Medicina Interna
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Ano XIII - 2014 - nº 1 Editorial Emergência Medicina Interna Neurologia e Psiquiatria Oncologia Pediatria Terapia Intensiva Cobertura Especial da 8ª Jornada Notícias da Rede D'Or São Luiz Eventos Uma seleção de temas apresentados na oitava edição da Jornada Rede D'Or São Luiz Págs 6 a 22 Confira também a cobertura de algumas das exposições que chamaram a atenção de médicos e estudantes de medicina que participaram do evento organizado pelo IDOR Págs 23 a 30 Sumário Editorial 03 O melhor da Jornada Emergência Farmacoterapia no controle da via aérea Medicina Interna Controle glicêmico no âmbito hospitalar. O que há de novo? Neurologia e Psiquiatria O que aconteceu com os transtornos de ansiedade na DSM5? Oncologia Neoplasia pulmonar 06 10 13 15 relato de caso Pediatria Manuseio nutricional para o prematuro 17 Terapia Intensiva Bioética Clínica - Um caminho para o reencontro com A arte perdida de cuidar Notícias da Rede D'Or São Luiz 19 23 30 Eventos 34 Cobertura Especial da 8ª Jornada A Revista Med D'Or é uma publicação trimestral dirigida à classe médica, editada pelo Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino (IDOR), entidade sem fins lucrativos e parcialmente apoiada por subsídios independentes da Rede D'Or São Luiz, e produzida em parceria com o Departamento de Marketing da Rede D'Or São Luiz. Editores Alice Junqueira Moll Felipe d'Almeida e Silva Editores associados - SP Maria Lucia Ferraz Corpo editorial Ana Maria Pittella de Souza Leite Antônio Cláudio Jamel Coelho Antonio Luis Eiras de Araújo Arnaldo Prata Barbosa Celeste Elia Clerio Francisco de Azevedo Filho Daniella Parente Fabio Santoro Felipe Saddy Fernanda Tovar Moll Fernando Bozza Gabriel Rodríguez de Freitas João Matheus Guimarães João Pantoja Jorge Moll Neto Jorge Salluh Luiz Augusto Maltoni Jr. Marcio Soares Maria Cecília Erthal Maria Chiara Chindamo Mario Bonfim Miguel Froimtchuk Olga Ferreira Souza Paulo Mattos Plínio Resende do Carmo Jr. Renata M. Perez Ricardo de Oliveira Rosana Souza Rodrigues Zemilson Bastos Brandão Souza Departamento de Marketing - RJ Daniela Barros, Thereza Gerhard e Clarissa Cogo Jornalista responsável Thereza Gerhard JP31530RJ Projeto gráfico e diagramação Lamy Design Edição e revisão PrimaPagina - Ricardo Meirelles e Bruno Fiuza Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino (IDOR) Rua Diniz Cordeiro, nº 30 Botafogo – Rio de Janeiro, RJ CEP: 22281-100 - Tel.: (21) 3883-6000 www.idor.org Med D'Or Digital Cadastre-se para receber a revista Med D'Or por e-mail no site: www.idor.org ou www.rededor.com.br Editorial O melhor da Jornada Espaço IDOR disponibilizou artigos científicos impressos e em tablets para envio por e-mail A Med D'Or inicia 2014 com um número especial. Os artigos científicos e boa parte das notícias que você lerá nas próximas páginas são frutos do principal evento científico organizado pelo IDOR em 19 de outubro de 2013: a oitava edição da Jornada da Rede D'Or São Luiz. Mais de cem painelistas debateram, com mais de 400 médicos e estudantes da área, os rumos recentes de tratamentos e diagnósticos em várias especialidades da Medicina. tornos Mentais (DSM). Em síntese, ele aponta que houve inclusões e exclusões na categoria de transtornos de ansiedade, mas “o rearranjo classificatório não foi acompanhado de modificações paralelas no manejo terapêutico de seus sintomas.” Na área de Oncologia, a radio-oncologista Lilian d'Antonino Faroni, do Centro de Oncologia D'Or, relata um caso de neoplasia pulmonar (apresentado na Jornada no formato de sessão interativa com votação eletrônica) em que a confirmação do diagnóstico por meio de biópsia se mostrou fundamental. Do módulo de Pediatria, a Med D'Or traz um artigo do coordenador da UTI Neonatal do Hospital Oeste D'Or, Gustavo Pinheiro, sobre a nutrição enteral e parenteral de recém-nascidos prematuros. Destacamos, neste número, alguns temas apresentados no evento. Em “Emergência”, a médica Alessandra Thompson, rotina da UTI Ventilatória do Hospital Copa D'Or, aborda o uso adequado de sedativos, analgésico e bloqueadores neuromusculares no manuseio da via aérea. Em “Medicina Interna”, o coordenador da Endocrinologia do Hospital Quinta D'Or, Eduardo Sanchez, escreve sobre o controle glicêmico em pacientes internados, mostrando a importância de programas hospitalares nessa área. Por fim, Marcelo de Godoy, médico do Copa D'Or e do Quinta D'Or, expõe os conceitos básicos de Bioética e relata um caso apresentado na Jornada em que florescem os dilemas e conflitos na prática médica diária. Já o professor da UFRJ Leonardo Fontenelle, pesquisador de Neurociências do IDOR, explica, na seção “Neurologia e Psiquiatria”, as modificações na recém-lançada edição do Manual Estatístico e Diagnóstico dos Trans- Na seção de notícias, você encontrará um resumo de outras palestras apresentadas durante a Jornada, nos módulos de Medicina Interna, Cardiologia, Neurologia e Psiquiatria, Emergência e Pediatria. Em razão dessa cobertura especial, excepcionalmente este número da revista não traz as tradicionais páginas voltadas a entrevista, resenhas e informações sobre os cursos de pós-graduação do IDOR. Mas, como nas outras edições, há notas sobre as iniciativas mais importantes dos hospitais da Rede D'Or São Luiz nos últimos meses. Gostaríamos de agradecer a todos os participantes, aos palestrantes e aos coordenadores dos módulos que, mesmo sobrecarregados em sua intensa rotina médica diária, se dedicaram à realização da Jornada e à promoção de atualização continuada, fundamentais para a excelência na saúde. Esta edição traz outra novidade: a partir de agora, a Med D'Or passa a ser exclusivamente digital. Assim, poderá chegar mais rapidamente aos leitores e ser acessada de qualquer lugar (em computadores, tablets ou celulares). A ideia é ampliar o alcance da revista e torná-la mais dinâmica. A publicação pode ser encontrada nos sites do IDOR (www.idor.org) e da Rede D'Or São Luiz (www.rededor.com.br). Quem estiver cadastrado nesses portais vai recebê-la por e-mail. Boa leitura! Revista MED D’OR 3 Um resumo da Jornada F iel ao lema da última Jornada Rede D'Or São Luiz, de integrar conhecimentos para a excelência médica, a Med D'Or publica nas páginas seguintes uma seleção de artigos abordando temas apresentados no evento. Os textos, alguns dos destaques dos vários módulos da Jornada, mostram tendências recentes da Medicina, debates éticos e atualizações sobre temas tão diversos como transtornos de ansiedade, controle glicêmico em hospitais e nutrição de recém-nascidos prematuros. Revista MED D’OR 5 Farmacoterapia no controle da via aérea Emergência Alessandra Thompson - Médica rotina da UTI Ventilatória do Hospital Copa D'Or, especialista em Medicina Intensiva pela AMIB. (Tema apresentado no módulo de Emergência da 8ª Jornada Rede D'Or São Luiz) O uso adequado de agentes sedativos, analgésicos e bloqueadores neuromusculares tem fundamental importância no manuseio da via aérea, tanto no serviço de emergência como no ambiente da terapia intensiva. Além de darem conforto ao paciente, facilitam a intubação traqueal, reduzindo o trabalho respiratório e o consumo de oxigênio pela musculatura respiratória. FISIOLOGIA DA INTUBAÇÃO TRAQUEAL O principal objetivo da intubação traqueal é proporcionar de maneira segura e eficiente uma via aérea artificial ao paciente. Paradoxalmente, os procedimentos relacionados à intubação, tais como a laringoscopia e a introdução do dispositivo avançado de via aérea, por muitas vezes resultam em uma sequência de respostas fisiológicas reflexas. A estimulação de receptores na faringe posterior, provenientes do nervo vago e glossofaríngeo, dá início a essa resposta, ativando os sistemas nervoso central, endócrino, cardiovascular e respiratório 1 . Apesar de todos esses sistemas responderem ao estímulo de maneira previsível na maioria das vezes, alguns pacientes podem apresentar manifestações patofisiológicas que afetam de maneira negativa seu prognóstico. A manipulação da via aérea, a dor e a ansiedade, por exemplo, provocam a estimulação do sistema nervoso simpático. No sistema nervoso central ocorre aumento do fluxo sanguíneo cerebral e da demanda metabólica de oxigênio, além do aumento da pressão intracraniana em situações de diminuição da complacência cerebral. Já a ativação do sistema endócrino-metabólico eleva os 6 Revista MED D’OR níveis plasmáticos de catecolamina, cortisol, glucagon, vasopressina e hormônio do crescimento, entre outros1. Consequentemente, podemos observar o aumento do catabolismo proteico, da gliconeogênese e diminuição da resposta imune. No sistema cardiovascular, há aumento da frequência cardíaca (aproximadamente 30/min), da pressão arterial (aproximadamente 20 mmHg) e do consumo de oxigênio pelo miocárdico. No sistema respiratório, a realização da laringoscopia estimula os reflexos das vias aéreas superior e inferior, podendo provocar laringoespasmo, tosse e broncoconstrição, que dificultam o procedimento e perpetuam o quadro de insuficiência respiratória1,2. Ainda não foi estabelecido se a utilização de medicações específicas com intuito de minimizar essas respostas fisiológicas melhora o prognóstico dos pacientes, porém, sua administração diminui a intensidade e a liberação desses reflexos patofisiológicos1. No manuseio farmacológico da via aérea podem ser utilizadas diversas medicações, usualmente classificadas nas seguintes categorias: medicações pré-tratamento ou pré-laringoscopia, medicações sedativas ou indutoras, bloqueadores neuromusculares e antagonistas dos bloqueadores neuromusculares. MEDICAÇÕES PRÉ-TRATAMENTO OU PRÉ-LARINGOSCOPIA As medicações pré-tratamento são aquelas administradas três minutos antes da intubação traqueal e visam diminuir os efeitos adversos da laringoscopia e da manipulação da via aérea em pacientes selecionados2. Diferentes medicações já foram utilizadas com esse intuito, tanto no cenário da via aérea emergencial como no eletivo. Dentre estas podemos citar a lidocaína e os opioides de ação ultrarrápida, como fentanil e seus derivados. O uso de atropina para prevenção de bradicardia3 e de agentes defasciculantes para pacientes com hipertensão intracraniana5 não é mais indicado em razão do baixo nível de evidência encontrado em análises sistemáticas e observação direta de profissionais em sua prática diária2. a) Lidocaína - É metabolizada pelo fígado e excretada pelo rim, tendo como principal mecanismo de ação o bloqueio dos canais de sódio, interrompendo assim a despolarização dos neurônios. Utilizada três minutos antes da intubação na dose de 1,5 mg/kg por via intravenosa, tem capacidade de suprimir o reflexo de tosse6, sendo particularmente importante em pacientes com hipertensão intracraniana. Sua principal indicação é a prevenção do aumento da pressão intracraniana durante a manipulação da via aérea7, mas é contraindicada em pacientes com alergia ao amido e bradicardia grave. Seus efeitos colaterais mais importantes incluem: neurotoxicidade (coma e crise convulsiva, por exemplo), distúrbios de condução cardíaca e choque cardiogênico, se utilizada em altas doses. b) Opioides - São drogas com propriedades farmacológicas semelhantes às do ópio, das quais a morfina é o protótipo. Agem ligandose seletivamente aos receptores mu no sistema nervoso central, promovendo analgesia e sedação2. Apresentam baixo peso molecular e alta variabilidade quanto a sua lipossolubilidade e ligação a proteínas. Os mais comumente usados como medicações Farmacoterapia no controle da via aérea pré-tratamento, como fentanil e remifentanil, por exemplo, são mais lipossolúveis, o que lhes confere rápido início de ação. Tem como efeito fisiológico cardinal a atenuação da resposta simpática durante a laringoscopia, reduzindo as oscilações na pressão arterial e frequência cardíaca, com efeitos colaterais mínimos em doses de 2-15 mcg/kg 8,9 . Depressão respiratória e instabilidade hemodinâmica podem ser encontradas como efeitos colaterais (dose dependentes), além do aparecimento de rigidez torácica após a rápida infusão de doses elevadas10. Quadro 1. Recomendações das medicações pré-tratamento Medicações pré-tratamento Lidocaína Fentanil Recomendações Pacientes com hiper-reatividade das vias aéreas Pacientes com hipertensão intracraniana Pacientes com doença cardiovascular e necessidade de controle pressórico e frequência cardíaca O modelo mnemônico ABC demonstrado na figura 1, abaixo, nos auxilia na indicação dessas diferentes drogas nas seguintes situações: A – Asthma (representando doenças com hiperreatividade das vias aéreas), B – Brain (representando pacientes com elevação da pressão intracraniana), e C – Cardiovascular (representando pacientes com disfunção cardiovascular)2: Lidocaína Asthma Ambos Fentanil Brain Cardiovascular Figura 1. Modelo mnemônico ABC para pré-tratamento SEDATIVOS OU AGENTES INDUTORES Estão entre as medicações mais potentes utilizadas atualmente. O sedativo ideal deve ter rápido início de ação, curta duração e pouco ou nenhum efeito adverso. Além disso, deve provocar inconsciência, analgesia e amnésia e promover estabilidade hemodinâmica1. A maior parte das medicações desta classe, pela sua característica lipossolúvel, preenche os primeiros critérios, mas todas, em diferentes esferas, causam depressão miocárdica e instabilidade hemodinâmica. Esse efeito é tempo e dose dependente, e pode ser influenciado pelas comorbidades do paciente. Podemos dividir esses medicamentos em barbitúricos de ação ultrarrápida (como tiopental), benzodiazepínicos (como midazolam) e outros (como cetamina, etomidato e propofol)2. Seus mecanismos de ação atuam principalmente através da ligação com receptores GABA e NMDA. Como o alvo de ação é o sistema nervoso, em indivíduos não obesos sua dose deve ser baseada no peso ideal do paciente. a) Barbitúricos de ação ultrarrápida - Seu protótipo é o tiopental, que tem elevado poder de hipnose, porém, carece de propriedades analgésicas. Provoca diminuição do fluxo sanguíneo cerebral, do consumo cere- bral de oxigênio e da pressão intracraniana. São cérebro-protetores por esses motivos, além de apresentarem propriedades anticonvulsivantes. Atualmente suas indicações são mais restritas a pacientes neurocríticos, devido à presença de efeitos adversos, tais como: liberação de histamina, teratogênese, depressão respiratória e depressão miocárdica com instabilidade hemodinâmica grave11. b) Benzodiazepínicos - São agentes hipnossedativos com propriedades anticonvulsivantes12, caracterizados pela produção de amnésia anterógrada, redução da atividade Revista MED D’OR 7 Farmacoterapia no controle da via aérea psicomotora e relaxamento muscular. Seu início de ação está diretamente ligado a seu potencial de lipossolubilidade. Dentre seus efeitos adversos podemos mencionar depressão do sistema nervoso central, depressão respiratória e instabilidade hemodinâmica12. Os mais utilizados em situações emergenciais são diazepam, lorazepam e midazolam, sendo o último o único considerado agente indutor na abordagem à via aérea. Doses de 0,2-0,3 mg/kg em bolus podem ser utilizadas2. c) Etomidato - Derivado imidazólico com rápido início de ação e propriedades hipnóticas. Como característica principal promove estabilidade hemodinâmica13 por não inibir o tônus simpático, preservando o fluxo sanguíneo cerebral e se tornando uma excelente escolha para pacientes com suspeita ou confirmação de pressão intracraniana elevada. Seu efeito colateral mais controverso é a supressão da glândula adrenal em estados de hipoperfusão, que consequentemente reduz os níveis de cortisol14 e aldosterona; porém, não há evidência que apoie a exclusão da utilização de etomidato nesses pacientes para a intubação traqueal15. Doses de 0,2-0,3 mg/kg em bolus podem ser usadas. d) Cetamina - Tem propriedades analgésicas e amnésicas com mínima influência no drive respiratório. É considerado um anestésico dissociativo. Provoca liberação de catecolaminas, estimulando o sistema nervoso simpático, provocando efeito hemodinâmico positivo sobre a frequência cardíaca e pressão arterial, além de broncodilatação16. É indicado principalmente para pacientes com hiper-reatividade das vias aéreas e para aqueles hemodinamicamente instáveis por sepse. Podem ocorrer alucinações, geralmente resolvidas com administração de benzodiazepínicos. Doses de 1,5 mg/kg em bolus podem ser utilizadas. 8 Revista MED D’OR te estáveis e euvolêmicos18. Da mesma maneira que a quetamina, é utilizado em pacientes com hiper-reatividade das vias aéreas por seu efeito broncodilatador. Doses de 1,5 mg/kg em bolus podem ser utilizadas em pacientes normotensos e euvolêmicos. e) Propofol - Considerado agente de características hipnóticas e anticonvulsivantes17 que apresenta rápido início de ação e curta duração. Tem a capacidade de diminuir o metabolismo cerebral e a pressão intracraniana e, por esses motivos, é indicado para pacientes neurocríticos hemodinamicamen- Quadro 2. Características farmacocinéticas dos agentes indutores Agentes indutores Tiopental Midazolam Etomidato Cetamina Propofol Dose 3 mg/kg 0,2-0,3 mg/kg 0,3 mg/kg 1,5 mg/kg 1,5 mg/kg Duração de ação 5-10 min 15-30 min 3-12 min 10-20 min 15-45 seg 5-10 min Estabilidade Hemodinâmica Broncodilatação Etomidato Quetamina Propofol Anticonvulsivante Figura 2. Principais indicações dos agentes indutores Início de ação < 30 seg 60-90 seg 15-45 seg 45-60 seg Propofol Midazolam Tiopental BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES São utilizados para facilitar a intubação traqueal e considerados de extrema importância na realização da sequência rápida de intubação na prevenção de broncoaspiração e outros efeitos adversos relacionados ao procedimento. Podemos classificá-los em duas categorias: agentes despolarizantes ou não competitivos e agentes não despolarizantes ou competitivos1. a) Bloqueadores neuromusculares despolarizantes - Produzem seu efeito se ligando aos receptores de acetilcolina na junção Amnésia e Sedação Midazolam neuromuscular, causando despolarização sustentada da fibra muscular. Seu protótipo é a succinilcolina, que age estimulando os receptores nicotínicos e muscarínicos do sistema nervoso simpático e parassimpático1. É utilizado na sequência rápida de intubação pelo seu rápido início de ação e curta duração. Tem como principais contraindicações a história pregressa pessoal ou familiar de hipertermia maligna e utilização em pacientes com alto risco de hiperpotassemia (como grandes queimados, portadores de doenças neuromusculares)2. Seus efeitos colaterais mais importantes são: fasciculações, hipercalemia, hipertermia maligna, Farmacoterapia no controle da via aérea bradicardia (mais descrita em crianças) e trismo2. Doses de 1,5 mg/kg em bolus podem ser utilizadas. b) Bloqueadores neuromusculares não despolarizantes - Estas medicações competem com os bloqueadores neuromuscula- res despolarizantes e bloqueiam a ação da acetilcolina na junção neuromuscular. São divididas em duas categorias: benzilisoquinolinas e aminoesteroides. Os últimos são mais indicados no uso emergencial da abordagem à via aérea, e sua potência é inversamente proporcional ao início de ação. Carac- terizados pela ausência de fasciculações e reversão da paralisia muscular com a utilização de inibidores da acetilcolinesterase como a neostigmina em doses de 0,06-0,08 mg/kg. Recentemente foi descrito um antagonista seletivo do rocurônio (sugamadex) que demonstrou ser seguro e eficaz19. Quadro 3. Características dos bloqueadores neuromusculares não despolarizantes aminoesteroides Não despolarizantes Início de ação Duração de ação Efeitos colaterais Pancurônio 1-5 min 45-90 min taquiarritmias Vecurônio 1-4 min 30-60 min hipotensão Rocurônio 1-3 min 30-45 min hipotensão REFERÊNCIAS 1. Hung O, Murphy FM. Management of the Difficult and Failed Airway. New York: McGraw Hill, 2006. 2. Walls RM, Murphy FM. Manual of Emergency Airway Management, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. 3. Cozanitis DA, Dundee JW, Khan MM. Comparative study of atropine and glycopyrrolate on suxamethonium-induced changes in cardiac rate and rhythm. Br J Anesth. 1980;52(3):291-3. 4. Consilvio C, Kuschner WG, Lighthall GK. The Pharmacology of Airway Management in Critical Care. J Intensive Care Med. 2012 Sept-Oct; 27(5):298-305. 5. Clancy M, Halford S, Walls R, et al. In patients with head injuries who undergo rapid sequence intubation using succinylcholine, does pretreatment with competitive neuromuscular blocking agent improve outcome? A literature review. Emerg Med J. 2001 Sep;18(5):373-5. 6. Pandey CK, Raza M, Ranjan R, et al. Intravenous lidocaine 0,5 mg.kg-1 effectively suppresses fentanyl-induced cough. Can J Anesth 2005 Feb;52(2):172-5. 7. Donegan MF, Bedford RF. Intravenously administered lidocaine prevents intracranial hypertension during endotracheal suctioning. Anesthesiology 1980;52(6):516-8. 8. Horak J, Weiss S. Emergent management of the airway. New pharmacology and the control of comorbidities in cardiac disease, ischemia and valvular heart disease. Crit Care Clin 2000 Jul;16(3):411-27. 9. Reynolds SF, Heffner J. Airway management of the critically ill patient: rapid-sequence intubation. Chest 2005 Apr;127(4):1397-1412. 10. Caspi J, Klausner JM, Safadi T, et al. Delayed respiratory depression following fentanyl anesthesia for cardiac surgery. Crit Care Med 1988;16:238240. 11. Sivilotti ML, Ducharme J. Randomized, double-blind study on sedatives and hemodynamics during rapid-sequence intubation in the emergency department: The SHRED Study. Ann Emerg Med 1998;31(3):313-24. 12. Choi FY, Wong TW, Lau CC. Midazolam is more likely to cause hypotension than etomidate in emergency department rapid sequence intubation. Emerg Med J 2004 Nov;21(6):700-2. 13. Murray H, Marik PE. Etomidate for endotracheal intubation in sepsis: acknowledging the good while accepting the bad. Chest 2005 Mar;127(3):707-9. 14. Annane D, Belissant E, Cavaillon JM. Septic shock. Lancet 2005;365:63-78. 15. Katz RI, Lagasse RS, Levy A, et al. Hemodynamic stability and patient satisfaction after anesthetic induction with thiopental sodium, ketamine, thiopental-fentanyl, and ketamine. J Clin Anesth. 1993 Mar-Apr;5(2):134-40. 16. Hmmingsen C, Nielsen PK, Odorico J. Ketamine in the treatment of bronchospasm during mechanical ventilation. Am J Emerg Med 1994 Jul;12(4):417-20. 17. Ebrahim ZY, Shubert A, Van Ness P, Wolgamuth B, Awad I. The effect of propofol on the electroencephalogram of patients with epilepsy. Anesth Analg 1994 Feb;78(2):275-9. 18. Searle NR, Sahab P. Propofol in patients with cardiac disease. Can J Anaesth 1993 Aug;40(8):730-47. 19. Suy K, Morias K, Cammu G, et al. Effective reversal of moderate rocuronium or vecuronium-induced neuromuscular block with sugammadex, a selective relaxant binding agent. Anesthesiology 2007 Feb;106(2):283-8. Revista MED D’OR 9 Controle glicêmico no âmbito hospitalar. O que há de novo? Medicina Interna Eduardo Sanchez - Médico do Serviço de Clínica Médica do Hospital Quinta D'Or, coordenador da Endocrinologia do Hospital Quinta D'Or, especialista em Clínica Médica, mestre em Endocrinologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro. (Tema apresentado no módulo de Medicina Interna da 8ª Jornada Rede D'Or São Luiz) O controle glicêmico no paciente internado é atualmente um dos maiores desafios da medicina hospitalar. Embora geralmente o diabetes melito não seja o motivo primário da admissão no hospital, é uma das comorbidades mais frequentes. Além disso, durante a hospitalização, pacientes sem diagnóstico prévio de diabetes melito podem exibir hiperglicemia transitória com posterior normalização do estado metabólico, uma condição conhecida como hiperglicemia de estresse. Independentemente do diagnóstico de (diabetes melito ou hiperglicemia de estresse), a hiperglicemia está associada a maior tempo de permanência no hospital e aumento dos custos de internação. Em 2001, Van den Berghe publicou um estudo sobre uma unidade de cuidados intensivos cirúrgica onde observou redução de mortalidade e morbidade com terapia insulínica intensiva, objetivando manter a glicemia abaixo de 110 mg/dl1. Em 2004, o American College of Endocrinology (ACE) e a American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), em colaboração com a American Association of Diabetes (ADA) e outras organizações médicas, elaboraram recomendações para o tratamento da hiperglicemia no paciente hospitalizado2. Já em 2006, o ACE e a ADA, em parceria, organizaram uma força-tarefa e uma conferência para definir um consenso sobre o controle glicêmico no paciente hospitalizado3. Embora a hiperglicemia esteja associada a desfechos desfavoráveis, a intervenção para normalizar a glicemia tem gerado resultados divergentes. Estudos recentes com pacientes criticamente enfermos, em particular o “Normoglycemia in Intensive Care Evaluati- 10 Revista MED D’OR on and Survival Using Glucose Algorithm Regulation” (NICE-SUGAR), não conseguiram mostrar redução significativa da mortalidade ou registraram até mesmo aumento do risco de mortalidade, alertando para os episódios de hipoglicemias graves4. Reconhecendo a importância desses achados, a AACE e a ADA atualizaram, em 2009, o consenso sobre o manejo do controle glicêmico no paciente hospitalizado, revendo as metas glicêmicas e descrevendo protocolos e procedimentos necessários para facilitar sua implementação5. Finalmente, entendendo esta área como uma prioridade nas diretrizes clínicas, a Endocrine Society, dos Estados Unidos, junto com outras organizações de profissionais de saúde, organizou um manuscrito, publicado em 2012, que apresenta as recomendações consensuais, baseadas em evidências clínicas, sobre o manejo da hiperglicemia no paciente não crítico hospitalizado6. Para os pacientes criticamente doentes, a recomendação atual é iniciar insulinoterapia para hiperglicemia em um limiar de glicemia não superior a 180 mg/dl, com o objetivo de manter o nível entre 140 e 180 mg/dl para a maioria dos pacientes. O método escolhido é a infusão contínua intravenosa de insulina. Em geral, esses pacientes, após estabilização clínica, requerem transição de administração de insulina da via intravenosa para a via subcutânea. Entre os pacientes sem doença crítica, nas unidades abertas, as metas glicêmicas recomendadas são abaixo de 140 mg/dl em jejum e abaixo de 180 mg/dl ao acaso. Para esse grupo, os agentes anti-hiperglicêmicos não insulina são inapropriados na maioria das situações, sobretudo porque não permi- tem ajuste de doses com resultados imediatos em cenários clínicos que rapidamente mudam, e porque apresentam alto risco de efeitos adversos. Entretanto, os inibidores da dipeptidil-dipeptidase-4 (DDP-4) tornaram-se opções atrativas para os pacientes hospitalizados. Esses inibidores são agentes orais que estimulam a secreção de insulina endógena prandial e inibem a secreção de glocagon, com baixo risco de hipoglicemia e boa tolerabilidade. Em um estudo piloto, multicêntrico e randomizado publicado em 2013, o uso da sitagliptina isolada ou em combinação com insulina basal mostrou-se seguro e eficaz no manejo de pacientes diabéticos hospitalizados clínicos e cirúrgicos7. Insulina aplicada pela via subcutânea, quando utilizada racionalmente, ainda é considerado o agente mais eficaz e seguro. O uso exclusivo de insulina subcutânea seguindo uma escala movel (sliding scale) não é recomendado. Esse método está associado a altas taxas de hipoglicemia e hiperglicemia (variabilidade glicêmica) e cetoacidose iatrogênica em diabéticos tipo 1. Comumente é utilizado sem consideração adequada à sensibilidade insulínica, o que faz com que as doses raramente sejam reajustadas. A administração de insulina subcutânea programada, com componentes basal, prandial (bolus) e de correção, é a forma preferida para se alcançar e manter um controle glicêmico adequado. O componente basal determina a supressão da produção hepática de glicose, controlando a glicemia de jejum. As opções de insulina são os análogos de ação longa glargina e detemir, e a NPH. Pela ausência de pico de ação pronunciado, esses análogos levam vantagem sobre a Controle glicêmico no âmbito hospitalar. O que há de novo? insulina NPH, pois, se verdadeiramente prescritos como componente basal, não precisam ser suspensos em pacientes que iniciarão jejum para cirurgia ou exames. O componente prandial leva ao abrandamento das elevações glicêmicas associadas ao aporte nutricional, tendo-se como opções os análogos de ação rápida lispro, asparte e glulisina. Para os pacientes que se alimentam por via oral, os análogos são preferidos pela conveniência de administração imediatamente antes das refeições e menores taxas de hipoglicemia. O componente de correção é um suplemento para as hiperglicemias pré-prandiais indesejadas, devendose utilizar a mesma insulina prescrita como componente prandial. A despeito dos benefícios do esquema basal-bolus-correção, muitos médicos relutam em integrá-lo à sua prática clínica, provavelmente pela sua aparente complexidade e pelo receio de hipoglicemia. Além disso, em muitos pacientes hospitalizados a ingestão calórica fica comprometida pelas doenças, exames complementares e procedimentos cirúrgicos que requerem jejum. Nesse contexto, um estudo multicêntrico e randomizado publicado em 2013 comparou o uso de esquema basal-bolus-correção com o esquema basal-plus (insulina basal sem insulina prandial) entre pacientes diabéticos tipo 2 hospitalizados clínicos e cirúrgicos, e foi observado que ambos os regimes resultaram em melhoras similares no controle glicêmico8. A dosagem da hemoglobina glicada (A1C) é útil nos pacientes hospitalizados com hiperglicemia e recomendada se o paciente não apresentar resultado dentro dos últimos dois meses. Ela pode ajudar na distinção entre diabetes melito (> 6,5%) e hiperglicemia de estresse (<6,5%) e na programação terapêutica no momento da alta hospitalar. Em 2013, um comitê internacional de membros apontados pela ADA, European Association for the Study of Diabetes e International Diabetes Federation publicou registro que representa seu consenso sobre o papel da hemoglobina A1C no diagnóstico de diabetes melito, recomendando seu uso para esse fim9. Também merecem destaque os dispositivos remotos usados para medir a concentração de glicose no sangue (glicosímetros). Atualmente existem no mercado nacional glicosímetros hospitalares que garantem rastreabilidade e gerenciamento informatizado. Do ponto de vista clínico, o sistema de rastreamento da glicemia capilar possibilita definir uma faixa de normalidade, identificando pacientes com hipoglicemia e hiperglicemia. As medidas são analisadas, e a partir delas geram-se relatórios organizados por paciente ou por unidade de internação. O rastreamento de um paciente, identificado pelo seu prontuário (o aparelho faz leitura óptica do código de barras da pulseira do paciente), permite intervenções ativas de uma equipe multiprofissional, para melhor controle individual da glicemia. Por sua vez, o rastreamento de uma unidade de internação, ao longo de um período, é capaz de gerar indica- dores gerenciais em tempo real, aferindo a qualidade do serviço prestado pelo hospital. No Hospital Quinta D'Or, adotamos, desde 2008, um protocolo específico de administração de insulina subcutânea para os pacientes nas unidades abertas (quadro 1 e figuras 1 e 2). O objetivo é assegurar qualidade e segurança nos cuidados e redução dos custos hospitalares. Além disso, programas de controle glicêmico no paciente hospitalizado vêm ganhando importância crescente nos processos de acreditação hospitalar. Já contamos com sistema de sinalização dos pacientes com hiperglicemia nos quartos (figura 3) e nos prontuários, com a padronização dos análogos de insulina glargina e glulisina como opções, impresso específico e exclusivo de prescrição médica de insulina (figura 1) e protocolo de tratamento de hipoglicemia. A perspectiva é ampliar a abrangência do programa de controle glicêmico, revendo os processos nos setores de emergência e nas unidades fechadas, fazendo deste programa um projeto institucional prioritário que vai beneficiar, sobretudo, o paciente. Quadro 1. Metas glicêmicas recomendadas5 Pacientes críticos: Iniciar intervenção com limiar não maior que 180 mg/dL. Manter glicemia entre 140 e 180 mg/dL. Metas glicêmicas inferiores (110-140 mg/dL) podem ser apropriadas em pacientes selecionados. Metas < 110 mg/dL ou >180 mg/dL não são recomendadas. NÃO RECOMENDADO: < 110 ACEITÁVEL: 110 - 140 RECOMENDADO: 140 - 180 NÃO RECOMENDADO: > 180 Revista MED D’OR 11 Controle glicêmico no âmbito hospitalar. O que há de novo? Figura 2. Sistema de sinalização, na entrada de cada unidade aberta, indicando que o paciente encontra-se inserido no protocolo de controle glicêmico. Figura 1. Protocolo institucional, adotado no Hospital Quinta D'Or, para o controle glicêmico em pacientes internados em unidades abertas. Figura 3. Cartão informativo diário, orientando o paciente a aguardar a medição da glicemia antes de cada refeição. REFERÊNCIAS: 1. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 2001; 345:1359-67. 2. 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Endocrine Society's Clinical Guidelines: Management of hyperglycemia in hospitalized patients in non-critical care cetting. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2012 Jan; 97 (1): 16-38. 7. Umpierrez GE, Gianchandani R, Smiley D, et al. Safety and efficacy of sitagliptin therapy for the inpatient management of general medicine and surgery patients with type 2 diabetes: a pilot, randomized, controlled study. Diabetes Care. 2013 Nov; 36 (11): 3430-5. 8. Umpierrez, GE, et al. Randomized study comapring a basal-bolus with a basal plus correction insulin regimen for the hospital management of medical and surgical patients with type 2 diabetes. Diabetes care; 36(11): 2169-2174. 9. International Expert Committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care. 2009 Jul;32(7):1327-34. 12 Revista MED D’OR Neurologia e Psiquiatria O que aconteceu com os transtornos de ansiedade na DSM5? Leonardo F. Fontenelle - Psiquiatra, professor adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e pesquisador de Neurociências do Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino (IDOR) (Tema apresentado no módulo de Neurologia e Psiquiatria da 8ª Jornada Rede D'Or São Luiz) C lassificar doenças sempre foi um desafio na medicina. Em algum momento da história, o debate entre lumpers e splitters fez parte de cada uma de nossas especialidades. Enquanto os primeiros acreditavam que múltiplos estados mórbidos eram diferentes apresentações clínicas de uma mesma doença, os últimos tendiam a crer que a existência de determinadas peculiaridades fisiopatológicas era suficiente para falar em doenças conceitualmente diferentes. O equilíbrio entre lumpers e splitters é até hoje influenciado pelos avanços nos conhecimentos fisiopatológicos de entidades clínicas que, ao menos idealmente, guiam nossas tentativas de separar a natureza em suas juntas (carve nature at its joints). Em psiquiatria, talvez devido à pouca informação disponível sobre mecanismos fisiopatológicos dos transtornos mentais, a disputa entre lumpers e splitters continua acirrada. Historicamente, a contenda se inicia na existência do conceito de psicose única 1 e termina no extremo oposto, com a proposta de múltiplas síndromes psicóticas, cada uma com seus sintomas, cursos e respostas ao tratamento2. Ao menos na área das psicoses, os principais sistemas classificatórios em psiquiatria – ou seja, o Manual Estatístico e Diagnóstico dos Transtornos Mentais (DSM) e a Classificação Internacional de Doenças (CID) – têm mantido uma postura intermediária entre as duas abordagens, incluindo como principais transtornos psicóticos a esquizofrenia, os transtornos bipolares, os transtornos depressivos e o transtorno esquizoafetivo, sem grandes inovações. Curiosamente, o entendimento de outros transtornos mentais tem sido menos conservador do que aquele adotado em relação às psicoses, aparentando estar mais alinhado com a filosofia dos splitters, como pode ser notado na quinta edição do DSM (DSM5), publicado pela Associação Americana de Psiquiatria em maio de 2013 3. Nesse manual, um grupo de transtornos mentais, classicamente pertencentes à égide dos transtornos de ansiedade (isto é, desde a publicação da terceira edição da DSM, em 1980)4, sofreu importantes baixas e alguns acréscimos. Trata-se de uma importante mudança na metaestrutura da classificação psiquiátrica, embasada não apenas em achados clínicos, mas também em informações científicas importantes, provenientes de estudos de neuroimagem e genética. Os transtornos de ansiedade formavam, até recentemente, o grupo de transtornos mentais mais frequentemente observados na população em geral, afetando até 18,1% da população em um ano 5 . Incluíam classicamente condições como o transtorno do pânico, a agorafobia, as fobias específicas, a fobia social, o transtorno obsessivocompulsivo (TOC), o transtorno do estresse pós-traumático (TEPT), o transtorno do estresse agudo, o transtorno de ansiedade generalizada (TAG), o transtorno de ansiedade devido a uma condição médica geral e o transtorno de ansiedade induzido por substância. As grandes baixas observadas nessa área no DSM5 foram referentes ao TOC, ao TEPT e ao transtorno do estresse agudo. O TOC foi “promovido” a principal categoria diagnóstica de um grupo denominado transtornos relacionados ao TOC6, e o TEPT e o transtorno de estresse agudo alçados a conceitos centrais na categoria dos transtornos relacionados ao trauma e ao estresse7. A remoção do TOC dos transtornos de ansiedade deveu-se a uma série de achados, incluindo predomínio de emoções “não ansiosas” (como nojo e incompletude) em muitos pacientes e hiperativação de uma neurocircuitaria (frontoestriatal) essencialmente diferente daquela envolvida em pacientes com transtornos de ansiedade (amigdalino/hipocampal)8. Em paralelo, o chamado transtorno dismórfico corporal (ou feiura imaginária), até então classificado como somatoforme, juntou-se aos relacionados ao TOC por apresentar importantes relações com esta última condição, tanto do ponto de vista clínico (presença quase universal de comportamentos compulsivos, como checagens de “defeitos” físicos no espelho), quanto do ponto de vista neural (envolvimento dos circuitos frontoestriatais acima mencionados) e genético (por exemplo: pacientes com TOC apresentam história familiar de transtorno dismórfico corporal mais frequente do que indivíduos saudáveis). A tricotilomania e o transtorno escoriativo, até então considerados transtornos do controle dos impulsos, foram também acrescentados ao grupo relacionado ao TOC, por guardarem importantes conexões genéticas com esta última condição. Finalmente, o transtorno de acumulação, antes considerado sintoma do transtorno de personalidade obsessivo-compulsivo (quando leve) ou do TOC (quando grave), alcançou maior status nosológico e figura agora como doença independente, mas ainda pertencente ao grupo relacionado ao TOC. Todos os transtornos mentais pertencentes a esse grupo e caracterizados por um componente cognitivo podem agora ser classificados quanto ao grau de autocrítica (insight) relacionado aos sintomas. A DSM5 pretende, com essa modificação, alertar o clínico para o fato de que pacientes com tais condições podem apresentar-se delirantes e, ainda assim, não merecerem o diagnóstico de um transtorno psicótico primário. A remoção do TEPT e do transtorno do estresse agudo dos transtornos de ansiedade foi uma tentativa de melhor caracterizar um grupo de transtornos mentais cuja Revista MED D’OR 13 O que aconteceu com os transtornos de ansiedade na DSM5? etiologia primária encontrava- se na ocorrência de experiências estressantes ou traumáticas7. Embora esse grupo inclua condições caracterizadas por sintomas ansiosos proeminentes, são frequentemente observados também outros tipos de sintomas emocionais, como anedonia e disforia, raiva e agressividade, e sintomas dissociativos (isto é, depersonalização e desrealização)7. Um interesse particularmente significativo surgiu no subtipo dissociativo do TEPT, associado a bases neurobiológicas específicas, na essência, inconciliáveis com a conceitualização do TEPT como um transtorno de ansiedade (hiperativação do cíngulo anterior rostral e hipoativação da amígdala). A esse grupo de transtornos somaram-se os de ajustamento e um grupo de condições anteriormente classificadas dentre o capítulo de transtornos diagnosticados na infância e adolescência, isto é, os transtornos de apego, com suas formas reativa (inibida) e desinibida. As perdas experimentadas pelos transtornos de ansiedade resultaram em um relativo encolhimento desse grupo, restando o transtorno do pânico9, a agorafobia10, as fobias específicas11, a fobia social12, o TAG13, o transtorno de ansiedade devido a uma condição neurológica/médica geral e o transtorno de ansiedade induzido por substância. Ainda assim, somaram-se a eles o transtorno de ansiedade de separação e o mutismo seletivo, antecedentes desenvolvimentais frequentes do transtorno do pânico e da fobia social, respectivamente. A inclusão destas últimas formas obedece à filosofia da DSM5 de agregar, em um mesmo capítulo, condições que guardam entre si relações desenvolvimentais. Com a designação geral de “outros transtornos de ansiedade”, a DSM5 lista ataques de pânico com sintomas limitados, ansiedade generalizada ocorrida na minoria dos dias e síndromes ligadas à cultura, como o Khyâl cap e “o ataque de nervos”. Em resumo, na medida em que avanços na caracterização fenotípica e na identificação dos correlatos neurais e genéticos dos transtornos mentais são alcançados, é natural que exista uma reorganização em sua classificação. Embora esse fenômeno tenha sido notado em relação aos transtornos de ansiedade (incluindo, ou, melhor ainda, excluindo o TOC, o TEPT e o transtorno de estresse agudo), o rearranjo classificatório não foi acompanhado de modificações paralelas no manejo terapêutico de seus sintomas. Atualmente, o tratamento farmacológico dos transtornos de ansiedade, relacionados ao TOC e relacionados ao trauma ou estresse é baseado na administração de inibidores da recaptação da serotonina e apresenta mais pontos semelhantes do que pontos discordantes entre si. Isso contradiz aqueles que acreditam que as modificações associadas à DSM5 têm motivações mercadológicas. Esperamos, no entanto, que uma abordagem que contemple as particularidades das condições aqui listadas permita o desenvolvimento de pesquisas e tratamentos mais específicos no futuro. REFERÊNCIAS 1. 2. 3. 4. 5. Crow TJ. A continuum of psychosis, one human gene, and not much else--the case for homogeneity. Schizophr Res. 1995 Oct;17(2):135-45. Leonhard K, Beckmann H. Classification of Endogenous Psychoses and Their Differentiated Etiology. New YorK: Invington Publishers, 1999. APA. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: Dsm-5. Arlington, VA: Amer Psychiatric Pub Incorporated; 2013. APA. 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Agoraphobia: a review of the diagnostic classificatory position and criteria. Depress Anxiety. 2010 Feb;27(2):113-33. 11. LeBeau RT, Glenn D, Liao B, Wittchen HU, Beesdo-Baum K, Ollendick T, et al. Specific phobia: a review of DSM-IV specific phobia and preliminary recommendations for DSM-V. Depress Anxiety Fefb. 2010;27(2):148-67. 12. Bögels SM, Alden L, Beidel DC et al. Social anxiety disorder: questions and answers for the DSM-V. Depress Anxiety. 2010 Feb;27(2):168-89. 13. Andrews G, Hobbs MJ, Borkovec TD et al. Generalized worry disorder: a review of DSM-IV generalized anxiety disorder and options for DSMV. Depress Anxiety. 2010 Feb;27(2):134-47. 14 Revista MED D’OR Oncologia Neoplasia pulmonar relato de caso Lilian d'Antonino Faroni - Radio-oncologista do Centro de Oncologia D'Or, da Rede D'Or São Luiz e do Inca, coordenadora da residência médica em Radioterapia no Inca e mestre em Oncologia pela mesma instituição (Caso clínico interativo com votação eletrônica, apresentado no módulo de Oncologia da 8ª Jornada Rede D'Or São Luiz) H ISTÓRICO Paciente feminina, de 69 anos, com história de tosse não produtiva. Em 2005, apresentou nódulo no lobo superior direito (LSD) de 2,0 cm e no lobo superior esquerdo (LSE) de 1,6 cm. Foi submetida a segmentectomia bilateral e amostragem linfonodal. Laudo histopatológico (LHP): adenocarcinoma de 2,1 cm no maior eixo do LSD, com componente broncoalveolar e margens livres; adenocarcinoma de 0,8 cm no maior eixo do LSE, com componente alveolar e margens livres; cinco linfonodos negativos. Até abril de 2006 foi submetida a seis ciclos de carboplatin-taxol, mais seis ciclos de pemetrexede dissódico adjuvante. Em controle, não houve evidência de doença. 5,2 (parâmetro é de até 5 ng/ml em fumantes e até 3 ng/ml em não fumantes) e alfafetoproteína (AFP) de 10,8 (até 9 ng/ml). Única alteração era um CA 19-9 de 123,7 (parâmetro é de até 37 U/ml). Tomografia de tórax: lesão espiculada de 3,5 cm no maior eixo do lobo inferior direito (LID), com espessamento da superfície pleural adjacente e localização periférica (figura 1); discretas áreas de enfisema e ausência de linfonodomegalias mediastinais. Prova de função respiratória e ultrassonografia abdominal normais. ANTECEDENTES Teve neoplasia de mama em 2003, tratada com cirurgia conservadora seguida de radioterapia na mama residual, a esquerda. Fez uso de anastrozol por cinco anos, sem evidência de doença. Submeteu-se a duas cirurgias: colecistectomia e histerectomia por miomatose. Ex-tabagista (fumava 80 maços/ano; tinha parado havia cinco anos). Nega uso de bebidas alcoólicas e de drogas. Exame físico Peso: 68 kg. Altura: 1,60 m. Lúcida, orientada no tempo e no espaço, hidratada, acianótica, eupneica. Pressão arterial (PA): 128 x 79 mmHg. Sem linfonodomegalias palpáveis. Ausculta pulmonar normal e membros inferiores sem edemas; pequenas varizes. EXAMES Exame de sangue normal, incluindo antígeno carcinoembrionário (CEA) de Figura 1. TC de tórax mostrando nódulo no LID (seta) Biopsia pulmonar: adenocarcinoma de grau 2. PET-CT: hipercaptação em nódulo espiculado no LID, com SUV (standardized uptake value) de 12,8 (figura 2); ausência de captação em linfonodos mediastinais; hipercaptação em nódulo hepático, segmento 6, medindo 1,7 cm no maior eixo, com SUV de 5,7 (figura 3). Figura 2. PET-CT mostrando hipercaptação em nódulo pulmonar (setas), sem captação mediastinal Revista MED D’OR 15 Neoplasia pulmonar relato de caso Submetida a SBRT na lesão pulmonar, na dose de 54 Gy, em três frações de 18 Gy. Evoluiu muito bem, sem toxicidades nem complicações (figura 4). Submetida a segmentectomia do segmento 6 hepático, o LHP mostrou colangiocarcinoma de 0,7 cm de margens livres. Não realizou QT adjuvante. Está há um ano sem evidência de doença. Quanto à comparação entre cirurgia e radioterapia estereotática para neoplasias de pulmão Estadio I, apesar de o controle local e de a sobrevida livre de doença serem semelhantes, a sobrevida global ainda é maior com a cirurgia. Isso se deve ao fato que não há estudos randomizados sobre o tema, apenas retrospectivos, nos quais nitidamente há um viés de seleção entre os pacientes. Eles são jovens e possuem menos comorbidades no grupo da cirurgia quando comparado ao da radioterapia. Esta paciente recusou o tratamento cirúrgico. O importante é a vontade do paciente ser levada em conta quando existe mais de uma opção curativa para sua doença. REFERÊNCIAS Figura 3. PET-CT mostrando hipercaptação em nódulo hepático (setas) EVOLUÇÃO A lesão hepática foi submetida a biópsia guiada por TC, e o diagnóstico indicou hepatocarcinoma. A revisão de lâminas apontou provável colangiocarcinoma. Por decisão da Cirurgia Oncológica, foi considerada elegível para segmentectomia hepática. Quanto à lesão pulmonar, as opções terapêuticas seriam cirurgia ou radioterapia estereotática (SBRT – stereotactic body radiation therapy), ambas com as mesmas chances de controle local da doença (em torno de 94%, já que se trata de um Estadio I). 16 Revista MED D’OR Figura 4. TC de tórax pré e pós-tratamento de radioterapia estereotática DISCUSSÃO Provavelmente se consideraria que esta paciente tem doença metastática no fígado, caso a lesão não fosse biopsiada. É importante confirmar o diagnóstico, especialmente neste caso (paciente com duas neoplasias anteriores). 1. Puri V, Crabtree TD, Kymes S et al. A comparison of surgical intervention and stereotactic body radiation therapy for stage I lung cancer in high-risk patients: a decision analysis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012 Feb;143(2): 428-36. 2. Olsen JR, Robinson CG, El Naqa I et al. Dose-response for stereotactic body radiotherapy in early-stage non-smallcell lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Nov;81(4):e299-303. 3. Crabtree T,Denlinger CE, Meyers BF et al. Stereotactic body radiation therapy versus surgical resection for stage I non-small cell lung cancer. J Thoracic Cardiovasc Surg, 2010 Aug; 140(2); 377-86. 4. Robinson CG, DeWees TA, El Naqa IM et al. Patterns of failure after stereotactic body radiation therapy or lobar resection for clinical stage I nonsmall-cell lung cancer. J Thorac Oncol. 2013 Feb;8(2):192-201. Pediatria Manuseio nutricional para o prematuro Gustavo Pinheiro - Coordenador da UTI Neonatal do Hospital Oeste D'Or (Tema apresentado no módulo de Pediatria da 8ª Jornada Rede D'Or São Luiz) I NTRODUÇÃO Com o nascimento de um recém-nascido (RN) prematuro, imediatamente após a ligadura do cordão umbilical tem início um quadro de estresse metabólico que precisa ser contornado o mais rapidamente possível. Nesse período da vida do ser humano, nossa intervenção pode repercutir por toda a existência de um indivíduo. Da mesma forma, deixar de adotar algumas condutas pode ser igualmente nocivo, como afirmam as hipóteses que acreditam na existência de “janelas de atuação” em que poderíamos definir programações celulares associadas ao desenvolvimento de doenças em outras etapas da vida – como a obesidade, hipertensão arterial sistêmica, doença coronariana, diabetes melito etc.1 O manuseio nutricional adequado permite melhores resultados em RNs prematuros, dando-lhes a quantidade ideal de aminoácidos já nas primeiras horas de vida.2 Prematuros extremos, alimentados corretamente, apresentam, por exemplo, melhores resultados na incidência de doença pulmonar crônica (broncodisplasia pulmonar), menores índices de retinopatia da prematuridade, sepse bacteriana tardia, enterocolite necrotizante, coléstase, entre outros. Todos esses quadros estão ligados ao estado nutricional. O desenvolvimento do sistema nervoso central também deve ser levado em consideração, pois se encontra em ritmo acelerado desde o início do último trimestre de gestação até por volta dos 2 anos de idade. Hoje em dia, o foco de melhoria da assistência ao recém-nascido prematuro está se voltando cada vez mais para a preservação da integridade do sistema nervoso central. Qualquer evento infeccioso ou comprometimento da oferta de nutrientes necessários para o crescimento nesse período representa grande risco para o desenvolvimento neuropsicomotor do indivíduo. NUTRIÇÃO ENTERAL A via enteral deve ser utilizada sempre que possível, e o leite materno é o alimento preferencial. O intestino não é apenas um órgão onde ocorre a digestão e a absorção de alimentos. É também o maior órgão do sistema imunológico, tem importantes funções endócrina e exócrina e contém uma inervação equivalente à quantidade de tecido nervoso presente na medula espinhal.3 Dessa forma, é de extrema importância a introdução do que chamamos de dieta enteral trófica nas primeiras horas de vida. Essa dieta consiste na ingestão de um volume de até 24 ml/kg/dia ou 1 ml/kg/h e pode ser iniciada em grande parte dos RN prematuros. A introdução da dieta enteral trófica permite um desenvolvimento mais rápido do trato gastrointestinal (TGI) com o estímulo ao desenvolvimento de microvilosidades, atua como “down-regulation” inflamatório (previne a liberação de agentes inflamatórios ou interrompe a cascata inflamatória local), coloniza o intestino com bactérias menos patogênicas do que naqueles recémnascidos que persistem por alguns dias em dieta zero, estabelece uma melhor homeostase ao liberar alguns hormônios importantes para o nosso metabolismo, além de fornecer elementos que vão propiciar a formação da barreira mucosa intestinal. A progressão do volume da dieta vai variar de acordo com o grau de aceitação, mas o limite normalmente utilizado é de até 20 ml/kg/dia. Morgan et al.6 não viram associação entre enterocolite necrotizante (NEC) e progressões de volume de dieta até 30-35 ml/kg/dia, mas lembram que seu estudo teve pouca participação de prematuros extremos e pequenos para a idade gestacional com sofrimento fetal crônico. Também é bom lembrar que se espera haver um certo grau de resíduo gástrico pela imaturidade do TGI, e isso não é motivo para impedir o início da dieta ou suspendê-la –, a não ser que a quantidade de resíduo apresente-se persistentemente elevada, com ausência de peristalses e evacuações, na presença de regurgitações ou distensão abdominal e instabilidade clínica. Devemos manter uma taxa calórica ideal em torno de 110-135 kcal/kg/dia. Taxas calóricas em torno de 140-150 kcal/kg/dia, apesar de seguras a curto prazo, só devem ser atingidas na dieta daqueles RNs prematuros com dificuldade de ganho ponderal pois essas taxas podem estar associadas a uma deposição desequilibrada de gordura.4 A eficácia do uso de probióticos ainda não está assegurada, pois falta definir a quantidade e a qualidade das cepas que podem ser introduzidas na dieta sem aumentar o risco de infecções.5 Uma grande preocupação é o desenvolvimento de NEC. Quanto mais prematuro for o RN, maior o risco de desenvolver a doença. A NEC, no entanto, está associada a outros fatores além da prematuridade, que podem ser vistos na tabela abaixo: Fatores associados à NEC: Prematuridade Índices de Apgar baixos Corioamnionite / Tempo de bolsa rota > 18h Exsanguinotransfusão Doenças cardíacas congênitas Defeitos do tubo neural NUTRIÇÃO PARENTERAL Nos casos em que não podemos utilizar o intestino para suprir as necessidades metabólicas/energéticas ou em que a previsão é de se chegar à dieta plena somente após um período mais prolongado, faz-se necessário o uso da nutrição parenteral (NPT). Quanto mais prematuro for o RN, maior será a necessidade de aminoácidos. Esses nutrientes devem ser introduzidos rapidamente na dieta, já em doses elevadas de 3-4 Revista MED D’OR 17 Manuseio nutricional para o prematuro g/kg/dia, sobretudo nos prematuros extremos, que, além de necessitarem de mais aminoácido em comparação com um RN a termo, precisarão de um período maior de adaptação do TGI. Os aminoácidos são comercializados em frascos que permitem a infusão imediata, e as farmácias dos hospitais que tenham unidades de terapia intensiva neonatal devem ter esse material em estoque, assim como fazem com o surfactante exógeno. O grande fornecimento de aminoácido irá gerar um desequilíbrio entre a oferta de calorias nitrogenadas e não nitrogenadas, mas isso não é fator de preocupação na população neonatal. É esperado, ainda, que haja elevação dos níveis séricos de ureia, o que não representa sinal de toxicidade nem efeito colateral. As formulações pediátricas não costumam acentuar a acidose metabólica, que acontecia quando não se tinha à disposição formulações específicas para a população pediátrica. Essas não são indicações para suspender a NPT. A taurina está associada a menor indução de coléstase e melhores resultados de retinopatia e acúmulo de proteínas no organismo. A infusão de lipídeos deve ser iniciada a partir do segundo dia de vida em doses mais baixas (1,0-1,5 g/kg/dia), e sua oferta deve ser aumentada gradualmente. Quanto à formulação, não se observam resultados diferentes quando se compara a utilização apenas de triglicerídeos de cadeia longa ou sua mistura com os de cadeia média. Já o uso de óleo de oliva permite uma maior oferta de vitamina E em comparação com o óleo de soja.2 Devemos unir as infusões (aminoácidos, lipídeos, glicose, eletrólitos, vitaminas e oligoelementos) o mais rapidamente possível, a fim de minimizar a manipulação do acesso venoso profundo, que muitas vezes é único. Baixas velocidades de infusão podem diminuir a biodisponibilidade de vitaminas. A glicose deve ser infundida entre 68 mg/kg/min. A introdução precoce de aminoácidos permite a síntese de insulina, que dificulta o surgimento da intolerância à glicose. A glicemia deve ser mantida entre 45144 mg/dl sendo que a persistência de glice18 Revista MED D’OR mias acima de 180 mg/dl está associada a um pior prognóstico.6 A hiperglicemia prejudica a síntese proteica e promove a deposição de gordura. Portanto, sem o aumento da massa “magra”, não é uma forma de crescimento adequada. Uma boa estratégia frente à hiperglicemia, levando-se em conta que o RN já recebe uma dose adequada de aminoácido, é reduzir a infusão de lipídeos até 1,01,5 g/kg/dia, diminuir gradualmente a infusão de glicose até chegar a 4,0 mg/kg/min e, caso o problema persista, iniciar infusão de insulina. O uso rotineiro de insulina é contra- indicado por prejudicar a síntese proteica no organismo. A taxa calórica oferecida pela NPT deve ficar em torno de 110-120 kcal/kg/dia, por ser a faixa que permite uma maior síntese proteica. A taxa hídrica deve ser norteada evitando-se duas complicações: desidratação e persistência do canal arterial. Na primeira semana de vida, podemos utilizar os valores da tabela abaixo, de acordo com o peso e a idade. Taxa hídrica na primeira semana de vida (ml/kg/dia) Idade 1º dia 2º dia 3º dia 4º dia 5º dia 6º dia >1500g 60-80 80 -100 100 -120 120 -150 140 -160 140 -160 <1500g 80-90 100 -110 120 -130 130 -150 140 -160 160 -180 Os valores devem ser ajustados de acordo com a evolução do paciente, levando-se em consideração a individualidade e a imprevisibilidade características da assistência ao RN prematuro. REFERÊNCIAS: 1. Barker DJP. Fetal origins of coronary heart disease. BMJ. 1995;311:171. 2. Koletzko B, Goulet O, Hunt J, et al. Guidelines on paediatric parenteral nutrition of the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), supported by the European Society of Pediatric Research (ESPR), J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005 Nov;41 Suppl. 2:S1-87. 3. Neu J. 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Cochrane Database Syst Rev. 2011 Mar16;(3):CD001241. 8. Velaphi S. Nutritional requirements and parenteral nutrition in preterm infants. S Afr J Clin Nutr. 2011;24(3):S27-S31. 9. Deshpande G, Rao S, Patole S, et al. Updated meta-analisys of probiotics for preventing necrotizing enterocolitis in preterm neonates. Pediatrics. 2010 May;125(5):921-30. 10. Martin CR, Brown YF, Ehrenkranz RA, et al; Extremely Low Gestational Age Newborns Study Investigators. Nutritional practices ans growth velocity in the first month of life in extremely premature infants. Pediatrics. 2009 Aug;124(2):649-57. 11. Fush,C, Bauer K, Böhles HJ, et al; Working group for developing the guidelines for parenteral nutrition of The German Society for Nutritional Medicine. Neonatology/Paediatrics - Guidelines on parenteral nutrition, Chapter 13. Ger Med Sci. 2009 Nov 18;7:Doc15. Terapia Intensiva Bioética Clínica: Um caminho para o reencontro com A arte perdida de cuidar Marcelo Kolblinger de Godoy - Médico dos hospitais Copa D'Or e Quinta D'Or. Especialista em Medicina Legal e Pediatria, mestrando em Bioética, Ética Aplicada e Saúde Coletiva (PPGBIOS/UERJ). Pós-Graduado em Direito Médico (EPD) e em Avaliação do Dano Corporal PósTraumático (Universidade de Coimbra – Portugal). (Tema discutido no módulo de Bioética, na sala de Medicina Intensiva da 8ª Jornada Rede D'Or São Luiz) O termo “bioética”, neologismo criado por Van Rensselaer Potter na década de 1970, é definido na “Enciclopédia de Bioética” como o estudo sistemático das dimensões morais – incluindo a visão, a decisão, a conduta e as normas – das ciências da vida e da saúde, utilizando uma variedade de metodologias éticas num contexto interdisciplinar2. A Bioética Clínica é o ramo da bioética, ou da ética aplicada, que procura estabelecer conceitos e metodologias práticas para abordagem dos dilemas éticos e morais que surgem da prática e dos procedimentos realizados no âmbito da assistência à saúde. Tem por objetivos a identificação, análise e proposição de soluções para esses problemas, buscando a melhor solução possível que guarde simultaneamente relação com a moralidade e a legalidade, ou seja, que se constitua, ao mesmo tempo, em um ato bom, justo e lícito. Faz parte do senso comum a ideia de que, com os extraordinários avanços tecnocientíficos das últimas décadas, cada vez mais têm ocorrido dilemas éticos na prática médica. Se antes esses conflitos eram exceções, eles se tornaram rapidamente rotina, e devem ser percebidos e enfrentados por todos os profissionais que se dedicam à prática da arte médica1, pois causam muita insegurança psíquica, moral, legal e administrativa às partes envolvidas. A prática tem mostrado que a maior parte dos conflitos nasce do dever moral do profissional da saúde em promover o “bem científico” do paciente, contrapondo-se com o “bem existencial” que o paciente deseja receber. Temos, ainda, temas efervescentes como terminalidade da vida, alocação de recursos cada vez mais escassos, além da transformação da antiga relação médicopaciente em uma relação médico-hospitalplano de saúde-paciente, que provocou não só o distanciamento entre o profissional de saúde e quem recebe o tratamento, como imbróglios administrativos que geram conflitos práticos e morais. Por tudo isso, é recomendado que toda unidade de saúde mantenha em atividade um serviço especializado em Bioética para prestar consultoria individual ou coletiva aos profissionais da assistência à saúde, pacientes e familiares frente aos casos de conflitos morais, garantindo que os valores individuais, coletivos e institucionais sejam analisados, compreendidos, respeitados e harmonizados, na medida do possível. O interesse mundial pelo tema é tão relevante que a Unesco, órgão do qual o Brasil é membro desde 1964, aprovou em 2005 a Declaração sobre Bioética e Direitos Humanos. Em seu artigo 19, o documento recomenda a instituição de Comissões de Ética independentes, multidisciplinares e pluralistas a fim de prestar aconselhamento sobre problemas éticos em situações clínicas, promover o debate, a educação, a conscientização do público e o engajamento com a bioética, entre outros objetivos. Atualmente, mais de 90% das instituições de saúde norte-americanas dispõem de comitês de consulta bioética (CCB)3, e a experiência mundial tem apontado as seguintes vantagens com a implantação dos CCBs: I. enriquecimento do processo de tomada de decisão por parte da equipe de saúde9; II. diminuição de processos jurídicos e concomitante redução de custos4,5; III. facilitação de gestão3; IV. diminuição de tensões psicológicas diante de conflitos morais6; V. inseridos na estrutura hospitalar, se apresentam imprescindíveis para discutir, orientar e sugerir o melhor para todos os envolvidos9. Conforme nos ensina o bioeticista espanhol Diego Gracia1,11, no processo de tomada decisões frente a conflitos morais, a anamnese e o exame físico são ferramentas fundamentais, pois juízos clínicos e éticos fundamentados em noções exatas e fatos precisos conduzirão a decisão a duas perspectivas distintas. De um lado, a opinião da medicina, avaliando aquilo que a ciência considera o melhor para a pessoa; de outro, a ótica do paciente, levando em consideração sua vontade, aquilo que ele julga melhor para si mesmo. Dessa forma, como veremos adiante, chega-se a um equilíbrio entre o princípio da beneficência do médico e o princípio da autonomia do paciente/representante, fonte mais comum de conflitos morais na assistência à saúde, como dito anteriormente. Revista MED D’OR 19 Bioética Clínica: Um caminho para o reencontro com A arte perdida de cuidar Esse processo decisório deve sempre se basear em metodologia adequada que possibilite um estudo racional, sistemático e objetivo desses problemas. Este parte sempre do princípio fundamental do respeito à dignidade da pessoa humana, e todos os participantes devem ter uma atitude compreensiva e tolerante diante dos valores e posicionamentos divergentes, respeitando a pluralidade ético-cultural da sociedade contemporânea. Dentre as metodologias empregadas no processo de tomada de decisões, o mais utilizado é o método principialista de análise bioética de Beauchamp e Childress (quadro 1), que fundamenta o sistema nacional de ética em pesquisa. É praticamente impossível compreender a história recente da Bioética sem conhecer esse método. A vantagem do principialismo é ser operacional, o que facilita a análise dos casos e faz dele um componente necessário do debate bioético10. O método parte da ponderação de quatro princípios fundamentais (autonomia, beneficência, não maleficência e justiça) que são, por natureza, deveres prima facie. Os deveres prima facie são obrigações que devem ser cumpridas a não ser que conflitem, numa situação determinada, com outra obrigação igual ou mais forte10. São deveres não absolutos e que não guardam grau de subordinação entre si. Sua hierarquização deve ser estabelecida conforme cada caso concreto. 7 1) O princípio da autonomia determina que os indivíduos capazes de deliberar sobre suas escolhas pessoais devem ser tratados com respeito pela sua capacidade de decisão. As pessoas têm o direito de decidir sobre as questões relacionadas ao seu corpo e à sua vida. Praticamente todas as teorias da autonomia consideram duas condições essenciais: a liberdade (indepen20 Revista MED D’OR dência de influências controladoras) e a qualidade do agente (capacidade de agir intencionalmente). Nessa linha, para pacientes com sua capacidade civil plena, quaisquer atos médicos devem ser autorizados pelo paciente, procurando sempre proporcionar o melhor benefício possível dentro das escolhas individuais do paciente. Para pessoas sem capacidade civil plena, recorremos à decisão substituta do representante legal (pessoa escolhida através de dispositivos legais) ou do representante moral (pessoa responsável pelas escolhas do melhor interesse do representado e não legalmente constituída). Esta decisão substituta só é moralmente justificada se seguir um destes modelos: julgamento substituto, pura autonomia ou melhor interesse – cada um com sua base teóricoprática específica. 2) O princípio da beneficência7 refere-se à obrigação moral de agir em benefício dos outros, com a obrigação de conceder benefícios, de prevenir e reparar danos e de pesar e ponderar os possíveis benefícios em comparação com os custos e os possíveis danos causados por uma ação. Suas principais regras são: I. proteger e defender os direitos dos outros; II. evitar que outros sofram danos; III. eliminar condições que causarão danos a outros; IV. ajudar pessoas inaptas e V. socorrer pessoas que estão em perigo. 3) O princípio da não maleficência7 determina a obrigação de não infligir dano intencionalmente a outrem e, quando isso não for possível, estabelece que a ação do médico sempre deve causar o menor prejuízo ou agravo à saúde do paciente. É universalmente consagrado através do aforismo hipocráti- co primum non nocere (primeiro não prejudicar), cuja finalidade é reduzir os efeitos adversos ou indesejáveis das ações diagnósticas e terapêuticas no ser humano. 4) O princípio da justiça7 estabelece como condição fundamental a obrigação moral de tratar cada indivíduo conforme o que lhe é devido. Distribuir os riscos e benefícios igualmente (princípio da igualdade), protegendo os vulnerados através de fatores de correção (princípio da equidade), favorecendo assim o igualitarismo de oportunidades, ou seja, que todas as pessoas tenham a mesma chance de atingir o resultado pretendido. Quadro 1. Método Principialista¹¹ 1. Princípios prima facie: autonomia, beneficência, não maleficência e justiça. 2. Princípios reais e efetivos: hierarquizar os princípios prima facie em conflito, considerando a situação concreta e as consequências previsíveis. a hierarquia pode variar de pessoa para pessoa, segundo a percepção que se tenha da situação concreta. levar em consideração o maior número de perspectivas, para enriquecer a análise, antes de tomar uma decisão. Outro método que merece destaque é o de Diego Gracia¹¹ (quadro 2), que privilegia os critérios de segurança no processo de tomada de decisão. Para esse método, é conditio sine qua non que a decisão não pode ser antijurídica e que o decisor deve estar disposto a defendê-la publicamente. Caso contrário, a decisão deve ser revista, porque talvez não reúna elementos moral e/ou legalmente justificados. Bioética Clínica: Um caminho para o reencontro com A arte perdida de cuidar Quadro 2. Método de Diego Gracia¹¹ 1. Identificação do problema; verbalizálo claramente. 2. Análise dos fatos: quanto mais claros estiverem, mais fácil será a análise ética. 3. Identificação dos valores implicados. 4. Identificação dos valores em conflito: reformulação do problema. 5. Identificação do conflito de valor fundamental. 6. Deliberação sobre o conflito fundamental: deliberar sobre cursos de ação possíveis, reduzindo-os a propostas reais e não ideais deliberar sobre o curso ótimo de ação 7. Tomada de decisão. 8. Critérios de segurança: defender a decisão publicamente verificar se a decisão é antijurídica Assim sendo, após breve apresentação da Bioética Clínica e de dois dos processos de tomada de decisão frente a conflitos morais, juntamente com as metodologias mais utilizadas, passemos à análise do caso apresentado na 8ª Jornada da Rede D'Or São Luiz. Naquele raro momento, foi apresentado o caso de um paciente hipertenso e diabético, que deu entrada na emergência com quadro grave de febre, cansaço e precordialgia, sendo diagnosticadas sepse pulmonar e síndrome coronariana aguda, com indicação de cateterismo de urgência. No momento em que foi confrontado com a notícia da necessidade do exame invasivo, o paciente recusou o procedimento indicado. Nesse caso, estamos diante de um conflito bioético em que há confronto do princípio da beneficência do médico com o princípio da autonomia do paciente, situação que é, de longe, a fonte mais comum de conflitos morais na prática médica. Em um caso como este, o paciente tem o direito de se recusar a receber um tratamento que não deseja, conforme artigo 146 do Código Penal abaixo apresentado in verbis, e sua violação pode inclusive configurar crime. Art. 146 - Constranger alguém, mediante violência ou grave ameaça, ou depois de lhe haver reduzido, por qualquer outro meio, a capacidade de resistência, a não fazer o que a lei permite, ou a fazer o que ela não manda: Pena – detenção, de três meses a um ano, ou multa. § 3º – Não se compreendem na disposição deste artigo: (excludentes da tipicidade) I – a intervenção médica ou cirúrgica, sem o consentimento do paciente ou de seu representante legal, se justificada por iminente perigo de vida; Para a solução desse caso, levou–se em conta que o paciente encontrava–se em risco iminente de vida e que sua autonomia estava completamente comprometida pela doença (hipotensão arterial, hipoxemia), alterando seu juízo crítico e interferindo, assim, nas suas escolhas autônomas. Além disso, para uma deliberação racional é necessário que o paciente esteja de posse de todas as informações e opções (escolha esclarecida) pertinentes ao caso, o que não acontecia naquele momento. Os médicos decidiram, então, pela entubação orotraqueal e enviaram o paciente para o exame. Prevaleceu, assim, o princípio da beneficência, neste caso classificado como paternalismo fraco. O paternalismo7 é a ação de contrariar as preferências ou ações conhecidas de outra pessoa, justificando a atitude com base no objetivo de beneficiar a pessoa que vai ser contrariada ou de evitar que ela sofra danos. Pode ser: Paternalismo fraco7: um agente intervém por beneficência ou não maleficência apenas para prevenir uma conduta substancialmente não voluntária – ou seja, para proteger as pessoas contra suas próprias ações substancialmente não voluntárias. Tais ações incluem casos de consentimento que não são adequadamente informados, casos de depressão severa, qualquer outro caso que impeça a deliberação racional e casos de dependência severa que impossibilite a escolha e a ação livre. Paternalismo forte7: em contraposição, envolve intervenções com o fim de beneficiar uma pessoa, a despeito de as escolhas arriscadas da pessoa serem informadas, voluntárias e autônomas. Um partidário de paternalismo forte se recusa a consentir com os desejos, as escolhas e as ações autônomas de uma pessoa a fim de protegê-la, com frequência restringindo a informação disponível e passando por cima de escolhas informadas e voluntárias. Acontece que, no exame, foi diagnosticada doença coronariana grave, sendo necessária uma intervenção cirúrgica. Para tanto, porém, era necessária primeiro a estabilização do quadro clínico. Por volta do quarto dia de tratamento, já com parâmetros inflamatórios estabilizados, voltou-se à discussão sobre a realização da cirurgia, e duas condutas foram oferecidas: a primeira, retirar sedação, extubar e solicitar novo consentimento, sendo que o representante moral do paciente afirmara que não iria consentir com a cirurgia, não se sentindo confortável para consentir com o ato; a segunda era levar o paciente para o centro cirúrgico ainda entubado, realizar a cirurgia sem o consentimento deste e, quando este “acordasse”, tudo lhe seria explicado. Revista MED D’OR 21 Bioética Clínica: Um caminho para o reencontro com A arte perdida de cuidar Agora estamos diante de um segundo momento de conflito bioético, em que o princípio da beneficência novamente colide com a autonomia do paciente. A diferença é que, antes, este havia expressado sua vontade em condições de completa autonomia, e agora teria a autonomia restringida, mas não correria mais risco de vida – muito pelo contrário, agora estaria em franca melhora clínica e laboratorial. somente compromisso de tomar decisões prudentes, ou seja, racionais ou ao menos razoáveis12. Para que um ato seja considerado razoável à luz do ordenamento jurídico, necessita minimamente: guardar relação de causalidade entre o meio adotado e as finalidades buscadas, ou seja, se meios adotados são capazes de atingir o fim desejado (teste da adequação), não haver outra medida adequada com menores violações a outros bens jurídicos (teste da necessidade), Após discussão e deliberação com as partes envolvidas no processo decisório, optou-se por realizar a extubação e solicitar autorização do paciente, pois, caso contrário, além de configurar flagrante condição de paternalismo forte do médico, objetivamente violaríamos o artigo 146 do Código Penal, além de outros do Código de Ética Médica. CONCLUSÃO Cabe aqui consideração muito importante: no momento de incerteza, o decisor tem Este caso presta-se a mostrar que conflitos bioéticos são mais frequentes do que se imagina e que as decisões não são únicas. que o benefício gerado supere as desvantagens igualmente trazidas pelo mesmo (teste da proporcionalidade)13. Neste caso, por exemplo, temos duas alternativas totalmente antagônicas para o mesmo paciente. Em tempos de predomínio da ciência e da tecnologia sobre o humanismo na prática médica diária, a Bioética Clínica é uma ferramenta capaz de nortear decisões que sejam simultaneamente moral e legalmente justificáveis, e o consultor em Bioética Clínica é alguém treinado para auxiliar os profissionais ou outras pessoas responsáveis por tomar decisões. O seu papel é auxiliar nesse processo, problematizando, ampliando a complexidade do problema e, por conseguinte, aumentando o número de alternativas que possam servir como solução. REFERÊNCIAS: 1. Marques Filho J. Bioética Clínica – Cuidando de Pessoas. Rev Bras Reumatol, v. 48, n.1, p. 31-33, jan/fev, 2008. 2. Reich WT (org). Bioethics Enciclopaedya. 2nd ed. New York: MacMillan Library, 1995. 3. Schildmann J, Gordon JS, Vollmann J. Clinical Ethics Consultation – Theories and Methods, Implementation, Evaluation. London: Ashgate Publishing, 2010. 4. Heilicser BJ, Meltzer D, Siegler M. The effect of clinical medical ethics consultation on healthcare costs. J Clin Ethics. 2000 Spring; 11(1):31-8. 5. Schneiderman LJ, Gilmer T, Teetzel HD et al. Effect of ethics consultations on nonbeneficial life-sustaining treatments in the intensive care setting: a randomized controlled trial. JAMA. 2003 Sep 3;290(9):1166-72. 6. Schneiderman LJ, Gilmer T, Teetzel HD. Impact of ethics consultations in the intensive care setting: a randomized, controlled trial. Crit Care Med. 2000 Dec; 28(12):3920-24. 7. Beauchamp TL, Childress JF. Princípios da ética biomédica, 2ª ed. São Paulo: Edições Loyola, 2002. 8. Fortes PAC, Zoboli, ELCP. Bioética e Saúde Pública. 1ª ed. São Paulo: Centro Universitário São Camilo/Edições Loyola, 2003. 9. Goldim JR, Francisconi CF. Os comitês de ética hospitalar. Revista de Medicina ATM 1995;15(1):327-334. 10. Loch JA. Princípios da Bioética. Disponível em: < http://www.nhu.ufms.br/Bioetica/Textos/Princ%C3%ADpios/PRINC%C3%8DPIOS%20DA%20BIO%C3%89TICA%20%283%29.pdf>. Acesso em: 09 dez. 2013. 11. Loch JA. Como analisar conflitos em Bioética Clínica. Disponível em: <http://www.pucrs.br/bioetica/cont/jussara/comoanalisar.pdf>. Acesso em: 09 dez. 2013. 12. Gracia D. La deliberación moral: El método de la ética clínica. Med Clin (Barc) 2001; 117:18-23. 13. Travassos MZ. Proporcionalidade (no Direito Constitucional). In: Torres RL et. al (org). Dicionário de Princípios Jurídicos. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011; p. 1072-77. 22 Revista MED D’OR 8ª Jornada Rede D'Or São Luiz Pílulas da medicina atual F oram 82 sessões, entre debates, conferências e apresentações de casos clínicos interativos com votação eletrônica, reunindo mais de 100 palestrantes e um público de mais de 400 pessoas. A 8ª Jornada Rede D'Or São Luiz consolidou-se como um importante evento de atualização e troca de experiências para médicos e estudantes do 6º ano de Medicina, mostrando um pouco do que há de mais novo em diversas especialidades. foi aprovado para certificação de atualização profissional pela Comissão Nacional de Acreditação (CNA). As sessões contaram pontos para nove especialidades e duas áreas de atuação: cancerologia cirúrgica (3,5 pontos), cancerologia clínica (3,5 pontos), cardiologia (4), clínica médica (4), endocrinologia (2,5), medicina intensiva (4), neurologia (4), pediatria (2,5), psiquiatria (2), medicina de urgência (4) e neonatologia (1). Dividido em sete módulos (Cardiologia, Emergência, Medicina Interna, Neurologia e Psiquiatria, Oncologia, Pediatria e Terapia Intensiva), o evento realizado em 19 de outubro, no Rio de Janeiro, Nas próximas páginas, você vai ler um pouco sobre algumas das palestras apresentadas na Jornada, cujo tema foi “Integrando conhecimentos para a excelência em saúde”. Revista MED D’OR 23 Emergência Cirurgião relata como é o socorro em grandes desastres V azamento de 40 toneladas de gases tóxicos na fábrica de pesticidas da empresa norte-americana Union Carbide, em Bhopal (Índia), em dezembro de 1984: entre 3 mil e 8 mortes inicialmente, de 150 mil a 600 mil vítimas não fatais. Ataque com gás sarin no metrô de Tóquio, em março de 1995: 5.500 vítimas, 11 mortes. Atentado a bomba em Oklahoma City, abril de 1995: 444 feridos, 168 mortos. Ataque terrorista em 11 de Setembro, em Nova York: 2.997 mortes. Por trás desses números, há um trabalho intenso de médicos de diversas especialidades, para tentar minimizar as perdas humanas. Esse foi o tema da palestra “Aprendizados históricos de atendimento a desastres”, apresentada no módulo Emergência pelo cirurgião Antonio Marttos, professor assistente de cirurgia da Universidade de Miami e diretor da área de Telemedicina do Trauma do Ryder Trauma Center do Jackson Memorial Hospital. Marttos citou esses e outros casos (como o incêndio na boate Kiss em Santa Maria, em janeiro do ano passado, e bombas na maratona de Boston, em abril) para mostrar a importância, as dificuldades e os paradigmas ligados a atendimentos desse tipo. Ao listar prós e contras de diversos procedimentos, ele destacou que o uso de torniquetes ajuda a salvar vidas sem aumentar o risco de perda de membros, afirmou que cirurgias à distância podem obter resultados semelhantes ao de estruturas mais amplas e ponderou que ainda não há consenso sobre qual a estratégia ideal para reanimar pacientes feridos. O cirurgião também contou sua experiência no socorro a vítimas do terremoto no Haiti, em janeiro de 2010. Menos de 24 horas depois do tremor, ele partiu com a equipe para Porto Príncipe. Marttos contou que eram feitas mais de 120 amputações por dia, 24 Revista MED D’OR Dr. Antonio Marttos - professor assistente de cirurgia da Universidade de Miami e diretor da área de Telemedicina do Trauma do Ryder Trauma Center do Jackson Memorial Hospital. inclusive em calçadas, para aproveitar a luz dos postes. A comunicação com o hospital de Miami era direta – foi possível, inclusive, levar alguns pacientes para lá. Ele descreveu a participação na operação de resgate como uma experiência única. “Tudo nos fez entender por que somos médicos e estávamos ali.” Telemedicina foi crucial no atendimento a vítimas da boate Kiss Emergência Dr. Sérgio Baldisserotto - Coordenador do setor de Emergência e responsável pela UTI do Hospital Universitário de Santa Maria R esponsável pela UTI do Hospital Universitário de Santa Maria, Sérgio Baldisserotto contou, em sua palestra “Boate Kiss: Lições aprendidas”, no módulo de Emergência, como foi a experiência de atender as vítimas do incêndio de janeiro de 2013, que chocou o país. Especializado em atendimentos de urgência, o médico coordena o setor de emergência do hospital da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), para onde foram levados mais de cem feridos. Segundo ele, todas as vítimas levadas ao hospital sobreviveram, e a telemedicina foi crucial para o salvamento dessas pessoas. Os médicos usaram a tecnologia de atendimento à distância para debater condutas e estratégias de tratamento dos feridos. O recurso foi muito importante para coordenar as ações da equipe responsável pela operação, que incluiu cerca de 60 remoções para outras cidades. “A questão emocional é muito forte, mas toda a equipe teve de ter foco nas suas habilidades profissionais”, comentou Baldisserotto. Dentre as lições aprendidas na tragédia, ele destacou a importância do controle e da segurança na área do acidente. O caos nas imediações da boate tornava o atendimento ainda mais complexo: havia grande aglomeração de pessoas, muita confusão na porta, amigos e parentes das vítimas tentando entrar a todo momento. tragédia: edema agudo de pulmão, ocasionado pela inalação de cianeto e monóxido de carbono. Os gases tóxicos produzidos pela queima do revestimento acústico da boate provocaram queimaduras no sistema respiratório das vítimas e as envenenaram. Quando inalado em grande quantidade, o cianeto inibe a ação de uma das enzimas responsáveis pela produção da energia que as células humanas precisam para viver. A composição pode agredir o cérebro e provocar tremores, delírios, alucinações e parada cardíaca. A vítima, desse tipo de envenenamento, pode morrer por asfixia ou por falência múltipla de órgãos. Baldisserotto também explicou a causa da maioria das 242 mortes registradas na Revista MED D’OR 25 Medicina Interna A maioria (66%) dos pacientes com depressão crônica não recebe tratamento em razão de equívocos no diagnóstico, alertou o psiquiatra Paulo Mattos, no módulo de Medicina Interna. E muitas dessas falhas são cometidas por profissionais não especializados em psiquiatria, que prescrevem antidepressivos sem o devido conhecimento, destacou ele em sua conferência, intitulada justamente “Erros comuns na prescrição de antidepressivos pelo não especialista”. Mattos, coordenador de pesquisa em Neurociências do Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino (IDOR), disse que um dos problemas Prescrição de antidepressivo por não especialista prejudica tratamento mais comuns é confundir os sintomas da depressão com os de outros transtornos psíquicos – como esquizofrenia, demência, transtorno bipolar e transtorno de personalidade borderline – ou mesmo com os de enfermidades que nada têm a ver com a psiquiatria, como apatia ou sequelas de doenças alheias ao sistema nervoso. Outro erro comum é indicar tratamentos equivocados – como psicoterapia, em vez de farmacoterapia – ou cometer deslizes na administração da medicação, como não aguardar o período de latência da medicação, interromper o tratamento antes do adequado ou não observar as condições Psiquiatra Paulo Mattos - Coordenador de Pesquisa em Neurociências do IDOR 26 Revista MED D’OR necessárias para que a substância faça efeito (para o antidepressivo ser eficaz, a amígdala do paciente deve estar silenciosa, por exemplo). Todos esses problemas têm potencial de prejudicar o tratamento de uma doença que pode afetar milhões de brasileiros. Segundo Paulo Mattos, 20% das mulheres e 13% dos homens têm probabilidade de desenvolver a depressão em algum momento da vida. O psiquiatra informou, ainda, que, dos casos diagnosticados no país hoje, 10% são leves; 38,6% são moderados; 38% são graves e 12,9% são muito graves. Psiquiatra explica e avalia as mudanças no DSM-5 O Manual Diagnóstico e Estatístico de Desordens Mentais (DSM, na sigla em inglês) é a classificação padrão de doenças mentais usada por profissionais de saúde nos Estados Unidos e contém uma lista de critérios para todos os transtornos psiquiátricos reconhecidos pelo sistema de saúde norte-americano. Considerada a referência mais importante para a psiquiatria, a publicação passou recentemente por uma revisão completa e ganhou nova edição – a quinta –, que já nasceu cercada de controvérsias. Esse foi o tema da palestra “O que mudou no DSM-V: A visão supradiagnóstica”, proferida pelo psiquiatra Luis Augusto Rohde, único brasileiro que participou da elaboração do livro. Professor titular de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), psiquiatra do Hospital das Clínicas de Porto Alegre e professor associado da Faculdade Neurologia e Psiquiatria de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rohde integrou a força-tarefa da Associação Psiquiátrica Americana que revisou os critérios de definição dos transtornos mentais e participou do grupo que revisou a bibliografia e fez testes de campo, reuniões e teleconferências para atualizar os conhecimentos sobre transtorno de déficit de atenção com hiperatividade (TDAH), sua área de estudo e atuação. O psiquiatra contou que a revisão do DSM despertou muita expectativa na comunidade médica, pois prometia aumentar a precisão dos diagnósticos dos transtornos mentais. “Nas unidades de internação psiquiátricas dos Estados Unidos, 20% dos pacientes recebem alta 'sem outra especificação', ou seja, não é possível classificar o que a pessoa tem”, afirmou. O início do processo de revisão foi apresentado como uma mudança de paradigma na psiquiatria, pois prometia resgatar a validade dos diagnósticos na área ao estabelecer a ligação destes com a fisiopatologia dos transtornos mentais. Ou seja: identificar claramente as causas biológicas das patologias psíquicas. A promessa, no entanto, não foi cumprida. “Nenhum marcador biológico foi apontado como suficiente para ser incluído no diagnóstico psiquiátrico”, disse Rohde. Também se esperava que a nova edição reduzisse as diferenças entre os critérios adotados pelo DSM e os da Classificação Internacional de Doenças (CID). Mas apenas um transtorno é diagnosticado da mesma forma nas novas edições dos dois catálogos. Essa falta de consenso, avaliou o palestrante, afeta profundamente o treinamento e formação dos profissionais. Apesar disso, o DSM-5 traz importantes avanços na forma como os transtornos mentais são diagnosticados, segundo Rohde. Os novos critérios adotam tanto uma perspectiva desenvolvi-mental (levam em consi-deração que doenças e transtornos podem apre-sentar sintomas diferentes ao longo da vida do pacien-te) quanto dimensional (evitam levar em considera-ção apenas a queixa prin-cipal do paciente). Outra importante contribuição do DSM-5 é facilitar a comu-nicação com médicos de outras especialidades. Dr. Luis Augusto Rohde - Professor titular de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) e psiquiatra do Hospital das Clínicas de Porto Alegre Por fim, Rohde rebateu a crítica de que o DSM-5 teria aumentado o número de transtornos e doenças psíquicas. Na verdade, o número de patologias diminuiu na nova edição do manual, declarou o psiquiatra. Revista MED D’OR 27 Rede D'Or São Luiz lança serviço de Anatomia Patológica Anatomia Patológica Dra. Alessandra Nascimento, patologista dos Hospitais Rede D'Or São Luiz D epois de fazer parte, por oito anos, da equipe do Brigham and Women's Hospital, em Boston, e atuar como professora assistente da Harvard Medical School, a patologista Alessandra Nascimento está implantando o novo Serviço de Anatomia Patológica e Citopatologia da Rede D'Or São Luiz. Atualmente patologista dos Hospitais Rede D'Or São Luiz e coordenadora do Banco Nacional de Tumores do Instituto Nacional do Câncer (INCA), Dra. Alessandra participou 28 Revista MED D’OR do debate sobre casos clínicos de linfomas no módulo de Oncologia e contou como vai funcionar o novo Laboratório de Anatomia Patológica da Rede, inaugurado no começo de 2014, no Rio de Janeiro. A unidade amplia o leque de exames oferecidos pela Rede D'Or São Luiz – que, além de patologia clínica, passa a contar também com exames de anatomia patológica como congelação, testes imunohistoquímicos, revisão de lâminas e outros exames. Padronizados, os laudos trazem informações completas para facilitar o trabalho dos oncologistas. O laboratório fica no prédio do Quinta D'Or e atende tanto o próprio hospital quanto o Centro de Oncologia da Rede D'Or. Além de ter equipe própria, o serviço de Anatomia Patológica contará com a ajuda do Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino (IDOR) nos estudos de biologia molecular. Ortopedistas do Hospital da Criança tiram dúvidas dos pediatras P erna quebrada, torção de tornozelo, luxação de braço... Se existe uma especialidade médica que os pais conhecem bem é a ortopedia. Não à toa, essa é uma área que interessa a todos que trabalham ou convivem com crianças. Pensando nisso, o módulo de Pediatria contou com uma miniconferência intitulada “Ortopedia para o pediatra”. Durante a sessão, dois membros da equipe do Hospital Estadual da Criança, no Rio de Janeiro, apresentaram e discutiram o trabalho desenvolvido no centro de saúde, que nasceu de uma parceria público-privada entre a Rede D'Or São Luiz e o governo fluminense. A miniconferência foi presidida por Gustavo Rodrigues, coordenador da Unidade de Internação do hospital. Ele apresentou a estrutura e os serviços oferecidos pela unidade e afirmou que o atendimento às crianças no centro de saúde localizado no bairro de Vila Valqueire, na zona oeste da capital, tem apresentado excelentes resultados. O outro participante da miniconferência foi o ortopedista pediátrico Érico Slama. Ele ressaltou o papel social da unidade, por oferecer, a pacientes do SUS, a qualidade e a dignidade do atendimento particular. O especialista também apresentou casos clínicos relacionados às principais dúvidas de pais e pediatras. Em sua exposição, Slama destacou os casos de joelho varo e valgo. Explicou que, quando essas deformidades têm causas fisiológicas, podem ser apenas uma etapa do desenvolvimento dos membros inferiores – portanto, é possível que a resolução seja espontânea. Segundo ele, os casos só devem ser motivo de preocupação quando forem patológicos (sequelas de infecções ou decorrências de raquitismo renal, por exemplo). Quadros desse gênero só são detectados por exames clínicos e radiológicos. Pediatria De qualquer forma, Slama não recomenda tratar esses problemas antes dos 2 anos de idade. Segundo ele, o joelho varo com assimetria não é uma deformidade grave. O joelho valgo, no entanto, deve ser observado com mais atenção. Não tendo assimetria, é provável que seja solucionado até os 8 anos. Se isso não acontecer, o pediatra deve encaminhar a criança para tratamento com o ortopedista. Foi com muito pesar que o Hospital Estadual da Criança, informou no final do ano passado, o falecimento do Dr. Érico Slama, querido membro da sua equipe de Ortopedia, ocorrido na madrugada do dia 24 de novembro de 2013, mês seguinte à Jornada. O Hospital, em nome de toda sua equipe, enviou aos familiares e amigos votos da mais alta estima e consideração. Dr. Érico Slama, ortopedista pediátrico do Hospital Estadual da Criança Revista MED D’OR 29 RJ NOTÍCIAS Rede D Or São Luiz IDOR completa quatro anos como instituição de destaque científico N o último dia 12 de março, o Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino (IDOR) comemorou seu aniversário de quatro anos. Ao longo desse período, o instituto tem atuado de modo a consolidar seu compromisso científico com a sociedade, aliando a pesquisa às atividades de ensino e coordenando as iniciativas da Rede D'Or São Luiz nessas áreas. O IDOR possui projetos de pesquisa em Medicina Intensiva, Medicina Interna e Neurociências. As atividades de ensino incluem cursos de pós-graduação lato sensu, entre eles Residência Médica, aprovados pelo MEC, e iniciativas de educação continuada, como realização de Simpósios, Palestras e Jornadas Científicas. Além da atuação dentro da Rede, o IDOR tem estabelecido importantes parcerias com institutos e universidades nacionais e internacionais nas áreas de pesquisa e ensino. Tais laços de cooperação científica contribuem para fortalecer o IDOR como instituto de destaque no cenário do desenvolvimento científico no país. Para os próximos anos, o IDOR e sua equipe de pesquisadores, médicos, alunos e colaboradores reforçam o seu compromisso, trabalhando sempre de acordo com a sua missão de promover a pesquisa clínica e translacional e a formação profissional de excelência. Cardiologista do Oeste D'Or é homenageada por atuação na medicina do esporte A cardiologista Renata Rodrigues Teixeira de Castro, coordenadora de Clínica Médica do Hospital Oeste D'Or, no bairro Campo Grande (Rio de Janeiro), recebeu o Prêmio Prata da Casa 2013, da Universidade Federal Fluminense (UFF). A premiação, que homenageia ex-alunos pelas suas realizações profissionais, foi concedida em outubro de 2013 e teve como tema “Ciência, saúde e esporte”. Renata foi escolhida pela intensa participação como médica em eventos esportivos e pela sua carreira acadêmica pontuada de publicações em medicina do esporte. Formada e pós-graduada pela UFF, Renata é mestre em Cardiologia e doutora em Fisiopatologia Clínica e Experimental, na área de Cardiologia Clínica. Desde março de 2013 na chefia da Clínica Médica do Oeste D'Or, ela já atuou como médica do Comitê Olímpico Brasileiro (COB) e da Confederação Brasileira de Desportos Aquáticos (CBDA). Também foi médica nas Olimpíadas de Atenas, em 2004; nas Olimpíadas de Inverno de Turim, em 2006; e em diversos mundiais de esportes aquáticos, entre outras competições de diferentes modalidades. 30 Revista MED D’OR RJ Norte, Niterói e Oeste D'Or conquistam certificação nacional de qualidade T rês hospitais da Rede D'Or São Luiz no Rio de Janeiro foram recentemente certificados pela Organização Nacional de Acreditação (ONA), o que atesta a qualidade dos serviços prestados nesses centros. O Hospital Norte D'Or, no bairro de Cascadura, na zona norte do Rio de Janeiro, foi acreditado com o certificado ONA 1, que inclui avaliação do atendimento de emergência até os procedimentos feitos no centro cirúrgico. O Hospital Niterói D'Or , da cidade de Niterói, no estado do Rio, conquistou o título ONA 2, de Acreditação Plena, que dispõe de um sistema de planejamento e organização focado na gestão integrada. O Hospital Oeste D'Or, no bairro de Campo Grande, na zona oeste do Rio de Janeiro, já detinha o certificado ONA 1 e, em outubro de 2013, também recebeu a acreditação ONA 2. A ONA é uma organização não governamental que define critérios e processos de avaliação dos serviços prestados em estabelecimentos de saúde brasileiros. A entidade concede três tipos de acreditação. A de nível 1 reconhece a qualidade das práticas de segurança envolvendo pacientes. Analisa se as instalações, os equipamentos e a equipe são adequados e têm qualidade para garantir as atividades exercidas. A de nível 2 (Acreditado Pleno) assegura a eficiência da gestão do estabelecimento. Verifica se o hospital dispõe de normas, rotinas e procedimentos documentados adequados ao processo de assistência. A interação entre os setores deve ser evidenciada e a atuação focalizada no cliente. Por fim, a de nível 3 (Acreditado com Excelência) identifica os centros de saúde com excelência em gestão. A avaliação, mais ampla, inclui o modo como as informações são organizadas para tomadas de decisão e os resultados da ação hospitalar na população atendida. Sala de preparação aumenta segurança no Centro Cirúrgico do Rios D'Or O Centro Cirúrgico do Hospital Rios D'Or agora conta com uma Sala de Avaliação Pré-Cirúrgica, que assegura o cumprimento dos protocolos de Cirurgia Segura e proporciona mais conforto para as equipes que atuam nesse setor. O local dispõe de três leitos privativos com mesa acessória, caneta de marcação de sítio cirúrgico, termos de consentimento, formulários de visita pré-anestésica e receituário médico – é possível, inclusive, administrar medicação pré-anestésica. Além de aumentar a segurança nos procedimentos, esses recursos agilizam a transferência do paciente até a sala operatória, principalmente quando se trata de cirurgias sequenciais. Revista MED D’OR 31 RJ Estudo realizado no Quinta D'Or é apresentado em dois congressos nos EUA O estudo “Capacidade Funcional em Idosos Submetidos a Cirurgia Cardíaca”, realizado no Hospital Quinta D'Or, foi apresentado em dois congressos nos Estados Unidos em 2013: a Reunião Científica Anual da Sociedade Americana de Geriatria e a 36ª Reunião Anual da Sociedade de Medicina Interna Geral. A pesquisa foi liderada por Márcio Niemeyer Guimarães, supervisor médico da UTI do Quinta D'Or, em parceria com o professor Clineu de Mello Almada Filho, chefe da disciplina de Geriatria e Gerontologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Entre 2009 e 2011, os médicos monitoraram 73 pacientes com mais de 60 anos que passaram por cirurgias de revascularização do miocárdio e avaliaram como o procedimento afetou a capacidade dos pacientes de realizar ações cotidianas. O objetivo do estudo era analisar se, e em que medida, a cirurgia compromete a autonomia dos idosos. Para isso, os pacientes foram avaliados em três momentos – um mês, seis meses e um ano após a operação –, por meio de três escalas que medem o grau de independência do idoso para fazer atividades rotineiras. A conclusão é que o monitoramento dos pacientes pela escala conhecida como Medida de Independência Funcional revelou-se um instrumento promissor para a recuperação de idosos que se submetem a cirurgias cardíacas. Médicos da Rede D'Or São Luiz participam do primeiro tratado brasileiro de neurologia C inco médicos da Rede D'Or São Luiz assinam artigos incluídos no “Tratado de Neurologia” da Academia Brasileira de Neurologia (ABN), primeira obra nacional a cobrir todos os conteúdos relacionados à especialidade. A seção do livro sobre doenças cerebrovasculares foi organizada por Gabriel Rodríguez de Freitas, coordenador de pesquisa na área de Neurologia do Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino (IDOR). Ele assina três dos 18 capítulos da seção: um sobre vasculites e outras arteriopatias não ateroscleróticas, outro sobre agentes antitrombóticos na prevenção secundária do acidente vascular cerebral isquêmico e um terceiro sobre síndromes vasculares isquêmicas, escrito em parceria com Soraya Pulier da Silva, neurologista do Hospital Quinta D'Or. O chefe do Serviço de Neurologia Vascular do Hospital Copa D'Or, Bernardo Liberato, e o neurologista Daniel Azevedo Amitrano, da mesma instituição, escreveram o capítulo sobre ataque isquêmico transitório. O preceptor de residência médica em Radiologia do Hospital Barra D'Or, Fábio Noro, é responsável pelo capítulo sobre neuroimagem no AVC. 32 Revista MED D’OR SP Hospital Brasil amplia número de leitos de olho em certificação internacional O Hospital e Maternidade Brasil, de Santo André, na região do ABC paulista, está recebendo investimentos da Rede D'Or São Luiz para aumentar o número de leitos: dos atuais 313 para 350 ainda em 2014. O objetivo é candidatar-se a uma certificação internacional. O reconhecimento tornaria a unidade a primeira da região a obter esse status. O hospital busca, assim, atrair mais médicos, aumentar a capacidade de atendimento e, ao mesmo tempo, elevar o padrão de qualidade. Unidade Itaim do Hospital Rede D Or São Luiz faz evento inédito sobre cirurgia bariátrica O Centro de Estudos da unidade Itaim do Hospital Rede D’Or São Luiz promoveu, no fim de 2013, o I Simpósio Integrado SBCBM/COESAS, organizado pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM). O evento foi o primeiro a reunir especialistas de diferentes áreas para discutir casos e práticas dessa especialidade. “A cirurgia bariátrica é uma parte do tratamento de uma doença crônica chamada obesidade mórbida, da qual mais de 5% da população brasileira sofre hoje”, afirma o cirurgião Luiz Berti. Segundo a SBCBM, o número de cirurgias bariátricas feitas no Brasil cresceu quase 90% nos últimos cinco anos, chegando a 72 mil em 2012, o que mostra a importância do simpósio. Dividido em quatro módulos, o encontro abordou casos de reganho de peso, cirurgia em adolescentes, diferentes níveis de obesidade e a realização de cirurgia bariátrica em situações delicadas. Todas as discussões abrangeram profissionais de diversas disciplinas, como médicos especialistas, nutricionistas e enfermeiros. Revista MED D’OR 33 Eventos RIO DE JANEIRO INSTITUTO D'OR DE PESQUISA E ENSINO (IDOR) www.idor.org (21) 21 3883-6000 [email protected] XIII Simpósio Internacional de Ventilação Mecânica da Rede D'Or São Luiz Organizadores: Dr. Felipe Saddy e Dra. Patrícia R. M. Rocco Palestrantes internacionais: Prof. Jesus Villar (Ilhas Canárias, Espanha); Prof. Marcelo Gama de Abreu (Dresden, Alemanha); Prof. John Marini (Mineapolis, EUA) e Prof. Paolo Pelosi (Genova, Italia) 25 de Julho: Sessões teóricas – Hotel Sofitel, em Copacabana 26 de Julho: Sessões práticas – IDOR Inscrições em breve: www.idor.org Quando: Toda quinta-feira, das 8h às 9h Onde: Auditório do Prédio Boa Vista HOSPITAL BARRA D'OR www.barrador.com.br (21) 2430 3600 (Ramal 4107 – Centro de Estudos) Sessão de Cardiologia Palestrante: Dr. Ricardo Gusmão Quando: Março a Junho, às quintas-feiras, das 7h45 às 9h Onde: Auditório Curso de Radiologia Palestrante: Dr. Fábio Noro Quando: De abril a julho, às segundas-feiras (com exceção do feriado de 21 de abril), das 18h às 21h Onde: Auditório www.quintador.com.br (21) 3461 3686 (Central de Relacionamento Médico) [email protected] Curso ECG Aplicada à Prática Clínica Palestrante: Dr. Antônio Brasileiro Quando: De 29 de abril a 3 de junho, às terçasfeiras Onde: Auditório Sessão Científica Geral do Hospital Quinta D'Or Discussão de casos clínicos com temática diferente a cada mês Quando: Toda 1ª terça-feira do mês, das 12h às 13h Onde: Auditório do Prédio Paço Imperial HOSPITAL OESTE D'OR HOSPITAL QUINTA D'OR Sessão de Hepatologia (Bom Dia Fígado) Discussão de casos clínicos com a participação de hepatologistas, cirurgiões especializados em transplantes de fígado e cirurgia hepatobiliar, oncologistas, ultrassonografistas, radiologistas e radiologistas intervencionistas. 34 Revista MED D’OR www.oestedor.com.br [email protected] (Soraia) Reunião Científica Multidisciplinar Quando: Última terça-feira do mês, às 9h Onde: Auditório Eventos SÃO PAULO HOSPITAL REDE D'OR SÃO LUIZ – ANÁLIA FRANCO www.saoluiz.com.br (11) 3386-1584 [email protected] A importância do médico hospitalista Quando: 25 de março, às 12h Onde: Auditório Síndrome Hipertensiva na Gestação Quando: 2 de abril, às 12h30 Onde: Auditório Dor abdominal crônica Quando: 24 de abril, às 12h Onde: Auditório Palestra para Leigos – Tema: Câncer colorretal Quando: 24 de abril, às 19h Onde: Auditório Atendimento no Pronto Socorro Adulto (PSA) ao paciente com Dor Torácica Quando: 7 de maio, às 12h30 Onde: Auditório Bioética e atuação dos profissionais da saúde Quando: 15 de maio, às 12h Onde: Auditório Assistência com qualidade e qualidade na assistência Quando: 3 de junho, às 12h Onde: Auditório Palestra para Leigos – Endometriose: Mitos e Verdades Quando: 31 de julho, às 19h Onde: Auditório Doenças mais frequentes dos pés Quando: 6 de agosto, às 12h30 Onde: Auditório 11º Encontro Científico da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional Quando: 13 de agosto, das 14h às 18h30 Onde: Auditório Rigor técnico e atendimento humanizado na Unidade de Terapia Intensiva Adulto Quando: 16 de setembro, às 12h Onde: Auditório Palestra para Leigos – Anemias: Tratamentos e Cuidados Quando: 25 de setembro, às 19h Onde: Auditório I Simpósio Anual de Tratamento Multidisciplinar do pé diabético e feridas complexas Quando: 4 (das 8h às 18h) e 5 de outubro (das 8h às 13h) Onde: Auditório Ginecologia Quando: 16 de outubro, às 12h Onde: Auditório Urologia Quando: 5 de novembro, às 12h30 Onde: Auditório Palestra para Leigos – Abordagem Atual das Arritmias Cardíacas Revista MED D’OR 35 Eventos Quando: 27 de novembro, às 19h Onde: Auditório Ortopedia Quando: 3 de dezembro, às 12h30 Onde: Auditório HOSPITAL REDE D'OR SÃO LUIZ – UNIDADE ITAIM www.saoluiz.com.br (11) 3040-1584 (Bernadete ou Sônia) Curso de Educação Continuada em Ginecologia e Obstetrícia Quando: 11 de março a 3 de junho, às 19h30 Trombofilias na Gestação: Diagnóstico e Tratamento: Quando: 11 de março Gravidez e Parto na Gênese das Disfunções do Assoalho Pélvico: Onde: Auditório Curso de Educação Continuada em Neonatologia Quando: 10 de abril e 5 de junho, às 19h ECN: Novas Estratégias de Prevenção e Tratamento: Quando: 10 de abril Suporte Nutricional, Alergia e Intolerâncias Alimentares no PT: Quando: 5 de junho Onde: Auditório Encontro Multidisciplinar de Obesidade Mórbida Quando: 1º de março, às 8h Onde: Auditório 2º Curso de Cirurgia Ortognática Quando: início em 3 de junho (aulas mensais), às 19h Onde: Auditório Quando: 1º de abril Diagnóstico Diferencial e Tratamento da Síndrome Hellp, SHU, PTT e EHG: X Curso de Aperfeiçoamento do Serviço de Psicologia da Maternidade São Luiz – Itaim Quando: de 7 de março a junho, às 8h Onde: Auditório Quando: 6 de maio Ginecologia Endócrina: Quando: 3 de junho Onde: Auditório Screening de 1º Trimestre e Estratégias de Prevenção em Obstetrícia Quando: 29 de março, às 8h 36 Revista MED D’OR Suturas, Transplantes e Retalhos Quando: início em 15 de março (aulas mensais), às 19h Onde: Auditório Endereços das unidades que fazem parte da Rede D Or São Luiz OUTRAS UNIDADES UNIDADES REDE D’OR SÃO LUIZ UNIDADES D’OR UNIDADE ENDEREÇO TELEFONE Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino (IDOR) Rua Diniz Cordeiro, nº 30. Botafogo | Rio de Janeiro / RJ | CEP 22281-100 Tel.: (21) 3883-6000 Hospital Barra D’Or Av. Ayrton Senna, 2541, Barra da Tijuca | Rio de Janeiro / RJ | CEP 22775-002 Tel.: (21) 2430-3600 Hospital Copa D’Or Rua Figueiredo de Magalhães, 875, Copacabana | Rio de Janeiro / RJ | CEP 22031-011 Tel.: (21) 2545-3600 Hospital Quinta D’Or Av. Almirante Baltazar, 435, São Cristóvão | Rio de Janeiro / RJ | CEP 20941-150 Tel.: (21) 3461-3600 Hospital Rios D’Or Estrada dos Três Rios, 1366, Freguesia (Jacarepaguá) | Rio de Janeiro / RJ | CEP 22745-005 Tel.: (21) 2448-3600 Hospital Norte D’Or Rua Carolina Machado, 38, Cascadura | Rio de Janeiro / RJ | CEP 21350-135 Tel.: (21) 3747-3600 Hospital Niterói D’Or Av. Sete de Setembro, 301, Santa Rosa | Niterói / RJ | CEP 24230-251 Tel.: (21) 3602-1400 Hospital Caxias D’Or Av. Brigadeiro Lima e Silva, 821, Jardim 25 de Agosto | D. de Caxias / RJ | CEP 25071-182 Tel.: (21) 2460-3600 Hospital Oeste D’Or Rua Olinda Ellis, 93, Campo Grande | Rio de Janeiro / RJ | CEP: 23045-160 Tel.: (21) 2414-3600 Hospital e Maternidade Rede D’Or São Luiz - Itaim Rua Dr. Alceu de Campos Rodrigues, 95, Vila Nova Conceição | São Paulo / SP CEP 04544-000 Tel.: (11) 3040-1100 Hospital Rede D’Or São Luiz - Morumbi Rua Eng. Oscar Americano, 840, Morumbi | São Paulo / SP | CEP 05673-050 Tel.: (11) 3093-1100 Hospital e Maternidade Rede D’Or São Luiz - Anália Franco Rua Francisco Marengo, 1312, Jardim Anália Franco | São Paulo / SP | CEP 03313-001 Tel.: (11) 3386-1100 Hospital e Maternidade Rede D’Or São Luiz - Jabaquara Rua das Perobas, 344, Jabaquara | São Paulo / SP | CEP 04321-120 Tel.: (11) 5018-4000 Rio de Janeiro Hospital Bangu Rua Francisco Real, 752, Bangu | Rio de Janeiro / RJ | CEP 21810-042 Tel.: (21) 3107-5600 São Paulo Hospital e Maternidade Brasil Rua Cel. Fernando Prestes, 1177, Centro | Santo André / SP | CEP 09020-110 Tel.: (11) 2127-6666 Hospital e Maternidade Assunção Av. João Firmino, 250, Assunção | São Bernardo do Campo / SP | CEP 09810-250 Tel.: (11) 4344-8000 Hospital da Criança Rua das Perobas, 295, Jabaquara | São Paulo / SP | CEP 04321-120 Tel.: (11) 5018-4000 Hospital viValle Avenida Lineu de Moura, 995, Jd Urbanova, São José dos Campos São Paulo | CEP 012244-380 Tel.: (12) 3924-4900 Pernambuco Hospital Esperança Rua Antônio Gomes de Freitas, 265, Ilha do Leite | Recife / PE | CEP 50070-480 Tel.: (81) 3131-7878 Hospital Prontolinda Av. José Augusto Moreira, 810, Casa Caiada, 16 | Olinda / PE | CEP 53130-410 Tel.: (81) 3432-8000 Hospital São Marcos Av. Portugal, 52, Boa Vista | Recife / PE | CEP 52010-010 Tel.: (81) 3217-4444 Hospital Santa Luzia SHLS 716, conjunto E | Brasília / DF | CEP 70390-902 Tel.: (61) 3445-6000 Hospital do Coração do Brasil SHLS 716, conjunto G, lote 6 | Brasília / DF | CEP 70390-902 Tel.: (61) 3213-4000 Hospital Badim Rua São Francisco Xavier, 390, Tijuca | Rio de Janeiro / RJ | CEP 20550-013 Tel.: (21) 3978-6400 Hospital Israelita Rua Lúcio de Mendonça, 56, Tijuca | Rio de Janeiro / RJ | CEP 20270-040 Tel.: (21) 2176-8800 UNIDADES ASSOCIADAS Distrito Federal
