Disjuntor com cobertura oclusal: confecção

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Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(25):92-98.
Disjuntor com cobertura oclusal:
confecção laboratorial e aplicação
clínica
Bonded expander: fabrication and clinical
application
Dauro Douglas Oliveira1
Daniel Santos Fonseca Figueiredo2
Klinger de Castro Marinho2
Larissa Salgado da Matta Cid Pinto2
Ildeu Andrade Júnior3
Resumo
A expansão rápida da maxila é um procedimento rotineiramente utilizado para aumentar a dimensão transversa do arco superior. Diversos disjuntores já foram descritos para esta finalidade. Com o intuito de amenizar
ou eliminar efeitos colaterais verticais de disjuntores bandados, foi desenvolvido o disjuntor com cobertura oclusal. Este artigo tem o objetivo de descrever uma técnica
laboratorial que aperfeiçoa a confecção do disjuntor com
cobertura oclusal, bem como ilustrar sua aplicação clínica
na correção de severa deficiência transversa associada à
dimensão vertical aumentada.
Descritores: Técnica de expansão palatina, Ortodontia, má oclusão.
Abstract
Rapid maxillary expansion is routinely used in Orthodontics to increase the transverse dimension of the
maxillary arch. Different types of expanders have been
described in the literature. The bonded expander was
introduced as an attempt to minimize or eliminate the
vertical side effects often registered with the traditional banded expanders. The purpose of this article is to
describe a laboratory technique that facilitates the bonded expander fabrication and to illustrate its clinical application to correct a severe transverse maxillary deficiency
associated with an increased vertical dimension.
Descriptors: Palatal expansion technique, Orthodontics, malocclusion.
Coordenador do Mestrado em Ortodontia – PUCMG, Doutor em Ortodontia – UFRJ.
Mestre em Ortodontia – PUCMG.
3
Professor Adjunto do Mestrado em Ortodontia – PUCMG, Doutor em
Biologia Celular – UFMG.
1
Relato de caso / Case report
2
E-mail do autor: [email protected]
Recebido para publicação: 16/10/2012
Aprovado para publicação: 20/12/2012
Como citar este artigo:
Oliveira DD, Figueiredo DSF, Marinho KC, da Matta Cid Pinto LS,
Andrade Jr. I. Disjuntor com cobertura oclusal: confecção laboratorial
e aplicação clínica. Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(25):92-98 .
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Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(25):92-98.
Introdução e revisão de literatura
a obtenção desses contatos equilibrados pode ser bastante
demorada, caso todo ajuste seja feito em boca. Dessa forma,
o objetivo desse trabalho é descrever uma técnica laboratorial que aperfeiçoa a construção do disjuntor com cobertura
oclusal e ilustrar seu emprego clínico.
Confecção do aparelho
O primeiro passo é a aquisição de um parafuso tipo
Hyrax com tamanho compatível com a dimensão transversa
do palato do paciente. Um parafuso pequeno demais proporcionaria maior conforto ao paciente, mas talvez não seria
capaz de alcançar a quantidade de abertura necessária para
a obtenção da disjunção adequada. Por outro lado, um parafuso grande demais poderia não caber no espaço existente, e
precisaria ser posicionado muito distante do palato. Este posicionamento não é adequado, pois interferiria na posição de
repouso da língua, causando desconforto ao paciente. Além
disso, quanto mais oclusal o posicionamento do parafuso,
mais longe este estará do centro de resistência da maxila
e da dentição. Dessa forma, maior seria o efeito rotacional
das hemimaxilas e dos dentes de ancoragem, resultando em
maior inclinação vestibular dos mesmos, o que é indesejado4.
Após escolher o parafuso, deve-se dobrá-lo seguindo
a anatomia do palato do paciente. Para isto é interessante
que seja colocado uma tira de cera ou godiva no modelo de
trabalho, a fim de manter o parafuso em uma posição com
alguma distância entre o parafuso e o palato do paciente (Figura 1A). A adaptação do parafuso é feita no centro do palato, na região de pré-molares ou molares decíduos. Deve-se
realizar dobras nas hastes anteriores e posteriores para uma
melhor acomodação no palato e aproximação da cervical dos
molares (Figura 1A).
Após a adaptação do parafuso expansor, confecciona-se
a barra lateral, a qual deve envolver os pré-molares e primeiros molares permanentes, tanto pela superfície vestibular
quanto pela palatina (Figura 1B). Essa barra deverá ser confeccionada com um fio de aço inoxidável de 1 mm de diâmetro promovendo a união das hastes anterior e posterior. O
parafuso e a barra são fixados ao modelo com cera pegajosa
(Figura 1B), isolados com revestimento, fazendo com que
o processo de soldagem se torne mais seguro (Figura 1C).
Após a soldagem tradicional, deve-se realizar o acabamento
e polimento das áreas soldadas da estrutura metálica. Dessa
forma, o aparelho estará pronto para receber a cobertura
oclusal de resina acrílica (Figuras 1D-E).
Antes do início da acrilização, é necessário montar os
modelos do paciente em uma charneira ou articulador, a fim
de determinar a espessura da cobertura oclusal, facilitando
a obtenção dos contatos equilibrados com os dentes inferiores, e minimizar a necessidade de grandes ajustes no momento de instalação em boca (Figura 2).
Com a estrutura metálica do disjuntor devidamente posicionada e fixada no modelo, delimita-se a área a ser acri-
Oliveira DD, Figueiredo DSF, Marinho KC, da Matta Cid Pinto LS, Andrade Jr. I.
A expansão rápida da maxila (ERM) é um procedimento
amplamente utilizado na Ortodontia contemporânea. Apesar de descrita por Angell3 (1860), apenas cem anos depois,
com os estudos de Haas13,14,15 (1961, 1965, 1970) a ERM
consolidou-se no meio ortodôntico como uma abordagem
clínica segura e eficaz para a correção de discrepâncias transversais da maxila. O objetivo principal da ERM é aumentar
a dimensão transversa da base apical maxilar por meio da
abertura da sutura palatina mediana13,14,15. A abertura sutural
ocorre quando forças ortopédicas são aplicadas aos dentes
de suporte do aparelho disjuntor e aos processos alveolares
da maxila, excedendo os limites necessários para o movimento dentário ortodôntico8,12.
A ERM é indicada para pacientes com diagnóstico de
atresia maxilar5,18,21, sendo empregada na correção de mordidas cruzadas posteriores uni ou bilaterais, tanto de origem
dentária, quanto esquelética8. Alguns ortodontistas também
utilizam esse recurso para aumentar o perímetro do arco
dentário e corrigir apinhamentos leves ou moderados1,19.
Esta terapia é ainda rotineiramente utilizada em portadores
de fissura lábio-palatina para reposicionar os segmentos maxilares que se encontram em colapso10.
Dentre os diversos aparelhos descritos para corrigir a
atresia maxilar6,16,18,23, os disjuntores de Haas e Hyrax são os
mais utilizados pelos ortodontistas. Ambos são fixos e ancorados ao arco superior por meio de bandas nos primeiros
molares permanentes e, idealmente, também nos primeiros
pré-molares. O centro do parafuso expansor desses aparelhos deve coincidir com a rafe palatina. No disjuntor de Haas,
o parafuso é suportado por escudos de acrílico que estão em
contato com a mucosa palatina. Por se apoiar na estrutura
dentária e na mucosa, o disjuntor de Haas é considerado
dentomucossuportado. Como a porção acrílica desse aparelho poderia causar irritações ao tecido mole, foi desenvolvido
o disjuntor Hyrax que é apoiado apenas nos dentes (dentossuportado) e, portanto, é considerado mais higiênico.
A ERM tem sido associada à extrusão da maxila e de seus
dentes posteriores2,5,9,18,20,21. Para pacientes com padrão de
crescimento vertical aumentado, estes são efeitos indesejados, pois a rotação para baixo e para trás da mandíbula seriam aumentadas, piorando ainda mais a tendência de abertura da mordida8,17. Com o intuito de amenizar ou eliminar
esses efeitos colaterais da ERM, foi desenvolvido o disjuntor
com cobertura oclusal18,20. Esta estrutura interoclusal tem
a finalidade de atuar como um batente posterior, tentando assim, inibir a extrusão dos dentes posteriores maxilares
durante a disjunção, diferente do observado em disjuntores
bandados2,6,7,9,20,22.
Para que tenhamos a potencialização dos efeitos desse
disjuntor, todos os dentes posteriores inferiores devem estar em contato com a cobertura oclusal de forma bilateral
e equilibrada no momento da cimentação. Esse ajuste pode
se tornar a maior dificuldade no uso desses dispositivos, pois
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lizada com cera (Figuras 3A-B) para otimizar esse processo.
Após o isolamento das superfícies dos modelos de gesso
com material isolante (Cel-Lac, S.S.White, Rio de Janeiro, RJ,
Brasil), inicia-se a acrilização. A resina acrílica deve se estender da cervical vestibular até a cervical palatina, sem que o
acrílico toque a margem gengival, pois assim, o paciente terá
melhores condições de higienização. Após a polimerização
total da resina acrílica (Figura 3C), deve-se remover os excessos e realizar o ajuste dos contatos oclusais. Finalmente,
faz-se o acabamento e polimento do aparelho de forma a
eliminar qualquer área potencialmente desconfortável para
o paciente (Figura 3D).
A
B
C
D
E
Figura 1 (A-E) - A) Acomodação
do parafuso expansor e realização de
dobras nas hastes. B) Barra lateral e
parafuso expansor posicionados e
fixados com cera pegajosa. C) Barra
lateral e parafuso expansor isolados
para soldagem. D-E) Bonded Hyrax
após soldagem.
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A
B
Figura 2 (A-B) - Montagem dos modelos do paciente em charneira para a confecção da cobertura oclusal acrílica.
B
C
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Figura 3 (A-D) - Acrilização do aparelho. A-B) Colocação da cera para definir o limite cervical da área da acrilização. C-D) Aparelho após o polimento, pronto para ser
instalado.
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A
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Relato de caso
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Paciente do gênero feminino, 12 anos de idade, com a
queixa principal de não ter os dentes de trás se encaixando
corretamente. Ao exame clínico intraoral, observou-se que a
paciente estava na dentadura permanente, com a presença
de overjet de topo, overbite negativo, assim como mordida
cruzada posterior bilateral (Figura 4A). A fotografia oclusal
mostra a significativa atresia do arco superior (Figura 4B).
Por apresentar deficiência na dimensão transversa maxilar, bem como mordida aberta anterior, optou-se pelo tratamento utilizando-se um aparelho expansor com cobertura
oclusal, que teve como objetivo o descruzamento posterior
da mordida, controlando os efeitos colaterais da ERM no
sentido vertical.
O aparelho foi confeccionado de acordo com o método anteriormente descrito. A cimentação foi realizada com
cimento de ionômero de vidro fotopolimerizável (Ultra Band-lock, Reliance, Itasca, IL, EUA) devido a sua boa capacidade de retenção e de liberação de flúor, prevenindo assim,
o surgimento de lesões cariosas adjacentes à superfície do
aparelho. As ativações foram realizadas em ¼ de volta por
dia, continuando até que toda a expansão necessária fosse
alcançada (Figuras 4C-D). Foi colocada resina composta no
parafuso expansor e o próprio aparelho foi mantido como
contenção por 6 meses (Figuras 4E-F) e durante esse período foi observado o fechamento espontâneo do diastema
interincisivo (Figura 4E). Imediatamente após a contenção da
disjunção, ou seja, no dia da remoção do disjuntor com cobertura oclusal, iniciou-se a fase de Ortodontia corretiva com
o objetivo de melhorar a intercuspidação, refinar a melhora
funcional obtida e aprimorar a estética dentária.
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E
G
F
Figura 4 (A-G) - A-B) Fotografias iniciais mostrando a mordida aberta anterior,
a mordida cruzada posterior bilateral e severa atresia do palato. C-D) Imagens após
o término da fase ativa da ERM. E-F) Ocorreu fechamento espontâneo do diastema
interincisivo devido à ação das fibras transseptais. G) Fotografia final após o término
da fase corretiva.
Com a utilização do expansor colado com cobertura
oclusal, foi possível obter uma expansão transversal satisfatória, o que contribuiu positivamente para o resultado final
do tratamento (Figura 4G). A abertura sutural pôde ser constatada clinicamente pela abertura de diastema entre os incisivos centrais superiores, que foi fechado espontaneamente
devido à ação das fibras transseptais.
Estudos prévios avaliando a ERM por meio de tomografia computadorizada de feixes cônicos observaram que os
efeitos do parafuso expansor decrescem em direção às regiões basais. Dessa forma, no presente caso, fez-se necessária
a sobrecorreção dentária da mordida cruzada na região de
molares para a obtenção de um efeito esquelético transversal
mais adequado11. Além disso, a sobrecorreção é importante
pois espera-se alguma recidiva do movimento de inclinação
dentária dos molares e demais dentes de ancoragem, independentemente do tipo de disjuntor utilizado.
Observou-se que, assim como o sugerido por Alpern2
(1987), a ERM associada a um batente posterior, oferece ao
ortodontista uma forma eficiente de disjunção maxilar em
pacientes com vertical aumentado. Isto ocorre devido à violação do espaço funcional livre realizado pela cobertura oclusal
do aparelho. Ela causa um deslocamento da mandíbula de
2 a 3 mm abaixo de sua posição de intercuspidação. Dessa
forma, os músculos elevadores da mandíbula ficam mais estirados do que estariam em sua posição normal de repouso.
O tensionamento do músculo é provocado pelo reflexo de
estiramento, e este permanece contínuo enquanto o músculo permanecer estirado além de sua posição de repouso.
Esta força de tensão é então transmitida aos dentes, impedindo assim, a extrusão dos mesmos21. Além do controle na
dimensão vertical, este disjuntor pode estar relacionado com
uma expansão mais simétrica e com menor inclinação dentoalveoar2,5,17,18.
Os disjuntores bandados, como Haas e Hyrax, seriam
eficazes para a correção da discrepância transversal, porém
poderiam contribuir negativamente na dimensão vertical que
já era aumentada. Sarver21 (1989) compararam as mudanças verticais da maxila utilizando o expansor com cobertura
oclusal e o expansor bandado. Foi observado que no grupo
com expansor colado, a espinha nasal anterior apresentou
menor deslocamento inferior (-1,0 a +2,0 mm) que no grupo
bandado (-1,5 a + 4,0 mm). Da mesma forma, Asanza et
al.5 (1997) relataram que no grupo Hyrax, os segmentos ma-
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Resultados e discussão
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xilares moveram-se inferiormente, provocando tendência à
abertura da mordida com subsequente mudança no ângulo
do plano mandibular. Já o grupo do expansor com cobertura
oclusal mostrou menor extrusão dos segmentos maxilares.
Os resultados desses estudos indicam a eficácia da cobertura
oclusal no controle da dimensão vertical.
Optou-se pela utilização do Bonded Hyrax pelas vantagens que ele proporciona, dentre elas a ausência da necessidade de bandas, sua fácil confecção pela técnica aqui descrita e simplificada instalação. Além disso, existia a necessidade
de controlar os efeitos verticais indesejados devido à mordida aberta da paciente, feito esse conseguido pela presença
da cobertura oclusal de acrílico nos dentes posteriores.
Conclusão
A técnica laboratorial descrita nesse trabalho mostrou-se
bastante eficiente para a confecção do disjuntor com cobertura acrílica oclusal, diminuindo sobremaneira a quantidade
de ajustes necessários no momento de sua cimentação e aumentando significativamente a eficiência do manejo clínico
desse aparelho. Além disso, o caso aqui apresentado, ilustra
como o aparelho foi efetivo na correção da severa deficiência
transversa de um caso com dimensão vertical aumentada.
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