇÃO
Há concordância entre pesquisadores quanto ao pouco que se sabe
sobre os fatores que levam a recidiva do tratamento ortodôntico e o fracasso do
tratamento fonoaudiológico. Para que haja um enriquecimento do conhecimento a
este respeito, achamos relevante fazer comentários sobre a avaliação do paciente
portador de mordida aberta. Munido de um diagnóstico preciso, o profissional
responsável, ortodontista ou fonoaudiólogo, poderá fazer encaminhamentos
necessários e traçar métodos de tratamento que atuem nas causas, muitas vezes
negligenciadas, e não somente na mordida aberta com interposição lingual.
"Tratar apenas do sintoma evidenciado, sem olhar a causa, pode levar a
terapia ao completo naufrágio".(Marchesan, 1993, p.59)
O primeiro passo para a avaliação da mordida aberta é a anamnese
(roteiro da história pregressa do paciente).
Jabur (1996) acredita que a
anamnese tem por objetivo principal averiguar a presença de algum hábito
inadequado. A permanência do hábito impedirá
a estabilidade da
correção
ortodôntica.
Faz-se necessário descobrir, através de perguntas, a etiologia da mordida
aberta. Algumas mordidas abertas, de acordo com Moyers (1991), resultam da
posição anormal da língua, enquanto que outras provocam uma adaptação na
função, ou seja, a língua se expande em conseqüência do meio propício.
Partindo-se desta dúvida, faz-se necessária a investigação das causas da
alteração funcional da língua. Como há um grande número de fatores etiológicos,
alguns destes podem ser investigados na anamnese e o restante na avaliação
propriamente dita.
Galvão (1986), Langlade (1993), Tenti (1993) e Lino (1994) concordam
que os principais fatores etiológicos da alteração funcional da língua são:
18
•
inflamação crônica das tonsilas (amígdalas e adenóides);
•
hábitos inadequados;
•
macroglossia;
•
anquiloglossia;
•
freio lingual anormal;
•
perdas precoces de dentes e diastemas anteriores;
•
hábitos alimentares na primeira infância;
•
respiração bucal;
•
processos cariosos dolorosos;
•
problemas nutricionais (avitaminoses);
•
desequilíbrio do controle nervoso.
Respostas definitivas do papel da morfologia cranio-facial do portador de
mordida aberta só podem ser encontradas na análise cefalométrica.
A cefalometria é uma técnica radiológica , surgida em 1930, que é
utilizada para "descrever a estrutura e o crescimento, diagnosticar anomalias,
prever futuras afinidades e relacionamentos, planejar o tratamento e avaliar os
seus resultados".( Moyers, 1991, p.208)
Na cefalometria, se os planos se interceptam relativamente próximos à
face e divergem rapidamente à medida que nos afastamos da direção anterior, as
proporções da face são largas na região anterior e curtas na posterior, o que
predispõe o indivíduo à mordida aberta, segundo Proffit (1995).
Moyers (1991) concluiu com ajuda da cefalometria que, mesmo nas
crianças saudáveis e em crescimento, a mordida aberta é, em geral, considerada
difícil de tratar. O autor acrescenta que a análise cefalométrica é essencial para o
diagnóstico diferencial entre mordida aberta simples e mordida aberta complexa.
Nossa experiência clínica mostra que a mordida aberta simples ou
dentoalveolar não apresenta desproporções ósseas, porém há vestibularização
19
dos dentes incisivos e diastemas anteriores. Geralmente vem acompanhada de
respiração bucal e interposição lingual, sendo provocada por hábito. A mordida
aberta complexa ou esquelética apresenta desproporções ósseas com terço
inferior da face aumentado e crescimento predominantemente vertical.
A inclinação dos dentes é boa, porém não é suficiente para provocar o
trespasse vertical, sendo de origem hereditária.
O
registro
cefalométrico
possibilita
ainda
a
visualização
do
posicionamento da língua no espaço intrabucal e o espaço nasofaringeano
necessário para a respiração nasal.
Bianchini (1994) acredita ser possível relacionar o espaço naso
faringeano com o tipo facial. Os pacientes de face longa ou dolicofacial têm
espaço nasofaringeano mais estreito enquanto que os pacientes de face curta ou
braquifacial têm este espaço nasofaringeano ampliado.
Partindo-se do pressuposto que o ortodontista tenha os resultados dos
seus achados cefalométricos, feitos com traçados baseados na cefalometria, é
imprescindível
que
o
paciente
seja
encaminhado
ao
pediatra,
ao
otorrinolaringologista ou até ao cirurgião para a remoção de todos os fatores
etiológicos possíveis.
É muito importante para o fonoaudiólogo ter conhecimentos básicos da
cefalometria, segundo Bianchini (1994). A aplicabilidade na fonoaudiologia é de
determinação de possibilidades na terapia tais como vedamento labial,
restabelecimento da respiração nasal, posicionamento de língua e força muscular.
Sabendo interpretar a cefalometria do ponto de vista funcional, o fonoaudiólogo
será capaz também de trocar informações com outros profissionais.
O tipo facial é um complemento diagnóstico e um auxiliar no prognóstico
do tratamento.
Três tipos faciais foram relatados por Bianchini (1994):
•
face média;
20
•
face longa;
•
face curta.
A face longa associada à musculatura fraca pode levar ao aumento dos
padrões
funcionais
inadequados
(vedamento
labial
dificultado,
língua
anteriorizada, mastigação ineficiente, interposição lingual na fala e na deglutição)
e aparecimento ou agravamento da mordida aberta.
Vale ressaltar a importância dos ortodontistas em saber identificar
alterações musculares e funcionais orofaciais. Jabur (1996) explica que
"qualquer alteração no mecanismo funcional poderá determinar desvios e
conseqüentes deformações ósseas" (p.275).
estabilidade do
trabalho ortodôntico,
As alterações podem prejudicar a
propiciar a recidiva e até retardar a
finalização do tratamento.
Desta forma, julgamos caber aos ortodontistas, no mínimo, a tentativa de
diagnosticar a interposição lingual; ou na visão de Lino (1994), estabelecer uma
terapêutica em paralelo ao atendimento fonoaudiológico.
A avaliação clínica inicia-se com o exame da musculatura facial e repouso
labial e, em seguida, deve ser feito o exame da língua. Moyers (1991) propõe que
a língua deve ser examinada em sua forma e tamanho. Qualquer assimetria ou
excesso
de
tamanho
tem
implicações
importantes
principalmente no que diz respeito a mordida
nos
arcos
dentais,
aberta e diastemas entre os
incisivos.
Muitas vezes, a mordida aberta esqueletal com interposição lingual pode
ser confundida com macroglossia. No caso da macroglossia, acrescenta Graber e
Neumann (1987), a língua apresenta denteações na sua periferia e espaços entre
os incisivos, que são protusos. Geralmente existe mordida aberta. A verdadeira
macroglossia, na maioria das vezes, acontece em patologias mais sérias como a
Síndrome de Down, por exemplo.
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Graber e Neumann (1987) acrescentam, ainda, o significado do exame
clínico do posicionamento lingual comparado com o registro cefalométrico lateral.
Este exame deve ser feito com a mandíbula em repouso e oclusão habitual.
O
reconhecimento
destas
questões
é
importante
não
só
para
determinação da etiologia como também fornecer informações para a confecção
do aparelho ( com proteção ou não).
Atualmente, a questão do posicionamento lingual no repouso está
bastante difundida; até mais que o funcionamento lingual na deglutição e fala.
"Não é propriamente a função atípica da língua que conduz a
malformação, mas, sim, a posição incorreta de repouso a partir da qual a função
se realiza" (Tomé e cols, 1996, p.104).
Outra forma de justificar a relevância do posicionamento lingual nas
maloclusões é pela freqüência. Jabur (1996) justifica que fica-se mais tempo com
a musculatura em repouso do que em ação.
Urias (1994) acrescenta, ainda, que pressões leves e contínuas
provocadas no repouso são mais significativas do que forças de alta intensidade e
curta duração exercidas durante as funções de fala, deglutição e mastigação.
A mobilidade da língua deve ser observada, bem como sua relação com o
freio lingual.
Assim como o posicionamento de repouso da língua é considerada por
alguns autores fator etiológico de maloclusões, alterações na deglutição e fala; é
considerada por outros autores fatores causadores e perpetuantes. Alterações na
respiração e na mastigação também são citadas na literatura como agentes
etiológicos de maloclusões e muitas vezes encontram-se presentes na mordida
aberta.
Considerando estas questões, faz-se necessária a avaliação das funções
estomatognáticas com o objetivo de diagnosticar as alterações funcionais da
língua na mordida aberta.
22
1. Respiração
A respiração nasal, associada ao repouso fisiológico, é imprescindível
para a saúde das estruturas estomatognáticas. A língua, segundo Felício(1994),
permanece sugada contra o palato, exercendo a expansão da maxila; e os lábios
fechados exercem uma ação de contenção das arcadas.
Urias (1994) menciona o posicionamento da cabeça para trás em relação
à coluna vertebral, retroposicionamento da mandíbula e abaixamento e protusão
da língua, como consequências de dificuldades na respiração nasal. Estas
alterações, comprovadamente, promovem aumento da altura facial inferior, atresia
de maxila em relação à mandíbula, palato ogival, mordida cruzada posterior,
vestibularização dos incisivos superiores e mordida aberta.
Todos os autores concordam com a importância do diagnótico precoce da
respiração bucal.
Quanto mais cedo for trabalhada a respiração bucal, melhores condições
de crescimento facial e, também, maior sucesso no tratamento fonoaudilógico terá
o paciente. Por outro lado, se a respiração bucal for diagnosticada tardiamente,
este paciente apresentará alterações de posicionamento de bases ósseas e pior
será o prognóstico de ambos os tratamentos.
A respiração bucal, conforme Jabur (1996), pode ter causa orgânica ou
ser apenas viciosa. A respiração bucal viciosa é aquela que não apresenta
obstrução das vias aéreas, pode ser tratada com fonoterapia e apresenta bom
prognóstico.
Moyers (1991) acrescenta a importância da combinação de exame da
respiração com o exame da postura corporal geral e da cabeça. É através da
postura que o corpo mostra a eficiência para exercer as funções que lhes são
impostas.
23
2. Mastigação
Apesar dos testes de mastigação não fazerem parte do exame
ortodôntico, a informação de como o processo da mastigação acontece na
mordida aberta é importante para a tomada de decisão do momento certo para o
encaminhamento ao fonoaudiólogo.
Na visão de Moyers (1991), os pacientes com maloclusões não
apresentam sua eficiência mastigatória prejudicada no grau que se supõe.
Morder, mastigar e deglutir são funções que acontecem uma após a outra,
e que, portanto, não devem ser vistas separadamente, acredita Marchesan (1993)
Apoiando-se nesta idéia e baseados na nossa experiência clínica,
podemos prever que o paciente portador de mordida aberta terá alteração nas
três funções mencionadas por Marchesan. O ato de morder estará modificado
pela falta de contato dos dentes anteriores. Já o ato de mastigar estará ineficiente
também. A atresia de maxila e consequente mordida cruzada, geralmente
presentes na mordida aberta, provocarão uma tendência à mastigação unilateral.
A respiração bucal ocasionará uma mastigação ruim com movimentos
predominantemente verticais de mandíbula. E por fim, a deglutição como
etapa final, não
terá condições de acontecer de forma adequada pelo fato do
alimento não estar devidamente preparado para ser deglutido.
Jabur (1996), considerando a mastigação unilateral, menciona que a
musculatura do lado do trabalho apresenta-se mais forte e encurtada enquanto
que no lado oposto, do balanceio, a musculatura é mais fraca e estirada. Este
contexto de mastigação unilateral pode promover um crescimento assimétrico da
face e até problemas de ATM (Articulação têmporo-mandibular).
Baseando-se nestas considerações, fica claro que o padrão mastigatório
normal e bilateral só poderá ser conseguido, de forma automática, com a
finalização do tratamento ortodôntico.
24
3. Deglutição
O distúrbio da deglutição é sempre citado na literatura e muitos adjetivos
foram usados para descrevê-lo: deglutição atípica, anormal, perversa, com
interposição lingual, adaptada, entre outros.
A deglutição atípica e a interposição lingual são conceitos que se
misturam na visão dos autores. Enquanto a deglutição atípica está relacionada
com o ato de ingerir alimentos, líquidos e saliva; a interposição lingual tem um
conceito mais complexo, abrangendo também o repouso.
Viazis (1996) definiu a interposição lingual como postura e atividades
anormais da musculatura facial, perioral e da língua durante a deglutição ou
repouso.
Hanson, citado por Jabur (1996), só caracteriza uma deglutição atípica
quando há presença de interposição lingual tanto na deglutição quanto no
repouso.
Na mordida aberta, segundo Jabur, há uma tendência dos indivíduos
apresentarem deglutição com interposição de língua. Esta tendência pode ser
explicada pela necessidade de manter uma pressão interna oral com o
vedamento anterior, necessários para o ato da deglutição.
Felício (1994) recorda a questão a respeito da interposição lingual,
comum na mordida aberta anterior; se ela é causa ou padrão muscular
adaptativo.
Há uma tendência atual dos autores em acreditar que a interposição
lingual é adaptativa.
Felício(1994) concorda e justifica sua teoria relacionando a atividade do
músculo genioglosso, principal propulsor da língua, com a rotação angular da
mandíbula. Quando existe mordida aberta, há alteração na rotação da mandíbula
e consequente ação do músculo propulsor da língua.
25
A alteração da deglutição pode ser justificada também, pelo mau
funcionamento de outras funções como a mastigação e a respiração. No caso da
mordida aberta, como já foi citado anteriormente, a mastigação e muitas vezes a
respiração, estão alteradas.
Jabur (1996) explica que uma mastigação deficiente leva o indivíduo a
engolir partículas maiores dificultando a deglutição. Já a respiração bucal,
promove mudanças na posição da cabeça, língua e mandíbula acarretando
alteração na deglutição.
É válido contemporizar que a teoria da interposição lingual "adaptativa"
não é verdadeira para todos os casos. Isto pode ser comprovado pela recidiva
freqüente na mordida aberta. Se a forma for restabelecida com o tratamento
ortodôntico, o normal esperado é a deglutição restabelecida e adaptada ao novo
espaço bucal. Porém, a recidiva mostra que as funções linguais podem continuar
alteradas.
Jabur (1996) cita Hanson acerca desta temática. Segundo esse autor,
pressões fortes e freqüentes da língua, geralmente acompanhadas de pressões
muito leves e pouco freqüentes dos lábios, contribuem para a recidiva da
maloclusão dental.
Segundo Marchesan (1993), a avaliação inicial deve conter ítens que
possam determinar se o paciente é portador de deglutição atípica, bem como
identificar a provável causa. Com este diagnóstico, é de fundamental importância
levantar as causas destas atipias, pois a partir delas pode-se chegar às soluções.
Galvão (1986) e Lino (1994) propõem um exame clínico bastante simples
que pode ser feito colocando um pouco de água na boca do paciente e pedindolhe que degluta. Com isto observa-se:
a . Musculatura facial: se houver a participação da musculatura da
mímica, principalmente os músculos peribucais, indica deglutição atípica.
26
b. Pressão lingual: coloca-se o polegar no canino direito e o indicador
no canino do lado oposto. Se a língua for introduzida entre os arcos
dentários, significa deglutição atípica.
c.
Oclusão:
se houver a
separação
das
arcadas dentárias
é
indicativo de possível recidiva da maloclusão.
O exame da deglutição, acrescenta Moyers (1991), é suscetível de erros.
Levando em consideração a idade e o tipo de dentição que provocam alterações
na deglutição, o autor acredita ser importante o estudo de várias deglutições - a
deglutição comandada de saliva, a deglutição comandada de água, a deglutição
inconsciente de saliva e a deglutição durante a mastigação. A mais importante e
distintiva destas é a deglutição inconsciente.
4. Fala
Moyers (1991) e Langlade(1993) concordam que, apesar do ortodontista
não ter conhecimento técnico da reeducação foniátrica, deveria pelo menos, estar
familiarizado com alguma técnica simples de análise fonética. Desta forma, o
paciente que apresentar distúrbio evidente de fala poderá ser encaminhado para
o fonoaudiólogo, de maneira que possa ser feito o diagnóstico ou terapia.
"Há muito é conhecido por nós, fonoaudiólogos, a relação entre deglutição
atípica e articulação de fonemas linguo-dentais / t/,/d/,/n/,/l/ e linguoalveolares /s/,/z/".(Felício, 1994, p.78)
Coincidentemente, na literatura os autores citam alterações destes
mesmos fonemas na mordida aberta.
27
Marchesan (1993) justifica a presença dos distúrbios articulatórios pela
alteração da forma ou função das estruturas estomatognáticas. Esta relação é
mencionada por autores diferentes.
A rotação da mandíbula na mordida aberta ativa o músculo genioglosso
podendo provocar interposição na fala, como já foi dito por Felício (1994).
A mastigação unilateral pode levar ao jogo da mandíbula para os lados na
produção do /s/ e /z/, justifica Marchesan (1993) e Felício (1994).
Gomes e cols.(1985) relacionam que a protrusão anterior da língua pode
levar ao sigmatismo anterior e a falha na mobilidade da língua pode levar a má
produção do fonema /r/.
É importante lembrar , acredita Felício (1994) que as pressões
inadequadas da língua durante a fala, mesmo as que não são audíveis (linguodentais), podem prejudicar à oclusão e o equilíbrio da ATM (articulação temporomandibular).
Hanson e Barrett (1995) sugerem que uma conversa informal seja uma
boa oportunidade de verificar alterações nos fonemas linguo-dentais e linguopalatais.
Apesar de concordar, Marchesan (1997) afirma ser importante numa
avaliação mais precisa feita pelo fonoaudiólogo, compreender a razão das
alterações na fala e buscar as possibilidades de correção.
28
TRATAMENTO
É bastante discutida ainda, a questão causa-efeito da língua sobre a
mordida aberta. A força da língua, segundo Padovan (1975) é duas ou três vezes
mais potente que a musculatura perioral. Esta força, quando desequilibrada
exerce influência negativa sobre as arcadas dentárias. Esta influência pode ser
primária, como etiologia da mordida aberta ou secundária isto é, não foi o fator
causal, porém é adaptativa e provoca a manutenção do quadro.
Embora existam linhas divergentes de pensamento a respeito da
interposição lingual, é unânime a importância do tratamento do posicionamento e
do funcionamento da língua. Esta reeducação é trabalhada na mordida aberta
com os seguintes objetivos:
• Evitar o agravamento da maloclusão;
• Retirada do fator de manutenção;
• Evitar a recidiva.
Mercadante (1996), Padovan (1976) e Areias e cols.(1996) citam tipos de
métodos terapêuticos do funcionamento da língua:
a) Métodos mecânicos - executados por ortodontistas através de uma
variedade de aparelhos que visam impedir ou direcionar a posição e os
movimentos da língua.
b) Métodos psicológicos - realizados por psicólogos através de
condicionamento (pequenos choques na língua) e hipnose. São pouco
conhecidos e quase inaplicados.
c) Métodos
funcionais
-
feitos
por
fonoaudiólogos,
visando
desenvolver e reeducar a musculatura. Treina a conscientização visando
a automatização.
d) Métodos mistos - une dois tipos de métodos, que podem ser os
métodos mecânicos (aparelhos) junto com os funcionais (exercícios
29
específicos); ou ainda une os métodos funcionais com os psicológicos
(hipnose).
Partindo desta classificação de métodos terapêuticos para funcionamento
lingual, apareceram idéias sobre os métodos mistos.
Em 1994, Lino propôs um método reeducativo que usa uma placa
reeducadora realizando, ao mesmo tempo, exercícios que removam um conjunto
de reflexos e condicionem outros com padrões normais.
Apesar de ser o criador do método, Lino acredita ser difícil para um único
profissional cuidar, com a mesma atenção, dos aspectos da maloclusão e da
deglutição.
Padovan (1976) concorda acreditando ser ideal o trabalho de equipe do
ortodontista com o fonoaudiólogo; e acrescenta que apenas um profissional não
possui conhecimentos e tempo suficientes para atuar na construção dos
aparelhos e na execução dos exercícios.
Nossa experiência clínica nos leva a acreditar que o trabalho integrado
ortodontista-fonoaudiólogo resulta de forma clara num melhor resultado
terapêutico. Tanto em termos fonoaudiológicos como ortodônticos, há "um ganho
significativo na compreensão global do sujeito relativamente às modificações
estruturais e funcionais"(Medeiros, p.1).
30
TRATAMENTO DE HÁBITOS
Quando falamos de tratamento da mordida aberta não podemos esquecer
da existência de hábitos nocivos e da necessidade do abandono dos mesmos.
Muitas crianças, segundo Proffit (1995), abandonam o hábito de sucção sozinhas
e na maioria das vezes a mordida aberta corrige espontaneamente. Desta forma,
não é indicada a intervenção ortodôntica antes dos 5 anos de idade. Viazis (1996)
acredita que a correção espontânea poderá
acontecer se o hábito for
interrompido até o início da dentição mista. A mordida aberta, conforme Planas
(1988), se levada à segunda dentição, pode ter transtornos funcionais
incorrigíveis.
Se não houver o abandono do hábito espontâneamente é imprescindível
o desenvolvimento de um trabalho que ponha o hábito a termo.
Proffit (1995),
Tomé e cols.(1996), Viazis (1996) e Rodrigues (1997)
propõem a seguinte ordem para ser trabalhada em cima dos hábitos:
1. Conversa franca e adulta onde o paciente e a família tomam consciência
dos efeitos maléficos do hábito , despertando assim, o desejo de
mudança de atitude.
2. Sistemas de lembretes e recompensas, onde o paciente se sinta motivado
diariamente pela não permanência do hábito, perdendo o prazer da
sucção.
3. Aparelhos que funcionem como lembrete ou impedidores dos hábitos.
31
TRATAMENTO ORTODÔNTICO PROPRIAMENTE DITO
A proposta deste trabalho não é pesquisar os tipos de aparelhos
existentes no tratamento da mordida aberta como por exemplo: o bionator, o
thurow, aletas funcionais Gomes, propulsor, ativador , entre outros. Se assim
fizéssemos, este trabalho ficaria imenso porque a Ortodontia é uma área de
especialização da Odontologia bastante vasta.
O tratamento da mordida aberta, dependendo das características de cada
paciente, orienta-se de maneira diversificada seguindo vários aspectos:
• Motivação do paciente;
• Idade;
• Tipo facial;
• Crescimento;
• Hábitos orais inadequados;
• Características da maxila;
• Posicionamento da mandíbula;
• Posição dos dentes;
• Saúde da ATM (articulação têmporo-mandibular).
Rodrigues (1997) cita, ainda, outros fatores implícitos do próprio
profissional na escolha do tratamento da mordida aberta. São eles:
• A escola freqüentada pelo profissional;
• A linha que o profissional acredita;
• A habilidade com o aparelho utilizado;
• A experiência clínica.
32
Diante de tantas variáveis, não nos é possível neste trabalho abordar o
tratamento ortodôntico e seus inúmeros aparelhos de tratamento da mordida
aberta. Optamos, então, pelo enfoque dos aparelhos impedidores de hábitos
e/ou reeducadores da língua utilizados na mordida aberta simples ou
dentoalveolar.
O objetivo inicial e, muitas vezes único do tratamento ortodôntico na
mordida aberta é a retirada do hábito; e a expansão da maxila para descruzar a
mordida cruzada posteriormente, caso seja necessário.
Tomé e cols.(1996) afirmam que a interrupção do hábito é a questão
mais delicada na ortodontia.
"É importante apresentar tal aparelho para a criança como ajuda, nunca
como castigo e fornecer suporte psicológico para ajudá-la"(Proffit,1995,
p.189).
Lino (1994) afirma que a simples remoção do hábito já é suficiente, no
caso de um bom padrão facial, para normalizar o quadro.
Mordidas abertas que persistem, de acordo com Proffit (1995), quase
sempre têm componente esquelético significativo.
Segundo Proffit (1995), alguns especialistas optam em começar o
tratamento utilizando um arco lingual superior, especialmente o de desenho
quadrihélice. O objetivo desta aparatologia é a expansão da maxila, porém, o
autor refere que o paciente, já perde, muitas vezes, o prazer do hábito de sugar.
O autor menciona ser o método preferido pelos ortodontistas, a utilização
de um arco palatal superior com um grampo ou grade anterior. Este aparelho
torna difícil a colocação do polegar na boca. É relevante acrescentar que o
aparelho deve ser mantido na boca por mais três meses após ter cessado o
hábito para que fique assegurado o novo comportamento.
33
Baseada em autores diversos, Rodrigues (1997) refere que o propósito
desta aparatologia é duplo. Serve como barreira mecânica para dedo e/ou
chupeta e evita a interposição lingual, obrigando a língua a permanecer no palato.
O aparelho para corrigir o hábito de sucção, segundo Galvão (1986), deve
conter extremidades aguçadas suficientemente para provocar dor e desconforto
toda vez que o polegar for introduzido na boca.
Outro aparelho utilizado, e mencionado por Viazis (1996), é o Aparelho
para Controle da Sucção de Dedo (TCA)(GAC). Ele é fixado nos primeiros
molares superiores como se fosse um arco transpalatino com alças dobradas que
ajustam-se sobre os incisivos inferiores e vestíbulo (sem tocá-los). As alças
bloqueiam a entrada do dedo e o segmento palatino evita qualquer interposição
lingual. O TCA deve ser mantido durante 2 ou 4 meses após interrompido o
hábito, onde a mordida aberta apresentará melhora e "para que a língua possa
aprender a encontrar uma nova posição durante a deglutição".(Viazis, 1996,
p.236)
Tenti (1993) mostra ilustrações de vários aparelhos fixos e removíveis
com sistemas diferentes para correção de hábitos.
Muitas vezes, os aparelhos removíveis são contra-indicados, uma vez
que a falta de cooperação e motivação do paciente fazem parte do quadro clínico,
acredita Proffit.
Resumidamente, existem 3 sistemas básicos acoplados aos aparelhos
fixos e removíveis propostos por Tenti (1993):
a) Esporões linguais: são constituídos de fios em forma de "U" com
extremidades pontiagudas colados sobre os dentes superiores e/ou
inferiores. Atua como lembrete para manter a língua no palato.
b) Roda palatina: é constituída de uma roda presa aos molares por uma
barra. A presença da roda estimula a língua a girá-la e sua ação é
educacional. Pode ser associada a qualquer outro aparelho.
34
c) Grade: é constituída de um fio espesso curvado várias vezes e que se
estende da região palatina até próximo dos incisivos inferiores. Funciona
como obstáculo em toda extensão da mordida aberta.
Um outro impedidor de língua utilizado, segundo Mercadante (1996), é a
muralha acrílica acoplada à placa de Hawley. Esta aparatologia localizada atrás
dos incisivos superiores substitui a grade preenchendo todo o espaço da mordida.
Este aparelho, segundo o autor, age só como impedidor porém não corrige o
hábito. Poderá tornar-se um aparelho reeducador se for feito um orifício à altura
da papila palatina onde o paciente será orientado para colocar a ponta da língua,
a cada deglutição. Desta forma, além de impedir e reeducar a língua, descruza a
mordida através da ativação do parafuso expansor.
Acreditando que a deglutição atípica poderia recidivar após a retirada do
impedidor,
Lino (1994) propôs um método misto bastante simples, que tem
caráter reeducativo. Consiste no emprego de uma placa de resina acrílica que se
adapta no palato com um anel metálico na área da papila palatina. Este anel
funciona como guia para a deglutição e na realização de exercícios.
Areias e cols.(1996) descreveram um tipo de abordagem terapêutica
também mista. Um dispositivo denominado Placa corretiva postural orofacial,
que foi associado à terapia miofuncional para complementá-la. Esta placa foi
idealizada para manter os lábios e língua num repouso adequado. As funções
devem ser discutidas com o terapeuta criando conscientização. A placa é
constituída por uma base retangular para ser encaixada entre os lábios e de uma
haste curva que contorna a papila palatina de superfície rugosa para o repouso da
língua.
35
TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO
A falta de conhecimento por parte de outros profissionais sobre o trabalho
desenvolvido pelo fonoaudiólogo no tratamento da mordida aberta, os levam a
não acreditar na eficiência do tratamento funcional; embora concordem que o
trabalho conjunto (fono + orto) possa levar a resultados mais rápidos, como relata
Junqueira (1994).
Desta forma, é sempre relevante falar da importância do tratamento
fonoaudiológico na mordida aberta.
Assim como os métodos mecânicos, os métodos funcionais obtêm bons
resultados.
Rodrigues (1997) relata um estudo de vários autores da eficiência da
grade palatina em 81% dos casos. "Apesar de ser constatada alta porcentagem
de eficácia desse método, há circunstâncias descritas na literatura em que é
enfatizado o resultado favorável na atuação fonoaudiológica, sem auxílio dessa
aparatologia".(Rodrigues, 1997, p.15)
Segundo Junqueira (1994), crianças portadoras de mordida aberta na
dentição decídua podem obter, em dois meses, uma melhora considerável no
fechamento da mordida somente com terapia funcional. É importante salientar
que essa melhora pode ocorrer, desde que a criança não apresente nenhum
comprometimento mais sério, tais como mordida cruzada ou em topo.
Partindo-se do pressuposto que ambos os tratamentos têm a sua
eficiência, faz-se necessário investigar quando, e em que casos, cada profissional
deve atuar primeiro.
Jabur (1996) defende a teoria de que dificilmente consegue-se
estabilidade na postura de língua e lábios, sem que a forma esteja corrigida ou
pelo menos em processo de correção.
A autora acha que a fonoterapia somente poderá começar antes da
correção ortodôntica, nos casos em que a respiração seja bucal . Mesmo depois
36
de resolvida a questão da obstrução nasal, alguns pacientes continuam com uma
respiração oral viciosa.
Desta forma, a língua tende a assumir uma postura anteriorizada, o
vedamento labial não acontece e o fechamento da mordida torna-se tarefa difícil e
instável.
Tomé e cols.(1996) explicam esta necessidade de primeiro tratar da
respiração bucal através do objetivo de interromper um círculo vicioso e
consequentemente obter sucesso no tratamento ortodôntico. Um respirador oral
tende a deglutir atipicamente, o que vai aumentar a mordida aberta, impedindo o
selamento labial, aumentando consequentemente, o tempo de respiração oral e
assim por diante.
O tratamento ortodôntico deve começar antes de qualquer terapia
funcional, conforme Jabur (1994), se o meio bucal não tiver condições favoráveis
para a correção das funções. Se a mordida aberta não for diminuída, a lingua terá
função sempre projetada no espaço vazio. A automatização ficará quase
impossível.
Hanson (1993) concorda com Jabur. O autor aconselha, na medida do
possível, uma correção parcial da mordida aberta antes do início do treino das
posições de repouso de língua e lábios. Contudo, é de preferência do autor o
acompanhamento fonoaudiológico antes do tratamento ortodôntico e acompanhálo até a conclusão deste.
Muitos ortodontistas acreditam que o tratamento ortodôntico é suficiente.
Modificando a forma, ou seja, fechando a mordida através
dos impedidores
linguais, as funções naturalmente se adaptariam a nova forma. Na prática nem
sempre isto acontece. Em alguns casos observa-se , mesmo depois da correção
da forma, a permanência de alguns padrões adaptativos utilizados anteriormente.
Mercadante (1996) afirma que os impedidores de língua apenas servem
como barreira mecânica para a interposição lingual e não corrigem o hábito.
37
É difícil a remoção de reflexos anteriores e o condicionamento de outros
reflexos com padrões normais, justifica Galvão (1986).
Ferraz (1984) defende a tese que a terapia fonoaudiológica torna-se mais
eficiente quando caminha concomitantemente com a movimentação dentária, por
conta disso, é dispensável a espera pelo término do tratamento ortodôntico. Há
sinergismo entre a terapia funcional e a normalização anatômica.
É conveniente afirmar que todo tratamento ortodôntico da mordida aberta
obtém melhor resultado, quando é acompanhado da mioterapia funcional, de
acordo com Jabur (1994).
A terapia fonoaudiológica, conforme Jabur (1996), tem o objetivo de
adequar a propriocepção, o tônus, os posicionamentos de repouso de lábios e
língua e o restabelecimento das funções estomatognáticas.
Hanson (1993) acrescenta que é necessário eliminar os padrões
musculares que sejam nocivos aos dentes e que interfiram no trabalho do
ortodontista.
A questão da respiração oral é básica para o sucesso do tratamento, ou
seja, nenhum dos objetivos almejados e citados acima serão conseguidos e
automatizados sem a troca da respiração oral pela nasal.
Marchesan (1994) acredita que o problema da respiração oral será
resolvido com o aprendizado do uso do nariz e o fortalecimento da musculatura
oral. É essencial para isto, uma orientação familiar acerca dos hábitos existentes
e uma avaliação e intervenção otorrinolaringológica para resolver a obstrução
nasal.
Baseados em nossa experiência clínica, achamos relevante chamar
atenção ao cuidado que se deve ter com o fortalecimento da musculatura oral.
Este trabalho deve ser canalizado para o vedamento labial e nunca para o
fortalecimento da musculatura lingual. Sabendo-se que, a língua tem a tendência
de projetar-se no espaço aberto entre as arcadas, faria com maior intensidade
ainda, se estivesse fortalecida, agravando o quadro da mordida aberta.
38
Galvão (1986), Molina (1995) e Planas (1988) concordam sobre a
importância da retirada da língua entre os arcos dentários no repouso e no ato da
deglutição. Todo método é válido para evitar que a língua se interponha no
espaço livre da mordida aberta, segundo Planas.
Molina
acredita
que
faz-se
necessário
eliminar
a
memória
de
posicionamento pervertido de língua.
Para isto, é preciso trabalhar a conscientização.
"Familiarize o paciente
com deglutição normal, colocando o dedo indicador na ponta da língua e, a
seguir, na junção do palato duro com o palato mole". (Galvão, 1986, p.79)
Devemos ressaltar a importância da manutenção dos dentes em oclusão
e o vedamento labial. Se o paciente tiver a oportunidade de entender o
funcionamento do sistema estomatognático, terá mais condições de mudar e criar
ciclos de funções corretamente efetuados, limitando a velocidade de progressão
dos danos que estavam sendo produzidos.
Na visão de Marchesan (1994), a colocação da língua na papila palatina é
tarefa muito difícil, uma vez que existe um espaço aberto e a língua tende a se
projetar nele. Por esta razão, o autor acha ser mais importante trabalhar o
fortalecimento da musculatura externa do que tentar posicionar a língua, pois
podemos favorecer o fechamento da mordida com a pressão correta dos lábios
sobre os dentes.
Estimular a mastigação bilateral alternada é essencial para estabilização
oclusal. É relevante acrescentar, porém, que isto só será conseguido com
ausência de mordida cruzada.
De acordo com Hanson (1993), existem três etapas importantes nos
programas de treinamento do posicionamento da língua:
• Exercícios para reeducação dos músculos;
• Tarefas para integrar à normalidade as funções recentemente
adquiridas, incluindo deglutição e fala;
• Retenção dos padrões adquiridos.
39
Tendo como base o pensamento de autores citados acima, é possível
afirmar que o tratamento das alterações funcionais possibilita a estabilização dos
casos tratados ortodonticamente e de acordo com Jabur (1996), favorece o
tratamento ortodôntico retirando forças contrárias e evitando a recidiva oclusal
após a retirada do aparelho.
É conveniente finalizar citando: "A multidisciplinariedade é o ideal para
que a criança receba atenção voltada à coordenação de todos os distúrbios
através do tratamento e normalização das inadequações e desordens sobre a
musculatura facial. Cada profissional em sua especialidade contribuirá com seu
conhecimento e formação
para a reabilitação da face em sua integridade".
(Barroso, 1997, p.9-10)
40
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A realização do presente trabalho sobre mordida aberta foi muito
gratificante em vários momentos: na escolha do tema, no desenvolvimento da
pesquisa bibliográfica e, nesse momento, que concluímos.
A relevância maior está em trazer para discussão um tema que sempre
nos deparamos na clínica e que foi o eixo dessa pesquisa: o tratamento
fonoaudiológico e ortodôntico no posicionamento da língua na mordida aberta.
Mergulhar nesses conhecimentos foi fundamental para melhorarmos nossa
postura junto aos pacientes, bem como aos colegas ligados à Ortodontia.
Além disso, esperamos, suscitar novos questionamentos acerca do tema,
contribuindo assim para o desenvolvimento de novas metodologias de trabalho.
Vimos que existem dois tipos de mordida aberta: a esquelética ou
complexa e a dentoalveolar ou simples. A mordida aberta complexa apresenta o
componente esquelético comprometido geneticamente, e desta forma, não tem
bom prognóstico. Se for trabalhada através da Ortopedia Funcional dos Maxilares
ou pela Ortodontia precocemente, o crescimento poderá ser melhor direcionado.
Por outro lado, se o diagnóstico for feito tardiamente, o tratamento ficará
extremamente limitado, restando como alternativa a cirurgia ortognática.
A mordida aberta simples não apresenta comprometimento esquelético e
geralmente é provocada por mau hábito. Tem um bom prognóstico , tanto em
termos ortodônticos quanto funcionais.
É aconselhável, também, que o tratamento comece o mais cedo possível,
para que as alterações não se compliquem. O ideal é que seja feito antes da
dentição mista. Aliás, com a retirada do hábito nesta época, a correção poderá
acontecer de forma espontânea.
Se o paciente apresentar atresia de maxila e mordida cruzada, o
fonoaudiólogo deverá esperar que o ortodontista atue primeiro, resolvendo estas
questões. Em alguns casos, quando as funções alteradas são consequências da
41
alteração da forma, o tratamento ortodôntico poderá ser suficiente para
restabelecer uma função normal da língua. O fonoaudiólogo poderá entrar, neste
mesmo paciente e no início do tratamento, se o paciente apresentar respiração
bucal viciosa. É importante a avaliação otorrinolaringológica para que sejam
descartados fatores causadores de obstrução nasal.
Quando o paciente apresenta condições favoráveis na sua anatomia
(respiração, crescimento facial, ausência de mordida cruzada ou em topo) é
possível obter o fechamento da mordida somente com terapia fonoaudiológica.
O diagnóstico preciso das causas da interposição lingual é fator
indiscutível na avaliação fonoaudiológica e no sucesso de ambos os tratamentos.
Tratar do sintoma sem procurar a causa pode levar o tratamento ao completo
naufrágio. A retirada do hábito, não é demasiado repetir, é fator imprescindível no
sucesso do tratamento.
Há uma tendência atual em considerar que o posicionamento da língua no
repouso é mais importante na etiologia da mordida aberta do que a deglutição
atípica e a interposição lingual na fala. Isto se explica porque durante o repouso o
tempo é longo, apesar da baixa intensidade.
O fracasso no tratamento fonoaudiológico pode ser explicado pela falta de
condição anatômica do paciente. Uma avaliação completa com análise funcional
do exame cefalométrico poderá mostrar a possibilidade de vedamento labial,
posicionamento lingual correto e respiração nasal.
O fracasso no tratamento ortodôntico na mordida aberta pode ser
explicado pela falta do trabalho funcional, principalmente no que diz respeito à
respiração e posição de repouso da língua. É conveniente dizer que o tratamento
fonoaudiológico favorece e acelera o ortodôntico, retirando forças contrárias ao
tratamento e garantindo uma maior estabilidade.
Sem dúvida, o trabalho conjunto é a melhor alternativa para o tratamento
da mordida aberta. O trabalho integrado vê o paciente como um todo. Cada caso
clínico novo, deverá ser avaliado separadamente. A compreensão do que cada
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profissional - fonaudiólogo e ortodontista -
está realizando, determinará
significativamente a diferença no prognóstico do tratamento.
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