Mediastinite: Análise dos Principais Fatores de Risco Após Cirurgia

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Mediastinite: Análise dos Principais Fatores de Risco Após
Cirurgia Cardíaca
Autor:
José Maria de Oliveira - Unidade de Terapia Intensiva Adulto
Orientador:
Dr. Renato Giuseppe Giovanni Terzi
Terzius: Rua: Conceição, 233 - 8ª andar, sala 810. CEP: 13010-916 - Campinas SP Fone/Fax: (19) 3231-8232 | Fone: (19) 3233-2969 e-mail: [email protected].
Campinas, SP
2013
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RESUMO
A mediastinite é definida como uma infecção e/ou inflamação do tecido conjuntivo do
mediastino, associada à osteomielite do esterno, com (ou sem) sua instabilidade, podendo
atingir, ainda, o espaço retroesternal, sendo uma das principais complicações do pósoperatório de cirurgia cardiovascular e principal preocupação dos cirurgiões cardíacos; está
associada à alta morbidade, tempo prolongado de hospitalização e alto custo. Para
confirmação do diagnóstico de mediastinite é necessária a realização de exames laboratoriais
e exames de imagem (como: radiografias, tomografia computadorizada e ressonância
magnética). O objetivo do estudo é descrever a patologia, seus fatores de riscos e os
tratamentos mais utilizados. Metodologia: estudo exploratório descritivo através de
levantamento bibliográfico. A busca abrangeu artigos publicados à partir da base de dados da
área da saúde BIREME e SCIELO, utilizando os seguintes descritores: Cirurgia cardíaca,
Cirurgia torácica e Mediastinite. Para o aprofundamento teórico, buscou-se o embasamento em
fontes complementares, como livros técnicos, revistas e site na internet. Conclusão: no
decorrer deste estudo verificou-se que os fatores de risco para a mediastinite são muitos e seu
tratamento é de alta complexidade, se não tratada, adequadamente e de forma agressiva, pode
evoluir com a falência de múltiplos órgãos e, consequentemente, levar ao óbito.
Palavras-chave: cirurgia cardíaca, cirurgia torácica e mediastinite
ABSTRACT
The mediastinitis is defined as an infection and / or inflammation of the connective tissue of the
mediastinum associated with sternal osteomyelitis, with ( or without ) its instability and may even
reach the retrosternal space, and is a major complication of cardiovascular surgery and cardiac
surgeons's the main concern, is associated with high morbidity, prolonged hospitalization and
high cost. To confirm the diagnosis of mediastinitis it is necessary to perform laboratory tests
and imaging studies ( such as radiographs, computed tomography and magnetic resonance
imaging ). The objective of the study is to describe the pathology, its risk factors and treatments
most commonly used. Methodology descriptive exploratory study through literature. The search
included articles published from the database of health BIREME and SCIELO, using the
following descriptors: cardiac surgery, thoracic surgery and mediastinitis. For theoretical
approaches, we sought additional sources in the basement as technical books, magazines and
website. Conclusion: during this study it was found that the risk factors for mediastinitis are
many and their treatment is highly complex, if it is not handled, properly and aggressively, can
evolve with the multiple organ failure and, consequently, death.
Key words: cardiac surgery, thoracic surgery and mediastinitis.
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1. INTRODUÇÃO
As doenças ateroscleróticas são responsáveis por cerca de 40% dos
óbitos ocorridos no Brasil, e a realização da cirurgia de revascularização do miocárdio
é uma forma de melhorar a qualidade de vida dos pacientes acometidos pela doença
(MAGEDANZ, 2010).
Segundo Guaragna et. al (2004), uma das preocupações dos
cirurgiões cardíacos, é a mediastinite sendo uma das mais graves complicações de
esternotomias medianas, ruptura esofágica, infecções cervicais profundas e outras
causas mais raras, e esta associada à um aumento da morbi-mortalidade nos paciente
submetidos ao procedimento cirúrgico, é pouco compreendida, acredita-se que,
durante o procedimento cirúrgico, a contaminação da incisão seja o principal fator.
Outros fatores de risco, pré e trans-operatórios, na gênese da mediastinite são,
especialmente a obesidade, diabetes, infecções preexistentes, desnutrição, uso
abusivo de eletrocauterio, uso de corticoterapia prévia, tabagismo, longo período de
internação ventilação mecânica. história de cirurgia cardíaca prévia e o uso de ambas
as artérias mamárias interna na revascularização miocardica. Não existe um consenso
quanto aos fatores de risco mais importantes e se individualmente são preditores de
risco independentes para o desenvolvimento de mediastinite no pós-operatório, visto
que, cada instituição pode ter seus “próprios fatores de riscos”.
Os efeitos danosos das infecções que ocorrem após a perda da
integridade da pele, seja acidental ou planejada é conseqüência comum nos seres
humanos; em muitos casos, a infecção persiste tirando vidas, ou ainda, aumentando o
tempo de permanência no ambiente hospitalar. Cirurgia de grande porte como as
cardíacas não fogem da regra, apesar do avanço da medicina é observado quadros
infecciosos de alta complexidade que põem em xeque a competência da equipe
cirúrgica e da unidade de tratamento (SAMPAIO ET. AL, 2000).
Com desenvolvimento tecnológico e a capacitação dos profissionais
médicos, a mediastinite, ainda apresenta um grande desafio, devido ao aumento
significativamente nas taxas de morbi-mortalidade, alto custo e grande impacto na vida
social dos pacientes. Sua prevalência no pós-operatório pode varia de 0,4% a 5%
estando na média de 1% a 2%, principalmente em pacientes cardiopatas. Estudos
demonstram uma mortalidade alta entre 14% a 47% dos paciente submetido ao
procedimento cirúrgico (MAGEDANZ, 2010).
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Tiveron et. al (2012), define a mediastinite como sendo uma infecção
que acomete a esternotomia, superficialmente e os tecidos mais profundos podendo
ocorrer até os primeiros trinta dias do pós-operatório; os achados clínicos mais
freqüentes são os sinais inflamatórios, febre, leucocitose, presença de hiperemia,
deiscência e a drenagem de secreção pela ferida, que ocorrem em 70% a 80% dos
casos. Pode apresentar febre com sinais clínicos de sepse ou choque, se o
diagnóstico for tardio.
Para confirmação do diagnóstico de mediastinite é necessária a
realização de exames laboratoriais e radiológicos como:
Hemograma - o hemograma pode apresentar leucocitose de
moderada à intensa, anemia em casos de hemorragia, plaquetose, alguns paciente
pode apresentar bacteremia. È recomendado a realização de cultura de secreções e
hemoculturas para avaliar, adequadamente, a utilização do antibiótico introduzido na
terapêutica. Em caso de cultura negativa, é um dado contrário ao diagnóstico de
mediastinite.
Radiografia
mediastino
(não
confiável
em
eventualmente
pode
pós-operatórios),
detectar
alargamento
pneumomediastino
e
do
níveis
hidroaéreos retrosternais. Estes são melhor visualizados na incidência em lateral ou
perfil.
Tomografia computadorizada de tórax - é mais confiável que o RX
simples, na identificação do pneumomediastino e níveis hidroaéreos; pode mostrar,
também, a separação das bordas esternais e coleções subesternais. Quando
realizados a partir da segunda semana do pós-operatório pode ter sensibilidade e
especificidade de quase 100%. Estes dados devem ser somados com aspectos
clínicos devido ao fato das alterações encontradas serem semelhantes ao aspecto
normal em pós-operatório, até três semanas, em indivíduos sãos. A aspiração de
coleção subesternal, guiada por tomografia computadorizada, pode estabelecer o
diagnóstico de mediastinite mais precocemente, onde podem ser observados fluidos
no mediastino, deiscência ou erosão esternal e pneumomediastino (MAGEDANZ,
2010). O objetivo do estudo é descrever a patologia, seus fatores de riscos e os
tratamentos mais utilizados.
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2. METODOLOGIA
Trata-se
de
um
estudo
exploratório
descritivo
através
de
levantamento bibliográfico. A busca abrangeu artigos publicados à partir da base de
dados da área da saúde BIREME e SCIELO, utilizando os seguintes descritores:
Cirurgia cardíaca, Cirurgia torácica e Mediastinite. Para o aprofundamento teórico,
buscou-se o embasamento em fontes complementares como livros técnicos, revistas e
site na internet.
3. MEDIASTINITE FIBROSANTE
Descrita pela primeira vez em 1757 por John Hunter, a mediastinite
fibrosante é uma condição benigna caracterizada pela proliferação anormal de tecido
fibroso dentro do mediastino. Sua etiologia ainda é desconhecida, mas vários fatores
têm sido associados, principalmente, à tuberculose, histoplasmose, e ao uso de certos
medicamentos (metisergida, metildopa) e aos processos auto-imunes. Não existe uma
diferenciação na prevalência da doença, podendo acometer igualmente homens e
mulheres, geralmente de 30 a 40 anos de idade (MACEDO E XIMENES NETTO
1998).
De acordo com Lima et. al (2009), geralmente o processo inflamatório
se desenvolve na parte superior do mediastino, especificamente na região
paratraqueal, comumente localizado à direita, anteriormente à traquéia e ao hilo
pulmonar, podendo apresentar-se de forma difusa no mediastino, atingindo desde as
veias braquiocefálicas até as bases pulmonares. Os sintomas são causados por
obstrução da veia cava superior, esôfago, traquéia, brônquios, ou das veias
pulmonares, levando à hipertensão arterial pulmonar, por compressão direta das
artérias. O curso da doença pode variar, com remissão espontânea ou exacerbação
dos sintomas. O óbito ocorre por complicações obstrutivas e fibróticas.
Uma das principais causas da mediastinite fibrosante é a obstrução
da veia cava superior, que acomete 83% dos pacientes; sendo responsável por 10%
dos casos de obstrução da veia cava superior, ainda é a principal causa benigna de
obstrução dessa veia (MACEDO E XIMENES NETTO, 1998).
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4. MEDIASTINITE NECROSANTE DESCENDENTE
Definida como um processo infeccioso agudo, decorrente de
complicação de infecções cervicais ou odontogênicas, que atinge o mediastino, sendo
a mais terrível e, provavelmente, a forma mais letal de mediastinite, que ocorre como
complicação de infecção da orofaringe, sendo uma entidade clínica incomum. As
infecções dos espaços cervicais profundos passaram a ser quadros menos freqüente,
desde a introdução dos antibióticos de amplo espectro para a flora polimicrobiana, na
pratica clínica, apesar do uso de antibióticos cada vez mais específicos sua taxa de
mortalidade é superior a 40%. (BROMMELSTROET ET. AL, 2001).
A mediastinite descendente necrosante é classificada em três formas:
Forma I - localizada no mediastino anterior e superior à carina.
Forma IIA - com extensão até o mediastino anterior baixo.
Forma IIB - com extensão até o mediastino anterior e posterior.
Segundo sua localização é possível determinar a abordagem cirúrgica
a ser empregada: a cervicotomia para abordar as formas I e IIA; e a associação de
cervicotomia com toracotomia póstero-lateral, para tratar o mediastino posterior na
forma IIB, A utilização de procedimento menos invasivo como a da videotoracospia é
uma prática comum entre os cirurgiões. (MELO ET. AL, 2010).
5. COMPLICAÇÕES
Deiscência mediastinal: abertura da ferida, ausência de infecção
clínica e culturas negativas.
Infecção da ferida mediastinal: evidência clínica ou microbiológica
de infecção, de tecidos pré-esternais ou osteomielite esternal.
Infecção da ferida superficial: limitada aos tecidos pré-esternais.
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Infecção profunda da ferida ou mediastinite: osteomielite esternal
com ou sem envolvimento de estruturas mediastinais profundas (MORESCHI, 1998)
6. CLASSIFICAÇÃO DA MEDIASTINITE
De acordo com Moreschi (1998), as mediastinite podem ser
classificadas em cinto tipo, sendo:
Tipo I: manifesta-se dentro de duas semanas após a cirurgia, na
ausência de fatores de risco.
Tipo II: que se manifesta de 2 a 6 semanas de pós-operatório, sem
fatores de risco.
Tipo III: as dos tipos I ou II com fatores de risco presentes.
Tipo IV: após tipos I, II ou III que falharam com um ou mais métodos
de tratamento.
Tipo V: manifesta-se pela primeira vez após seis semanas da
esternotomia.
7. FATORES DE RISCO
Segundo Oliveira Sá et. al (2010), os fatores de risco associado à
mediastinite são: fatores pré-cirúrgicos, fatores cirúrgicos e fatores pós-cirurgicos.
Fatores
pré-cirúrgicos
–
relacionados
à
idade
avançada,
desnutrição, presença de doenças, (pulmonares, hepáticas, gastrointestinais, renais,
doença neoplásica), diabetes, obesidade, tabagismo (principalmente aquele que
apresenta doença pulmonar obstrutiva crônica associada) são os mais suscetíveis a
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apresentar infecção na ferida cirúrgica, devido à menor capacidade de
manter níveis normais de oxigenação tecidual), história prévia de cirurgia cardíaca,
diagnóstico de infecção no mês anterior à cirurgia cardíaca, radioterapia mediastinal
prévia e realização de tricotomia dias antes do ato cirúrgico.
Fatores cirúrgicos – ligados à experiência da equipe cirúrgica, tipo
de cirurgia (eletiva ou de urgência), utilização de duas artérias mamárias ou artéria
torácica, profilaxia com antibióticos, hemostasia deficiente, equilíbrio hídrico,
transfusão de sangue e complicações intra-operatória.
Fatores pós-cirurgicos – tempo prolongado no pré e pósoperatórios,, uso de ventilação mecânica, drogas, baixo débito cardíaco no pósoperatório, traqueostomina e instabilidade esternal.
8. TRATAMENTO
Para Cunha e Bonomi (2012), o tratamento clínico tem se mostrado
controverso devido aos relatos e resultados poucos positivos, o tratamento cirúrgico é
a principal opção de tratamento, devido às complicações anatômicas a patologia, mas
com resultados ainda incertos à longo prazo.
De acordo com Sakamato (2004) a mediastinite requer tratamento de
alta complexidade, com drenagem e desbridamento cirúrgicos terapêutica com
antibióticos, requer uma assistência intensiva nos cuidados gerais deste paciente
como distúrbios hidroeetrolíticos e das funções respiratórias, neste caso pode ser
necessário a entubação ou mesmo traqueostomia. Esta só deve ser realizada caso aja
necessidade de procedimentos mais agressivos com toracotomia ou em casos crítico
de manejo da via aérea.
Tiveron et. al (2012), inclui como tratamentos: o desbridamento com
fechamento do tórax de forma precoce ( ou tardia ), desbridamento e fechamento com
irrigação contínua utilizando soro fisiológico 0,9%, esternectomia parcial ou total
associada à reconstrução com retalhos miocutâneo ou omental que às vezes resulta
em retração com isquemia e necrose tecidual, devido à presença de grandes áreas a
serem recobertas ou com grande epíplon (grande dobra de peritônio que se pendura
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abaixo do estômago até o cólon transverso), como sendo as opções terapêuticas para
tratamento da mediastinite, além de terapias adjuvantes como o sistema de curativo à
vácuo e a terapia de oxigenação hiperbárica.
A classificação das feridas quanto ao grau de contaminação, descrita
abaixo, é de extrema importância, pois, orienta o correto tratamento e o uso
consciente dos antibióticos. Com relação ao grau de contaminação as feridas
classificam-se como: limpas, limpas-contaminadas, contaminadas e infectadas.
Feridas limpas - são as produzidas em ambiente cirúrgico, sendo
que não foram abertos sistemas como o digestivo, respiratório e gênito-urinário. A
probabilidade da infecção da ferida é baixa, em torno de 1 a 5%.
Feridas
limpas-contaminadas
-
também
conhecidas
como
potencialmente contaminadas; apresentam contaminação grosseira, por exemplo, nas
ocasionadas em situações cirúrgicas em que houve abertura dos sistemas
contaminados descritos anteriormente. O risco de infecção é de 3 a 11%.
Feridas contaminadas - existe a presença de reação inflamatória.
São as que tiveram contacto com material como terra, fezes, etc. Também são
consideradas contaminadas aquelas em que já decorreram seis horas após o ato que
resultou na ferida. O risco de infecção da ferida já atinge 10 a 17%.
Feridas infectadas - apresentam sinais nítidos de infecção (COUTO,
2000).
Existem três procedimentos básicos para fugir da mediastinite e de
suas graves complicações sendo:
Esternotomia - via de acesso muito utilizada, mas que deverá ser
realizada com menor freqüência vista que as inovações e os avanços no tratamento
surgem a cada ano.
Outro procedimento é a Prevenção - com a realização de um bom
exame físico pré-operatório onde o cirurgião deverá vasculhar o paciente em busca de
algum foco de infecção, atentar para internação prolongada entes do procedimento
cirúrgico, quando aumentará o risco do paciente adquirir infecção, além de evitar
trauma nos ossos externos durante o procedimento cirúrgico.
Instituir terapia rápida – avaliar criteriosamente o paciente, caso o
diagnóstico de mediastinite seja efetuado não esperar que o processo infeccioso se
instale completamente e iniciar o tratamento o mais rápido possível evitando maiores
complicações para o paciente (SAMPAIO ET. AL, 2000).
10
9. CONCLUSÃO
Verificou-se
que
vários
fatores
têm
sido
associados
ao
desenvolvimento de mediastinite após cirurgia cardíaca. Os processos infecciosos
mediastinais são graves, complexos, multifatoriais e, portanto, necessitam de
diagnóstico rápido, além do manejo adequado, para uma resolução satisfatória do
tratamento. O diagnóstico e o tratamento cirúrgico precoce evitam a propagação da
infecção e as seqüelas devastadoras, freqüentemente associadas a mediastinite.
A identificação dos fatores de risco para mediastinite, que leva à
diminuição da morbidade e mortalidade, além de conter os altos custos hospitalares
decorrentes da internação prolongada, deve ser estabelecida para a adequação da
conduta médica preventiva e, também, para melhor a informação do paciente quanto à
taxa de ocorrência desta grave complicação no pós-operatório de cirurgia cardíaca.
No decorrer deste estudo, verificou-se que os fatores de risco para a
ocorrência de mediastinite são muitos e que seu tratamento é de alta complexidade,
se não for tratada, adequadamente e de forma agressiva, pode evoluir com falência de
múltiplos órgãos e, conseqüentemente, levar ao óbito. Entretanto, a vigilância aos
conceitos básicos de profilaxia de infecção ainda se constitui a melhor forma de
tratamento da mediastinite.
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José Maria
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INFECÇÃO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA: PRINCIPAIS
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Autor:
Telefonica
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20/2/2013 13:46:00
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