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UNIVERSIDADE FEDERAL DO VALE DO SÃO FRANCISCO QUALIDADE DO PREENCHIMENTO DAS FICHAS DE INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DA LEISHMANIOSE VISCERAL EM PETROLINA/PE PETROLINA 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DO VALE DO SÃO FRANCISCO DANIELA COSTA DE OLIVEIRA APARECIDA JOSELETE JERICÓ PEREIRA GLÓRIA MARIA PINTO COELHO MARIA ELDA CAMPOS QUALIDADE DO PREENCHIMENTO DAS FICHAS DE INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DA LEISHMANIOSE VISCERAL EM PETROLINA/PE PETROLINA 2009 2 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO................................................................................................... 05 2. OBJETIVOS ....................................................................................................... 06 3 . MARCO TEÓRICO........................................................................................... 07 3.1 Leishmanioses Viscerais – Aspectos Gerais...................................................... 06 3.2 Patogenia e formas de transmissão.................................................................... 09 3.3 Ciclo biológico no hospedeiro vertebrado ........................................................ 10 3.4 Manifestações clínicas, diagnóstico laboratorial e tratamento .......................... 10 4. MATERIAIS E MÉTODOS ............................................................................... 12 5. RESULTADOS E DISCUSSÕES ...................................................................... 13 6. CONCLUSÃO .................................................................................................... 14 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................ 15 3 RESUMO A investigação epidemiológica permite a realização do diagnóstico da ocorrência de um evento na população, além de indicar os riscos aos quais eventualmente o indivíduo está sujeito. O preenchimento devido das fichas de investigação é indispensável para que os dados traduzam a realidade da endemia local e facilitem o planejamento das ações em saúde, propondo medidas de intervenção e uma vigilância epidemiológica minuciosa. O presente estudo teve como propósito avaliar o preenchimento das fichas de investigação de leishmaniose visceral utilizadas pelo Sistema de Informação de Agravos e Notificação (Sinan). Assim, seu objetivo principal foi analisar a completitude dos campos das fichas de investigação dos casos de leishmaniose visceral notificados pelo município de Petrolina durante o ano de 2006. Foram utilizadas informações do Ministério da Saúde, por meio do banco de dados do Sistema de Informação de Agravos e Notificação (Sinan-Base Nacional), veiculado no website “DATASUS”. O estudo mostrou que 22,63% dos casos notificados não tiveram seus campos completamente preenchidos, em especial os referentes ao município de residência e local provável da fonte de infecção, ambos com 78,95% dos campos não-preenchidos (ignorados/vazios). Estas lacunas prejudicam a indicação de continuidade da transmissão, probabilidade de surgimento de novos casos e a quantidade de casos provenientes do município para o acompanhamento das metas e para implementação de medidas. Quanto a variável data de encerramento, 42,11% dos casos não foram encerrados oportunamente, estabelecendo um hiato quanto à evolução clínica destes pacientes. Semelhantemente, 42,11% das fichas não continham a informação relacionada à Evolução do caso, a qual visa o acompanhamento do paciente durante o tratamento a fim de reduzir recidivas e outras complicações da doença e/ou reações de toxicidade ao medicamento. Quanto à classificação final do caso, 36,8% das fichas não informam se o caso foi confirmado ou descartado. Como os pacientes podem apresentar recidivas, é necessário que seja registrado se o caso é ou não novo; entretanto, observou-se que 5,26% das fichas não continham esta informação. Torna-se imperativo que os responsáveis pela coleta de dados em todos os níveis do sistema estejam sensibilizados para realização de uma investigação epidemiológica fidedigna e consequentemente eficiente e eficaz. Vigilância epidemiológica ; Leishmaniose Visceral; Informática em Saúde Pública 4 1. INTRODUÇÃO Nas duas últimas décadas, a leishmaniose visceral humana (LV) conhecida popularmente por calazar reapareceu no mundo de forma preocupante. Além disso, a expansão da epidemia acometendo grupos de indivíduos jovens tem ocasionado número elevado de óbitos.3 A Organização Mundial de Saúde (OMS) considera as leishmanioses como uma das principais zoonoses mundiais, com ocorrência de casos em 88 países de quatro continentes.2,3 De acordo com o Ministério da Saúde, na América Latina a doença já foi descrita em 12 países sendo que o Brasil possui 90% dos casos. E cerca de 70% dos casos notificados de leishmaniose visceral estão concentrados na região nordeste.18 Entre os anos de 1984 a 2002 foram notificados mais de 48 mil casos de LV, sendo que aproximadamente 66% destes ocorreram nos estados da Bahia, Ceará, Maranhão e Piauí.3 Em 2005 foram notificados 87 casos em Pernambuco, tendo um percentual de cura clínica, de 78%. O município de Petrolina apresentou o maior registro de casos (12), seguido pelo município de Ouricuri, com 9 casos confirmados.2,3 No Brasil, a LV acomete pessoas de todas as idades, mas na maior parte das áreas endêmicas 80% dos casos registrados ocorrem em crianças com menos de 10 anos. Porém, a letalidade da leishmaniose visceral pode alcançar 10% quando se institui tratamento e acompanhamento adequados.3 Preconizado pelo Ministério da Saúde, a vigilância epidemiológica tem por objetivo reduzir as taxas de letalidade e grau de morbidade das doenças como a leishmaniose visceral através do diagnóstico e tratamento precoce dos casos a fim de diminuir os riscos de transmissão mediante controle da população de reservatórios e do agente transmissor. O Sistema de Informação de Agravos de Notificaçãodo (Sinan) é alimentado, principalmente, pela notificação e investigação de casos de doenças e agravos que constam da lista nacional de doenças de notificação compulsória. Para cada agravo existe uma Ficha Individual de Notificação (FIN), que é preenchida pelas unidades assistenciais para cada paciente quando este é suspeito de algum agravo de notificação compulsória. A ficha deve ser encaminhada para vigilância epidemiológica. Sua utilização efetiva permite a realização do diagnóstico dinâmico da ocorrência de um evento na população, podendo fornecer subsídios para explicações causais dos agravos de notificação compulsória, além 5 de vir a indicar riscos aos quais as pessoas estão sujeitas, contribuindo assim, para a identificação da realidade epidemiológica de determinada área geográfica.3 Quando este instrumento não é levado em consideração, seja por preenchimento incorreto das fichas de notificação ou ausência de preenchimento destas, torna-se inviável a real fidelidade dos agravos no que diz respeito à quantidade e qualidade das informações registradas. Diante dos diversos problemas que a Leishmaniose visceral tem proporcionado à população, é de extrema importância a avaliação das informações contidas nas fichas de notificação, visto que, informações precisas, completas e oportunas de natureza epidemiológica representam insumos essenciais para o planejamento, monitoramento, execução e avaliação das ações de saúde, contribuindo assim, para a identificação da realidade epidemiológica do município, e promoção de políticas públicas levando em consideração que o Município de Petrolina se destaca entre os municípios com maior número de notificações no Estado de Pernambuco. 2. OBJETIVOS Objetivo Geral: Verificar o percentual de completitude das fichas de notificação de Leishmaniose visceral humana no município de Petrolina durante o ano de 2006. Objetivos específicos: analisar o campos não-preenchidos referentes a(o): Caso novo Município de residência Evolução do caso Encerramento oportuno Local provável da fonte de infecção Município Classificação final 6 3. MARCO TEÓRICO 3.1 Leishmanioses Viscerais – Aspectos Gerais Na América do Sul, o primeiro caso foi relatado por Migone, em 1913 no Paraguai, em material de necropsia de paciente que havia contraído a doença no Estado do Mato Grosso, Brasil. A partir de 1953 e até 1965, a doença foi estudada em algumas regiões do país, principalmente no nordeste. Em 1953 estudos de pesquisadores em Sobral, no Ceará deram inicio as primeiras campanhas governamentais para o reconhecimento das áreas endêmicas e controle da leishmaniose no Brasil.10 A primeira observação dos parasitos que causavam o calazar ocorreu na Índia por Cunningham (1885) em indivíduos acometidos pela doença.10 Em 1903, o agente etiológico foi descrito quase simultaneamente por Willian Leishman e Charles Donovan. Leishman observou pequenos crepúsculos ovais, com 2-3mm de diâmetro em fragmentos de baço de um soldado inglês que havia morrido de febre Dum-Dum. Na mesma época, Donovan demonstrou parasitos em aspirados esplênicos de uma criança hindu que apresentava febre.10 De acordo com Coelho, as leishmanioses apresentam formas clínicas distintas, dependendo da espécie de Leishmania envolvida na resposta imune do hospedeiro, sendo representadas sob quatro formas: a leishmaniose visceral, a leishmaniose cutânea, a leishmaniose mucocutânea e a leishmaniose cutânea difusa.4 Os vetores da leishmaniose são dípteros da família Psychodida, hematófagos pertencentes aos gêneros Phlebotomus (Velho Mundo) e Lutzomyia (Novo Mundo), com vasta distribuição nos climas quentes e temperados.14 No Novo Mundo, são reconhecidas oito espécies de Leishmanias responsáveis pela doença no homem, pertencentes ao subgênero Vianna e Leishmania, onde os agentes etiológicos correspondentes são: Leishmania braziliensis, Leishmania guyanensis, Leishmania panamensis, Leishmania lainsoni, Leishmania mexicana, Leishmania amazonensis, Leishmania venezuelensis e Leishmania.14 Quanto à origem da Leishmaniose visceral no novo mundo existem contradições, não se sabe se ela foi introduzida recentemente, na época da colonização européia e causada pela espécie L. infantum, ou há vários milhões de anos, juntamente com a introdução dos canídeos, devendo a espécie ser classificada como L. chagasi.8 7 Com a expansão da sua área de abrangência e aumento significativo no número de casos, a LV passou a ser considerada pela Organização Mundial de Saúde uma das prioridades dentre as doenças tropicais.8 A riqueza e diversidade de espécies pertencentes a diferentes grupos apresentam padrões distintos de distribuição. Algumas espécies são restritas ao ambiente silvestre e outras registradas em áreas profundamente alteradas pela ação do homem. O desenvolvimento do processo de modificação ambiental decorrente da ação antrópica alterou os habitats dos flebotomíneos, resultando no provável aumento do risco para a leishmaniose tegumentar, devido à adaptação de algumas espécies ao ambiente modificado.17 As Leishmanioses estão amplamente difundidas no mundo, ocorrendo em 88 países tropicais e subtropicais, e conforme a sua forma de acometimento no homem, divide-se em dois grandes grupos: as leishmanioses dermotrópicas/mucotrópicas (tegumentares) e as leishmanioses viscerotrópicas. O primeiro denomina-se assim porque afeta principalmente a estrutura da pele e, excepcionalmente, das mucosas das vias aéreas superiores, sendo reconhecidas clinicamente três apresentações: a leishmaniose cutânea (LC), a leishmaniose mucocutanea (LM), e a leishmaniose cutânea difusa (LCD), conhecidas por diversas denominações. No entanto, as formas viscerotrópicas afetam órgãos internos como baço, fígado, linfonodos e medula óssea, denominado de calazar, 'febre de dum-dum' ou 'barrigad'água'.1 Os agentes etiológicos da leishmaniose visceral são protozoários tripanosomatídeos do gênero Leishmania, parasita intracelular obrigatório das células do sistema fagocitico mononuclear, com uma forma flagelada ou promastígota, encontrada no tubo digestivo do inseto vetor e outra flagelada ou mastígota nos tecidos dos invertebrados. No Novo Mundo, a Leishmania chagasi é a espécie comumente isolada em pacientes com leishmaniose visceral.3 A Leishmaniose visceral é uma zoonose de canídeos silvestres, domésticos e marsupiais, transmitida ao homem por intermédio do flebotomíneo Lutzomyia longipalpis.4 8 3.2 Patogenia e formas de transmissão A L. chagasi é um parasito de células do sistema mononuclear fagocitário (SMF), principalmente do baço, fígado, linfonodo e medula óssea. Porém, durante a infecção outros tecidos e órgãos podem ser afetados. A pele é a porta de entrada para a infecção.10 A principal forma de trasmissão do parasita para o homem e outros hospedeiros mamíferos é através da picada de fêmeas dípteros da família Psychodidae, sub-família Phebotominae, conhecidos genericamente por flebotomíneos. A Lutzomya longipalpis é a principal espécie transmissora da L. chagasi no Brasil.8 A inoculação das formas infectantes é acompanhada da saliva do vetor, que é rica em substâncias de atividade inflamatória a qual é influenciada pelo aumento de células fagocitárias nesse local. A reação inflamatória é caracterizada pela formação de nódulos nas infecções pela L. donovani, porém, no caso da L. chagassi geralmente o local de inoculação passa desapercebido. Esse processo pode evoluir para a cura ou ocorrer migração dos parasitos para os linfonodos e logo em seguida para as vísceras.10 Outras formas de transmissão menos freqüentes incluem acidente de laboratório com objetos contaminados e compartilhamento de seringas entre usuários de drogas, sendo esta encontrada como principal forma de transmissão nos casos de LV em pacientes infectados pelo vírus da imunodeficiência humana.7 Poucos casos de calazar congênito foram documentados no mundo, acredita-se que a transmissão possa ocorrer através de células do Sistema Fagocítico Mononuclear infectadas por amastígotas, que atravessariam a fina membrana que separa a circulação materno-fetal ou durante o contato do sangue materno durante o parto.10 Na área urbana o cão (Canis familiaris) é a principal fonte de infecção. No ambiente silvestre, os reservatórios são as raposas (Ducicyon vetulus e Cerdocyon thous) e os marsupiais (Didelphis albiventris).3 Porém, estudos mostram que o controle vetorial é mais efetivo no combate à doença visto que, a presença do cão no domicílio e peridomicílio parece não ser um fator de risco para infecção tão significante como a presença do vetor.11 Um aspecto relevante é a associação de casos ao uso de drogas injetáveis, devido ao hábito de alguns grupos em compartilhar agulhas e seringas descartáveis, esse tipo de transmissão tem mudado o perfil epidemiológico clássico, visto que, a transmissão da LV passa a ocorrer na ausência do inseto vetor e do reservatório canino.10 9 No Brasil, o controle do vetor L. longipalpis é uma das principais estratégias empregadas para limitar a propagação da leishmaniose visceral americana. Entretanto, poucas são as pesquisas sobre a infecção natural de flebotomíneos por espécies de Leishmania.17 3.3 Ciclo biológico no hospedeiro vertebrado No hospedeiro vertebrado, as formas amastígotas de L. chagasi são encontradas parasitando células do SMF, em especial os macrófagos. No homem localizam-se em órgãos linfóides, como medula-óssea, baço, fígado e linfonodos. A infecção de Lutzomya longipalpis por L. chagasi, ocorre quando as fêmeas, hematófagas, se alimentam em hospedeiro infectado, e ingerem com o sangue macrófagos e monócitos parasitados.10 A hipertrofia e hiperplasia do sistema macrofágico das vísceras é a razão da esplenomegalia, hepatomegalia e alterações na medula óssea. Nelas as células reticulares e macrófagos aumentam consideravelmente e seu citoplasma torna-se abundante. As leishmânias abandonam as células destruídas e pouco a pouco todos os macrófagos vão ficando parasitados, como conseqüência há aumento de volume tanto no baço como no fígado. O aumento de volume no baço chega a comprimir folículos linfóides ou corpúsculos de Malpighi, comprimindo a circulação dos capilares provocando zonas de enfarte.15 3.4 Manifestações clínicas, diagnóstico laboratorial e tratamento A LV é caracterizada pela incapacidade do macrófago em destruir as formas amastigotas.12 A maioria dos casos é de infecção assintomática ou que desenvolvem sintomas moderados ou transitórios como diarréia, tosse seca, adinamia, febrícula, sudorese e discreta hepatoesplenomegalia, que podem evoluir ou não para a forma clássica da doença. O quadro clássico consiste de febre, hepatoesplenomegalia, com esplenomegalia volumosa, perda de peso, tosse, diarréia, dor e distensão abdominal. Icterícia e envolvimento renal têm sido descritos. Na fase mais tardia da doença, os pacientes podem desenvolver edema e ascite.13 10 Pode ser observada anemia, evoluindo com anorexia, astenia, edema e manifestações hemorrágicas. Raramente apresenta-se como uma síndrome ictérica de difícil prognóstico, a evolução é lenta, levando os pacientes à caquexia e complicações severas.16 Além dos sintomas citados anteriormente, o calazar pode ainda causar complicações de natureza infecciosa bacteriana, dentre elas se destacam: otite media aguda, piodermites, infecções dos tratos urinário e respiratório. Caso essas infecções não sejam tratadas com antimicrobianos, o paciente poderá desenvolver um quadro séptico com evolução fatal.3 O período de incubação é bastante variável tanto para o homem como para o cão. No homem varia de 10 dias a 24 meses, com média de 2 a 6 meses. No cão apresenta-se como bastante variável, de 3 meses a vários anos com média de 3 a 7 meses.3 O diagnóstico da leishmaniose visceral é uma questão prioritária. Um dos prováveis determinantes da crescente taxa de letalidade da doença no Brasil é o atraso no diagnóstico e, consequentemente na instituição do tratamento.6 O diagnóstico e tratamento devem ser realizados precocemente e sempre que possível a confirmação parasitológica da doença deve preceder o tratamento. Em situações onde o diagnóstico sorológico e/ou parasitológico não estiver disponível ou na demora da liberação dos mesmos, o inicio do tratamento não deve ser postergado, sendo que o diagnóstico clinico deve ser suspeitado quando o paciente apresentar febre e esplenomegalia associado ou não a hepatomegalia.3 Diversos testes sorológicos foram desenvolvidos para o seu diagnóstico (fixação do complemento, imunofluorescência indireta, teste de aglutinação direta, ELISA e DotELISA), assim como técnicas de biologia molecular (reação em cadeia da polimerase), porém existem problemas quanto à sensibilidade, especificidade, disponibilidade e custo desses testes na prática clínica.4,8 A suspeita diagnóstica da LV deve ser baseada em dados epidemiológicos e nos achados clínicos e laboratoriais, mas o diagnóstico de certeza só pode ser firmado através do encontro do parasita em tecido infectado4 A demonstração do parasito pode ser feita em material de biópsia ou punção aspirativa do baço, fígado, medula óssea ou linfonodos. O material obtido é utilizado para confecção de esfregaço ou impressão em lâminas, histologia, isolamento em meios de cultura ou inoculação em animais de laboratório.8 11 Os compostos antimoniais, sob a forma de sais trivalentes, foram utilizados pela primeira vez no tratamento da leishmaniose tegumentar em 1913 por Gaspar Vianna. Na leishmaniose visceral a droga foi utilizada dois anos após, na Itália.3 A droga de eleição para o seu tratamento é o antimoniato pentavalente N-metil Glucamina (Glucantime®), utilizado no Brasil desde a década de 1950, e que permanece como tratamento inicial de escolha, sendo descritos 10% de casos resistentes. Nestes casos, a Anfotericina B pode ser empregada, e, mais recentemente, a Anfotericina B incorporada a partículas lipídicas artificiais (lipossomos) vem sendo utilizada, com vantagens, na redução de seus efeitos sistêmicos e no tempo de internação.4 O antimoniato de metilglucamina é especialmente eficaz no tratamento de leishmaniose cutânea, mucocutânea e visceral. O medicamento provoca regressão rápida das manifestações clínicas e hematológicas da doença, bem como provoca a esterilização do parasita.14 As vacinas são uma das ferramentas utilizadas e almejadas no combate às várias doenças causadas por patógenos infecciosos, inclusive contra leishmanioses, que determine resposta imune protetora eficaz e duradoura. Atualmente, não existe uma vacina eficaz contra leishmaniose visceral humana. Os resultados até o momento obtidos com a vacinação utilizando parasito bruto não demonstram eficácia esperada.9 4. MATERIAIS E MÉTODOS Trata-se de um estudo documental baseado em dados secundários provenientes do banco de informações do Sinan - Base Nacional. Foi extraída a tabela referente ao percentual de completitude de campos essenciais, onde foram então selecionadas as variáveis de importância para a análise de dados que apresentavam um percentual de campos vazios e/ou com preenchimento ignorado. As variáveis estudadas foram: caso novo, município de residência, evolução do caso, encerramento oportuno, local provável da fonte de infecção e classificação final do caso. 12 5. RESULTADOS E DISCUSSÕES À vigilância epidemiológica da LV é um dos componentes do Programa de Controle da Leishmaniose Visceral (PCLV), cujos objetivos são reduzir as taxas de letalidade e grau de morbidade através do diagnóstico e tratamento precoce dos casos, bem como diminuir os riscos de transmissão mediante controle da população de reservatórios e do agente transmissor. A ficha de investigação epidemiológica é um instrumento de informação que subsidia o desencadeamento de ações. A qualidade da informação, por sua vez, depende da adequada coleta de dados, que são produzidos no local onde ocorre o evento. Nesse nível, os dados devem ser primariamente tratados e estruturados, para se constituírem em poderosa informação (dado analisado). Em relação ao percentual de completitude dos campos essenciais das fichas de investigação de casos de LV durante o período de 2006 (Tabela 1), observa-se que 22,63% das fichas não estavam totalmente preenchidas. Após analisar o percentual da completitude das fichas de investigação, foram estudadas as variáveis que obtiveram seus campos nãopreenchidos (Figura 5). Tabela 1- Análise de Completitude dos Casos Notificados por PETROLINA - Lv 2006 PETROLINA Total de Notificação Preenchido 77.37% Não Preencido 22.63% 19 Fonte: MS/ Sinan-Base Nacional A análise dos dados da investigação deve permitir a avaliação da magnitude e transcendência da LV no município de Petrolina, a distribuição segundo pessoa, tempo e espaço. Em relação ao percentual de campos vazios/ignorados nas fichas de notificação do SINAN (Anexo II), chamou atenção as variáveis município de residência e local provável da fonte de infecção, ambas com 78,95% dos campos não preenchidos (Figura 5), sendo assim, não se permite estabelecer a área e extensão da ocorrência do caso, prejudicando a indicação da possibilidade de continuidade da transmissão, probabilidade de surgimento de novos casos, população sob risco e qual a extensão que as medidas de controle devem assumir, visto que estes dados são de fundamental importância para a promoção de políticas públicas voltadas para a realidade local. 13 O encerramento dos casos humanos no SINAN devem ser fechados no período máximo de 180 dias, no entanto, 42,11% dos casos investigados não foram encerrados oportunamente, ficando um hiato quanto à evolução clínica dos mesmos (Figura 5). Quanto à evolução, 42,11% das fichas não tem essa informação. A norma técnica orienta o acompanhamento do paciente, durante todo o tratamento, visando reduzir a letalidade, recidiva, gravidade e outras complicações da doença e/ou toxicidade do medicamento. Caso necessário, realizar a busca de faltosos, se o paciente não comparecer as consultas agendadas (Figura 5). No presente estudo, 36,8% (trinta e seis vírgula oito por cento) das fichas de investigação avaliadas possuem o campo classificação final sem informação, portanto não podemos definir se os casos foram realmente confirmados (critério clínico – laboratorial ou critério clínico – epidemiológico) ou descartados (exames sorológicos e/ou parasitológicos negativos, sem resposta favorável ao teste terapêutico ou outro diagnóstico) (Figura 5). Como os pacientes podem apresentar recidivas, se faz necessário o registro se é um novo caso ou não, e 5,26% das fichas, não foram contempladas com o preenchimento desse campo (Figura 5). Campos não preenchidos 78,95% Caso novo 78,95% Data de encerramento Municipio de residencia 42,11% 42,11% 36,84% Evolução do caso Local provavel da fonte de infeccção 5,26% Classificação final Fonte: MS/ Sinan-Base Nacional. Figura 5 – Campos essenciais não-preenchidos na ficha de notificação 6. CONCLUSÃO Com base nos resultados apresentados, o município de Petrolina é destaque entre as cidades de Pernambuco com número maior de casos notificados de Leishmaniose visceral. 14 No ano de 2006 apresentaram 19 casos de calazar segundo dados obtidos no Sinan BaseNacional. Porém a base de dados Sinan - Municipal apresenta 21 casos notificados durante esse período, o que demonstra a inconsistência das informações, fato que pode-se atribuir ao processo de exportação das informações entre o nível municipal para o estadual, e deste último, para o nível nacional. Optou-se a trabalhar com a base nacional por esta ser considerada como a informação para fins de estudos e avaliações. Ao analisar a completitude destes, observou-se que 22,63 % (vinte e dois vírgula sessenta e três por cento) dos casos notificados não tiveram os campos que compõem suas fichas completamente preenchidas. Chamando atenção ainda, ao campo referente ao município de residência e local provável da fonte de infecção, visto que estes são determinantes quando se pretende estabelecer a área e extensão da ocorrência do caso, prejudicando a indicação da possibilidade de continuidade da transmissão, probabilidade de surgimento de novos casos, a quantidade de casos provenientes do município em estudo para acompanhamento das metas traçadas e para implementação de ajustes necessários. A força e o valor da informação depende da qualidade e fidedignidade com que a mesmo é tratado. Para isso, faz-se necessário que os técnicos responsáveis pela coleta estejam preparados para diagnosticar corretamente o caso, como também para realizar uma boa investigação epidemiológica, com anotações claras e confiáveis. 7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ALTAMIRANO-ENCISO, Alfredo J. et al . Sobre a origem e dispersão das leishmanioses cutânea e mucosa com base em fontes históricas pré e pós-colombianas. Hist. cienc. saude-Manguinhos , Rio de Janeiro, v. 10, n. 3, 2003 Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010459702003000300004&lng= pt&nrm=iso>. Acesso em: 06 Nov 2007. 2. BRASIL, Ministério da Saúde do.Fundação Nacional de Saúde. Centro Nacional de Epidemiologia. Leishmaniose Visceral no Brasil: situação atual, principais aspectos epidemiológicos, clínicos e medidas de controle. Boletim Epidemiológico 2001; 6: 1-11. 3. BRASIL, Ministério da Saúde do. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. 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