a gestão do prontuário do paciente com ênfase na atuação da

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
INSTITUTO DE CIÊNCIA DA INFORMAÇÃO
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ARQUIVOLOGIA
NANCI MOREIRA DOS SANTOS
A GESTÃO DO PRONTUÁRIO DO PACIENTE COM ÊNFASE
NA ATUAÇÃO DA COMISSÃO PERMANENTE DE
AVALIAÇÃO DE DOCUMENTOS
Salvador
2010
NANCI MOREIRA DOS SANTOS
A GESTÃO DO PRONTUÁRIO DO PACIENTE COM
ÊNFASE NA ATUAÇÃO DA COMISSÃO PERMANENTE DE
AVALIAÇÃO DE DOCUMENTOS.
Monografia apresentada ao Curso de Graduação em
Arquivologia como requisito parcial para obtenção do
titulo de Bacheral em Arquivologia pelo Instituto de
Ciência da Informação da Universidade Federal da Bahia.
Orientador: Profª. Ms. Aurora Leonor Freixo
Salvador
2010
S237
Santos, Nanci Moreira dos.
A gestão do prontuário do paciente com ênfase na atuação da comissão permanente de
avaliação de documentos / Nanci Moreira dos Santos. – Salvador, 2010.
57 f.
Orientadora: Profª. Aurora Leonor Freixo.
Trabalho de conclusão de curso (Graduação Arquivologia) – Universidade Federal da
Bahia, Instituto de Ciência da Informação, 2010.
1. Gestão documental. 2. Prontuário do paciente. 3. Gestão e avaliação do prontuário
do paciente. I. Universidade Federal da Bahia, Instituto de Ciência da Informação. II.
Título.
CDU: 005.92
NANCI MOREIRA DOS SANTOS
A GESTÃO DO PRONTUÁRIO DO PACIENTE COM ÊNFASE NA
ATUAÇÃO DA COMISSÃO PERMANENTE DE AVALIAÇÃO DE
DOCUMENTOS.
Monografia submetida à avaliação da comissão julgadora como requisito parcial para a
obtenção do grau de bacharel em arquivologia, pelo Instituto de Ciência da Informação da
Universidade Federal da Bahia.
EXAMINADORES:
AURORA LEONOR FREIXO (Orientadora)
Mestre em Ciência da Informação
Universidade Federal da Bahia (UFBA)
MARILENE LOBO ABREU BARBOSA
Mestre em Ciência da Informação
Universidade Federal da Bahia (UFBA)
FRANCISCO JOSÉ ARAGÃO PEDROZA CUNHA
Mestre em Ciência da Informação
Universidade Federal da Bahia (UFBA)
AGRADECIMENTOS
Às minhas colegas do coração: Manuela, Alda, Flavia Almeida, pelos momentos de
aprendizagem constante e pela amizade solidificada, ao longo deste trabalho, que,
certamente contribui muito para nosso aprendizado.
Aos professores, especialmente à Professora Aurora Leonor Freixo, pela
contribuição, dentro de sua área, para o desenvolvimento de minha monografia, e,
principalmente pela dedicação e empenho que demonstrou no decorrer de suas orientações.
A Sra. Gildete Lopes, enfermeira e membro da Comissão de Revisão do Prontuário do
Hospital das Clinicas da Universidade Federal da Bahia (UFBA), que me possibilitou o
acesso às informações sobre a atuação da comissão.
Ao Sr. Gillian Queiroga, que me possibilitou a visita as dependências do Serviço de
Arquivo Médico e Estatística (SAME), para conhecimento das atividades desenvolvidas pela
equipe e por sua colaboração com os dados que fomentaram esta pesquisa.
As Sras. Eliana Costa Ribeiro e Fabiane Almeida que me possibilitou acesso aos
membros das comissões nas suas respectivas unidades: Serviço Médico Universitário Rubens
Brasil (SMURB) e Maternidade Climério de Oliveira (MCO).
Ao Dr. Carlos Menezes presidente da comissão de ensino e pesquisa da MCO, e a Drª
Monica Almeida Neri diretora da MCO que consideraram relevante o projeto de pesquisa e
me possibilitou acesso as informações necessárias a pesquisa. E em especial a Srª. Cássia
que foi muito solicita em responder o questionário.
Aos Drs. Antonio Carlos Reis Noblat e Hugo Ribeiro Junior do Complexo Hospitalar
Universitário Professor Edgard Santos (Complexo HUPES) por sua presteza em atender meu
pedido de acesso aos representantes da comissão.
A Enfª Maria Luisa Dias dos Santos, diretora do SMURB, por sua solicitude com o
projeto e aos respondentes da entrevista o Sr. Ivan, a Srª Leila e a Srª Ana Paula o meu muito
obrigado.
Agradecimentos especiais aos professores do Instituto de Ciência da Informação
(ICI), pela oportunidade. A estudante de biblioteconomia, do ICI/UFBA, Jessica Lima, pelo
empenho e auxílio, na elaboração da Ficha Catalográfica.
A todos aqueles que, direta ou indiretamente, colaboraram para que este trabalho
consiga atingir aos objetivos propostos.
“Homens e mulheres desejam um bom trabalho. Se lhes for dado o
ambiente adequado, eles o farão.”
Bill Hewlett.
RESUMO
O objetivo deste estudo é investigar á da atuação da comissão de avaliação de documentos
no âmbito das instituições de assistência a saúde da Universidade Federal da Bahia, com
enfoque especial nos critérios adotados na avaliação do prontuário do paciente, através de
estudo de caso e de observação direta intensiva tipo entrevista. O objeto de estudo são as
unidades de saúde da Universidade Federal da Bahia: Hospital Universitário Professor Edgar
Santos (Clinicas), Maternidade Climério de Oliveira e o Serviço Médico Universitário
Professor Rubens Brasil. No primeiro capítulo têm-se a introdução da pesquisa,
evidenciando a problemática do tema abordado, os objetivos, a justificativa e os
procedimentos adotados. No segundo capítulo aborda as questões relativas à gestão
documental evidenciando sua origem, evolução, fases, conceitos e avaliação documental. O
terceiro capítulo aponta a temática da pesquisa, que é o prontuário do paciente. Aborda ainda
o que serviço de arquivo médico e estatística e a comissão permanente de avaliação de
documentos. Por fim, contextualiza o estudo de caso, relatando um pouco do histórico das
unidades pesquisadas e os resultados da pesquisa.
Palavras Chave: Gestão documental. Prontuário do Paciente. Gestão. Avaliação do
prontuário do paciente. Comissão permanente de avaliação de documentos.
Lista de Siglas
AMN
Ambulatório Professor Francisco de Magalhães Neto
CFM
Conselho Federal de Medicina
CID
Código Internacional de Doenças
Complexo HUPES
Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos
CONARQ
Conselho Nacional de Arquivos
CPPHO
Centro Pediátrico Professor Hosannah de Oliveira
DSVU
Departamento de Vida Universitária
HUPES
Hospital Universitário Professor Edgar Santos
ICI
Instituto de Ciência da Informação
INAMPS
Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência
Social
MCO
Maternidade Climério de Oliveira
MEC
Ministério da Educação
NUGERDOC
Núcleo de Gerenciamento de Documentação e Arquivos
PP
Prontuário do Paciente
SAME
Serviço de Arquivo Médico e Estatística
SMURB
Serviço Médico Universitário Rubens Brasil
UFBA
Universidade Federal da Bahia
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO
08
2
GESTÃO DOCUMENTAL
11
2.1
ORIGEM E EVOLUÇÃO
11
2.2
DEFINIÇÃO E FASES
14
2.3
AVALIAÇÃO DOCUMENTAL
16
3
PRONTUÁRIO DO PACIENTE
22
3.1
HISTÓRICO
22
3.2
CONCEITO
23
3.3
COMPONENTES DO PRONTUÁRIO
25
3.4
SERVIÇO DE ARQUIVO MÉDICO E ESTATÍSTICA
29
3.4.1
Aspectos Éticos do SAME
30
3.4.2
Arquivo Médico
31
3.6
COMISSÃO
PERMANENTE
DE
AVALIAÇÃO
DE
32
DE
35
DOCUMENTOS
4
ATUAÇÃO
DAS
COMISSÕES
DE
REVISÃO
PRONTUÁRIOS
4.1
HUPES
35
4.1.2
Atuação da Comissão de Revisão de Prontuários.
37
4.2
SMURB
38
4.2.2
Atuação da Comissão de Revisão de Prontuários.
39
4.3
MCO
40
4.3.1
Atuação da Comissão de Revisão de Prontuários.
42
5
CONSIDERAÇÕES FINAIS
43
REFERÊNCIAS
45
ANEXO 1
50
ANEXO 2
54
APÊNDICE 1
57
1 INTRODUÇÃO
Considerando a importância do prontuário do paciente no hospital e a necessidade de
guarda deste, perceber-se não haver critérios de tratamento e procedimentos técnicos
referentes à avaliação e inativação mesmo após a edição da resolução 22 do Conselho
Nacional de Arquivos (Conarq), que dispõe sobre as diretrizes para a avaliação de
documentos em instituições de assistência a saúde.
A opção pelo tema a gestão do prontuário do paciente com ênfase na atuação da
comissão permanente de avaliação de documentos deu-se por ter observado que o mesmo é
pouco presente na literatura arquivística, apesar de ser uma problemática vivenciada pela
maioria das instituições de assistência à saúde. Diante da ausência de um programa de gestão
documental nessas instituições, com o propósito de avaliar e inativar os prontuários surgem
vários impactos significativos no que se refere à guarda do prontuário do paciente, visto que
o mesmo é o elemento fundamental na prestação dos serviços de saúde, oferecendo subsídios
e contribuição para as pesquisas cientifica.
O problema surge a partir de observações feitas sobre a atuação das Comissões
Permanentes de Avaliação de Documentos no âmbito das instituições de assistência a saúde,
que são detentoras de grandes volumes de prontuários não dispondo de programas de
inativação e avaliação documental que garantam instrumentos para o controle eficiente
desses dossiês ao longo dos anos, de forma organizada e preservada. A partir desta
observação, coloca-se a seguinte questão: quais os critérios adotados pelas Comissões
Permanentes de Avaliação de Documentos no processo de avaliação do prontuário do
paciente?
O estudo do tema e a investigação do problema têm como objetivo geral verificar
quais os critérios adotados pelas Comissões Permanentes de Avaliação de Documentos para
inativação e avaliação do prontuário do paciente nas unidades de saúde da UFBA, e como
objetivo especifico observar se estes critérios estão ou não em conformidade com a
Resolução 22 do Conarq, de 30 de junho de 2005.
Esta pesquisa justifica-se em razão da relevância das informações que devem constar
do prontuário do paciente para estudos, pesquisas clínicas e científicas e para a continuidade
da assistência prestada nas instituições de saúde. Desta forma, estabelecer critérios para
inativação e avaliação do prontuário visa á preservação da documentação imprescindível
para o atendimento médico e de valor probatório para o paciente, garantindo assim, o acesso
às informações pelos interessados e pela administração do hospital.
A pesquisa é baseada na abordagem sistêmica a partir “da idéia de que existem
numerosas relações no interior do objeto que se estuda, mas que este também está ligado ao
meio externo” (TRIVIÑOS, 2009, p.81), ou seja, se a Comissão Permanente de Avaliação de
Documentos estiver atuando de maneira continua, estabelecendo padrões para a organização
do prontuário do paciente, toda equipe medica, arquivistas e técnicos deverão estar
interagindo de modo que haja uma continuidade no fluxo documental.
Apresenta ainda natureza exploratória, uma vez que vai a campo verificar quais os
critérios adotados pelas Comissões Permanentes de Avaliação de Documentos para
inativação e avaliação do prontuário do paciente.
A presente pesquisa caracteriza-se pelo método monográfico “partindo do princípio
de que o estudo de caso em profundidade pode ser considerado representativo de muitos
outros ou mesmo de todos os casos semelhantes” (GIL, 1999, p. 35), pois é o método que
pretendem detalhar com a maior exatidão possível os fatos e fenômenos da situação em
estudo.
Para a pesquisa de campo utilizou-se a amostragem não aleatória por julgamento, por
serem estas instituições as que melhor atendem ao objetivo da pesquisa. Pois, além da
facilidade do acesso na qualidade de servidora da UFBA, caracterizando-se, a partir de uma
análise realizada nas unidades de saúde da UFBA (Hospital Universitário Professor Edgar
Santos - HUPES, Maternidade Climério de Oliveira - MCO e Serviço Médico Universitário
Rubens Brasil - SMURB) localizados na cidade de Salvador, e de observação realizada com
o propósito de verificar como atuam as Comissões Permanentes de Avaliação de
Documentos no processo de avaliação dos prontuários dos pacientes.
Para este procedimento utilizou-se a técnica de observação direta intensiva tipo
entrevista, realizada a Srª Gildete Lopes, enfermeira e membro da Comissão de Revisão do
Prontuário do HUPES, com o Sr. Gillian Queiroga, arquivista do HUPES, com a Srª. Cássia
da MCO e com Sr. Ivan, a Srª Leila e a Srª Ana Paula do SMURB, com o objetivo de
conhecer os critérios adotados na avaliação do prontuário do paciente, bem como a
legislação que regula essa atividade de modo a verificar como as unidades de saúde da
UFBA estão inseridas neste preocesso de avaliação do prontuário do paciente.
Uma vez recolhidos os dados contidos nas entrevistas, passou-se à tabulação dos
mesmos, que foram analisados e interpretados em função da pergunta formulada na natureza
do problema.
Utilizou-se ainda a técnica de pesquisa bibliografica abrangendo a leitura, análise e
interpretação de livros e artigos de periódicos. Todo material recolhido foi submetido a uma
seleção a partir da qual foi possível estabelecer um plano de leitura. Trata-se de uma leitura
sistemática que se faz acompanhar de anotações e fichamentos para à fundamentação teórica
do estudo.
A referencia desta pesquisa será com nas atribuições das Comissões Permanentes de
Avaliação de Documentos terá por base artigo 9º da Resolução CFM nº 1.821, de 11 de julho
de 2007 que informa que as atribuições da Comissão Permanente de Avaliação de
Documentos em todas as unidades que prestam assistência médica e são detentoras de
arquivos de prontuários de pacientes, tomando como base as atribuições estabelecidas na
legislação arquivística brasileira, podem ser exercidas pela Comissão de Revisão de
Prontuários.
2 GESTÃO DOCUMENTAL
A conscientização sobre a importância do prontuário do paciente deve iniciar-se nos
serviços de arquivos médicos das unidades de saúde, pois têm a função de guardar, conservar
e disponibilizar sempre que necessário e mediante autorização, as informações contidas
nestes dossiês. Desta forma, as instituições de assistência á saúde devem manter prontuários
para pacientes de emergência, de ambulatório e de tratamento domiciliar, não somente
visando à sua assistência eficiente, mas também por razões administrativas, de ensino e de
pesquisa.
[...] Subitamente as instituições de assistência a saúde viram-se obrigadas a criar e
estruturar o Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME) e/ou arquivo médico,
que se tornou o ponto básico e vital, pelo fato de reunir os prontuários do hospital e
de onde serão retirados todos os elementos exigidos pela legislação (CARVALHO,
1973, p.33-36).
De acordo com Paes (2002, p.53) “em meados do século XIX começa a desabrochar
um crescente interesse pelo valor histórico dos arquivos e os documentos ganharam o status
de testemunhos da historia.” Assim, para que os arquivos se constituíssem instrumento de
memória fazia-se necessário a utilização de um conjunto de técnicas e princípios de
organização capazes de gerir os documentos desde sua emissão até seu destino final.
2.1 ORIGEM E EVOLUÇÃO
Observa-se nas instituições de assistência a saúde o dilema de grandes massas
documentais acumuladas, sobretudo em suporte papel, guardadas sem tratamento adequado.
A gestão consiste em identificar os documentos que são produzidos, determinar a forma
documental que melhor satisfaça cada função ou atividade desempenhada. Essas exigências
devem tomar por base a legislação vigente, as normas internas e os riscos decorrentes da
falta de registro de uma atividade em documento arquivístico. Assim, “a gestão documental
desenvolve-se com a finalidade de estabelecer uma ordem, uma metodologia de trabalho,
regida por uma lógica.
Segundo Moreno
[...] O reconhecimento da importância dos documentos só foi mais acentuado e
difundido após a Segunda Guerra Mundial com o conceito de gestão de documentos.
Este conceito aparece pós-guerra, quando ocorreu uma explosão documental no
âmbito das administrações públicas e a consequente necessidade de racionalizar e
controlar o volume de grandes massas documentais que começaram a ser
acumuladas nos depósitos.
Nos anos 1930, torna-se evidente a preocupação com o excessivo número de
documentos que eram conservados nos arquivos federais internacionais e que, em
1938, ultrapassavam a 1500 km de documentos. Por esse motivo, os arquivos
nacionais adotaram uma política de eliminação de documentos de acordo com
critérios racionalizadores, obtidos por meio de estudos e sistemas de conservação e
criação de planos de conservação de documentos (MORENO, 2008, p. 74).
No Brasil, os dispositivos expressos no art. 216, parágrafo 5, § 2º da Constituição
Federal de 1988, estabelecem que “compete à administração pública na forma da lei, a
gestão de sua documentação governamental e as providências para franquear sua consulta a
quantos dela necessitem” (BRASIL, 1988), e vem subsidiar os fundamentos necessários para
que se fizessem esforços significativos para dotar o país de uma legislação arquivística.
A Lei nº 8.159, aprovada em 1991, e conhecida como Lei Nacional de Arquivos, no
seu artigo 1º faz referência à gestão de documentos:
É dever do Poder Público a gestão documental e o de proteção especial a
documentos de arquivos, como instrumento de apoio à administração, à cultura, ao
desenvolvimento científico e como elementos de prova e informação (BRASIL,
1991).
Conceitua os arquivos brasileiros e contempla ainda a criação do Conselho Nacional
de Arquivos (CONARQ), órgão coordenador do Sistema Nacional de Arquivos (SINAR).
É impossível preservar todos os documentos produzidos em função das atividades
desenvolvidas pelos órgãos e entidades públicos. Por isso, segundo Rodrigues é importante
que a produção documental ocorra de forma ordenada, obedecendo a critérios de real
utilidade e abrangência dos objetivos a serem alcançados pelos documentos uma vez que nos
permitem obter informações, atestar fatos e comprovar ações de homens e de instituições em
uma determinada época ou lugar (2005, p. 3).
A referida lei indica a necessidade de alguns requisitos para o gerenciamento de
documentos nos arquivos públicos e privados. A gestão de documentos aplicada nas
instituições de assistência à saúde é uma atividade estratégica na constituição do acervo
arquivístico, pois define o ciclo vital dos documentos, estabelecendo aqueles que após o uso
administrativo podem ser eliminados, os que serão transferidos ao arquivo, a temporalidade
de guarda e sua destinação final: eliminação ou guarda permanente.
A gestão de documentos arquivísticos é essencial nas atividades das instituições de
assistência a saúde, pois contribui para a recuperação da informação procurando preservar a
memória cientifica e institucional do órgão. Para tanto são necessários um conjunto de
praticas que garantam a organização e preservação dos arquivos. A gestão documental
impulsionou a história da arquivística, principalmente com a adoção da Teoria das Três
Idades.
[..] De acordo com as etapas pelas quais passam os documentos em seu ciclo de vida
é possível caracterizá-los em três fases: elaboração de documentos, que tem como
objetivos evitar a produção de documentos que não são essenciais, diminuição do
volume, ampliação do uso e da utilidade das técnicas reprográficas e de automação;
utilização e conservação (seleção, utilização, controle e armazenamento) e
eliminação (avaliação) (GONZALES DE RIOS, 1998 apud MORENO, 2008, p.81).
Segundo Schellenberg (2006, p.180), “os valores inerentes aos documentos públicos
modernos são de duas categorias: valores primários, para a própria entidade onde se
originam os documentos, e valores secundários, para outras entidades e utilizadores
privados”. Qualquer documento de arquivo passa por um ou mais períodos caracterizados
pela freqüência e tipo de utilização que dele é feita, sendo estes: corrente, que compreende o
valor administrativo; intermediário que corresponde ao valor probatório e/ou legal do
documento e permanente, que equivale ao valor histórico e cientifico que se sobrepõe aos
demais.
Cada uma dessas fases implica em procedimentos técnicos diferenciados e, como em
uma reação em cadeia, o tratamento dispensado aos documentos na idade corrente
condiciona diretamente o desempenho das atividades arquivísticas nas idades intermediária e
permanente.
Os prontuários de pacientes, como os documentos de arquivo em geral, passam por
estágios de evolução definidos pela Arquivologia como fase corrente, intermediária e
permanente, considerando-se o uso para os quais os documentos foram produzidos e o valor,
primário ou secundário, para fins probatórios, legais ou científicos. Segundo Pinto em um
primeiro momento, os prontuários são produzidos com a finalidade de registrar o
acompanhamento da assistência prestada ao indivíduo, quando se inicia sua fase corrente,
que inclui, além da produção, sua tramitação, utilização para consulta e destinação (2008,
p.4). A fase corrente do prontuário é o período de atendimento ou internamento, uma vez que
são produzidos com a finalidade de registrar o acompanhamento da assistência prestada ao
individuo. Em tese, a fase corrente terminaria no momento em que ocorresse o óbito ou alta
do paciente.
Em um segundo momento, que corresponde á fase intermediaria, quando o paciente já
não está mais internado ou sendo acompanhado para tratamento ambulatorial, passa a ser
arquivado pelo prazo de mínimo de 20 (vinte) anos a contar da data do ultimo atendimento
clinico ou a internação, que está regido pela Resolução 1821/2007 do Conselho Federal de
Medicina (Anexo 1) que estabelece no seu art.8º
[...] o prazo mínimo de 20 (vinte) anos, a partir do último registro, para a
preservação dos prontuários dos pacientes em suporte de papel, que não foram
arquivados eletronicamente em meio óptico, microfilmado ou digitalizado.
Após esse período é transferido para um arquivo central, sem perspectiva de
eliminação por se tratar de um dossiê, podendo servir de prova testemunhal a qualquer
tempo para o paciente, a instituição de saúde, ou servir a dados estatísticos para políticas
publicas de saúde.
Após esse período é transferido para um arquivo central (fase permanente), sem
perspectiva de eliminação por se tratar de um dossiê, podendo servir de prova testemunhal a
qualquer tempo para o paciente, a instituição de saúde, ou servir a dados estatísticos.
A gestão documental surge como um conceito dentro da prática arquivística, que vai
além da guarda e conservação da informação registrada em um suporte. Compreende todas
as atividades inerentes à idade corrente e intermediária de arquivamento, das eliminações e
preservação em arquivo permanente que se constituem em valor histórico e cientifico nas
instituições de saúde.
2.2 DEFINIÇÃO E FASES
O art. 1º da Lei n.º 8.159 de 8 de janeiro de 1991, estabelece que “é dever do Poder
Público a gestão documental e a proteção especial a documentos de arquivos, como
instrumento de apoio à administração, a cultura, ao desenvolvimento cientifico e como
elemento de prova e informação” (BRASIL, 1991). Nas instituições de assistência a saúde
não é diferente, uma vez que não se restringe a um conjunto de ações e metodologias
aplicáveis apenas aos arquivos médicos, mas a todas as suas unidades administrativas e
cientificas. Desta forma, esta mesma lei no seu artigo 3º considera gestão documental como
[...] Conjunto de procedimentos a operações técnicas referentes à sua produção,
tramitação, uso, avaliação e arquivamento em fase corrente e intermediária, visando
a sua eliminação ou recolhimento a guarda permanente (BRASIL, 1991).
Neste sentido, o gerenciamento de documentos veio contribuir para as funções
arquivísticas sobre diversos aspectos, tendo por objetivos:
[...] Assegurar o pleno exercício da cidadania; Agilizar o acesso aos arquivos e às
informações; Promover a transparência das ações administrativas; Garantir
economia, eficiência e eficácia na administração pública ou privada; Agilizar o
processo decisório; Incentivar o trabalho multidisciplinar e em equipe; Controlar o
fluxo de documentos e a organização dos arquivos; Racionalizar a produção dos
documentos; Normalizar os procedimentos para avaliação, transferência,
recolhimento, guarda e eliminação de documentos; Preservar o patrimônio
documental considerado de guarda permanente (BERNARDES, 2008, p. 8-9).
Desta conceituação podemos destacar as três fases básicas da gestão de documentos:
produção, utilização e a destinação (PAES, 2002, p.52).
A produção de documentos inclui a elaboração de formulários, implantação de
sistemas de organização da informação e aplicação de novas tecnologias aos procedimentos
arquivisticos. No SAME e/ou arquivo médico corresponde à fase de matricula, pois registra
os dados do paciente no ingresso na unidade e auxiliam no diagnóstico e tratamento do
paciente. Observa-se que este é um trabalho de parceria, onde os que atuam nas diferentes
fases do ciclo vital dos documentos podem e devem oferecer subsídios para garantir a
eficiência das informações diagnósticas que poderão ser prestadas posteriormente.
A fase de utilização corresponde às atividades de protocolo, de expedição, de
organização e arquivamento de documentos em fase corrente e intermediária, bem como a
elaboração de normas de acesso à documentação e a recuperação de informações
indispensáveis ao desenvolvimento de funções administrativas, técnicas ou cientificas
(PAES, 2002). Nesta fase, o SAME e/ou arquivo médico preparam os prontuários dos
pacientes para o devido encaminhamento aos respectivos setores da unidade de saúde para
continuidade do tratamento.
A destinação do prontuário do paciente desenvolve-se mediante a análise e a
avaliação dos documentos que o compõem. Cumpre lembrar que os documentos têm um
valor primário, que responde apenas a questões relacionadas às atividades que provocaram a
sua produção. Tendo presente que os prontuários resultam de atividades substantivas
(atividades-fim) das unidades de saúde, uma vez cumprida à finalidade para as quais foram
produzidos passam a ser utilizados para fins de estudos e pesquisas médicas, científicas,
sociais e históricas, configurando-se, assim, o seu valor secundário.
De acordo com Paes, avaliação e destinação de documentos
[...] Talvez a mais complexa das três fases da gestão de documentos, se desenvolve
mediante a análise e avaliação dos documentos acumulados nos arquivos, com vistas
a estabelecer seus prazos de guarda, determinando quais serão objeto de
arquivamento permanente e quais deverão ser eliminados por terem perdido seu
valor de prova e informação para a instituição (PAES, 2002, p.54).
No SAME e/ou arquivo médico admite-se que avalie ou revise com orientação da
Comissão de Revisão do Prontuário os documentos que compõem o prontuário do paciente,
uma vez que os mesmos têm natureza permanente e a gestão documental contribui com as
funções arquivísticas à medida que visa garantir a melhor organização de documentos, caso
atinjam a fase permanente, inibindo sua eliminação e conservando a integridade conceitual
dos prontuários para efeito de pesquisa cientifica e social.
Os prontuários resultam de atividades substantivas (atividades-fim) das unidades de
saúde, uma vez cumpridas as finalidades para as quais foram produzidos passam a ser
utilizados para fins de estudos e pesquisas médicas, científicas, sociais e históricas,
configurando-se, assim, o seu valor secundário.
2.3 AVALIAÇÃO DOCUMENTAL
A avaliação constitui uma etapa essencial da gestão de documentos. É a fase em que
se define a eliminação ou a guarda, temporária ou permanente, de um documento. É o
momento em que também, mais do que em qualquer outro, deve ser levada em conta a
formação multidisciplinar da equipe. Toda e qualquer observação de um componente da
equipe merece respeito e atenção dos demais.
Uma avaliação documental inadequada pode causar prejuízos administrativos,
financeiros e histórico-culturais e, sob determinadas circunstâncias, irreparáveis. Desta
forma, a equipe pode e deve contar, na fase da avaliação documental, com outros
profissionais especializados, tais como: médicos, historiadores, sociólogos e outros.
A avaliação define em que momento o documento poderá ser eliminado ou destinado
aos arquivos intermediários e permanentes, segundo o valor de uso que apresentam. De
acordo com Belloto “esses aspectos estão intrinsecamente ligados, já que valor é fazer com
que o documento “mereça” adentrar a terceira idade e ai obter seu direito à perenidade e
conservação” (BELLOTO, 2006, p.115).
A avaliação documental é uma função essencial para o ciclo de vida documental, na
medida em que define quais documentos serão preservados para fins administrativos ou de
pesquisa e em que momentos poderão ser eliminados ou mantidos permanentemente,
segundo o valor e o potencial de uso que apresentam para a administração que os gerou e
para a sociedade.
Essa atividade está regulamentada pela Lei nº 8.159, que estabelece que “a
eliminação de documentos produzidos por instituições publicas e de caráter público será
realizada mediante autorização de instituição arquivística publica, na sua esfera de
competência” (BRASIL, 1991).
A função de avaliar é utilizada para designar, atualmente, tudo o que trata de
determinação de valor dos documentos, consistindo basicamente em identificar valores e
definir prazos de guarda para os documentos de arquivo, respeitada a legislação vigente e
adotados os procedimentos técnicos necessários.
Para Soares “não se pode decidir quanto ao destino de documentos de determinado
órgão, sem conhecer a rotina documental envolvida no desempenho de suas atividades”
(SOARES, 1975, p.7).
Segundo Belloto “a avaliação de documentos prescreve que o supérfluo seja
eliminado dentro de determinados prazos e que se reduza a massa documental sem prejuízo
da informação” (BELLOTO, 2006, p.115). Avaliar documentos significa atribuir valores
distintos aos documentos produzidos e/ou recebidos, de acordo com as informações neles
contidas.
Para Schellenberg (2006, p.181)
[...] pode-se determinar mais facilmente os valores secundários de documentos
oficiais se os analisarmos em relação a dois aspectos: a) a prova que contêm da
organização e do funcionamento do órgão governamental que os produziu; e b) a
informação que contêm sobre pessoas, entidades, coisas, problemas, condições etc.
com que o órgão governamental haja tratado.
Os dois valores não se excluem mutuamente. Um documento pode ser útil por vários
motivos. O valor que um documento contém devido ao testemunho que oferece da
organização e funcionamento da administração pode ocasionalmente ser o mesmo
que o valor derivado de sua informação sobre as pessoas, coisas e fenômenos
(SCHELLENBERG, 2006, p.181-182).
Nas instituições de assistência a saúde, o valor dos documentos que compõem os
prontuários dos pacientes esta associada as informações que contém e se estas são capazes de
responder a questões diversas daquelas para as quais foram criados. Não é apenas a base do
tratamento médico, são verdadeiros dossiês que podem ser utilizados para a avaliação dos
serviços prestados pelas unidades de assistência a saúde, para pesquisas na área médica, nas
áreas de ciências humanas e na área jurídica, sendo utilizado como elemento de prova.
Segundo Magalhães,
[...] Em se tratando de instituições de assistência a saúde, a qualidade do registro das
informações clínicas no prontuário, deve traduzir a eficiência na apresentação de
outros produtos finais que visam além da “cura” do paciente, também, a formação e
capacitação de profissionais, pesquisa e produção científica, que constituem pilares
no processo de evolução da Ciência (MAGALHÃES1, 2005, p.40).
Do ponto de vista técnico, a avaliação documental permite-nos criar e manter uma
gestão documental mais eficaz, tendo como resultado imediato a eliminação. Desta forma
“avaliar é estabelecer preceitos capazes de orientarem a ação dos responsáveis pela analise e
seleção de documentos, com vistas à fixação de prazos para sua guarda ou eliminação,
contribuindo para a racionalização dos arquivos públicos” (ARQUIVO NACIONAL, 1985,
p.11). Assim, os documentos não devem ser conservados por tempo maior do que o
necessário para o cumprimento das atividades que o geraram, desse modo é objetivo da
avaliação documental:
[...] Reduzir, ao essencial a massa documental dos arquivos; aumentar o índice de
recuperação da informação; garantir condições de conservação da documentação de
valor permanente. Controlar o processo de produção documental, orientando o
emprego de suportes adequados para o registro da informação; conquistar espaço
físico e reduzir o peso; aproveitar melhor os recursos humanos e materiais
(ARQUIVO NACIONAL, 1985, p.11).
Segundo a norma ABNT NBR 10519/1988 que fixa as condições exigíveis para a
racionalização dos arquivos brasileiros, públicos e privados, estabelecendo preceitos capazes
de orientar a ação dos responsáveis pela análise e seleção de documentos, com vistas à
fixação de prazos para sua guarda ou eliminação, é importante, também, salientar que o
trabalho de avaliação, por razões metodológicas, pressupõe a definição dos níveis
organizacionais da instituição em funções dos quais serão elaborados e aplicados os critérios
de avaliação.
Normalmente os critérios de avaliação para identificar os valores primários e
secundários dos documentos são estabelecidos pelo organismo produtor. Para Makhlouf e
Cavalcante (2008, p.8) “os critérios de avaliação foram apresentados como balizas de
orientação para prestar assistência e o apoio necessários a fim de garantir melhor emprego da
avaliação dos arquivos”.
Segundo Eastwood,
[...] a avaliação dos arquivos deve originar-se na análise dos documentos, do seu
conteúdo e estrutura interna. Como processo que visa à determinação do valor
desses documentos, a avaliação arquivística implica também uma analise dos
valores sociais, pois estes últimos se refletem nas produções documentais das
diferentes instituições da sociedade (EASTWOOD, 2002, p.49 apud MAKHLOUF;
CAVALCANTE, 2008, p.4).
No que se refere à avaliação do prontuário do paciente a resolução 22 do Conarq, no
seu Art.3º alínea b, expõe que compete à Comissão Permanente de Avaliação de
Documentos
[...] identificar os valores primário e secundário, segundo o seu potencial de uso;
considerando por valor primário o uso administrativo para a instituição, razão
primeira da criação do documento, e valor secundário o uso para outros fins que não
aqueles para os quais os documentos foram criados, podendo ser probatório e
informativo (CONARQ, 2005).
A avaliação revela-se como um dos aspectos mais importantes de todo o processo
arquivístico, pois, tal como na medicina, salvaguardada as devidas comparações, está em
jogo à escolha entre a vida e a morte, neste caso a informação científica. Desta forma, o
grande critério da avaliação é a ponderação, ou seja, a analise e a observação dos diversos
documentos que compõem o prontuário do paciente.
Em se tratando do fator guarda e temporalidade dos prontuários nos arquivos
médicos, esta é uma questão que tem sido muito discutida, considerando aspectos relevantes
como: função jurídica, valor documental, legislação e espaço físico disponível, o que é um
dos problemas mais comuns nos hospitais.
Findo o prazo estabelecido na resolução 1821/2007, passam pelo processo de
avaliação documental e posteriormente são organizados em caixas arquivo e encaminhados
para o arquivo intermediário, onde permanecem aguardando pelo cumprimento dos prazos
estabelecidos pelas comissões de avaliação de documentos ou, em alguns casos, por um
processo de triagem que decidirá pela eliminação ou arquivamento definitivo, para fins de
prova ou de pesquisa.
Ainda no que se refere ao estabelecimento de temporalidade e destinação do
prontuário do paciente, a Resolução nº 22 do CONARQ estabelece
[...] Art. 3º No que se refere ao estabelecimento de temporalidade e destinação final
dos prontuários de pacientes, independente da forma ou do suporte, compete à
Comissão Permanente de Avaliação de Documentos:
a) analisar os conjuntos documentais, determinando os respectivos prazos de guarda
e destinação;
b) identificar os valores primários e secundários, segundo o seu potencial de uso;
considerando por valor primário o uso administrativo para a instituição, razão
primeira da criação do documento, e valor secundário o uso para outros fins que não
aqueles para os quais os documentos foram criados, podendo ser probatório e
informativo;
c) estabelecer critérios para análise e avaliação dos documentos e sua destinação
final, considerando os requisitos previstos no art. 2º desta resolução;
d) elaborar Tabela de Temporalidade e Destinação de Documentos, Listagem de
Eliminação de Documentos, Edital de Ciência de Eliminação e Termo de
Eliminação de Documentos, quando for o caso, e relatório final da Comissão;
e) revisar, periodicamente, a Tabela de Temporalidade e Destinação de Documentos,
em função da produção ou supressão de novos documentos, e da evolução da
legislação e dos procedimentos médicos.
A Resolução mencionada considera que o prontuário do paciente é um documento
que requer manutenção permanente pelos estabelecimentos de saúde, sendo amparada pelo
princípio do direito de guarda, servindo como uma forma do médico e das instituições de
saúde de ter em seu poder elementos necessários de prova e subsídios para futuras
avaliações.
De acordo Magalhães2 (2005, p. 10) “o valor arquivístico de um documento está
associado à importância da informação que o mesmo contém e à administração da
organização que o gerou em decorrência de suas atividades”. Carneiro (2002, p.835) também
afirma que a
[...] Comissão Permanente de Avaliação de Documentos, após consulta à Comissão
de Revisão de Prontuários, deve elaborar e aplicar critérios de amostragem para a
preservação definitiva dos documentos que apresentem informações relevantes do
ponto de vista médico-científico, histórico e social (CARNEIRO; LEÃO;
PEREIRA, 2002, p.835).
O tempo e a forma de destinação do prontuário do paciente constituem objeto de
muita controvérsia, ao se decidir sobre qual orientação seguir, as instituições de assistência
as saúdes devem orientar-se pelas suas próprias necessidades, respeitando-se, entretanto, os
dispositivos legais existentes.
3 PRONTUÁRIO DO PACIENTE
3.1 HISTÓRICO
O prontuário do paciente é o elemento de comunicação entre os vários setores do
hospital e entre os diferentes atores envolvidos, sendo o repositório de um conjunto muito
grande e rico de informações, capazes de gerar conhecimento, constituindo-se de
documentos de extrema relevância, não somente no que diz respeito ao diagnostico e
tratamento prescrito nas enfermidades de cada paciente que é atendido, como também é
considerada importante fonte de informações, a respeito de determinada patologia, seu
histórico, desenvolvimento, prescrições, cura ou medidas paliativas.
De acordo com Carvalho
[...] “é tarefa difícil, se não impossível a de separar a história de evolução do
prontuário médico da medicina, pois ambas se confundem, sinais evidentes de sua
existência encontram-se desde a Idade da Pedra, em que dedos amputados eram
gravados em murais, 25.000 anos a.C” (CARVALHO, 1973, p.139).
Ainda de acordo com Carvalho,
[...] Um dos documentos mais antigos que se conhece é o papiro Edwin Smith
atribuído ao médico egípcio Inhotep, que registrou dados dos seus pacientes em uma
folha de papiro. Na ocasião (3000-2500 a.C), ele fez anotações de 48 pacientes
cirúrgicos, configurando-se assim o primeiro registro de prontuário médico, hoje,
expostas na Academia de Medicina de Nova York. Fundou uma escola de medicina
em Mênfis chamada Asclépion e, após sua morte, foi adorado como um deus. Outro
papiro também importante é o de Ebers, escrito no ano de 1550 a.C (CARVALHO,
1973, p.139).
Hipócrates que no século V a.C. recomendava a seus alunos que o registro médico
deveria refletir exatamente o curso da doença, indicar as suas possíveis causas tendo duas
metas: relatar a história natural da doença com precisão e indicar as possíveis causas da
doença. Seu registro era sempre feito em ordem cronológica, ou seja, era um registro médico
orientado ao tempo. Com a perspicácia médica daquela época, os registros continham
descrições de eventos que precediam as doenças no lugar de reais classificações causais.
Em 1580, na Itália, o religioso Camilo de Lellis aperfeiçoou a assistência aos doentes
hospitalizados com mais organização nas prescrições médicas, nos relatórios de enfermagem
e nas prescrições do regime alimentar. No final do século XIX, o cirurgião americano
William Mayo fundou o que hoje é a conhecida Clínica Mayo que, inicialmente, tinha um
prontuário separado para cada médico, podendo o paciente também ter um prontuário por
médico da instituição.
A Clínica Mayo adotou, em 1907, um prontuário único para cada paciente. Surgia,
então, o registro médico centrado no paciente. Já em 1910, Flexner elaborou um relatório
sobre educação médica e fez a primeira declaração formal sobre o conteúdo e a função do
registro médico. Flexner também encorajava os médicos a manter um prontuário individual
por paciente. O conteúdo do registro médico foi muito discutido até 1940, quando foram
exigidos registros médicos bem organizados como requisito para se obter crédito hospitalar
por parte do governo americano.
Em 1944, o uso do prontuário individual foi introduzido no Brasil pela Prof.ª Dr.ª
Lourdes de Freitas Carvalho, no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo, depois de estudos especializados nos Estados Unidos da
América, onde fora estudar sistemas de arquivo e classificação de observações médicas
(CARVALHO, 1973). Esse sistema foi adotado pelo Instituto Nacional de Previdência
Social, o que contribuiu para sua consolidação em âmbito nacional.
3.2 CONCEITO
O prontuário do paciente e não do médico como comumente é chamado, é um
documento em forma de dossiê, com a finalidade de registrar informações referentes a todo o
processo de assistência a saúde do paciente na instituição. O seu conceito tem evoluído de tal
forma que, o simples registro sobre um fato, tornou-se um documento de grande valia no que
diz respeito à história médica e social do enfermo (SOUNIS, 1993, p.54).
Carvalho define o prontuário como: “o relatório escrito ordenadamente das queixas
do paciente, história, exame físico, exames complementares, tratamento e resultados finais”
(CARVALHO, 1973, p.7). É também o repositório do segredo médico, sendo um documento
único e um instrumento valioso de defesa judicial. É importante para a instituição de
assistência que presta atendimento, bem como para o ensino, a pesquisa, a elaboração de
políticas de saúde, propostas de assistência à saúde e para a avaliação da qualidade da
assistência medica prestada.
O prontuário do paciente é um elemento fundamental para toda atividade de
assistência médica, uma vez que serve de repositório permanente para o histórico clínico de
cada paciente, como elemento de valor quando da avaliação do erro médico e considerado a
melhor arma no caso de uma avaliação judicial. Várias seções do prontuário de um paciente
são consultadas por todos os profissionais que estão direta ou indiretamente envolvidos no
atendimento ao paciente. O CONARQ define o prontuário do paciente como
[...] documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens
registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do
paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que
possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a
continuidade da assistência prestada ao indivíduo (CONARQ, 2005).
Constituem um verdadeiro dossiê que tanto serve para a análise da evolução da
doença, como para fins estatísticos que alimentam a memória do hospital e como defesa do
profissional, caso ele venha a ser responsabilizado por algum resultado atípico ou
indesejado. Sounis considera o prontuário do paciente como “documento legal que relata,
com minúcias e ordenamento, a marcha do paciente desde sua admissão até a sua alta”
(SOUNIS, 1973, p.54). Devem conter informações suficientes para justificar o diagnóstico e
garantir o tratamento e os resultados finais. Ainda segundo Sounis os prontuários “são
constituídos por folhas ou papeletas nas quais são registradas as anotações da vida clinica e
social do paciente” (SOUNIS, 1973, p.55).
O médico tem o dever de elaborar um prontuário para cada paciente que assiste, ou
seja, a passagem de um paciente pela unidade de assistência a saúde, quer seja para simples
consulta em ambulatório ou atendimento de emergência, quer seja para internação, deve dar
origem a um prontuário.
O prontuário é o acompanhamento de toda a vida do paciente dentro da instituição
mesmo quando acontece o óbito, pois, continua sendo o relato do período em que ele esteve
na instituição e deverá ser protegido para o caso de alguém vir a precisar das informações
que ele contém.
3.3 COMPONENTES DO PRONTUÁRIO
Apesar de não existirem regras rígidas sobre os documentos que devem compor o
prontuário do paciente, e não haver legislação que contemple sua organização o corpo
clínico e a administração devem planejar uma estrutura básica que deverá conter itens
considerados obrigatórios do ponto de vista legal e da assistência adequada ao paciente,
desde sua admissão até a sua alta, que são: na admissão ou primeira consulta: anamnese,
exame físico, hipóteses diagnósticas, investigação diagnóstica e conduta terapêutica; na
evolução diária do paciente, anotações de exames físicos e complementares, resultados e
tratamentos efetuados; e por fim a alta com sumário diagnóstico definitivos e o tratamento
realizado.
Carvalho “divide o prontuário do paciente em três setores, se bem que intimamente
entrosados: dados de identificação e sociais; dados clínicos e dados de enfermagem e de
demais elementos da equipe de saúde” (CARVALHO, 1973, p.169). Sounis completa,
[...] a parte social compreende os dados de identificação e sociais do paciente como
os sócio-econômicos de seus familiares e dependentes. Entre os dados
identificadores indispensáveis devem ser anotados: nome, idade, sexo, filiação,
naturalidade, residência e procedência; a parte médica compreende, em conjunto, as
papeletas referentes à observação clinica do paciente sendo seu preenchimento de
inteira responsabilidade do corpo clinico e a parte de enfermagem se refere às
anotações feitas na papeleta intitulada “relatório de enfermagem”, onde devem
constar, em ordem cronológica, os medicamentos, dietas e outras prescrições
médicas. Esta parte é da responsabilidade das enfermeiras (SOUNIS, 1973, p.5556).
Assim, a organização do prontuário obedece a uma sequência lógica, conforme
explica Gotardo
[...] na composição do prontuário, em consideração à sua importância legal, didática,
médica e para o paciente – são utilizados os seguintes elementos, cuja sequência
varia nas instituições. Em geral, segue-se a ordem lógica: identificação – anamnese e
exame físico – laudos e pareceres – folha de internação – folhas de prescrição –
folhas de evolução – relatório de alta ou de óbito (GOTARDO, 2002, p.21).
Para Bezerra, a organização do prontuário obedece a uma seqüência lógica
“anamnese e exame físico – laudos e pareceres – folha de internação – folhas de prescrição –
folhas de evolução – relatório de alta ou de óbito” (BEZERRA, 2006, p.24). E tão
importante como ter um prontuário na instituição, é o seu preenchimento correto.
Deve-se entender que o prontuário não é apenas uma peça burocrática para fins da
contabilização da cobrança dos procedimentos ou das despesas hospitalares, mas, nas
possíveis complicações de ordem técnica, ética ou jurídica que possam eventualmente
ocorrer, será um elemento de valor fundamental nas contestações sobre possíveis
irregularidades. A história clínica do paciente é conhecida pelas informações fornecidas por
ele e materializada com o raciocínio, o rigor e a consciência profissional do médico.
A utilização de formulários pré-definidos é muito vantajosa como destacam Sounis
(1973) e Carvalho (1973) sobre a necessidade de se padronizar os documentos que compõem
o prontuário do paciente e seu correto preenchimento, o que favorece o trabalho das
Comissões Permanentes de Avaliação de Documentos.
O Conselho Federal de Medicina, pela Resolução n.º 1821/07, considerando que as
unidades de serviços de apoio, diagnóstico e terapêutica têm documentos próprios, que
fazem parte dos prontuários dos pacientes, contudo não obriga as instituições de assistência à
saúde a padronizar os formulários que devem compor o prontuário do paciente. O Conselho
Regional de Medicina do DF estabeleceu, na Resolução n.º 189/01, como norma de
fiscalização (NF17), os itens que deverão obrigatoriamente constar do prontuário, elaborado
em qualquer padrão desde que, se originados durante a assistência aos pacientes. Os
impressos podem ser desenvolvidos de forma simples e em pequena quantidade, para
fornecer flexibilidade e reduzir o espaço de arquivamento, assim o impresso de acordo com
o CFM/DF pode compor o registro dos seguintes conjuntos de dados:
Identificação: deve conter os dados de identificação do paciente, sendo necessário a
apresentação de documento de identificação para abertura do prontuário;
Diagnósticos: permite rápida revisão do histórico clínico do paciente. Consta da lista de
problemas, a relação sumária dos diagnósticos ou das hipóteses de diagnóstico;
Admissão: deve ter nome da clínica, diagnóstico(s) provisório(s), data da internação e/ou
atendimento, assinatura e carimbo do médico solicitante. Termo de autorização assinado
pelo paciente ou por seu responsável legal para realização dos procedimentos médicos
necessários;
Anamnese e exame físico: deve constar da queixa principal, da história da doença atual, da
história pregressa e da história social e familiar. A história da doença deve incluir um
interrogatório sobre os diferentes sistemas e órgãos. Os achados físicos devem ser anotados
pelo médico. Deve-se fazer uma tentativa de diagnóstico provisório. A data na qual a história
e o exame físico forma feitos deverá também constar no prontuário;
Ficha de recém-nascidos: descrição dos dados obtidos ao exame clínico atencioso dos
sistemas e aparelhos, realizado na ocasião do nascimento, bem como os procedimentos de
praxe;
Ficha obstétrica: folha especial que contém dados de identificação da parturiente, história e
exame físico específicos, impressões de diagnose e espaço para informações sobre o recémnascido;
Evolução: registram a descrição detalhada do paciente, as impressões, dúvidas e
dificuldades referentes à diagnose, ao tratamento e às condições apresentadas;
Resumo de alta: a última anotação deve conter resumo histórico do período de internação,
com relato sumário das condições do estado clínico do paciente no momento da alta, do
diagnóstico ou hipóteses de diagnóstico, do tratamento realizado, critérios de alta e condutas
subsequentes;
Relatório de encaminhamento: constituem-se documentos com resumo da história clínica e
do exame físico, relato sumário de procedimentos, exames complementares realizados e
hipóteses de diagnóstico, fornecidos aos pacientes para encaminhá-los a médicos da mesma
ou de outras instituições;
Relatórios de quimioterapia e radioterapia: descrição detalhada do programa proposto e
dos procedimentos realizados;
Solicitação de cirurgia: é documento importante da solicitação cirúrgica em que constarão
os dados identificadores do paciente, sua localização no estabelecimento, data e hora da
solicitação e assinatura do médico solicitante;
Descrição dos atos cirúrgicos: conterão os dados de identificação do paciente, o nome do
procedimento cirúrgico, o diagnóstico, o nome do cirurgião e de seus auxiliares, incluindo-se
os da equipe de enfermagem, hora do início e do fim da operação, descrição sumária do
estado geral do paciente;
Anestesia: é preciso que contenha todos os procedimentos aplicados ao paciente na sala de
operações e nos períodos pré-anestésico e pós-anestésico. Anotar o diagnóstico préoperatório, condições pré-operatórias, operação proposta, operação realizada, diagnóstico
pós-operatório, nome dos membros da equipe cirúrgica, tipo de intervenção, nome do
anestesista e de seus auxiliares;
Prescrições: constituem-se de: nome completo do paciente, registro, sexo, data do
nascimento (ou a idade), peso, clínica, enfermaria, apartamento, leito, quarto; coluna de
prescrição médica com data, horário e vias de administração, doses das drogas usadas;
coluna do horário da administração das medicações (anotado pela enfermagem); coluna de
informações da enfermagem com registro das ocorrências principais, elaborados pelo corpo
clinico da instituição de saúde. É desejável numerar as folhas;
Boletim de alta: as altas podem ser: hospitalar, para pacientes internados, ambulatorial e
domiciliar de acordo com critérios do Ministério da Saúde. Em todos os casos, no resumo de
alta, conterá: diagnósticos definitivos ou prováveis história sucinta da moléstia; principais
procedimentos médicos realizados; principais medicamentos utilizados; resultados
resumidos dos principais exames complementares que ajudaram a estabelecer o diagnóstico;
complicações; condições em que o paciente se encontra no momento da alta; circunstâncias
de alta; programação de seguimento médico se houver;
Declaração de óbito: a notificação de óbito é parte da assistência médica e fonte
imprescindível de dados epidemiológicos. A primeira via é encaminhada para o setor de
estatística da Secretaria de Saúde para registro de mortalidade. A segunda irá para o cartório
de registro civil que emitirá certidão ou declaração de óbito. A terceira poderá ficar no
prontuário do paciente, ou quando o corpo é necropsiado, a terceira via tem ficado nos
arquivos do departamento de patologia, anexa ao laudo da necropsia;
Solicitação de necropsia: se o diagnóstico não estiver bem elucidado e o paciente tiver
falecido, deverá ser feita necropsia, sobretudo em hospitais de ensino, e seu relatório será
anexado ao prontuário (CARVALHO, 1973, p. 173);
Relatório de necropsia: anotam-se, aqui, data e hora da autopsia, cor da pele, comprimento
do corpo, peso, descrição das partes orgânicas lesadas, relato de procedimentos para exames
acessórios e diagnose feita em seguida ao ato da necropsia. É norma anexar uma cópia do
documento ao prontuário e fornecer outra à família do paciente falecido ou a seu
responsável.
Torna-se evidente que além de registrar as queixas do paciente, armazena
informações a respeito dos cuidados prestados e dos custos decorrentes desses atendimentos.
3.4 SERVIÇO DE ARQUIVO MÉDICO E ESTATÍSTICA
Devido a sua complexidade, as diversas atividades desenvolvidas nos hospitais, para
oferecer um tratamento mais eficiente aos pacientes, faz-se necessário um sistema de registro
de dados, o mais completo possível, para ordenação, guarda e conservação do que
conhecemos como prontuário do paciente (NOBLAT, 1999, p.39).
Ainda segundo Noblat (1999), o Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME),
deve ser capaz de atender as diversas finalidades:
[...] Registro sistemático de todos os fatos referentes aos pacientes, desde a admissão
até a alta, inclusive movimentação dentro do hospital; cuidar da clareza e exatidão
dos prontuários do paciente, verificando se os mesmos estão completos; cuidar da
ordenação, conservação e guarda dos prontuários dos pacientes em tratamentos;
proporcionar estudos capazes de facilitar o diagnóstico, o tratamento e prognóstico;
contribuir com os demais serviços das unidades de assistência a saúde, no sentido de
levantar dados necessários à investigação diagnostica e fornecer à administração
todos os elementos imprescindíveis na comunidade (NOBLAT, 1999, p.39).
Sendo um serviço imprescindível ao hospital e sua existência decorre da necessidade
de sua organização através da confecção, manutenção, conservação e guarda de prontuário
dos pacientes que necessitam de assistência médica. É responsável pelo controle do
agendamento ambulatorial e internação, além de servir como fonte de pesquisa científica.
[...] O Serviço de Arquivos Médicos e Estatísticos - SAME tem por finalidade a
manutenção de integridade do conjunto de prontuários pertencentes ao hospital, por
meio de atividades desenvolvidas segundo critérios especiais de guarda,
classificação, codificação e controle da circulação dos prontuários, bem como
necessário sigilo no que se refere ao conteúdo dos mesmos. (...) Está diretamente
subordinado à Diretoria Médica e suas áreas de coordenação abrangem os seguintes
Setores: Registro Geral, Arquivo Médico e Estatística (SOUNIS, 1973, p.8).
A seção de Registro recepciona os clientes que procuram o hospital em busca de
tratamento especializado, registrando-os e encaminhando-os ao ambulatório, fornecendo
informações e sendo o responsável pela internação do paciente.
A seção de Arquivo Médico controla, confere, ordena e arquiva o prontuário dos
pacientes de ambulatório e internação. O Prontuário do Paciente é o documento legítimo e
individual deste, contendo dados e informações pessoais, bem como do ponto de vista
médico social - tratamento clínico, resultados de exames, situação de internação, descrição
cirúrgica, resultados e conclusões. É um instrumento dinâmico que uma vez iniciado
permanece aberto por tempo indeterminado, utilizado sempre que o paciente recorrer à
instituição.
A seção de Estatística tem como finalidade organizar dados para a pesquisa clínica,
avaliar a instituição e observar a eficiência dos serviços prestados dentro do menor tempo.
Sob esse aspecto é responsável pela coleta, apuração, análise e interpretação dos dados
obtidos a partir dos prontuários e outras fontes de informação. Realiza o controle das
admissões, transferências, altas, óbitos e cirurgias. Além disso, analisa taxas, índices,
coeficientes e elabora o relatório das atividades estatísticas. Fornece informações
epidemiológicas (nosologia, incidência de doenças, etc.), realiza estimativa e ajuste de
modelos de tempo de vida, entre outros. Os dados e os resultados obtidos servem de base ao
corpo clínico para atividades de pesquisa e extensão, bem como ao corpo administrativo para
o controle de gastos e custos e para o governo.
O SAME tem por finalidade a manutenção da integridade do conjunto de prontuários
pertencentes ao hospital, por meio de atividades desenvolvidas segundo critérios especiais de
guarda, classificação, codificação e controle da circulação dos prontuários, bem como
necessário sigilo no que se refere ao conteúdo dos mesmos.
3.4.1 Aspectos Éticos do SAME
O prontuário é de propriedade do paciente. O hospital ou outra instituição de saúde
detém a guarda do dossiê visando preservar o histórico de atendimento de cada paciente. Os
médicos, enfermeiros e demais profissionais de saúde, assim como todos os funcionários
administrativos que entram em contato com as informações por dever de ofício, têm
autorização de acesso às mesmas apenas em função da necessidade profissional. Vale
ressaltar que qualquer outra pessoa que não o paciente não tem direito de usar as
informações do prontuário livremente, salvo no caso de pacientes menores de idade ou
declarados como incapazes, nessas situações, os seus representantes legais assumem esse
direito.
Os profissionais de saúde empregam os chamados códigos de ética “para identificar
as regras de conduta a serem seguidas” Segundo Rodrigues
[...] A confidencialidade das informações do Prontuário é um direito de todo
cidadão, com respaldo na Constituição Federal de 1988, em seu artigo 5º, inciso X
que garante a inviolabilidade da intimidade, da vida privada, da imagem e da honra
das pessoas. Este dever de preservação de segredo é previsto no nosso Código Penal,
artigo 154, e na maioria dos códigos de ética profissional da saúde (RODRIGUES,
2007, p.25).
De acordo com Lopes (1999),
[...] desde que contemplados aspectos de natureza ética, incluindo o direito de cada
cidadão exigir a privacidade de seus dados pessoais, a contribuição do prontuário do
paciente na realização de pesquisas, desempenham um importante papel no
desenvolvimento de pesquisas.
Observa-se a existência de uma preocupação em resguardar as informações com
vistas a preservar a integridade física e moral do paciente, mas, sobretudo, existe a
preocupação de que o paciente esteja a par de todos os acontecimentos e que lhe seja
assegurado liberdade de acesso às informações de seu histórico clínico.
3.4.2 Arquivo Médico
Afirma Paes (1997, p.146) que os “arquivos especializados são aqueles que têm sob
sua custodia os documentos resultantes da experiência humana no campo específico,
independente da forma física que apresentem” (PAES, 1997, p.146). O dicionário de
terminologia arquivística, conceitua arquivo especializado como: “Arquivo cujo acervo tem
uma ou mais características comuns, como a natureza, função ou atividade da entidade
produtora, tipo, conteúdo, suporte ou data dos documentos, entre outras” (CENADEM,
1990, p.30).
Desta forma, o arquivo médico é especializado em informações de caráter clínico,
constituído basicamente de prontuários produzidos pelo exercício de atividades de
assistência a saúde, fornecendo dados relacionados a procedimentos e diagnósticos que
possibilitem segurança para as tomadas de decisões no tratamento de patologias.
Sendo o prontuário um documento destinado ao registro dos cuidados prestados ao
paciente, quer seja em casos de internação hospitalar, atendimento de ambulatório ou em
situações de emergência, deve ser um documento único, devidamente identificado que
concentre todas as informações relativas à saúde de cada paciente evidenciando as alterações
e demonstrando a evolução desse paciente durante todo o período de atendimento.
O Arquivo médico foi criado para controlar, ordenar e arquivar os prontuários dos
pacientes, tanto ambulatorial como da internação. Os documentos deste setor contêm o
histórico do paciente, dados, informações pessoais, laudos, resultados dos exames realizados,
descrições e conclusões, os quais permanecem na instituição.
4
COMISSÃO PERMANENTE DE AVALIAÇÃO DE DOCUMENTO
Esta pesquisa reportar-se a Comissão de Revisão de Prontuários, uma vez que o
artigo 9º da Resolução CFM nº 1.821, de 11 de julho de 2007 que informa que as atribuições
da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos nas unidades que prestam assistência
médica e são detentoras de arquivos de prontuários de pacientes, tomando como base as
atribuições estabelecidas na legislação arquivística brasileira, podem ser exercidas pela
Comissão de Revisão de Prontuários.
É necessário que cada organização faça a constituição formal de sua Comissão de
Revisão de Prontuários. Dependendo do porte da mesma, poderá haver mais de uma
Comissão. A Comissão de Revisão de Prontuários tem por finalidade assessorar a divisão de
arquivo geral nas ações e procedimentos referentes à avaliação documental, além de orientar
e realizar a análise, avaliação e seleção da produção documental.
A resolução 22 do Conarq (Anexo 2) no seu art. 1º recomenda “às instituições de
saúde a criação e implantação de Comissão Permanente de Avaliação de Documentos”
(CONARQ, 2005), devendo ser criada no âmbito das instituições prestadoras de assistência a
saúde por ato normativo interno da direção da instituição e publicada em Diário Oficial,
boletim interno, ou veículo de divulgação usualmente utilizado.
Esta comissão deve ser composta por uma equipe multidisciplinar, constituída
formalmente por representantes das áreas jurídicas, de administração geral, de administração
financeira e de arquivo e de representantes das áreas específicas da documentação a ser
avaliada.
Ainda segundo a resolução 22 do Conarq,
[...] Art. 2º Consideram-se como requisitos necessários para o desenvolvimento do
processo de avaliação:
I - conhecer os objetivos, a estrutura e o funcionamento da instituição detentora dos
documentos;
II - conhecer a organização dos conjuntos documentais a serem avaliados, incluídos
os métodos de classificação adotados, bem como sua importância para fins de prova,
de informação, e de estudos e pesquisas nas áreas das ciências da saúde, humanas e
sociais;
III - conhecer a terminologia e os procedimentos da área médica, bem como de suas
especialidades;
IV - conhecer a legislação pertinente à concessão de direitos relativos aos indivíduos
portadores de necessidades especiais e de doenças graves e terminais (CONARQ,
2005).
A Comissão de Revisão de Prontuários deve ser preferencialmente registrada e
constar no regimento interno da instituição. É um instrumento de assessoria aos órgãos
superiores, utilizadores de relatórios do SAME como fonte de informação e base para
auxiliar a tomada de decisões. A existência desta comissão na instituição é fator de alta
relevância por propiciar-lhe um sistema de normatização, orientação e auxilio as equipes
assistenciais, para o uso adequado do prontuário do paciente, tendo a finalidade de promover
a avaliação, seleção e destinação final dos documentos, de acordo com a legislação em vigor.
A Comissão é encarregada de recomendar normas sobre o conteúdo dos formulários
e seu preenchimento, em alguns estabelecimentos e avaliar a qualidade da atenção médica,
por meio da análise qualitativa dos prontuários. Os membros da Comissão de Revisão de
Prontuários são designados pelo diretor da unidade de saúde e, em geral, são médicos de
diferentes especialidades, enfermeiros e o chefe do Serviço de Registros e Informações em
Saúde.
Normalmente é encarada de forma negativa, sendo interpretada como um grupo
fiscalizador ou controlador. Na verdade tem como objetivo fazer uma análise para: verificar
o padrão do atendimento que vem sendo dado aos pacientes; apreciar os resultados das
diferentes condutas terapêuticas aplicadas; analisar a eficiência do serviço médico; sugerir
medidas para a melhoria do padrão; orientar e não fiscalizar a atuação dos profissionais;
analisar impressos e sugerir modificações; e levantar e propor parâmetros de resultados.
A comissão de prontuários interpreta o padrão de atendimento e a eficiência da
equipe de saúde, com base aos parâmetros tidos como normais relativos à taxa ou
porcentagem de ocupação, tempo médio de permanência, taxa de mortalidade, entre outros
parâmetros. Os dados apurados pela Comissão de Revisão de Prontuários podem ser levados
ao conhecimento da direção da unidade de saúde, do corpo clínico e servir de material para
estudo de casos e reuniões científicas.
A seguir abordaremos a atuação das comissões de revisão do prontuário do paciente,
bem contextualizar as unidades de saúde da UFBA, utilizada nesta pesquisa. Será pontuado o
histórico das mesmas e como as comissões atuam nestas unidades, utilizando os critérios
para inativação do prontuário.
4.1 ATUAÇÃO DAS COMISSÕES DE REVISÃO DE PRONTUÁRIOS
A gestão documental compreende, entre outras coisas, a responsabilidade das
instituições de assistência à saúde em assegurar que a documentação produzida por essa
atividade seja o registro fiel das queixas dos pacientes, ou seja, reúna os dados fornecidos
pelos pacientes, os resultados obtidos em qualquer tipo de exame, além dos diagnósticos,
prescrições, intervenções etc., constituindo assim o prontuário do paciente.
Nas unidades de assistência à saúde ligada à UFBA (HUPES, MCO, SMURB), que
são também unidades de ensino, o prontuário do paciente é especialmente útil, pois, além das
atividades de assistência, auditoria, avaliação das contas médicas e defesa médica, atende às
atividades de ensino e pesquisa.
Nessas instituições as atividades de avaliação de prontuários é ser exercidas pela
Comissão de Revisão de Prontuários, respaldadas na resolução nº 22 do CONARQ.
Neste capítulo, analisamos como se realizam as atividades de avaliação de
prontuários nos hospitais e unidades ambulatoriais ligadas à UFBA, visando verificar quais
os critérios adotados pelas Comissões Revisão de Prontuários de Documentos para
inativação e avaliação do prontuário do paciente. Utilizou-se para tanto o método do estudo
de caso, que é de natureza exploratória e a abordagem sistêmica, considerando que os
documentos que compõem o prontuário do paciente mantêm numerosas relações com as
pessoas e profissionais que o utilizam.
Utilizou-se a entrevista como procedimento para obtenção dos dados que irão ou não
validar o problema da pesquisa em investigar a temática proposta, com a Srª Gildete Lopes,
enfermeira e membro da Comissão de Revisão do Prontuário do HUPES, com o Sr. Gillian
Queiroga, arquivista do HUPES, com a Srª. Cássia da MCO e com Sr. Ivan, a Srª Leila e a
Srª Ana Paula do SMURB com o objetivo de conhecer os critérios adotados na avaliação do
prontuário do paciente, bem como a legislação que regula essa atividade.
4.1.1 Hospital Universitário Professor Edgar Santos (HUPES)
4.1.1.1 HISTÓRICO
Tudo começou na Bahia nos anos 30 quando os estudantes da faculdade de medicina
tinham suas aulas práticas no velho Hospital Santa Izabel. O hospital Beneficente da Santa
Casa de Misericórdia atendia a população carente e era difícil conciliar as necessidades de
assistência com o ensino.
A faculdade de medicina sonhava então, com um Hospital
Universitário que prestasse a assistência, o ensino e a pesquisa de alto padrão.
Foi o professor Edgar Santos que liderou o processo de construção do Hospital das
Clinicas em 1938 e o mesmo foi concebido e planejado dentro dos padrões mais avançados
para época, sobretudo na arquitetura e na formação de quadros e recursos humanos de nível
superior. Em setembro de 1948, após onze anos de construção e durante o governo do
Presidente Eurico Gaspar Dutra o Hospital foi inaugurado proporcionando uma verdadeira
revolução no ramo Hospitalar: implantou-se um conceito moderno de enfermagem, foram
criados programas de residência medica e de internato, o Hospital das Clinicas ganhou vida,
ensino, pesquisa e atendimento médico de qualidade, oferecido por uma equipe de
professores, assistentes, médicos residentes, internos, estagiários e profissionais de
enfermagem qualificados, capazes de proporcionar mais atenção e cuidados para os
pacientes.
Na década de 50, a Bahia viveu uma fase de grande progresso representado sobre
tudo pela explosão do petróleo e pela fervescência cultural, cujo centro era a Universidade
Federal da Bahia. Neste mesmo período o Hospital das Clinicas tornava-se um centro de
referência para a medicina na Bahia e de todo Norte e Nordeste, teve a primeira lavanderia e
cozinha industrial do Estado da Bahia; realizou a primeira cirurgia de “derivação porto cava na esquistossomose hepático-esplênica” no Brasil; a primeira hemodiálise feita no
Norte e Nordeste; a primeira UTI da Bahia; Laboratório de Imunogenética e foi o primeiro a
implantar o modelo de gestão da qualidade dentre todos os hospitais públicos do Estado.
Após esse período áureo, viria uma fase de decadência, cujo inicio coincide com o
fim do reitorado de Edgard Santos. Os equipamentos avançados começaram a envelhecer. A
situação se agravou quando o Hospital Universitário deixou de receber grande parte dos
recursos para o seu custeio proveniente do MEC.
A Constituição de 1988 determinou que a saúde fosse direito do cidadão e dever do
estado. Toda população passou a ter direito a assistência á saúde integral, universal e
gratuita. Implantou-se o SUS (Sistema Único de Saúde). O Governo Federal passou a
financiar os serviços conveniados através da Secretaria de Assistência a Saúde do Ministério
da Saúde. A partir daí novo entusiasmo tomou conta do Hospital das Clinicas que já havia
passado a se chamar Hospital Universitário Professor Edgard Santos em homenagem a seu
construtor.
Em 2003, o Complexo HUPES fez parte do Projeto Piloto de Reestruturação dos
Hospitais Universitários do Ministério da Saúde (MS), e, após analise da situação atual deste
hospital, a comissão técnica propôs a reestruturação baseada nos seguintes princípios éticos:
Assistência centrada no paciente; Ensino centrado no aluno; Pesquisa integrada ao ensino e á
assistência; Serviços Integrados; Gestão profissionalizada.
O Complexo HUPES foi certificado em 2004, como Hospital de Ensino pelo MEC
pelo MS, com validade de dois anos. Em 26/06/2006, o Conselho Universitário da
Universidade Federal da Bahia deliberou a criação do Complexo Hospitalar Universitário
Professor Edgard Santos (Complexo HUPES), sendo constituído e três unidades: O Hospital
Universitário Professor Edgard Santos (HUPES), o Centro Pediátrico Professor Hosannah de
Oliveira (CPPHO) e o Ambulatório Professor Francisco de Magalhães Neto (AMN).
Em 26 de junho de 2007, na Reitoria da UFBA, foi aprovado por unanimidade, pelo
Conselho Universitário (CONSUNI), o novo Regimento Interno do Complexo HUPES. O
novo regimento representa um marco histórico para o Complexo HUPES, no qual está
implícita nova forma de gerenciar serviços, valorização das pessoas do ensino e pesquisa,
novas relações intersetoriais e com o gestor local do SUS, a efetiva atuação multidisciplinar
para o cumprimento das metas e resultados.
Fonte: www.complexohupes.ufba.br.
4.1.1.2 Atuação da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos
As visitas ao arquivo do Complexo HUPES foram realizadas no mês de outubro de
2010. Em um primeiro momento conversamos com o arquivista responsável pelo SAME,
que informa a criação da Comissão de Revisão de Prontuários, em 2003 por ato normativo
interno, composta inicialmente por quatro membros. Hoje, essa comissão é composta por
uma equipe multidisciplinar formada por doze membros sendo: médicos, enfermeiros,
assistentes sociais, fisioterapeutas, arquivista e bibliotecário, que se encontram uma vez por
mês para discutirem questões acerca do preenchimento do prontuário do paciente e outras
relacionadas a internamentos e auditorias.
Esta comissão atua como elemento fiscalizador, ou seja, tem por objetivo prestar
orientação para o preenchimento e organização do prontuário do paciente, bem como instruir
a equipe de saúde que atende ao paciente sobre a importância dos dados anotados, e
fiscalizar sua execução.
Questionado sobre os critérios para inativação dos prontuários, o mesmo informa
que, embora existam órgãos que legislem sobre o tempo de guarda, como é o caso do
Conselho Nacional de Arquivos (CONARQ) e do Conselho Federal de Medicina (CFM), o
Complexo HUPES adota critérios próprios para inativação do prontuário do paciente: após
10 anos do ultimo registro de atendimento o mesmo é encaminhado ao arquivo
intermediário/permanente, e sobre normatização de procedimentos para o preenchimento e
organização do prontuário, informa que há orientação técnica para o preenchimento e os
documentos necessários a elaboração do mesmo, como: identificação, anamnese,
procedimentos adotados e investigação diagnóstica.
Quanto aos resultados de exames informa que deveriam ficar no prontuário apenas os
exames dos pacientes que são internados, dos que possuem doença crônica e necessitam de
acompanhamento ambulatorial constante e os que confirmam diagnósticos, os demais
deveriam ser entregue aos pacientes, porem isto nem sempre acontece.
Em relação à aplicação da resolução 22 do CONARQ, o mesmo diz que, embora as
pessoas que participem da comissão a reconheçam, não a utilizam. Atualmente estão
buscando a certificação através do processo de acreditação hospitalar e estão seguindo as
orientações exigidas neste processo para normatização de procedimentos técnicos,
administrativos e clínicos.
Num segundo momento conversamos com um dos membros da comissão que
informa que a mesma não tem caráter punitivo, por isso há intercorrências quanto ao
preenchimento dos formulários que compõem o prontuário. Confirma todas as informações
prestadas pelo chefe do SAME e acrescenta que a comissão participa ativamente na
elaboração dos formulários que devem compor o prontuário do paciente em parceria com a
comissão de formulários e impressos.
4.2 Serviço Médico Universitário Rubens Brasil (SMURB)
4.2.1 HISTÓRICO
O Serviço Médico da Universidade Federal da Bahia - SMU foi criado em 1952,
como um dos programas de assistência ao estudante carente. Juntamente com o Restaurante
e as Residências Universitárias encontrava-se sob a coordenação do Departamento de
Assistência ao Estudante- DAE, posteriormente substituído pelo Departamento de Vida
Universitária - DSVU.
O SMU funcionou a princípio no prédio da Reitoria passando em seguida a
desenvolver as suas atividades em dependências do Hospital das Clínicas, hoje Hospital
Universitário Professor Edgard Santos - HUPES.
Em 1965 assumiu a chefia do Serviço Médico o Dr. Rubens Brasil Soares, que
estendeu o atendimento aos professores e funcionários técnicos administrativos da UFBA,
além dos estudantes.
A partir de então, o SMU sofreu repetidas modificações em sua estrutura, ampliando
as suas atividades qualitativa e quantitativamente.
Em 1971, o SMU passou a órgão central da UFBA, diretamente subordinado à
Reitoria. O Capítulo VIII do Regimento Interno da Reitoria assim define o SMU: “órgão
pericial para atender aos docentes, servidores técnico administrativos e estudantes da
Universidade Federal da Bahia".
Ainda neste ano, o SMU ganhou sede própria à Rua Caetano Moura n.º 142 na
Federação onde hoje funciona o Diretório Central dos Estudantes - DCE, passando em 1982
a funcionar no antigo prédio do Instituto de Matemática, no qual permanece até o período
atual.
Dr. Rubens Brasil Soares dirigiu o SMU com grande espírito empreendedor por 21
anos consecutivos, encerrando a sua administração em 1984, pouco antes de morrer. Em
1985 o SMU passou a denominar-se Serviço Médico Universitário Rubens Brasil - SMURB.
Fonte: www.smurb.ufba.br.
4.2.1.2 Atuação da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos
Em entrevista realizada no dia 02/12/2010 com a arquivista do SMURB e
responsável pelo setor de arquivos, o responsável pelo setor de cadastro e a coordenadora de
atendimento ficou evidente que não existe nenhuma comissão atuando nessa unidade. O que
existe é uma proposta de criação da comissão de revisão de prontuários e implantação do
prontuário eletrônico, uma vez que 90% dos atendimentos na unidade são ambulatoriais.
Segundo os respondentes, também por orientação da diretoria, estabeleceu-se como
critério para inativação dos prontuários o prazo de quatro anos após o ultimo atendimento,
quando o prontuário é encaminhado ao arquivo inativo da unidade. Esta medida foi adota em
virtude da obrigatoriedade de avaliação médica para novos alunos da UFBA. Em relação aos
servidores o critério é o mesmo e para dependentes após completarem a idade de vinte um
ano.
Adotam há mais ou menos um ano a prática de orientar a equipe quanto ao
preenchimento dos formulários que compõem o prontuário, não como uma medida para
normatizar o preenchimento, mas tendo em vista o custo com as folhas que eram preenchidas
pela metade e o aumento do volume do prontuário com folhas muitas vezes apenas com uma
linha escrita. Também adotam a conduta de entregar os resultados de exames ao paciente,
com vistas a não criar volume desnecessário no prontuário.
Quanto à entrevista semi estruturada (APÊNDICE 1) apenas duas perguntas puderam
ser respondidas: critérios para inativação do prontuário e a relacionada à guarda de exames
no prontuário do paciente, uma vez que estão em fase de mudanças e há apenas um ano e
dois meses contam com um arquivista no seu quadro funcional.
Os respondentes também informam que muitas medidas estão sendo buscadas,
visando à melhoria no serviço. Uma delas, por exemplo, é a utilização do espaço físico do
Arquivo Geral da UFBA para guarda e armazenamento dos prontuários considerados em
fase intermediária/permanente, por questões de otimização do espaço, pretendendo manter
nas dependências do arquivo prontuários dos pacientes dos últimos quatro anos.
4.3 Maternidade Climério de Oliveira (MCO)
4.3.1 HISTÓRICO
A Maternidade Climério de Oliveira começou a virar realidade em 1879, quando uma
reforma do ensino da Medicina, deu início a algumas mudanças na Bahia, como a criação da
cadeira de Clínica Obstétrica e Ginecológica.
Em 1885, o professor Climério Cardoso de Oliveira, assumiu a direção da nova
clínica, que funcionava na enfermaria Santa Isabel, do velho Hospital São Cristovam, que
pertencia à Santa Casa de Misericórdia. Em 1892, a falta de um espaço para a realização de
partos e as condições de material e higiene da enfermaria da Santa Casa - local reservado ao
atendimento dos pacientes -, fez o médico Climério de Oliveira perceber a necessidade de
novas instalações obstétricas na cidade.
Para conquistar avanços na área da obstetrícia, aspiração de boa parte dos médicos de
Salvador, a construção de uma maternidade pública, surgiu como a mais nova ambição da
classe médica da Bahia. Ela serviria, além de espaço para a realização dos partos da capital
baiana, também como um centro de pesquisa. Na verdade, uma maternidade-escola; que
ajudaria na formação dos novos médicos da Faculdade de Medicina.
No entanto, na época, foi encontrada uma solução paliativa: a mudança das velhas
dependências da Clínica Obstétrica, para uma enfermaria do Hospital Santa Isabel, recém
construído no bairro de Nazaré da capital baiana.
Foi então por influência do professor Manoel Vitorino, que era senador federal, que
foi incluída na lei de orçamento da União, para 1894, uma verba para a construção da
maternidade pública.
Em 1903, o diretor da Faculdade de Medicina da Bahia, o professor Alfredo Brito,
através de um contrato aprovado pelo governo da União e selado com a Santa Casa de
Misericórdia, estabeleceu a construção dos pavilhões necessários para o funcionamento da
maternidade. O terreno escolhido ficava em frente à fachada lateral do Hospital Santa Isabel.
A partir deste contrato iniciou-se a verdadeira luta de Climério de Oliveira para fazer
com que as obras de construção da maternidade realmente acontecessem. O repasse do
governo federal não era suficiente para o andamento das obras. O professor então, conseguiu
estimular e organizar algumas frentes de arrecadação de fundos, como o Comitê de Senhoras
da Sociedade Baiana - formado por 18 senhoras. O comitê realizou seis espetáculos no
antigo teatro Politeama, apresentando um drama intitulado “A Maternidade”, escrito pelo
próprio Climério de Oliveira. Outra forma de arrecadação foi através do bando precatório
dos estudantes das escolas superiores do estado, que saiam pelas ruas de Salvador pedindo
doações à caridade pública.
Mesmo com a ajuda dada pelos governos estaduais e municipais, as obras da
maternidade só ficaram prontas 5 anos depois. Após alguns trabalhos de acabamento e
aparelhamento, foi então inaugurada, em 30 de outubro de 1910, a Maternidade Climério de
Oliveira.
Logo após a inauguração, a Maternidade, que, segundo o contrato pré-estabelecido,
seria parte integrante da Santa Casa, passou a fazer parte da Faculdade de Medicina da
Bahia. A mudança foi possível graças a uma alteração feita pelo governo - no artigo do
contrato entre a Santa Casa e a faculdade - a pedidos do professor Alfredo Brito.
A Climério de Oliveira tornou-se assim, o primeiro espaço reservado para o
atendimento obstétrico-ginecológico no Brasil, que tinha a finalidade específica de
Maternidade/Escola. Ali, as mulheres da capital baiana, teriam o amparo que até então o
poder público não oferecia. A inclusão da população pobre crescia aliado ao ensino e à
pesquisa dos novos doutores da Faculdade de Medicina da Bahia. A cultura soteropolitana se
modificava; e a agenda higienista e a civilização da arte de parir dava novos dados estatístico
à mortalidade infantil do país.
Fonte: www.mco.ufba.br.
4.3.1.2 Atuação da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos
Em entrevista com o chefe do SAME, o mesmo informa que a MCO utiliza os
critérios estabelecidos pela Resolução 22 do CONARQ e que a comissão foi criada no ano
de 2006, por ato normativo, logo após a publicação desta resolução. É composta por quatro
médicos, uma enfermeira e um arquivista que a preside. Há reuniões mensais, objetivando
avaliar a organização e preenchimento do prontuário pela equipe médica que acompanha o
paciente.
Informa também que não existe eliminação de prontuários e que o arquivo armazena
prontuários datados de 1910. O SAME contribui com as ações da comissão, fornecendo
suporte técnico no que se refere aos erros no preenchimento de dados essenciais ao
prontuário e na falta de preenchimentos de dados administrativos.
Questionado sobre a guarda e armazenamento, informa que os prontuários
considerados de fase intermediária/permanente estão sob a guarda do Arquivo Geral da
UFBA, por questões de otimização do espaço, pretendendo manter nas dependências do
arquivo prontuários dos pacientes dos últimos cinco anos, adotando este prazo para
inativação dos mesmos.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente trabalho objetivou verificar quais os critérios adotados pelas Comissões
Permanentes de Avaliação de Documentos para inativação e avaliação do prontuário do
paciente nas unidades de saúde da UFBA. Caracteriza-se como uma pesquisa monográfica e
exploratória e foi realizado através da técnica de observação direta intensiva tipo entrevista,
a dois funcionários do HUPES, uma funcionaria da MCO e três funcionários do SMURB.
Quanto ao objetivo especifico desta pesquisa em observar se os critérios para
inativação dos prontuários estão ou não em conformidade com a Resolução 22 do Conarq, de
30 de junho de 2005, conclui-se que há uma preocupação em desenvolver tais critérios,
como um correto preenchimento dos documentos que deveriam compor o prontuário do
paciente. Os dados coletados na pesquisa demonstram que a maioria das unidades de saúde
da UFBA tem conhecimento da grande massa documental de prontuários acumuladas e dos
benefícios que a inativação dos mesmos pode trazer a instituição.
Duas das unidades pesquisadas, o SMURB e a MCO, utilizam o espaço do Arquivo
Geral da UFBA para guarda de prontuários inativos, prática condenada por alguns
arquivistas da UFBA, no entanto foi o único meio que dispuseram para otimização do espaço
físico destinado ao arquivo ativo.
Na MCO a Comissão de Revisão de Prontuários é presidida por um arquivista, e a
única que segue as orientações do CONARQ e do CFM como mediador nos critérios de
guarda, organização e inativação dos prontuários dos pacientes, apesar de utilizar apenas o
critério da falta de espaço para transferência dos prontuários ao Arquivo Geral da
Universidade.
Cria-se, portanto uma perspectiva de evolução quanto aos documentos que compõem
o prontuário do paciente, com a interação das atividades da comissão com o SAME,
enfatizando que o prontuário do paciente é um documento de guarda permanente,
principalmente em unidades de saúde com função, também, de ensino e pesquisa, como são
as unidades de saúde da UFBA.
O prontuário do paciente é um documento caracterizado, de um lado, pela sua
unicidade, é único para cada paciente, e de outro, pela pluralidade de autores que produzem
seus textos e também pela variedade de tipos de informações nele registradas, sendo também
polifônico por sua própria natureza, escrito por vários autores: médicos, auxiliares,
enfermeiros, assistentes sociais, entre outros. É um documento constituído de informações
objetivas, tais como: identificação do paciente, dados individuais, diagnósticos confirmados,
prescrições, cuidados e informações subjetivas, como: compreensão dos sintomas das
doenças, queixas dos pacientes e interpretação dos exames. Na verdade, trata-se de uma
documentação complexa e produzida pela equipe de saúde de determinada organização de
saúde.
O presente trabalho permitiu apontar através da pesquisa de campo, um resultado
positivo quanto à atuação das comissões permanentes de avaliação dos documentos servindo
para mostrar que a presença de um arquivista na composição destas comissões é
fundamental, uma vez que podem fornecer subsídios à gestão documental dentro das normas
instituídas por órgãos que regulam as questões arquivísticas. Apesar de ser ainda incipiente o
reconhecimento do profissional Arquivista dentro das unidades de saúde, por não ser ele da
área de saúde e sim de ciências sociais aplicadas, porém com competência suficiente para
atuar como gestor da documentação médica e inferir nos critérios que inativam a utilização
do prontuário do paciente.
Portanto, essas comissões devem ser vistas sim, como fonte de informação para
subsidiar a gestão do prontuário do paciente, uma vez que, percebe-se a importância do
prontuário não como um simples repositório de informações estáticas, mas como documento
dinâmico capaz de subsidiar e nortear as atividades dos profissionais que dele fazem uso.
Ao término deste trabalho, ficou clara a importância da criação de critérios inativação
do prontuário do paciente, de seu arquivamento adequado, e principalmente do seu
preenchimento correto e sugere-se proceder a constante treinamento e educação da equipe
quanto a esta obrigação legal, uma vez que, efetivamente, boa parte dos profissionais que
lidam com o paciente não dão a devida importância ao prontuário.
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ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS. NBR 6027: informação e
documentação: sumário: apresentação. Rio de Janeiro, 2003;
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS. NBR 6028: informação e
documentação: resumo: apresentação. Rio de Janeiro, 2003;
CRUZ, Emilia Barroso. Apostila do curso de gestão. Minas Gerais, 2001;
GONÇALVES, Dirlei Maria Kafer (Org.). Curso de Capacitação em Gestão Documental –
Módulo I – Nível Básico. Florianópolis. Editora do Estado de Santa Catarina, ed. revista,
ampliada e atualizada, 2009, 32p;
JARDIM, José Maria. O conceito e a prática de gestão de documentos. Acervo, Rio de
Janeiro, v.2, jul./dez. 1987, p.35-42;
LUBISCO, Nidia Maria Lienert; VIEIRA, Sônia Chagas; SANTANA, Isnaia Veiga.
Manual de estilo acadêmico: monografias, dissertações e teses. 4ª ed.rev. e ampl. –
Salvador: EDUFBA, 2008, 145p, Il.
OLIVEIRA, Louise Anunciação Fonseca de; BORGES, Jussara. A avaliação de
documentos como requisitos para a difusão do conhecimento em arquivos permanentes:
estudos de caso nos Arquivos Municipal de Salvador e Público da Bahia. PontodeAcesso,
Salvador, v.1, n.2 (2007);
PINTO, Patrícia Dias. O prontuário médico: avaliação e guarda. In: Encontro Nacional de
Estudantes de Arquivologia – ENEArq, 10, 2009 Salvador. Anais... Salvador, UFBA, 20p;
RESOLUÇÃO DO CFM nº 1821/2007 - Aprova as normas técnicas concernentes à
digitalização e uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos documentos
dos prontuários dos pacientes, autorizando a eliminação do papel e a troca de informação
identificada em saúde. Disponível em: http://www.conarq.arquivonacional.gov.br. Acesso
em 30/07/2010;
SILVA, Jaguaraci Modesto da. Os arquivos médicos hospitalares vistos como fonte de
informação para as pesquisas científicas: estudo de caso Hupes. Monografia (Graduação
em Arquivologia) – Universidade Federal da Bahia, Instituto de Ciência da Informação –
2008. 70p. il.
TICIANO, Leda de; NAYLOR, Walker. Arquivo Médico. Arquivo & Administração, Rio
de Janeiro, v. 1, n. 0, 15-20 de out., 1972. (1º Congresso Brasileiro de Arquivologia);
UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA. Considerações sobre a gestão
arquivística de documentos. 2007, 13p.
ANEXO 01
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
RESOLUÇÃO CFM Nº 1.821, DE 11 DE JULHO DE 2007
Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, 23 nov. 2007. Seção I, p. 252
Aprova as normas técnicas concernentes à digitalização e uso dos sistemas
informatizados para a guarda e manuseio dos documentos dos prontuários dos
pacientes, autorizando a eliminação do papel e a troca de informação identificada em
saúde.
O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das atribuições que lhe confere a Lei nº
3.268, de 30 de setembro de 1957, alterada pela Lei nº 11.000, de 15 de dezembro
de 2004, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958, e
CONSIDERANDO que o médico tem o dever de elaborar um prontuário para cada
paciente a que assiste;
CONSIDERANDO que o Conselho Federal de Medicina (CFM) é a autoridade certificadora
dos médicos do Brasil (AC) e distribuirá o CRM-Digital aos médicos interessados, que
será um certificado padrão ICP-Brasil;
CONSIDERANDO que as unidades de serviços de apoio, diagnóstico e terapêutica têm
documentos próprios, que fazem parte dos prontuários dos pacientes;
CONSIDERANDO o crescente volume de documentos armazenados pelos vários tipos de
estabelecimentos de saúde, conforme definição de tipos de unidades do Cadastro
Nacional de Estabelecimentos de Saúde, do Ministério da Saúde;
CONSIDERANDO os avanços da tecnologia da informação e de telecomunicações, que
oferecem novos métodos de armazenamento e transmissão de dados;
CONSIDERANDO o teor das Resoluções CFM nos 1.605, de 29 de setembro de 2000,
e 1.638, de 9 de agosto de 2002;
CONSIDERANDO o teor do Parecer CFM nº 30/02, aprovado na sessão plenária de 10 de
julho de 2002, que trata de prontuário elaborado em meio eletrônico;
CONSIDERANDO que o prontuário do paciente, em qualquer meio de armazenamento, é
propriedade física da instituição onde o mesmo é assistido - independente de ser
unidade de saúde ou consultório -, a quem cabe o dever da guarda do documento;
CONSIDERANDO que os dados ali contidos pertencem ao paciente e só podem ser
divulgados com sua autorização ou a de seu responsável, ou por dever legal ou justa
causa;
CONSIDERANDO que o prontuário e seus respectivos dados pertencem ao paciente e
devem estar permanentemente disponíveis, de modo que quando solicitado por ele ou
seu representante legal permita o fornecimento de cópias autênticas das informações
pertinentes;
CONSIDERANDO que o sigilo profissional, que visa preservar a privacidade do indivíduo,
deve estar sujeito às normas estabelecidas na legislação e no Código de Ética Médica,
independente do meio utilizado para o armazenamento dos dados no prontuário, quer
eletrônico quer em papel;
CONSIDERANDO o disposto no Manual de Certificação para Sistemas de Registro
Eletrônico em Saúde, elaborado, conforme convênio, pelo Conselho Federal de
Medicina e Sociedade Brasileira de Informática em Saúde;
CONSIDERANDO que a autorização legal para eliminar o papel depende de que os
sistemas informatizados para a guarda e manuseio de prontuários de pacientes
atendam integralmente aos requisitos do "Nível de garantia de segurança 2 (NGS2)",
estabelecidos no referido manual;
CONSIDERANDO que toda informação em saúde identificada individualmente necessita
de proteção em sua confidencialidade, por ser principio basilar do exercício da
medicina;
CONSIDERANDO os enunciados constantes nos artigos 102 a 109 do Capítulo IX do
Código de Ética Médica, o médico tem a obrigação ética de proteger o sigilo
profissional;
CONSIDERANDO o preceituado no artigo 5º, inciso X da Constituição da República
Federativa do Brasil, nos artigos 153, 154 e 325 do Código Penal (Decreto-Lei nº 2.848,
de 7 de dezembro de 1940) e no artigo 229, inciso I do Código Civil (Lei nº 10.406, de
10 de janeiro de 2002);
CONSIDERANDO, finalmente, o decidido em sessão plenária de 11/7/2007, resolve:
Art. 1º Aprovar o Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em
Saúde, versão 3.0 e/ou outra versão aprovada pelo Conselho Federal de Medicina,
anexo e também disponível nos sites do Conselho Federal de Medicina e Sociedade
Brasileira de Informática em Saúde (SBIS),
respectivamente,www.portalmedico.org.br e www.sbis.org.br.
Art. 2º Autorizar a digitalização dos prontuários dos pacientes, desde que o modo de
armazenamento dos documentos digitalizados obedeça a norma específica de
digitalização contida nos parágrafos abaixo e, após análise obrigatória da Comissão de
Revisão de Prontuários, as normas da Comissão Permanente de Avaliação de
Documentos da unidade médico-hospitalar geradora do arquivo.
§ 1º Os métodos de digitalização devem reproduzir todas as informações dos
documentos originais.
§ 2º Os arquivos digitais oriundos da digitalização dos documentos do prontuário dos
pacientes deverão ser controlados por sistema especializado (Gerenciamento
eletrônico de documentos - GED), que possua, minimamente, as seguintes
características:
a) Capacidade de utilizar base de dados adequada para o armazenamento dos arquivos
digitalizados;
b) Método de indexação que permita criar um arquivamento organizado, possibilitando
a pesquisa de maneira simples e eficiente;
c) Obediência aos requisitos do "Nível de garantia de segurança 2 (NGS2)",
estabelecidos no Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em
Saúde;
Art. 3º Autorizar o uso de sistemas informatizados para a guarda e manuseio de
prontuários de pacientes e para a troca de informação identificada em saúde,
eliminando a obrigatoriedade do registro em papel, desde que esses sistemas atendam
integralmente aos requisitos do "Nível de garantia de segurança 2 (NGS2)",
estabelecidos no Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em
Saúde;
Art. 4º Não autorizar a eliminação do papel quando da utilização somente do "Nível de
garantia de segurança 1 (NGS1)", por falta de amparo legal.
Art. 5º Como o "Nível de garantia de segurança 2 (NGS2)", exige o uso de assinatura
digital, e conforme os artigos 2º e 3º desta resolução, está autorizada a utilização de
certificado digital padrão ICP-Brasil, até a implantação do CRM Digital pelo CFM,
quando então será dado um prazo de 360 (trezentos e sessenta) dias para que os
sistemas informatizados incorporem este novo certificado.
Art. 6º No caso de microfilmagem, os prontuários microfilmados poderão ser
eliminados de acordo com a legislação específica que regulamenta essa área e após
análise obrigatória da Comissão de Revisão de Prontuários da unidade médicohospitalar geradora do arquivo.
Art. 7º Estabelecer a guarda permanente, considerando a evolução tecnológica, para os
prontuários dos pacientes arquivados eletronicamente em meio óptico, microfilmado
ou digitalizado.
Art. 8º Estabelecer o prazo mínimo de 20 (vinte) anos, a partir do último registro, para
a preservação dos prontuários dos pacientes em suporte de papel, que não foram
arquivados eletronicamente em meio óptico, microfilmado ou digitalizado.
Art. 9º As atribuições da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos em todas
as unidades que prestam assistência médica e são detentoras de arquivos de
prontuários de pacientes, tomando como base as atribuições estabelecidas na
legislação arquivística brasileira, podem ser exercidas pela Comissão de Revisão de
Prontuários.
Art. 10º Estabelecer que o Conselho Federal de Medicina (CFM) e a Sociedade Brasileira
de Informática em Saúde (SBIS), mediante convênio específico, expedirão selo de
qualidade dos sistemas informatizados que estejam de acordo com o Manual de
Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde, aprovado nesta resolução.
Art. 11º Ficam revogadas as Resoluções CFM nos 1.331/89 e 1.639/02, e demais
disposições em contrário.
Art. 12º Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação.
EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE
Presidente do Conselho
LÍVIA BARROS GARÇÃO
Secretária-Geral
ANEXO 02
Resolução n° 22, de 30 de junho de 2005
Seção: Resoluções do CONARQ
Dispõe sobre as diretrizes para a avaliação de documentos em instituições de saúde.
CASA CIVIL
ARQUIVO NACIONAL
CONSELHO NACIONAL DE ARQUIVOS
RESOLUÇÃO Nº 22, DE 30 DE JUNHO DE 2005
Dispõe sobre as diretrizes para a avaliação de documentos em instituições de
saúde.
O PRESIDENTE DO CONSELHO NACIONAL DE ARQUIVOS - CONARQ, no uso de
suas atribuições, previstas no inciso IX do art. 23 de seu Regimento Interno, aprovado
pela Portaria nº 5, da Casa Civil da Presidência da República, de 7 de fevereiro de 2002,
e em conformidade com a deliberação do Plenário, em sua 36ª reunião ordinária,
realizada no dia 7 de dezembro de 2004,
Considerando a Lei de Arquivos, Lei n º 8.159, de 8 de janeiro de 1991, que dispõe sobre
a política nacional de arquivos públicos e privados;
Considerando a Lei nº 10.402, de 10 de janeiro de 2002, que instituiu o Código Civil, e a
Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990 que dispõe sobre o Estatuto da Criança e do
Adolescente;
Considerando o art. 18 do Decreto nº 4.073, de 3 de janeiro de 2002, que dispõe sobre a
constituição de Comissões Permanentes de Avaliação de Documentos nos órgãos e
entidades da Administração Pública Federal;
Considerando a Resolução nº 20 de 16 de julho de 2004, do CONARQ, que dispõe sobre
a inserção de documentos digitais em programas de gestão arquivística de documentos
dos órgãos e entidades integrantes do Sistema Nacional de Arquivos - SINAR;
Considerando a legislação pertinente à área médica, em especial a Lei nº 3.268, de 30 de
setembro de 1957, e o Decreto nº 44.045, de 19 de Julho de 1958, que,
respectivamente, instituem e aprovam o regulamento do Conselho Federal e dos
Conselhos Regionais de Medicina, e a Resolução CFM nº 1.246, de 8 de janeiro de 1988,
que aprova o Código de Ética Médica;
Considerando a necessidade de orientar as ações operacionais de avaliação de
documentos nas instituições de saúde que praticam assistência médica;
Considerando a relevância das informações que devem constar do prontuário do paciente
para estudos, pesquisas clínicas e científicas e para a continuidade da assistência
prestada nas instituições de saúde;
Considerando que é de responsabilidade da instituição de saúde a guarda, conservação,
consulta, controle e disponibilização do prontuário do paciente para o atendimento
médico-assistencial, em todos os níveis;
Considerando que o prontuário do paciente é documento único constituído de um
conjunto de informações, sinais e imagens em qualquer suporte, geradas a partir de
fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência prestada a
ele, de caráter sigiloso e científico que possibilita a comunicação entre membros da
equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo, resolve:
Art. 1º Recomendar às instituições de saúde a criação e implantação de Comissão
Permanente de Avaliação de Documentos.
Parágrafo único. A Comissão referida no caput deve ser criada por ato normativo interno
da direção da instituição e publicado em Diário Oficial, boletim interno, ou veículo de
divulgação usualmente utilizado.
Art. 2º Consideram-se como requisitos necessários para o desenvolvimento do processo
de avaliação:
I - conhecer os objetivos, a estrutura e o funcionamento da instituição detentora dos
documentos;
II - conhecer a organização dos conjuntos documentais a serem avaliados, incluídos os
métodos de classificação adotados, bem como sua importância para fins de prova, de
informação, e de estudos e pesquisas nas áreas das ciências da saúde, humanas e
sociais;
III - conhecer a terminologia e os procedimentos da área médica, bem como de suas
especialidades;
IV - conhecer a legislação pertinente à concessão de direitos relativos aos indivíduos
portadores de necessidades especiais e de doenças graves e terminais.
Art. 3º No que se refere ao estabelecimento de temporalidade e destinação final dos
prontuários de pacientes, independente da forma ou do suporte, compete à Comissão
Permanente de Avaliação de Documentos:
a) analisar os conjuntos documentais, determinando os respectivos prazos de guarda e
destinação;
b) identificar os valores primário e secundário, segundo o seu potencial de uso;
considerando por valor primário o uso administrativo para a instituição, razão primeira da
criação do documento, e valor secundário o uso para outros fins que não aqueles para os
quais os documentos foram criados, podendo ser probatório e informativo;
c) estabelecer critérios para análise e avaliação dos documentos e sua destinação final,
considerando os requisitos previstos no art. 2º desta resolução;
d) elaborar Tabela de Temporalidade e Destinação de Documentos, Listagem de
Eliminação de Documentos, Edital de Ciência de Eliminação e Termo de Eliminação de
Documentos, quando for o caso, e relatório final da Comissão;
e) revisar, periodicamente, a Tabela de Temporalidade e Destinação de Documentos, em
função da produção ou supressão de novos documentos, e da evolução da legislação e
dos procedimentos médicos.
Art. 4º A Comissão Permanente de Avaliação de Documentos deverá ser constituída por
uma equipe multiprofissional da instituição detentora do acervo, com membros efetivos e
eventuais, e deverão integrá-la:
a) representantes do Corpo Clínico e da Equipe de Saúde;
b) arquivista ou responsável pela guarda da documentação;
c) servidores das unidades organizacionais às quais se referem os documentos a serem
avaliados, com profundo conhecimento das atividades desempenhadas;
d) representante da Comissão de Revisão de Prontuários;
e) representante da área jurídica da instituição;
Parágrafo único. A Comissão poderá solicitar, sempre que necessário, a participação de
profissionais ligados aos diversos campos do conhecimento que possam contribuir com os
trabalhos de avaliação dos documentos, tais como médicos, historiadores, sociólogos e
outros.
Art. 5º A eliminação de documentos, autorizada na Tabela de Temporalidade e
Destinação de Documentos, deverá ser efetuada com base nos procedimentos previstos
na Resolução nº 7 do CONARQ, de 20 de maio de 1997.
Art. 6º Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação.
JAIME ANTUNES DA SILVA
Presidente do CONARQ
[Publicado no Diário Oficial da União, Edição Número 126 de 04 de julho de 2005 - Seção
1]
APENDICE
ROTEIRO DE ENTREVISTA
UNIDADE DE SAÚDE DA UFBA:
RESPONDENTE:
DATA:
/ /2010
1. A comissão foi criada por ato normativo? () SIM
() NÃO
2. Quem são os membros?
3. Com que freqüência vocês se encontram?
4. A comissão participa na definição dos itens que devem compor o prontuário do paciente?
() SIM
() NÃO
5. Existem normas que orientem os profissionais que acompanha o paciente para elaboração
do prontuário do paciente? () SIM
() NÃO
6. Quais os documentos que a comissão exige que constem no prontuário do paciente?
7. Existe temporalidade definida pela comissão para os prontuários? () SIM
() NÃO
8. Quais os critérios que a comissão estabelece para definir os prazos de inativação do
prontuário do paciente?
9. Resultado de exames e relatórios deve ser mantido no prontuário ou a os profissionais
acompanha o paciente é orientado a anotar em folha especifica o conteúdo dos mesmos e
devolve-los ao paciente? () SIM
() NÃO
10. Há participação do SAME nas atividades da comissão? () SIM
() NÃO
11. O SAME funciona como elemento facilitador e fiscalizador das orientações da comissão
no que tange ao preenchimento e organização dos documentos que compõem o
prontuário do paciente? () SIM
() NÃO
12. Existe aplicação da Resolução 22 do Conarq que “dispõe sobre as diretrizes para a
avaliação de documentos em instituições de saúde”, na avaliação do prontuário? () SIM
() NÃO
13. Qual a legislação utilizada pela comissão para normatizar os procedimentos de guarda,
temporalidade e classificação dos prontuários?
14. A comissão colabora com a gestão do prontuário do paciente, no que diz respeito a
abertura do mesmo? () SIM
() NÃO