doença reumatóide

ATUALIZAÇÃO EM ORTOPEDIA
E TRAUMATOLOGIA
ILUSTRAÇÕES:
JOSÉ FALCETTI
REDAÇÃO:
PROF. RAMES MATTAR JUNIOR
PROF. RONALDO J. AZZE
DOENÇA
REUMATÓIDE
VISÃO DO ORTOPEDISTA
CIRURGIÃO DA MÃO
DOENÇA REUMATÓIDE
VISÃO DO ORTOPEDISTA CIRURGIÃO DA MÃO
Prof. Rames Mattar Júnior
Prof. Ronaldo J. Azze
DEFINIÇÃO
Doença difusa do tecido conectivo que afeta principalmente a sinovial das articulações e
dos tendões (Cruickshank, 1957)
HISTÓRICO
• múmias egípcias (2750 a.c.) portadoras
de doença reumatóide;
• pinturas de Flemish (1400) e Rubens
(séc. XVII) retrataram pacientes portadores de doença reumatóide;
• Beauvais (1800): diferencia a artrite da
gôta;
• Garrot (1859) introduziu o termo artrite
reumatóide;
• Cruikshank (1957) e Cossermelli (1962)
introduziram o termo doença reumatóide.
"Altar Panels with Donors"
ETIOLOGIA
Ainda desconhecida. Discute-se várias teorias.
Multifatorial:
• fatores ambientais: vírus (Epstein-Barr),
bactérias, micoplasmas)
þ através de mímicas moleculares;
• fatores psicossomáticos
þ personalidade artrítica;
• patrimônio genético;
• desequilíbrio imunológico
• alterações neuro-endócrinas
Publicação Oficial do Instituto
de Ortopedia e Traumatologia
Dr. F. E. de Godoy Moreira
da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo.
R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333
Tel/Fax: (011) 3069-6888
CEP 05403-010 – São Paulo – SP
REDAÇÃO:
Prof. Dr. Rames Mattar Junior
Professor livre Docente da FMUSP
Chefe do Grupo de Mão do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia FMUSP
Professor Ronaldo J. Azze
Professor Titular do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP
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Visão do artista - "Mão Reumatóide" M. Van
Heemskerck
PRODUÇÃO GRÁFICA:
Coordenação Editorial:
Ábaco Planejamento Visual
Colaboradores:
Rodrigo R. Tonan, Carmen T. Bornacina,
Bruno Vigna, Marize Zanotto, Adalberto Tojero.
Ilustrações Médicas:
José Falcetti
Diagramação e Editoração Eletrônica:
ábaco digital print
Fotolito: Bureau Digital Bandeirante
Impressão: Nova Página
Tiragem: 10.000 exemplares
CARTAS PARA REDAÇÃO:
Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor
Rua Batataes, 174 – 01423-010
São Paulo – SP – Tel/Fax.: (011) 3885-4277
DOENÇA REUMATÓIDE
INCIDÊNCIA
• 1% da população de países desenvolvidos;
ou em nódulos (Allison-Ghormley), rica neoformação vascular e formação de folículos linfóides com centros germinativos
• comprometimento inicial em adultos entre
30 a 50 anos de idade;
• freqüência maior no sexo feminino (4:1)
• incidência maior nos parentes de 1º grau
dos portadores de doença reumatóide;
• risco de comprometimento é 30 vezes
maior em gêmeo univitelínico de portador,
e 6 vezes em bivitelínico.
• gasto anual nos EUA é de 25 mil dólares
por paciente;
FISIOPATOLOGIA
OSTEOARTICULAR
A sinovial na doença reumatóide é caracterizada por proliferação celular (células lineares
tipo A,B e C), angiogênese e aumento do
número de linfócitos nas áreas perivasculares
Caracterizam a sinovite na doença reumatóide:
• exsudação;
• derrame articular (com polimorfonucleares);
• aumento de linfócitos (aumento dos indutores CD4 em relação aos supressores
CD8) ;
• liberação de leucotrienos (LTB4), pelos
linfócitos CD4, que são quiomiotáticos
para polimorfonucleares;
• liberação de interleucinas, pelos linfócitos
CD4, que estimulam linfócitos B;
• secreção de enzimas (colagenases, elastases, proteases, catepsina D)
• degradação de colágeno e proteoglicanos;
• metabolismo anaeróbio - liberação de
radicais livres;
• prostaglandinas contribuem para reabsorção óssea;
• linfócito B - plasmócito liberam imunoglobulinas (Fator Reumatóide);
• alteração da relação entre macrófagos,
linfócitos B e T.
A sinovite caracteriza-se por uma membra
na sinovial hiperplasiada e hipertrofiada, formando o "pannus", que destrói a cartilagem
articular, tendões, ligamentos e cápsula, diretamente, ou através de mediadores enzimáticos ativados.
ANATOMIA PATOLÓGICA
Infiltrado linfohistioplasmocitário, com predomínio de linfócitos espalhados difusamente
PATOLOGIA ARTICULAR
• Lesões cápsulo-ligamentares:
– instabilidade
– deformidade
• Lesões tendinosas
– ruptura
– deficiência funcional
– deformidade
• Lesões da cartilagem articular
– quadro degenerativo
– anquilose
DIAGNÓSTICO
Quadro clínico insidioso, com sintomas sistêmicos (astenia, fadiga, mal-estar, febre baixa)
e sintomas articulares (dor, sinais inflamatórios,
rigidez matinal, diminuição de movimentos e
posição viciosa). As articulações mais comprometidas são as distais (interfalangicas proximais, metacarpofalangicas e punhos) e de forma simétrica.
As manifestações extra-articulares incluem:
– pele: nódulos subcutâneos (indicam pior
prognóstico)
– vasculites: arterites, necrose digital, arterite visceral (coração,pulmão, rins, etc.)
– neuropatia
– miopatia
Exames de laboratório:
• Hemograma:
– anemia moderada, normocítica e hipo/normocrômica
– leucocitose, eosinofilia e trombocitose
• Provas de atividade inflamatória inespecíficas alteradas:níveis elevados na Velocidade de hemossedimentação (VHS), proteína C reativa e alfa 1 glicoproteína
• Provas imonulógicas alteradas: fator reumatóide (latex ou Waler-Rose), anticorpos anti-nucleares, complemento e antígenos de histocompatibilidade.
• Fator reumatóide é caracterizado pela
presença de auto-anticorpos de diferentes classes de imunoglobulinas (IgM, IgG,
IgA) dirigidas contra antígenos do fragmento Fc das IgG. A positividade do teste
de Latex é de 80% e do Waler-Rose de
60%. O Fator Reumatóide pode ser positivo em doenças crônicas como sífilis,
hepatite, sarcoidose e hanseníase.
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O exame radiográfico pode evidenciar o
comprometimento simétrico das articulações,
rarefação óssea periarticular, aumento das
partes moles, redução do espaço articular, erosões ósseas, cistos subcondrais, deformidades articulares e anquilose.
São critérios para diagnóstico:
• American College of Rheumatology: pelo
menos 4 dos 7 sinais ou sintomas:
– rigidez matinal;
– artrite de mais de 3 articulações ;
– artrite de punhos, metacarpofalângicas e
interfalângicas;
– artrite simétrica;
– nódulos reumáticos;
– fator reumatóide positivo;
– alterações radiográficas.
• New York Diagnostic Criteria: primeiros
dois critérios associados ao terceiro ou
quarto:
– história de episódio de 3 articulações
dolorosas;
– edema, limitação da movimentação,
subluxação ou anquilose de 3 articulações dos membros, sendo que uma mão,
um punho ou um pé deverão estar envolvidos;
– presença de erosões ósseas no RX;
– fator reumatóide positivo.
TRATAMENTO CLÍNICO
Deverá incluir apoio psicológico, controle
da doença inflamatória, repouso articular e
prevenção de deformidades.
Os medicamentos mais utilizados são os
anti-inflamatórios não hormonais (indometacina, diclofenaco, naproxem, cetoprofeno, piroxican, aspirina, inibidores específicos da ciclooxigenase 2 e outros), anti-inflamatórios hormonais (cortocosteróides sistêmicos ou intraarticulares), drogas remissivas (antimaláricos,
sais de ouro, sulfasalazina, D penicilamida) e
agentes imunossupressores (methotrexate,
ciclofosfamida, azatioprina, clorambucil e
outros).
A utilização de órteses deve ser iniciada
logo após o diagnóstico e visa, principalmente,
prevenir deformidades. As órteses podem ser
de manutenção (utilizadas em atividades
manuais), de repouso (utilizadas principalmente durante a noite) e de correção de deformidades (tração elástica). As figuras ilustram a indicação da utilização das órteses na doença reumatóide.
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Órteses de controle e apoio das articulações metacarpofalângicas, prevenindo o desvio ulnar em repouso e em atividades manuais.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
O tratamento cirúrgico inclui procedimentos
de tenossinovectomias, sinovectomias, cirurgias em tendões, artroplastias com ou sem
próteses e artrodeses.
A tenosinovite caracteriza-se por aumento
de volume, sinais inflamatórios, disfunção,
podendo evoluir para ruptura tendinosa. O tratamento da tenossinovite pode ser clínico ou
cirúrgico. Cabe aos profissionais que assistem
o paciente indicar o tratamento cirúrgico. Há
necessidade de um perfeito entrosamento entre
o reumatologista, o terapêuta e o cirurgião de
mão para determinar o tempo ideal desta indi-
DOENÇA REUMATÓIDE
cação. É extremamente frustrante para o
paciente e para a equipe profissional observar a
persistência de uma sinovite ou tenossinovite,
apesar do tratamento medicamentoso, e a evolução para deformidades progressivas ou perda
do sistema de funcionamento, e deslizamento
até a ruptura do tendão.
É preciso reforçar o conceito de que o tratamento do paciente portador de doença reumatóide deve ser multidisciplinar, incluindo, além
do reumatologista,
coordenador geral
deste, o terapêuta, o
cirurgião de mão, o
ortopedista e o psicólogo.
Todo esforço deve ser realizado para impedir a evolução natural desta
grave patologia.
Lembramos uma figura clássica do compêndio de Platt sobre a mão reumatóide, com
a legenda ressaltando: "10 anos passaram !"
Imagens da técnica cirúrgica para tenosinovectomia dos extensores ao nível do retináculo dorsal (zona VII).
TENOSSINOVECTOMIA
DORSAL DO PUNHO
Na face dorsal do punho temos os 6 compartimentos revestidos por tecido sinovial e que
podem ser sede de uma tenossinovite na doença reumatóide. Estes compartimentos incluem:
1º compartimento – abdutor longo e extensor curto do polegar
2º compartimento – extensores radiais longo
e curto do carpo
3º compartimento – extensor longo do polegar
4º compartimento – extensor comum dos dedos e extensor próprio
do indicador
5º compartimento – extensor próprio
dedo mínimo
do
6º compartimento – extensor ulnar do carpo
O tecido sinovial hiperplasiado pode conter
pequenos corpos à semelhança de grãos de
arroz ("rice bodies"). Podem aparecer nódulos
inflamatórios intratendinosos. Os tendões
apresentam-se isquêmicos, friáveis e sujeitos
a rupturas.
A via de acesso para a tenossinovectomia
dorsal do punho consta de incisão em "S" ou
oblíqua dorsal, interessando pele e tecido celular subcutâneo, e abertura do retináculo extensor envolvido. A sinovectomia deve ser ampla.
Para evitar o efeito de corda, o retináculo deve
ser reconstruído. Se houver grave comprometimento do leito, parte do retináculo pode ser utilizado como assoalho dos tendões. A hemostasia deve ser rigorosa, assim como deve ser utilizado um dreno por período de 1 a 2 dias.
Esquema da técnica cirúrgica para tenosinovectomia no
retináculo dos extensores.
(veja a seqüência das ilustrações)
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TENOSSINOVECTOMIA
VENTRAL DO PUNHO
A tenossinovite volar no punho não é tão
evidente quanto a dorsal, pois o ligamento
transverso do carpo não permite a palpação
do tecido sinovial hiperplasiado e, pela mesma razão, o aumento de volume não é tão
notado. A sinovite no canal do carpo causa
uma síndrome de compressão do nervo
mediano, caracterizada clinicamente por
hipoestesia na região ventral do polegar,
dedos indicador, médio e metade radial do
anular, associada a algum grau de paresia
dos músculos abdutor curto, oponente e flexor curto do polegar. No exame clínico, os
testes de Phalen e Tinel são positivos. O
diagnóstico da sinovite volar do punho deve
ser precoce e, a ausência de resposta clínica com o tratamento medicamentoso, associada a sinais clínicos de compressão do
nervo mediano, deve ser uma indicação
para tenossinovectomia cirúrgica precoce.
A via de acesso inclui uma incisão retilínea
entre as eminências tenar e hipotenar, cruzando oblíquamente a prega de flexão do
punho, e progredindo proximalmente de forma curvilínea. O retináculo dos flexores deve
ser seccionado próximo à sua inserção ulnar.
A sinovectomia deve ser ampla, a hemostasia
rigorosa e a drenagem utilizada por cerca de
1 a 2 dias.
Tenosinovite dos flexores do dedo mínimo, desde o canal de Guyon até o túnel osteofibroso. O
paciente apresentava sintomas de compressão do nervo ulnar no canal de Guyon.
Tenosinovite hemorrágica dos flexores ao nível do punho.
Esquema da técnica cirúrgica para
tenosinovectomia dos flexores do
canal do carpo (zona IV).
(veja seqüência das ilustrações)
Tenosinovite exuberante ao nível do canal do carpo (zona
IV) com grave compressão do nervo mediano. Paciente
apresentava grave comprometimento da função da mão.
Observar aspecto após a secção do ligamento transverso
do carpo e tenosinovectomia.
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TENOSSINOVECTOMIA DOS
FLEXORES DOS DEDOS
SINOVECTOMIA
DAS ARTICULAÇÕES
O canal osteofibroso é revestido por tecido
sinovial e pode ser sede do processo inflamatório da doença reumatóide. A sinovial hiperplasiada causa edema, perda da função de flexão dos dedos envolvidos, associada ou não a
dedo em gatilho.
A cirurgia consiste na tenossinovectomia
ampla preservando ao máximo as polias. A
incisão cutânea mais utilizada é a de Bruner
(zigzag volar). Paciente portadores de tenossinovite no túnel osteofibroso que não respondem ao tratamento medicamentoso devem ser
submetidos a tratamento cirúrgico pois a sinovial pode destruir, de forma precoce, as polias,
causando dano irreversível no mecanismo flexor dos dedos.
Após a tenossinovectomia o paciente deve
realizar movimentação precoce, sob supervisão de terapeuta, com o objetivo de evitar aderências tendinosas. Nas cirurgias realizadas
tardiamente, quando já houver comprometimento de polias, há necessidade de realizar,
em uma primeira etapa, a tenossinovectomia
associada a reconstrução de polias e,quando
necessário, num segundo tempo, a tenólise
dos tendões envolvidos e aderidos.
As sinovectomias articulares devem ser
realizadas antes que ocorram lesões ósseas,
como erosões, e ligamentares, que causam
instabilidades e luxações. Porém, mesmo
quando alterações osteoarticulares tardias já
tenham ocorrido, a sinovectomia articular
pode evitar e limitar o progresso da doença.
O maior desafio é determinar o momento
ideal para a realização das sinovectomias
articulares.
SINOVECTOMIA DAS
METACARPOFALÂNGICAS
Temos preferido realizar as sinovectomias
das articulações metacarpofalângicas através
de incisões longitudinais, preservando, ao
máximo, a drenagem venosa e linfática dos
dedos. Duas incisões, entre o 2º e 3º dedos, e
entre o 3º e 4 º dedos, podem proporcionar
abordagem para todas metacarpofalângicas.
Incisões longitudinais ou em "S" também
podem ser realizadas para cada articulação. O
tendão extensor deve ser individualizado e
protegido. Realiza-se uma incisão parcial na
banda sagital, preferencialmente na borda
radial, que permitirá a sutura com reforço (tipo
Sinovite exuberante na região do túnel osteofibroso (zona II) destruindo as polias e vinculas dos tendões flexores. Após a tenosinovectomia resta o grande problema de reconstruir o túnel osteofibroso em um leito vascular inadequado.
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"jaquetão") para prevenir a luxação ulnar destes tendões. A cápsula é aberta através de incisão transversa ou longitudinal e todo tecido
sinovial hiperplasiado deve ser removido.
Deve-se tomar cuidado para remover todo
tecido sinovial patológico, especialmente
aquele aderido nas porções capsulares que
incluem os ligamentos colaterais. A cápsula e a
banda sagital são suturadas, realinhando o
aparelho extensor. O fio utilizado pode ser
absorvível ou não mas resistente para suportar
as tensões da movimentação precoce
(4 ou 5 zeros). Normalmente utiliza-se uma
imobilização, preferencialmente com órtese de
material termoplástico, mantendo a articulação
metacarpofalângica em extensão, protegendo
a cicatrização do aparelho extensor. Esta órtese pode ser utilizada de forma intermitente, por
período de 6 a 8 semamas, permitindo a reabilitação articular e, ao mesmo tempo, protegendo o aparelho extensor. Por outro lado, a mobilização precoce é muito importante para evitar
rigidez.
Os procedimentos para sinovectomia da
metacarpofalângica do polegar são os mesmos.
A utilização de uma órtese mantendo a articulação metacarpofalângica em extensão é fundamental para prevenir deformidades em flexão.
Sinovectomia da articulação metacarpofalangiana.
SINOVECTOMIA DAS
INTERFALÂNGICAS PROXIMAIS
A grande diferença com relação às sinovectomias das metacarpofalângicas reside
na abordagem do aparelho extensor. A incisão é dorsal e, normalmente, em forma de
"S" . Alguns autores salientam a importância
de realizar incisões maiores ("duplo S"), com
o objetivo de abordar, diretamente, a região
ventral da articulação, através de capsulotomia volar (entre os ligamentos colateral e
placa volar) onde a sinovite abundante pode
ser responsável pelo desenvolvimento de
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deformidade em pescoço de cisne e rigidez
articular.
O aparelho extensor é dividido respeitandose suas expansões em tendão extensor central (banda central) e tendões extensores laterais (bandas laterais).
Após ampla sinovectomia a cápsula e o aparelho extensor são suturados de forma similar à
articulação metacarpofalângica. A pele é suturada e a articulação mantida em extensão. Utilizase uma órtese estática até a redução do edema
e, a seguir, órteses dinâmicas que protegem o
aparelho extensor e permitem a movimentação
articular e reabilitação precoce.
DOENÇA REUMATÓIDE
Sinovectomia da articulação interfalangiana proximal.
SINOVECTOMIA DO PUNHO
Normalmente é realizada associadamente a
tenossinovectomia dos tendões extensores e
da articulação rádio-ulnar distal. A via de acesso é dorsal, com incisões curvilíneas ou em
"S", e a cápsula articular é seccionada observando-se a anatomia ligamentar (incisão em
"V"). Todo tecido sinovial patológico é removido
e as erosões ósseas curetadas. A indicação de
sinovectomia do punho não é tão freqüente,
sendo mais usual agir no punho realizando
artrodeses segmentares ou totais. Observa-se,
precocemente, que há desarranjo nos ossos do
carpo, provocado por lesões ligamentares, na
maioria das vezes do padrão VISI ("volar intercaled segment instability"), responsáveis por
quadro degenerativo progressivo.
Na articulação rádio-ulnar distal, a cápsula é
aberta longitudinalmente e, se houver integridade da cartilagem articular, associada a estabilidade ligamentar, a sinovectomia ampla pode
ser realizada e o prognóstico da evolução deve
ser favorável. Se houver comprometimento articular e instabilidade ou luxação, outros procedimentos podem ser indicados como: ressecção
da cabeça da ulna, artroplastia de hemirresecção e interposição (Bower’s), cirurgia de Sauvé
Kapandgi (ressecção da segmentar da ulna
com artrodese rádio-ulnar distal) e cirurgias de
estabilização da ulna.
distal e estabilidade na rádio-carpica.
Utiliza-se uma incisão dorsal curvilínea
ou em "S", ao nível da articulação rádioulnar distal, individualiza-se o ramo sensitivo
dorsal do nervo ulnar e os tendões ulnar do
carpo e extensor próprio do 5º dedo, abre-se
a cápsula articular longitudinalmente e
expõe-se a cabeça da ulna. Realiza-se uma
osteotomia ao nível do colo da ulna, tomando-se o cuidado para não ressecar tecido
ósseo em excesso, o que pode causar uma
instabilidade indesejável. As espículas
ósseas são removidas por saca-bocados,
goivas ou fresas, e a cápsula suturada com
alguma tensão para conferir maior estabilidade à ulna distal.
EXCISÃO DA CABEÇA DA ULNA
(CIRURGIA DE DARRASH)
A cirurgia é indicada quando houver perda
da congruência entre o rádio distal e a ulna,
associada a lesão da cartilagem articular. A
ressecção da cabeça da ulna trará alívio da
sintomatologia dolorosa e melhora da movimentação do punho. Estará indicada quando
houver desarranjo na articulação rádio-ulnar
Cirurgia de Darrash – ressecção da cabeça da ulna
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RUPTURAS
TENDINOSAS
Rupturas
tendinosas
dos tendões extensores dos dedos.
Transferência dos flexores
ulnar e radial do carpo para
extensores dos dedos.
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DOENÇA REUMATÓIDE
Esquemas da técnica cirúrgica de
solidarização dos tendões extensores
dos dedos anular e mínimo para
tratamento de ruptura patológica.
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Outra implicação grave da doença reumatóide é a ruptura patológica dos tendões. As
rupturas ocorrem com maior freqüência nos
tendões extensores e ao nível dos retináculos.
As rupturas podem ocorrer com ou sem trauma. Como o tendão é patológico, as suturas
não proporcionam bons resultados, pois a
cicatrização não se processa de forma adequada (comprometimento da vascularização).
Da mesma forma, os enxertos tendinosos não
são utilizados pois o leito receptor está comprometido e as aderências, em geral, são freqüentes e de grande magnitude, impedindo o
retorno funcional adequado.
RUPTURA DOS EXTENSORES DOS
DEDOS
Após o extensor longo do polegar são os
tendões que mais freqüentemente se rompem
da doença reumatóide, principalmente os do 4º
e 5º dedos, incluindo o extensor próprio do 5º
dedo.
Nas rupturas dos extensores dos dedos
ulnares, o coto distal destes pode ser suturado, com tensão adequada, nos tendões extensores dos dedos radiais íntegros. Este é o procedimento mais freqüentemente utilizado e
proporciona bom resultado funcional.
Nas rupturas de todos tendões extensores
as únicas alternativas são a utilização de
enxerto de tendão ou a transferência tendinosa
(flexores radial e ulnar do carpo e outros) para
os extensores dos dedos. Os flexores do corpo são utilizadas, particularmente, quando
houver comprometimento da movimentação
do punho, ou quando houver indicação de
artrodese deste.
Caso clínico – ruptura dos tendões extensores dos dedos
anular e mínimo tratada pela solidarização dos tendões
extensores.
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DOENÇA REUMATÓIDE
RUPTURA DO TENDÃO
EXTENSOR LONGO DO POLEGAR
É o tendão que rompe com maior freqüência
na mão, normalmente ao nível do tubérculo de
Lister, no terceiro compartimento dorsal. A presença de sinovite persistente neste local, relaciona-se com o comprometimento deste tendão
e deve ser uma das indicações de sinovectomia
precoce.
A ruptura do extensor longo do polegar provoca uma perda da função de extensão da
interfalângica do polegar. O tratamento cirúrgico de escolha é a transferência tendinosa do
extensor próprio do indicador ou do extensor
curto do polegar. Em pacientes portadores de
doença reumatóide há preferência na utilização do extensor curto do polegar, principalmente quando houver comprometimento associado da articulação metacarpofalângica.
Nestes pacientes, freqüentemente, há indicação de artrodese da metacarpofalângica e o
extensor curto do polegar pode ser transferido
sem prejuízo de função. Além disso, este tendão está próximo do extensor longo do polegar, exige menor dissecção e proporciona uma
extensão do polegar com alguma abdução
associada, o que pode proporcionar melhor
função para a mão.
A abordagem é realizada através de incisão
dorsal, individualiza-se os tendões que serão
utilizados para a transferência e o extensor longo do polegar. Se houver indicação, a articulação metacarpofalângica pode ser artrodesada.
O tendão a ser transferido é seccionado ao
nível da metacarpofalângica e suturado através
da técnica em "casa de botão" (diâmetros
semelhantes) ou "Pulvertaft" (diâmetros diferentes), com fio inabsorvível 4 zeros. Após a
sutura da pele, o polegar deve ser imobilizado
em extensão. O paciente deve ser encaminhado precocemente para reabilitação, onde será
confeccionada órtese de proteção e iniciada
movimentação passiva precoce. A movimentação ativa normalmente é iniciada por volta da
4º a 6º semana de pós-operatório.
RUPTURA DO FLEXOR
LONGO DO POLEGAR
É o tendão flexor que mais freqüentemente
se rompe na doença reumatóide. A ruptura
pode ocorrer em 3 sítios:
1. por avulsão em sua inserção - reconstrução normalmente realizada com enxertos
de tendão
2. ao nível da metacarpofalângica - reconstrução através da transferência de tendão
flexor superficial (4º dedo) ou, mais raramente, através de enxertos de tendão.
3. no canal do carpo - reconstrução através
da transferência de tendão flexor superficial (4º dedo) ou, mais raramente, através de enxertos de tendão.
A incisão é ventral, medio-lateral ou tipo
Bruner, no polegar, e curvilínea ou oblíqua
ventral no punho. Os tendões flexor longo do
polegar e aqueles utilizados para transferência
ou enxerto são identificados e a sutura dos
tendões é realizada através das técnicas habituais já descritas.
O paciente deve ser mantido com o punho fletido cerca de 40º a 60º, com uma proteção para
a extensão do polegar, seja através de aparelho
gessado ou, preferencialmente, órtese.
RUPTURA DOS FLEXORES
DOS DEDOS
Os dedos mais comprometidos são o indicador e o médio e os sítios mais freqüentes
são na porção distal do canal do carpo e na
entrada do túnel osteofibroso. Quando a ruptura ocorre no túnel osteofibroso, a reconstrução
é realizada com enxerto tendinoso, em geral
do palmar longo ou plantar delgado. Se houver
ruptura do profundo com integridade do superficial, o procedimento de escolha deverá ser a
manutenção do superficial intacto e a estabilização da interfalângica distal através de tenodese ou artrodese. Nas rupturas proximais é
possível utilizar o tendão flexor superficial
como enxerto para reconstruir o flexor profundo, tomando-se o cuidado para utilizar segmentos de tendão não comprometidos pela
patologia.
ARTRODESES
Quando houver comprometimento grave da
superfície articular, com lesão irreversível do
tecido cartilaginoso, grave comprometimento
da função, quadro degenerativo progressivo
associado à sintomas dolorosos, a artrodese
da articulação deve ser considerada como um
bom procedimento terapêutico na doença reumatóide.
As artrodeses são principalmente indicadas
nas articulações interfalângicas do polegar,
interfalângicas proximais dos dedos, metacarpofalângica do polegar e no punho.
Temos dado preferência para procedimentos
de artroplastia, com ou sem prótese, para as
articulações metacarpofalângicas dos dedos,
com o objetivo de preservar mobilidade e proporcionar função para a mão comprometida.
Existem várias técnicas de artrodeses.
Temos preferido realizar o desbridamento articular e retirada da cartilagem articular remanescente com auxílio de serras, osteótomos
ou saca-bocados e a osteossíntese com fios
de Kirschner, associados ou não à amarrias
com fios de aço. O paciente é mantido com a
articulação imobilizada, com aparelhos gessados ou órteses, até a consolidação da artrodese, determinada através de exames clínico e
radiográfico.
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Caso clínico – deformidade característica com desvio ulnar e
grave comprometimento cartilaginoso das metacarpofalangianas que apresentam-se praticamente luxadas.
No punho as artrodeses podem ser parcial
ou total. As artrodeses parciais são indicadas
quando a doença comprometeu apenas um
segmento do punho, causando quadro degenerativo ou instabilidade localizada. Nesta
situação, a artrodese pode restabelecer a
estabilidade e eliminar a dor, preservando
alguma função.
ARTROPLASTIAS SEM PRÓTESE
Em algumas situações, é possível realizar
Esquema da técnica cirúrgica para
artroplastia metacarpofalangiana
com prótese de swanson.
(veja seqüência das ilustrações)
22
cirurgias em partes moles com o objetivo de
melhorar a função articular e os sintomas dolorosos.
Na articulação trapézio-metacarpeana, as
cirurgias de ressecção do trapézio, associadas
à reconstrução ligamentar (ligamentoplastia),
utilizando o flexor radial do carpo ou o abdutor
longo do polegar, podem proporcionar alívio
dos sintomas dolorosos e melhorar a amplitude de movimentação do polegar, mantendo
sua estabilidade. A escolha da técnica deve
basear-se na preferência do cirurgião e nas
DOENÇA REUMATÓIDE
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Técnica cirúrgica para artroplastia metacarpofalangiana.
Caso clínico – mão direita operada com correção
das deformidades nas metacarpofalangianas e
melhora da amplitude articular.
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DOENÇA REUMATÓIDE
condições dos tendões que podem ser utilizados na estabilização do polegar.
Da mesma forma, é possível realizar artroplastias nas articulações metacarpofalângicas
sem utilização de próteses. A cirurgia baseiase no desbridamento articular, reposicionamento do aparelho extensor, redução da articulação e tenotomia ou transferência dos músculos intrínsecos.
O desvio ulnar dos dedos é uma das deformidades características da doença reumatóide. A fisiopatologia do desvio ulnar é discutível,
sendo que vários fatores podem contribuir concomitantemente:
1. frouxidão cápsulo-ligamentar radial;
2. colápso do punho e desvio radial dos
metacarpeanos (Shapiro, 1968)
3. desvio ulnar dos extensores dos dedos
por froxidão da banda sagital do lado
radial (Vaughan-Jackson, 1962)
4. ação dos músculos intrínsecos (Adamson,
1968)
5. forças aplicadas durante a pinça digital
ou preensão de objetos provocando o
desvio ulnar dos dedos.
Vários procedimento, isolados ou combinados, foram propostos por diversos autores,
entre os quais destacamos:
• Secção dos intrínsecos (Littler, 1954);
• Transferência dos intrínsecos (Straub,
1959)
• Sinovectomia e reposicionamento do
extensor (Millender e Nalebuff, 1968);
• artroplastias sem prótese (Vanio, 1967) incluindo o desbridamento articular, sinovectomia, reposicionamento articular,
secção e transferência dos intrínsecos.
ARTROPLASTIAS COM PRÓTESE
As artroplastias com próteses foram descritas por Swanson em 1968. Sua indicação
baseia-se na presença de articulação metacarpofalângica com sinais degenerativos, luxada,
instável e com desvio ulnar resultando em grave comprometimento da função da mão. As
próteses de metacarpofalângica são de silicone, algumas com componentes metálicos
associados. A incisão adotada por nós é a longitudinal, sendo que 2 incisões, entre o 2º e 3º
e entre o 4º e 5º dedos, são capazes de proporcionar acesso para todas metacarpofalângicas dos dedos. O procedimento consta de
capsulotomia, ressecção do tecido sinovial
patológico, ressecção da superfície articular
distal do metacarpo e proximal da falange com
auxílio de uma serra ou saca-bocado (corrigindo o desvio ulnar), fresagem e curetagem do
canal medular destes ossos, introdução da
prótese, capsulorrafia e reposicionamento do
aparelho extensor. A utilização da prótese
pode proporcionar correção das deformidades
e melhora da função da mão.
DEFORMIDADE EM BOTOEIRA DOS
DEDOS
A deformidade em flexão da interfalângica
proximal é conseqüência da lesão do tendão
extensor central (banda central), ao nível de
sua inserção na base da falange média, que
provoca uma incapacidade de extensão desta
articulação. Há uma retração secundária dos
músculos intrínsecos que provocam uma hiperextensão da interfalângica distal. Na doença
reumatóide, normalmente encontramos um
alongamento, e não uma ruptura do tendão
extensor central, de tal forma que muitas
vezes não há uma hiperextensão da interfalângica distal. De qualquer forma, a porção dorsal
dos ligamentos retinaculares transversos (fibras entre o tendão extensor central e lateral)
e o ligamento triangular, do dedo envolvido,
encontram-se estirados. O ligamento retinacular transverso, que se insere na banda lateral,
vai retraindo, progressivamente, trazendo a
banda lateral para uma posição cada vez mais
ventral. As bandas laterais do aparelho extensor podem ultrapassar o eixo de movimentação da interfalângica proximal e se transformarem em agentes flexores, e não mais extensores.
Do ponto de vista terapêutico, quando a articulação encontra-se viável e a deformidade em
flexão da interfalângica é progressiva, a sinovectomia articular, associada ou não à reconstrução ou avanço do tendão extensor central,
são os procedimentos de escolha. Quando houver comprometimento articular e a deformidade
em flexão for fixa deve-se considerar a estabilização com artrodese como a cirurgia de escolha. Em casos excepcionais, onde houver comprometimento exclusivo de uma articulação e
articulações vizinhas preservadas, a artroplastia
com próteses de silicone para a interfalângica
proximal pode ser considerada. Novamente
Nalebuff classifica as deformidade em botoeira
com o objetivo de simplificar as indicações de
tratamento cirúrgico:
Estágio I - alongamento da banda central
com discretas alterações na interfalângica distal. O tratamento pode ser suficiente com o uso
de órteses estáticas e controle da sinovite.
Dolphin descreve a tenotomia da banda lateral,
imediatamente distal ao ligamento triangular
(desenvolvida por Fowler), para melhorar a
ação extensora na interfalângica proximal.
Estágio II - progressão da deformidade para
40º de flexão. As técnicas de reconstrução da
banda central podem ser utilizadas quando
houver integridade, e função preservada, da
metacarpofalângica e interfalângica distal.
Existem muitas técnicas descritas, todas com
a filosofia de reconstruir a banda central e
recuperar o equilíbrio entre as forças flexoras
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e extensoras.
Estágio III - deformidade em flexão fixa, com
alterações articulares no exame radiográfico
caracterizada pela presença de erosões (degeneração). Os procedimentos possíveis são a
artrodese ou a artroplastia com implante.
DEFORMIDADE EM PESCOÇO
DE CISNE
A deformidade em pescoço de cisne caracteriza-se por uma flexão da interfalângica distal
associada a uma hiperextensão da interfalângica proximal. A causa da deformidade pode residir em uma das 3 articulações: metacarpofalângica, interfalângica proximal ou distal.
Os elementos que restringem a extensão da
interfalângica proximal são estáticos (placa
volar) e dinâmicos (flexor superficial). Por lesão
da placa volar, ligamentos colaterais e do flexor
superficial, causada pela sinovite, a força de
extensão, sem contenção volar, pode provocar
uma hiperextensão da interfalângica proximal.
Com o tempo, as bandas laterais deslocam-se
para dorsal, alongando os ligamentos retinaculares transverso e oblíquo. À medida que a
hiperextensão progride, ocorre uma flexão da
interfalângica distal provocada pelo desequilíbrio de forças entre o flexor profundo e o aparelho extensor, e pela contratura dos intrínsecos.
A postura do dedo em pescoço de cisne é descrita como atitude em "intrinseco plus".
A deformidade em pescoço de cisne também pode iniciar-se como uma deformidade
em martelo, por lesão do tendão extensor terminal. A força de extensão, concentrada na
interfalângica proximal, causará uma deformidade em hiperextensão desta. Os elementos
contensores ventrais são progressivamente
atenuados pela ação extensora.
A deformidade em flexão da metacarpofalângica pode ser outra causa de desequilíbrio.
Pode iniciar-se por lesão do aparelho extensor
(banda sagital), subluxação e contratura dos
intrínsecos. As causas da deformidade em flexão da metacarpofalângica sobrepõem-se às
do desvio ulnar da mesma articulação. Esta
deformidade em flexão provoca uma hiperatividade do aparelho extensor ao nível da interfalângica proximal.
Shapiro (1960) chegou a relacionar as
deformidades ao nível do punho como causas
de desequilíbrios que poderiam gerar deformidades ao nível dos dedos.
A correção da deformidade deve, teoricamente, agir no fator causal inicial. Podemos
inferir que não devemos corrigir a deformidade
em pescoço de cisne quando houver uma
deformidade em flexão da metacarpofalângica.
É preciso corrigir, inicialmente, as deformidades ao nível da metacarpofalângica, para
depois agir na deformidade em pescoço de
cisne. Da mesma forma, é preciso diagnosticar
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as lesões do tendão extensor terminal.
Nalebuff descreve 4 tipos de deformidade
em pescoço de cisne:
I. Mobilidade da interfalângica proximal normal. Estes pacientes apresentam dificuldade
em iniciar o movimento de flexão da interfalângica proximal, referindo, ocasionalmente, travamento dos dedos. O tratamento pode ser
conservador através do uso de órteses estáticas. O tratamento cirúrgico inclui:
• a artrodese da interfalângica distal - se a
causa primária for um dedo em martelo;
• tenodese do flexor superficial (Swanson
ou Curtis) - ténica estática para limitar a
hiperextensão da interfalângica proximal;
• reconstrução do ligamento retinacular
oblíquo e criação de um ligamento retinacular oblíquo espiral (Littler) - técnica
estática que corrige, concomitantemente,
as deformidades em flexão da interfalângica distal e flexão da proximal;
• reconstrução do ligamento retinocular
oblíquo com a técnica dinâmica de Azze
(ver fascículo sobre tendões extensores).
II. A movimentação da interfalângica proximal esta limitada e sofrendo influência da posição da metacarpofalângica. O teste de Bunnel
para contratura dos intrínsecos demonstra que,
com a extensão e desvio radial da metacarpofalângica, a mobilidade da interfalângica proximal diminui. A flexão da metacarpofalângica
relaxa os músculos intrínsecos e permite maior
movimentação da interfalângica proximal.
Normalmente, nestes pacientes a deformidade
em pescoço de cisne inicia-se na metacarpofalângica. O tratamento destes pacientes deve
incluir a tenotomia dos intrínsecos e/ou a correção da deformidade na metacarpofalângica
(artroplastias com ou sem prótese). Se houver
uma deformidade importante da interfalângica
distal, realiza-se uma artrodese desta, concomitantemente.
III. Há uma limitação importante da movimentação articular do dedo envolvido, mas
com sinais radiográficos de articulaçoes viáveis. A causa da rigidez reside na contratura
secundária de partes moles (aparelho extensor, ligamentos colaterais e pele). A conduta
terapêutica baseia-se na transformação de um
articulação rígida em móvel, através de capsulotomia, tenólise e manipulações. Após a recuperação da mobilidade articular o dedo deverá
ser tratado como nos tipo I ou II
IV. Apresenta uma rigidez articular associada
a alterações radiográficas. A decisão reside em
escolher uma artrodese (mais usual) ou uma
artroplastia para corrigir a deformidade e melhorar a função. A preservação da anatomia do aparelho extensor é fundamental para obtenção de
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