Uso do Infliximab na Artrite Reumatoide

Medicina
Evidências
Federação Rio
CONCEITOS
1 – Doença: Artrite Reumatóide: Doença auto-imune, de etiologia
desconhecida que afeta as articulações de forma simétricas e sempre em
vários locais. Tem o potencial de causar deformidades e destruições
importantes nas articulações acometidas, fator esse que poderá prejudicar por
demais as atividades diárias e profissionais dos pacientes acometidos. Afeta
mulheres duas vezes mais do que os homens e sua incidência aumenta com a
idade. Em geral, acomete grandes e pequenas articulações em associação
com manifestações sistêmicas como rigidez matinal, fadiga e perda de peso.
Quando envolve outros órgãos, a morbidade e a gravidade da doença são
maiores, podendo diminuir a expectativa de vida em cinco a dez anos. O
diagnóstico precoce e o início imediato do tratamento são fundamentais para o
controle da atividade da doença e para prevenir incapacidade funcional e lesão
articular Irreversível.
2 – Índices que avaliam a doença: São utilizados como índices de resposta
clínica o ARA20% e a avaliação de atividade inflamatória de 44 articulações,
conhecido como DAS44, ou "Disease Activity Score in 44 joints"
3 – Tratamento: Os objetivos principais do tratamento são: prevenir ou
controlar a lesão articular, prevenir a perda de função e diminuir a dor, tentando
maximizar a qualidade de vida destes pacientes. A remissão completa, apesar
de ser o objetivo final do tratamento, raramente é alcançada. Drogas
modificadoras do curso da doença devem ser indicadas logo no início do
tratamento, três a seis primeiros meses, para todo paciente com diagnóstico
estabelecido. Entre elas o metotrexato é considerada entre as drogas
modificadoras do curso da doença a mais bem tolerada. Sua capacidade de
reduzir sinais e sintomas de atividade e melhora no estado funcional foi
relatada. Também bloqueia a progressão das lesões radiográficas.
Infliximab: Avanços biotecnólogicos permitiram a produção de agentes
biológicos geneticamente construídos dirigidos contra elementos considerados
com papel central na instalação e progressão da sinovite reumatóide e o
conseqüente bloqueio da destruição cartilaginosa e óssea, como os agentes
que inibem a atividade funcional do Fator de Necrose Tumoral Alfa (TNF ).
Encontram-se disponíveis no Brasil três desses agentes: infliximab (anticorpo
monoclonal quimérico, humano-murino, contra TNF ), etanercept (receptor
solúvel do TNF ) e adalimumab (anticorpo monoclonal humanizado contra
TNF ).
4 – Custo: Seu custo é muito elevado em nosso meio, por isso a intenção de
sabermos da sua eficácia nesse tipo de patologia, e se verdade for, a dose
ideal para a sua prescrição. Nome comercial: REMICADE - Custo Brasíndice:
R$ 3.453,17, o frasco ampola de 100mg com 10ml (10mg/ml).
O tratamento em paciente com 60 kg implica o seguinte valor:
Na dose de 3mg/kg – 2 frascos – R$ 6.906,34 por sessão.
Na dose de 5mg/kg – 3 frascos – R$ 10.359,51 por sessão.
Na dose de 10mg/kg – 6 frascos - R$ 20.619,02 por sessão.
5 – Cobertura: O entendimento é de que a medicação está coberta pelos
planos de saúde, por não se tratar de medicação experimental e por ser
medicamento de uso hospitalar e que deve ser feito sob supervisão médica.
A alegação de que “não se trata de tratamento oncológico” também não tem
apoio, pois conforme artigo 12 da Lei 9656 está previsto: “cobertura de serviços
de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais,
solicitados pelo médico assistente”.
QUESTÃO CLÍNICA
Paciente com artrite reumatóide que não respondeu ao tratamento habitual
com os medicamentos modificadores do curso da doença, se beneficia do uso
combinado de Infliximab e Metotrexate?
PERGUNTA ESTRUTURADA
P – Artrite Reumatóide não respondedora
I – Infliximab com Metotrexato
C – Metotrexato isolado
O – Sintomas e qualidade de vida
_______________________________________________________________
ESTRATÉGIA DE BUSCA
Utilizado as bases de dados do PubMed e Cochrane, sendo selecionados
quatro trabalhos com embasamento científico que sustentam a resposta à
nossa questão clínica. A estratégia "Rheumatoid Arthritis AND Infliximab" com
o filtro "Randomized Controlled Trial" na base de dados PubMed em 28 de
janeiro de 2007, recuperou 51 artigos, dos quais 23 foram selecionados por
critérios metodológicos de pesquisa, envolvendo a doença alvo. A repetição da
busca em 3/8/2007 recuperou 55 artigos, acrescentando 4 ensaios
randomizados aos 23 anteriores, dos quais somente 1 acrescentou informação
clinicamente relevante e de boa qualidade.
_______________________________________________________________
SELEÇÃO DA EVIDÊNCIA POR QUALIDADE
•
Peter E. Lipsky, Desiree M.F.M. van der Heijde, E. William St. Clair,
Daniel Furst, Ferdinand C. Breedveld, Joachim R. Kalden, Josef S. Smolen,
Michel Weisman. Infliximab and Methotrexate in the treatment of Rheumatoid
Arthritis. N Engl J Med 2000; 343:1594-602.
•
P Jobanputra, P Barton, S Bryan and A Burls. The effectiveness of
Infliximab and etanercept for the treatment of rheumatoid arthritis: a systematic
review and economic evaluation. Health Technology Assessment 2002; vol 6;
nº.21.
•
Chen YF, Jobanputra P, Barton P, Jowett S, Bryan S, Fry-Smith A, Burls
A. A systematic review of the effectiveness of adalimumab, etanercept and
infliximab for the treatment of rheumatoid arthritis in adults and an economic
evaluation of their cost-effectiveness. Health Technol Assess. 2006 Nov;
10(42), 1-229.
•
Bongartz T, Sutton AJ, Sweeting MJ, Buchan I, Metteson EL, Montori V.
Anti- TNF antibody therapy in rheumatoid arthritis and the risk of a serious
infections and malignancies: systematic review and meta-analysis of rare
harmful effects in randomized controlled trials. JAMA. 2006 May 17;
295(19):2275-85.
•
Goekoop-Ruiterman YP, de Vries-Bouwstra JK, Allaart CF, van Zeben D,
Kerstens PJ, Hazes JM, et al. Comparison of treatment strategies in early
rheumatoid arthritis: a randomized trial. Ann Intern Med. 2007 Mar
20;146(6):406-15.
ANÁLISE DA EVIDÊNCIA
•
Benefício
- A combinação de Infliximab com o Metotrexate, de 7,5 a 25 mg por semana é
bem tolerada e com resultados superiores ao Metotrexate isolado, no
tratamento da Artrite Reumatóide.
- A infusão endovenosa se dá sempre a cada 8 semanas, com exceção das 3
primeiras infusões, que são feitas na semana 0, 2 e 6.
- A dose inicial é de 3mg/kg de peso. Dependendo da resposta clínica a dose é
gradativamente aumentada para 6 mg/kg, 7,5 mg/kg e 10 mg/kg. Se não
houver resposta com a dose máxima de 10mg/kg por 8 semanas o tratamento
é suspenso.
- Com a obtenção de resposta persistentemente favorável, avaliada como
DAS44 menor do que 2,4 durante 6 meses, as doses de infusão do infliximab
são gradativamente reduzidas, seguindo o sentido inverso dos mesmos
patamares de incremento, até sua suspensão completa.
- As evidências provenientes de estudos de melhor qualidade referentes ao
benefício do tratamento limitam-se ao prazo máximo de observação de 2 anos.
Estudos não controlados com maior tempo de seguimento, comumente
chamados de estudos abertos, ou open label, não justificam prolongar o
tratamento por maior prazo de tempo.
- Existe melhora em relação a edema articular, número de articulações
acometidas e até mesmo na concentração de Proteína C Reativa. Respostas
de questionários da American College of Reumatology demonstram que com o
uso simples do Methotrexate uma melhora geral do ACR50 do quadro clínico
ocorreu em 8% dos pacientes, e do ACR70, a melhora ficou com 2% apenas.
Com a associação do Infliximab a melhora do ACR50 dos sintomas foi em 21%
e a do ACR70 ocorreu em 10% dos pacientes questionados. Em relação a
diminuição do edema, no tratamento isolado foi de 13%, enquanto na
associação proposta ficou em 37%, e a dor articular variou de 23% do
tratamento isolado para 49% de melhora com a associação medicamentosa.
- As alterações radiográficas resultantes da combinação desses medicamentos
não foram consideradas por essa consultoria como desfecho clínico relevante
para o bem estar do paciente.
•
Dano
- Os efeitos adversos acontecem: infecções no trato respiratório, sinusite,
faringite, cefaléia e insuficiência cardíaca têm uma evolução pior nos casos de
associação dos medicamentos, do que no uso isolado de metotrexato.
SÍNTESE DA EVIDÊNCIA
Em Pacientes: com Artrite Reumatóide, já tratada com outros medicamentos
sem resultado satisfatório, existe evidência que a
Intervenção: com o uso da combinação de Infliximab com Metotrexate, em
Comparação: com o Metotrexate isoladamente,
resulte (Outcome:) em maior benefício para o paciente. Cuidados especiais
nos casos que evoluem com infecção, pois tendem a ser mais complicadas
quando no uso da associação medicamentosa proposta.