averiguação do peso predito para titulação do
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UNISALESIANO Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium Curso de Fisioterapia Estevan Ulisses Garcia Mateus Augusto dos Santos Paulo AVERIGUAÇÃO DO PESO PREDITO PARA TITULAÇÃO DO VOLUME CORRENTE EM PACIENTES SOB VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA EM CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA LINS – SP 2015 Estevan Ulisses Garcia Mateus Augusto dos Santos Paulo AVERIGUAÇÃO DO PESO PREDITO PARA TITULAÇÃO DO VOLUME CORRENTE EM PACIENTES SOB VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA EM CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Banca Examinadora do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, curso de Fisioterapia, sob a orientação do(a) Prof. (ª) Antonio Henrique Semençato Júnior e orientação técnica da Profª Jovira Maria Sarraceni. LINS – SP 2015 Garcia, Estevan Ulisses; Paulo, Mateus Augusto dos Santos G198f Fisioterapia: Averiguação do Peso Predito para Titulação do Volume Corrente (VC) em Pacientes sob Ventilação Mecânica Invasiva (VMI) em Centro de Terapia Intensiva (CTI) / Estevan Ulisses Garcia; Mateus Augusto dos Santos Paulo – Lins, 2015. Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium – UNISALESIANO, Lins-SP, para graduação em Fisioterapia, 2015. Orientadores: Jovira Maria Sarraceni; Antonio Henrique Semençato Junior 1. Fisioterapia Intensiva. 2. Peso Predito. 3. Predicted Body Wheight. 4. Ventilação Mecânica Invasiva. 5. Volume Corrente. I Título. CDU 615.8 CDU 658 AVERIGUAÇÃO DO PESO PREDITO PARA TITULAÇÃO DO VOLUME CORRENTE EM PACIENTES SOB VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA EM CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, para obtenção do título de Fisioterapia. Aprovada em: _____/______/_____ Banca Examinadora: Prof. Orientador: Antonio Henrique Semençato Júnior Titulação: Especialista em fisioterapia Cardiorrespiratória pelo Centro Universitario Católico Salesiano Auxilium. Assinatura: ________________________________ 1º Prof(a): _____________________________________________________ Titulação: ______________________________________________________ ______________________________________________________________ Assinatura: ________________________________ 2º Prof(a): _____________________________________________________ Titulação: ______________________________________________________ ______________________________________________________________ Assinatura: ________________________________ Dedico este trabalho a Deus e, aos meus pais e amigos que me apoiaram que me deram força para batalhar e alcançar os meus objetivos. Também dedico ao meu professor e orientador ao Profº Junior. Obrigado a todos. Estevan Ulisses Garcia Dedico este trabalho, primeiramente, a Deus, por nos dar força durante esta grande jornada, a toda minha família e amigos, a todos os professores que me acompanharam durante a graduação e, principalmente, ao Professor Junior, responsável pela realização deste trabalho. Mateus Augusto dos S. Paulo AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus, primeiramente e acima de todas as coisas, aos meus pais e irmãs ao meu companheiro de trabalho, professores e supervisores, aos meus amigos mais próximos e toda turma T31, com a ual que caminhei junto todo estes anos. Passamos por dificuldade, por brigas, mas sempre tínhamos o mesmo objetivo: de vencer e ter mais uma grande conquista na vida. Sou grato ao meu orientador pelo seu apoio e nos ajudou ao decorrer deste trabalho. Estevan Ulisses Garcia AGRADECIMENTOS Agradeço а Deus primeiramente, qυе permitiu qυе tudo isso acontecesse ао longo dе minha vida. Nãо somente nestes anos como universitário, mas еm todos оs momentos, pois é o maior mestre qυе alguém pode conhecer. Agradeço а todos оs professores pоr mе proporcionar о conhecimento nãо apenas cientifico e cultural, mаs também а manifestação dо caráter е afetividade dа educação, nо processo dе formação profissional. Sou grato pelo tanto qυе sе dedicaram а mim; nãо somente pоr terem mе ensinado, mаs por me auxiliarem no aprendizado. Foram mestres dedicados аоs quais sеm nominar terão оs meus eternos agradecimentos. Meus eternos agradecimentos tambem а todos os amigos da T31 e, principalmente, meu companheiro dе trabalho, a qual considero como irmão. Apesar de todas nossas dificuldades, não desistiu de nossos objetivos. Uma coisa que posso dizer a todos amigos de formação é que todos estarão sempre presentes еm minha vida. Mateus Augusto dos S. Paulo Resumo Na atualidade a Fisioterapia Intensiva vem se destacando, tornando-se uma especialidade de suma importância e imprescindível em Centros de Terapias Intensivas (CTI). Neste contexto, torna-se indispensável a constante atualização e conhecimento por parte do profissional que atua nesta área, necessita desempenhar com extrema prudência a monitorização dos pacientes submetidos à Ventilação Mecânica Invasiva (VMI). E com esta finalidade que este trabalho discorre sobre a averiguação da estatura e utilização de cálculos matemáticos, conforme os gêneros, para obtenção do peso predito para posterior titulação do volume corrente (VC) utilizado durante a assistência ventilatória invasiva de pacientes que se encontram hospitalizados no CTI. Deste modo, o presente terá como objetivo mensurar o peso predito ou PBW (Predicted body wheight) de pacientes submetidos à assistência ventilatória mecânica invasiva e tratamento fisioterapêutico do CTI da Associação Hospitalar Santa Casa de Lins, sendo aplicada a estatura mensurada em fórmula matemática, conforme o gênero, e comparar tais dados com aqueles utilizados na prática de forma empírica e recomendar a adoção do volume corrente conforme o peso predito, constatando a importância da adoção da aferição do PBW para apropriada titulação do VC. Para tanto, analisou-se as informações obtidas através do peso estabelecido empiricamente pelos profissionais do CTI em questão, bem como executar a mensuração da estatura dos pacientes e registrar tais dados em uma ficha de evolução diária desenvolvida pelo fisioterapeuta, obtendo-se posteriormente o volume corrente recomendado pelos consensos vigentes. Obteve-se como beneficio, a determinação de valores preditos conforme a literatura levantada durante a aquisição de informações atinentes a esta em relação ao PBW e sua utilização na titulação do volume corrente recomendado para pacientes sob VMI em CTI. Palavras-chave: Fisioterapia Intensiva. Peso Predito. Predicted Body Wheight. Ventilação Mecânica Invasiva. Volume Corrente. ABSTRACT Nowadays the intensive physiotherapy has stood out, becoming a specialty of paramount importance and indispensable in Intensive Care Centers (ICC). In this context, it is indispensable constant updating and knowledge by the professional who needs to play with extreme caution monitoring of patients undergoing invasive mechanical ventilation (IMV).This paper discusses the investigation of height and use of mathematical calculations as genres to obtain the weight predicted for later titration of tidal volume (VT) used during invasive ventilatory support to patients who are hospitalized in the ICC.Thus this will aim to measure the predicted or PBW weight (Predicted body wheight) of patients on invasive mechanical ventilation and physical therapy ICC of the Hospital Association Holy House of Lins, whichever is the height measured in mathematical formula according to gender and compare these data with those used in practice empirically and recommend the adoption of this volume as the predicted weight, noting the importance of adopting the measurement of PBW for proper titration of the VT.To this end, we analyzed the information obtained through the weight empirically established by professionals in the ICC in question as well as perform the measurement of the stature of patients and record such data in a form of daily evolution developed by the physiotherapist, obtaining later the volume current recommended by existing consensus.With the benefit, the determination of predicted values according to the literature raised during the acquisition of information pertaining to this in relation to the PBW and its use in titration tidal volume recommended for patients under IMV in ICC. Keywords: Intensive physiotherapy. Predicted weight. Predicted Body wheight. Invasive Mechanical Ventilation. Tidal Volume LISTA DE TABELAS Tabela 1: Dados Gerais dos pacientes do Gênero Masculino com suas respectivas médias e desvio padrão, bem como teste t para duas amostras em par para as médias para averiguação dos pesos e volumes correntes.................................................................................................... 36 Tabela 2: Dados Gerais dos pacientes do Gênero Feminino com suas respectivas médias e desvio padrão, bem como teste t para duas amostras em par para as médias para averiguação dos pesos e volumes correntes..................................................................................................... 36 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ABW: Actual Body Weight AHSC: Associação Hospitalar Santa Casa APRV: Ventilação Por Liberação de Pressão Nas Vias Aéreas ATC: Compensação Automática do Tubo Endotraqueal BiPAP: Bilevel Positive Pressure Airway CDIN: Complacência Pulmonar Dinâmica CEST: Complacência Pulmonar Estática CI: Capacidade Inspiratória CO2: Dióxido de Carbono CPAP: Pressão Expiratória Positiva Contínua CPT: Capacidade Pulmonar Total CRF: Capacidade Residual Funcional CTI: Centro de Terapia Intensiva CV: Capacidade Vital IMV: Ventilação Mandatória Intermitente LPA: Lesão Pulmonar Aguda LPIV: Lesão Pulmonar Induzida por Ventilção Ml: Mililitros O2: Oxigênio P. PLATÔ: Pressão De Platô PAV: Ventilação Proporcional Assistida PBW: Predicted Body Wheight PCO2: Pressão Parcial de Dióxido de Carbono PEEP: Pressão Expiratória Final Positiva PO2: Pressão Parcial de Oxigênio PP: Peso Perguntado PS: Pressão De Suporte RES: Resistência do Sistema Respiratório SDRA: Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo SIMV: Ventilação Mandatória Sincronizada Intermitente TOT: Tubo Orotraqueal UTI: Unidade de Terapia Intensiva VC: Volume Corrente VM: Ventilação Mecânica VMI: Ventilação Mecânica Invasiva VR: Volume Residual VRE: Volume de Reserva Expiratório VRI: Volume de Reserva Inspiratório SUMÁRIO INTRODUÇÃO................................................................................................... 15 CAPÍTULO I - REVISÃO DA LITERATURA..................................................... 18 1 ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO NORMAL.. 18 1.1 Traqueia..................................................................................................... 18 1.2 Pulmão....................................................................................................... 18 1.3 Brônquios direito e esquerdo.................................................................... 19 1.4 Árvore Bronquial........................................................................................ 20 1.5 Alvéolos..................................................................................................... 20 1.6 Sáculos alveolares..................................................................................... 21 1.7 Função fisiológica do sistema respiratório................................................. 21 1.8 Volumes e capacidades pulmonares......................................................... 23 1.9 Volume corrente........................................................................................ 24 1.10 Volume de reserva inspiratório e expiratório........................................... 24 1.11 Volume residual...................................................................................... 25 1.12 Capacidade vital..................................................................................... 25 1.13 Capacidade residual funcional............................................................... 26 1.14 Capacidade inspiratória.......................................................................... 26 1.15 Capacidade pulmonar total..................................................................... 26 CAPÍTULO II – PESO PREDITO NA VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA......................................................................................................... 27 1 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA........................................................27 1.1 Peso predito sua relação com o volume corrente e a ventilação mecânica protetora........................................................................................... 30 CAPÍTULO III – A PESQUISA.......................................................................... 33 1 INTRODUÇÃO............................................................................................ 33 1.1 Aspectos éticos........................................................................................... 33 1.2 Técnicas e métodos..................................................................................... 33 3 1.3 Material........................................................................................................ 34 1.4 Procedimentos............................................................................................. 34 35 1.5 Resultados................................................................................................... 1.6 Discussão.................................................................................................... 37 PROPOSTA DE INTERVENÇÃO......................................................................40 CONCLUSÃO.................................................................................................... 41 REFERÊNCIA.................................................................................................... 42 ANEXOS............................................................................................................ 45 15 INTRODUÇÃO A ventilação mecânica (VM) ou suporte ventilatório consiste em método de apoio para o tratamento de pacientes com desordens na mecânica ventilatória fisiológica, que necessitem de tal sustentáculo em centros de terapia intensiva (CTI). Estes métodos mantêm as trocas gasosas adequadas, além de aliviar o trabalho e a fadiga da musculatura respiratória. Devido à dificuldade de se obter o peso real dos pacientes dentro do CTI, acaba-se obtendo parâmetros ventilatórios inadequados em relação ao volume corrente (VC), ocasionando ineficácia do tratamento. A utilização do peso ideal para o cálculo do VC ideal resulta em um menor VC, ajudando a reduzir a incidência de lesão pulmonar induzida por ventilador. (ASCIUTTO et al., 2006). A averiguação do peso predito para titulação do volume corrente em pacientes sob ventilação mecânica invasiva em CTI tem, como objetivo, mensurar o VC a partir de cálculos matemáticos de acordo com o gênero, utilizando a estatura dos pacientes. Com a utilização da estatura em centímetros utilizando cálculos matemáticos, é possível determinar o PBW (Predicted body wheight), para, posteriormente, recomendar o volume corrente de pacientes que se encontram sob assistência ventilatória mecânica invasiva (VMI) em CTI, podendo fornecer uma apropriada titulação de acordo com as diretrizes, consensos e recomendações para pacientes sob VMI. Para realizar o ajuste preciso do VC deve-se considerar o peso do paciente. “A adoção de parâmetros de volume corrente de 6 ml/Kg de peso, pode chegar até 8ml/Kg desde que em nenhum dos casos ultrapasse a pressão de platô de 30 cmH2O, evitando assim que ocorra complicações como hipercapnia permissiva e reduzindo o número de mortalidade”. (ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA. 2011, p. 21). Um problema ainda recorrente em ambientes de emergência e terapia intensiva é a impossibilidade de se obter o peso do paciente. Predizer tal peso é notoriamente importante para o estabelecimento de estratégias terapêuticas ajustadas às necessidades individuais, inclusive para determinação do VC necessário ao paciente sob ventilação mecânica. (VIANA, et al, 2014, p. 23). 16 De acordo com Viana et al. (2014), o VC sofre influência de parâmetros ventilatórios estabelecidos, pois o mesmo, se encontra intimamente relacionado com o comportamento das propriedades mecânicas do sistema respiratório, tais como complacência e resistência. É importante se observar, além do VC, a complacência pulmonar estática (Cest), complacência pulmonar dinâmica (Cdin) e resistência do sistema respiratório (Res), visando prevenir o biotrauma. Esta pesquisa tem como objetivo mensurar o peso predito (PBW) de pacientes submetidos à assistência ventilatória mecânica invasiva e tratamento fisioterapêutico e comparar tais dados com aqueles utilizados na prática de forma empírica, recomendando posteriormente a adoção do volume corrente conforme o peso predito. Para tanto se realizou uma pesquisa no CTI da Associação Hospitalar Santa Casa de Lins (AHSC), no período de abril a agosto de 2015, sendo aplicada a estatura mensurada em fórmulas matemáticas conforme os gêneros para posterior recomendação da adoção do volume corrente de 6 ml/Kg de peso predito. Tal pesquisa é de caráter descritivo e de campo através da aferição da estatura e posterior cálculo matemático em fichas de evolução diárias de pacientes submetidos à VMI. Diante do exposto, surgiu o seguinte questionamento: a verificação do peso predito por meio da aferição da estatura em centímetros e realização de cálculos conforme os gêneros pelo PBW podem fornecer uma apropriada titulação do Volume Corrente quando comparados com os valores obtidos baseado na experiência dos profissionais? Acredita-se que a averiguação do peso predito através da mensuração da estatura em centímetros e realização de cálculos conforme os gêneros pelo PBW podem fornecer uma apropriada titulação do VC de acordo com as diretrizes, consensos e recomendações para pacientes sob ventilação mecânica invasiva em CTI. Espera-se averiguar o peso predito e prover a titulação do VC recomendado para os pacientes que estejam sob suporte ventilatório mecânico invasivo (VMI) em CTI de acordo com as diretrizes, consensos e recomendações utilizadas em terapia intensiva no Brasil na atualidade, deixando de utilizar valores empíricos que possam acarretar consequências negativas aos pacientes. 17 Neste contexto, esta pesquisa é de caráter descritivo e de campo com a bordarem quantitativa, apresentado a seguinte divisão: Capitulo I – Aborda a anatomia e a fisiologia do sistema respiratório humano. Capitulo II - Discorre sobre o peso predito utilizado para obtenção de parâmetro volumétrico em ventilação mecânica invasiva e sua relação com o volume corrente. Capitulo III – Exibe a execução da pesquisa, e sequencialmente os resultados em forma de tabelas, obtendo a discussão da pesquisa. Para finalizar será apresentada a proposta de intervenção e a conclusão da pesquisa. 18 CAPÍTULO I REVISÃO DA LITERATURA 1 ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO NORMAL 1.1 Traquéia A traquéia é um tubo cilíndrico de cerca de 9 a 12,5 cm de comprimento, achatada, posteriormente, entra em contato com o esôfago estende - se da sexta vértebra cervical até a quinta torácica. Através da carina da traquéia dividem-se em dois brônquios principais ou primários direito e esquerdo, sendo estes constituídos de quatro camadas: uma membrana mucosa; submucosa; uma camada contendo cartilagem, tecido conjuntivo fibroso, músculo liso, e uma cobertura externa de tecido conjuntivo, a adventícia. (LOSSOW, 1990) A camada interna (membrana mucosa) é composta de epitélio cilíndrico pseudoestratificado ciliado com células caliciformes secretoras de muco, ancorada por uma membrana basal um tecido conjuntivo subjacente. (JACOB; FRANCONE; LOSSOW, 1990, p. 383) A submucosa é um tecido conjuntivo frouxo que contem glândulas e células de gordura, sua terceira camada contem cerca de 20 cartilagens hialinas em forma de semi anéis, ao redor da traquéia evitando o seu fechamento completo. (LOSSOW, 1990) A traquéia funciona como uma simples passagem para o ar que vai atingir os pulmões; ocasionalmente pode torna-se obstruída pela deglutição das secreções acumuladas no revestimento mucoso ou pela aspiração de material que se encontra nele. (JACOB; FRANCONE; LOSSOW, 1990, p. 383) 1.2 Pulmão 19 Segundo Merieb,Hoehn (2009), os pulmões ocupam toda a cavidade torácica com exceção do mediastino, onde está alojado o coração, os grande vasos sangüíneos, os brônquios, o esôfago, e outros órgãos. Os pulmões são órgãos em forma de cone os quais enchem completamente os espaços pleurais, estendendo-se do diafragma ate a uma altura de uns 13 cm acima da clavícula. A parte dos pulmões acima da clavícula é chamada de cúpula. (JACOB; FRANCONE; LOSSOW; 1990, p. 387) Os pulmões estão divididos por fissuras, sendo são estas obliqua e horizontal, que dividem o pulmão direito em lobo superior, médio e inferior. Do lado esquerdo há somente uma fissura obliqua, dividindo-o em lobos superior e inferior. O pulmão de um individuo adulto é uma massa esponjosa, com uma cor cinza-azulada, devido a poeira inalada e da fuligem nos linfáticos respiratórios, sedo que, o pulmão da criança é róseo, pois ainda não entrou em contato com material estranho. (LOSSOW,1990) Cada pulmão está suspenso em sua própria cavidade pleural e unido ao mediastino por conexões brônquicas e vasculares, coletivamente chamada de raiz pulmonar. As superfícies anterior, lateral e posterior dos pulmões estão em contatos íntimos com as costelas, logo abaixo da clavícula estão os ápices, as extremidades superiores dos pulmões. Em sua superfície inferior côncava sobre o diafragma situa-se a base do pulmão. (MERIEB, HOEHN, 2009) O pulmão tem três funções principais: troca gasosa, defesa do organismo e metabolismo. A função primaria do pulmão baseia-se na troca de gases, que consiste na entrada de oxigênio no organismo e remoção do gás carbônico. O pulmão, além da troca de gases também funciona como barreira entre o meio externo e meio interno do organismo. E finalmente, o pulmão é um órgão metabólico, que sintetiza e metaboliza diversos compostos. (BERNE et al., 2004, p. 471) 1.3 Brônquios direito e esquerdo 20 Os brônquios principais (primário) direito e esquerdo são formados pela divisão da traquéia aproximadamente no nível da sétima vértebra torácica, realizando a ligação da traquéia com o pulmão, na região denominada hilo pulmonar. (MERIEB, HOEHN, 2009) O brônquio principal direito se difere do esquerdo, pois é mais expeço, curto e verticalizado, enquanto o brônquio esquerdo é mais delgado, longo e horizontalizado. Corpos estranhos da traquéia são comumente encontrados no brônquio direito devido suas características. (MERIEB, HOEHN, 2009) 1.4 Árvore bronquial Árvore bronquial é o local onde as estruturas da zona condutora são gradativamente substituídas por estrutura da zona respiratória. (MERIEB, HOEHN, 2009) Nos pulmões, cada brônquio principal é subdividido em brônquios lobares ou secundários, sendo, três à direita e dois à esquerda, uma para cada lobo pulmonar. (MERIEB, HOEHN, 2009) Os brônquios lobares se ramificam em brônquios segmentares de terceira ordem, que se dividem repetidamente em brônquios cada vez menores, possuem cerca de 23 ordens de ramificação das vias aéreas pulmonares. (MARIEB,HOEHN, 2009) As vias respiratórias menores de 1 mm de diâmetro são chamadas de bronquíolos ou “pequenos brônquios”. As menores de 0,5 mm de diâmetro são chamadas de bronquíolos terminais. Estes se ramificam, dando origem aos bronquíolos respiratórios, em seguida aos ductos alveolares e ao saco alveolar. Devido a este padrão de ramificação a rede de condução do ar dentro dos pulmões é freqüentemente chamada de árvore bronquial ou respiratória. (MARIEB,HOEHN, 2009; GRAAFF, 2002) 1.5 Alvéolos Os alvéolos têm formato poligonal e aproximadamente de 250 µm. Um adulto possui cerca de 300.000 alvéolos. Pode-se encontrar três tipos 21 diferentes de células nos alvéolos. Ccélulas do tipo I, II e III. (BERNE et al.,2004) As células do tipo I ocupam 95% da superfície alveolar, e representa o local primário para as trocas de gases. As do tipo II sintetizam o surfactante pulmonar, e também, são responsáveis pela regeneração da estrutura alveolar normal após injúria. Os pneumócitos tipo III podem ser encontrados por todo o pulmão, e não apenas nos alvéolos. Estas células estão em intima associação com os nervos, e podem atuar como quimiorreceptoras. (BERNE et al.,2004) 1.6 Sáculos Alveolares Sacos alveolares são agrupamentos de alvéolos pulmonares. Juntamente com os ductos alveolares e alvéolos pulmonares compõem a porção respiratória dos pulmões. (GRAAFF, 2003) As trocas de gases ocorrem através das paredes dos minúsculos alvéolos pulmonares; consequentemente, essas minúsculas expansões são as unidades funcionais do sistema respiratório. (GRAFF, 2003, p. 612) Existe um grande número dessas estruturas. São aproximadamente 350 milhões por pulmão, juntas propiciam uma grande área para difusão dos gases. (GRAAFF, 2003) 1.7 Função fisiológica do sistema respiratório A maioria dos tecidos do corpo humano necessita de oxigênio para produzir energia, de modo que o suprimento contínuo desse gás deve estar disponível para seu funcionamento normal. (LEVITZKY, 2004) O ato de respirar é fundamental para o homem. A função primária do sistema respiratório é a respiração, ou seja, uma troca gasosa eficiente, através das membranas alvéolo capilares, proporcionada pela ventilação pulmonar. (BETHLEM, 2002) A ventilação pulmonar pode ser definida como a passagem de ar pelas vias aéreas (VA), compreendendo duas fases a inspiração e a expiração onde 22 um volume de ar é inalado e expelido pelos pulmões. (BETHLEM, 2002; PRESTO; NORONHA, 2009) O volume de ar se desloca do local de maior pressão para um de menor pressão, estabelecendo uma diferença de pressão entre a atmosfera e os alvéolos. (LEVITZKY, 2004) Na mecânica da respiração adota-se a pressão atmosférica como cmH2O e por essa razão a redução da pressão alveolar em relação a pressão atmosférica é denominada respiração com pressão negativa. (LEVITZKY, 2004) Para que o ar flua para dentro das unidades de troca gasosa dos pulmões, ocorre a inspiração, iniciada pela redução da pressão alveolar em relação à pressão atmosférica e pela contração dos músculos inspiratórios (os principais músculos da inspiração são os intercostais externos e os supracostais e, especialmente, o diafragma), estabelecendo um gradiente de pressão entre os alvéolos e a atmosfera, que seja suficiente para vencer a resistência oferecida pelas vias aéreas de condução, juntamente com a contração dos músculos respiratórios que geram força suficiente para expandir os pulmões e a caixa torácica superando a resistência elástica do sistema respiratório, obtendo assim, uma pressão negativa nos espaços alveolares, fazendo com que o ar ambiente flua para o interior dos pulmões. (WYNGAARDEN, SMITH, BENNETT, 1993; LEVITZKY, 2004; KAPANDJI, 2000) O volume de ar que alcança as unidades individuais de troca gasosa (sacos alveolares) é determinado pelas propriedades mecânicas do parênquima pulmonar, das vias aéreas e da parede torácica e pela força dos músculos respiratórios. (WYNGAARDEN, SMITH, BENNETT, 1993) O ar é expelido dos pulmões na expiração (os principais músculos da expiração são os intercostais internos), sendo passiva durante a respiração normal tranquila onde nenhum músculo respiratório se contrai. (LEVITZKY, 2004; KAPANDJI, 2000) Quando os músculos inspiratórios relaxam, a retração elástica aumentada dos alvéolos distendidos é suficiente para reduzir o volume alveolar e aumentar a pressão alveolar em relação à pressão atmosférica o suficiente para superar a resistência oferecida pelas vias aéreas de condução, 23 estabelecendo um gradiente de pressão do fluxo aéreo para fora dos pulmões. (WYNGAARDEN, SMITH, BENNETT, 1993; LEVITZKY, 2004) A difusão é um processo passivo que resulta da movimentação cinética das moléculas, sem necessidade de energia extra. Nos pulmões, o O2 se move por difusão do gás alveolar para o sangue dos capilares pulmonares; da mesma forma, nos tecidos periféricos o O2 se move por difusão do sangue dos capilares para as células vizinhas. (WYNGAARDEN, SMITH, BENNETT, 1993, p. 383) O dióxido de carbono (CO2) também se desloca por difusão, porém na direção oposta do oxigênio, sendo que tanto o oxigênio (O 2) e o CO2 sofrem reações químicas na corrente sanguínea do inicio ate o final de seu ciclo, o O 2 reage com a hemoglobina e o CO2 age em parte com a hemoglobina, formando assim parte do bicarbonato. (WYNGAARDEN, SMITH, BENNETT, 1993) A perfusão capilar é caracterizada pela passagem do sangue pelo capilar pulmonar, transportando O2 para nutrir os tecidos e eliminando CO2 que provem do ciclo tecidual. Os pulmões e os brônquios necessitam de O 2 como fonte de energia, tendo uma circulação própria denominada circulação brônquica, que transportam sangue arterial para nutrir as vias aéreas, retornando com sangue venoso. (PRESTO, NORONHA, 2009) O produto final da respiração é a troca gasosa, que no ser humano consiste na manutenção dos valores de PO2 e PCO2 no sangue arterial dentro dos limites normais. (WYNGAARDEN, SMITH, BENNETT, 1993, p.385) Além da troca gasosa, o sistema respiratório tem como função o equilíbrio acido – básico, a fonação, a defesa e o metabolismo pulmonar. (LEVITZKY, 2004) 1.8 Volumes e Capacidades Pulmonares De acordo com Levitzky (2004) o volume de gás nos pulmões, depende de um conjunto de fatores como a mecânica dos pulmões, da parede torácica, 24 e da atividade dos músculos inspiratórios e expiratórios, sendo que os volumes pulmonares podem ser alterados por processos fisiológicos normais ou patológicos. A padronização das condições nas quais os volumes pulmonares são mensurados permite sua comparação entre indivíduos sadios ou portadores de processos patológicos. Estes volumes pulmonares obtidos são comparados com dados „‟previstos‟‟ de acordo com a idade, gênero, estatura e peso corporal. (LEVITZKY, 2004) Denomina-se volumes respiratórios, ou volumes pulmonares, a quantidade de ar que é posta em movimento durante as diferentes fases da respiração e dos diferentes tipos respiratórios. (KAPANDJI, 2000, p. 156) Ao descrever os eventos no ciclo pulmonar, pode-se observar que, existem quatro volumes pulmonares padrão, os quais não são subdivididos, e quatro capacidades pulmonares padrão, as quais consistem em dois ou mais volumes pulmonares padrão combinados. (LEVITZKY, 2004; GUYTON & HALL, 2006) 1.9 Volume Corrente Guyton & Hall (2006), Levitzky (2004) descrevem que o volume corrente (VC) é todo volume de ar inspirado ou expirado espontaneamente em cada ciclo respiratório normal. Esta atividade é controlada automaticamente pelo centro de controle respiratórios do encéfalo, localizado no bulbo, partindo daí os nervos responsáveis por estimular a contração dos músculos respiratórios, controlando toda a mecânica respiratória. Durante uma respiração normal o VC de uma pessoa adulta ,com aproximadamente 70 Kg, pode equivaler a 500 ml, visto que este valor pode se alterar diante de processos fisiológicos normais ou patológicos. 1.10 Volume de Reserva Inspiratório e Expiratório 25 O volume de reserva inspiratório (VRI) é o volume extra de ar inalado durante uma inspiração forçada, que se inicia no final de uma inspiração normal. (GUYTON & HALL, 2006) Para Levitzky (2004), o VRI é determinado pela força de contração dos músculos inspiratórios, pela retração elástica interna dos pulmões e da parede torácica e pelo ponto de inicio. O VRI de um adulto com aproximadamente 70 kg pode equivaler a 2,5 L. O volume de reserva expiratório (VRE) é o máximo volume extra de ar que pode ser expirado numa expiração forçada após o final de uma expiração corrente normal; normalmente é de cerca de 1.100 mililitros. (GUYTON & HALL, 2006, p. 476) 1.11 Volume Residual De acordo com Kapandji (2000), ao final de uma expiração forçada e completa, ainda subentendes se que existia certa quantidade de ar nos pulmões e nos brônquios, sendo denominado volume residual (VR). O VR de um adulto saudável com 70 kg é de aproximadamente 1,5 L, mas ele pode ser muito maior em uma doença como o enfisema, no qual a retração elástica interna alveolar é diminuída e ocorre um grande colapso das vias aéreas e aprisionamento de gás. (LEVITZKY, 2004, p. 56) O VR é importante para manter os pulmões insuflados para que não entrem em colapso a volumes pulmonares muito baixos, sendo que os pulmões juntamente com os alvéolos colapsados exigem esforços inspiratórios muito maiores para se reinsuflar. (LEVITZKY, 2004) 1.12 Capacidade Vital Ao descrever eventos do ciclo respiratório deve-se considerar algumas combinações de dois ou mais volumes, denominadas assim capacidades pulmonares. (GUYTON & HALL, 2006) 26 A capacidade vital (CV) é o volume de ar expelido em uma expiração máxima forçada, que tem inicio logo após uma inspiração máxima forçada. Um individuo adulto, com aproximadamente 70 kg, este valor se equivale a 4.600 ml. (GUYTON & HALL, 2006; LEVITZKY, 2004) 1.13 Capacidade Residual Funcional A capacidade residual funcional (CRF) é a quantidade de ar que permanece nos pulmões no final de cada expiração normal. Em um individuo adulto saudável, de 70 kg, a CRF é de aproximadamente 2.300 ml, sendo que este valor pode mudar em alguns tipos de processos patológicos pulmonares. (GUYTON & HALL, 2006) 1.14 Capacidade Inspiratória Segundo Levitzky (2004), a capacidade inspiratória (CI) é o volume de ar inalado pelos pulmões através de uma inspiração máxima forçada, que se inicia após uma expiração normal. Guyton & Hall (2006) diz, que seu valor se equivale a 3.500 ml para um individuo adulto saudável com aproximadamente 70 kg . 1.15 Capacidade Pulmonar Total A capacidade pulmonar total (CPT) é toda quantidade de ar contido nos pulmões após uma inspiração máxima forçada, sendo determinada pela força de contração dos músculos inspiratórios, pela retração elástica interna dos pulmões e da parede torácica. Seu valor é de aproximadamente 6.000 ml, para um adulto saudável de 70 kg. (LEVITZKY, 2004; PRESTO, NORONHA, 2009) 27 CAPITULO II PESO PREDITO NA VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA 1 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA A ventilação mecânica teve início quando se verificou que, com um hemitórax aberto, um animal morria por causa de colapso pulmonar, esforço musculatório crescente e alterações hemodinâmicas. Diante destas verificações começaram a surgir estudos para o desenvolvimento de métodos para insuflação pulmonar. (SARMENTO, 2007) Versalius, em 1555, e Hook, em 1667, demonstraram, em animais com o tórax amplamente aberto, que a vida poderia ser mantida com a insuflação dos pulmões. (SARMENTO, 2007, p. 31) Em 1743, Stephen Hales desenvolveu o primeiro ventilador mecânico. Tratava-se de um fole operado manualmente. (SARMENTO, 2007), Ao passar dos anos, muitas ideias de desenvolver um ventilador mecânico foram colocadas em prática como em, 1920, por Cecil Drinker e Philip Drinker. Desenvolveram um aparelho de ventilação prolongada chamado de "pulmão de aço". O paciente era colocado dentro de uma câmara onde se alternavam pressão atmosférica e pressão negativa, mas havia problemas com esse aparelho: peso, barulho, tamanho e principalmente a acessibilidade do paciente. (SARMENTO, 2007) Entre 1942, Motley et.al reconheceram o valor do controle do fluxo de oxigênio sob pressão e propuseram o uso de máscara adaptada a face com um fluxo de O2 sob pressão de 30 cmH2O, para aumentar a de pilotos a altas altitudes. (Sarmento, 2007, p. 32) Com estes dados foram produzidos ventiladores automáticos para hospitais, ciclados por pressão positiva. Juntamente a empresa Bird 28 desenvolveu um dos primeiros ventiladores infantis, o Baby Bird, com ele reduziu-se mortalidade de crianças com processos patológicos respiratórios em 60%. (SARMENTO, 2007) Em 1967, surgiram os ventiladores controlados eletronicamente, que eram capazes de monitorar volumes e possuíam algum tipo de alarme, com essa evolução os ventiladores apresentavam alguns modos ventilatórios, a ventilação mandatória intermitente (IMV), ventilação mandatória sincronizada intermitente (SIMV), pressão expiratória positiva continua (CPAP) e a pressão de suporte (PS). (SARMENTO, 2007) Na década de 1970, surgiram os ventiladores controle de pressão. Devido o avanço já era possível monitorar o VC no ventilador. Em 1980, os ventiladores passaram a ser microprocessados, eram menores e mais sofisticados, promovendo novos modos ventilatórios, como a ventilação de alta frequência, APRV, BiPAP, PAV e ATC. (SARMENTO, 2007) Com o avanço tecnológico, espera-se que no futuro próximo, possamos ver ventiladores mais modernos e capazes de reproduzir a respiração fisiológica do homem. A ventilação mecânica (VM) ou, como seria mais adequado chamarmos, o suporte ventilatório, consiste em um método de suporte para o tratamento de pacientes com processos patológicos respiratórios. (CARVALHO, TOUFEN, FRANCA; 2007) De acordo com Carvalho, Toufen, Franca (2007), a VM tem por objetivos, além da manutenção das trocas gasosas, correção da hipoxemia e da acidose respiratória associada à hipercapnia, aliviar o trabalho da musculatura respiratória que, em situações agudas de alta demanda metabólica, está elevado; reverter ou evitar a fadiga da musculatura respiratória; diminuir o consumo de oxigênio, dessa forma reduzindo o desconforto respiratório; e permitir a aplicação de terapêuticas específicas. Atualmente, classifica-se o suporte ventilatório em dois grupos: a) Ventilação mecânica invasiva; b) Ventilação não invasiva. Nas duas situações, a ventilação artificial é conseguida com a aplicação de pressão positiva 29 nas vias aéreas. A diferença entre elas fica na forma de liberação de pressão: enquanto na ventilação invasiva utiliza-se uma prótese introduzida na via aérea, isto é, um tubo oro ou nasotraqueal (menos comum) ou uma cânula de traqueostomia, na ventilação não invasiva, utilizase uma máscara como interface entre o paciente e o ventilador artificial. (CARVALHO, TOUFEN, FRANCA, p. 54, 2007) Os critérios para aplicação de VM variam de acordo com os objetivos que se quer alcançar. A VM é aplicada em várias situações clínicas e de urgência em que o paciente desenvolve insuficiência respiratória, sendo, incapaz de manter valores adequados de O2 e CO2 sangüíneos, determinando um gradiente (ou diferença) alvéolo-arterial de O2 e outros indicadores da eficiência das trocas gasosas alterados. (CARVALHO, TOUFEN, FRANCA, 2007) A cada dia pode-se ver ventiladores cada vez mais sofisticados e com possibilidades de ajuste fino de sensibilidade e de diversos mecanismos de disparo, de diferentes velocidades e aceleração de fluxo inspiratório, diversos mecanismos de término de tempo inspiratório e diversas opções de monitorização, estes trazem a possibilidade de ajuste de sincronia do paciente com o ventilador mecânico e a ventilação mecânica de acordo com o processo patológico respiratório apresentado pelos pacientes. (BARBAS, ÍSOLA, FARIAS, et al. , 2014) Atualmente, sabemos que a VM é fundamental no suporte dos pacientes vítimas de processos patológicos respiratórios, mas, se ajustada de forma inadequada, leva a indução de lesões pulmonares e contribui para uma maior probabilidade do paciente evoluir a óbito. (CONDIOLI, 2012) Condioli (2012), diz que existem inúmeros mecanismos determinantes da lesão pulmonar induzida pela ventilação (LPIV), são múltiplos e complexos, que se explicam através de processos mecânicos, bioquímicos e celulares, ou melhor, barotrauma, volutrauma, atelectrauma e biotrauma, ao passo que a LPIV produz mediadores inflamatórios que comprometem a homeostase de órgãos à distância. Segundo Condioli (2012) a VM tem sido a terapia de suporte para os pacientes com processos patológicos respiratórios há décadas, sendo que 30 inicialmente tinha como objetivo a normalização dos gases arteriais, mesmo que fosse necessário o uso de altos volumes correntes (20 mL/kg do peso corporal) e assim acabava ocorrendo excessiva distensão do parênquima pulmonar através do uso de altas pressões em vias aéreas e altos volumes correntes. Trabalhos da década de 70, já apontavam para os efeitos nocivos a nível pulmonar quando altas pressões transpulmonares eram utilizadas, e que o fato de evitar tais pressões elevadas e altos volumes correntes levaria a uma diminuição da lesão em membrana alvéolo-capilar. Consequentemente, tem se buscado cada vez mais uma ventilação mecânica que seja protetora, ou seja, que não cause ou induza a menor lesão pulmonar possível. (CONDIOLI, 2012, p. 1-5) 1.1 Peso predito sua relação com o volume corrente e a ventilação mecânica protetora Em centros de terapia intensiva (CTI) e unidades de terapia intensiva (UTI) muitos pacientes estão sob assistência ventilatória mecânica, e são ventilados aleatoriamente sem cálculo prévio do VC que seria adequado para cada paciente. Esta ação pode ou não ocasionar ao longo do tempo, distúrbios na ventilação alveolar do paciente. (PELUSO, PATRÍCIO, GOUVEIA, 2006) De acordo com Viana et al. (2014) um problema encontrado em ambientes de emergência e terapia intensiva é a dificuldade ou ate mesmo a impossibilidade para se obter o peso corporal do paciente. Para Viana et al. (2014), predizer o peso do paciente é importante para estabelecer estratégias terapêuticas ajustadas as necessidades individuais do paciente, inclusive para a determinação do VC necessário e adequado ao paciente sob VM. O ajuste preciso do volume corrente deve levar em conta o peso do paciente. Recomendações atuais elegem valores compreendidos entre 6 a 8 ml/kg de peso predito como referência de volume corrente em uma ventilação protetora. (CARVALHO, JUNIOR, FRANCA; 2007, p. 54-70) 31 Lipes, Bojmehrani, Lellouche (2012) mostram que existe uma clara evidência de dados que a ventilação mecânica pode induzir e exacerbar uma lesão pulmonar. Assim, o padrão atual de tratamento é o uso de uma estratégia de ventilação pulmonar protetora em pacientes que possuem processos patológicos respiratórios como lesão pulmonar aguda (LPA) e síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). A ventilação mecânica protetora refere-se ao uso de baixo VC, muitas vezes na gama de 4 - 8 ml / kg de peso predito, sendo que, 6 ml / kg de peso predito é o VC fisiológico normal em humanos. (LIPES, BOJMEHRANI, LELLOUCHE, 2012) Muitos investigadores têm realizado vários grandes estudos randomizados que demonstraram que o uso de VCs mais baixos está associado com melhores resultados e uma redução na incidência de lesão pulmonar induzida pela ventilação. (LIPES, BOJMEHRANI, LELLOUCHE, 2012, p.1) Amato et al. (1998), realizaram um estudo randomizado em 53 pacientes com SARA (síndrome da angustia respiratória aguda) , que revelou uma redução da mortalidade após 28 dias, com 38% de mortalidade nos pacientes submetidos a ventilação mecânica protetora (6 ml / kg), enquanto no grupo submetido a ventilação mecânica convencional (12 ml / kg) foram 71%. Um estudo randomizado com 103 pacientes, realizado por Lee et al. (1990), em uma UTI cirúrgica; exceto pacientes com neurotraumas e em recuperação de cirurgia cardíaca, foram divididos aleatoriamente em dois grupos, o grupo 1 recebia um VC de 12 ml / kg predito, enquanto o grupo 2 recebia um VC de 6 ml / kg predito. Nos resultados do estudo foram documentados uma redução das infecções pulmonares, reduzindo a estadia e uma duração reduzida de intubação no grupo com VC mais baixo. O objetivo geral da ventilação pulmonar protetora é minimizar o trauma pulmonar, evitando hiperdistensão e colapso alveolar repetitivo, proporcionando oxigenação e ventilação adequada. Para evitar hiperdistensão alveolar e volutrauma, um VT de 6 ml / kg PBW é recomendado para pacientes com LPA ou 32 SDRA. É crucial que o PBW (Predicted body wheight) seja utilizado e não ABW (actual body weight) para calcular o volume corrente. O uso de ABW pode superestimar o VC necessário.(LIPES, BOJMEHRANI, LELLOUC HE, 2012, p. 5) Viana (2014) aponta que, existem diversas fórmulas que propiciam a predição do peso corporal, seja ele peso predito, que considera gênero e altura; ou atual estimado, que reúne características antropométricas tais quais altura do joelho, circunferência do braço e da panturrilha, prega cutânea subescapular, idade e gênero, visto que, a prática de pesar o paciente crítico ou utilizar fórmulas que considerem características antropométricas para a predição de peso ainda não é rotineira em ambientes de terapia intensiva. Há casos em que se obtém o peso estimado apenas pela inspeção visual do paciente, contudo, muitas vezes o estabelecimento de parâmetros ventilatórios não leva em consideração quaisquer medidas antropométricas, tampouco a inspeção visual do paciente. (VIANA, et al.; 2014) Embora dados convincentes tenham se acumulado na literatura, a ventilação protetora não é tão amplamente utilizada como deveria ser, e ainda há alguma controvérsia da maneira mais adequada para prescrever e titular ventilação mecânica protetora. No entanto, para a maioria dos clínicos essa prática atualmente é restrita a centros especializados e selecionados para o campo da pesquisa. (LIPES, BOJMEHRANI, LELLOUCHE, 2012) 33 CAPITULO III A PESQUISA 1 INTRODUÇÃO Esta pesquisa engloba uma pesquisa documental descritiva e de campo. Neste caso não fora solicitada a Dispensa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO I). Para o estudo foram obtidas informações acerca de 18 pacientes adultos, sendo 9 do gênero masculino e 9 feminino, hospitalizados no Centro de Terapia Intensiva sob assistência Fisioterapêutica e suporte Ventilatório Mecânico Invasivo, da Associação Hospitalar Santa Casa de Lins nos meses de Abril a Agosto de 2015. 1.1 Aspectos éticos O presente estudo após aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Unisalesiano, Protocolo nº 1.180.778 em 26/06/2015 (ANEXO II), foi realizado no Centro de Terapia Intensiva da Associação Hospitalar Santa casa de Lins, localizada na Rua Pedro de Toledo nº 486, na cidade de Lins-SP, 5 vezes por semana no período vespertino das 13:00h ás 18:00h nos meses de Abril a Agosto de 2015 para acompanhamento, familiarização e execução dos procedimentos atinentes a esta, sob supervisão do Fisioterapeuta e Docente de tal setor frente a execução e aplicação do Protocolo de Rotina em Terapia Intensiva., ponderando-se dados coletados e arquivados, de acordo com as seguintes variáveis de interesse para presente pesquisa: Peso perguntado, Aferição da Estatura, Cálculo para o PBW. 1.2 Técnicas e métodos 34 Para análise dos dados utilizou- se o Teste T de Student com duas amostras em par para as medias (homoscedáticas) e distribuição bicaudal para determinar variações significativas e assim comparar os resultados obtidos com a tábua de T critico analisando a hipótese inicial que determinava as diferenças entre o peso perguntado e o peso obtido pelo PBW, bem como volume corrente obtido pela ventilometria e aquele referente ao PBW. Foram utilizadas duas tabelas sendo uma para o gênero masculino e outra para o gênero feminino. 1.3 Material Para a realização da pesquisa foram utilizados os seguintes materiais: a) Fita métrica b) Ventilômetro de Wright Analógico Mark 8 (Ferraris®); c) Cronômetro: Aplicativo do Smartphone - Iphone 4s (Apple®); d) Calculadora: Aplicativo do Smartphone - Iphone 4s(Apple®); e) Jaleco f) Luvas para procedimento (descartáveis) g) Protocolo de rotina em terapia intensiva. 1.4 Procedimentos Esta pesquisa documental descritiva e de campo teve como desígnio angariar dados da estatura do paciente em centímetros, além do Volume Corrente (VC) e Frequência Respiratória (f) e realizar a razão entre tais grandezas obtendo desta forma os resultados acerca do volume corrente aferido através da ventilometria e aquele que deveria ser ofertado conforme o PBW. Para tanto foram obtidos dados diariamente à beira do leito acerca da estatura perguntada e estabelecida a partir das fórmulas (PBW), sendo para o gênero masculino 50 + 0,91 x (estatura cm - 152,4) e gênero feminino 45,5 + 0,91 x (estatura cm - 152,4). Também fora averiguada a relação entre a f (Aferida durante 1 minuto) e o VC alcançado através da ventilometria, 35 utilizando para tal um Ventilômetro de Wright Analógico Mark 8 (Ferraris®). Assim, almejou-se evidenciar, por meio da execução desta uma análise dos valores adquiridos pelo Ventilômetro de Wright e diferenças obtidas pelo volume corrente correspondente ao PBW (conforme consenso nacional) Para aquisição da estatura horizontalizou-se a cama hospitalar automática do CTI, realizando-se a aferição do vértice da cabeça até a base do quinto metatarsiano. Após obtenção da estatura, a cama fora disposta conforme posição inicial. Quanto à ventilometria, utilizou-se um Ventilômetro de Wright Analógico Mark 8 (Ferraris®) acoplando-o entre o circuito do Ventilador Mecânico (VM) e a extremidade externa do Tubo Orotraqueal (TOT) interligado as vias aéreas do paciente. Após acoplamento do ventilômetro entre tais extremidades e conexões destas liberava-se o botão on com o aparelho zerado, obtendo-se o valor do Volume Minuto ( conforme registro do tempo através do cronômetro digital do Smartphone - Iphone 4s (Apple®). Na sequência retornava-se o botão para posição off e realizava-se a desconexão do ventilômetro retornando o circuito do VM e o TOT em suas posições iniciais. Em seguida, através da razão entre o Volume Minuto e a f, utilizandonos da calculadora digital do Smartphone - Iphone 4s (Apple®) era obtido o VC médio em ml/min. Para análise dos dados utilizou-se o Teste T de Student com duas amostras em par para as médias. 1.5 Resultado A seguir serão explicitados valores obtidos durante as mensurações proposta para presente pesquisa. Tabela 1 – Dados Gerais dos pacientes do Gênero Masculino com suas respectivas médias e desvio padrão bem como teste t para duas amostras em par para as médias para averiguação dos pesos e volumes correntes. 36 Idade 13 47 49 52 57 62 65 70 81 55 ± 19 Estatura (cm) 138 180 170 180 172 172 175 166 160 168 ± 13 PBW PP 37 45 75 85 66 66 75 90 68 80 68 105 71 90 62 100 57 68 64 ± 12* 81 ± 19* VC (ml) Mensurado 270 510 396 540 480 630 540 600 408 486 ± 112** VC confome PBW 221 450 396 450 374 406 423 374 341 382 ± 70** Fontes: os autores, 2015 Siglas: cm (centímetros); PBW (predicted body wheight); PP (peso perguntado); VC (volume corrente); ml (mililitros). *Teste T para Variâncias Homoscedáticas para os Pesos: 0,0045 **Teste T para Variâncias Homoscedáticas para os Volumes: 0,003 Existem diferenças estatisticamente significativas em relação ao peso perguntado e ao peso predito, bem como o volume corrente mensurado através da ventilometria e aquele que inerente ao PBW recomendado através do consenso vigente (6ml/Kg). Observa-se maior variação percentual do peso perguntado em relação àqueles adquiridos através de equações matemáticas pelo PBW, principalmente após a sexta década. Tabela 2 – Dados Gerais dos pacientes do Gênero Feminino com suas respactivas médias e desvio padrão bem como teste t para duas amostras em par para as médias para averiguação dos pesos e volumes correntes. Continua Idade 44 68 68 73 73 74 74 Altura (cm) 153 168 163 160 158 152 152 PBW 52 52 46 52 51 45 45 PP 95 70 78 90 74 50 62 VC (ml) Mensurado 570 420 468 540 444 300 372 VC confome PBW 306 312 276 312 300 270 270 37 Conclusão 75 78 70 ± 10 156 157 158 ± 5 49 54 50 ± 3* 68 78 74 ± 14* 408 468 443 ± 82** 408 324 309 ± 42** Fontes: os autores, 2015 Siglas: cm (centímetros); PBW (predicted body wheight); PP (peso perguntado); VC (volume corrente); ml (mililitros). *Teste T para Variâncias Homoscedáticas para os Pesos: 0,00025 **Teste T para Variâncias Homoscedáticas para os Volumes: 0,0015 Existem diferenças estatisticamente significativas em relação ao peso perguntado e ao peso predito, bem como o volume corrente mensurado através da ventilometria e aquele inerente ao PBW e recomendado através do consenso vigente (6ml/Kg). 1.6 Discussão Conforme discorrido, Viana et al.(2014) as recomendações atuais elegem valores compreendidos ate 6 ml/kg de peso predito como referência de volume corrente para obter uma ventilação protetora, tanto em pacientes com lesão pulmonar aguda e síndrome do desconforto respiratório agudo, quanto naqueles com risco de desenvolver tal lesão. Constatou-se que de acordo com o peso perguntado utilizado para definir o volume ofertado durante a ventilação mecânica invasiva no centro de terapia intensiva em questão para tal pesquisa, as porcentagens indicadas pela literatura poderiam não corroborar com a literatura. Vários estudos apontado pela ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA (2011) indicam que a ventilação com 6 ml/kg de peso é benéfica e que o peso predito seria benéfico em relação a 8 ou até mesmo 10 ml/kg, ressaltando que o volume corrente deve ser calculado com base no peso predito pela altura, segundo as fórmulas para o gênero masculino: 50 + 0,91(altura em cm – 152,4) e para o gênero feminino: 45,5 + 0,91(altura em cm – 152,4). Na presente pesquisa, após realizar os cálculos de acordo com as tais formulas podemos observar que existem alterações estatisticamente significativa em relação ao peso perguntado e ao PBW, ressaltando- se que 38 volume titulado empiricamente pode causar efeitos deletérios ao paciente assistido pela ventilação mecânica invasiva. Ultra (2008) discorre que em lesão pulmonar aguda ou síndrome do desconforto respiratório agudo, pacientes devem ser ventilados com estratégia protetora, ou seja, volume corrente de 6 ml/kg de peso predito pela altura e limitação de pressão de platô em 30 cmH2O, evitando assim, potenciais malefícios da hipercapnia permissiva decorrente dessa estratégia. Destacamos nesta, que não é rotina no centro de terapia intensiva da AHSCL averiguar o peso predito, dificultando a adoção de estratégias ventilatórias protetoras e terapêuticas podendo não surtir efeitos benéficos, já que o volume é titulado conforme o peso empiricamente averiguado. Serpa et al, (2012) sugere que ventilação com volumes correntes baixos reduz a mortalidade, incidência de SDRA e pneumonia, em comparação a volumes correntes altos, desde que tal parâmetro seja de acordo com o PBW. Observou - se nesta pesquisa a importância do cálculo do PBW, já que os resultados foram estaticamente diferentes do peso perguntado. Segundo o III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, (2007) pacientes ventilados em volume-corrente com até 6 mL/kg de acordo com o PBW se pode atingir a redução da mortalidade destes. Para Lima (2014) o volume corrente deve ser mantido em 6ml/kg de peso corporal predito de acordo com o PBW, sendo que no modo PCV, o ajuste da pressão de pico deve ser realizado para que se mantenha próximo 20 cmH20. Sob tal aspecto destaca-se a importância de realizar cálculos conforme o PBW de acordo com os gêneros; fato este não realizado e demonstrado nesta, destacando-se diferenças significativas conforme o peso empírico adotado na prática diária do CTI em questão. Conforme referido por ART Invetigators (2012) os cálculos do volume corrente devem ser executados a partir do peso predito do paciente, e não do seu peso real, assim: Homem: 50 + 2,3 x ([ altura em cm x 0,394] – 60); Mulher: 45,5 + 2,3 x ([ altura em cm x 0,394] – 60). No presente foram executados cálculos conforme indicação da ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA (2011) sendo para o gênero masculino: 50 + 0,91 (altura em cm – 152,4) e para o gênero feminino: 45,5 + 0,91(altura em cm – 152,4). 39 Para Barbas et. al (2014) O suporte ventilatório mecânico, tanto não invasivo como invasivo, deve ser realizado de forma adequada e segura, para evitar a lesão induzida pela ventilação mecânica. A ventilação mecânica moderna e atual, guiada pelos conhecimentos de fisiologia e pelas evidências literárias, tanto dos experimentos de laboratório, como pelos ensaios clínicos randomizados e/ou observacionais com pacientes, indicam um suporte ventilatório com volumes correntes de 6mL/kg de peso predito; delta entre a pressão de platô (P.Platô) e a pressão expiratória final positiva (PEEP) de, no máximo, 15cmH2O; níveis de pressão expiratória final suficientes para evitar o colabamento das vias aéreas e dos alvéolos e garantir uma troca gasosa adequada; posicionamento dos pacientes no leito de maneira a garantir uma ventilação adequada e não lesiva. Altos volumes correntes, associados a altas pressões de platô, devem ser evitados em pacientes com SDRA. Volume corrente baixo (≤ 6 mL/kg de peso corporal predito) e manutenção da pressão de platô ≤ 30 cmH2 O são recomendados conforme o PBW. Há evidencias suficientes na literatura que o PBW é de suma importância, fato este confirmado na presente pesquisa. 40 PROPOSTA DE INTERVENÇÃO Com a realização deste trabalho, objetivou-se a comparação dos valores perguntados e aqueles obtidos através das mensurações do PBW e realizar a aferição do volume corrente através da ventilometria, a fim de constatar se o volume ofertado ao paciente sob VMI é aquele indicado conforme seu PBW. De acordo com a pesquisa realizada, pode-se corroborar que todos os parâmetros ponderados apresentaram diferenças estatisticamente significativas. Fato este de suma importância para aquisição do PBW, maximizando a ventilação mecânica dos pacientes no CTI em questão. Sendo assim, sugere-se que a aquisição do PBW, bem como a ventilometria seja realizadas diariamente pelo Fisioterapeuta no CTI em questão, por este ser um método de predição de peso tendo como objetivo evitar lesões induzidas pela ventilação mecânica e complicações. 41 CONCLUSÃO Atualmente estudos na área de fisioterapia intensiva se apresentam em expansão, maximizando á atenção de processo patológicos cardiorrespiratórios e realizando avaliações especificas com informações de suma importância. De acordo com o observado pode-se notar que a fisioterapia intensiva exerce importância fundamental no diagnóstico, acompanhamento e principalmente atenção ao paciente critico. Através da análise, os resultados obtidos puderam concluir que apesar de no CTI não haver rotina na mensuração do PBW, este se faz de extrema importância para adequada terapêutica ventilatória invasiva, fato este comprovado estaticamente. Os objetivos desta foram alcançados com êxito ponderando a extrema necessidade de adoção do cálculo para o PBW na prática diária em terapia intensiva, recomendando posteriormente a adoção do volume corrente conforme o peso predito, respondendo a pergunta problema no que diz respeito aos cálculos executados, fornecendo uma apropriada titulação do volume corrente de acordo com o peso predito quando comparados com os valores obtidos baseado na experiência dos profissionais. Destaca-se que não fora objetivo desta levantar críticas ou afins do Centro de Terapia Intensiva da Associação Hospitalar Santa Casa de Lins, porém agregar informações que possam maximizar a terapêutica e prognóstico dos pacientes assistidos por tal. 42 REFERÊNCIAS AMATO, M. B. P; BARBAS C. S. V; MEDEIROS, D. M. et al., Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome, New England Journal of Medicine, vol. 338, n. 6, p. 347– 354, 1998. ART Invetigators. Rationale, Study desgin, and analysis plan of the Alveolar Recruitment ARDS Trial, p. 43, 2012. ASCIUTTO, A.J,et al., The importance of ideal body weight for tidal volume calculation, 2006 ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA; Sociedade Brasileira de Infectologia; Instituto Latino Americano de Sepse. Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar. Sepse: Ventilação Mecânica. Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar. 2011, p.1-21. BARBAS C. S; ÍSOLA A. M; FARIAS A. M. et al. Recomendações brasileiras de ventilação mecânica 2013. Rev. Bras. Ter. Intensiva. v.40, n.4, p. 328, 2014. BARBAS, C. S; ÍSOLA A. M; FARIAS, A. M. et al. Recomendações brasileiras de ventilação mecânica 2013. Rev. Bras. Ter. Intensiva. v.20, n.2, p. 89, 2014 . BERNE, R. M.; LEVY, M. N.; KOEPPEN, B. M.; STANTON, B. A. Fisiologia. 5. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004. BETHLEM, N. Pneumologia. 4. ed. São Paulo: Atheneu, 2002. CARVALHO, C. R. R.; TOUFEN, C.; FRANCA, S. A. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. Ventilação Mecânica: princípios, análise gráfica e modalidades ventilatórias. J Bras Pneumol. v. 33, (supl 2), p. 54-70, 2007. CONDIOLI, R.L, Efeitos fisiológicos da ventilação de alta frequência usando ventilador convencional em um modelo experimental de insuficiência respiratória grave. 2012. Tese (Doutorado em Ciências) Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo. 43 GIL, A. C, Como elaborar projetos de pesquisa. 4. ed. São Paulo: Atlas, 2008. GRAAFF, V.; MARSHALL. K. Anatomia Humana. 6. ed. Barueri, SP: Manole, 2003. GUYTON, A.C; Fisiologia Humana. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A, 1988. GUYTON, A.C; HALL, J.E. Tratado de Fisiologia Médica. 11. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006. III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA; Ventilação Mecânica Na Lesão Pulmonar Aguda/ Síndrome Do Desconforto Respiratório Agudo, Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 19, n°3, 2007. JACOB, S. W.; FRANCONE, C. 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Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A, 1993. 45 ANEXOS 46 COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA – CEP / UniSALESIANO (Resolução nº 466 de 12/12/12 – CNS) TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO I – DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL LEGAL 1. Nome do Paciente: Documento de Identidade nº Sexo: Data de Nascimento: Endereço: Cidade: Telefone: U.F. CEP: 1. Responsável Legal: Documento de Identidade nº Sexo: Endereço: Natureza (grau de parentesco, tutor, curador, etc.): Data de Nascimento: Cidade: U.F. 47 II – DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA 1. Título do protocolo de pesquisa: Averiguação do peso predito para titulação do volume corrente em pacientes sob ventilação mecânica invasiva em centro de terapia intensiva 2. Pesquisador responsável: Antonio Henrique Semençato Júnior Cargo/função: Inscr.Cons.Regional: Unidade ou Departamento do Solicitante: Fisioterapeuta Mestre CREFITO 3/38.473/F em Terapia Intensiva Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium/ Unidade I, Lins/SP: Centro de Reabilitação Física “Dom Bosco”, Curso de Fisioterapia. 3. Avaliação do risco da pesquisa: (probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como conseqüência imediata ou tardia do estudo). SEM RISCO RISCO MÍNIMO RISCO MÉDIO RISCO MAIOR 4. Justificativa e os objetivos da pesquisa (explicitar): 5. Procedimentos que serão utilizados e propósitos, incluindo a identificação dos procedimentos que são experimentais: (explicitar) Tipo de Pesquisa: pesquisa descritiva e de campo. Métodos: mensuração da estatura do paciente e posterior tratamento dos dados conforme o gênero por meio de cálculos, através de uma ficha de evolução diária desenvolvida pelo fisioterapeuta do CTI. Instrumento de coleta de dados: Protocolo especifico. 48 Procedimento para coleta de dados: obtenção do peso predito de pacientes adultos sob ventilação mecânica invasiva (VMI) do centro de terapia intensiva (CTI), através de mensuração da estatura e tratamento dos dados, para o gênero masculino, através da fórmula 50+0,91x(Altura em cm – 152,4) e para o gênero feminino 45,5+0,91x(Altura em cm – 152,4). A partir dos valores obtidos titular em 6ml/Kg o volume corrente recomendado para cada caso. 6. Desconfortos e riscos esperados: os riscos são mínimos e passíveis de resolução; o paciente poderá sentir algum mal estar no posicionamento horizontal para obtenção da estatura; podendo ser resolvido, retornando-o para posição anterior à horizontalização. 7. Benefícios que poderão ser obtidos: determinar o peso predito de acordo com a estatura e o gênero através de cálculos do PBW, demonstrando assim, o volume corrente recomendado para pacientes sob ventilação mecânica invasiva (VMI) em centro de terapia intensiva (CTI). 8. Procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indivíduo: (explicitar) 9. Duração da pesquisa: entre 02/02/2015 á 02/09/2015 10. Aprovação do Protocolo de pesquisa pelo Comitê de Ética para análise de projetos de pesquisa em / / III - EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU REPRESENTANTE LEGAL 1. Recebi esclarecimentos sobre a garantia de resposta a qualquer pergunta, a qualquer dúvida acerca dos procedimentos, riscos, benefícios e outros assuntos relacionados com a pesquisa e o tratamento do indivíduo. 2. Recebi esclarecimentos sobre a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento e deixar de participar no estudo, sem que isto traga prejuízo à continuação de meu tratamento. 3. Recebi esclarecimento sobre o compromisso de que minha identificação se manterá confidencial tanto quanto a informação relacionada com a minha privacidade. 49 4. Recebi esclarecimento sobre a disposição e o compromisso de receber informações obtidas durante o estudo, quando solicitadas, ainda que possa afetar minha vontade de continuar participando da pesquisa. 5. Recebi esclarecimento sobre a disponibilidade de assistência no caso de complicações e danos decorrentes da pesquisa. Observações complementares. IV – CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO Declaro que, após ter sido convenientemente esclarecido (a) pelo pesquisador responsável e assistentes, conforme registro nos itens 1 a 5 do inciso IV da Resolução 466, de 12/12/12, consinto em participar, na qualidade de participante da pesquisa, do Projeto de Pesquisa (colocar o nome do projeto de pesquisa). ________________________________ Assinatura Local, / / . 50 ____________________________________ Testemunha Nome .....: Endereço.: Telefone .: R.G. .......: ____________________________________ Testemunha Nome .....: Endereço.: Telefone .: R.G. .......: 51 52 50
