Desenhando a linha de cuidado

Modelagem da Linha de
Cuidado do Município
Atividade de dispersão
Linha de Cuidado é...
“uma forma de articulação de recursos e das
práticas de produção de saúde, orientadas por
diretrizes clínicas, entre as unidades de atenção
de uma dada região de saúde, para a condução
oportuna, ágil e singular, dos usuários pelas
possibilidades de diagnóstico e terapia, em
resposta às necessidades epidemiológicas de
maior relevância”. (Mendes)
Linha de Cuidado: cuidado Integral da pessoa com
Diabetes Melitus
A organização do sistem a de saúde deve enfatizar o CUIDADO DA
PESSOA COM DIABETES E NÃO O DIABETES
MICROVASCULAR
Retinopatia ,
glaucoma ou
catarata
Nefropatia
Neuropatia
A organização de sistemas e redes para atenção ao
Diabetes podem ser efetivos quando aplicados a
qualquer outra doença crônica
MACROVASCULAR
Doença
Cerebrovascular AVC
Doença arterial
coronariana (Infarto do
Miocárdio, Angina
etc.)
Doença vascular
periférica
DIABETES : Intervenção múltiplas
Como organizar em Rede?
Consultas
Ações da
equipe
Exames diagn ósticos
e de acompanhamento
Laboratórios
FLUXO
Cuidado ao
Diabético
Intervenções
Referência
Especializada
Atividades educativas
e de auto-cuidado
Imunização, Orientação nutricional
Exame preventivo do p é
Serviço Psicologia, Suporte social,
Assistência Farmacêutica
Controle PA e glicemia capilar,
Controle do tabagismo, etc
Endocrinologia ,
Cirurgia vascular, Cardiologia
Oftalmologia, etc
Insulinaterapia, Atividade f ísica,
Orientação dietética e alimentar,
Manejo da medica ção
Monitoriza ção de glicemia capilar
etc
Os programas de gerenciamento de doen ças crônicas devem abordar todo o
espectro da história natural e necessidades do indiv íduo por todo o ciclo de
vida : promoção , prevenção dos riscos, diagnóstico precoce, tratamento,
continuidade do cuidado, prevenção de complicações, cuidado das
intercorrências, comorbidades, reabilitação.
Desenhando...
Para desenhar a Linha de Cuidado é importante
lembrar a estrutura operacional das RAS:
Ø A Atenção Primária à Saúde: o Centro
comunicação e coordena ção
Ø Os pontos de aten ção secundários e terciários
Ø Os sistemas de apoio
Ø Os sistemas log ísticos
Ø O sistema de governan ça
de
Passos para Modelagem da Linha de
Cuidado
1º Passo: Identificar a população de risco para realizar a programação
Cálculo da estimativa de n º de pessoas com Diabetes e Hipertensão
em uma (01) equipe de SF:
A- Dentre a Popula ção adstrita (por equipe
ou por território);
B- Estimar a popula ção ≥18 anos (usar IBGE
ou SIAB);
C - Para o cálculo da prevalência de DM e HA
no seu território, usar o % de referênc ia do
seu estado, seguindo o Vigi tel vigente.
A partir de sua realidade na Unidade de Saúde, problemati zar a
realização do cuidado de um cas o, por ex: uma pes soa com DM recém
diagnosticada com risco médio, uma pess oa com DM que agudi za e um
pessoa com DM muito complexa.
Estimativa
Nacional da CNHD
Estimativa de portadores / equipe
Média de cobertura / equipe = 4.000 pessoas
Cálculo da população ≥ 18 anos (+ ou – 70,5% da
pop./equipe)
Prevalência estimada de Hipertensão (HA) = 23,3% VIGITEL/2010
Prevalência estimada de DM = 6,3% - VIGITEL/2010
Cada equipe de saúde da família deve cuidar de:
•657 portadores de Hipertensão
•178 portadores de Diabetes
Passos para Modelagem da Linha de
Cuidado
•
•
•
•
2º Passo: Identificar os Pontos de Atenção (locais que
produzem as a ções de saúde) no Munic ípio/ Distrito
utilizando a matriz de Mendes
3º Passo: Identificar as competências de cada ponto
de atenção utilizando a matriz de Mendes
4º Passo: Identificar o sistema logístico para o
cuidado dos usuários (cartão SUS, prontuário eletrônico,
centrais de regula ção, sistema de transporte sanit ário);
5º Passo: Identificar o sistema de apoio para decisão
(diagnóstico, terapêutico, assistência farmacêutica e
sistema de inf ormação);
Identificando Pontos de Aten ção
MATRIZ DE DESENHO DA REDE DE ATENÇÃO
Passos para Modelagem da Linha de
Cuidado
•
•
6º Passo: Identificar o sistema de gestão da rede
(espaços de pactuação – colegiado de gestão, PPI,
CIR, CIB, etc)
7º Passo: Identificar a população de risco e realizar
a programação – planilha de parâmetros de
programação para a PPI.
Parâmetros Assistenciais
A seguir disponibilizamos os parâmetros
assistenciais estabelecidos pelo Ministério da
Saúde para HA e DM, que poderá ser utilizado
como base para cálculo de demanda, para a
contratualização da RAS no município.
Parâmetros Assistenciais - HIPERTENSÃO
Saúde do Adulto – Atenção B ásica
População alvo, Metas e Ações
População alvo
HIPERTENSÃO
Parâmetros
População ≥ 18 anos
Observações
Prevalência de Hipertensão Arterial
População ≥ 18 anos, seguindo a
prevalência atual do VIGITEL (2010,
Brasil = 23,3%)
Estados e Municípios: Para o cálculo da prevalência,
usar o % de referência do seu estado, seguindo o
Vigitel vigente
Meta (cobertura)
70%
70% dos auto-referidos no Vigitel vigente.
Atendimento em UBS
Consulta Médica
80%
4/pac/ano
80% da meta (cobertura) precisa ser atendido em UBS.
Consulta Enfermagem
6/pac/ano
Ativ. Educativa na Unidade
6/pac/ano
Consulta de Nutrição
Visita domiciliar ACS
ECG
Glicemia em jejum
Colesterol total
HDL
LDL
Triglicerídeos
Creatinina
Ácido Urico
EAS
Microalbuminuria
Potássio
Mapeamento de Retina
2/pac/ano
12/pac./ano
2/pac/ano
4/pac/ano
1/pac/ano
1/pac/ano
1/pac/ano
1/pac/ano
1/pac/ano
1/pac/ano
1/pac/ano
1/pac/ano
1/pac/ano
1/pac/ano
Hematócrito
1/pac/ano
15/grupo
se também for diabético - 12/pac/ano
Parâmetros Assistenciais – HIPERTENSÃO
Saúde do Adulto – Atenção Especializada
População Alvo, Meta e Ações
HIPERTENSÃO ARTERIAL
Parâmetros
População alvo
População referendada pelas UBS
Meta (cobertura)
30%
Consulta Médica Especializada
2/pac/ano
Consulta Enfermagem
ECG
Glicemia em jejum
Colesterol total
HDL
Triglicerídeos
Creatinina
Ácido Urico
EAS
Microalbuminuria
Potássio
Ecocardiograma
TSH
Consulta de Nutrição
Clearance de creatinina
Proteinuria 24 anos
Monitorização ambulatorial de PA
RX PA e perfil
Atividade educativa de assistência especializada
Teste ergométrico
Assistência domiciliar
Atendimento ambulatorial com observação até 6 horas
Atendimento em assistência social
2/pac/ano
2/pac/ano
2/pac/ano
1/pac/ano
1/pac/ano
1/pac/ano
1/pac/ano
1/pac/ano
1/pac/ano
1/pac/ano
1/pac/ano
1/pac/ano
1/pac/ano
2/pac/ano
1/pac/ano
1/pac/ano
1/pac/ano
1/pac/ano
1/pac/ano
1/pac/ano
1/pac/ano
1/pac/ano
2/pac/ano
Observações
30% dos Hipertensos atendidos em
UBS
Parâmetros Assistenciais - DIABETES
Saúde do Adulto – Atenção B ásica
População alvo, Metas e Ações
População alvo
Prevalência de Diabetes Mellitus
Meta (cobertura)
Atendimento em UBS
Consulta Médica
Consulta Enfermagem
Ativ. Educativa na Unidade
Visita domiciliar ACS
Consulta de Nutrição
Glicemia capilar na unidade
ECG
Glicemia em jejum
Hemoglobina glicosilada
Colesterol total
HDL
LDL
Triglicerídeos
Creatinina
Ácido úrico
EAS
Microalbuminuria
Mapeamento de retina
Curativo c/ debrid. em pé diabético
Curativo simples
DIABETES
Parâmetros
Observações
População ≥ 18 anos
População ≥ 18 anos, seguindo a
Estados e Municípios: Para o cálculo da prevalência, usar o
prevalência atual do VIGITEL (2010,
% de referência do seu estado, seguindo o Vigitel vigente.
Brasil = 6,3%)
70%
70% dos auto-referidos no Vigitel vigente.
80%
80% da meta (cobertura) precisa ser atendido em UBS.
4/pac/ano
6/pac/ano
o exame do pé deve fazer parte destas consultas
Lei nº 11.347 de 27 de setembro de 2006 – obriga a
6/pac/ano
Educação em Saúde atrelado a disponibilizar insumos para
automonitoramento – 15/grupo.
12/pac/ano
4/pac/ano
realizado durante consultas médicas, atividades de
12/pac/ano
enfermagem ou reuniões educativas.
1/pac/ano
12/pac/ano
4/pac/ano
1/pac/ano
1/pac/ano
1/pac/ano
1/pac/ano
1/pac/ano
1/pac/ano
1/pac/ano
1/pac/ano
1/pac/ano
0,01Xnº DM previstos
5 proc/paciente
Parâmetros Assistenciais – DIABETES
Saúde do Adulto – Atenção Especializada
DIABETES MELLITUS
População Alvo,Meta e Ações
Parâmetros
População alvo
População referendada pelas UBS
Meta (cobertura)
30%
Consulta Médica Especializada
4/pac/ano
Consulta Enfermagem
6/pac/ano
ECG
1/pac/ano
Hemoglobina glicosilada
2/pac/ano
Glicemia capilar na unidade
12/pac/ ano
Glicemia em jejum
4/pac/ano
Colesterol total
1/pac/ano
HDL
1/pac/ano
Triglicerídeos
1/pac/ano
Creatinina
1/pac/ano
Ácido úrico
1/pac/ano
EAS
1/pac/ano
Microalbuminuria
1/pac/ano
Mapeamento da Retina
1/pac/ano
Curativo c/ debrid. em pé diabético
0,01 x nº DM previstos
Curativo simples
5 proc/paciente
Consulta de Nutrição
4/pac/ano
Atendimento em psicologia
2/pac/ano
Clearance de creatinina
1/pac/ano
Proteinuria 24 anos
1/pac/ano
Monitorização ambulatorial de PA
1/pac/ano
RX PA e perfil
1/pac/ano
Ativ. Educativa de assistência especializada
1/pac/ano
Teste ergométrico
1/pac/ano
Assistência domiciliar
1/pac/ano
Atendimento ambulatorial c/observ. até 6 horas
1/pac/ano
Atendimento em assistência social
4/pac/ano
Observações
30% dos Diabéticos atendidos em UBS
endócrino e/ou cardio
o exame do pé deve fazer parte dessas consultas
www.qualidia.com.br
[email protected]
www .saude.gov.br/cnhd
Coordenação Nacional de Hipertensão e
Diabetes
Departamento de Atenção Básica
Ministério da Saúde