Protocolo clínico e diretrizes na prevenção e tratamento da

Protocolo clínico e
diretrizes na prevenção
e tratamento da
osteoporose
Secretária Municipal de Saúde
Equipe de Formulação
Grupo Técnico da Atenção Básica
Grupo técnico da Atenção Especializada
Divisão de Assistência Farmacêutica
2014
Prefeitura do Município de São Bernardo do Campo
Todos os direitos reservados.
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desde que citada a fonte e que não seja para venda ou
qualquer fim comercial.
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Elaboração, distribuição e informações:
Prefeitura Municipal de São Bernardo do Campo
Secretaria de Saúde
Departamento de Apoio à Gestão do SUS
Rua Continental, 543 – Parque São Diogo
CEP: 09770-000
Fonex: 4126-4300
Ficha Catalográfica
Brasil. Prefeitura Municipal de São Bernardo do Campo.
Secretaria de Saúde. Coordenação do Departamento de
Apoio a Gestão do SUS.
Protocolo clínico e diretrizes na prevenção e
tratamento da osteoporose – Exames de Apoio
Diagnóstico: endoscopia digestiva alta e colonoscopia.
Vol. 01 - 1º edição. São Bernardo do Campo, 2014.
Protocolo clínico e diretrizes na prevenção
e tratamento da osteoporose
PREFEITURA DE SÃO BERNARDO DO CAMPO
SECRETARIA DE SAÚDE
DEPARTAMENTO DE APOIO À GESTÃO DO SUS
ÍNDICE
Apresentação
Introdução
Fatores de risco
Causas Secundárias
Diagnóstico
Critérios de inclusão
Critérios de exclusão
Cuidados especiais
Tratamento
Contra-indicações e precauções
Benefícios esperados
Monitoração do tratamento e critérios de suspensão de tratamento
Monitoração do tratamento
Acompanhamento pós-tratamento
Solicitação e dispensação dos medicamentos
Falha terapêutica
Referências bibliográficas
Formulário para dispensação de medicamentos
Fluxograma
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APRESENTAÇÃO
O protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para prevenção e tratamento da
osteoporose é uma ferramenta para orientar a abordagem terapêutica inicial do paciente
com osteopenia e osteoporose. Trata-se de uma forma de normalizar o padrão de
atendimento à doença e a condição de agravo à saúde, identificando as ações de
prevenção, diagnóstico e tratamento.
Acreditamos que o sucesso terapêutico está baseado na escolha do tratamento,
medicamentoso ou não-medicamentoso, na seleção e uso racional do medicamento,
tendo em vista evidências científicas que garantam a efetividade, segurança, bem como a
prescrição apropriada, e a utilização pelo usuário de forma adequada.
O protocolo clínico para prevenção e tratamento de osteoporose tem o intuito de
contribuir para a tomada de decisão terapêutica.
Este trabalho foi construído de forma participativa entre diversos departamentos
da Secretaria de Saúde.
ODETE CARMEN GIALDI
Secretária de Saúde
INTRODUÇÃO
A osteoporose é uma doença ósteo-metabólica caracterizada por diminuição da massa
óssea e deterioração da microarquitetura do tecido ósseo, com consequente aumento da
fragilidade óssea e da susceptibilidade para fraturas (1). As complicações clínicas da osteoporose
incluem não só as fraturas, mas também dor crônica, deformidade, depressão, perda da
independência e aumento da mortalidade (2). Estima-se que cerca de 50% das mulheres e 20%
dos homens com idade igual ou superior a 50 anos sofrerão uma fratura osteoporótica ao longo
de suas vidas (2).
A definição clínica de osteoporose é baseada tanto na evidência clínica de fratura como
na medida da densidade mineral óssea, por meio do exame de densitometria óssea, expressa em
gramas por centímetro quadrado. A osteoporose secundária é diagnosticada quando esta
diminuição é atribuída a outra doença ou ao uso de medicamentos (3,4).
A osteoporose é uma das principais causas de morbidade e mortalidade nas pessoas
idosas. O pico de massa óssea é atingido no final da adolescência e mantido até a quinta década
pela ingestão alimentar adequada de cálcio e vitamina D, e prática de exercício físico. A partir de
então, ocorre progressiva perda de massa óssea, o que é acentuado em mulheres no período
pós-menopausa.
Os indivíduos com baixo peso, sedentários, pacientes idosos que apresentam perda de
peso, com história de anorexia nervosa ou amenorreia do atleta, apresentam risco elevado de
osteoporose.
Outros fatores associados com aumento do risco para desenvolvimento da osteoporose
incluem as doenças que requerem tratamento com glicocorticoides, história familiar de doença
óssea e hipogonadismo masculino. (5)
1.FATORES DE RISCO
Não modificáveis:
História de fratura na idade adulta*
História de fratura em familiar de primeiro-grau*
Raça branca (não-hispânica)*
Idade avançada (acima de 65 anos)*
Sexo feminino*
Demência
Saúde comprometida/fragilidade**
Potencialmente modificáveis:
Tratamento com corticosteroides*
Insuficiência estrogênica: amenorreia superior a 1 ano ou menopausa precoce (antes dos
45 anos de idade)*
Baixo peso (< 56,7kg) ou IMC < 19
Baixa ingestão de cálcio ( ao longo da vida)
Tabagismo*
Alcoolismo
Redução visual (apesar de usar óculos)
Quedas frequentes
Baixa capacidade física
Saúde comprometida/fragilidade**
Como as fraturas osteoporóticas ocorrem frequentemente em decorrência de quedas,
principalmente na população idosa, é de suma importância considerar os fatores de risco para
quedas. Os mais importantes são as alterações do equilíbrio, alterações visuais, deficiências
cognitivas, declínio funcional e uso de medicamentos psicoativos e anti-hipertensivos. Uma
história de duas quedas ou mais nos últimos 6 meses pode configurar o paciente idoso como um
"caidor", demandando cuidados preventivos específicos (6).
A identificação de fatores de risco e da doença em seu estágio inicial e o
encaminhamento ágil e adequado para o atendimento especializado dão à Atenção Básica um
caráter essencial para a sua prevenção e para um melhor resultado terapêutico e prognóstico dos
casos. (7,8)
* fatores de risco maiores
** saúde comprometida/fragilidade pode ou não ser modificável
Protocolo clínico e diretrizes na prevenção e tratamento da osteoporose | 9
2. CAUSAS SECUNDÁRIAS
Hipogonadismos (primário e secundário)
Hipercortisolismos (endógeno ou exógeno)
Hiperparatireoidismo primário ou terciário
Hipertireoidismo
Mieloma Múltiplo
Doenças inflamatórias intestinais
Pós-gastrectomia
Doenças reumáticas
Drogas: Glicocorticoides, Hormônios
Tabagismo
Alcoolismo
Imobilização
A osteoporose glicocorticoide-induzida deve ser especialmente considerada, porque pode
levar a uma perda óssea importante e a fraturas ósseas, nas doses usuais (2,5 a 7,5mg de
prednisona ao dia), em relativamente curto período de uso de 3 a 6 meses (9).
3. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da osteoporose pode ser clínico quando indivíduos com fatores de risco
apresentam fratura osteoporótica. O diagnóstico também é estabelecido pela medida de baixa
densidade mineral óssea pela densitometria óssea (DMO) por área (g/cm²).(10). Quando a DMO
do paciente é comparada a de adultos jovens normais do mesmo sexo, obtém-se o escore T
(Quadro 1), e, quando comparada com aquela esperada para pessoas normais da mesma idade e
sexo, obtém-se o escore Z.
Quadro 1 - Critérios Densitométricos da Organização Mundial da Saúde*(11)
Categoria Escore T
Normal até -1
Osteopenia entre -1 e -2,5
Osteoporose < -2,5
Osteoporose estabelecida < -2,5 associada à fratura de fragilidade
3.1 Classificação CID 10:
M80 e M81
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3.2 Diagnóstico Clínico
A síndrome é geralmente silenciosa, na maioria dos casos, até apresentar uma fratura.
Deve ser motivo de suspeição quando os fatores de risco de fraturas estão presentes e
frente à ocorrência de fraturas não relacionadas a trauma ou relacionadas a trauma mínimo. Uma
boa história clínica e o exame físico são especialmente úteis para excluir as causas secundárias
3.3 Diagnóstico Laboratorial
Exames úteis para diagnóstico de osteoporose:
a - Radiografia
b - Densitometria óssea.
Rastreamento de todos os pacientes assintomáticos não é recomendado. Busca ativa deste
diagnóstico deve ser realizada somente em pacientes considerados de alto risco.
Nos pacientes em uso ou que irão receber glicocorticoides equivalentes às doses de 5-7,5
mg ao dia de prednisona, ou maiores, devem ter uma densitometria óssea da coluna e/ou do fêmur
proximal, de base (12).
Quadro II - Indicações de Realização de Densitometria Óssea
- Mulheres acima de 65 anos
- Mulheres com deficiência estrogênica com menos de 45 anos
- Mulheres peri e pós-menopausa com fatores de risco
- Mulheres com amenorreia secundária prolongada (por mais de 1 ano)
- Todos indivíduos que tenham apresentado fratura por trauma mínimo ou atraumática
- Indivíduos com evidência radiológica de osteopenia ou fraturas vertebrais
- Homens acima de 70 anos
- Indivíduos que apresentem perda de estatura (maior do que 2,5cm) ou hipercifose torácica
- Indivíduos em uso de corticosteroides por três meses ou mais (doses superiores ao equivalente de 5 mg
de prednisona)
- Mulheres com índice de massa corporal abaixo de 19kg/m2
- Portadores de doenças ou uso de medicações associadas à perda de massa óssea
- Monitoração de tratamento de osteoporose
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3.4 Exames Subsidiários Exigidos:
a - Densitometria óssea recente (realizada há, no máximo, 01 ano);
b - Calcemia;
c - Calciúria de 24 horas
4. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Devem ser incluídos neste protocolo de tratamento, mulheres no período pós-menopausa e
homens com idade igual ou superior a 50 anos apresentando uma das condições abaixo:
1 - fraturas de baixo impacto de quadril ou vertebral (clínica ou morfométrica); ou
2 - exame densitométrico apresentando escore T até - 2,5 no fêmur proximal ou coluna); ou
3 - baixa massa óssea (escore T entre -1,5 e -2,5 no fêmur proximal ou coluna) em paciente
com idade igual ou superior a 70 anos e "caidor" (2 ou mais quedas nos últimos 6 meses).
5. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Devem ser excluídos deste protocolo pacientes que apresentarem hipersensibilidade ou
intolerância aos medicamentos preconizados.
6. CASOS ESPECIAIS
Na osteoporose glicocorticoide-induzida a suplementação de cálcio 1,0g ao dia e vitamina D 400800UI ao dia, via oral, ajudam na prevenção da perda óssea, devendo ser iniciados desde o início de
tratamentos com glicocorticoides que possam durar mais de 3 meses. Homens e mulheres com
deficiência de esteroides sexuais devem fazer a reposição hormonal concomitante. Para os pacientes
com densitometria óssea abaixo da normal (escore T < -1,0) , deve-se iniciar um bisfosfonado (13).
“O uso de carbonato de cálcio associado a Vitamina D está indicado para pacientes portadores
do vírus HIV com comprovação de osteopenia ou ostoporose”
7. TRATAMENTO
Para indivíduos com risco de desenvolver osteoporose, medidas de intervenção devem ser
adotadas para prevenir a doença ou tratar aqueles que já apresentam baixa densidade mineral óssea ou
fraturas, a fim de prevenir uma perda óssea adicional e assim, reduzir o risco da primeira ou segunda
fratura.
O tratamento da osteoporose consiste de medidas não-medicamentosas e medicamentosas.
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7.1 TRATAMENTO NÃO-MEDICAMENTOSO
7.1.1 Exercício físico
A atividade física contribui para redução do risco de fratura de duas formas. Uma, pela força
biomecânica que os músculos exercem sobre os ossos aumentando a densidade mineral óssea. Assim,
exercícios com ação da gravidade parecem desempenhar importante papel no aumento e preservação
da massa óssea. E a outra, porque a atividade física regular pode prevenir as quedas que ocorrem devido
a alterações do equilíbrio e diminuição de força muscular e da resistência.
7.1.2 Prevenção de quedas
Tendo em vista a forte relação causal entre a queda e a fratura osteoporótica, medidas de
prevenção devem ser universalmente adotadas, com ênfase na população idosa. Além do exercício físico
já citado, a estratégia de prevenção deve incluir a revisão de medicamentos psicoativos e outros
associados ao risco de quedas, avaliação de problemas neurológicos, correção de distúrbios visuais e
auditivos e medidas de segurança ambiental conforme protocolos de prevenção de quedas (14).
7.1.3 Fumo e álcool
O tabagismo deve ser rigorosamente desencorajado, bem como ingestão excessiva de álcool.
7.2 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO (14)
7.2.1 Fármacos
- Carbonato de cálcio + colecalciferol: comprimidos de 500 mg + 400 UI
- Alendronato de sódio: comprimidos de 70 mg
7.2.2 Esquemas de administração
- Carbonato de cálcio + Vitamina D: dose de 500 a 1.000 mg/dia + 400 a 800UI por via oral
- Alendronato de sódio: dose de 70 mg/semana por via oral
7.2.3 - Suplementação com Cálcio e Vitamina D:
A suplementação de cálcio e vitamina D é considerada tratamento padrão na prevenção de
fraturas. Aconselha-se uma ingestão de cálcio equivalente a 1.200-1.500 mg de cálcio elementar por dia.
Caso o consumo seja inferior a esta quantidade, o que é frequente, o cálcio deve ser
suplementado. A vitamina D tem um papel importante não só na absorção do cálcio e na saúde óssea
como também no desempenho muscular, equilíbrio e risco de queda. Recomenda-se uma ingesta diária
de 800 a 1.000 UI de vitamina D para adultos com 50 anos de idade ou mais (16). Nesta dose, alguns
estudos mostram redução de fraturas de quadril e não-vertebrais, especialmente na população com
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risco aumentado de quedas, como idosos frágeis institucionalizados (17,18).
A vitamina D pode ser encontrada no leite, cereais, ovos, peixe de água salgada e fígado. A
exposição solar da face, troncos e braços antes das 10 horas ou após as 16 horas por no mínimo 15
minutos, 3 vezes por semana também é recomendada, salvo por contra-indicação dermatológica.
7.2.4 - Carbonato de Cálcio:
A dose de cálcio deve ser inicialmente guiada baseando-se na avaliação dietética. A dose total de
cálcio diária deve ser de 1 a 2 g de cálcio elementar ao dia, devendo a dose de carbonato de cálcio ser
aquela necessária para realizar a complementação em relação ao cálcio oriundo da dieta. O carbonato de
cálcio deve ser ingerido junto com o desjejum (para evitar a má absorção que pode ocorrer em pacientes
com acloridria. Este sal pode causar a diminuição da absorção de ferro, o que pode ocorrer quando
utilizado junto com refeições ricas neste elemento). Doses superiores a 500 mg devem ser divididas em
várias tomadas – o ajuste da dose deve ser feito pela monitorização da calciúria e da calcemia.
7.2.5 - Vitamina D (colecalciferol):
Assim como o Cálcio, a suplementação de Vitamina D deve ser realizada de acordo com a
ingestão dietética da vitamina. Devem ser asseguradas 400 a 800 U.I. ao dia, administrando-se a dose
suplementar necessária por via oral.
7.2.6 Alendronato de sódio:
Entre os medicamentos que reduzem fraturas osteoporóticas, os bisfosfonados são a classe de
medicamentos com mais informações em termos de efetividade e segurança, com estudos de até 10
anos de seguimento publicados (33,34). A comparação entre o uso diário de bisfosfonado e o uso
semanal mostra maiores taxas de adesão e persistência de tratamento em favor do uso semanal (19).
O alendronato é efetivo na prevenção primária de fraturas em pacientes com osteoporose,
havendo evidência de sua efetividade na redução de incidência de fraturas vertebrais, não-vertebrais e
do quadril.
Recomenda-se como primeira opção de tratamento (20).
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8. CONTRA-INDICAÇÕES E PRECAUÇÕES
8.1 - Carbonato de Cálcio:
Seu uso está contra-indicado em casos de hipersensibilidade conhecida à droga e de
hipercalcemia, uma vez que a administração de cálcio pode aumentar os efeitos de glicosídeos cardíacos,
precipitando arritmias. Pacientes com história de nefrolitíase devem ser avaliados cuidadosamente pelo
risco de recorrência.
8.2 - Vitamina D:
Seu uso está contra-indicado em casos de hipersensibilidade conhecida à droga e de
hipercalcemia. Cautela deve ser tomada em pacientes portadores de patologias cardíacas,
principalmente arritmias, nos quais hipercalcemia pode causar descompensação da doença.
Insuficiência renal pode ser exacerbada por hipercalcemia persistente. Pacientes portadores de
insuficiência hepática podem ter a absorção da vitamina prejudicada, assim como a sua 25-hidroxilação à
calcitriol. Em pacientes com hiperfosfatemia pode ocorrer calcificação metastática.
9. BENEFÍCIOS ESPERADOS
O tratamento da osteoporose tem como objetivo reduzir a incidência de fraturas osteoporóticas
vertebrais, não-vertebrais e de quadril, e as complicações advindas destas.
10. MONITORAÇÃO DO TRATAMENTO E CRITÉRIOS DE SUSPENSÃO DE
TRATAMENTO
A densitometria óssea da coluna lombar e do fêmur proximal podem ser repetidas anualmente
nos primeiros 2 anos, de preferência, no mesmo aparelho do exame do início do tratamento e em serviço
que mantenha um controle de qualidade técnica. Nos indivíduos com fraturas ou alterações
degenerativas lombares e nos idosos deve-se valorizar as medidas do colo do fêmur e fêmur proximal
total para estimar a eficiência do tratamento.
Densitometria ao final do primeiro ano:
- Igual ou melhor que a basal: manter tratamento e repetir densitometria a cada 2 anos
- Pior que a basal (com redução significante do escore): manter tratamento e repetir
densitometria em 1 ano
- Recomenda-se a realização de raios-X da coluna vertebral torácica, no mínimo em perfil,
antes do início do tratamento e após o primeiro ano de tratamento nos pacientes com
osteoporose estabelecida
Protocolo clínico e diretrizes na prevenção e tratamento da osteoporose | 15
- Monitoração da calciúria deve ser realizada a cada 6 meses e, caso alterada (menor que
50mg/24 horas) pode indicar falta da ingestão de cálcio, má absorção intestinal ou resistência
à vitamina D; caso maior que 4 mg/kg do peso/24 horas, indica hipercalciúria e as doses de
cálcio e vitamina D devem ser reduzidas. Avaliação da calcemia e da função renal são
recomendadas anualmente e/ou nas situações de alteração da calciúria.
10.1 - Monitorização de Efeitos Adversos: Dentre os vários efeitos adversos possíveis das drogas
utilizadas no tratamento da osteoporose, alguns merecem atenção especial:
10.1.2- Carbonato de Cálcio:
Os pacientes devem ter nível sérico de cálcio e excreção urinária de cálcio monitoradas;
nefrolitíase pode advir de hipercalcemia.
10.1.3 - Vitamina D:
Recomenda-se a avaliação periódica de calcemia e calciúria. Nos pacientes com perda de
função renal, a fosfatemia deve ser avaliada.
10.1.4- Alendronato de sódio:
Os bisfosfonados orais são os medicamentos de primeira escolha no tratamento da
osteoporose. Para evitar o risco de ulceração esofágica, é importante que seja observada
a orientação de evitar o decúbito por até 30 minutos após ingestão do medicamento.
11. MONITORIZAÇÃO DO TRATAMENTO
A adesão a medidas farmacológicas e não-farmacológicas deve ser avaliada regularmente
durante o tratamento. Deve-se reforçar a importância do uso correto dos medicamentos, e identificar e
tratar possíveis efeitos adversos que contribuam para má-adesão.
A ocorrência de fratura osteoporótica durante o tratamento não necessariamente caracteriza
falha de tratamento. Inexistem evidências de bom nível mostrando benefício de densitometrias seriadas
para avaliação de resposta ou definição de conduta após o início do tratamento.
12. ACOMPANHAMENTO PÓS-TRATAMENTO
Após completar o tempo de tratamento proposto, os pacientes devem ter o acompanhamento
mantido, com avaliações constando de anamnese e exame físico, a cada 6 a 12 meses.
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13. SOLICITAÇÃO E DISPENSAÇÃO DOS MEDICAMENTOS:
As prescrições, elaboradas por profissionais legalmente habilitados, deverão ser escritas em
letra legível, à tinta ou digitada, observadas a nomenclatura e o sistema de pesos e medidas oficiais,
contendo:
a) nome completo do paciente;
b) especificação do “uso interno” ou “uso externo”;
c) forma farmacêutica;
d) nome do princípio ativo de acordo com a Denominação Comum Brasileira (DCB);
e) via de administração, concentração, posologia e duração total do tratamento;
f) nome do profissional e seu número de inscrição no respectivo Conselho Regional do Estado
de São Paulo;
g) data, assinatura e carimbo do profissional;
h) endereço completo do local de trabalho do profissional.
O prescritor deverá também preencher o formulário para solicitação de medicamentos,
anexo I, relacionados aos campos de sua competência, em via única.
O farmacêutico responsável fará a análise documental do formulário para solicitação de
medicamentos e os exames exigidos pelo protocolo.
O formulário para solicitação de medicamentos, anexo I, será arquivado no prontuário do
paciente e a receita médica será válida por 180 dias a contar da data da prescrição.
O formulário para solicitação de medicamentos será válido por 1 ano, contados da data da
solicitação. A receita médica será válida por 6 meses a contar da data da prescrição.
14. FALHA TERAPÊUTICA
Mulheres menopausadas e/ou acima de 50 anos que apresentem resposta negativa ao
tratamento habitual com Alendronato de sódio e Carbonato de cálcio associado à Vitamina D serão
encaminhadas para o Ambulatório de Osteoporose no CAISM.
Homens acima de 50 anos que apresentem resposta negativa ao tratamento habitual com
Alendronato de sódio e Carbonato de cálcio associado à Vitamina D serão encaminhados para o
reumatologista no Ambulatório de Especialidades Médicas I.
Protocolo clínico e diretrizes na prevenção e tratamento da osteoporose | 17
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Report Series – 843, Geneva, 1994
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18 | Protocolo clínico e diretrizes na prevenção e tratamento da osteoporose
13. Araujo DV, Oliveira JH, Bracco OL 2005 [Cost of osteoporotic hip fracture in the Brazilian private health care
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primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Cochrane Database
Syst Rev:CD001155.
Protocolo clínico e diretrizes na prevenção e tratamento da osteoporose | 19
20 | Protocolo clínico e diretrizes na prevenção e tratamento da osteoporose
PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA OSTEOPOROSE
(1)Fatores de risco
Não modificáveis:
- História de fratura na idade adulta*
- História de fratura em familiar de primeirograu*
- Raça branca (não-hispânica)*
- Idade avançada (acima de 65 anos)*
- Sexo feminino*
- Demência
- Saúde comprometida/fragilidade**
Potencialmente modificáveis:
- Tratamento com corticosteroides*
- Insuficiência estrogênica: amenorreia
superior a 1 ano ou menopausa precoce
(antes dos 45 anosde idade)*
- Baixo peso (< 56,7kg) ou IMC < 19
- Baixa ingesta de cálcio ( ao longo da vida)
- Tabagismo*
- Alcoolismo
- Redução visual (apesar de usar óculos)
- Quedas freqüentes
- Baixa capacidade física
- Saúde comprometida/fragilidade
(2) Indicações de Realização de
Densitometria Óssea
- Mulheres acima de 65 anos
- Mulheres com deficiência estrogênica
com menos de 45 anos
- Mulheres peri e pós-menopausa com
fatores de risco
- Mulheres com amenorreia secundária
prolongada (por mais de 1 ano)
- Todos indivíduos que tenham
apresentado fratura por trauma mínimo ou
atraumática
- Indivíduos com evidência radiológica de
osteopenia ou fraturas vertebrais
- Homens acima de 70 anos
- Indivíduos que apresentem perda de
estatura (maior do que 2,5cm) ou
hipercifose torácica
- Indivíduos em uso de corticosteroides por
três meses ou mais (doses superiores ao
equivalente de 5 mg de prednisona)
- Mulheres com índice de massa corporal
abaixo de 19kg/m2
- Portadores de doenças ou uso de
medicações associadas à perda de massa
óssea
- Monitoramento de tratamento de
osteoporose
SUSPEITA DIAGNÓSTICA DE
OSTEOPENIA/OSTEOPOROSE
SIM
OSTEOPOROSE
INDIVÍDUOS COM
FATORES DE RISCO(1)
E FRATURA
OSTEOPORÓTICA?
NÃO
REALIZAR
DENSITOMETRIA
ÓSSEA (2)
até -1
NORMAL
entre -1 e -2,5
< -2,5
OSTEOPENIA
OSTEOPOROSE
EXERCÍCIOS
ORIENTAÇÃO
NUTRICIONAL
EXPOSIÇÃO SOLAR
EVITAR FUMO
E ÁLCOOL
3. Causas secundárias
- Hipogonadismos (primário e
secundário)
- Hipercortisolismos (endógeno ou
exógeno)
- hiperparatireoidismo Primário ou
terciário
2
EXCLUIR
CAUSAS
SECUNDÁRIAS
3
- Hipertireoidismo
- Mieloma Múltiplo
- Doenças inflamatórias intestinais
- Pós-gastrectomia
- Doenças reumáticas
Drogas: glicocorticoides, hormônios,
tabagismo, alcoolismo, Imobilização
Protocolo clínico e diretrizes na prevenção e tratamento da osteoporose | 21
PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA OSTEOPOROSE
2
DESINTOMETRIA
ÓSSEA
-1,5 a -2,49
DESINTOMETRIA
ÓSSEA
-1,1 a -1,49
FAZ USO DE
GLICOCORTICOIDE
3
SIM
CALCIÚRIA DE 24H
CALCEMIA
NÃO
- EXERCÍCIOS
- ORIENTAÇÃO
NUTRICIONAL
- EXPOSIÇÃO SOLAR
- EVITAR FUMO
E ÁLCOOL
[4] INGESTA ADEQUADA
- Cálcio: 1 A 1,5 G/DIA
- Vitamina D: 400-800mg/ dia
- EXERCÍCIOS
- ORIENTAÇÃO
NUTRICIONAL
- EXPOSIÇÃO SOLAR
- PREVENÇÃO DE
QUEDAS
- EVITAR FUMO E
ÁLCOOL
INGESTA
ADEQUADA
DE CÁLCIO E
VITAMINA D [4]
NÃO
1 a 2 g de cálcio
elementar ao dia*
400-800mg de
Vitamina D por dia
4
22 | Protocolo clínico e diretrizes na prevenção e tratamento da osteoporose
PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA OSTEOPOROSE
NÃO
4
OSTEOPOROSE
MANTER
CONDUTA E
MONITORAR
SIM
Alendronato
de sódio: dose
de 70mg/semana
por via oral
e MONITORAR
MONITORAÇÃO DO TRATAMENTO
[5]
fraturas ou alterações
degenerativas lombares e nos
idosos deve-se valorizar as
medidas do colo do fêmur e
fêmur proximal total
MONITORAÇÃO
ADESÃO E
MANEJO DE
EVENTOS
ADVERSOS
CALCIÚRIA
A CADA
6 MESES
DESINTOMETRIA ÓSSEA
ANUALMENTE
CALCEMIA E
FUNÇÃO RENAL
E SE CALCIÚRIA
NO FINAL DO PRIMEIRO ANO [5]
Protocolo clínico e diretrizes na prevenção e tratamento da osteoporose | 23
IGUAL OU
MELHOR
NÃO
MANTER
TRATAMENTO
REPETIR
DESINTOMETRIA
EM 1 ANO
SIM
MANTER
TRATAMENTO
REPETIR
DESINTOMETRIA
A CADA 2 ANOS
MENOR QUE
50mg/24h
FALTA DE INGESTÃO
DE CÁLCIO,
MÁ ABSORÇÃO
INTESTINAL
OU
RESISTÊNCIA
À VITAMINA D
4mg/kg
DO PESO/
24h
HIPERCALCIÚRIA
REDUZIR AS
DOSES DE
CÁLCIO E
VITAMINA D
NA SUSPEITA DE FALHA TERAPÊUTICA OU INTOLERÂNCIA MEDICAMENTOSA,
ENCAMINHAR AO ESPECIALISTA
Mulheres acima de 50 anos menopausadas – Ambulatório de Osteoporose do CAISM
Homes acima de 50 anos – Reumatologista do AEM I
24 | Protocolo clínico e diretrizes na prevenção e tratamento da osteoporose
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Carbonato de Cálcio, Vitamina D, ALENDRONATO DE SÓDIO
Eu ________________________ (nome do(a) paciente), abaixo
identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas
as indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais, relacionados ao uso
da associação de Carbonato de Cálcio com Vitamina D para prevenção e/ou
tratamento da osteoporose.
Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram
resolvidas pelo médico _______________________ (nome do médico que
prescreve). Expresso também minha concordância e espontânea vontade em
submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos
pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes.
Assim declaro que:
Fui claramente informado que tais associações de medicamentos podem
trazer os seguintes benefícios no tratamento da osteoporose:
-Diminuição da progressão de perda de massa óssea
-Diminuição das chances de ocorrências de fraturas decorrentes da
osteoporose
- Melhora da qualidade de vida decorrente da prevenção das fraturas
Fui também claramente informado a respeito dos potenciais efeitos
colaterais :
- A ingestão aguda dos sais de cálcio pode produzir desordens
gastrointestinais. Hipercalcemia e outras manifestações tóxicas são incomuns.
Os efeitos adversos associados à vitamina D são decorrentes da ingestão excessiva
da mesma, caracterizando uma hipercalcemia. Dor de cabeça; hipofosfatemia,
hipercalcemia; náuseas, vômitos, diarreia, prisão de ventre, perda de apetite, dor
abdominal, secura das mucosas, gazes, irritabilidade, fraqueza ou alcalose e
insuficiência renal.
Protocolo clínico e diretrizes na prevenção e tratamento da osteoporose | 25
Protocolo clínico e diretrizes na prevenção
e tratamento da osteoporose
PREFEITURA DE SÃO BERNARDO DO CAMPO
SECRETARIA DE SAÚDE
DEPARTAMENTO DE APOIO À GESTÃO DO SUS
Departamento de Apoio à Gestão do SUS
Divisão de Regulação