universidade federal de sergipe pró-reitoria de pós

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
NÚCLEO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA
MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
JUVINA LEONOR DE SOUZA LIMA
TRANSPLANTES DE CÓRNEA EM SERGIPE:
CARACTERIZAÇÃO DOS DOADORES E DOS
RECEPTORES, DE 2000 A 2009.
ARACAJU
2010
JUVINA LEONOR DE SOUZA LIMA
TRANSPLANTES DE CÓRNEA EM SERGIPE:
CARACTERIZAÇÃO DOS DOADORES E DOS
RECEPTORES, DE 2000 A 2009.
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Núcleo de Pós-Graduação em Medicina da
Universidade Federal de Sergipe, para
obtenção do grau de Mestre em Ciências da
Saúde.
Área de Concentração: Estudos clínicos e
laboratoriais em saúde.
Orientador: Prof. Dr. Alex Vianey Callado
França
ARACAJU
2010
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA DA SAÚDE
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
M188e
Lima, Juvina Leonor de Souza
Transplantes de córnea em Sergipe: caracterização dos
doadores e dos receptores, de 2000 a 2009. /Juvina Leonor
de Souza Lima . – Aracaju, 2010.
104 f.
Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde) –
Universidade Federal de Sergipe, Pró-Reitoria de PósGraduação e Pesquisa, Núcleo de Pós-Graduação em
Medicina.
Orientador(a): Prof. Dr. Alex Vianey Callado Fraça
1. Transplante de córnea 2. Epidemiologia 3. Dados
populacionais 4. Oftalmologia 5. I. Título
CDU 616.155.194:613.2-047.43
JUVINA LEONOR DE SOUZA LIMA
TRANSPLANTES DE CÓRNEA EM SERGIPE:
CARACTERIZAÇÃO DOS DOADORES E DOS
RECEPTORES, DE 2000 A 2009.
Dissertação de Mestrado apresentada ao Núcleo de
Pós-Graduação em Medicina da Universidade
Federal de Sergipe para obtenção do grau de
Mestre em Ciências da Saúde.
Aprovada em _____/_____/_______
BANCA EXAMINADORA
Orientador: Prof. Dr. Alex Vianey Callado Fraça
1ª Examinador:
2ª Examinador: Prof
PARECER
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RESUMO
A situação dos transplantes de córnea no Brasil se assemelha a de outros países,
onde se observa uma oferta de córnea insuficiente para suprir a necessidade de
realização
dos
transplantes.
O
presente
estudo
tem
como
Objetivo:
a
caracterização dos doadores de córnea e dos pacientes que se submeteram ao
transplantes, avaliando dados epidemiológicos, indicações da cirurgia, presença de
rejeição, tempo de lista de espera. Método: Trata-se de um estudo observacional,
transversal, descritivo, onde foram coletados dados dos prontuários de todos os
doadores e receptores de córneas, arquivados na Central de Notificação, Captação
e Distribuição de Órgãos de Sergipe, no período de janeiro de 2000 a abril de 2009,
sendo esses dados sumarizados como média e desvio padrão ou medianas e
percentis para as variáveis quantitativas, enquanto para as categóricas utilizaram-se
freqüência simples, percentagens e intervalo de confiança para 95%, quando
necessário. Resultados: Foi observado um total de 272 doadores (544 córneas),
com um número total de 415 córneas aproveitadas para transplante, e esse foi o
número total de receptores pesquisados. A média de idade dos doadores foi de 39,4
± 15,9 anos, com predomínio do sexo masculino com 68% (185/272) e a causa
morte mais freqüente foi o trauma com 56% (152/272). Houve um aproveitamento de
79% (429/544) das córneas doadas, e apenas 415 transplantes foram elegíveis para
a análise no presente estudo, de acordo com os critérios de inclusão e exclusão.
Verificou-se uma positividade para doenças infecciosas entre o total das doações de
7,7% (44/544), que motivou o descarte das mesmas, além de 13% (70/544),
descartadas por baixa qualidade do tecido. A solução mais utilizada para
preservação foi o Optsol® (56%). Entre os receptores de córneas houve um
predomínio da indicação de transplantes pela ceratopatia bolhosa (37,3%), seguida
do leucoma (23,%) e posteriormente o ceratocone (18,3%). A idade média dos
receptores foi de 51,4 ± 25,0 anos, sendo o percentual de 51% para o sexo
masculino e 49% para o sexo feminino. O percentual de rejeição foi de 8,7%. Quanto
ao tempo de espera pelo transplante, a mediana foi 9,9, meses, o percentil 25 foi 2,2
meses e o percentil 75 foi 38,6 meses., além de observa-se um aumento do número
de pacientes na fila de espera, que passou de 89 em 2000, a 325, ao final de 2009.
Conclusão: Os doadores de córnea foram predominantemente homens, jovens,
vítimas de trauma, em sua maioria, implicando em boa qualidade da córnea, com um
alto aproveitamento destas doações. O nível de rejeição foi considerado baixo o
tempo de espera pelo transplante foi considerado alto, além de se verificar um
grande aumento da fila de espera, que triplicou ao longo de quase 10 anos. A
principal indicação para a cirurgia de transplante foi a ceratopatia bolhosa do
pseudofácico,.
Palavras-chave: Transplantes de córnea; Bancos de olhos;
Epidemiologia
ABSTRACT
Study of corneal transplants in Sergipe: characterization of cornea donors and
transplanted patients, from 2000 to 2009.
The situation of corneal transplants in Brazil resembles that of other countries, where
it is observed an insufficient offer of cornea to meet the need of carrying out
transplantations. This study aims to characterize cornea donors and patients
who underwent transplantation, evaluating epidemiological data, indications from
surgery, presence of rejection and length of waiting list. Method: This is an
observational, transversal and descriptive study, where data were collected from all
donors and receptors charts, filed at the Notification, Catchment and Distribution
Center of Sergipe, from January 2000 to April 2009, and these data were
summarized as average and standard deviation or medians and percentiles for the
quantitative variables, while for categorical variables it were used simple frequency,
percentages and trust interval for 95% when necessary.
Results: It was observed a total of 272 donors (544 corneas), from which 415
corneas were recovered for transplantation, and that was the total amount of
receptors surveyed. The average donors’ age was 39.4 ± 15.9 years, with male
predominance (68%) and the most frequent cause of death was trauma (56%). There
was a recovery of 76.2% from the donated corneas, 7.7% among the total donations
tested positive for infectious diseases, which prompted its discard. Optsol® was the
solution most used for preservation (56%). Among cornea receptors there was a
predominance of transplant indication for bullous keratopathy (37.3%), followed by
scarring (23%) and keratoconus (18.3%). The average receptors age was 51.4 ±
25.0 years, 51% males and 49% females. The percentage of rejection was
8.7%. The median waiting time for transplantation was 9.9, months, the 25 percentile
was 2.2 months and the 75 percentile was 38.6 months.
Conclusion: Cornea donors were predominantly young males, victims of trauma,
mostly resulting in good quality of the cornea with a high recovery of these
donations. The rejection level was considered low. Waiting time for transplantation
was considered high, and there has been a large increase in the waiting list, that has
tripled over almost 10 years. The main indication for transplant surgery was
pseudophakic bullous keratopathy.
Keywords: Cornea transplantation; Eyes banks; Epidemiology.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Gastos com transplantes no Brasil.............................................. 23
Tabela 2. Distribuição de causas mortis em doadores de córnea da
Central Única de Transplantes de córnea de Sergipe, no período de 2000
32
a 2009..........................................................................................................
Tabela 3. Conservante usado na córnea doada.........................................
32
Tabela 4. Distribuição de doenças de córnea levando necessidade de
transplante em receptores...........................................................................
Tabela 5. Distribuição do tempo de espera para transplante de córnea...
34
35
LISTA DE FIGURAS
Fgura 1. Transplantes de órgãos no Brasil.................................................
21
Figura 2. Homens X Mulheres doadores....................................................
30
Figura 3. Triagem de exames.....................................................................
31
Figura 4. Córneas doadas (aprovadas X descartadas)..............................
31
Figura
5.
Média
de
idade
(doadores
X 33
receptores).....................................
Figura 6. Homens X mulheres receptores..................................................
33
Figura 7. Viabilidade do transplante...........................................................
35
Figura 8. Distribuição por ano de doações e transplantes de córnea......... 36
Figura 9. Evolução da fila de espera pelo transplantes..............................
37
LISTA DE QUADROS
Quadro 1. Transplantes de órgãos em Sergipe........................................
22
Quadro 2. Transplantes de órgãos no Brasil 2008 e 2009 .......................
24
Quadro 3. Crescimento do número de doações no Brasil (2008 X 2009)..
24
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.......................................................................................... 09
2 REVISÃO DE LITERATURA.................................................................... 11
2.1. Córnea: anatomia e função................................................................... 13
2.2. Imunologia e transplante de córnea, rejeição......................................
14
2.3 Doenças da córnea e transplante..........................................................
15
2.4. Histórico dos transplantes..................................................................... 18
2.5. Transplantes de órgãos estatísticas ....................................................
20
2.6 Transplantes de órgãos em Sergipe......................................................
21
2.7. Transplantes no Brasil – atualidades....................................................
22
2.8 Bioética e transplantes...........................................................................
24
3 OBJETIVOS.............................................................................................
26
3.1. Objetivo Geral.......................................................................................
26
3.2 Objetivos Específicos.............................................................................
26
4 MÉTODO..................................................................................................
27
4.1 Considerações Éticas............................................................................
29
5 RESULTADOS.........................................................................................
30
6 DISCUSSÃO.............................................................................................
38
7. CONCLUSÃO ......................... ..............................................................
45
REFERÊNCIAS...........................................................................................
47
APÊNDICES.
9
1. INTRODUÇÃO
Considerando a baixa visão como uma questão de saúde pública, devido
à repercussão desta limitação funcional sobre a capacidade laborativa e a qualidade
de vida dos portadores desta deficiência, as patologias oculares traváveis passam a
ser foco de ações governamentais na busca de melhor ofertar saúde à população
(LOPES, 2009; BRITO, 2000; WHO,1997, 2010). A baixa visão é definida como
perda parcial da acuidade visual (entre 20/60 e 20/200, ou 0,3 e 0,1), porém os
portadores desta condição ainda são capazes de realizar tarefas e preservam
parcialmente a prática laborativa (SOBLEC, 2010, WHO, 2010). A cegueira legal é
definida como perda da visão superior a 20/200 ou 0,1, sendo esses pacientes
dependentes de terceiros para a locomoção e considerados incapazes ao trabalho
(SANTOS, 2009, LUCAS et Al, 2003). Dados do Censo Brasileiro de 2000 estimaram
a presença de 2,4 milhões de pessoas portadoras de deficiência visual (IBGE, 2000),
porém para a Organização Mundial da Saúde, a prevalência de baixa visão e
cegueira no Brasil seria de 1.3% e 0,7%, respectivamente. Essa mesma avaliação da
WHO estima que em todo o mundo exista em torno de 180 milhões de pessoas com
deficiência visual, sendo deste total um valor de 40 milhões de cegos, e que 60%
destes pacientes residam em pacientes subdesenvolvidos. Do total de portadores de
cegueira e baixa visão, 60% são acometidos por doenças preveníeis ou tratáveis.
(WHO, 2010)
No mundo, têm-se como principais causas de cegueira e baixa visão: a
catarata, com 40% dos casos; seguida do glaucoma, com cerca de 13% dos casos; a
retinopatia diabética, com 8,3% dos casos, a degeneração macular relacionada a
idade, com 6% dos casos, as opacidades corneanas, com 5,3%, e a cegueira infantil
com 3% dos casos (DANTAS, 2002, BRITO, 2000, WHO, 2010). Dentre as
patologias oculares passíveis de tratamento, estão as doenças da córnea, que para
alguns autores representa um percentual de 30% do total das cegueiras legais
recuperáveis (GARCIA et al., 1999).
Os transplantes de órgãos e tecidos tornaram-se reconhecidamente
eficazes enquanto tratamento de rotina da prática médica a partir da década de 60
10
no Brasil e no mundo (MEYER 2004). Sobretudo nos últimos trinta anos, estes
procedimentos apresentaram uma grande evolução, devido principalmente à
melhoria das técnicas cirúrgicas e ao avanço tecnológico que se verificou neste
período (SILVEIRA, 2009, PEREIRA, 2004). Tal avanço possibilitou a criação e o
aperfeiçoamento dos equipamentos necessários à realização de intervenções
cirúrgicas, favorecendo, por outro lado, a descoberta de drogas capazes de
minimizar os processos de reação auto-imune. Isso permitiu uma melhor forma de
controle e terapêutica da rejeição, uma das maiores barreiras até hoje existentes no
processo de realização de transplantes (COSTA, 2008; PEREIRA et al., 2002).
Os transplantes de córnea no Brasil representam um percentual de 75%
do total de transplantes realizados, porém a pouca oferta de córneas diante do
grande número de pacientes na fila de espera é uma realidade em nosso país
(ABTO, 2010). Nos últimos anos, observa-se um maior investimento, por parte das
organizações promotoras de saúde pública em todo o mundo, em estratégias que
visem melhorar a captação de órgãos e conseqüentemente aumentar a oferta de
órgãos e tecidos (SIVEIRA, 2009, CFM, 2010).
No Brasil, com o advento da nova legislação para a remoção de órgãos e
a sistematização das centrais de transplantes de órgãos, desde 1998, vêm sendo
estabelecidas regras nacionais visando uniformizar, em todo o território nacional, de
acordo com a lei, os processos de coleta e distribuição de órgãos, a implantação das
centrais de coleta e criação de banco de órgãos, a promoção e criação dos comitês
intra-hospitalares de transplantes e a promoção de cursos de formação e
aperfeiçoamento dos profissionais de saúde envolvidos neste processo. (ABTO,
2008) A partir destas diretrizes do Ministério da Saúde, constata-se um aumento
crescente do investimento na área de transplantes de órgãos e, conseqüentemente,
um aumento progressivo no número de cirurgias realizadas (BRASIL, 2009).
Importa ressaltar que, em Sergipe, a cirurgia de transplante de córnea
representa a maioria dos transplantes realizados no estado, com 83% do número
total de cirurgias destinadas a esse procedimento (CNCDO-SE, 2009). Apesar deste
fato, os dados da Central de Notificação, Captação e Distribuição de órgãos revelam
um número de 325 pessoas na lista de espera por um transplante de córnea, em
11
dezembro de 2008, sendo o número de cirurgias realizadas anualmente, assim como
a oferta de córneas insuficientes para atender a essa demanda. (SES, 2010).
Partindo desta realidade, e da escassez de estudos científicos a esse
respeito no estado de Sergipe, surgiu a idéia pesquisar esse tema, no intuito de
avaliar as característica próprias dos pacientes que utilizam esse serviço público de
saúde, de fundamental importância para a saúde ocular da população do nosso
estado, assim como propor protocolos de conduta que possam vir a aperfeiçoar e
enriquecer a resolutividade do referido serviço.
2. REVISÃO DA LITERATURA
Devido a sua posição mais anterior, quando analisamos anatomicamente
o globo ocular, podemos perceber que a córnea tem um maior risco de ser afetada
quando esse globo ocular estiver exposto a traumas (FERRAZ, 2002, LIMA, 1995).
Além
do
fator
traumático,
diferentes
patologias,
sejam
elas
congênitas,
degenerativas, infecciosas ou metabólicas podem afetar esse importante tecido do
olho, levando à diminuição da acuidade visual, por perda da transparência ou
comprometimento da sua função óptica (DANTAS, 2002; PEREIRA et al., 2002).
Segundo levantamento realizado pela Associação Pan-Americana de Banco de
Olhos (APABO, 2005), estima-se que existem 200 mil latino-americanos portadores
de cegueira corneana reversível, e 25% deles estão no Brasil (CHALITA et al., 2000;
FARIA E SOUSA; BARRETO, 1997).
Enquanto função diretamente ligada à cognição, a visão torna-se de
fundamental importância no processo de interação do homem com o meio, equilíbrio,
orientação espacial e capacidade laborativa (DANTAS; RODRIGUES, 1998). A
necessidade de substituição da córnea por outra, fruto de doação, está indicada nos
casos em que ocorre comprometimento da função óptica da córnea, seja pela perda
da transparência (leucomas, cicatrizes parciais), seja por deformidades ‌ ‌ou‌ ectasias
(ceratocone, descematocele) (KANSKI, 2008, RODRIGUES, DANTAS, 1998). A
realização de um transplante também pode ser necessária quando existe um risco
de perfuração da córnea e do globo ocular (transplante tectônico) (FERRAZ, 2002).
12
Dentre os órgãos e tecidos passíveis de serem transplantados, a córnea é o que
apresenta maior probabilidade de sucesso (margem superior a 80%), considerandose inclusive um índice de rejeição em torno de 30%, o re-transplante pode ser
realizado sem dificuldade (COSTA, 2008). Essa condição provavelmente se deve ao
fato da córnea não apresentar vascularização, aumentando assim as chances de
sucesso
da
cirurgia,
inclusive
dispensando
a
realização
de
exames
de
histocompatibilidade (FARIA E SOUSA; BARRETO, 1997).
No processo de captação da imagem pelo olho, órgão periférico ligado ao
córtex cerebral através da via óptica, existe a necessidade da transparência dos
meios ópticos envolvidos no processo de projeção da imagem na retina: córnea,
cristalino e humor vítreo (PUTZ, 2001). A projeção dos impulsos luminosos gera um
processo fotoquímico e elétrico que culmina como percepção visual da imagem. A
existência de opacidades em quaisquer destes meios irá comprometer a função
visual (DANTAS; RODRIGUES, 1998). Revisando a anatomia do globo ocular
devemos dividi-lo em camadas: Túnica fibrosa, composta pela córnea e esclera; a
túnica ou camada vascular, composta pela íris, corpo ciliar e coróide; e a camada
sensorial composta por neurônios: a retina e o epitélio pigmentar. (TESTUT et
LATARJET, 1975)
Diferentes patologias ou alterações funcionais poderão comprometer a
transparência dos meios e conseqüentemente determinar uma diminuição da
acuidade visual (YAMANE, 2003). As opacidades do humor vítreo estão geralmente
relacionadas aos processos de hemorragia intra-oculares, em que se dão alterações
da vascularização da retina, e conseqüentemente comprometimento secundário do
vítreo. Essas hemorragias costumam desaparecer espontaneamente, e em alguns
casos existe a necessidade de realização de cirurgia (vitrectomia). A opacificação do
cristalino, órgão responsável pela focalização do estímulo luminoso no pólo posterior
(retina), que tem grande poder dióptico, é de origem mesodérmica e possui um
córtex que tende a perder a transparência devido ao envelhecimento do corpo ou em
conseqüência de alterações metabólicas presentes em algumas doenças sistêmicas
(Ex. Diabetes Melittus) (PUTZ, 2001) Esse processo pode resultar na ocorrência da
catarata que leva a uma diminuição da qualidade e nitidez da visão, tornando
necessária a substituição do cristalino, por meio da facectomia, sendo esta, hoje, em
13
termos numéricos, a segunda cirurgia mais realizada no Brasil (FARIA E SOUSA;
BARRETO, 1997).
2.1. CÓRNEA: ANATOMIA E FUNÇÃO
Na avaliação anatômica da córnea, observa-se a presença de cinco
diferentes camadas: a camada epitelial, a membrana de Bowman, o estroma ou
substância própria, a membrana de Descemet e o endotélio corneano. Representa o
sexto anterior do olho e é a mais curva de suas estruturas; tem uma forma de
menisco elíptico, com o eixo horizontal de cerca de 11 a 12,0 mm e um eixo vertical
de cerca de 9,5 a 10,5 mm (TESTUT et .LATARJET, 1975; DANTAS, 2002).
Considera-se que a córnea possui uma função mecânica (resistência do olho a
pressão ocular e proteção contra agentes externos) e uma função óptica
(transmissão da luz, difusão, reflexão e refração) (YAMANE, 2003). A nutrição da
córnea é dependente dos vasos da região limbar, podendo ainda absorver
substância pela via transepitelial, transendotelial e pelo processo de difusão
(permeabilidade da membrana celular), pois a córnea não possui vasos (WARWICK
et WILLIAMS, 1979). A córnea tem uma inervação sensitiva dependente do nervo
oftálmico, ramo do trigêmio, e uma inervação simpática, que deriva da região ciliar
(receptores adrenérgicos). Em termos imunológicos, uma córnea normal não possui
sistemas de defesas ativas, sendo essa situação alterada na presença de
neovascularização (DANTAS, 2002).
Dentro do processo óptico de formação da imagem, o poder dióptrico da
córnea é o maior deles (em torno de 42 graus), visto que a luz passa de um meio
óptico desprovido de densidade (o ar), para um meio rígido, conferindo desta forma
mudanças físicas bastante importantes (reflexão e refração da luz) (YAMANE, 2003,
ALVES, 2001), representando 2/3 de toda a capacidade dióptrica do olho. Portanto,
doenças que levem a opacidades ou deformações da córnea poderão comprometer
parcial ou totalmente a acuidade visual (KANSKI, 2008).
14
2.2. CÓRNEA: PARTICULARIDADES IMUNOLÓGICAS E REJEIÇÃO
A córnea humana apresenta características próprias, que diferem de
outros órgãos e tecidos, conferindo-lhe o que muitos consideram um privilégio: um
desvio imunológico do segmento anterior do globo ocular, com os seguintes fatores
(Anterior Chamber Associated Immune Deviation) (PLEYEN et al, 2001) :
1. Ausência de vasos sanguíneos e linfáticos na córnea;
2. Barreira hemato-aquosa;
3. Pequenas quantidades de células apresentadoras de antígeno (CAAgs) no centro
da córnea;
4. Indução da apoptose pelo sistema faz-faz-ligand (CD-95L) na câmara anterior.
5. Fatores imuno-moduladores; transforming growth factor β (TGF-β); peptídeo
vasoinibitório (VIP); melanocyte-stimulating hormone (MSH).
6. Baixa expressão de antígenos MHC (major histocompatibility complex) da classe
II.
Atribui-se a inflamação ocular a capacidade de perda de eficiência destes
fatores, aumentado o número de célula Langerhans (células acessórias) e a
expressão dos antígenos de histocompatibilidade maior, classe I e II. Além disso,
diminui a competência microvascular, pela quebra da barreira hémato-aquosa
(PANDA, 2007, GONCALVES, 2008). Quando ocorre a perda do privilégio
imunológico ocorre a rejeição, que pode ser dividida em três fases: uma fase
aferente, de liberação e transporte de antígenos aos linfonodos; uma fase central, de
processamento do antígeno e geração de uma resposta imune celular; uma fase
eferente, de resposta humoral e celular atacando enxerto (PLEYEN, 2001).
Dentre os fatores de risco para a ocorrência de rejeição em transplantes
de córnea, o mais importante é a presença de neovascularização da córnea
receptora, seguido de alguns outros, de importância significativa: rejeição prévia,
presença de sinéquias anteriores, cirurgia intra-ocular prévia, cirurgias combinadas
de transplante e vitrectomia, aumento da pressão ocular, baixa idade do receptor,
presença de inflamação intra-ocular trans-operatória, trauma químico, herpes
simples (COSTA, 2008). A indicação cirúrgica do transplante assim como o
15
diagnóstico e o tratamento precoce da rejeição poderá reverter um quadro inicial e
leve de rejeição. (LUCA et CVINTAL, 2004, PANDA, 2007).
2.3. DOENÇAS DA CÓRNEA E TRANSPLANTES
Diversas patologias, de origem degenerativa, infecciosa ou traumática
podem
levar
a
alterações
da
função
ou
transparência
da
córnea,
e
conseqüentemente levar á indicação da realização de um transplante (KANSKI,
2008; RODRIGUES DANTAS , 2001) . Para melhor descrição, iremos dividi-las em:
2.3.1 Doenças degenerativas e/o distróficas:
Defini-se como degeneração corneana os processos de alterações da
estrutura celular, de diferentes camadas da estrutura da córnea, devido ao
envelhecimento ou por determinação genética hereditária (VANDER et GAULT,
2001).
Dentre as degenerações corneanas mais prevalentes destaca-se o
ceratocone
Ceratocone: é a degeneração corneana mais prevalente e que causa baixa
visão em um para 2000 pessoas da população em geral, sendo considerada uma
patologia hereditária autossômica dominante de penetrância incompleta (MASCARO,
2006). Caracteriza-se pela deformidade progressiva da curvatura corneana,
geralmente simétrica, não inflamatória, em função de alterações do tecido conectivo
estromal, onde se evidenciam alterações bioquímicas como: redução do colágeno,
diminuição das moléculas de sulfato de keratan, do conteúdo protéico celular e o
aumento da atividade proteolítica e colagenolítica (VANDER et GAULT, 2001). Essa
patologia manifesta-se principalmente na adolescência, e caracteriza-se por uma
ectasia progressiva com deformação do ápice e região para central da córnea, com
formação de uma protrusão, em forma de cone, que leva a alteração da capacidade
óptica da córnea e a formação de astigmatismo irregular e miopia (GHANEM, 2007).
A progressão da doença é variada, levando, nos casos mais leves, a uma baixa
visão passível de recuperação com o uso de óculos, porém quando a irregularidade
corneana torna-se maior, faz-se necessário o uso de lentes de contato rígidas, ou
16
ainda a necessidade de procedimentos cirúrgicos (implante de anel intra-corneano,
transplantes lamelares e transplantes penetrantes da córnea) (MACEDO, 2009;
SCHIRBECK, 2005). Existe ainda a situação de urgência no ceratocone – a
hidoropsia aguda - que poderá indicar um transplante de urgência, devido ao risco
de perfuração ocular.
O diagnóstico do ceratocone é essencialmente clínico, a partir da medida
da acuidade visual, refração e esquiascopia, biomicroscopia, ceratometria, sendo
necessários para a sua confirmação e estadiamento a realização de exames
complementares (topografia corneana, paquimetria ultra-sônica).(YAMANE, 2003)
As distrofias corneanas caracterizam-se por ter uma apresentação bilateral,
hereditária, progressiva, não-inflamatória, e não se associar a doenças sistêmicas
(KANSKI, 2008) São doenças que afetam principalmente a região periférica da
córnea, e se associar a presença de neovascularização. Existem diversas distrofias
descritas, e por esse motivo são classificadas anatomicamente, de acordo com o
comprometimento da estrutura corneana em: distrofias da membrana anterior, que
envolve o epitélio corneano, a membrana basal e a membrana de Bowman; as
distrofias estromais comprometem qualquer estrutura do estoma corneano, e as
distrofias da membrana posterior, que comprometem o endotélio e a membrana de
Descemet (VANDER et GUALT, 2001).
As distrofias corneanas têm diversas manifestações clínicas, que se
tornam evidentes a partir da terceira década de nascimento, sendo mais comum nas
distrofias da membrana anterior a erosão recorrente do epitélio coneano; as
distrofias estromais se manifestam como opacidades estromais numulares, linhas
refrativas e manchas estromais, podendo evoluir para afinamento corneano. As
distrofias da membrana posterior caracterizam-se pela presença de edema
corneano, aumento da espessura da córnea e comprometimento extremo da visão
(RODRIGUES, DANTAS, 2001; VANDER, GUALT, 2001).
2.3.2. Doenças corneana de causa externa.
17
Dentre as patologias corneanas associadas a um agente externo,
podemos destacar:
- Infecções corneanas - As infecções corneanas estão geralmente associadas a
trauma ocular prévio, e a partir da contaminação e lesão do epitélio corneano. As
úlceras de córnea são freqüentemente encontradas em trabalhadores rurais,
trabalhadores que exercem atividade onde é comum a exposição da região ocular a
resíduos
e
partículas
endurecidas
(serralheiros,
marceneiros,
trabalhadores de fábricas) (LIMA, 1995, FERRAZ, 2002).
pedreiros,
Diversos agentes
infecciosos podem ser inoculados, a partir deste trauma: bactérias, micobactérias,
fungos, vírus.
Quando instaladas, as infecções corneanas necessitam de
tratamento imediato, com antibióticos, quimioterápicos e antiinflamatórios.
A
conseqüência mais comum após a instalação desta infecção é o leucoma secundário
(opacidade corneana que irá comprometer a função óptica corneana) (ENDRISS,
2003; FABRIS, 2001)
A ceratite herpética foi, até a década de 80, uma patologia bastante
associada a indicação de transplante de córnea ( SANO, 2008; ÁVILA, 2001;
CATTANI, 2002), porém com a descoberta dos agentes retro-virais (Acyclovir) houve
um melhor controle e tratamento desta doença, diminuindo as chances de
apresentação das formas mais graves dessa infecção viral.
- Trauma direto, queimaduras, abrasões - A situação anatômica da córnea faz com
que o trauma direito seja possível, em diversas circunstâncias: agressões, acidentes
oculares com objetos rombos e pontudos, contato direto com substâncias químicas,
vapores e agressões térmicas. As perfurações corneanas apesar de tratadas podem
levar a formação de cicatrizes e deformidades que comprometeram a função óptica
corneana, e necessitar do tratamento com a ceratoplastia penetrante (ÁVILA, 2001,
FERRAZ, 2002).
2.3.3. Doença corneana secundária a cirurgia intra-ocular.
18
A ceratopatia bolhosa do pseudo-fácico e afácico é uma doença corneana
secundária a cirurgia de catarata, em função do comprometimento do endotélio
corneano, por perda destas células em função das trocas líquidas, manipulação e a
necessidade de utilização de substâncias intra-oculares que fazem parte do
procedimento cirúrgico (GONÇALVES, 2008).
O comprometimento da acuidade
visual e da estrutura corneana é dependente do nível de descompensação da
córnea, que varia de acordo com a perda de células. (NETTO, 2006; FABRIS, 2001;
HERRERA, 2008). Além da baixa visual, o edema estromal associado a alterações
do epitélio corneano poderá levar a existência de dor ocular, e o tratamento clínico é
apenas paliativo, com antiinflamatórios e lubrificantes, porém o tratamento definitivo
é o transplante de córnea (GONÇALVES, 2008; SANO, 2008).
2.4. HISTÓRIA DOS TRANSPLANTES.
A história dos transplantes de órgãos remonta a própria origem do homem,
levando-se em conta os escritos bíblicos, em que Adão é considerado o primeiro
doador (da costela), que gerou o segundo ser (Eva), no livro do Gênesis 2:21-22.
Revisando ainda a história antiga, existe a citação dos dois irmãos gêmeos médicos
chineses, que teriam transplantado uma perna de um soldado negro morto em
combate, em um velho branco que havia acabado de ser amputado (ano 267).
Foram mortos e viraram os padroeiros dos médicos cirurgiões (PEREIRA, 2004).
Estes seriam reconhecidos pela igreja católica como santos, no século XII, pelo
arcebispo de Gênova (São Cosme e São Damião). (PESTANA, 2007).
Intrinsecamente relacionadas à prática de transplantes de órgãos, as
transfusões de sangue, tentadas desde o início do século XVIII, passaram a ter
sucesso após se proceder à tipologia dos grupos sanguíneos. Esse procedimento
propagou-se amplamente durante e após a Primeira Guerra Mundial (1914-1918),
quando surgiram os primeiros bancos de sangue, nos quais tornava-se possível
armazenar o sangue em condições de ser aproveitado (LAMB, 2000).
Os transplantes de órgãos sólidos não vitais começaram a ser realizados
no início do século, quando já se realizavam os transplantes de pele para tratamento
19
de queimaduras, sendo que nesta fase do desenvolvimento da ciência se realizavam
apenas alotransplantes. Existe o relato de que o primeiro transplante de córnea,
tecnicamente bem sucedido, foi realizado em 1647, em Nimes, na França, pelo
professor Vicent de Paul Argent, que conseguiu restabelecer a visão de um aldeão
de nome Angel por um período curto de tempo. Porém, o primeiro transplante de
córnea, historicamente reconhecido pela comunidade científica, foi realizado por
Edward Zim, em 1905, que permaneceu viável por um ano. Por terem se realizado
mais cedo, os transplantes de córnea foram os primeiros a se consolidarem como
prática rotineira. Já em 1944, foi criado o primeiro Banco de Olhos do mundo, no
Hospital de Olhos, Ouvido e Garganta, em Manhattan (PEREIRA, 2004).
Os transplantes de órgãos sólidos se tornaram possíveis na década de 50,
sendo reconhecida a grande importância do desenvolvimento da técnica da sutura
dos grandes vasos, pelos cirurgiões Aléxis Carrel (1873-1944, que ganhou o prêmio
Nobel em 1912) e Chalés C Guthrie (1880). Nos transplantes de órgãos vitais não
regeneráveis registra-se a suma importância dos fatores imunológicos no processo
de rejeição. A propósito, os estudos de Peter Medawar sobre esse assunto lhe
renderam o prêmio Nobel de 1960, quando descobriu a importância de
desenvolverem-se protocolos de imunossupressão (LAMB, 2000).
Durante as duas décadas seguintes o grande desafio foi a utilização de
imunossupressores
controlando
seus
efeitos
colaterais
(nefrotoxicidade,
hepatotoxicidade, hiperglicemia, infecções, hiperpotassemia). Já no ano de 1983, o
desenvolvimento de uma nova droga, mais seletiva e com menos efeitos colaterais
(Ciclosporina) possibilitou um maior controle pós-operatório dos transplantados
(SALMELA et al., 1995). Nos anos 80, desenvolveu-se uma nova droga (Tacrolimus),
padronização na retirada de múltiplos órgãos e a descoberta de soluções utilizadas
na conservação de órgãos e tecidos por Bezel (PEREIRA, 2004).
2.4.1. Histórico dos Transplantes no Brasil
Na história dos transplantes no Brasil, o primeiro transplante de órgão vital
foi realizado em 1964 no Rio de Janeiro e 1965, em São Paulo, ambos transplantes
renais. O primeiro transplante cardíaco do Brasil foi realizado pelo Dr. Euclydes de
20
Jesus Zerbinni e sua equipe, em 1968, um ano após a realização do primeiro
transplante cardíaco do mundo, realizado na África do Sul, pelo Dr Crhistian Barnard.
O primeiro transplante de órgãos foi o de córnea, 1954, realizado pelo Prof. Dr. Hilton
Rocha, em Minas Gerais (Hospital São Geraldo), e em São Paulo pelo Prof. Ciro
Resende, na Escola Paulista de Medicina, hoje UNIFESP (UFMG, 2003; FARIAS,
2008).
Apesar do início da realização dos transplantes nos anos 60, somente na
década de 80 houve um avanço considerável no número de transplantes realizados,
podendo-se destacar a vital importância do aperfeiçoamento da técnica cirúrgica.
Junto com isso, os avanços da tecnologia proporcionaram o desenvolvimento de
novos equipamentos e exames complementares, assim como a possibilidade de um
maior controle da rejeição. Naquela década, criou-se também a estrutura necessária
para retirada, conservação e distribuição de órgãos para transplantes (SILVEIRA,
2009).
2.5. TRANSPLANTES DE CÓRNEAS – DADOS ESTATÍSTICOS.
As estatísticas nacionais demonstram que os transplantes de córnea
representam cerca de 79% do número total de transplantes de órgãos ou tecidos, e,
em comparação com os números dos EUA, temos os dados a seguir: no ano de
2004, a totalização de doações e transplantes da Associação Americana de Banco
de Olhos obteve: doações de córneas representaram 81702 córneas,; o número de
transplantes foi de 46841. Os dados sobre doação e transplante de córnea no Brasil
ainda não estão compilados de forma adequada e, portanto, as estatísticas
disponíveis ainda não retratam a realidade no país, porém os dados do Ministério da
Saúde constataram: 11800 córneas doadas e 8183 transplantes de córneas
realizados. (Ministério da Saúde/SNT, 2004).
Em 1998, foi criado o Sistema Nacional de Transplantes (SNT) para
coordenar a atividade dos transplantes de órgãos e tecidos no território nacional.
Desde então, cada estado brasileiro passou a ter uma Central de Notificação,
Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDO), que se tornou responsável pela
21
distribuição dos órgãos e pelo controle da lista de espera (BRASIL, 1998; HIRAI et
al., 2002; OLIVEIRA et al., 2003).
Figura 3. Transplantes de órgãos no Brasil
Fonte MINISTÉRIO DA SAÚDE
Fig. 1 Evolução dos transplantes de órgãos no Brasil – Fonte Ministério da Saúde 2006.
2.6. TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS EM SERGIPE
Em Sergipe, assim como em outros estados, até 1999, os transplantes de
córnea eram realizados sem maior controle das doações e distribuição das córneas,
chegando a funcionar dois bancos de olhos ligados a alguns serviços médicos de
oftalmologia da cidade de Aracaju. Somente após a entrada em vigor da nova
legislação, é que se alterou a forma de captação e distribuição das córneas, em
Sergipe (CNCDO/SE, 2008). Os transplantes realizados entre 1988 e 2000 eram
realizados a partir da captação de córneas que obedecia a listas de espera diversas,
sendo o cirurgião responsável pelo paciente o detentor da decisão de quem operar
primeiro. Nesta época, o IML ou o Hospital onde ocorria o óbito contatava um banco
de olhos em particular, sem qualquer critério, e o médico oftalmologista era acionado
para retirar o órgão, a qualquer hora do dia ou noite, sem que houvesse uma
sistematização de condutas e definição da correta distribuição do tecido doado. Com
a instituição da Central Única de Transplantes de Sergipe, passou-se a utilizar um
protocolo de coleta das córneas, assim como se criou a lista única de espera. Dentre
22
os transplantes realizados até o ano de 2008, os transplantes de córnea
representam 83% do número total de cirurgias (CNCDO/SE, 2009).Quadro 1
Quadro 1. Transplantes de órgãos em Sergipe
Até
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Total
2002
Percent.
(%)
Córnea
112
67
68
32
45
54
30
428
83,1
Rim
09
07
03
03
18
24
08
72
14
Osso
02
01
01
02
01
04
02
13
2,5
Coração
01
0
0
01
0
0
0
2
0,4
Total
124
95
72
37
65
82
40
515
100
Fonte: CNCDO/ SES-SE, 2009.
Diante do exposto, passamos a ter interesse no estudo deste Serviço
Público oferecido à população do nosso estado, procurando verificar o mecanismo
de funcionamento da Central de Notificação, Captação e Distribuição de órgãos de
Sergipe (CNCDO), no que diz respeito à realização de transplantes de córnea,
tentando caracterizar a capacidade de oferta de córneas a um número razoável de
pacientes que necessitam deste tratamento. Nosso estudo tentará caracterizar os
detalhes do processo de captação, acondicionamento e preservação, distribuição
das córneas, o número de cirurgias realizadas ao longo de 09 anos e 04 meses, o
nível de resolutividade e deste serviço público de controle e coordenação de
transplantes, a caracterização dos doadores e receptores destas córneas, além de
dados que dizem respeito aos critérios médicos e éticos utilizados na distribuição das
doações. (CNCDO/SE, 2009).
2.7. TRANSPLANTES NO BRASIL: ATUALIDADES
Existe uma disparidade muito grande entre a efetivação de uma doação
de órgãos e o número de doadores em potencial. Segundo uma estatística
americana publicada em 1990, de um número de 20.000 potenciais doadores que
23
morreram por ano, somente 3.000 tornou-se realmente doadores (MCOUGH, 1990).
No Brasil, registra-se ano a ano um aumento significativo no número de doadores,
assim como do número de transplantes realizados (BRASIL, 2010) e esse fato é
atribuído ao aumento do investimento do governo federal neste setor. Em números
absolutos, houve um aumento de investimento de R$ 295,84 milhões em 2002 para
R$ 990,84 milhões em 2009. Além disso, houve uma melhor estruturação e
funcionamento das centrais de transplantes e das coordenações hospitalares, um
maior investimento em cursos e treinamento oferecidos aos profissionais de saúde
diretamente ligados a este processo (BRASIL, 2010). Desta forma, o número de
doações aumentou em 26% no ano passado, comparado ao ano anterior, com o
registro, em número absoluto de doadores de 1.668, que representa 8,7 doadores
por milhão da população (ppm), e um número total de 20.253 transplantes
realizados, em 2009, que representa um aumento de 5% comparado a 2008
(BRASIL, 2010). Os transplantes de córnea cresceram em 10 anos, de 3179 em
1999, para 12373, em 2009. Apesar deste crescimento, ou um pequeno decréscimo
em 2009, com relação á 2008, de 1, 79%, nos transplantes de córnea realizados.
(ABTO 2010, BRASIL, 2010) Tabela 1
Tabela 1. Gastos com transplantes no Brasil
Ano
Valor (R$) em mi.
2002
285,94
2003
327,85
2004
409,40
2005
526,50
2006
602,90
2007
713,10
2008
824,20
2009
990,51
Fonte: Ministério da Saúde, 2010
24
Quadro 2. Transplantes realizados no Brasil em 2008 e 2009.
Córnea
Medula
2008
2009
12.951
12.723 -1,76%
Rim Falecido
Coração
Cresc.% 2008 2009 Cresc.% 2008 2009
1.459 1.531 4,93%
210
Figado
Pulmão
2008
2009
2.018
2.532 25,47% 1.172 1.322 12,79% 55
201
Cresc.% 2008 2009 Cresc.% 2008 2009
59
Cresc.%
-4,29%
Cresc.%
7,27%
Quadro 3. Crescimento do número de doações no Brasil (2008 X 2009).
Total de Transplantes Realizados
2009
Cresc.%
19.307 20.253 4,90%
Total de Transplantes Realizados
em Órgãos Sólidos
Total
Total 2009
Cresc.%
2008 5.999 22,50%
Fonte: Ministério da Saúde, 2010
2.7.1 Situação da lista de espera:
A lista de espera por transplante teve redução de aproximadamente 1%
entre dezembro de 2008 e dezembro de 2009. Em 2008, a lista apresentava 64.275
pessoas aguardando por doações, incluindo córneas. Em 2009, este número caiu
para 63.866. O aperfeiçoamento dos processos de gestão das centrais estaduais
tem participação nesta redução, à medida que as listas têm sido atualizadas e
pacientes recadastrados. (Brasil, 2010) Anexo A
2.8 BIOÉTICA E TRANSPLANTES
Como já citamos, os transplantes de órgãos e tecidos deixaram de ser
procedimentos médicos experimentais para tornarem-se procedimentos terapêuticos
capazes de recuperar deficiências funcionais, e nas últimas três décadas ficou
25
definida a carência de órgãos, frente ao número crescente de pacientes a espera
destas doações. Em função desta realidade, novas estratégias para o aumento da
captação de órgãos vêm sendo implementadas em todo o mundo. Essa crescente
necessidade, porém, não pode ser justificativa para uma não observância dos
aspectos éticos que estão vinculados ao ato da doação de órgãos, considerando-se
a característica humanitária e de solidariedade deste ato, assim como a necessidade
do respeito à condição de inviolabilidade do doador vivo ou morto (SILVEIRA, 2009).
Dentro da análise da realidade de uma oferta pequena destes órgãos, é
importante considerar os diferentes focos desta questão: os aspectos da ética
médica, os novos métodos e ações para aumento da captação de órgãos, as
expectativas dos receptores e doadores, e a opinião da sociedade inserida neste
processo. Como toda inovação científica, existe a necessidade de se definir critérios,
suplantando inclusive padrões de conduta existentes sem, contudo, desconsiderar o
aspecto ético de todo o processo. Nas diferentes modalidades de transplantes
(heterólogo ou autólogo), a ética nos obriga a respeitar princípios e direitos inatos do
ser,
vivo
ou
morto:
intangibilidade
corporal,
confidencialidade,
autonomia,
solidariedade e gratuidade (RAIA, 2003).
Esta situação levou à necessidade da criação de critérios para a retirada
destes órgãos, em doadores não vivos, sendo respeitados a ética e o respeito à
dignidade humana. No ano de 1968, a Escola de Medicina de Harvard foi a primeira
a aceitar discutir o conceito de morte, criando uma comissão específica, que
estabeleceu dois propósitos: identificar o momento da morte, para reduzir os custos
com o suporte mecânico e informar aos parentes seu real estado (vivo ou morto), e
identificar pessoas mortas de quem os órgãos poderiam ser retirados para serem
utilizados em transplantes (SILVEIRA, 2009). O informe deste comitê é considerado
a marco inicial nos critérios de definição de Morte Encefálica (SILVEIRA, 2009).
Essa nova perspectiva da necessidade desta definição levou à criação de uma
legislação regulamentadora da coleta de órgãos em todo o mundo, respeitando as
características próprias de cada sociedade, princípios culturais e religiosos.
No nosso país, tivemos a primeira lei de transplantes regulamentada em
10 de agosto de 1968 (Lei n. 5479), que foi substituída em novembro de 1992 pela
26
Lei 8489, que versava sobre a doação e transplante de órgãos e tecidos, porém não
regulamentava o processo de retirada e transplantação (SNT/MS, 2003).
O novo texto, porém, causou muita controvérsia, ao determinar que
aquele que não manifestasse em vida sua posição contrária tornar-se-ia
automaticamente doador. A partir deste fato, vários segmentos da sociedade
brasileira passaram a discutir esse tema, ficando claro uma posição contrária a esta
conduta, fazendo com que uma nova lei (Lei 9434), promulgada em 04 de fevereiro
de 1997, que passou então a regulamentar todo o processo de captação e
transplantação, e assim garantir o direito de cada um de ser ou não doador de
órgãos post mortem (ABTO, 2003).
Diante destes fatos, o Conselho Federal de Medicina estabeleceu, em
1997, os critérios para o estabelecimento do diagnóstico de morte encefálica,
baseado nos princípios aceitos pela comunidade científica mundial e, para tanto,
considera os dados obtidos através da anamnese, exame físico e exames
complementares (CFM, 1997), e ressalta uma série de parâmetros especificados em
anexo, na resolução 1480. (Anexo B).
27
3. OBJETIVOS
3.1. OBJETIVO GERAL
Estudar os dados epidemiológicos dos doadores e receptores de córnea
no estado de Sergipe, a partir da implantação da Central de Notificação, Captação e
Distribuição de Órgão de Sergipe, a partir de 2000 até 2009.
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
•
Avaliar a resolutividade do serviço prestado à população, considerando-se a
quantidade de cirurgias realizadas e o número de pessoas na fila de espera,
a cada ano.
•
Determinar o percentual de córneas não utilizadas (descartes) e quais as
principais causas da não utilização.
•
Quantificar o tempo médio de espera pelo transplantes de córnea.
•
Estimar o percentual de rejeição e/ou falência do enxerto.
•
Verificar a freqüência de positividade dos testes sorológicos utilizados como
marcadores para a pesquisa de doença infecto-contagiosas. (Anexo C)
•
Verificar o tipo de solução utilizada para a preservação da córnea doada.
28
4. METODOLOGIA
4.1. TIPO DE ESTUDO
Trata-se de um estudo observacional, transversal, descritivo. Esse estudo
tem como objetivo caracterizar epidemiologicamente os doadores e receptores de
córneas cadastrados CNCDO/SE. Além disso, procurou-se observar a freqüência
anual de cirurgias realizadas, o percentual de aproveitamento das córneas doadas, a
freqüência das rejeições e a média de espera por uma córnea, estimando o grau de
resolutividade deste serviço médico prestado à população do nosso estado.
4.2. LOCAL DO ESTUDO, PERÍODO DE COLETA, INSTRUMENTO DE
PESQUISA, AMOSTRA.
Este estudo foi realizado no Hospital de Urgência de Sergipe, Hospital
terciário onde se sedia a CNCDO/SE, onde estão arquivados os prontuários dos
pacientes doadores e receptores de córnea. Esses dados foram obtidos no período
de fevereiro a abril de 2009, utilizando-se como instrumento de pesquisa fichários de
coleta de dados, um para os doadores e outro para os receptores (Anexos D e E).
Como critério de inclusão, considerou-se todos aqueles pacientes, doadores e
receptores, que foram atendidos no período de janeiro de 2000 a abril de 2009. Essa
data foi definida porque a partir de janeiro de 2000 passou a existir uma lista única
de candidatos ao transplantes de córnea, e a CNCDO/SE passou a ser u único
serviço credenciado pelo Ministério da Saúde a prestar esse serviço em Sergipe,
conforme a legislação em vigor no país (Lei 9434). Foram excluídos do estudo os
pacientes cujos prontuários estavam incompletos, assim como os prontuários que
não se tinha informações quanto ao resultado dos testes sorológicos utilizados como
marcadores.
29
Inicialmente
coletou-se
um
número
total
302
pacientes,
sendo
descartados 30 pacientes por não existir nos prontuários as informações míninas
para a análise, e 272 pacientes foram estudados como doadores, com um número
total de 544 córneas doadas, e após os descartes, 415 pacientes definidos como
receptores de córnea. O dado rejeição ou falha do enxerto corneano foi considerado
a partir do re-ingresso do paciente que desenvolveu essa condição clínica pósoperatória á fila de espera para o ré-transplante.
4.3. ANÁLISE ESTATÍSTICA
Foi confeccionado um banco de dados no Excel, e esses dados foram
transferidos para um programa estatístico PAWS, versão 18, para teste.
Descreveram-se as variáveis numéricas como média e desvio padrão, ou
medianas e percentis, quando mais adequado. As variáveis categóricas foram
descritas na forma de contagem e porcentagem, e seus respectivos intervalos de
confiança, quando pertinentes.
.
4.4. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
O projeto de pesquisa foi apresentado ao Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal de Sergipe, sendo aprovado, sob o número CAAE
0137.0.107.000-09.
30
5. RESULTADOS
5.1. Doadores
A amostra dos doadores consistiu de 272 pacientes, com um total de 544
córneas doadas. A média de idade verificada foi de 39,4 ± 15,9 anos, com a idade
mínima de um e máxima de 76 anos.
Em relação ao sexo, houve uma maior freqüência do sexo masculino com
68,4 %(184/272). A maioria dos doadores (92,3 %) ou (250/272) apresentou
negatividade dos testes sorológicos para triagem, e, portanto, somente este
percentual das córneas foi enviado para processamento. Fig 2; Fig 3
Figura 2. Homens X Mulheres doadores.
Entre os doadores de córnea observou-se uma proporção de 10,7%
(29/272) (IC 95% 7,7 a 15) como doadores de outros órgãos.
Das 544 córneas coletadas, descartou-se 8% (44/544) correspondentes
aos doadores com positividade para os testes sorológicos para doenças infecciosas.
Após o processamento das córneas elegíveis, descartou-se 13% (70/544) das
31
córneas devido a sua baixa qualidade, considerada inadequada para transplantes
(presença de opacidades, baixa celularidade), resultando num aproveitamento de
79,0 % (429/544).
Figura 3. Triagem de exames.
CÓRNEAS DOADAS (APROVEITADAS X DESCARTADAS)
21
%
Quantidade de
Córneas
aproveitada
s
Quantidade de
Córneas
descartada
s
79
%
Figura 4. Córneas doadas (aproveitadas X descartadas)
Quanto à necessidade do diagnóstico de morte cerebral entre os
doadores, verificou-se uma freqüência de 18,4 % (50/272); (IC 95% 14,0 a 23,5).
32
Tabela 2. Distribuição de causas mortis em doadores de córnea da Central
Única de Transplante de Córnea de Sergipe, no período 2000 a 2009.
Causa mortis
N(272)
(%)
Trauma
126
46,3
Doença cardiovascular
74
27,2
Doença crônica agudizada
52
19,1
Outros
20
7,4
A distribuição de causa mortis entre os doadores mostrou uma maior
proporção de trauma com 46,3% (126/272), seguido de doença cardiovascular;
havendo uma menor proporção para as causas relacionadas à doença crônica
agudizada (19,1 %) ou (51/272;) e outras com 7,4% (20/272). A doença
cardiovascular apresentou um valor semelhante ao esperado pela variação amostral,
de 25% (68/272). Tab.2
Ainda relativamente às córneas doadas, observamos que houve um
predomínio da utilização do Optsol®, com 57%, seguido do Likol®, com 20,2%, do
Corneal-chum® com 18%, do Euso®l, com 3,7% e do Opthalmus®, com 1,1% .Tab .3
Tabela 3. Conservante utilizado na córnea doada
CONSERVANTE
N(544)
(%)
Optsol®
310
57,0
Likol®
110
20,2
6
1,1
98
20
18,0
3,7
Opthalmus®
Corneal-Chum®
Eusol®
33
MÉDIA DE IDADE (DOADORES X
RECEPTORES)
6
0
5
0
4
0
3
0
2
0
1
0
0
51,8
39,4
Idade média dos
Receptores
Idade média dos
Doadores
Figura 5. Média de idade (doadores X receptores)
5.2 Receptores
Com relação aos pacientes submetidos ao transplantes de córnea, aqui
chamados de receptores, a amostra consistiu de 415 pacientes, com média de idade
de 51,8 ± 25,0 sendo a mínima de 01 e máxima de 94 anos. Esses pacientes foram
os selecionados a partir dos critérios de inclusão e exclusão, entre os 429 doadores.
Fig 5
HOMENS X MULHERES (RECEPTORES
n=415)
52
%
48
%
Figura 6 Homens X Mulheres Receptores
Quantidade de
Mulheres
(Receptores
)
Quantidade de
Homens
(Receptores
)
34
A distribuição do sexo masculino (51,8% ou 214/415) e feminino (48,2%
ou 200/415) foi semelhante na amostra. Fig 6
Com relação aos diagnósticos de doença corneana, levando à
necessidade da realização do transplante, foi observado um predomínio da
ceratopatia bolhosa, com 37,3% (155/415). Observou-se, ainda, uma proporção
menor de ceratocone, com 18,8% (78/415) que o esperado pela variação amostral
(25%). A freqüência de leucoma com 22,7% (94/415) e outros com 21,3% (88/415)
(queimadura química, úlcera de córnea, descematocele) apresentaram um valor
semelhante ao esperado (25%) (TABELA 4).
Tabela 4. Distribuição de doenças de córnea levando necessidade de transplante
em receptores
Doenças da córnea
N(415)
(%)
Ceratopatia bolhosa
155
37,3
Ceratocone
78
18,8
Leucoma
94
22,7
Outros
88
21,2
A freqüência de rejeição pós transplante de córnea foi de 8,7%(36/425)
(IC 6,1 a 11,8). A ocorrência de novo transplante registrada foi de 8,9%(37/415) (IC
6,4 a 12,1).
Entre os transplantados apresentando rejeição, 95,7 % foram
submetidos a novo transplante. Fig 7.
35
VIABILIDADE DO TRANSPLANTE
(n=415)
8,7
%
Quantos Receptores
não
sofreram
rejeição
Quantos
Receptores
tiveram
rejeição
91,3
%
Figura 7. Viabilidade do transplante
Quanto ao tempo de espera por uma doação de córnea 25% dos
pacientes permaneceram até 2,2 meses na fila de transplante; metade dos pacientes
mais de 9,9 meses (mediana=9,9 meses); 75% aguardaram até 38,6 meses
(percentil 75=38,6) e 90% dos pacientes apresentaram um tempo superior a 55,6
meses (p95=55,6 meses). Verificou-se uma variação grande, visto que a média de
espera, em meses, foi de 20,3± 23,4. Tab 5. Na figura 10 descreve-se a distribuição
da doações e dos transplantes, ao longo do período estudado.Fig 8.
Tabela 5. Distribuição de tempo de espera por transplante de córnea
Percentis
Tempo de espera
(meses)
25
2,2
50
9,9
75
38,6
90
55,6
36
Figura 8. Distribuição por ano de doações e transplantes de córnea. Fonte CNCDO-SE
Analisou-se ainda a evolução da fila de espera, ao longo do período
estudado: em janeiro de 2000 havia 84 pacientes na fila de espera, e houve um
crescimento considerável ao longo dos anos, com um aumento progressivo,
chegando a um número de 320 pacientes, em abril de 2009. A média de pacientes
no período estudado foi de 302 pacientes, porém registrou-se no final de 2009 um
número total de 102 transplantes de córnea e, portanto, houve uma leve diminuição
dos pacientes na fila de espera no início de 2010 (302 pacientes). Fig 9.
37
Fig 9 . Distribuição dos pacientes na fila de espera, de 2000 a 2010. Fonte CNCDOSE
38
6. DISCUSSÃO
O crescimento da realização de transplantes de órgãos em todo o mundo
tornou-se evidente na década de 80, quando o avanço das técnicas cirúrgicas em
diferentes áreas da medicina, associaram-se à descoberta de novos medicamentos,
capazes de diminuir ou amenizar os efeitos das reações auto-imunes e,
conseqüentemente, reduzir a possibilidade de rejeição (SALMELA, 1999; SILVEIRA,
2009). No que diz respeito à baixa visão por doenças da córnea recuperáveis por um
transplante, acredita-se que represente 20% do número total de casos de cegueira
recuperável em todo mundo (WHO, 2008). Apesar de ser dentre todos os
transplantes, o mais realizado, no Brasil ainda existe um número grande de
pacientes aguardando por uma córnea (BRASIL, 2009; ABTO, 2009).
Como em todo o mundo, também em nosso país o número transplantes
realizados tem crescido, porém poucas pesquisas a este respeito têm sido
publicadas
(ADAN,
2008).
A
presente
pesquisa
procurou
caracterizar
epidemiologicamente os transplantes de córnea realizados em Sergipe ao longo de
nove anos e quatro meses, analisando tanto os doadores quanto os receptores de
córnea. O setor responsável pela captação e distribuição de córneas é a Central de
Transplantes de Sergipe, órgão criado em 2000, que passou a cadastrar todos os
pacientes à espera de um transplante de córnea, funcionando em tempo integral, em
regime de plantão, e possuindo, atualmente, enfermeiros responsáveis pela retirada
e conservação inicial do globo ocular. O globo era então enviado ao Banco de Olhos
de Brasília, que processava as córneas e as devolvia à Central Notificação,
Captação e Distribuição de Órgãos de Sergipe, que posteriormente fazia a
distribuição deste tecido ocular aos cirurgiões responsáveis pelos pacientes
cadastrados como receptores, de acordo com a sua ordem de inscrição. Em outubro
de 2009, o Banco de Olhos de Sergipe passou a funcionar, e o processamento da
córnea doada começou a ser realizado em nosso estado desde então, modificando
deste jeito uma realidade de anos. (SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE
SERGIPE, 2009).
DE
39
Dentre os doadores de córnea, este estudo esteve em conformidade com
a maioria dos estudos pesquisados, no quesito sexo do doador, com o predomínio
do sexo masculino (68,4%). Porém, na caracterização epidemiológica idade do
doador, esta pesquisa obteve resultados diferentes da literatura nacional pesquisada
- uma média de 39,4 anos (ADAN et al., 2008; VIEGAS, 2009), que referiram uma
média de 57,2 anos e 56,8 anos respectivamente, porém se assemelhando no que
diz respeito ao gênero (60,34%; 56,8%). Essas características sugerem que neste
estudo, as doações de córnea foram mais prevalentes entre os homens, com faixa
etária populacional de jovens. A idade mais avançada do doador pode ser
considerada um fator de risco para a realização de transplantes de córnea (SOUSA,
1997).
Córneas doadas por pacientes abaixo dos 50 anos apresentam uma
população de células endoteliais maior que em pacientes mais idosos. Farias et al.
(2007) observaram que a idade, uma população de células endoteliais acima de
2500/mm3 e uma causa mortis que não fosse doença infecciosa apresentaram
associação estatisticamente significante para uma maior qualidade da córnea doada.
Um estudo multicêntrico, que analisou 43 diferentes bancos de olhos concluiu que a
idade do doador acima dos 66 anos de idade é um fator de risco moderado para a
realização do transplante de córnea, mesmo existindo uma população de células
endoteliais entre 2500 a 3300 cel/m3 (Cornea Donor Study Investigator Groupgal RL,
2008). Armitage et al. (2003) constataram uma maior perda de células endoteliais
pós-transplantes em pacientes que receberam córneas de doadores com idade
superior a 70 anos, mesmo estes doadores possuindo uma celularidade préoperatória superior a 2300 cel/mm3. Devemos ainda ressaltar que boa parte dos
indivíduos com idade superior a 70 anos poderiam já ter se submetido à cirurgia intaocular (facectomia, tabeculectomia) e que, por este motivo, poderiam apresentar
uma perda de células endoteliais prévia, devendo estas ocorrências serem
consideradas na análise de uma provável doação de córneas (ARMITAGE et al.,
2010).
Quando analisamos o quesito causa mortis, entre os doadores, houve um
predomínio no estudo aqui descrito do trauma, com 46,3%, seguido da doença
cardiovascular com 27,2% e o desfecho de doenças crônicas com 19,1%. Esses
números diferem mais uma vez com o estudo de Adan, no qual predominam as
40
doenças do aparelho circulatório (40%), seguida da neoplasia (15,9%). Conforme os
dados, os homens com idade abaixo de 40 anos são mais susceptíveis a serem
vítimas de trauma e, portando, esses indivíduos acabam sendo os doadores mais
freqüentes na população estudada. Boa parte das doações de córnea do estado é
proveniente de pacientes atendidos no maior hospital de urgência de Sergipe
(HUSE) (CNCDO/SES, 2010). Os dados do Ministério da Saúde revelam que de
1991 a 2000 ocorreram 1.118.651 mortes por causas externas (trauma), e que,
desse total, 926.616 ou 83,8% foram de indivíduos do sexo masculino
(SIM/DATASUS, 2001 ). Para Weisselfisz (2004), que realizou uma pesquisa sobre
a violência juvenil no Brasil, o percentual de mortes em jovens abaixo de 24 anos
representa 54% do total de mortes registradas.
Dados publicados no relatório do Ministério da Saúde, de 2007, revelam
um perfil da mortalidade no Brasil. Essa pesquisa observou a causa externa
(homicídios e acidentes de trânsito) como a segunda maior causa de morte, entre o
sexo masculino, perdendo apenas para as doenças cardiovasculares, em faixa etária
entre 20 a 59 anos (Ministério da Saúde, SIM, 2007). Um estudo nacional sobre o
perfil da violência urbana verificou uma tendência a crescimento de morte por causa
externa, da década de 80, que vem se mantendo e acentuando, levando ao aumento
de 59 mortes para 100 mil habitantes, em 1980, para 72 mortes por 100 mil, em
2002 (SOUZA et LIMA, 2006)
Essa mesma pesquisa demonstrou que Aracaju
apresentou um número de 73,2 mortes por 100mil da população, por causa externa,
estando em 4º lugar entes as capitais do Nordeste. A pesquisa de Gomes et Al
verificou associação estatisticamente significantes entre um número maior de mortes
violentas e o baixos índices sócio-econômicos em certas regiões do país (GOMES,
2007) Essa mesma pesquisa, analisando os dados do sistema SIM do Ministério da
Saúde verificou a inversão de colocação das mortes por homicídios, que estava em
2º lugar, na década de 80, entres a mortes por causa externa, passando ao 1º lugar,
em 2005. O crescimento de cidades de médio porte e o fenômeno crescente da
urbanização vem se associando à pouca oferta de emprego, para jovens com baixa
escolaridade, e esses acabam mais facilmente se expondo a violência e
criminalização. A cidade de Aracaju, apesar de ter sido considerada, pela Fundação
Getúlio Vargas, em uma pesquisa que avaliou qualidade de vida em capitais
brasileira, realizada em 2005, o primeiro lugar em satisfação entre seus habitantes, e
41
a 12a entre todas as capitais brasileiras, ainda apresenta um baixo IDH, e também
apresenta índices de mortalidade por causas externas elevado. (IBGE, 2007)
Estudos sobre o metabolismo da córnea e a causa mortis do doador
observaram que existe uma alteração no metabolismo corneano de doadores
portadores de doenças crônicas e doadores idosos. Redbrake conseguiu verificar a
diminuição do metabolismo da glicose e da adenosina-trifosfato em pacientes que
vieram a óbito e apresentavam câncer, insuficiência renal e septicemia (REDBRAKE
et al., 1994). Hirai et al. (2009), em seu estudo do banco de olhos do Hospital São
Paulo, também verificaram uma maior qualidade das córneas doadas em doadores
vítimas de trauma, e atribuíram este fato à preservação de seu metabolismo, visto
que a causa mortis não chegou cronicamente a seu metabolismo sistêmico (HIRAIL
et al, 2009). Algumas pesquisas demonstraram que córneas de doadores de maior
idade têm menor associação com a rejeição. Este fator parece estar relacionado a
uma menor tendência à reação do botão doador, devido a uma maior estabilidade
endotelial alcançada após a preservação da córnea, e uma menor intensidade dos
processos imunológicos que este tecido poderia gerar no receptor (BORDERIE,
1998; HIRAI et al., 2009).
Ainda referente aos doadores levantou-se qual o percentual destes que
realizaram os testes sorológicos especificamente utilizados para afastar a presença
de doenças contagiosas, conforme o padrão exigido pelo Ministério da Saúde
(BRASIL, 1998). Observou-se que 92,3% apresentaram negatividade destes testes,
sendo apenas essas córneas coletadas e enviadas para o processamento. Como em
alguns testes só se obtêm os resultados com alguns dias após a colheita do sangue
do doador, é possível que córneas que foram processadas venham a ser
posteriormente descartadas, caso alguns destes exames venham a ter um resultado
positivo. O número de córneas aproveitadas ficou em 77,1% acima daquele
observado por Viegas et al. em 2009. Num estudo de Viegas e Ádan, em 2009,
analisando o descarte de córnea por sorologia positiva para infecções virais,
observou-se um percentual de 33,4% de córneas descartadas, tanto pela
positividade dos testes (observada em 12,4% dos casos), quanto pela presença de
20,0% de testes com resultados inconclusivos. Além da positividade dos testes
42
sorológicos, a presença do comprometimento da estrutura do tecido corneano
poderá determinar o descarte da córnea doada (SGARBI, 2002). Num estudo da
qualidade da córnea doada, do Banco de Olhos Sorocaba, observou-se um descarte
total de 24,4% das córneas processadas, devido à baixa qualidade deste tecido
(SILVA, 2007). O descarte de córneas doadas chegou a 49%, na pesquisa de Ádan
et al. (2008), ao estudarem dez anos de doações de córneas do Banco de olhos do
Hospital São Paulo.
Entre os doadores, constatou-se que 10,7% destes também foram
doadores de outros órgãos (rins, coração, osso, fígado). Deve-se ressaltar que as
córneas podem ser retiradas até 06 horas após a parada do coração (ABTO, 2004;
MS 2001), e essa possibilidade faz com que o globo ocular possa ser retirado por
último, em doadores de múltiplos órgãos. Na amostra de doadores também se
verificou que foi necessário o diagnóstico de morte cerebral em 18,4% desta
população amostral, teste este aplicado em pacientes internados e em uso de
suportes mecânicos para a manutenção da vida. Este dado sugere que em Sergipe
existe um sistema de abordagem do familiar do doador em potencial, e que apenas c
um quinto do número total de doadores acaba sendo deste pacientes que receberam
assistência hospitalar. A pesquisa de Oliveira et al. (2003) verificou a importância da
existência do sistema regional Organização e Procura de Córnea, que juntamente
com a criação de uma lista única para transplante de córnea, tornou mais ágil e
efetivo o processo de captação e distribuição das córneas.
Na análise do meio de preservação utilizado para o acondicionamento e
conservação da córnea doada, houve um predomínio do uso do Optsol®, com
52,7%, seguido do Likol,® com 19,7%, o Corneal-Chum® com 18,2%, o Eusol® com
3,7% e o Ophthalmos®, com 1,2%. Esses conservantes têm como composição
química básica o Dextrano, o Sulfato de Condointrina a 2,5%, vitaminas e
precursores da adenosina trifosfato. Means et al. (1995) demonstraram que o
Optsol® é capaz de manter viável o endotélio corneano por um período máximo de
21 dias. Este estudo obteve resultado semelhante ao de Adan et al. (2008), que
observou uma utilização predominante do Optisol® na conservação das córneas
doadas (variando entre 86,6% no início do estudo – e 1996 a 2000, á 92,2% no
período de 2000 a 2005).
43
No que diz respeito aos pacientes submetidos ao transplante de córnea
(N= 415), aqui denominados receptores, a média de idade desta população foi de
51,8 (+/- 25) anos, e a distribuição entre os dois sexos foi semelhante. Na pesquisa
de Fabris et al. (2001), os pesquisadores obtiveram uma média de idade de 43,3 +/19,8 anos, e Hernandez em Cuba obteve uma média de idade de 52,1 +/- 20 anos
(2008). Este fato demonstra que boa parte daqueles que necessitaram do
transplante estão em uma faixa etária que exerce atividade econômica, e que a
baixa visão compromete de maneira relevante sua qualidade de vida, seus
compromissos familiares e sua função na sociedade (WHO, 2008). Essa faixa etária
de transplantados também se relaciona aos prováveis diagnósticos de patologia
corneana. Ferraz et al. (2002), estudando apenas transplantes de córnea indicados
para tratamento de urgência, obtiveram uma maior freqüência em pacientes
masculinos abaixo de 40 anos e que tiveram o diagnóstico de úlcera de córnea. As
médias mais baixas de idade também estão relacionadas aos diagnósticos das
patologias que levaram à indicação dos transplantes; Endriss et al. (2003) obtiveram
uma média de idade de 48,4 anos e a maior indicação de transplante foi o
ceratocone, que é uma patologia mais freqüente em indivíduos abaixo dos 30 anos
(GHANEN, 2003).
A pesquisa aqui descrita observou que houve uma maior freqüência do
diagnóstico de ceratopatia bolhosa, dentre os receptores, que levou à necessidade
de transplante de córnea, com 37,3 % dos casos, seguido de leucoma, com 22 %, do
ceratocone com 18%, e as demais causas com 21% (que incluíram distrofias,
úlceras, queimadura de córneas). Neste item os dados locais divergiram da maioria
das pesquisas nacionais analisadas, que tiveram como principal diagnóstico o
ceratocone (ÁVILA et al., 2001; CATANI et al., 2002; ENDRISS et al., 2003; FABRIS
et al., 2001; FREITAS et al., 1997), porém se assemelha à pesquisa de Hernandez et
al. (2008), com 40% dos casos. O estudo de Fasolo et al. (2006), na Itália, verificou
uma predominância de ceratocone, com 47% dos casos, seguido do ceratopatia
bolhosa, com 14%. A ceratopatia do pseudofácio ou afácico tornou-se mais
freqüente nas últimas décadas, em função do aumento do número de cirurgias de
catarata realizadas em todo o planeta. A mudança da técnica cirúrgica, que
inicialmente era a cirurgia intra-capsular (anos 60 e 70), evoluiu para a técnica extracapsular e hoje já se estabeleceu e é mais freqüente a cirurgia por faco-
44
emulsificação (PUZT, 2003 DANTAS, 2001). Nas duas últimas técnicas, o processo
de retirada do cristalino é intra-ocular, e em função da mobilização de fluidos na
câmara anterior, aumenta o risco de perda das células endoteliais. Assim sendo, nos
últimos anos houve um aumento no diagnóstico de ceratopatia bolhosa pósfacectomia (AL-MEZAINE; WAGONER, 2005; LOIS et al., 2002).
Na análise dos resultados dos receptores observou-se que o percentual
de rejeição foi de 8,7% do número total de cirurgias realizadas. Dentre os que
apresentaram rejeição, 95% realizaram um novo transplante. Na análise da
indicação dos transplantes, 8,9% apresentaram falha do botão corneano (enxerto) e
foram ré-transplantados. Na pesquisa de Fabris et al. (2001), o percentual de
rejeição foi de 27,5%, sendo a complicação mais freqüente e relevante; Chalita
obteve um percentual de 17,69% de rejeição. O Singapure Corneal Transplant Study
(2008) verificou uma média maior de rejeição e relacionou os casos a indicação do
transplante. Nos transplantes com indicação óptica, o índice de rejeição, após 05
anos de acompanhamento, chegou a 37%; nos casos dos transplantes tectônicos, o
índice de rejeição chegou a 51%. Lass et al observaram um perda de células
endoteliais em pacientes submetidos a transplante de córnea, ao longo de 05 anos
(LASS, 2010). Chalita et al. (2000) correlacionaram seu percentual de rejeição a um
transplante prévio e a presença de sinéquias anteriores, que estão associados à
inflamação ocular no pós-operatório imediato, além da pouca experiência dos
cirurgiões (Hospital-Escola).
O item tempo de espera por um transplante de córnea apresentou um
resultado de uma espera média, entre os receptores, em dias, de 759,25, que
significa 20,3 ± 24,97 meses. Essa variação temporal da população estudada ficará
mais bem demonstrada estatisticamente por percentis, comparando o valor
encontrado ao que seria esperado. Nesta análise, 25% do pacientes aguardaram 2,2
meses por uma córnea; 50% dos pacientes aguardaram mais de 9,9 meses; 25%
dos pacientes aguardaram 38,6 meses e 90% dos pacientes aguardaram até 55,6
meses pelo transplante de córnea. Essa análise englobaria as situações de exceção,
em que um paciente pode ter sua cirurgia antecipada por desenvolver um quadro de
urgência, no seu cadastramento (ameaça de perfuração ocular por afinamento
corneano, infecção, rejeição do transplante, ceratopatia bolhosa dolorosa)(Araújo,
2004), o que faria seu tempo de espera ser muito menor que a média, assim como
45
em situações em que o paciente, por alguma condição de saúde ou de vida, prorroga
sua cirurgia, e sua espera também aumenta, em função desta situação e não pela
falta de disponibilidade da córnea (CNCDO-SE, 2008). Oliveira et al. (2003), em sua
pesquisa em São Paulo, obtiveram um tempo de espera médio de 4,5 meses
(variação entre 1 e 24 meses);
Fabris et al. (2001) observaram uma média de
17,3+/-9,9 meses, em Porto Alegre (2001); Freitas et al. (1997) em São Paulo,
analisando os transplantes de córnea no período de um (01) ano, obtiveram uma
média de espera de 5,6 meses, com variação de uma (1) semana a 22 meses. O
presente estudo verificou-se que no ano de 2004 houve o maior número de cirurgias
realizadas, e após isso houve uma diminuição deste número, que vem se mantendo
desde então (SES, 2009).
Essa situação resultou em um aumento considerável de pacientes na lista
de espera, que praticamente triplicou em 10 anos. A explicação para tal fato, no
presente estudo, esteve associada a uma realidade observada em todo Brasil, que
foi a diminuição do número de equipes transplantadoras ativas no nosso Estado, ao
longo da década (ABTO, 2010), cadastradas a Central de Notificação, Captação e
Distribuição de Órgãos de Sergipe (SES, 2010), associada a um número pequeno de
doações a e cirurgias realizadas, assim como o retorno de pacientes transplantados
á lista de espera, em função da rejeição ou falha do enxerto, que se somam aos
novos inscritos. A espera longa por transplantes de córnea é uma realidade de
muito estados brasileiros, apesar do aumento do número de doações observado nos
últimos anos. (ABTO 2010; ARAÚJO, 2004; BRASIL 2010)
CONCLUSÃO
No presente estudo procurou-se avaliar os dados epidemiológicos dos
doadores e receptores de córneas em Sergipe, e verificou-se que os doadores foram
predominantemente homens jovens que foram vítimas de trauma. Essas
características se associaram um grande aproveitamento das córneas doadas, e a
um percentual baixo de rejeição, entre os receptores. A indicação predominante do
transplante de córnea foi a ceratopatia bolhosa do pseudofácico, seguida do
46
leucoma e ceratocone, sendo a média de idade dos receptores de córnea maior. O
tempo de espera foi considerado alto, com um número grande de pacientes a espera
de por uma córnea e que aumenta a cada ano, em função de uma média anual de
cirurgias realizada ainda pequena além do número pequeno de doações, que são
insuficientes para abranger a todos pacientes já inscritos, e a quantidade que
necessitará de um novo transplante, entre os transplantados, por apresentar rejeição
ou falha do enxerto.
47
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órgãos ou partes do corpo humano só serão utilizados para fins científicos,
após esgotadas as possibilidades de sua utilização em transplantes.
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________ Portaria GM nº 715 de 1º de dezembro de 2004. Cria a Câmara Técnica
Nacional de Transplante de Córnea.
______. Portaria GM nº 783 de 12 de Abril de 2006. Determina a obrigatoriedade
de utilização dos sistemas de informação desenvolvidos pelo SNT e pelo
DATASUS para alimentação das informações sobre doação e transplantes e
para gerenciamento das listas de espera para transplantes de órgãos/tecidos
em todo o território nacional.
______. Portaria GM nº 828 de 29 de junho de 2003. Define os BANCOS DE
TECIDOS OCULARES HUMANOS, aprova as Normas Gerais para Instalação e
Cadastramento, e dá outras providências. Revogada pela Portaria GM/MS nº 239
de 19 de fevereiro de 2004.
______. Portaria GM nº 904 de 16 de agosto de 2000. Revogada pela Portaria
GM/MS nº 1.686 de 20 de setembro de 2002. Cria, no âmbito do Sistema Único de
Saúde - SUS, os Bancos de Tecidos Ósteo-Fáscio-Condroligamentosos de
procedência humana para fins terapêuticos ou científicos.
______. Portaria GM nº 905 de 16 de agosto de 2000. Estabelece que a
obrigatoriedade da existência e efetivo funcionamento da Comissão IntraHospitalar de Transplantes passa a integrar o rol das exigências para
cadastramento de Unidades de Tratamento Intensivo do tipo II e III,
estabelecidos pela Portaria GM nº 3.432 de 12 de agosto de 1998 e para
inclusão de Hospitais no Sistema de Referência Hospitalar em atendimento de
57
Urgências e Emergências nos tipos I, II e III fixados pela Portaria GM nº 479 de
15 de abril de 1999. Revogado o Artigo I, pela Portaria GM/MS nº 1.752 de 23 de
setembro de 2005.
______. Portaria GM nº 931 de 02 de maio de 2006. Aprova o Regulamento
Técnico para Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas. Revoga a Portaria
GM/MS nº 2.480, de 17 de novembro de 2004.
______. Portaria GM nº 1.183 de 25 de outubro de 2000. Cria o Registro Nacional
de Doadores de Órgãos e Tecidos.
______ Portaria GM nº 2.692 de 23 de dezembro de 2004. Estabelece as normas
de funcionamento e cadastramento junto ao SUS dos Bancos de Tecidos
Oculares Humanos (Banco de Olhos). Revoga a Portaria GM/MS nº 239 de 19 de
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ANEXO A – Dados estatísticos sobre transplantes no Brasil - 2010
Lista de espera (ativos e semi-ativos) Total 2009
Lista de Espera (Ativos e Semi-ativos) total 2009
CNCDO
Acre
Coração
0
Córnea
7
Figado
0
Pâncreas
0
Pulmão
0
Rim
0
Rim/Pâncreas
0
Total
7
Total s/Córnia
0
Alagoas
Amapá
1
0
271
0
4
0
0
0
0
0
614
0
0
0
890
0
619
0
Amazonas
0
668
0
0
0
498
0
1.166
498
Bahia
Ceará
1
11
1.253
1.739
264
229
0
2
0
0
3.089
303
0
0
4.607
2.284
3.354
545
Distrito Federal
11
990
0
0
0
463
0
1.464
474
Espirito Santo
Goiás
3
12
474
2.858
44
0
0
0
0
0
1.035
527
0
4
1.556
3.401
1.082
543
Maranhão
Mato Grosso
1
2
489
529
0
0
0
0
0
0
734
851
0
0
1.224
1.382
735
853
Mato Grosso do Sul
16
27
0
0
0
406
0
449
442
Minas Gerais
Pará
32
4
3.094
938
202
0
12
0
6
0
2.593
769
18
0
5.957
1.711
2.863
773
Paraíba
4
57
6
0
0
491
0
558
501
Paraná
Pernambuco
63
4
1.126
1.052
288
281
16
0
0
0
2.530
1.923
19
0
4.042
3.260
2.916
2.208
Piauí
Rio de Janeiro
0
11
765
3.321
0
782
0
3
0
3
422
3.672
0
25
1.187
7.817
422
4.496
Rio Grande do Norte
6
329
8
0
0
943
0
1.286
957
Rio Grande do Sul
Rondônia
30
0
1.983
0
419
0
15
0
63
0
1.934
0
92
0
4.536
0
2.553
0
Roraima
Santa Catarina
0
4
0
1.297
0
126
0
0
0
0
0
251
0
12
0
1.690
0
393
São Paulo
89
151
1.651
76
89
10.283
46
12.745
12.694
Sergipe
Tocantins
0
0
338
0
0
0
0
0
0
0
309
0
0
0
647
0
309
0
Total
305
23.756
4.304
124
161
34.640
576
63.866
40.110
Fonte: Ministério da Saúde (2010).
63
Crescimento do número de doações no Brasil – 2008x2009
Crescimento do número de doações no Brasil - 2008 x 2009
CNCDO
Morte Encefálica
Coração Parado
Notificação Doação Doação
Acre
NA
NA
NA
Alagoas
-59%
0%
148%
Amapá
NA
NA
NA
Amazonas
NA
NA
-2%
Bahia
-14%
8%
8%
Ceará
24%
29%
-19%
Distrito Federal
-21%
-50%
101%
Espirito Santo
8%
31%
1%
Goiás
14%
107% -5%
Maranhão
-13%
-10%
Mato Grosso
22%
217% -51%
Mato Grosso do Sul
18%
11%
59%
Minas Gerais
-5%
-3%
0%
Pará
22%
30%
-2%
Paraíba
27%
57%
50%
Paraná
9%
-3%
12%
Pernambuco
-8%
17%
7%
Piauí
-40%
600% 720%
Rio de Janeiro
25%
-1%
181%
Rio Grande do Norte
25%
-36%
49%
Rio Grande do Sul
-2%
8%
-5%
Rondônia
NA
NA
NA
Roraima
NA
NA
NA
Santa Catarina
13%
24%
136%
São Paulo
6%
45%
1%
Sergipe
133%
167% 36%
Tocantins
NA
NA
NA
Total
6%
26%
10%
NA – Não se aplica
Fonte: Ministério da Saúde, 2010
208%
64
ANEXO B. Critérios para diagnóstico de morte encefálica
Conselho
Federal
de
Medicina:
Resolução
nº
1.480/97
O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuições conferidas pela Lei nº
3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de
julho de 1958 e,
CONSIDERANDO que a Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, que dispõe sobre a
retirada de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e
tratamento, determina em seu artigo 3º que compete ao Conselho Federal de
Medicina definir os critérios para diagnóstico de morte encefálica;
CONSIDERANDO que a parada total e irreversível das funções encefálicas equivale
à morte, conforme critérios já bem estabelecidos pela comunidade científica mundial;
CONSIDERANDO o ônus psicológico e material causado pelo prolongamento do uso
de recursos extraordinários para o suporte de funções vegetativas em pacientes com
parada total e irreversível da atividade encefálica;
CONSIDERANDO a necessidade de judiciosa indicação para interrupção do
emprego desses recursos;
CONSIDERANDO a necessidade da adoção de critérios para constatar, de modo
indiscutível, a ocorrência de morte;
CONSIDERANDO que ainda não há consenso sobre a aplicabilidade desses critérios
em crianças menores de 7 dias e prematuros,
65
RESOLVE:
Art. 1º. A morte encefálica será caracterizada através da realização de exames
clínicos e complementares durante intervalos de tempo variáveis, próprios para
determinadas faixas etárias.
Art. 2º. Os dados clínicos e complementares observados quando da caracterização
da morte encefálica deverão ser registrados no "termo de declaração de morte
“encefálica" anexo a esta Resolução.
Parágrafo único. As instituições hospitalares poderão fazer acréscimos ao presente
termo, que deverão ser aprovados pelos Conselhos Regionais de Medicina da sua
jurisdição, sendo vedada a supressão de qualquer de seus itens.
Art. 3º. A morte encefálica deverá ser conseqüência de processo irreversível e de
causa reconhecida.
Art. 4º. Os parâmetros clínicos a serem observados para constatação de morte
encefálica são: com a perceptivo com ausência de atividade motora supra-espinal e
apnéia.
Art. 5º. Os intervalos mínimos entre as duas avaliações clínicas necessárias para a
caracterização da morte encefálica serão definidos por faixa etária, conforme abaixo
especificado:
a) de 7 dias a 2 meses incompletos - 48 horas
b) de 2 meses a 1 ano incompleto - 24 horas
c) de 1 ano a 2 anos incompletos - 12 horas
d) acima de 2 anos - 6 horas
Art. 6º. Os exames complementares a serem observados para constatação da morte
encefálica deverão demonstrar de forma inequívoca:
66
a.Ausência de atividade elétrica cerebral ou,
b.Ausência de atividade metabólica cerebral ou,
c.Ausência de perfusão sangüínea cerebral.
Art. 7º. Os exames complementares serão utilizados por faixa etária, conforme
abaixo especificado:
a.Acima de 2 anos - um dos exames citados no Art. 6º, alíneas "a", "b" e "c";
b.De 1 a 2 anos incompletos: um dos exames citados no Art. 6º, alíneas "a", "b" e "c".
Quando optar-se por eletroencefalograma, serão necessários 2 exames com
intervalo de 12 horas entre um e outro;
c De 2 meses a 1 ano incompleto: 2 eletroencefalogramas com intervalo de 24 horas
entre um e outro;
d De 7 dias a 2 meses incompletos: 2 eletroencefalogramas com intervalo de 48
horas entre um e outro.
Art. 8º. O Termo de Declaração de Morte Encefálica, devidamente preenchido e
assinado, e os exames complementares utilizados para diagnóstico da morte
encefálica
deverão
ser
arquivados
no
próprio
prontuário
do
paciente.
Art. 9º. Constatada e documentada a morte encefálica, deverá o Diretor-Clínico da
instituição hospitalar, ou quem for delegado, comunicar tal fato aos responsáveis
legais do paciente, se houver, e à Central de Notificação, Captação e Distribuição de
Órgãos a que estiver vinculada a unidade hospitalar onde o mesmo se encontrava
internado.
Art. 10º. Esta Resolução entrará em vigor na data de sua publicação e revoga a
Resolução CFM nº 1.346/91.
Brasília, 08 de agosto de 1997.
67
ANTÔNIO HENRIQUE PEDROSA NETO
Secretário-Geral
ANEXO C. Critérios para retirada de córnea- RDC 67/2002
Não podem ser obtidos, para utilização terapêutica, tecidos oculares de doadores
cuja causa mortis tenha sido:
a) Morte de causa desconhecida;
b) Hepatite viral aguda;
c) Sepse;
d) Raiva;
e) AIDS;
f) Doença de Creutzfeldt-Jakob;
g) Panencefalite sub-aguda esclerosante;
h) Rubéola congênita;
i) Linfomas ativos disseminados;
j) Leucemias;
l) Síndrome de Reye;
m) Encefalite viral ativa ou encefalite de origem desconhecida
ou encefalopatia progressiva;
n) Leucoencefalopatia multifocal progressiva;
o) Doença neurológica de diagnóstico indeterminado;
p) Endocardite (bacteriana ou fúngica) ativa.
68
ANEXO D. Fichário de coleta de dados para os doadores.
1. Dados do doador:
• Idade
• Gênero
• Causa Mortis
• Resultado da sorologia para AIH, hepatite B e C, etc
• Raça
• Integridade da córnea
• Aproveitamento da córnea: Sim ou não
• Doador de outros órgãos: Sim ou não
• Solução de preservação utilizada
69
ANEXO E. Fichário de coleta de dados para os receptores.
Dados do receptor:
• Idade
• Gênero
• Raça
• Diagnóstico da doença corneana
• Presença de rejeição ou falha no enxerto
• Data de entrada na lista de espera
• Data da Cirurgia
• Novo transplante: Sim ou Não
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