Transtorno Afetivo Bipolar (TAB)

Transtorno Afetivo Bipolar (TAB)
Depressão bipolar versus unipolar
Pedro Carlos Primo – psiquiatra/psicanalista, mestre em saúde mental pela
universidade de León - Espanha
Considerações gerais sobre os transtornos do estado de Animo
O termo timía vem da concepção antiga de que o timo, uma glândula localizada no
tórax seria responsável pelo humor. Seguindo essa nomenclatura se diz que o estado de
ânimo (timía) numa pessoa normal sofre oscilações ao longo do tempo, mas dentro de
alguns limites. A normalidade se chama eutimia, mas, quando o estado de ânimo é
anormalmente baixo se chama depressão, e quando é anormalmente alto se chama
hipomania ou mania. Quando as oscilações do estado de ânimo são muito marcadas,
alternam em ciclos e passa de grande alegria a grande tristeza, chama-se ciclotimia. A
alternância de fases de depressão com fases de hipomania ou mania se chama
transtorno afetivo bipolar.
Na verdade o humor normal deve flutuar entre os diversos estados: de alegria,
tristeza, ansiedade e raiva. Saudável é a variação do humor de acordo com a situação,
com a intensidade e duração corretas. No entanto, correto aqui é relativo, pois se
levando em conta aspectos pessoais, sociais e culturais, é muito complexo objetivar qual
a melhor reação de humor, considerando-se as circunstâncias tão variadas que uma
pessoa pode vivenciar, numa determinada situação. Mas, pode-se afirmar que um
transtorno de humor começa quando algo em seu ajuste sai do prumo, como um
instrumento que desafina, produzindo respostas emocionais de maneira absurda, sem
propósitos, em intensidade e/ou duração, ou até mesmo mudanças no humor sem
estímulo necessário para sua ocorrência..
Definição do TAB
O transtorno afetivo bipolar, ou simplesmente, transtorno bipolar do humor é um
dos grandes capítulos da psiquiatria na atualidade como foi no passado, já que
representa um conjunto de doenças cujo denominador comum é a alteração patológica
do estado de ânimo (humor), o que requer do psiquiatra um profundo conhecimento,
1
experiência e habilidade para diagnosticar e tratar as diversas doenças que compõem
este transtorno. Os transtornos do humor, em geral, e mais especificamente o transtorno
bipolar são doenças que aparecem com maior freqüência em determinadas famílias. Esta
afirmação foi formulada já por Kraepelin em suas primeiras aproximações à psicose
maníaco depressiva e confirmada posteriormente tanto para o transtorno bipolar como
para a depressão unipolar. Daí a importância de sua genética, e de seu substrato
orgânico.
Atualmente os transtornos afetivos têm recebido um atendimento especial dos
psiquiatras por que é importante fazer-se uma distinção entre pacientes unipolares e
bipolares junto com a localização definitiva dos pacientes maníacos dentro do
propriamente considerado hoje em dia como espectro bipolar (e não como entidade
única e própria como se pensou na época pré-kraepeliniana). Essa distinção tem especial
interesse, já que será a bipolaridade o que marcará as diferenças tanto clínicas como
terapêuticas e isso pode ser especialmente difícil naqueles momentos em que os
pacientes estejam em fase depressiva ou eutímica. É importante ressaltar que é
fundamental na clínica da atualidade abordar-se a diferença entre depressão unipolar e
bipolar para um tratamento adequado de uma condição ou de outra.
Devido a sua elevada prevalência, inicio precoce, números freqüentes de episódios e
a grande proporção de tempo que os pacientes permanecem em depressão torna o TAB
um problema de saúde publica, pois causa grande impacto social, e custos elevados para
os governos, para os próprios pacientes e seus familiares. Além do que, requer às vezes,
internações hospitalares e frequentemente há perda da produtividade, prejuízo do
desenvolvimento social, desenlace familiar, separações, perda de emprego, aliado ao
fato de que mesmo os pacientes adequadamente tratados permanecem com sintomas
depressivos residuais. Outra questão importante é que a depressão costuma ser o
sintoma predominante no TAB tipo I e II. Estudos mostram que os pacientes passam 3
vezes mais tempo deprimidos do que maníacos ou hipomaníacos.
Breve histórico
Segundo Kaplan et al. (1997) a depressão foi registrada desde a Antigüidade e,
descrições do que, agora, chamamos de Transtorno do humor podem ser encontradas em
muitos textos antigos. A história do Rei Saul, no antigo testamento, descreve uma
síndrome depressiva, bem como a história do suicídio de Ajax, na Ilíada, de Homero. A
cerca de 400 a. C. Hipócrates usou os termos “mania e melancolia” para perturbações
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mentais. Ao redor do ano 30, Aulus Cornelius Celsus descreveu a melancolia em seu
trabalho “De re medicina” como uma depressão causada pela bílis negra. O termo
continuou sendo usado por outros autores médicos, incluindo Arateus (120 – 180),
Galeno (129 – 199) e Alexandre de Tralles no século VI. O médico judeu, Moses
Maimonides, no Século XII, considerava a melancolia como uma entidade patológica
distinta. Em 1686, Bonet descreveu uma doença mental, a qual chamou de maníaco “–
melancholicus”. Em 1854, Jules Falret descreveu uma condição chamada de folie
“circulaire”, na qual o paciente experimenta humores alternados de depressão e mania.
Ao redor da mesma época, um outro psiquiatra francês, Jules Baillarger, descreveu
a condição “folie à double forme”, na qual os pacientes se fazem profundamente
deprimidos e entram em estado de estupor do qual se recuperam eventualmente. Em
1882, o psiquiatra alemão Karl Kahlbaum, usando o termo “ciclotimia”, descreveu a
mania e a depressão como pólos da mesma doença. Em 1899, Emil Kraepelin,
elaborando sobre os conhecimentos de franceses e alemães anteriores, descreveu uma
psicose maníaco-depressiva que continha a maioria dos critérios usados atualmente
pelos psiquiatras, para o estabelecimento do diagnóstico de transtorno bipolar tipo I,
além de ter chamado atenção para ausência de um curso demenciante e deteriorante que
a diferenciava da demência precoce (isto é, da esquizofrenia). Kraepelin também
descreveu um tipo de depressão que começava depois da menopausa em mulheres e
durante a idade adulta tardia em homens, que vinha ser conhecida como melancolia
involutiva, e, desde então, começou a ser vista como uma forma de transtorno de humor
de início tardio.
Em resumo os termos mania e melancolia remontam há vários séculos antes de
Cristo. Entre os antigos, Arateus da Capadócia (que viveu em Alexandria no século I d.
C.) foi quem escreveu os principais textos que chegaram aos dias atuais, referentes à
unidade da doença maníaco-depressiva. Arateus foi o mais proeminente representante
dos ecléticos, notabilizando-se pela certeza de suas descrições clínicas. Foi o primeiro a
estabelecer explicitamente um vínculo entre a mania e a melancolia, concebendo-as
como aspectos diferentes da mesma doença. Para Arateus, o desenvolvimento da mania
é o resultado da piora da melancolia, em vez de constituir-se na mudança para uma
doença diferente.. Cumpre ressaltar que Arateus diferenciou entre a melancolia (doença
de causas biológicas) e os estados depressivos conseqüentes às influências ambientais (a
atual depressão reativa).
3
Na metade do século XIX, em França, Falret e Baillarger (independentemente)
descreveram formas alternantes de mania e depressão, denominadas pelo primeiro de
“folie circulaire” e pelo segundo de folie “à double forme”.. Puig; Zonza (2004) destaca
o lugar outorgado por Falret aos transtornos do humor que, como sabemos, guiaram à
observação e a nosología psiquiátrica a posteriore. Como assinala Alvarez, Falret atribui
aos "sentimentos" um papel inicial na evolução das doenças mentais.”En sus Leçons
faites à l'hospice de la Salpêtrière”, em 1850-1851 (FAIRET apud PUIG; ZONZA,
2004) pode se ler a seguinte descrição:
Isto é, que sua concepção aponta a um transtorno básico do humor que precede e
serve de caldo de cultivo à formação dos delírios. Esta visão está na mesma linha que o
lugar outorgado na psiquiatria alemã a "dor moral", como no caso de Griesinger. O
debate sobre que é o primário nas psicoses (transtorno do humor, ideação) não é vão.
Pelo contrário, disso dependerá a concepção etiopatogênica da doença mental e se verá
refletido nas propostas nosológicas e nas propostas terapêuticas.
O princípio de tomar o transtorno do humor como primário (princípio que não
encontra apoio em Freud), fez com que diferentes entidades patológicas aparecessem ao
longo das diferentes classificações. Os sintomas psicóticos que se encontram na psicose
maníaco-depressiva, (atual transtorno bipolar tipo I) são considerados como de
segunda casta e não afetam ao diagnóstico, senão ao prognóstico e ao tratamento nas
fases agudas. Para a ocasião em que estes sintomas psicóticos são persistentes no tempo,
criou-se a polêmica categoria dos transtornos esquizoafectivos, que se encontra em
contínua revisão. A posição que toma a psicanálise a respeito do que é pretensamente
primário nos transtornos afetivos (quase um século depois e longe da infrutífera disputa
sobre a organicidade ou não da doença mental) é a de retomar o debate sobre os
mecanismos etiopatológicos. Veremos que Freud, tanto no campo da neurose como da
psicose, está bem mais interessado em conhecer como se produzem os sintomas e a que
lógica respondem os mesmos, do que em saber ou questionar se se poderia encontrar
uma lesão anatômica ou um transtorno funcional no SNC.
Historicamente, a psicose maníaco-depressiva se considera como um modelo de
doença endógena. Em psiquiatria se considera como uma alteração biológica da
regulação do humor.
Para a psicanálise, na psicose maníaco-depressiva se produz a dissociação entre a
economia do desejo e a decisão de gozo do sujeito. Mania e melancolia pertencem ao
sujeito e não ao organismo, diferenciando-se da concepção psiquiátrica, na mania, o
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sujeito se acha completamente confundido com seu ideal, e aparece como puro desejo,
na melancolia, o sujeito fica totalmente reduzido a um objeto, e é escravo do seu
superego tirânico
Classificação dos transtornos do Humor (afetivos) pelo CID-10

Episodio maníaco.

Hipomania.

Transtorno afetivo bipolar.

Episodio depressivo.

Transtorno depressivo recorrente.

Transtornos persistentes do humor (afetivos): ciclotimia, distimia, etc.

Outros transtornos afetivos.

Trastornos afetivos não especificados.
Espectro bipolar
No espectro bipolar se pode incluir desde pessoas de temperamento forte,
exagerado ou impulsivo (temperamento hipertímico ou ciclotímico sem transtorno do
humor evidente) e que preferem novidades e aventuras, à rotina, até os portadores de
transtorno do humor bipolar do tipo I, antigamente chamado de psicose maníacodepressiva. Entre esses dois extremos estão os que têm versões atenuadas (bipolares tipo
II), em que os estados de ânimo depressivo ou maníaco se manifestam, mas são mais
suaves e breves do que nos bipolares tipo I. Algumas pessoas deste espectro manifestam
as alterações do humor mais como irritabilidade, apatia e/ou ansiedade do que como
euforia ou tristeza. Todos fazem parte do mesmo espectro ou perfil, com características
de temperamento semelhantes quando estão bem. Porém, mesmo que uma pessoa não
tenha ainda apresentado as variações do humor para acima ou para baixo pode ser
considerada como do espectro bipolar, pois o termo bipolar não representa apenas a
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amplitude das situações reais. Em primeiro lugar, a idéia que só existe dois pólos do
humor não é verdadeira, ou seja, o humor não varia apenas entre tristeza/depressão e
alegria/euforia. O individuo pode estar ansioso, irritado ou aborrecido, por exemplo.
Outro parâmetro importante está na velocidade do humor, pois o humor pode ser
acelerado/hiperativo ou lentificado/apático.. Nos episódios mistos, o paciente pode estar
mau, mas talvez não seja possível enquadrar os sintomas somente no pólo de
mania/hipomania ou no pólo depressivo, por ter uma mistura dos dois pólos. Isso pode
passar como alguém que estar sem energia, mas com o pensamento rápido que não
consegue parar, ou com alguém que estar em alternância entre estados mais agitados e
eufóricos e outros mais apáticos e deprimidos.
Espectro bipolar, segundo Olavo Pinto e Akiskal
1) Bipolar tipo I: representa toda amplitude de variação do humor, é o pico mais alto
(mania plena), que pode durar várias semanas, até depressões graves. Em geral começa
entre os 15 e 30 anos, mas há casos de início mais tardio. Não é raro apresentar
sintomas psicóticos como delírios ou mesmo alucinações. Caso não seja tratado, em
geral prejudica enormemente o curso da vida do individuo.
2) Bipolar tipo II: a fase maníaca é mais suave e curta, por isso é chamada de
hipomania. Os sintomas são semelhantes, mas não prejudica a pessoa de modo tão
significativo, pois, apesar de semelhantes não são tão intensos. As depressões por outro
lado, podem ser profundas. Também pode iniciar-se na adolescência, com oscilações do
humor, mas uma parte dos pacientes só expressa a fase depressiva ao redor dos 40 anos.
Com freqüência os sintomas do humor deixam de ser de um pólo para assumir
características mistas, são os Estados Mistos de tão difícil tratamento.
3) Bipolar tipo III: é uma classificação usada quando a fase maníaca ou hipomaníaca é
induzida por psicofármacos, antidepressivos ou psicoestimulantes, é o caso de pacientes
que pertencem ao espectro bipolar, mas o pólo positivo só é descoberto pelo uso dessas
drogas, Sem antidepressivos, em geral, manifestam características de temperamento
hipertímico ou ciclotímico. Como regra, devem ser tratados como bipolares, mesmo que
saiam do quadro maníaco com a retirada do antidepressivo, porque tendem a voltar a
apresentar hipomania.
4) Bipolar tipo IV: É o caso dos pacientes que nunca tiveram mania ou hipomania, mas
têm uma história do humor um pouco mais vibrante, pois, possuem temperamento
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hipertímico. A fase depressiva pode ocorrer por volta dos 50 anos e pode apresentar-se
com características mistas.
Espectro Bipolar
Bipolar ½
Bipolar I
Bipolar I e Bipolar ½
Bipolar II
Bipolar II e Bipolar ½
Bipolar III
Bipolar III e Bipolar ½
Bipolar IV
Bipolar V
Bipolar V e Bipolar ½
Bipolar VI
Esquizoafetivo
Depressão e mania
Hipomania
Depressão e hipomania
Depressão ciclotímica
Hipomania farmacológica
Hipomania com abuso de álcool e estimulantes
Hipertimia e depressão mista
Estado de depressão mista
Depressões recorrentes
Instabilidade do humor e demência precoce
Espectro unipolar
1)
Distimia: nos transtornos distímicos as pessoas apresentam um humor
predominantemente ruim, pesado, nebuloso, por vários anos, com raros momentos de
eutimia, mas sem manifestar depressão grave. Tendem a ficar bem com o tratamento
com antidepressivos, sem sintomas de ansiedade intensa, irritabilidade ou euforia.
2)
Depressão maior: os sintomas na depressão maior são mais graves do que na
distimia e perduram por semanas, com prejuízo evidente. Os episódios depressivos
tendem a ser mais longos do que nas fases depressivas do espectro bipolar. O
temperamento dessas pessoas costuma ser mais rotineiro e cauteloso. O tratamento com
antidepressivos é indicado. Quando a pessoa já tem distimia e ao qual se soma um
episódio depressivo maior diz-se que essa pessoa tem uma depressão dupla, termo que
não consta das classificações, mas que ajuda na clínica
3)
Transtornos depressivos recorrentes: nos transtornos recorrentes os episódios
depressivos, são geralmente de gravidade moderada, e pelo menos dois deles devem ter
duração mínima de duas semanas e devem ter sido separados por vários meses sem
perturbação significativa do humor.
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Depressão Unipolar versus Bipolar
É muito comum classificar-se uma pessoa que apresenta sintomas depressivos
como primeira alteração do humor no espectro unipolar. No entanto o fato de ainda não
ter apresentado um episódio de elevação do humor não descarta a possibilidade de que
não venha apresentá-lo no futuro. O que se sabe da clínica é que as depressões bipolares
são diagnosticas somente depois de vários anos em busca de tratamento adequado.
Estudos mais recentes têm demonstrados que entre pacientes internados pela primeira
vez numa unidade psiquiátrica com diagnóstico de depressão unipolar, a metade
desenvolve um episódio de mania ou hipomania nos próximos 15 anos. Isto mostra que
o diagnóstico correto desses pacientes deveria ter sido de depressão tipo bipolar e não
unipolar.
Diagnóstico de depressão bipolar
A depressão bipolar é um transtorno de elevada prevalência, morbidade e elevado
risco de suicídio, em torno de 20%. O diagnóstico de depressão bipolar é um desafio,
mesmo para o psiquiatra experiente, tendo em vista que é geralmente subdiagnosticada
ou erroneamente confundida com outros transtornos depressivos, principalmente com
TDM ou transtornos depressivos recorrentes. Hoje em dia se considera que de 30% a
70% dos transtornos depressivos maiores apresentam características de bipolaridade
tipo II, em sua variação do espectro bipolar. A grande maioria dos trabalhos
apresentados em congressos de psiquiatria ou mesmos os artigos de revistas e capítulos
de livros que enfocam a depressão bipolar têm mostrado que se levam , em média, 10
anos para se estabelecer um diagnóstico correto e um tratamento adequado. Neste
tempo, geralmente os pacientes estão em uso apenas de antidepressivos, o que muitas
vezes agravam o problema. Este dilema é crucial quando se sabe que os antidepressivos
são eficazes na depressão bipolar, mas por sua vez, potencialmente favorecem a
ciclagem rápida e o processo de virada para a mania/hipomania.
A preocupação se torna maior em relação ao esquema terapêutico a ser adotado
quando nos deparamos com uma depressão agitada ou quando estamos diante de uma
depressão bipolar do transtorno bipolar tipo II que cursa com hipomania e episódios
depressivos recorrentes., e onde encontramos também, com grande freqüência,
comorbidade com álcool, abuso de substancia, transtorno de déficit de atenção e
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hiperatividade (TDAH), transtorno de personalidade , bulimia, fobia social, pânico e
TOC.
Características que auxiliam no diagnóstico diferencial entre depressão
bipolar e unipolar.
Depressão unipolar
Surge mais tarde - depois dos 25 anos. Costuma piorar gradativamente. Não há
história passada de mania e ou hipomania.
Depressão bipolar
O inicio é precoce, antes dos 18 anos. Os episódios são abruptos e se instalam
numa questão de horas ou dias e costumam ser periódicos ou sazonais. Há antecedentes
familiares para bipolaridade. Há presença na historia passada dos pacientes de episódios
de mania e/ou hipomania ou de aumento de energia, atividade, necessidade de menor
quantidade de sono e também historia de insucesso terapêutico com antidepressivos,
sem associação com estabilizadores do humor, ou seja, de resistência a tratamento com
antidepressivos. Encontramos nestes pacientes frequentemente sintomas de irritação,
inquietação, insônia ou que já foram diagnosticados como tendo pânico, ansiedade
generalizada, etc.
A historia clinica dos pacientes com depressão bipolar é permeada de instabilidade
temperamental/emocional e de relacionamentos instáveis, sejam no trabalho ou
pessoais.
O que mais ajudam no diagnostico diferencial entre depressão bipolar e
unipolar é a historia clinica, ou seja, perguntar sobre o inicio precoce do transtorno,
historia familiar e
episódios de hipomania no passado, pois a hipomania não é
relatada espontaneamente, pois culturalmente é até valorizada. Em geral, otimismo,
dinamismo, narcisismo, extroversão, etc., em indivíduos proativos são traços de caráter
supervalorizados na nossa sociedade de espetáculo e imagética. Então, um período de
hipomania é visto como de bem estar, produtividade e criatividade. Por isso que quando
os indivíduos se encontram negativistas, pessimistas , introvertidos, etc., ou seja, em
fase depressiva é que procuram ajuda e tratamento.
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Tratamento: visão geral
A partir dos dados já citados se conclui que os pacientes bipolares são bastante
heterogêneos no que diz respeito ao perfil dos seus sintomas, gravidade, curso clinico e
presença de comordidades psiquiátricas, por isso o tratamento deve ser individualizado.
Deve se levar em conta também, no diagnostico e no esquema terapêutico a ser usado,
não só as necessidades de determinados subgrupos como o das crianças, adolescentes e
idosos, mas também devem se levar em conta os fatores externos relacionados aos
episódios agudos, tais como rupturas na rotina das atividades diárias , mudanças no
ciclo sono/vigília, eventos negativos, como perdas afetivas e profissionais, conflitos
familiares, etc. Fatores psicológicos: como negação da doença, falta de insight e a
ambivalência com relação à mesma e que dificultam à adesão ao tratamento devem ser
pesquisados.
Tratamento Farmacológico do THB
As fases do tratamento do transtorno bipolar devem vir unidas e são: a fase
aguda (maníaca, hipomaníaca, depressiva ou mista) e a de manutenção. O tratamento
deste tipo de transtornos é basicamente farmacológico, e deve acompanhar-se de uma
informação exaustiva sobre a doença.
Sais de Lítio
Depois de 50 anos de sua introdução na prática psiquiátrica, o lítio é reconhecido
como o tratamento de eleição para a maioria dos casos de mania aguda e para a
profilaxia das recorrências das fases maníaco-depressivas.
Na mania aguda, a efetividade do lítio se situa, segundo o tipo de pacientes inclusos,
entre 49%, e 80%, dos casos, em alguns outros se mostra mais específico do que os
neurolépticos na redução dos sintomas nucleares da mania (exaltação do humor,
aceleração do pensamento e idéias de grandiosidade). Os numerosos estudos
controlados confirmam a efetividade do lítio na profillacia de ambas as fases (maníaca e
depressiva) do transtorno bipolar e nas manias típicas, bem como nos episódios de
mania seguidos por eutimia e depressão (M-E-D).
Os pacientes com mania mista (misturada com sintomas depressivos) mania
disfórica (com marcada irritabilidade) e nos cicladores rápidos (aqueles com mais de
quatro ciclos num ano) não respondem tão bem ao lítio; para esses pacientes, o
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divalproato (ácido valpróico/valproato) ou a carbamazepina podem constituir-se em
uma melhor indicação. Tendo-se em conta a estreita faixa terapêutica, bem como as
variações na excreção do lítio, a monitorizacão periódica de seus níveis séricos, é
necessária, mas deve ser mais freqüente no início do tratamento ou quando as doses
forem alteradas ou a qualquer momento, desde que tenha indícios ou suspeita de
intoxicação por lítio. Sempre devem fazer-se a dosagem do lítio 12 horas depois da
última tomada. Em geral, dosificam-se os níveis séricos, cinco a sete dias depois do
início de seu uso (quando o lítio atinge seu “steady state”), depois a cada sete ou 14
dias, passando ao controle posterior a cada dois ou três meses, nos primeiros seis meses,
e a cada quatro ou, pelo menos, a cada seis meses, na fase de manutenção. Os níveis
recomendados ao tratamento localizam entre 0,6 mEq/l a 1,2 mEq/l. O teto mais alto
(1,2 mEq/l) é reservado para os estados agudos.
Para a manutenção, as doses entre 0,6 mEq/l e 0,8 mEq/l são geralmente
suficientes, tentando manter o paciente em doses menores para profilaxia (alguns
pacientes respondem bem com 0,4 mEq/l, já outros, eventualmente precisam de doses
maiores do que 0,8 mEq/l). Em geral, o tratamento começa pela noite com 300 mg,
aumentando-se gradativamente as doses até atingir os níveis séricos desejados, levandose em conta a tolerabilidade do paciente e os efeitos colaterais.
Devem fazer-se a dosagem dos hormônios tireoideanos a cada seis ou doze meses,
bem como o monitorizacão da função renal. O carbonato do lítio está disponível, no
campo da psiquiatria, em comprimidos (carbolitium) de 300 mg e preparados de
liberação lenta (carbolitium CR de 450 mg). Os preparados convencionais têm seu nível
sérico máximo atingido dentro de uma hora e meia a duas horas; os preparados de
liberação lenta atingem seu pico dentro de quatro a quatro horas e meia. O lítio é
excretado quase completamente pelos rins, com meia-vida entre 14 e 30 horas. As
preparações convencionais podem administrar-se em duas tomadas diárias, podendo as
de liberação lenta ser tomadas em dose única, geralmente à noite (nesses casos, os
níveis séricos da manhã estão aumentados em 30%). Usando-se doses maiores, mesmo
o de liberação lenta, comummente se usa em duas tomadas diárias. Antes de começar o
tratamento, o paciente deve ser avaliado pelo exame físico geral e por exames
laboratoriais que inclui: hemograma completo; eletrólitos (Na+, K+); e avaliação da
função renal (uréia, creatinina, exame de urina tipo I) e da função tiroideana (T3, T4 e
TSH). Em paciente com mais de 40 anos ou com antecedentes de doença do coração,
recomenda-se pedir eletrocardiograma (depressão do nodo sinusal e alterações da onda
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T podem parecer devido ao lítio, e é conveniente obter um traçado inicial para a
comparação posterior).
Como o lítio freqüentemente acarreta polidipsia e poliúria deve-se também
solicitar a dosagem de glicemia antes de sua introdução. Às vezes, o diabetes mellitus
pode passar desapercebido; e o psiquiatra julga que a polidipsia e a poliúria são devidos,
exclusivamente, ao diabetes insípido produzido pelo lítio, quando, realmente, o primeiro
também pode estar presente.
As queixa mais comuns relatadas aos efeitos colaterais com relação ao uso do lítio
são: sede, poliúria, tremores; ganho de peso; sonolência/cansaço, diarréia, azia; náuseas;
fezes amolecidas, bem como a sensação de peso nas pernas e fadiga, desaparecendo
com o tempo. A diarréia e os tremores rudes aparecendo tardiamente no curso do
tratamento, podem indicar intoxicação e pedem avaliação imediata. Dentre os efeitos
colaterais tardios do lítio, os mais comuns são sobre a tiróide e merecem atendimento
particular; pois o desenvolvimento de um hipotiroidismo, clinicamente significativo
ocorre em até 5% dos pacientes (em alguns casos, chegando ao bócio). Quando as
elevações do TSH chegam a 30% dos casos, é necessário muitas vezes o uso de
hormônios tireoidianos (mais normalmente T4), porém é desnecessário a interrupção do
uso do lítio, a não ser nos casos que não respondem ao hormônio, aí o médico precisará
mudar para outro estabilizador do humor. O lítio pode aumentar os níveis séricos de
cálcio, e a associação com anormalidades das paratireóides pode correr, ainda que mais
raramente. Outros efeitos são: edema; acne; piora do psoríase; tremores (eventualmente
em pacientes tratados também com beta-bloqueadores); e ganho de peso de importância
(25% dos pacientes com uso do lítio se tornam obeso), por isso, nunca será demasiado
insistir precocemente nos cuidados que paciente deverá ter com a dieta e a prática de
exercícios físicos). As intoxicações pelo lítio costumam ocorrer com concentrações
séricas acima de 1,5 mEq/l, e podem ser precipitadas por desidratação, dietas
hipossódicas, alterações na excreção renal ou interação com outras medicações que
aumentam seus níveis séricos (antiinflamatórios, diuréticos etc.). Constituem sinais e
sintomas da intoxicação pelo lítio: sonolência; tremores mais rudes; hiper-reflexia;
ataxia; visão turva; fala pastosa; arritmias do coração; e convulsões. Recomenda-se a
estrita monitorização dos níveis séricos. As interações medicamentosas podem aumentar
os níveis séricos do lítio, como a que ocorre com carbamazepina e diuréticos
antiinflamatórios não esteróides. Os neurolépticos podem potencializar o aparecimento
da síndrome extra piramidal e nos casos de lipemia muita elevada pode ocorrer também
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síndrome cerebral orgânica. Os antidepressivos (em especial os triciclicos) podem
causar mudança para a fase maníaca em pacientes bipolares, mesmo com o uso
concomitante de lítio. Ademais os antidepressivos podem propiciar o aparecimento de
ciclos rápidos ou episódios mistos.
Em resumo: do ponto de vista farmacológico, o lítio continua sendo o fármaco de
eleição no tratamento do paciente maníaco, ainda que em alguns países, como E.U.A,
está sendo deslocado pelos anticonvulsivantes, sobretudo pelo valproato. No entanto,
em casos de mania severa onde se precise de um alívio sintomático rápido, há que
considerar utilizar um tratamento coadjuvante, tradicionalmente neurolépticos ou
benzodiazepinicos.
Fármacos Anticonvulsivantes
Apesar da eficácia contrastada dos sais de lítio, uma percentagem não desprezível
de pacientes não responde ao mesmo ou apresentam problemas de intolerância. Por
outro lado, um verdadeiro subtipo de bipolares (cicladores rápidos, manias mistas, etc.)
têm uma escassa resposta à prevenção com lítio. Nos últimos anos se propuseram
tratamentos alternativos para ditos pacientes.
Valproato
O valproato ou o divalproato (uma composição contendo as mesmas proporções
de ácido valpróico e valproato de sódio) vêm sendo usado, nos últimos anos, para o
tratamento do transtorno bipolar do humor. Os estudos controlados existem e mostram
sua efetividade no tratamento da mania aguda situando-se sua eficácia entre 53% (Pope
1995) e o 70% (Khumar Jain 1990).; há outros estudos indicando que o valproato pode
ser mais eficaz do que o lítio para mania mista e para os cicladores rápidos, por isso que
numerosos autores recomendam este medicamento como primeira eleição especialmente
para os pacientes com ciclagem rápida ou secundária a doença neurológica (Pope 1995
e Vieta 1999). Outros autores sugerem sua utilização como alternativa ao lítio em casos
de refratariedade ao mesmo (Calabrese 1992). O efeito antimaníaco do ácido valpróico
pode iniciar-se a partir da primeira semana de tratamento. Os efeitos secundários mais
freqüentes são tremores, aumento de peso, náuseas, queda de cabelo, sintomas
neurológicos e incremento das transaminases que cedem com uma redução da dose.
Outros efeitos secundários graves, mas, muito raros podem ser a agranulocitose e a
pancreatite hemorrágica. Recomendam-se níveis terapêuticos em torno de 50-100
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umgr/L, o que se pode atingir com dose de 750 a 2000 mg/dia, dose similar à que se usa
como anticomicial. Acima destes níveis não há correlação com o grau de resposta.
(Post, 1995). O valproato não provoca indução enzimática, pelo que oferece vantagens
nos casos de pacientes polimedicados. Deve fazer-se o controle dos níveis séricos do
valproato, principalmente se estar usando também outros medicamentos, já que os
níveis séricos do valproato podem estar diminuídos pela carbamazepina e aumentados
por drogas como a fluoxetina. O valproato aumenta os níveis séricos do fenobarbital, da
fenitoina e dos triciclicos. A aspirina desloca o valproato de sua ligação às proteínas,
aumentando sua função livre.
Carbamazepina
A carbamazepina (CBZ) começou a ser utilizada no tratamento da mania nos
E.U.A em meados dos anos setenta, desde então se publicaram trabalhos que
demonstram
sua
eficácia,
que
pode
cifrar-se
numa
resposta
positiva
em
aproximadamente dois terços dos pacientes (Sachs 1996, Chou 1991). Estudos
controlados sugerem taxa de resposta na mania aguda em torno de 61%. A CBZ foi
menos estudada no tratamento da depressão bipolar, ainda que alguns estudos dão
suporte a sua utilização. Em geral, o uso da carbamazepina no tratamento de mania se
reserva para casos com falta de resposta ao lítio ou ao ácido valpróico, já que o seu nível
de eficácia não é claramente superior ao lítio e os seus resultados terapêuticos são
controvertidos. Assim por exemplo, a dose de neurolépticos utilizada como tratamento
coadjuvante foi maior quando se usou a carbamazepina do que quando se usou o lítio
(Chou 1991).
O tratamento com a carbamazepina não foi superior ao dos neurolépticos típicos
(Chou 1991), ainda que apresente vantagens sobre estes, especialmente no que se refere
a sua não indução de discinesias. O efeito antimaníaco da carbamazepina costuma
aparecer ao final da primeira semana. Seu efeito benéfico não se relaciona com níveis
plasmáticos gerais, pelo que se deve individualizar a dosagem, avaliando benefício
clínico com aparição e importância de efeitos secundários (Post 1995). As doses
habitualmente usadas são de 600-1600 mg./dia com níveis entre 6-12 umgr/ml.
Em geral, as características para uma boa resposta a carbamazepina são as
seguintes:
a. Pacientes não respondedores a litioterapia.
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b.
Cicladores rápidos.
c. Pacientes com mania mista.
d.
Pacientes esquizoafetivos.
e. Pacientes com dano cerebral.
f. Pacientes com início precoce sem antecedentes familiares.
Entre os efeitos secundários da carbamazepina destaca a leucopenia, que pode ser
muito grave e justifica um minucioso controle inicial até que se comprove que não
existe reação idiossincrásica. Posteriormente é importante educar o paciente para
reconhecer sinais de infecções que possam associar-se a leucopenia. Outros efeitos
secundários são: cefaléia, nistagmo, ataxia, sedação, “rash” e hipertransaminasemia
leve.
Os casos de hepatite grave são muito raros. A CBZ tem um potente efeito indutor
enzimático, o que provoca numerosas interações com outros fármacos. Quando se usa
conjuntamente com haloperidol há que reduzir as doses deste. Se usada conjuntamente
com ácido valpróico deve recomendar-se a redução da dose de carbamazepina e o
aumento da dose do valpróico. (Em caso de supressão, diferente do lítio, não é preciso
fazer uma retirada lenta (Post, 1995). Como a CBZ leva ao aumento de seu próprio
metabolismo, suas doses devem ser ajustadas depois de algum tempo, para que os níveis
no sangue sejam mantidos. Deve recorda-se que a indução de enzimas hepáticas pela
CBZ reduz os níveis de várias substâncias como hormônios tireoidianos e outras
medicamentos, entre as quais os anticoncepcionais, cujas as doses devem ser
reajustadas, em acordo com o ginecologista.
Novos Anticonvulsivantes
Novos anticonvulsivantes têm sido usados no transtorno do transtorno bipolar,
como a oxcarbazepina, a lamotrigina, a gabapentina e o topiramato. Ainda que não
existem muitos estudos controlados com esses medicamentos, o que faz com que se
deva empregá-los com cautela e para casos resistentes aos tratamentos já estabelecidos.
Oxcarbazepina
A oxcarbazepina é o 10-ceto, análogo da carbamazepina, que em contraste com
esta não leva ao aumento do metabolismo oxidativo hepático. Aparentemente, a
oxcarbazepina causa menos “rash” cutâneo do que a CBZ, bem como não eleva as
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enzimas hepáticas na mesma freqüência do que a CBZ. Alguns estudos controlados
indicam sua eficácia na mania aguda, podendo, eventualmente substituir a CBZ, quando
ela não for bem tolerada. No entanto, faltam estudos referentes à depressão e a
profilaxia do transtorno bipolar. As doses utilizadas têm variados entre 600 mg/dia a
2400 mg/dia.
Lamotrigina
A lamotrigina é um anticonvulsivante da classe da feniltriazina, que se mostra
eficaz no tratamento do transtorno bipolar. Utiliza-se com sucesso na depressão bipolar,
em cicladores rápidos e nos estados mistos, como tratamento coadjuvante e também
como monoterapia (Calabrese 1996). Um estudo randomizado e controlado, realizado
por Calabrese et ao (1999) mostrou sua eficácia no tratamento da depressão bipolar.
“Seus efeitos colaterais incluem: tonturas, ataxia, soñolencia cefaleia, diplopía, nauseas,
vômitos e “rash” cutâneo” que pode ser de gravidade. Os autores alertam para a
possibilidade, ainda rara de desenvolver a síndrome Stevens-Johnson. Recomenda-se
iniciar o tratamento da lamotrigina com doses baixas: 25 mg/dia por uma semana,
seguida por mais 50 mg/dia por duas semanas; se necessário se aumenta a dose depois
de duas semanas para 100 mg/dia em duas tomadas. Em general se usam doses diárias
de 50 mg/dia a 250 mg/dia. Caso o paciente esteja usando o ácido valpróico, as doses
devem ser reduzidas à metade, caso tenha associação com a carbamazepina, as doses
devem ser duplicadas em função da indução enzimática que ocorre.
Gabapentina
A gabapentina não sofre metabolização no organismo humano, sendo eliminada
pelos rins, praticamente inalterada. Não interage com o sistema do citocromo P 450,
sendo por isso praticamente destituída de interações farmacológicas. Utilizou-se com
sucesso em alguns pacientes refratários ao valproato e a carbamazepina em doses de até
3600 mg/dia (Stanton 1997). Os estudos realizados até a data foram realizados com um
número muito baixo de pacientes. No entanto, os resultados são esperançosos
especialmente por se tratar de um fármaco com escassos efeitos secundários e um perfil
farmacocinético mais favorável do que o dos antiepilépticos clássicos.
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Topiramato
O topiramato tem sido mais recentemente usado no tratamento do transtorno
bipolar. Seus efeitos colaterais incluem: náuseas, parestesias, sonolência, tonturas,
cansaço, perda de peso e em alguns casos até redução do apetite (o que leva a ter
indicação nos pacientes obesos e na aqueles com tendência a engordar),
Em
monoterapia parece não ser tão confiável para o tratamento do transtorno do humor,
porém, em associação com outros estabilizadores tem se mostrado útil na depressão
bipolar, na mania, hipomania e em estados mistos.
Neurolépticos
Há bastante tempo, os neurolépticos clássicos foram utilizados no tratamento da
mania aguda, pela rapidez da ação e pelo controle da agitação psicomotora. Seu uso no
tratamento de manutenção é evitado pelos efeitos colaterais (parkinsonismo, acatisia e
risco de desenvolver a discinesia tardia), podendo ainda desencadear ou agravar quadros
depressivos.
Neurolépticos atípicos, como a clozapina, são usados como estabilizadores do
humor em quadros resistentes, mas seu uso é limitado pelo risco de agranulocitose. A
risperidona, a olanzapina, a quetiapina, a ziprazidona e o aripiprazol vêm sendo
utilizados na mania aguda. A olanzapina, em investigação randomizada e controlada
com placebo vem se mostrando eficaz no controle da mania aguda e principalmente em
associação com fluoxetina no tratamento da depressão bipolar e também já foi aprovada
pelo FDA, como estabilizador do humor. O mesmo ocorreu com a quetiapina
Hormônios tireoideanos
Os hormônios tireoideanos se empregam com sucesso no tratamento de cicladores
rápidos. Calabrese e Woyshville (1993) propõem seu uso como coadjuvante em caso de
má resposta ao tratamento clássico. Seria especialmente útil em casos de pacientes com
hipotiroidismo subclínico concomitante, que pode se encontrar com certa freqüência em
cicladores rápidos.
Outros fármacos
Outros fármacos utilizados de forma coadjuvante em casos de má resposta aos
tratamentos mencionados anteriormente são a clonidina e os antagonistas do cálcio. No
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entanto, a experiência é escassa e os trabalhos publicados até hoje o são, com um
número muito pequeno de casos.
Eletroconvulsoterapia
A eletroconvulsoterapia conserva lugar de destaque no tratamento dos casos
resistentes, mostrando ação antidepressiva, antimaníaca e estabilizadora do humor. Em
casos refratários, chega a ser utilizada (dentro de certos limites), até como tratamento de
manutenção (em aplicações mensais). O ECT sempre deve ser realizado com relaxantes
muscular (geralmente, o succinilcolina), anestesia e oxigenação; além da medição da
oximetría. Deve monitorar-se o EEG e o ECG e recomenda-se que a
eletroconvulsoterapia deva ser feita com corrente de pulsos breves (“onda quadrada”) e
somente aplicada por doutores com especialização. Está sendo utilizada também em uso
experimental no tratamento do transtorno bipolar, e nos casos resistentes, a estimulação
magnética transcraniana de repetição (rTMS).
Tratamento psicológico
Psicoterapia
As terapias individuais inspiradas na psicanálise são utilizadas no tratamento do
transtorno bipolar, assim como as terapias de família e algumas técnicas cognitivocomportamentais. Elas se mostraram úteis na melhora de aspectos subjetivos, como
autoestima, autoconhecimento, relações interpessoais, etc. Estes aspectos são
importantes, mas não se deve esquecer-se que a melhor ajuda ao paciente é mantê-lo
assintomático.
Psicoeducação
O modelo psicoeducativo está inspirado no modelo médico e tenta melhorar o
cumprimento farmacológico, facilitar a identificação precoce de sintomas de recaída,
enfrentar as conseqüências psicossociais dos episódios prévios e prevenir os do futuro,
dotando, em definitiva, os pacientes e seus familiares de habilidades no manejo da
doença, com o objetivo de melhorar seu curso. O enfoque psicoeducativo se vê
reforçado através da participação dos afetados (pacientes, familiares) em associações
sem fins lucrativos que facilitam a integração social dos pacientes, fornecem
informação e apoio, e conscientizam à sociedade de seus problemas. Existem
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associações específicas para pacientes bipolares nos Estados Unidos e em diversos
países europeus, como Espanha.
Pedro Carlos Primo
E-mail [email protected]
Site: www.institutotelepsi.med.br
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