Henry Ey - Capítulo II

CRISES MANÍACAS, PSICOSES MANÍACO-DEPRESSIVAS
E ESTADOS MANÍACOS
AS CRISES MANÍACAS
Mania é um estado de superexcitação das funções psíquicas caracterizado pela
exaltação do humor e pelo desencadeamento das pulsões instinto-afetivas, que podem se
manifestam também no terreno psíquico, psicomotor e neurovegetativo.
Histórico
Até o século XIX era empregado em um setor nosográfico muito vasto, a ponto
de ser usado como sinônimo de “loucura”. A partir dos trabalhos de classificação de
Pinel (1802), de Esquirol (1816), e principalmente, após 1850, que a noção de mania foi
compreendida como uma crise, na qual a forma “franca e aguda” foi integrada à psicose
periódica ou maníaca-depressiva.
I. O ACESSO MANÍACO
O modelo a ser tomado nas descrições a seguir será do acesso de mania franca e
aguda que se pode encontrar no curso de uma evolução particularmente típica da
psicose periódica ou maníaca-depressiva.
A. Circunstância de aparecimento
O acesso aparece em geral entre 20 e 50 anos em um indivíduo que tenha
freqüentemente antecedentes similares em sua família, possua pícnico (pessoas com
face arredondada ou em forma de escudo pentagonal, com importante desenvolvimento
do tecido adiposo, gorduroso, enfim, pessoas com a conformação corporal “atarracada”)
e informações quanto a um acesso anterior.
B. Formas de começo
O início pode ser caracterizado por uma fase depressiva ou por um estado
premonitório de exaltação emocional de algumas horas ou dias. Quando o doente já
teve outros acessos, corriqueiramente, pode haver sinal-sintoma que alerte a uma
próxima recaída. Porém, o inicio pode ser brutal e sem pródromos: a crise interrompe de
modo súbito.
O doente se sente invadido por um sentimento eufórico de bem-estar e de
facilidade, necessidade de movimento, insônia total, conversação abundante e rápida,
projetos de consideração exageradas, irrita-se facilmente, emprega palavras grosseiras,
fuma e bebe além de seus hábitos normais.
C. O período de estado
1º A apresentação: o porte do doente é desalinhado e extravagante. Seu rosto é
animado, alegre ou furioso, os olhos são brilhantes, lançados olhares provocadores ou
entendidos. Fala sem cessar, a agitação é marcante. O contato com o doente é,
entretanto, bastante fácil, já que, normalmente, está mais agitado, porém jovial, familiar
e às vezes gozador.
2º Excitação psíquica e fuga de idéias: há uma impressão de uma aceleração e
exaltação de todos os processos psíquicos.
a) Aceleração das representações mentais
b) Associação de idéias é superficial e rápida
c) Impotência da atenção se traduz por uma distração permanente devida à
dispersão da atenção espontânea (incapaz de fazer escolhas e reação a todas
as solicitações exteriores) e atenção voluntária (reflexão e concentração) é
quase impossível.
d) Percepções não estão fundamentalmente alteradas e no conjunto o maníaco
percebe normalmente o mundo exterior. Nas formas em que há uma
desestruturação da consciência mais profunda, pode-se ver a desintegração
do ato perceptivo, principalmente do tipo das pseudo-alucinações.
e) Orientação permanece correta, no entanto sem importância par ao indivíduo.
f) A memória participa da excitação psíquica geral, sobretudo as formas de
evocação e de reprodução automática.
g) Imaginação se encontra exaltada, podendo originar produções imaginativas
pseudodelirantes. Nas formas com dissolução mais profunda, pode haver
produções subdelirantes, fabulações e mesmo idéias delirantes verdadeiras,
com conteúdo de grandeza, reivindicação, perseguição, ciúmes.
h) Linguagem falada e escrita é um fluxo contínuo de palavras, de frases mal
encadeadas e rápidas.
FUGA DE IDÉIAS: é o sintoma principal desta excitação psíquica. Trata-se de
uma exaltação do ser psíquico por inteiro, e esta exaltação faz o maníaco girar e saltar
em uma dança frenética provocada pela exuberância de suas tendências instinto-afetivas
desenfreadas.
3º A exaltação do humor: A expansividade e a hipertimia caracterizam o estado
afetivo do maníaco, manifestando-se pela euforia e pelo otimismo. Tonalidade afetiva
instável. Manifestações de violência, irritação e agressividade furiosa. Excitação erótica
quase sempre está presente.
4º A excitação psicomotora e o jogo: o maníaco experimenta uma necessidade
de atividade. Os movimentos são inadaptados, ultrapassando a sua finalidade. A
característica dominante é o jogo: representação de cenas, imitação, tomando, assim,
emprestado elementos do mundo exterior.
5º Síndrome somática: Emagrecimento, distúrbio do sono, fome e sede
aumentadas, hipertermia, pulso acelerado, P.A. diminuída, secreções aumentadas.
D. Evolução
A duração atual de uma crise varia de alguns dias a algumas semanas,
habitualmente curada, porém recidiva com freqüência.
II. AS FORMAS CLÍNICAS
A. Formas Semiológicas
1º Hipomania: Chamado de forma benigna, atenuada ou menor da excitação
maníaca. Os comportamentos são mais atenuados, o individuo passa-se por vivo,
espirituoso, porém irritável, autoritário, sarcástico. Geralmente, trata-se de um estado
habitual de exaltação e de mobilidade de humor, de hiperatividade quase sempre
confusa, que torna o relacionamento conflituoso com esses indivíduos;
2º Mania delirante e alucinatória: Formas com desestruturação mais profunda
da consciência em que há “experiências delirantes” cujas características são as
mobilidade, alterações, apresentando um mínimo de organização;
3º A mania subaguda ou furor maníaco: caracteriza-se por uma agitação com
acentuada obnubilação da consciência. Recusa de alimentos e sinais orgânicos graves de
esgotamento;
4º Estados mistos maníaco-depressivos: características de estados mistos.
B. Formas Evolutivas
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1º As Manias Crônicas:
Após diversas crises pode-se organizar um comportamento maníaco crônico;
Observada mais em mulheres de segunda idade. Podem se prolongar com a
involução senil;
Pode resultar após muitos anos em cronicidade simples, remissão periódica;
As manias crônicas levantam o problema de sua relação com a hipomania
constitucional.
2º Evoluções novas de formas tratadas pelos neuropléticos:
Crises com sintomatologia mais frusta e recidivante;
A intermitência das crises tende a se tornar uma remissão simples, por isso o
interesse pelos sais de Lítio.
C. Formas Etiológicas
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1º Crise Maníaca Senil e pré-senil:
Por distúrbios orgânicos, podem ocorrer crises maníacas mais ou menos típicas;
Pode constituir o início de uma demência senil pura ou arteriopática.
2º Crise maníaca tóxica: Álcool, cocaína, anfetamina, cortisona, cicloserina e
haxixe.
3º Crise maníaca pós-traumática: Após fase de coma e pode curar ou evoluir
para demência pós-traumática.
4º Estados maníacos nas afecções do diencéfalo e da região hipotalâmica:
Alteração hipertímica do humor, predominando a agressividade, cólera, e mais
raramente, a excitação eufórica.


5º Estados Maníacos nas síndromes endócrinas:
Hiperfoliculinemia, hiperluteinemia, hipertiroidismo, alterações hipofisárias e
supra-renais;
Principalmente durante tratamento com a cortisona e o A. C. T. H.
III. DIAGNÓSTICO
É fácil, porém deve-se fazer distinção com:


Confusão mental agitada;
Episódios de agitação dos epiléticos;

A agitação catatônica.
IV. RESUMO DOS PROBLEMAS PSICOPATOLÓGICOS
L. Binswanger (1932)


Modalidade regressiva qualitativa dos conceitos quantitativos da concepção
clássica;
Liberação e arrebatamento endiabrado dos desejos desenfreados ou orgiásticos.
Para psicanalistas como Freud e Abraham, as necessidades tornam-se
“devoradoras”, onde as pulsões se liberam, principalmente as orais pré-genitais.
Henry Ey
Aspecto negativo ou regressivo:
Distúrbios leves das funções de síntese: atenção embotada, percepção prematura,
etc.;

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Alteração da lucidez;
Desestruturação temporal ética da consciência.
Aspecto positivo:



Comportamento de jogo;
Ficção e fabulação;
Liberação de pulsões.
“Diminuído na estrutura ponderada e equilibrada de sua consciência o maníaco se libera
em uma espécie de dilatação de sua existência, projetando-se além da impossibilidade
presente e volatilizando até ao extremo a possibilidade de sua potência de otimismo e de
ilusão.” (H. Ey)
V. TRATAMENTO POR HENRY EY
A. Tratamento domiciliar de uma crise de excitação maníaca simples



Drogas neurolépticas: Grupo das butirofenonas: haloperidol, bemperidol,
haloanisone associado, em geral, com a levomepromazina ou com a
clorpromazina;
Levomepromazina associado ou não a um barbitúrico;
Sais de lítio associados a terapia neuroléptica ou eletrochoques.
Regime alimentar hipotóxico


Supressão de excitantes como: álcool, chá, café, tabaco;
Recomendado no início do tratamento uma purgação drástica.
B. Tratamento em meio hospitalar
1º Condições Gerais:
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
Geralmente as crises maníacas geralmente necessitam de internação;
Na remoção do paciente, se este se encontrar agitado administrar injeção
intramuscular de clorpromazina ou haloanisone ou barbitúrico ou droperidol;
Isolamento durante períodos de excitação.
2º Quimioterapia:

Medicamentos psicodepressores: brometo, cloral, paraldeído, bromidrato de
escopolamina ou de iosina, barbitúricos, porém estes medicamentos foram
substituídos por neurolépticos: haloperidol, levomepromazina, tioproperazina,
clorpromazina;

Quando existe um componente ansioso misturado à agressividade administrar
diazepan;

Estabilizador de humor no tratamento do estado depressivo: dipropilacetamida
3º Terapia de choque: indicados quando a crise ultrapassa várias semanas. Devem ser
administrados de 2 a 3 vezes ao dia.
4º Sais de lítio:

Pode ocorrer anomalia renal ou cardíaca;

Prolonga as remissões dos ciclos maníaco-depressivos.
5º Tratamento etiológico: síndrome maníaca é sintomática.
AS PSICOSES PERIÓDICAS MANÍACO-DEPRESSIVAS
Histórico
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1854 – J. P. Falret: Loucura circular, reprodução sucessiva e regular do estado
maníaco e do estado melancólico e um intervalo lúcido;
1854 – Baillarger: Loucura de dupla forma, sucessão de dois períodos, um de
excitação e outro de depressão;
1883 – Ritti: noção de doença única caracterizada pela sucessão de crises de
mania ou de melancolia em um mesmo indivíduo;
1899 – Kraepelin: agrupou todas as psicoses descritas em uma doença
fundamental e classificá-las no quadro de loucura maníaco-depressiva.
Considerava uma psicose essencialmente endógena.
Os psiquiatras culturalistas acreditam que a propensão à crises é produzida pelas
experiências infantis e determinam a personalidade pré-psicóticas ou pré-maníacodepressiva.
Dois problemas sempre em discussão
1. O problema nosográfico de sua delimitação em relação às psicoses de evolução
crônica. Entre algumas formas mais ou menos crônicas ou mais ou menos
deficitárias das psicoses periódicas e as formas cíclicas ou intermitentes da
esquizofrenia;
2. O problema etiológico relativo à melancolia de involução, às manias e às
melancolias sintomáticas e às formas reativas.
As condições de aparecimento
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
A idade média da primeira crise – antes dos 40 anos;
O sexo feminino seria o mais afetado;
O papel da raça – nenhuma relação significativa foi estabelecida. Acreditavam
que na Alemanha, populações do sul, de tipo alpino e latino as mais atingidas;
Condições sociais e econômicas – mais freqüente nas camadas socioeconômicas
mais altas.
As crises e sua evolução clínica
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
As crises isoladas de mania ou de melancolia;
As crises de mania remitente – sem intervalo lúcido;
As crises de mania intermitente – intervalo lúcido prolongado;
As crises de melancolia remitente;
As crises de melancolia intermitente;
As evoluções de dupla forma circular – sem retorno a normalidade;
As evoluções de dupla forma intermitente – as crises são separadas por um
período de retorno ao estado normal mais ou menos longo;
H. As evoluções periódicas alternadas – alternância das crises após um período de
retorno a normalidade mais ou menos longo.;
Kraepelin descreveu seis formas de estados mistos: a depressão com fuga de
idéias, a melancolia agitada, o estupor com elementos maníacos, a mania improdutiva, a
mania depressiva, a mania acinética. Mais tarde essa divisão foi criticada por Régis e
Remond.
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Duração média das crises: segundo Kraepelin de cinco a seis meses;
Duração das remissões: apresenta grandes variações, tendem a se encurtar à
medida que as crises de repetem;
Evoluções temíveis: repetição freqüente das crises, passagem a cronicidade,
aparecimento de certo grau de debilidade intelectual.
Etiologia e Patogenia das psicoses maníaco-depressivas
Classicamente conhecida como uma patologia do tipo “endógeno”: importante papel
atribuído à herança genética e aos fatores biológicos e hormonais.
Entretanto esta noção de “psicose endógena” é apenas relativa, já que mesmo nos casos
em que a doença é hereditária, ela pode ser desencadeada por fatores exógenos, como
afecções cerebrais, processos toxinfecciosos, perturbações endócrinas e metabólicas
adquiridas e também por agressões psíquicas.
Hoje, tem-se a noção de um caráter pré-psicótico da personalidade, que deve ser
determinado por fatores endógenos. O estado psicótico propriamente dito seria então
desencadeado por fatores exógenos.
Fatores endógenos:
1. Herança:
Enquanto na população média o risco de se manifestar a psicose maníacodepressiva é de cerca de 0,4%, para:
Filhos: cerca de 24 a 50 %.
Gêmeos heterozigotos: de 12 a 23 %
Gêmeos homozigotos: de 75 a 95 %
A psicose maníaco-depressiva depende incontestavelmente de fatores genéticos.
2. Biótipo:
Kretschmer (1921): tipo pícnico, brevilíneo, atarracado e redondo, do ponto de
vista morfológico. Sintônico do ponto de vista psíquico.
Existe de fato uma correlação significativa entre o biótipo pícnico kretschmeriano e a
psicose maníaco-depressiva: 64% de maníaco-depressivos são de biotipologia pícnica.
Fatores exógenos: fatores etiológicos orgânicos e psíquicos
Os fatores precedentes (herança e constituição) determinam o limiar de reação
patológica. Porém os fatores exógenos como as condições biológicas acidentais, os
choques emotivos e fatores culturais são também fatores etiológicos complementares
particularmente importantes.
A. As lesões cerebrais
Diversas afecções do sistema nervoso central podem estar envolvidas na gênese
das crises maníaco-depressivas.
Porém, o grande problema da atualidade (em discussão há mais de 40 anos) é o
da relação dessas crises com a patologia do diencéfalo:
Um grupo de cientistas concorda que o diencéfalo interviria não apenas na
expressão, mas nos próprios fenômenos afetivos. Outro grupo, ao contrário, sugere que
o diencéfalo interviria apenas nas expressões motoras e vegetativas, e não nos afetos.
Apesar dessa discussão, muitos são os experimentos que atribuem grande
importância ao sistema límbico no equilíbrio dos movimentos pulsionais de desejo, de
medo, de avidez, de excitação e de depressão.
O hipocampo também é frequentemente relacionado a reações de furor e medo.
Segundo Passouant e Cadilhac (1960), a estimulação posterior do hipocampo
produziria comportamentos em que a cólera e a satisfação se sucedem.
B. Fatores hormonais: a interpretação das relações clínicas entre as psicoses
maníaco-depressivas e os distúrbios endócrinos permanece, apesar das
abundantes pesquisas na área serem, ao mesmo tempo plausíveis e confusas.
C. As perturbações metabólicas
Há diversas pesquisas que investigam as relações entre as funções metabólicas e
o desenvolvimento das psicoses maníaco-depressivas. As funções hepáticas e renais são
exploradas há mais tempo. Porém, é difícil precisar o papel patogênico das
modificações orgânicas.
Modificações como a elevação da taxa de glicemia estaria ligada a uma
excitabilidade exagerada da região hipotalâmica.
Pode-se, enfim, relacionar a essas perturbações metabólicas as constatações
clínicas das crises maníaco-depressivas quando dos tratamentos para emagrecimento.
D. Fatores tóxicos: numerosas substâncias tóxicas podem promover quadros
clínicos de mania. Por exemplo, o álcool, o haxixe, a cocaína, o protóxido de
nitrogênio, as anfetaminas.
E. As perturbações do metabolismo na psicose maníaco-depressiva
Dois grandes mediadores químicos são as serotoninas e as catecolaminas
(adrenalina e noradrenalina).
Nos indivíduos afetados pela depressão endógena, encontramos um aumento da
eliminação desses dois mediadores.
Medicamentos como a reserpina e os inibidores da monoamino-oxidase
(I.M.A.O.) atuam sobre o metabolismo da serotonina, seja liberando esse mediador a
nível do sistema nervoso (reserpina) ou diminuindo a velocidade de degradação da
serotonina (I.M.A.O.).
F. Os choques emotivos e os fatores psíquicos: provavelmente, a psicose não é
nunca totalmente endógena, podendo ser também mais ou menos reativa, não só
aos fatores orgânicos já citados, mas também aos fatores afetivos.
G. Os fatores culturais:
Sociopsiquiatras americanos atribuem uma grande importância à cultura. Essa
importância se deve aos resultados que chegaram com estudos de psiquiatria comparada
e sobre a distribuição ecológica diferente da psicose maníaco-depressiva e das psicoses
esquizofrênicas.
Segundo esses estudiosos, as culturas integradas aos valores morais e à tradição
poderiam mais facilmente conduzir aos tipos de relações familiares propícios ao
desenvolvimento de uma personalidade pré-maníaco-depressiva. Os outros fatores
sociais e culturais são principalmente o nível econômico, a estabilidade social, as
imigrações, etc.
E. Stainbrook (1954), por meio de um estudo antropológico comparado,
concluiu que “as sociedades com estrutura familiar extensa tendem a apresentar uma
incidência de reação depressiva mais baixa que as sociedades com estrutura familiar
mais restrita, de forma conjugal”. Em uma família extensa as ocasiões de grandes
frustrações seriam rarefeitas e as reações interpessoais mais flexíveis, mais
diversificadas e melhor ajusatadas.
Enfim, a crise de mania ou de melancolia está em íntima relação com o sistema
da personalidade; ela se desenvolve na própria existência do paciente como uma
expressão dos dramas mais profundos de sua história.
TRANSTORNOS DE HUMOR
Episódios maníacos
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
Marca registrada: humor elevado, expansivo ou irritável;
Alteração do humor: euforia  irritabilidade;
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Ingestão excessiva e frequente de álcool;
Jogo patológico, tendência a despir-se em lugares públicos, roupas e joias de
cores berrantes em combinações incomuns e desatenção a pequenos detalhes;
Impulsividade
geralmente
acompanhada
por
um
senso
de
convicção/determinação.
Mania em adolescentes
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
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Frequentemente diagnosticada como sociopatia ou esquizofrenia;
Psicose, abuso de álcool ou drogas, tentativas de suicídio, problemas escolares,
meditações filosóficas, sintomas obsessivo-compulsivos, queixas somáticas
múltiplas e irritabilidade acentuada;
Comportamentos anti-sociais;
Sintomas graves e persistentes.
Exame do estado mental
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Aparência geral: excitação, loquacidade e hiperatividade, frequentes exigências
de contenção física;
Humor, afeto e sentimentos: euforia e irritabilidade, baixa tolerância à frustração
e instabilidade emocional;
Perturbações perceptivas: delírios congruentes – de grandeza/riqueza,
habilidades e poder – e incongruentes com o humor;
Processos de pensamento: conteúdo de autoconfiança e autoengrandecimento,
não podem ter suas falas interrompidas e distraem-se facilmente –
enfraquecimento progressivo da capacidade de concentração –, funcionamento
cognitivo marcado pelo fluxo de ideias desenfreado e acelerado, de fala
perturbada, queda das considerações formais e lógicas da linguagem e
associações desconexas, salada de palavras e neologismos;
Impulsividade, suicídio e homicídio: são pacientes geralmente agressivos ou
ameaçadores (a incidência de comportamentos suicidas/homicidas, por sua vez,
é desconhecida);
Orientação e memória geralmente intactas, apesar de mostrarem-se alterados em
quadros de euforia extremos, denominados por Kraepelin de mania delirante;
Julgamento comprometido e baixo insight em relação à própria doença;
Mentiras e engodos são características comuns do transtorno, marcado pela
inconfiabilidade nas informações do próprio paciente.
Etiologia
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Causas neurológicas e médicas potenciais de sintomas depressivos;
Agentes farmacológicos desencadeantes (tratamento ou abstinência com/de
antidepressivos).
Diagnóstico diferencial
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Dificuldade diagnóstica em relação a transtornos que podem apresentar-se com
depressão, transtornos de personalidade borderline, nascisista, histriônico e antisocial;


Dificuldade de distinção entre os episódios maníaco e depressivo;
Diretrizes clínicas para o diagnóstico de episódio maníaco:
o Hilaridade, exaltação e humor contagiante;
o Humor maníaco, taquilalia e hiperatividade;
o Início mais rápido;
o História familiar de transtornos de humor;
Tratamento
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Psicofarmacoterapia – timolépticos – + intervenções terapêuticas;
Mais comum e eficaz: lítio
Referências bibliográficas:
EY, Henry; BERNARD, P; BRISSET, C. Manual de psiquiatria. Capítulos II e IV;
http://lunabipolar.blogspot.com/ - Acessado dia 17 de abril de 2010
KAPLAN, Harold; SADOCK, Benjamin J.; GREBB, Jack A. Compêndio de psiquiatria: ciências do
comportamento e psiquiatria clinica. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997. Capítulo 16.
PALOMBA, Guido. Intervalos Lúcidos, volume II, n° 2. Março/Abril 2000;