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UNIVERSIDADE FEDERAL DO VALE DO SÃO FRANCISCO
COLEGIADO DE ENFERMAGEM
MANUAL DE SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM PARA DOENÇAS RESPIRATÓRIAS
PETROLINA
2007
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO VALE DO SÃO FRANCISCO
COLEGIADO DE ENFERMAGEM
SAUDE DO ADULTO I
MANUAL DE SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM PARA DOENÇAS RESPIRATÓRIAS
ANGELITA CAROLINE DA GAMA CAXIAS, CÍNTIA DOS SANTOS,
LAYANNE CRYSTINA BANDEIRA NUNES, TÂMISA MARIA DE FREITAS
COELHO
Trabalho desenvolvido durante o 4°
semestre
de
graduação
em
Enfermagem, na disciplina Saúde
do Adulto I, sob orientação do
Professor Erik Cristóvão Araújo de
Melo.
PETROLINA
2007
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INTRODUÇÃO
A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) constitui um meio que o
enfermeiro dispõe para prestar assistência aos pacientes de forma humana, individual,
planejada e organizada, visando o bem estar físico e psíquico do cliente, fortalecendo o
trabalho em equipe e proporcionando um cuidado integral, continuado e humanizado,
contribuindo assim para melhoria da qualidade da assistência de enfermagem. Segundo
a Resolução COFEN 272/2004, que dispõe sobre a SAE nas instituições de saúde
brasileiras, a SAE constitui atividade privativa do enfermeiro (Lei nº 7.498/86) e utiliza
método e estratégia de trabalho científico para a identificação das situações de
saúde/doença, subsidiando ações de assistência de enfermagem que possam contribuir
para a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde do indivíduo, família
e comunidade. O artigo 2º da referida resolução estabelece que a SAE deve ocorrer em
toda instituição da saúde, pública e privada. A Sistematização da Assistência de
Enfermagem - SAE deverá ser registrada formalmente no prontuário do
paciente/cliente/usuário, devendo ser composta por: histórico de enfermagem, exame
físico, diagnóstico de enfermagem, prescrição da assistência de enfermagem, evolução
da assistência de enfermagem e relatório de enfermagem (Resolução 272/2004, art 3º).
As infecções do trato respiratório (ITR) em nosso meio, além de muito comuns,
são responsáveis por significativa morbidade e mortalidade. Possui etiologia
diversificada e tempo variável para se estabelecer um diagnóstico microbiológico
preciso. Muitas vezes o tratamento destas infecções é iniciado empiricamente. Apesar
de não haver dados oficiais, sem dúvida, as infecções do trato respiratório inferior estão
entre as principais causas de morte em nosso país (MENDES et al 2003).
Segundo dados do Ministério da Saúde ocorreram no sexo masculino 12,08 e no
sexo feminino 6,81 casos de neoplasia de pulmão, traquéia e brônquios por 100 mil
habitantes em Pernambuco (2006), sendo a taxa de mortalidade na região de Juazeiro /
Petrolina de 5,29 / 100.000 habitantes (2004). A taxa de incidência de tuberculose na
região de Juazeiro / Petrolina (2005) é de 27,22 / 100.000 habitantes, com taxa de
mortalidade específica de 34,11 por 100 mil habitantes (2004). O tabagismo representa
importante fator de risco no desenvolvimento de doenças do trato respiratório inferior e
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de acordo com o Ministério da saúde o percentual de fumantes regulares de cigarro na
cidade do Recife com faixa etária superior a 25 anos é de 20,5% (2002-2003).
Visto o grande número de pacientes que apresentam problemas respiratórios no
estado de Pernambuco, a alta incidência de doenças do trato respiratório inferior em
pacientes internados no Hospital Dom Malan (HDM) em Petrolina – PE e a importância
da SAE para planejamento da assistência, este projeto teve como objetivo geral elaborar
um Manual de Sistematização da Assistência de Enfermagem para pacientes com
patologias do trato respiratório inferior e disponibilizá-lo em todos os setores do HDM.
Os objetivos específicos incluem: sintetizar os aspectos relevantes da patologia;
condensar diagnósticos e intervenções de enfermagem e resultados esperados;
minimizar o tempo dedicado à elaboração da SAE para estes pacientes pelo enfermeiro;
colaborar para a sensibilização dos profissionais do setor de clínica médica do HDM
para a importância da implementação da SAE.
O Manual sintetiza as principais patologias do Trato Respiratório Inferior e de
maior incidência no HDM e discorre acerca dos aspectos fisiopatológicos, fatores de
risco, manifestações clínicas, complicações potenciais, possíveis diagnósticos de
enfermagem, intervenções de enfermagem específicas para cada diagnóstico e os
resultados esperados para patologias como tuberculose, pneumonia, DPOC e câncer de
pulmão.
O presente trabalho foi desenvolvido, com base na Sistematização da Assistência
de Enfermagem para o paciente com problemas respiratórios, com pacientes internados
no Hospital Dom Malan (HDM), no município de Petrolina – PE, durante o período de
estágio de Saúde do Adulto I dos alunos do 4° período de enfermagem da UNIVASF
(Universidade Federal do Vale do São Francisco) nos meses de agosto a novembro de
2007.
Durante todo o período de estágio, houve vinte e sete encontros correspondendo
uma carga horária de 105 horas, sendo que todos eles ocorreram no HDM. Durante esse
período cada dupla ficava responsável por um paciente a cada dia. No qual discutíamos
cada patologia, exames, processos de enfermagem, tratamento entre outros aspectos
como o lado humanístico do cuidar de cada cliente.
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TUBERCULOSE
DEFINIÇÃO, ETIOLOGIA E TRANSMISSÃO:
A tuberculose é uma doença infecciosa, causada pelo bacilo aeróbico álcool –
ácido resistente (BARR), Mycrobacterium tuberculosis, que afeta basicamente o
parênquima pulmonar, mas que também pode atingir outras partes do corpo como rins,
meninges, ossos e linfonodos.
A tuberculose geralmente está associada à pobreza, desnutrição, habitação
precária, aglomerado de pessoas e inadequado cuidado de saúde. As pessoas mais
suscetíveis incluem as de idade mais avançada, desnutridas, debilitadas ou com baixa
imunidade (AIDS, câncer). A transmissão ocorre de pessoa a pessoa, por meio de
aerossóis produzidos, através da fala, tosse ou espirro, que são inalados pela pessoa
suscetível.
Nos idosos pode provocar sintomas atípicos como comportamento incomum e um
estado mental alterado, febre, anorexia e perda de peso.
FATORES DE RISCO:
 Contato íntimo com alguém que tem Tuberculose ativa;
 Estado imunossuprimido (HIV, câncer, transplantes);
 Uso abusivo de drogas (injetáveis, alcoólicos);
 Pessoas sem cuidados de saúde adequados;
 Distúrbios clínicos preexistentes ou tratamento especial (diabetes mellitos
insuficiência
renal
crônica,
desnutrição,
malignidades,
hemodiálise,
transplantes);
 Imigração proveniente de países com altas taxas de TB;
 Institucionalização (penitenciária, instituições psiquiátricas);
 Vida em casa super populosas e de baixo padrão;
 Profissionais de saúde que realizam atividades de alto risco (cuidado domiciliar
com população de alto risco, broncoscopia, aspiração).
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FISIOPATOLOGIA:
Uma pessoa susceptível inala os bacilos de micobactéria e torna-se infectada. As
bactérias são transportadas através das vias áreas para os alvéolos, onde são depositadas
e começam a se multiplicar. Os bacilos também são transportados, via sistema linfático
e corrente sanguíneo, para outras partes do corpo. O sistema imunológico responde
como uma reação inflamatória inicial. Essa reação tissular resulta na acumulação de
exsudato nos alvéolos, causando broncopneumonia. A infecção inicial geralmente
acontece de duas a dez semanas após a exposição.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
Os sinais e sintomas são insidiosos e incluem:

Febre baixa principalmente no fim da tarde;

Tosse seca ou produtiva (escarro mucopurulento);

Sudorese noturna;

Fadiga;

Perda de peso;

Pode ocorrer hemoptise;
COMPLICAÇÕES POTENCIAIS

Desnutrição;

Efeitos colaterais da terapia medicamentosa;

Resistência a multi-fármacos;

Disseminação da infecção (TB miliar);
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA EM ENFERMAGEM
Diagnóstico de enfermagem:
1) Eliminação traqueobrônquica ineficaz, que pode estar relacionada à secreção
espessa, fadiga e precário esforço da tosse, e possivelmente evidenciadas por
freqüência, ritmo e profundidade anormais da respiração, sons respiratórios
adventícios e dispnéia;
Definição: Estado em que o indivíduo apresenta dificuldade de expectorar a
secreção presente.
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Intervenções de enfermagem:

Aumentar a ingesta hídrica, para facilitar na fluidificação das secreções;

A umidificação pode ser empregada para amolecer as secreções e melhorar a
ventilação;

Realizar drenagem postural, através de técnicas de tapotagem e manobras de
expansão pulmonar como as respirações profundas com um espirômetro de
incentivo para induzir a tosse e a expectoração;

Estimular a expectoração;

Observar a capacidade de tossir/expectorar muco eficazmente; documentar as
características, quantidade do escarro, presença de hemoptise;

Instruir e ajudar o paciente quanto às técnicas de contenção do tórax durante
episódios de tosse e orientá-lo sobre a maneira correta de tossir;

Ajudar o paciente a aumentar sua capacidade de tossir de forma efetiva para
expectorar a secreção, evitando assim o acúmulo da mesma e a dispnéia – fazer
uma inspiração prolongada e tossir duas a três vezes na respiração;

Remover secreções, encorajando tossir ou aspirando;

Fisioterapia respiratória auxiliando o paciente para assegurar a permeabilidade
das vias áreas e adequada troca de gases;

Avaliar a função respiratória, por exemplo, freqüência, ritmo e profundidade,
sons
respiratórios anormais/diminuídos,
esforço respiratório
aumentado
evidenciado pelo uso dos músculos acessórios, expansão torácica limitada e
fadiga;

Auscultar os campos pulmonares;

Palpar quanto ao frêmito torácico;

Monitorar o ritmo cardíaco;

Monitorizar os sinais vitais;

Observar se a língua apresenta escarlate, acinzentada ou estado natural;

Investigar mudanças/deteriorização súbita no distúrbio, tal como aumento da dor
torácica, sons cardíacos extras, febre recorrente e alterações na característica do
escarro;

Posicionar o leito em semi-Fowler, mudar a posição freqüentemente, para
facilitar o trabalho respiratório e encorajar a respiração profunda;

Ensinar os pacientes a usar inaladores, prescritos, conforme adequado;
7

Instruir o paciente acerca das medidas de higiene e cobrir a boca e o nariz
quando tossir e espirrar;

Informar sobre as limitações na realização de atividades e a alternância destas
com períodos de repouso para evitar a fadiga;

Evitar os extremos de temperatura;

Monitorar e tratar as complicações potencias;
Diagnóstico de enfermagem:
2) Risco para troca gasosa prejudicada, podendo estar relacionada ao suprimento de
oxigênio alterado e destruição dos alvéolos, e evidenciada por dispnéia,
confusão, inquietação, incapacidade para mobilizar as secreções, alterações dos
sinais vitais e redução da tolerância a atividades;
Definição: Excesso ou déficit na oxigenação e/ou eliminação de dióxido de
carbono na membrana alvéolo capilar.
Intervenções de enfermagem:
● Aumentar a ingesta hídrica, para facilitar na fluidificação das secreções;
● A umidificação pode ser empregada para amolecer as secreções e melhorar a
ventilação;
● Realizar drenagem postural, através de técnicas de tapotagem e manobras de
expansão pulmonar como as respirações profundas com um espiromêtro de
incentivo para induzir a tosse e a expectoração;
● Estimular a expectoração;
● Observar a capacidade de tossir/expectorar muco eficazmente; documentar as
características, quantidade do escarro, presença de hemoptise;
● Instruir quanto à tosse eficaz, observar as características da tosse (persistente,
seca, produtiva) e encorajar a expectoração do escarro;
● Ajudar o paciente a aumentar sua capacidade de tossir de forma efetiva para
expectorar a secreção, evitando assim o acúmulo da mesma e a dispnéia – fazer
uma inspiração prolongada e tossir duas a três vezes na respiração.
● Observar coloração, odor e característica do escarro;
● Instruir e ajudar o paciente quanto às técnicas de contenção do tórax durante
episódios de tosse e orientá-lo sobre a maneira correta de tossir;
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● Remover secreções, encorajando tossir ou aspirando;
● Fisioterapia respiratória auxiliando o paciente para assegurar a permeabilidade das
vias áreas e adequada troca de gases;
● Avaliar a função respiratória, por exemplo, freqüência, ritmo e profundidade,
sons
respiratórios anormais/diminuídos,
esforço respiratório
aumentado
evidenciado pelo uso dos músculos acessórios, expansão torácica limitada e
fadiga;
● Auscultar os campos pulmonares;
● Palpar quanto ao frêmito torácico;
● Monitorar o ritmo cardíaco;
● Monitorizar os sinais vitais;
● Observar se a língua apresenta escarlate, acinzentada ou estado natural.
● Investigar mudanças/deteriorização súbita no distúrbio, tal como aumento da dor
torácica, sons cardíacos extras, febre recorrente e alterações na característica do
escarro;
● Posicionar o leito em semi-Fowler, mudar a posição freqüentemente, para facilitar
o trabalho respiratório e encorajar a respiração profunda;
● Observar a cor da pele,membranas ,mucosas, cianose central e periférica;
● Administrar medicamentos (broncodilatadores, corticosteróides) prescritos;
● Instruir o paciente a relatar quaisquer sinais de infecção (febre, alterações na
coloração, características, consistência ou na quantidade do escarro, rigidez do
tórax, agravo da dispnéia, aumento da fadiga);
● Ensinar os pacientes a usar inaladores, prescritos, conforme adequado;
● Instruir o paciente acerca das medidas de higiene e cobrir a boca e o nariz quando
tossir e espirrar;
● Evitar os extremos de temperatura;
● Monitorar e tratar as complicações potencias;
Diagnóstico de enfermagem:
3) Intolerância à atividade relacionada à função respiratória ineficaz, fadiga, estado
nutricional alterado e febre;
Definição: Energia fisiológica ou psicológica insuficiente para suportar ou
completar atividade diária requerida ou desejada.
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Intervenções de enfermagem:
● Encorajar o repouso adequado e equilibrado com a atividade moderada;
● Informar sobre as limitações na realização de atividades e a alternância destas
com períodos de repouso para evitar a fadiga;
● Planejar um programa de atividade progressiva;
● Avaliar a resposta do paciente a atividade;
● Aumentar a ingesta hídrica, para facilitar na fluidificação das secreções;
● A umidificação pode ser empregada para amolecer as secreções e melhorar a
ventilação;
● Realizar drenagem postural, através de técnicas de tapotagem e manobras de
expansão pulmonar como as respirações profundas com um espiromêtro de
incentivo para induzir a tosse e a expectoração;
● Proporcionar uma boa higiene pulmonar;
● Avaliar quanto à dispnéia, taquipnéia, sons respiratórios anormais/diminuídos,
esforço respiratório aumentado, expansão torácica limitada e fadiga;
● Fisioterapia respiratória auxiliando o paciente para assegurar a permeabilidade das
vias áreas e adequada troca de gases.
● Elaborar um plano nutricional que propicie refeições pequenas e freqüentes, com
alimentos ricos em proteínas e carboidratos;
● Encorajar um aumento da ingestão de proteína, ferro e vitamina C, quando
adequado;
● Monitorizar o peso periodicamente; investigar anorexia, náusea/vômito e observar
possível correlação com o medicamento;
● Monitorar a freqüência / o ritmo cardíaco;
● Monitorizar os sinais vitais;
● Monitorizar presença e freqüência de sons intestinais, assim como freqüência,
volume e consistência das fezes;
● Monitorar a temperatura e os horários em que ocorrem os episódios de febre;
● Administrar antitérmicos conforme prescrição médica;
Diagnóstico de enfermagem:
4) Nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais, relacionada
com a fadiga, tosse freqüente, produção de escarro, dispnéia e anorexia,
evidenciada por perda de peso e sensação de paladar alterado;
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Definição ingestão de nutrientes insuficientes para satisfazer às necessidades
metabólicas.
Intervenções de enfermagem:
● Avaliar estado nutricional do paciente;
● Perguntar se o paciente tem alguma alergia alimentar;
● Confirmar as preferências nutricionais;
● Elaborar um plano nutricional que propicie refeições pequenas e freqüentes, com
alimentos ricos em proteínas e carboidratos, incluindo comidas secas e/ou
alimentos que são do agrado do paciente;
● Monitorizar o peso periodicamente; investigar anorexia e náusea/vômito e
observar possível correlação com o medicamento;
● Encorajar um aumento da ingestão de proteína, ferro e vitamina C, quando
adequado;
● Garantir que a dieta inclua alimentos ricos em fibras, para evitar constipação;
● Monitorizar presença e freqüência de sons intestinais, assim como freqüência,
volume e consistência das fezes;
● Observar relatos de náusea e de vômitos;
● Monitorizar os sinais vitais;
● Realizar drenagem postural, através de técnicas de tapotagem e manobras de
expansão pulmonar como as respirações profundas com um espiromêtro de
incentivo para induzir a tosse com expectoração;
● Estimular a expectoração;
● Proporcionar uma boa higiene pulmonar;
● Observar a capacidade de tossir/expectorar muco eficazmente; documentar as
características, quantidade do escarro, presença de hemoptise;
● A umidificação pode ser empregada para amolecer as secreções e melhorar a
ventilação;
● Avaliar quanto a dispnéia, taquipnéia, sons respiratórios anormais/diminuídos,
esforço respiratório aumentado, expansão torácica limitada e fadiga;
Diagnóstico de enfermagem:
5) Déficit de conhecimento sobre as medidas preventivas, controle, tratamento e
auto cuidado;
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Definição: Ausência ou deficiência de informação cognitiva relacionada a um
tópico específico.
Intervenções de enfermagem:
● Observar a capacidade de tossir/expectorar muco eficazmente; documentar as
características, quantidade do escarro, presença de hemoptise;
● Conscientizar o paciente que a ingestão das medicações de forma adequada é
muito importante para o esquema de tratamento e para a prevenção da
transmissão;
● Informar o paciente sobre os efeitos colaterais da medicação e a forma de
minimizá-los;
● Instruir o paciente acerca das medidas de higiene e cobrir a boca e o nariz quando
tossir e espirrar;
● Instrui o paciente a respeito do expurgo;
● Demonstrar e encorajar uma boa técnica de lavagem das mãos;
● Encorajar o repouso adequado e equilibrado com a atividade moderada;
● Instruir e ajudar o paciente quanto as técnicas de contenção do tórax durante
episódios de tosse;
● Discutir os aspectos debilitantes da doença;
● Instruir e modificar medidas de controle da dor com base na resposta do paciente;
● Orientar o paciente sobre a maneira correta de tossir;
● Informar sobre as limitações na realização de atividades e a alternância destas
com períodos de repouso para evitar a fadiga;
● Revisar sinais/sintomas que exigem imediata avaliação clínica, por exemplo, dor
torácica súbita, dispnéia/falta de ar, angustia respiratória progressiva;
● Revisar os significados das boas práticas de saúde, por exemplo, nutrição
adequada, repouso, exercício;
● Ensinar os pacientes a usar inaladores, prescritos, conforme adequado;
Diagnóstico de enfermagem:
6) Hipertermia;
Definição: Temperatura do corpo elevada acima da variação normal.
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Intervenções de enfermagem:
● Monitorizar os sinais vitais
● Monitorar a temperatura e os horários em que ocorrem os episódios de febre;
● Administrar antitérmicos conforme prescrição médica;
Resultados esperados:
1) Mantém a via aérea permeável;
2) Expectora as secreções sem necessitar de ajuda;
3) Relata a ausência/diminuição da dispnéia;
4) Mantém um programa de atividade;
5) Apresenta ganho/manutenção do peso;
6) Adere ao regime medicamentoso;
7) Relaciona os efeitos colaterais esperados dos medicamentos;
8) Não apresenta complicações;
9) Identifica as complicações potenciais;
10) Pratica procedimentos preventivos com bons hábitos de higiene, lavagem das
mãos, lenço de papel;
11) Implementa recomendações que minimizam os efeitos colaterais das medicações
como suplementos vitamínicos, evita o uso de álcool, realiza exames
regularmente;
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PNEUMONIA
DEFINIÇÃO:
E uma inflamação do parênquima pulmonar causada por bactérias, fungos e
vírus. Podendo ser classificada em três tipos:comunitária (PAC) – ocorre dentro das
primeiras 48 horas da hospitalização; adquirida no hospital – o inicio dos sintomas da
pneumonia apresenta mais de 48 horas depois da admissão hospitalar e a pneumonia
por aspiração – decorrente da entrada de substância endógenas ou exógenas na via área
inferior. Esta patologia é comum com determinadas doenças como insuficiência
cardíaca , diabetes, alcoolismo, DPOC e AIDS
FATORES DE RISCO:
● Idade avançada/idosos;
● Fumo: provoca reação inflamatória que facilita a penetração de agentes
infecciosos;
● Álcool: interfere no sistema imunológico e na capacidade de defesa do aparelho
respiratório;
● Ar-condicionado: deixa o ar muito seco, facilitando a infecção por vírus e
bactérias;
● Constipações mal curadas;
● Mudanças bruscas de temperatura.
● Alergias Respiratórias e Pneumoconioses.
● Internações de longa data
● Insuficiência cardíaca
● Colonização da orofaringe
● Aspiração (micro e macro)
● Cirrose hepática
● Deficiência nutricional
● Doença pulmonar obstrutiva crônica(DPOC)
FISIOPATOLOGIA:
As características das vias áreas superiores normalmente impedem que partículas
potencialmente infecciosas alcancem o estéril trato respiratório inferior. A pneumonia
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surge a partir da flora normalmente em um paciente cuja resistência foi alterada, ou
resultante da aspiração da flora presente na orofaringe. Esta patologia geralmente afeta
tanto a ventilação quanto a difusão. Pode acontecer uma reação inflamatória nos
alvéolos produzindo um exsudato que interfere com a difusão do oxigênio e do gás
carbônico. As áreas do pulmão deixam de ser adequadamente ventiladas devido as
secreções e o edema da mucosa que provocam uma oclusão parcial do brônquio ou dos
alvéolos, com resultante da diminuição na tensão alveolar de oxigênio.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
● Tosse produtiva e freqüente
● Febres altas entre 38,5 a 40 graus
● Escarro muco purulento
● Fadiga
● Taquipnéia
● Sudorese
● Calafrios
● Dor do tipo pleurítica
● Uso dos músculos acessórios na respiração,
● Bradicardia entre outros com menor freqüência.
COMPLICAÇÕES PONTENCIAS:
● Persistência dos sintomas,
● Choque,
● Insuficiência respiratória,
● Atelectasia,
● Derrame pleural
● Superinfecção.
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Diagnóstico de enfermagem:
1) Eliminação traqueobrônquica ineficaz: que pode estar relacionada à secreção
espessa, fadiga e precário esforço da tosse, e possivelmente evidenciadas por
freqüência, ritmo e profundidade anormais da respiração, sons respiratórios
adventícios e dispnéia;
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Definição: Estado em que o indivíduo apresenta dificuldade de expectorar a
secreção presente.
Intervenções de enfermagem:
● Aumentar a ingesta hídrica, para facilitar na fluidificação das secreções;
● A umidificação pode ser empregada para amolecer as secreções e melhorar a
ventilação;
● Realizar drenagem postural, através de técnicas de tapotagem e manobras de
expansão pulmonar como as respirações profundas com um espiromêtro de
incentivo para induzir a tosse e a expectoração;
● Estimular a expectoração;
● Observar a capacidade de tossir/expectorar muco eficazmente; documentar as
características, quantidade do escarro, presença de hemoptise;
● Instruir e ajudar o paciente quanto às técnicas de contenção do tórax durante
episódios de tosse e orientá-lo sobre a maneira correta de tossir;
● Ajudar o paciente a aumentar sua capacidade de tossir de forma efetiva para
expectorar a secreção, evitando assim o acúmulo da mesma e a dispnéia – fazer
uma inspiração prolongada e tossir duas a três vezes na respiração;
● Remover secreções, encorajando tossir ou aspirando;
● Fisioterapia respiratória auxiliando o paciente para assegurar a permeabilidade das
vias áreas e adequada troca de gases;
● Avaliar a função respiratória, por exemplo, freqüência, ritmo e profundidade,
sons
respiratórios anormais/diminuídos,
esforço respiratório
aumentado
evidenciado pelo uso dos músculos acessórios, expansão torácica limitada e
fadiga;
● Auscultar os campos pulmonares;
● Palpar quanto ao frêmito torácico;
● Monitorar o ritmo cardíaco;
● Monitorizar os sinais vitais;
● Observar se a língua apresenta escarlate, acinzentada ou estado natural;
● Investigar mudanças/deteriorização súbita no distúrbio, tal como aumento da dor
torácica, sons cardíacos extras, febre recorrente e alterações na característica do
escarro;
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● Posicionar o leito em semi-Fowler, mudar a posição freqüentemente, para facilitar
o trabalho respiratório e encorajar a respiração profunda;
● Ensinar os pacientes a usar inaladores, prescritos, conforme adequado;
● Instruir o paciente acerca das medidas de higiene e cobrir a boca e o nariz quando
tossir e espirrar;
● Informar sobre as limitações na realização de atividades e a alternância destas
com períodos de repouso para evitar a fadiga;
● Evitar os extremos de temperatura;
● Monitorar e tratar as complicações potencias;
Diagnóstico de enfermagem:
2) Troca gasosa prejudicada: possivelmente devido à diminuição da superfície
pulmonar eficaz, atelectasia e secreções espessas;
Definição: Excesso ou déficit na oxigenação e/ou eliminação de dióxido de
carbono na membrana alvéolo capilar.
Intervenções de Enfermagem:
● Aumentar a ingesta hídrica, para facilitar na fluidificação das secreções;
● A umidificação pode ser empregada para amolecer as secreções e melhorar a
ventilação;
● Realizar drenagem postural, através de técnicas de tapotagem e manobras de
expansão pulmonar como as respirações profundas com um espiromêtro de
incentivo para induzir a tosse e a expectoração;
● Estimular a expectoração;
● Observar a capacidade de tossir/expectorar muco eficazmente; documentar as
características, quantidade do escarro, presença de hemoptise;
● Instruir quanto à tosse eficaz, observar as características da tosse (persistente,
seca, produtiva) e encorajar a expectoração do escarro;
● Ajudar o paciente a aumentar sua capacidade de tossir de forma efetiva para
expectorar a secreção, evitando assim o acúmulo da mesma e a dispnéia – fazer
uma inspiração prolongada e tossir duas a três vezes na respiração.
● Observar coloração, odor e característica do escarro;
● Instruir e ajudar o paciente quanto às técnicas de contenção do tórax durante
episódios de tosse e orientá-lo sobre a maneira correta de tossir;
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● Remover secreções, encorajando tossir ou aspirando;
● Fisioterapia respiratória auxiliando o paciente para assegurar a permeabilidade das
vias áreas e adequada troca de gases;
● Avaliar a função respiratória, por exemplo, freqüência, ritmo e profundidade,
sons
respiratórios anormais/diminuídos,
esforço respiratório
aumentado
evidenciado pelo uso dos músculos acessórios, expansão torácica limitada e
fadiga;
● Auscultar os campos pulmonares;
● Palpar quanto ao frêmito torácico;
● Monitorar o ritmo cardíaco;
● Monitorizar os sinais vitais;
● Observar se a língua apresenta escarlate, acinzentada ou estado natural.
● Investigar mudanças/deteriorização súbita no distúrbio, tal como aumento da dor
torácica, sons cardíacos extras, febre recorrente e alterações na característica do
escarro;
● Posicionar o leito em semi-Fowler, mudar a posição freqüentemente, para facilitar
o trabalho respiratório e encorajar a respiração profunda;
● Observar a cor da pele,membranas ,mucosas, cianose central e periférica;
● Administrar medicamentos (broncodilatadores, corticosteróides) prescritos;
● Instruir o paciente a relatar quaisquer sinais de infecção (febre, alterações na
coloração, características, consistência ou na quantidade do escarro, rigidez do
tórax, agravo da dispnéia, aumento da fadiga);
● Ensinar os pacientes a usar inaladores, prescritos, conforme adequado;
● Instruir o paciente acerca das medidas de higiene e cobrir a boca e o nariz quando
tossir e espirrar;
● Evitar os extremos de temperatura;
● Monitorar e tratar as complicações potencias;
Diagnóstico de Enfermagem
3) Risco para infecção relacionado com as defesas primárias inadequadas, processo
de doença crônica e desnutrição;
Definição: Risco aumentado de ser invadido por organismo patógenos.
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Intervenções de Enfermagem:

Confirmar preferências alimentares do paciente

Encorajar a ingestão calórica

Pesar o paciente diariamente

Monitoração da pele

Monitoração de eletrólitos

Monitorar ingesta calórica e nutricional

Manter ambiente higienizado

Trocar os equipamentos para cuidados do paciente conforme protocolo

Manter técnicas de isolamento, se necessário

Orientar acompanhantes e paciente para cuidados com a lavagem das mãos

Manter ambiente asséptico quando realização de algum procedimento

Encorajar a respiração e tosse profunda, se necessário

Encorajar a ingestão de líquidos

Administrar terapia com antibióticos, se necessário

Monitoração de SSVV

Monitoração sinais e sintomas de infecção

Monitorar hemograma e leucograma

Obter culturas, se necessário
Diagnóstico de Enfermagem:
4) Intolerância atividade relacionada com função respiratória ineficaz, fadiga, estado
nutricional alterado e febre.
Definição: Energia fisiológica ou psicológica insuficiente para suportar ou
completar atividade diária requerida ou desejada.
Intervenções de Enfermagem:
● Encorajar o repouso adequado e equilibrado com a atividade moderada;
● Informar sobre as limitações na realização de atividades e a alternância destas
com períodos de repouso para evitar a fadiga;
● Planejar um programa de atividade progressiva;
● Avaliar a resposta do paciente a atividade;
● Aumentar a ingesta hídrica, para facilitar na fluidificação das secreções;
19
● A umidificação pode ser empregada para amolecer as secreções e melhorar a
ventilação;
● Realizar drenagem postural, através de técnicas de tapotagem e manobras de
expansão pulmonar como as respirações profundas com um espiromêtro de
incentivo para induzir a tosse e a expectoração;
● Proporcionar uma boa higiene pulmonar;
● Avaliar quanto à dispnéia, taquipnéia, sons respiratórios anormais/diminuídos,
esforço respiratório aumentado, expansão torácica limitada e fadiga;
● Fisioterapia respiratória auxiliando o paciente para assegurar a permeabilidade das
vias áreas e adequada troca de gases.
● Elaborar um plano nutricional que propicie refeições pequenas e freqüentes, com
alimentos ricos em proteínas e carboidratos;
● Encorajar um aumento da ingestão de proteína, ferro e vitamina C, quando
adequado;
● Monitorizar o peso periodicamente; investigar anorexia, náusea/vômito e observar
possível correlação com o medicamento;
● Monitorar a freqüência / o ritmo cardíaco;
● Monitorizar os sinais vitais;
● Monitorizar presença e freqüência de sons intestinais, assim como freqüência,
volume e consistência das fezes;
● Monitorar a temperatura e os horários em que ocorrem os episódios de febre;
● Administrar antitérmicos conforme prescrição médica;
Diagnóstico de Enfermagem:
5) Dor aguda, possivelmente relacionada com a tosse.
Definição: Experiência sensorial e emocional que surge de dano tissular real ou
potencial, ou que é descrita assim ( International Association for the study of
pain, Associação Internacional para o Estudo da Dor) dor de inicio súbito ou
lento de qualquer intensidade de leve a grave, com um fim antecipado ou
previsível e com uma duração menor de seis meses.
Intervenções de Enfermagem:
● Avaliar sinais verbais e não verbais de dor pelo paciente;
20
● Determinar as características da dor, por exemplo, aguda, constante, latejante.
Investigar as alterações na característica/localização/intensidade da dor.
● Realizar uma avaliação abrangente da dor, que o local, as características, o inicio,
a duração, a freqüência, a qualidade, a intensidade ou gravidade da dor e os
fatores precipitantes.
● Investigar com o paciente os fatores que aliviam ou pioram a dor.
●
Selecionar
e
implementar
uma
variedades
de
medidas(por
exemplo
farmacológicas, não farmacológicas e interpessoais) para facilitar o alivio da
dor, quando adequado.
● Instruir e modificar medidas de controle da dor com base na resposta do paciente.
● Notificar o médico se as medidas não forem bem sucedidas ou se a queixa atual
consistir em uma mudança significativa em relação anterior da dor do paciente.
● Assegurar que o paciente receba cuidados precisos de analgesia.
● Avaliar a eficácia do regime medicamentoso.
● Instruir e ajudar o paciente quanto as técnicas de contenção do tórax durante
episódios de tosse
● Avalia a freqüência/profundidade das respirações e do movimento torácico
● Elevar a cabeceira do leito,mudar a posição frequentemente
● Monitorizar os sinais vitais;
Diagnóstico de Enfermagem:
6) Risco para nutrição alterada: menor do que os requisitos corporais (relacionado)
com a fadiga, tosse freqüente, produção de escarro, dispnéia e anorexia,
evidenciada por perda de peso e sensação de paladar alterado;
Definição: Ingestão de nutrientes insuficiente para satisfazer às necessidades
metabólicas.
Intervenções de Enfermagem:
● Avaliar estado nutricional do paciente;
● Perguntar se o paciente tem alguma alergia alimentar;
● Confirmar as preferências nutricionais;
● Elaborar um plano nutricional que propicie refeições pequenas e freqüentes, com
alimentos ricos em proteínas e carboidratos, incluindo comidas secas e/ou
alimentos que são do agrado do paciente;
21
● Monitorizar o peso periodicamente; investigar anorexia e náusea/vômito e
observar possível correlação com o medicamento;
● Encorajar um aumento da ingestão de proteína, ferro e vitamina C, quando
adequado;
● Garantir que adieta inclua alimentos ricos em fibras, para evitar constipação;
● Monitorizar presença e freqüência de sons intestinais, assim como freqüência,
volume e consistência das fezes;
● Observar relatos de náusea e de vômitos;
● Monitorizar os sinais vitais;
● Realizar drenagem postural, através de técnicas de tapotagem e manobras de
expansão pulmonar como as respirações profundas com um espiromêtro de
incentivo para induzir a tosse com expectoração;
● Estimular a expectoração;
● Proporcionar uma boa higiene pulmonar;
● Observar a capacidade de tossir/expectorar muco eficazmente; documentar as
características, quantidade do escarro, presença de hemoptise;
● A umidificação pode ser empregada para amolecer as secreções e melhorar a
ventilação;
● Avaliar quanto à dispnéia, taquipnéia, sons respiratórios anormais/diminuídos,
esforço respiratório aumentado, expansão torácica limitada e fadiga;
Diagnóstico de Enfermagem:
7) Risco para déficit de volume de líquidos relacionado à febre e a dispnéia:
Definição: Liquido intravascular, intersticial e/ou intracelular diminuído. Isso se
refere apenas a desidratação, perda de água sem alteração no sódio.
Intervenções de Enfermagem:
● Monitorizar os sinais vitais
● Avaliar o tugor cutâneo
● Observar relatos de náusea e de vômitos
● Monitorizar a ingestão e o débito
● Forçar a ingestão de líquidos para no mínimo 2500ml/dia de acordo com a
tolerância cardíaca.
22
● Remover as secreções através de técnicas de tapotagem e manobras de expansão
pulmonar como as respirações profundas com um espiromêtro de incentivo
possam induz a tosse com expectoração.
● A umidificação pode ser empregada para amolecer as secreções e melhorar a
ventilação
● Fisioterapia respiratória auxiliando o paciente para assegurar a permeabilidade das
vias áreas e adequada troca de gases.
● Remover secreções, encorajando tossir ou aspirando.
● Orientar o paciente sobre a maneira correta de tossir.
Diagnóstico de Enfermagem
8) Déficit de conhecimento sobre as medidas preventivas, controle, tratamento e
auto cuidado.
Definição: Ausência ou deficiência de informação cognitiva relacionada a um
tópico especifico.
Intervenções de Enfermagem:
● Observar a capacidade de tossir/expectorar muco eficazmente; documentar as
características, quantidade do escarro, presença de hemoptise;
● Conscientizar o paciente que a ingestão das medicações de forma adequada é
muito importante para o esquema de tratamento e para a prevenção da
transmissão;
● Informar o paciente sobre os efeitos colaterais da medicação e a forma de
minimizá-los;
● Instruir o paciente acerca das medidas de higiene e cobrir a boca e o nariz quando
tossir e espirrar;
● Instrui o paciente a respeito do expurgo;
● Demonstrar e encorajar uma boa técnica de lavagem das mãos;
● Encorajar o repouso adequado e equilibrado com a atividade moderada;
● Instruir e ajudar o paciente quanto as técnicas de contenção do tórax durante
episódios de tosse;
● Discutir os aspectos debilitantes da doença;
● Instruir e modificar medidas de controle da dor com base na resposta do paciente;
● Orientar o paciente sobre a maneira correta de tossir;
23
● Informar sobre as limitações na realização de atividades e a alternância destas
com períodos de repouso para evitar a fadiga;
● Revisar sinais/sintomas que exigem imediata avaliação clínica, por exemplo, dor
torácica súbita, dispnéia/falta de ar, angustia respiratória progressiva;
● Revisar os significados das boas práticas de saúde, por exemplo, nutrição
adequada, repouso, exercício;
● Ensinar os pacientes a usar inaladores, prescritos, conforme adequado;
Diagnóstico de Enfermagem:
9) Hipertermia
Definição: Temperatura do corpo elevada acima da variação normal.
Intervenções de Enfermagem:
● Monitorizar os sinais vitais
● Monitorar a temperatura e os horários em que ocorrem os episódios de febre;
● Administrar antitérmicos conforme prescrição médica;
Resultados esperados:
1) Identificar/demonstrar
comportamentos
para
alcançar
eliminação
traqueobrônquica.
2) Apresentar uma via área permeável com sons respiratórios vesiculares, ausência
de dispnéia e cianose.
3) Apresentar melhora da oxigenação dos tecidos pela gasometria dentro da faixa
aceitável para o pacienta e ausência dos sintomas de angustia respiratória
4) Participar nas ações para maximizar a oxigenação
5) Obter uma resolução em tempo de infecção secundaria
6) Relatar/apresentar um aumento mensurável à atividade com ausência de dispnéia
e fadiga excessiva e sinais vitais dentro das faixa aceitável do pacienta
7) Verbalizar o alivio/controle da dor
8) Apresentar comportamento relaxado/repouso e engajamento na atividade
adequadamente
9) Demonstrar apetite aumentado
10) Manter/readquirir o peso desejado
24
11) Apresentar
equilíbrio
hídrico
evidenciado
por
parâmetros
adequado
individualmente, por exemplo: membranas mucosas úmidas, bom tugor cutâneo,
rápido enchimento capilar e SSVV estáveis
12) Verbalizar compreensão do regime terapêutico
13) Iniciar as mudanças necessárias do estilo de vida
14) Participar do programa de tratamento
25
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
DEFINIÇÃO:
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica é um estado de doença no qual o fluxo
de ar está obstruído pelo enfisema ou pela bronquite crônica. Essa obstrução é
geralmente progressiva e irreversível. A causa primária da obstrução pode variar e
inclui inflamação, tamponamento por muco, estreitamento da luz ou destruição da via
aérea.
FATORES DE RISCO:

Tabagismo

Exposição a fumaça do tabaco;

Exposição ocupacional

Poluição do ar ambiente

Anormalidades genéticas (deficiência de alfa1-antitripsina)

O tabagismo: deprime a atividade macrófaga das células, irrita as células
caliciformes provocando aumento de produção de muco e afeta o mecanismo
ciliar de limpeza do trato respiratório que juntamente com a obstrução causa
distenção alveolar e conseqüente diminuição da capacidade/complacência
pulmonar. Além disso, libera CO que liga-se com a hemoglobina
(carboxiemoglobina) minimizando o transporte de oxigênio.
FISIOPATOLOGIA:
A obstrução varia conforme a doença subjacente:
Bronquite crônica: inflamação das vias aéreas com estreitamento ou bloqueio
delas, produção crescente de escarro e acentuada cianose.A produção e o acúmulo de
muco excessivo restringem o fluxo de ar;
Enfisema: inflamação recorrente que danifica e destrói as paredes alveolares
criando vesículas (bolhas de ar) e bronquíolos colapsados à respiração. A destruição da
parede dos alvéolos superdistendidos diminui a troca gasosa;
Asma: inflamação reversível com broncoespasmo, hipersecreção de muco e
edema. A inflamação é precipitada por alérgenos, problemas emocionais, baixas
26
temperaturas, exercícios, agentes químicos, medicamentos e infecções virais. As vias
aéreas inflamadas e constritas dificultam o fluxo de ar;
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:

Dispnéia;

Tosse;

Aumento do trabalho respiratório;

Perda de peso, devido à dispnéia;
Com a progressão da doença pode acontecer dispnéia em repouso e uso de músculos
acessórios na respiração.
COMPLICAÇÕES POTENCIAIS:

Insuficiência e falência respiratória;

Atelectasia;

Pneumotórax;

Infecção pulmonar;

Hipertensão pulmonar;
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Diagnóstico de Enfermagem:
10) Troca gasosa prejudicada, podendo estar relacionada ao suprimento de oxigênio
alterado e destruição dos alvéolos, e evidenciada por dispnéia, confusão,
inquietação, incapacidade para mobilizar as secreções, alterações dos sinais
vitais e redução da tolerância a atividades;
Definição: Excesso ou déficit na oxigenação e/ou eliminação de dióxido de
carbono na membrana alvéolo capilar.
Intervenções de enfermagem:

Promover a cessação ao tabagismo, explicando ao paciente os riscos do
tabagismo e os benefícios da cessação;

Analisar as recaídas ao tabagismo e identificar possíveis soluções;

Eliminar ou diminuir os irritantes pulmonares (fumo);
27

Encorajar a imunização contra a gripe e o S.pneumoniae;

Instruir o paciente acerca da importância da cessação do tabagismo;

Aumentar a ingesta hídrica, para facilitar na fluidificação das secreções;

A umidificação pode ser empregada para amolecer as secreções e melhorar a
ventilação;

Realizar drenagem postural, através de técnicas de tapotagem e manobras de
expansão pulmonar como as respirações profundas com um espiromêtro de
incentivo para induzir a tosse e a expectoração;

Estimular a expectoração;

Observar a capacidade de tossir/expectorar muco eficazmente; documentar as
características, quantidade do escarro, presença de hemoptise;

Instruir e ajudar o paciente quanto às técnicas de contenção do tórax durante
episódios de tosse e orientá-lo sobre a maneira correta de tossir;

Ajudar o paciente a aumentar sua capacidade de tossir de forma efetiva para
expectorar a secreção, evitando assim o acúmulo da mesma e a dispnéia – fazer
uma inspiração prolongada e tossir duas a três vezes na respiração;

Remover secreções, encorajando tossir ou aspirando;

Fisioterapia respiratória auxiliando o paciente para assegurar a permeabilidade
das vias áreas e adequada troca de gases;

Avaliar a função respiratória, por exemplo, freqüência, ritmo e profundidade,
sons
respiratórios anormais/diminuídos,
esforço respiratório
aumentado
evidenciado pelo uso dos músculos acessórios, expansão torácica limitada e
fadiga;

Auscultar os campos pulmonares;

Palpar quanto ao frêmito torácico;

Monitorar o ritmo cardíaco;

Monitorizar os sinais vitais;

Observar se a língua apresenta escarlate, acinzentada ou estado natural;

Investigar mudanças/deteriorização súbita no distúrbio, tal como aumento da dor
torácica, sons cardíacos extras, febre recorrente e alterações na característica do
escarro;

Posicionar o leito em semi-Fowler, mudar a posição freqüentemente, para
facilitar o trabalho respiratório e encorajar a respiração profunda;
28

Ensinar os pacientes a usar inaladores, prescritos, conforme adequado;

Instruir o paciente acerca das medidas de higiene e cobrir a boca e o nariz
quando tossir e espirrar;

Informar sobre as limitações na realização de atividades e a alternância destas
com períodos de repouso para evitar a fadiga;

Evitar os extremos de temperatura;

Informar acerca dos efeitos colaterais dos medicamentos e avaliar a
compreensão do paciente e da família;

Discutir a importância de evitar pessoas com infecção respiratória ativa;

Monitorar e tratar as complicações potencias;
Diagnóstico de Enfermagem:
11) Eliminação traqueobrônquica ineficaz, relacionada ao broncoespasmo, produção
aumentada
de
secreções,
tosse
ineficaz
e
infecção
broncopulmonar,
possivelmente evidenciada por dispnéia, alteração na profundidade/freqüência
das respirações, uso de músculos acessórios, sons respiratórios adventícios e
tosse seca ou produtiva;
Definição: Estado em que o indivíduo apresenta dificuldade de expectorar a
secreção presente.
Intervenções de enfermagem:

Aumentar a ingesta hídrica, para facilitar na fluidificação das secreções;

A umidificação pode ser empregada para amolecer as secreções e melhorar a
ventilação;

Realizar drenagem postural, através de técnicas de tapotagem e manobras de
expansão pulmonar como as respirações profundas com um espiromêtro de
incentivo para induzir a tosse e a expectoração;

Estimular a expectoração;

Observar a capacidade de tossir/expectorar muco eficazmente; documentar as
características, quantidade do escarro, presença de hemoptise;

Instruir e ajudar o paciente quanto às técnicas de contenção do tórax durante
episódios de tosse e orientá-lo sobre a maneira correta de tossir;
29

Ajudar o paciente a aumentar sua capacidade de tossir de forma efetiva para
expectorar a secreção, evitando assim o acúmulo da mesma e a dispnéia – fazer
uma inspiração prolongada e tossir duas a três vezes na respiração;

Remover secreções, encorajando tossir ou aspirando;

Fisioterapia respiratória auxiliando o paciente para assegurar a permeabilidade
das vias áreas e adequada troca de gases;

Avaliar a função respiratória, por exemplo, freqüência, ritmo e profundidade,
sons
respiratórios anormais/diminuídos,
esforço respiratório
aumentado
evidenciado pelo uso dos músculos acessórios, expansão torácica limitada e
fadiga;

Auscultar os campos pulmonares;

Palpar quanto ao frêmito torácico;

Monitorar o ritmo cardíaco;

Monitorizar os sinais vitais;

Observar se a língua apresenta escarlate, acinzentada ou estado natural;

Investigar mudanças/deteriorização súbita no distúrbio, tal como aumento da dor
torácica, sons cardíacos extras, febre recorrente e alterações na característica do
escarro;

Posicionar o leito em semi-Fowler, mudar a posição freqüentemente, para
facilitar o trabalho respiratório e encorajar a respiração profunda;

Ensinar os pacientes a usar inaladores, prescritos, conforme adequado;

Instruir o paciente acerca das medidas de higiene e cobrir a boca e o nariz
quando tossir e espirrar;

Informar sobre as limitações na realização de atividades e a alternância destas
com períodos de repouso para evitar a fadiga;

Evitar os extremos de temperatura;

Monitorar e tratar as complicações potencias;
Diagnóstico de Enfermagem:
12) Padrão respiratório ineficaz relacionada à falta de ar, muco, broncoconstricção e
irritantes da via aérea;
Definição: Estado em que o indivíduo apresenta perda real ou potencial da
ventilação adequada relacionada à alteração no padrão respiratório.
30
Intervenções de enfermagem:

Aumentar a ingesta hídrica, para facilitar na fluidificação das secreções;

A umidificação pode ser empregada para amolecer as secreções e melhorar a
ventilação;

Realizar drenagem postural, através de técnicas de tapotagem e manobras de
expansão pulmonar como as respirações profundas com um espiromêtro de
incentivo para induzir a tosse e a expectoração;

Estimular a expectoração;

Observar a capacidade de tossir/expectorar muco eficazmente; documentar
as características, quantidade do escarro, presença de hemoptise;

Instruir e ajudar o paciente quanto às técnicas de contenção do tórax durante
episódios de tosse e orientá-lo sobre a maneira correta de tossir;

Ajudar o paciente a aumentar sua capacidade de tossir de forma efetiva para
expectorar a secreção, evitando assim o acúmulo da mesma e a dispnéia –
fazer uma inspiração prolongada e tossir duas a três vezes na respiração;

Remover secreções, encorajando tossir ou aspirando;

Fisioterapia
respiratória
auxiliando
o
paciente
para
assegurar
a
permeabilidade das vias áreas e adequada troca de gases;

Avaliar a função respiratória, por exemplo, freqüência, ritmo e profundidade,
sons respiratórios anormais/diminuídos, esforço respiratório aumentado
evidenciado pelo uso dos músculos acessórios, expansão torácica limitada e
fadiga;

Auscultar os campos pulmonares;

Palpar quanto ao frêmito torácico;

Monitorar o ritmo cardíaco;

Monitorizar os sinais vitais;

Observar se a língua apresenta escarlate, acinzentada ou estado natural;

Investigar mudanças/deteriorização súbita no distúrbio, tal como aumento da
dor torácica, sons cardíacos extras, febre recorrente e alterações na
característica do escarro;

Posicionar o leito em semi-Fowler, mudar a posição freqüentemente, para
facilitar o trabalho respiratório e encorajar a respiração profunda;
31

Ensinar os pacientes a usar inaladores, prescritos, conforme adequado;

Instruir o paciente acerca das medidas de higiene e cobrir a boca e o nariz
quando tossir e espirrar;

Informar sobre as limitações na realização de atividades e a alternância
destas com períodos de repouso para evitar a fadiga;

Evitar os extremos de temperatura;

Monitorar e tratar as complicações potencias;
Diagnóstico de Enfermagem:
13) Nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais, relacionada
com a fadiga, produção de escarro, dispnéia, efeitos colaterais dos
medicamentos, anorexia e náuseas/vômitos evidenciada por perda de peso,
sensação de paladar alterado e aversão à alimentação;
Definição: Ingestão de nutrientes insuficientes para satisfazer às necessidades
metabólicas.
Intervenções de enfermagem:

Avaliar estado nutricional do paciente;

Perguntar se o paciente tem alguma alergia alimentar;

Confirmar as preferências nutricionais;

Elaborar um plano nutricional que propicie refeições pequenas e freqüentes,
com alimentos ricos em proteínas e carboidratos, incluindo comidas secas
e/ou alimentos que são do agrado do paciente;

Monitorizar o peso periodicamente; investigar anorexia e náusea/vômito e
observar possível correlação com o medicamento;

Encorajar um aumento da ingestão de proteína, ferro e vitamina C, quando
adequado;

Garantir que adieta inclua alimentos ricos em fibras, para evitar constipação;

Monitorizar presença e freqüência de sons intestinais, assim como
freqüência, volume e consistência das fezes;

Observar relatos de náusea e de vômitos;

Monitorizar os sinais vitais;
32

Realizar drenagem postural, através de técnicas de tapotagem e manobras de
expansão pulmonar como as respirações profundas com um espiromêtro de
incentivo para induzir a tosse com expectoração;

Estimular a expectoração;

Proporcionar uma boa higiene pulmonar;

Observar a capacidade de tossir/expectorar muco eficazmente; documentar
as características, quantidade do escarro, presença de hemoptise;

A umidificação pode ser empregada para amolecer as secreções e melhorar a
ventilação;

Avaliar
quanto
a
dispnéia,
taquipnéia,
sons
respiratórios
anormais/diminuídos, esforço respiratório aumentado, expansão torácica
limitada e fadiga;
Diagnóstico de Enfermagem:
14) Intolerância a atividade devido à função respiratória ineficaz, fadiga, estado
nutricional alterado e febre;
Definição: Energia fisiológica ou psicológica insuficiente para suportar ou
completar atividade diária requerida ou desejada.
Intervenções de enfermagem:

Encorajar o repouso adequado e equilibrado com a atividade moderada;

Informar sobre as limitações na realização de atividades e a alternância
destas com períodos de repouso para evitar a fadiga;

Planejar um programa de atividade progressiva;

Avaliar a resposta do paciente a atividade;

Aumentar a ingesta hídrica, para facilitar na fluidificação das secreções;

A umidificação pode ser empregada para amolecer as secreções e melhorar a
ventilação;

Realizar drenagem postural, através de técnicas de tapotagem e manobras de
expansão pulmonar como as respirações profundas com um espiromêtro de
incentivo para induzir a tosse e a expectoração;

Proporcionar uma boa higiene pulmonar;
33

Avaliar
quanto
à
dispnéia,
taquipnéia,
sons
respiratórios
anormais/diminuídos, esforço respiratório aumentado, expansão torácica
limitada e fadiga;

Fisioterapia
respiratória
auxiliando
o
paciente
para
assegurar
a
permeabilidade das vias áreas e adequada troca de gases;

Elaborar um plano nutricional que propicie refeições pequenas e freqüentes,
com alimentos ricos em proteínas e carboidratos;

Encorajar um aumento da ingestão de proteína, ferro e vitamina C, quando
adequado;

Monitorizar o peso periodicamente; investigar anorexia, náusea/vômito e
observar possível correlação com o medicamento;

Monitorar a freqüência / o ritmo cardíaco;

Monitorizar os sinais vitais;

Monitorizar presença e freqüência de sons intestinais, assim como
freqüência, volume e consistência das fezes;

Monitorar a temperatura e os horários em que ocorrem os episódios de febre;

Administrar antitérmicos conforme prescrição médica;
Diagnóstico de Enfermagem:
15) Risco para infecção relacionada com as defesas primárias inadequadas, processo
de doença crônica e desnutrição;
Definição: Risco aumentado de se invadido por organismos patógenos.
Intervenções de enfermagem:

Confirmar preferências alimentares do paciente

Encorajar a ingestão calórica

Pesar o paciente diariamente

Monitoração da pele

Monitoração de eletrólitos

Monitorar ingesta calórica e nutricional

Manter ambiente higienizado

Trocar os equipamentos para cuidados do paciente conforme protocolo

Manter técnicas de isolamento, se necessário
34

Orientar acompanhantes e paciente para cuidados com a lavagem das mãos

Manter ambiente asséptico quando realização de algum procedimento

Encorajar a respiração e tosse profunda, se necessário

Encorajar a ingestão de líquidos

Administrar terapia com antibióticos, se necessário

Monitoração de SSVV

Monitoração sinais e sintomas de infecção

Monitorar hemograma e leucograma

Obter culturas, se necessário
Diagnóstico de Enfermagem:
16) Déficit de conhecimento sobre as medidas preventivas, controle, tratamento e
auto cuidado;
Definição Ausência ou deficiência de informação cognitiva relacionada a um tópico
específico.
Intervenções de enfermagem

Observar a capacidade de tossir/expectorar muco eficazmente; documentar
as características, quantidade do escarro, presença de hemoptise;

Conscientizar o paciente que a ingestão das medicações de forma adequada é
muito importante para o esquema de tratamento e para a prevenção da
transmissão;

Informar o paciente sobre os efeitos colaterais da medicação e a forma de
minimizá-los;

Instruir o paciente acerca das medidas de higiene e cobrir a boca e o nariz
quando tossir e espirrar;

Instrui o paciente a respeito do expurgo;

Demonstrar e encorajar uma boa técnica de lavagem das mãos;

Encorajar o repouso adequado e equilibrado com a atividade moderada;

Instruir e ajudar o paciente quanto as técnicas de contenção do tórax durante
episódios de tosse;

Discutir os aspectos debilitantes da doença;
35

Instruir e modificar medidas de controle da dor com base na resposta do
paciente;

Orientar o paciente sobre a maneira correta de tossir;

Informar sobre as limitações na realização de atividades e a alternância
destas com períodos de repouso para evitar a fadiga;

Revisar sinais/sintomas que exigem imediata avaliação clínica, por exemplo,
dor torácica súbita, dispnéia/falta de ar, angustia respiratória progressiva;

Revisar os significados das boas práticas de saúde, por exemplo, nutrição
adequada, repouso, exercício;

Ensinar os pacientes a usar inaladores, prescritos, conforme adequado;
Resultados esperados:
1. Apresenta melhora da troca gasosa;
2. Apresenta tosse eficaz e expectora as secreções;
3. Pára de fumar;
4. Evita substância nocivas ou extremos de temperaturas;
5. Mantém a hidratação adequada;
6. Drenagem postural realizada adequadamente;
7. Conhece os sinais de infecção;
8. Melhora o padrão respiratório, mostrando sinais de menor esforço ao respirar;
9. Organiza-se para evitar fadiga e dispnéia;
10. Respiração controlada na atividade física;
11. Apresenta melhor nível de tolerância à atividade;
12. Não apresenta sinais de infecções, de insuficiência ou falência respiratória;
13. Apresenta ganho/manutenção do peso;
14. Não apresenta complicações;
15. Inicia as alterações necessárias no estilo de vida;
16. Colabora com a terapia;
36
DERRAME PLEURAL
DEFINIÇÃO:
O derrame pleural é caracterizado pela acumulação de liquido em excesso entre
as pleuras e constitui uma manifestação comum de comprometimento pleural tanto
primário quanto secundário.
Em condições normais, a superfície pleural é lubrificada por não mais de 15ml
de liquido claro e seroso, relativamente acelular. Quando ocorre alguma alteração na
pleura, a fina membrana que reveste os pulmões e, consequentemente, o liquido pleural,
pode provocar um derrame pleural.
O derrame pleural não é uma doença, mas sim a manifestação de outras doenças.
Se não tratado adequadamente, esta patologia pode levar o paciente à dispnéia (falta
grave de ar) e até a morte. Cerca de 90% dos Derrames Pleurais são causados por
insuficiência cardíaca, cirrose com ascite, infecções pleuro-pulmonares, neoplasias e
embolia pulmonar.
Derrame Pleural do tipo transudado desenvolve-se por alteração do equilíbrio
entre as pressões oncóticas e hidrostáticas, com os microvasos da pleura normais.
Transudado é um ultrafiltrado de plasma, altamente fluido, baixo em proteínas,
desprovido de células inflamatórias e costuma ter cor clara, não transparente. Derrame
Pleural do tipo exsudado desenvolve-se secundariamente à anormalidade do endotélio
capilar pleural ou à queda da habilidade dos linfáticos parietais de remover proteínas e
líquido. É rico em proteínas, células, produtos da decomposição celular e pode ter cor
variada, sendo a mais comum a cor amarela. Qualquer Derrame Pleural associado com
pneumonia bacteriana, abscesso pulmonar e bronquiectasia é chamado de derrame
parapneumônico.
FATORES DE RISCO:

Insuficiência Cardíaca Congestiva;

Causas renais (Síndrome nefrótico);

Hidrotórax hepático (Cirrose com ascite);

Doenças do trato gastrintestinal (Pancreatite, Abscesso subfrênico, Abscesso
intra-hepático e Perfuração do esôfago);
37

Doenças colágeno-vasculares (Artrite reumatóide, Lúpus eritematoso
sistêmico (LES) e Granulomatose de Wegener);

Embolia Pulmonar;

Reação Medicamentosa;

Infecções Pulmonares (Tuberculose e Pneumonia).
FISIOPATOLOGIA:
Fisiologicamente existe equilíbrio entre a entrada e saída de líquido na cavidade
pleural; de modo a manter constante a quantidade e concentração protéica do fluído
pleural. Os movimentos respiratórios, pela alternância da inspiração e expiração,
facilitam a reabsorção do líquido e das partículas, assim como a sua progressão nos
linfáticos.
Os mecanismos envolvidos no aparecimento do liquido são geralmente, aumento
da pressão hidrostática dos capilares sanguíneos e/ou linfáticos; diminuição da pressão
oncótica das proteínas do plasma; aumento da permeabilidade capilar; aumento da
pressão negativa no espaço pleural; bloqueio da drenagem linfática e passagem de
liquido a partir do espaço peritoneal.
Ambas as membranas pleurais consistem de parte simples de células mesoteliais.
Sob circunstâncias normais, não existe contato entre a pleura parietal e a pleura visceral,
por existir quantidade mínima de líquido no espaço pleural (0,1 a 0,2 mL/kg). Esse
líquido tem equilíbrio dinâmico, com influxo igual ao efluxo e com produção
aproximada de 1 litro/dia.
A mecânica pulmonar e as trocas gasosas são pouco afetadas pelo derrame
pleural, a não ser que este seja suficientemente extenso para comprimir uma quantidade
apreciável de parênquima subjacente.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
Os sintomas determinados pela presença de derrame pleural dependem de
múltiplos fatores, como: volume e velocidade de formação do acúmulo de líquido no
espaço pleural; reserva cardiopulmonar do paciente; presença ou não do processo
inflamatório; grau e tipo da inflamação, principalmente analisando a pleura parietal;
distensibilidade da caixa torácica e parênquima; e tipo e extensão da doença primária.
Os pacientes podem permanecer assintomáticos, especialmente quando os derrames se
38
formam lentamente. Nos pacientes sintomáticos a tríade de sintomas mais freqüente é
dor torácica, tosse seca e dispnéia. O exame físico é geralmente normal quando há
menos de 300mL de líquido. Em quantidades maiores observa-se macicez ou
submacicez de acordo com a expansão do derrame à percussão; redução ou abolição do
murmúrio vesicular, do frêmito toraco-vocal e da expansibilidade torácica à
auscultação; hemitórax atingido retraído e com hipomobilidade à inspeção; e
diminuição ou abolição completa das vibrações vocais em toda altura do derrame à
palpação.
COMPLICAÇÕES PONTENCIAS:

Infecções respiratórias:

Septicemia

Débito cardíaco diminuído
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM:
Diagnóstico de enfermagem:
1) Padrão respiratório ineficaz relacionado à obstrução respiratória ou a diminuição
da expansão pulmonar (acúmulo de líquidos).
Definição: Estado em que o indivíduo apresenta perda real ou potencial da
ventilação adequada relacionada à alteração no padrão respiratório. Pode estar
relacionado à diminuição da expansão pulmonar (acúmulo de líquidos).
Intervenções de enfermagem:

Aumentar a ingesta hídrica, para facilitar na fluidificação das secreções;

A umidificação pode ser empregada para amolecer as secreções e melhorar a
ventilação;

Realizar drenagem postural, através de técnicas de tapotagem e manobras de
expansão pulmonar como as respirações profundas com um espiromêtro de
incentivo para induzir a tosse e a expectoração;

Estimular a expectoração;

Observar a capacidade de tossir/expectorar muco eficazmente; documentar
as características, quantidade do escarro, presença de hemoptise;
39

Instruir e ajudar o paciente quanto às técnicas de contenção do tórax durante
episódios de tosse e orientá-lo sobre a maneira correta de tossir;

Ajudar o paciente a aumentar sua capacidade de tossir de forma efetiva para
expectorar a secreção, evitando assim o acúmulo da mesma e a dispnéia –
fazer uma inspiração prolongada e tossir duas a três vezes na respiração;

Remover secreções, encorajando tossir ou aspirando;

Fisioterapia
respiratória
auxiliando
o
paciente
para
assegurar
a
permeabilidade das vias áreas e adequada troca de gases;

Avaliar a função respiratória, por exemplo, freqüência, ritmo e profundidade,
sons respiratórios anormais/diminuídos, esforço respiratório aumentado
evidenciado pelo uso dos músculos acessórios, expansão torácica limitada e
fadiga;

Auscultar os campos pulmonares;

Palpar quanto ao frêmito torácico;

Monitorar o ritmo cardíaco;

Monitorizar os sinais vitais;

Observar se a língua apresenta escarlate, acinzentada ou estado natural;

Investigar mudanças/deteriorização súbita no distúrbio, tal como aumento da
dor torácica, sons cardíacos extras, febre recorrente e alterações na
característica do escarro;

Posicionar o leito em semi-Fowler, mudar a posição freqüentemente, para
facilitar o trabalho respiratório e encorajar a respiração profunda;

Ensinar os pacientes a usar inaladores, prescritos, conforme adequado;

Instruir o paciente acerca das medidas de higiene e cobrir a boca e o nariz
quando tossir e espirrar;

Informar sobre as limitações na realização de atividades e a alternância
destas com períodos de repouso para evitar a fadiga;

Evitar os extremos de temperatura;

Monitorar e tratar as complicações potencias;
Diagnóstico de enfermagem:
2) Risco para Trauma/Sufocamento;(RELACIONADO)
40
Definição: Estado em que o indivíduo apresenta risco para lesão acidental ao
tecido (por ex: ferimento, queimadura, fratura)/ apresenta risco de abafamento e
sufocação. Dentre os fatores de risco que pode incluir, existe a dependência de
equipamento externo (sistema de drenagem torácica).
Intervenções de enfermagem:

Fixar o cateter torácico à parede torácica e providenciar um tubo extra-longo
antes de mudar o decúbito ou mobilizar o paciente.

Proporcionar transporte seguro se o paciente é retirado da unidade para
propósitos diagnósticos.

Monitorizar o local de inserção do dreno no tórax, observando condição da
pele,
presença/características
de
drenagem
em
torno
do
caráter.
Trocar/reaplicar curativo estéril oclusivo, conforme necessário.
Diagnóstico de enfermagem:
3) Dor (aguda), podendo estar relacionada à tosse persistente.
Definição: Experiência sensorial e emocional que surge de dano tissular real ou
potencial, ou que é descrita assim ( International Association for the study of
pain, Associação Internacional para o Estudo da Dor): dor de inicio súbito ou
lento de qualquer intensidade de leve a grave, com um fim antecipado ou
previsível e com uma duração menor de seis meses.
Intervenções de enfermagem:

Avaliar sinais verbais e não verbais de dor pelo paciente;

Determinar as características da dor, por exemplo, aguda, constante,
latejante. Investigar as alterações na característica/localização/intensidade da
dor;

Realizar uma avaliação abrangente da dor, que o local, as características, o
inicio, a duração, a freqüência, a qualidade, a intensidade ou gravidade da
dor e os fatores precipitantes;

Investigar com o paciente os fatores que aliviam ou pioram a dor;
41

Selecionar e implementar uma variedades de medidas(por exemplo
farmacológicas, não farmacológicas e interpessoais) para facilitar o alivio da
dor, quando adequado;

Instruir e modificar medidas de controle da dor com base na resposta do
paciente;

Notificar o médico se as medidas não forem bem sucedidas ou se a queixa
atual consistir em uma mudança significativa em relação anterior da dor do
paciente;

Assegurar que o paciente receba cuidados precisos de analgesia;

Avaliar a eficácia do regime medicamentoso;

Instruir e ajudar o paciente quanto as técnicas de contenção do tórax durante
episódios de tosse;

Avalia a freqüência/profundidade das respirações e do movimento torácico;

Elevar a cabeceira do leito,mudar a posição freqüentemente;

Monitorizar os sinais vitais;
Diagnóstico de enfermagem:
4) Déficit de conhecimento sobre as medidas preventivas, controle, tratamento e
auto cuidado;
Definição: estado em que o indivíduo ou o grupo apresenta deficiência de
conhecimento cognitivo ou de habilidades psicomotoras quanto às condições e
ao plano de tratamento.
Intervenções de enfermagem:

Observar a capacidade de tossir/expectorar muco eficazmente; documentar
as características, quantidade do escarro, presença de hemoptise;

Conscientizar o paciente que a ingestão das medicações de forma adequada é
muito importante para o esquema de tratamento e para a prevenção da
transmissão;

Informar o paciente sobre os efeitos colaterais da medicação e a forma de
minimizá-los;

Instruir o paciente acerca das medidas de higiene e cobrir a boca e o nariz
quando tossir e espirrar;
42

Instrui o paciente a respeito do expurgo;

Demonstrar e encorajar uma boa técnica de lavagem das mãos;

Encorajar o repouso adequado e equilibrado com a atividade moderada;

Instruir e ajudar o paciente quanto as técnicas de contenção do tórax durante
episódios de tosse;

Discutir os aspectos debilitantes da doença;

Instruir e modificar medidas de controle da dor com base na resposta do
paciente;

Orientar o paciente sobre a maneira correta de tossir;

Informar sobre as limitações na realização de atividades e a alternância
destas com períodos de repouso para evitar a fadiga;

Revisar sinais/sintomas que exigem imediata avaliação clínica, por exemplo,
dor torácica súbita, dispnéia/falta de ar, angustia respiratória progressiva;

Revisar os significados das boas práticas de saúde, por exemplo, nutrição
adequada, repouso, exercício;

Ensinar os pacientes a usar inaladores, prescritos, conforme adequado;
Resultados esperados:
1.
Estar livre de cianose e outros sinais/sintomas de hipóxia.
2.
Relatar os fatores causais, se conhecidos, e as maneiras adaptativas para
enfrentá-los.
3.
Reconhecer a necessidade/buscar ajuda para prevenir complicações.
4.
Corrigir/evitar riscos ambientais e físicos.
5.
Verbalizar alívio/controle da dor.
6.
Apresentar comportamento relaxado, repouso/sono e engajamento na
atividade adequadamente.
7.
Verbalizar compreensão sobre a causa do problema (quando conhecido).
8.
Identificar sinais/sintomas que exigem acompanhamento clínico.
9.
Seguir regime de tratamento e apresentar alterações no estilo de vida, se
necessário, para prevenir a recorrência.
43
CÂNCER DE PULMÃO
DEFINIÇÃO:
Também conhecido como Carcinoma Broncogênico, o Câncer de Pulmão é um
tumor que se origina no interior da parede ou no revestimento epitelial do brônquio. Ele
é classificado de acordo com o tipo celular: 1- Epidermoide (mais comum); 2Adenocarcinoma; 3- Carcinoma de pequenas células; 4- Carcinoma de grandes células
(indiferenciado).
FATORES DE RISCO:

Fumaça de tabaco – principal causa de Câncer de pulmão;

Tabagismo passivo;

Genética;

Exposição ocupacional e ambiental ao arsênico, cromo, níquel, ferro,
substâncias radioativas, produtos do alcatrão e outros;

Fatores nutricionais.
FISIOPATOLOGIA:
O carcinoma epidermóide é mais centralizado e tem origem nos brônquios
segmentares e subsegmentares. O adenocarcinoma é o mais prevalente, se localiza na
periferia e gera metástase com freqüência. O carcinoma de células grandes tem
crescimento rápido e é mais periférico. E o carcinoma de pequenas células começam
geralmente como uma lesão e podem ser mais centrais ou periféricos.
MANIFESTAÇÕES CLINICAS:
Os sinais e sintomas são de acordo com a localização e o tamanho do tumor, com
o grau de obstrução e existência de metástases para outros espaços e órgãos.
Na maioria das vezes o CA de pulmão ocorre de forma insidiosa e assintomática
no início.
O sintoma mais comum é a tosse, mas muitas pessoas não dão a importância
necessária. Começa com aspecto seco e persistente, sem produção de escarro. Com o
agravamento da infecção, a tosse pode torna-se produtiva.
44
Outros sintomas menos freqüentes são: sibilância, dispnéia, hemoptise, escarro
sanguinolento, febre recorrente, perda de peso, fadiga, anorexia.
COMPLICAÇÕES PONTENCIAS:

Disseminação do tumor para estruturas adjacentes e linfonodos

Dor e compressão torácica

Edema de Cabeça

Derrame pleural
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Diagnóstico de enfermagem:
1) Padrão respiratório ineficaz relacionado à obstrução respiratória ou a diminuição
da expansão pulmonar (acúmulo de líquidos).
Definição: Estado em que o indivíduo apresenta perda real ou potencial de
ventilação adequada relacionada à alteração no padrão respiratório.
Intervenções de enfermagem:

Aumentar a ingesta hídrica, para facilitar na fluidificação das secreções;

A umidificação pode ser empregada para amolecer as secreções e melhorar a
ventilação;

Realizar drenagem postural, através de técnicas de tapotagem e manobras de
expansão pulmonar como as respirações profundas com um espiromêtro de
incentivo para induzir a tosse e a expectoração;

Estimular a expectoração;

Observar a capacidade de tossir/expectorar muco eficazmente; documentar
as características, quantidade do escarro, presença de hemoptise;

Instruir e ajudar o paciente quanto às técnicas de contenção do tórax durante
episódios de tosse e orientá-lo sobre a maneira correta de tossir;

Ajudar o paciente a aumentar sua capacidade de tossir de forma efetiva para
expectorar a secreção, evitando assim o acúmulo da mesma e a dispnéia –
fazer uma inspiração prolongada e tossir duas a três vezes na respiração;

Remover secreções, encorajando tossir ou aspirando;
45

Fisioterapia
respiratória
auxiliando
o
paciente
para
assegurar
a
permeabilidade das vias áreas e adequada troca de gases;

Avaliar a função respiratória, por exemplo, freqüência, ritmo e profundidade,
sons respiratórios anormais/diminuídos, esforço respiratório aumentado
evidenciado pelo uso dos músculos acessórios, expansão torácica limitada e
fadiga;

Auscultar os campos pulmonares;

Palpar quanto ao frêmito torácico;

Monitorar o ritmo cardíaco;

Monitorizar os sinais vitais;

Observar se a língua apresenta escarlate, acinzentada ou estado natural;

Investigar mudanças/deteriorização súbita no distúrbio, tal como aumento da
dor torácica, sons cardíacos extras, febre recorrente e alterações na
característica do escarro;

Posicionar o leito em semi-Fowler, mudar a posição freqüentemente, para
facilitar o trabalho respiratório e encorajar a respiração profunda;

Ensinar os pacientes a usar inaladores, prescritos, conforme adequado;

Instruir o paciente acerca das medidas de higiene e cobrir a boca e o nariz
quando tossir e espirrar;

Informar sobre as limitações na realização de atividades e a alternância
destas com períodos de repouso para evitar a fadiga;

Evitar os extremos de temperatura;

Monitorar e tratar as complicações potencias;
Diagnóstico de enfermagem:
2) Nutrição alterada: menor que as necessidades corporais, relacionada à anorexia e
à radioterapia e quimioterapia.
Definição: Estado em que o indivíduo, que não está em NPO(????), apresenta,
ou está em risco de apresentar, ingesta ou metabolismo inadequado dos
nutrientes para as necessidades metabólicas com ou sem perda de peso.
Intervenções de enfermagem:

Avaliar estado nutricional do paciente;
46

Perguntar se o paciente tem alguma alergia alimentar;

Confirmar as preferências nutricionais;

Elaborar um plano nutricional que propicie refeições pequenas e freqüentes,
com alimentos ricos em proteínas e carboidratos, incluindo comidas secas
e/ou alimentos que são do agrado do paciente;

Monitorizar o peso periodicamente; investigar anorexia e náusea/vômito e
observar possível correlação com o medicamento;

Encorajar um aumento da ingestão de proteína, ferro e vitamina C, quando
adequado;

Garantir que adieta inclua alimentos ricos em fibras, para evitar constipação;

Monitorizar presença e freqüência de sons intestinais, assim como
freqüência, volume e consistência das fezes;

Observar relatos de náusea e de vômitos;

Monitorizar os sinais vitais;

Realizar drenagem postural, através de técnicas de tapotagem e manobras de
expansão pulmonar como as respirações profundas com um espiromêtro de
incentivo para induzir a tosse com expectoração;

Estimular a expectoração;

Proporcionar uma boa higiene pulmonar;

Observar a capacidade de tossir/expectorar muco eficazmente; documentar
as características, quantidade do escarro, presença de hemoptise;

A umidificação pode ser empregada para amolecer as secreções e melhorar a
ventilação;

Avaliar
quanto
a
dispnéia,
taquipnéia,
sons
respiratórios
anormais/diminuídos, esforço respiratório aumentado, expansão torácica
limitada e fadiga;
Diagnóstico de enfermagem:
3) Dor aguda relacionada ao efeito do tumor/ invasão da pleura, da parede torácica
pelo câncer.
Definição: Estado em que o indivíduo apresenta e relata presença de desconforto
severo ou sensação desconfortável.
47
Intervenções de enfermagem:

Avaliar sinais verbais e não verbais de dor pelo paciente;

Determinar as características da dor, por exemplo, aguda, constante,
latejante. Investigar as alterações na característica/localização/intensidade da
dor;

Realizar uma avaliação abrangente da dor, que o local, as características, o
inicio, a duração, a freqüência, a qualidade, a intensidade ou gravidade da
dor e os fatores precipitantes;

Investigar com o paciente os fatores que aliviam ou pioram a dor;

Selecionar e implementar uma variedades de medidas(por exemplo
farmacológicas, não farmacológicas e interpessoais) para facilitar o alivio da
dor, quando adequado;

Instruir e modificar medidas de controle da dor com base na resposta do
paciente;

Notificar o médico se as medidas não forem bem sucedidas ou se a queixa
atual consistir em uma mudança significativa em relação anterior da dor do
paciente;

Assegurar que o paciente receba cuidados precisos de analgesia;

Avaliar a eficácia do regime medicamentoso;

Instruir e ajudar o paciente quanto as técnicas de contenção do tórax durante
episódios de tosse;

Avalia a freqüência/profundidade das respirações e do movimento torácico;

Elevar a cabeceira do leito,mudar a posição freqüentemente;

Monitorizar os sinais vitais;
Diagnóstico de enfermagem:
4) Ansiedade relacionada à descoberta da doença e ao tratamento/ ameaça ou
alteração no estado de saúde
Definição: Estado em que o indivíduo apresenta sentimentos de intranqüilidade
(apreensão) e ativação do sistema nervoso autônomo em resposta a uma ameaça
vaga e inespecífica.
48
Intervenções de enfermagem:

Estimular o paciente a expressar seus sentimentos às pessoas importantes;

Oferecer apoio emocional, estimulando o paciente a expressar seus medos e
angústias;

Esclarecer os aspectos da doença, identificando até que ponto o paciente é
capaz de compreender;

Incentivar o paciente a manter-se ativo e permanecer comunitário;

Estimular o paciente a comunicar qualquer preocupação;
Diagnóstico de enfermagem:
5) Troca gasosa prejudicada, podendo estar relacionada ao suprimento de oxigênio
alterado e destruição dos alvéolos, e evidenciada por dispnéia, confusão,
inquietação, incapacidade para mobilizar as secreções, alterações dos sinais
vitais e redução da tolerância a atividades;
Definição: Estado em que o indivíduo apresenta excesso ou déficit na
oxigenação e/ou eliminação de dióxido de carbono na membrana alvéolocapilar.
Intervenções de enfermagem:

Aumentar a ingesta hídrica, para facilitar na fluidificação das secreções;

A umidificação pode ser empregada para amolecer as secreções e melhorar a
ventilação;

Realizar drenagem postural, através de técnicas de tapotagem e manobras de
expansão pulmonar como as respirações profundas com um espiromêtro de
incentivo para induzir a tosse e a expectoração;

Estimular a expectoração;

Observar a capacidade de tossir/expectorar muco eficazmente; documentar
as características, quantidade do escarro, presença de hemoptise;

Instruir quanto à tosse eficaz, observar as características da tosse
(persistente, seca, produtiva) e encorajar a expectoração do escarro;

Ajudar o paciente a aumentar sua capacidade de tossir de forma efetiva para
expectorar a secreção, evitando assim o acúmulo da mesma e a dispnéia –
fazer uma inspiração prolongada e tossir duas a três vezes na respiração;
49
 Observar coloração, odor e característica do escarro;

Instruir e ajudar o paciente quanto às técnicas de contenção do tórax durante
episódios de tosse e orientá-lo sobre a maneira correta de tossir;

Remover secreções, encorajando tossir ou aspirando;

Fisioterapia
respiratória
auxiliando
o
paciente
para
assegurar
a
permeabilidade das vias áreas e adequada troca de gases;

Avaliar a função respiratória, por exemplo, freqüência, ritmo e profundidade,
sons respiratórios anormais/diminuídos, esforço respiratório aumentado
evidenciado pelo uso dos músculos acessórios, expansão torácica limitada e
fadiga;

Auscultar os campos pulmonares;

Palpar quanto ao frêmito torácico;

Monitorar o ritmo cardíaco;

Monitorizar os sinais vitais;

Observar se a língua apresenta escarlate, acinzentada ou estado natural.

Investigar mudanças/deteriorização súbita no distúrbio, tal como aumento da
dor torácica, sons cardíacos extras, febre recorrente e alterações na
característica do escarro;

Posicionar o leito em semi-Fowler, mudar a posição freqüentemente, para
facilitar o trabalho respiratório e encorajar a respiração profunda;

Observar a cor da pele,membranas ,mucosas, cianose central e periférica;

Administrar medicamentos (broncodilatadores, corticosteróides) prescritos;

Instruir o paciente a relatar quaisquer sinais de infecção (febre, alterações na
coloração, características, consistência ou na quantidade do escarro, rigidez
do tórax, agravo da dispnéia, aumento da fadiga);

Ensinar os pacientes a usar inaladores, prescritos, conforme adequado;

Instruir o paciente acerca das medidas de higiene e cobrir a boca e o nariz
quando tossir e espirrar;

Evitar os extremos de temperatura;

Monitorar e tratar as complicações potencias;
50
Diagnóstico de enfermagem:
6) Eliminação traqueobrônquica ineficaz relacionada ao movimento torácico
ineficaz/ à dor, secreção espessa, fadiga e precário esforço da tosse, e
possivelmente evidenciadas por freqüência, ritmo e profundidade anormais da
respiração, sons respiratórios adventícios e dispnéia;
Definição: Estado em que o indivíduo apresenta dificuldade de expectorar a
secreção presente.
Intervenções de enfermagem:

Aumentar a ingesta hídrica, para facilitar na fluidificação das secreções;

A umidificação pode ser empregada para amolecer as secreções e melhorar a
ventilação;

Realizar drenagem postural, através de técnicas de tapotagem e manobras de
expansão pulmonar como as respirações profundas com um espiromêtro de
incentivo para induzir a tosse e a expectoração;

Estimular a expectoração;

Observar a capacidade de tossir/expectorar muco eficazmente; documentar
as características, quantidade do escarro, presença de hemoptise;

Instruir e ajudar o paciente quanto às técnicas de contenção do tórax durante
episódios de tosse e orientá-lo sobre a maneira correta de tossir;

Ajudar o paciente a aumentar sua capacidade de tossir de forma efetiva para
expectorar a secreção, evitando assim o acúmulo da mesma e a dispnéia –
fazer uma inspiração prolongada e tossir duas a três vezes na respiração;

Remover secreções, encorajando tossir ou aspirando;

Fisioterapia
respiratória
auxiliando
o
paciente
para
assegurar
a
permeabilidade das vias áreas e adequada troca de gases;

Avaliar a função respiratória, por exemplo, freqüência, ritmo e profundidade,
sons respiratórios anormais/diminuídos, esforço respiratório aumentado
evidenciado pelo uso dos músculos acessórios, expansão torácica limitada e
fadiga;

Auscultar os campos pulmonares;

Palpar quanto ao frêmito torácico;

Monitorar o ritmo cardíaco;
51

Monitorizar os sinais vitais;

Observar se a língua apresenta escarlate, acinzentada ou estado natural;

Investigar mudanças/deteriorização súbita no distúrbio, tal como aumento da
dor torácica, sons cardíacos extras, febre recorrente e alterações na
característica do escarro;

Posicionar o leito em semi-Fowler, mudar a posição freqüentemente, para
facilitar o trabalho respiratório e encorajar a respiração profunda;

Ensinar os pacientes a usar inaladores, prescritos, conforme adequado;

Instruir o paciente acerca das medidas de higiene e cobrir a boca e o nariz
quando tossir e espirrar;

Informar sobre as limitações na realização de atividades e a alternância
destas com períodos de repouso para evitar a fadiga;

Evitar os extremos de temperatura;

Monitorar e tratar as complicações potencias;
Resultados esperados:
1. Demonstrar uma freqüência respiratória eficaz
2. Reportar o alívio dos sintomas
3. Relatar o alívio dos sintomas
4. Relatar os fatores causais, se conhecidos, e as maneiras adaptativas para
enfrentar;
5. Descrever as razões pelas as quais está em risco de ganho de peso
6. Descrer as razões para ingesta aumentada com déficits de paladar e olfato:
7. Identificar dois métodos ou atividades que diminuem a ansiedade ou os
medos.
52
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O contanto constante com pacientes acometidos de patologias do trato
respiratório nos possibilitou vivenciar e conhecer mais sobre esses tipos de agravos,
como suas manifestações clínicas, fatores de risco, tratamento e prognóstico
possibilitaram também compreender o papel da enfermagem na intervenção e no
atendimento desses pacientes.
O estágio da disciplina Saúde do Adulto I realizado no Hospital Dom Malan, em
Petrolina-PE, ministrado sob orientação do Professor Erik Cristóvão Araújo de Melo,
teve como ponto de partida a elaboração de um Manual da Sistematização da
Assistência de Enfermagem para Doenças Respiratórias, onde abordasse as principais
patologias respiratórias encontradas em pacientes usuários do HDM, bem como a
Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE, incluindo desde os principais
Diagnósticos de Enfermagem até as Intervenções e Resultados Esperados.
Esse ponto de partida surgiu pelo fato de o HDM não utilizar a SAE e pelo total
desconhecimento dos profissionais sobre a SAE, observando-se então a necessidade
dessa elaboração de um Manual da Sistematização da Assistência de Enfermagem para
Doenças Respiratórias, e implantação do mesmo no HDM, possibilitando um contato
íntimo entre a equipe de enfermagem com o conhecimento científico.
Sua realização foi de enorme importância para os conhecimentos acadêmicos
dos estudantes do 4° período de Enfermagem, e o objetivo principal foi atingindo, a
aquisição de conhecimento e seu uso na prática do cuidar.
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