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Orthod. Sci. Pract. 2013; 6(22):230-238.
Expansão maxilar não cirúrgica
em adultos: relato de caso
Nonsurgical maxillary expansion in adults:
case report
Carlos Alberto Estevanell Tavares1
Susiane Allgayer2
Resumo
A expansão alveolar rápida da maxila (EARM) é um método aceitável para corrigir a constrição maxilar moderada
em adultos que não desejam realizar a expansão rápida da
maxila assistida cirurgicamente (ERMAC). Nessa abordagem, a taxa de ativação do aparelho é diminuída para evitar
complicações. Este relato demonstra uma expansão maxilar
não cirúrgica utilizando um expansor higiênico dentossuportado em uma paciente de 31 anos e seis meses de idade
que apresentava discrepância transversa, mordida cruzada
unilateral esquerda e desvio de linha média. Um expansor
do tipo Hyrax com 4 bandas foi ativado uma volta por dia
e, após a evidência clínica de um diastema entre os incisivos
centrais superiores, a paciente foi instruída a ativar o expansor duas vezes ao dia. Os aumentos de 4,5 mm e 2,5 mm
nas distâncias intercaninos e intermolares foram suficientes
para corrigir a má oclusão. Ao final do tratamento, uma
aceitável expansão não cirúrgica dos segmentos bucais da
maxila foi atingida com adequada intercuspidação transversa. Os resultados permaneceram estáveis 3 anos após a conclusão do tratamento. Foi possível concluir que a expansão
foi suficiente para corrigir esta má oclusão sem alterações
no plano mandibular e o tipo de aparelho e o protocolo de
ativações foram corretamente indicados.
Descritores: Ortodontia corretiva, técnica de expansão
palatina, expansão da maxila.
Abstract
Doutor e Mestre em Ortodontia - UFRJ, Prof. de Ortodontia do
Curso de Especialização - ABORS, Diplomado pelo Board Brasileiro de
Ortodontia
2
Aluna do Curso de Doutorado em Ortodontia e Ortopedia Facial PUCRS, Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial - PUCRS.
Relato de caso / Case report
1
Endereço do autor: [email protected] Recebido para publicação: 15/08/2012
Aprovado para publicação: 19/01/2013
Rapid maxillary alveolar expansion (RMAE) is an acceptable technique for the correction of moderate maxillary
deficiency in adults that prefer not to undergo surgically-assisted rapid maxillary expansion (SARME). In RMAE, the expander activation rate is lower to avoid complications. This
study describes a case of non-surgical maxillary expansion
using a tooth-borne device in a patient aged 31 years and 6
months who had transverse deficiency, unilateral (left) crossbite and midline deviation. A Hyrax expander with 4 bands was activated one turn each day, and when a diastema
between maxillary central incisors was clinically confirmed,
the patient received instructions to activate it two times a
day. Increases of 4.5 mm and 2.5 mm between canines and
molars were enough to correct the malocclusion. When the
treatment was completed, satisfactory nonsurgical expansion of buccal segments of the maxilla, as well as adequate
intercuspation, was achieved. Results remained stable up to
3 years after the end of treatment. The expansion achieved
was enough to correct malocclusion without changing the
mandibular plane, and the expander and activation protocol
were adequately indicated.
Descriptors: Corrective Orthodontics, palatal expansion technique, maxillary expansion.
Introdução
Diagnóstico e etiologia
A expansão do arco maxilar é um método reconhecido para a correção de discrepâncias dentárias e esqueléticas
transversais e de desarmonia oclusal3,8,13,21. Contudo, o crescimento craniofacial atinge a maturidade esquelética na idade
adulta, e a eficácia da expansão maxilar em adultos permanece controversa6,13,23. Diversas limitações, como resistência
à expansão, incidência nos tecidos, dor, inclinação (tipping)
excessiva dos dentes posteriores e curvatura dos processos
alveolares, têm sido relatadas em estudos sobre adultos tratados através de expansão maxilar8,9,13. A expansão rápida da
maxila assistida cirurgicamente (ERMAC)2-4,26 que pode ser
realizada com a utilização de vários tipos de osteotomias9,28,
pode eliminar essas complicações em pacientes adultos. Em
comparação, cirurgias têm custo elevado, requerem hospitalização e podem envolver morbidade e perda de dias de trabalho8,9,13. Além disso, os pacientes podem sentir que a má
oclusão não é um problema estético e funcional tão grave
que justifique os custos e riscos cirúrgicos9,13.
Ainda que diversos estudos tenham demonstrado os
efeitos da expansão ortopédica da maxila em crianças30 e
da ERMAC em adultos26,28, poucos tratam de adultos que
tenham sido submetidos à expansão não cirúrgica da maxila8,13,21. Este estudo descreve um caso de expansão não cirúrgica da maxila em uma paciente adulta com a utilização de
um aparelho expansor do tipo Hyrax5 que resultou na formação bem-sucedida de um diastema. Outras opções não cirúrgicas eficazes para a expansão maxilar são discutidas para os
casos em que a separação entre os incisivos centrais não for
alcançada.
Uma mulher com idade de 31 anos e 6 meses apresentou-se para um exame ortodôntico inicial. Ela tinha uma face
simétrica, seu perfil era levemente côncavo e os terços faciais
eram proporcionais (Figura 1).
Os incisivos superiores estavam bem posicionados e os
incisivos inferiores levemente retroclinados (1-NA = 4, 1:NA
= 22 graus, 1-NB = 2, 1:NB = 20 graus, e IMPA = 89 graus).
A paciente apresentava sobressaliência de 1 mm e sobremordida de 5%, linha media com leve desvio para a esquerda e discrepância do arco maxilar. Apresentava uma relação
de Classe I tendendo a Classe III do lado direito. A distância
entre as pontas das cúspides dos caninos superiores era de
31,5 mm, e entre as cúspides mésio vestibulares dos primeiros molares superiores, de 35,5 mm (Figura 1 e Tabela1).
A avaliação cefalométrica revelou um padrão esquelético
de Classe I e ANB igual a zero grau (SNA = 79º). Os valores do
plano oclusal (SN.Pocl = 17º), do plano mandibular (SN.GoGn
= 30 º) e o eixo Y (Plano de Frankfurt.S-Gn = 55º) sugeriram
um padrão de crescimento mandibular predominantemente
anteroposterior (Tabela e Figuras 2A e 2B). A radiografia panorâmica demonstrou que a paciente tinha todos os dentes
permanentes, com exceção dos terceiros molares (Figura 2C).
O arco maxilar apresentava constrição e forma em “V”12.
A mordida cruzada anteroposterior unilateral esquerda, que se
estendia até o incisivo lateral esquerdo, estava associada a essa
constrição maxilar. A mandíbula desviava na direção do lado da
mordida cruzada quando abria ou fechava a boca, o que pode
ser visto na radiografia PA12 e nos traçados cefalométricos (Figuras 2D e 2E). No lado da mordida cruzada, os molares e pré-molares superiores apresentavam marcada inclinação lingual12.
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Figura 1 (A-H) - Fotografias facial e intraoral pré-tratamento.
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Figura 2 (A-E) - a,b) Radiografia e traçado cefalométrico lateral inicial C) radiografia panorâmica d,e) radiografia e traçado anteroposterior do crânio, que confirmou a
constrição maxilar e desvio para a mordida cruzada no fechamento.
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Legenda
Valores Iniciais
Valores Finais
SNA
79
79
SNB
79
78
ANB
0
1
1-NA
4
3,5
1:NA
22
24
1-NB
2
2,5
1:NB
20
21
1:1
137
133
Ocl:SN
17
17,5
GoGn.SN
30
30
S-LS
-3
-4
S-LI
-2
-3
EixoY
55
55
Âng. Facial
91
90
Âng. Convexidade
-3
-1
WITS
- 4,5
- 1,5
FMA
21
22
FMIA
70
68
IMPA
89
90
Âng. Nasolabial
102
106
Objetivos do tratamento
Os objetivos do tratamento foram corrigir a deficiência
maxilar com uma expansão maxilar suficiente e, assim, corrigir a mordida cruzada posterior; mover os incisivos superiores para frente e, assim, corrigir a mordida cruzada anterior;
extruir os incisivos superiores para melhorar a sobremordida;
manter sadio o suporte periodontal do arco maxilar ao longo
do tratamento; estabelecer um perfil estético e estabelecer
uma oclusão bucal adequada.
Alternativas para o tratamento
A primeira alternativa para o tratamento foi a expansão
rápida da maxila (ERM) com a utilização de um expansor maxilar. A ERM assistida cirurgicamente seria realizada somente
após fracasso do procedimento de ERM.
Progresso do tratamento
Primeiramente, um expansor do tipo Hyrax com 4 bandas (nos primeiros molares permanentes e primeiros pré-molares) foi fixado. A paciente foi orientada a ativar uma volta
por dia (0.25 mm/dia)8,13. Uma expansão bem sucedida foi
confirmada após 14 dias. A separação da sutura palatina mediana foi confirmada pela evidência clínica de um diastema
entre os incisivos superiores centrais6,9,12,29 e pelos resultados
de radiografias intrabucais12 (Figuras 3A a 3E). Nos dias subsequentes, a paciente foi instruída a ativar o expansor duas
vezes ao dia. Ela não relatou nenhum sintoma. Aos 30 dias,
a expansão estava apropriada, as cúspides palatinas dos molares estavam prestes a entrar em mordida cruzada bucal e o
parafuso foi fixado. O expansor foi utilizado para contenção
por 5 meses.
Após a retenção, bráquetes Edgewise e fio torcido twist-flex foram fixados, e uma sequência de arcos de aço inoxidável de 0.016, 0.018, 0.020, 0.019 x 0.025 foi utilizada para
o alinhamento e nivelamento maxilar e mandibular. Arcos
com ômega loops foram utilizados para mover os incisivos
superiores para frente, e uma sequência de arcos um nível
inferior para extruí-los. Elásticos Classe III foram empregados
para melhorar a sobressaliência.
O tempo total de tratamento com aparelho fixo foi de
24 meses. Após a conclusão do tratamento ortodôntico, os
bráquetes foram removidos, um aparelho removível do tipo
Wraparound foi utilizado no arco maxilar e contenção inferior fixa colada 3x3 de canino a canino para o arco mandibular.
Resultados do tratamento
Um exame intrabucal ao final do tratamento revelou
uma relação molar e canina de Classe I, sobressaliência e
sobremordida apropriadas, linhas medianas alinhadas e intercuspidação adequada dos arcos dentários.
A adequada expansão não cirúrgica dos segmentos vestibulares da maxila foi atingida e a oclusão bucal correta foi
estabelecida. Esses resultados foram confirmados pelo aumento na distância entre as pontas das cúspides dos caninos
superiores, passando de 31,5 mm para 36 mm, e entre as
cúspides mésio vestibulares dos primeiros molares superiores, de 35,5 mm para 38 mm (Figura 4). O suporte periodontal estava sadio e estável após a expansão, e a estética facial
ficou equilibrada (Figuras 4 e 5).
Radiografias panorâmicas confirmaram o paralelismo
radicular, e radiografias laterais, traçados cefalométricos e
superposições confirmaram as mudanças dentárias e esqueléticas após o tratamento. O plano oclusal (SN.Pocl) passou
de 17 para 17,5º, e o plano mandibular (SN.GoGn = 30º)
permaneceu estável13, o que indica que não houve nenhuma
rotação mandibular ou abertura de mordida (Tabela 1 e Figura 6A e 6B)13. Os molares superiores foram verticalizados e
os incisivos superiores foram levemente extruídos, de acordo
com os objetivos do tratamento para melhorar a sobremordida (Figura 6C).
Após a expansão, a mandíbula foi movida para a direita,
o que ajudou a corrigir o desvio da linha média inferior6,12 e
diminuir a expansão excessiva do lado direito (Figuras 4D a
4F)12.
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Tabela 1 - Valores cefalométricos.
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Figura 3 (A-E) - Aspectos intraorais: a) lateral esquerda b) frontal c) lateral direita d,e) visão oclusal e radiografia com o expansor Hyrax, evidência clínica do diastema
entre os incisivos centrais
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Figura 4 (a-h) - Fotografias facial e intraoral pós-tratamento.
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Figuras 5 (A-C) - Radiografias ao final do tratamento: a,b) radiografia e traçado cefalométrico lateral c) radiografia panorâmica.
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Figura 6 (A-C) - Sobreposição dos traçados cefalométricos antes do tratamento (linha preta) e após a conclusão do tratamento (linha vermelha): a) no plano sela-násio com
registro no ponto násio para avaliar mudanças tanto ósseas quanto nos tecidos moles b) no plano palatal com registro no ponto ENA para avaliar o crescimento alveolar e movimento dos dentes c) com o plano mandibular a paralelo e registro na cortical interna da sínfise para avaliar movimentação dentária, extrusão e reposicionamento dos incisivos.
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Figura 7 (a-h) - Fotografias facial e intraoral 3 anos após o tratamento.
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Discussão
Um dos métodos para aumentar a largura da maxila é a
expansão rápida da maxila (ERM)30. A previsibilidade da expansão ortopédica parece ser bastante reduzida após os 15
anos de idade1,18,23, quando é possível que a escolha precise
ser pela ERMAC13,26,28. De acordo com Bishara6 (1987), a idade ótima para a expansão era antes dos 13 a 15 anos de idade, ainda que seja possível efetuar a expansão em pacientes
mais velhos6. Desta forma, a ERMAC frequentemente tem
sido realizada apenas após o fracasso dos procedimentos de
ERM.
O sucesso da expansão pode ser confirmado clinicamente pela criação de um diastema entre os incisivos centrais6,9,29.
Capelozza et al.9 (1996) trataram 38 pacientes adultos utilizando a expansão da sutura palatina mediana, e a expansão
foi bem sucedida em 81,5% dos casos. Eles utilizaram aparelhos de Haas e ativaram os parafusos 4 quartos de volta
por dia para abrir o palato. O diastema começou a se formar
entre o 4º e 5º dias de ativação9. Efeitos colaterais indesejados, como dor, inchaço e ulceração, foram frequentes9.
No caso descrito aqui, o diastema se formou no 14º dia, e
nenhum desconforto foi relatado. Diferentemente dos resultados relatados por Capelozza et al.9 (1996), que utilizaram
um aparelho de Haas, neste relato utilizou-se um aparelho
do tipo Hyrax, com uma taxa de ativação mais baixa (Figuras
3A a 3E).
A principal diferença entre os aparelhos é que o expansor de Haas possui placas de acrílico nas paredes laterais da
abóbada palatina para reforçar a ancoragem15,16,17. O expansor do tipo Hyrax não tem placas acrílicas, portanto, é mais
higiênico e previne a irritação dos tecidos moles causada pela
impacção de alimento5,6. Weissheimer et al.30 (2011) encon-
traram resultados melhores na resposta esquelética imediata
para o expansor Hyrax do que para o aparelho de Haas. Isto
pode ser explicado pelas diferenças no desenho dos aparelhos. No expansor Hyrax, o parafuso está conectado diretamente às bandas através de uma estrutura rígida de aço inoxidável (1,4 mm), diferentemente do aparelho de Haas, em
que a placa de acrílico conecta a estrutura de aço inoxidável
(1,0 mm) ao parafuso. De acordo com um estudo sobre a
biomecânica da ERM, desenhos que empregam uma interface de acrílico com os dentes são bem menos rígidos do que
aqueles construídos utilizando apenas fios de aço inoxidável
soldados, como é o caso do expansor Hyrax7.
No estudo conduzido por Capelozza et al.9 (1996) com
pacientes adultos, a abertura típica do diastema era relativamente pequena se comparada à abertura do parafuso, o
que indica uma expansão moderada na base apical da maxila. Embora apenas ganhos moderados na largura do arco
maxilar tenham sido notados na maioria das instâncias, os
aumentos na largura foram suficientes e resultaram em relações interoclusais finais satisfatórias9.
Este resultado está de acordo com a conclusão encontrada por Handelman12 (1997) que descobriu que o tratamento
não cirúrgico pode produzir resultados aceitáveis mesmo no
tratamento de deficiências transversais em adultos. O autor
avaliou a eficácia da ERM não cirúrgica para aumentar a largura transpalatina em adultos e descobriu que a separação
da sutura palatina não era essencial12. O parafuso era ativado uma vez por dia, e as expansões foram suficientes para
corrigir más oclusões transversais. O autor chamou esse processo de expansão alveolar rápida da maxila (EARM) ao invés
de ERM, porque a expansão parecia estar concentrada no
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sejam feitas sobre expansão não cirúrgica em adultos, pois
quando corretamente indicada, mesmo sem o aparecimento
de um diastema, a EARM é eficaz para a correção de deficiências transversais14.
Conclusão
A expansão maxilar não cirúrgica demonstrada neste
relato aumentou a distância intercaninos e intermolares estabelecendo intercuspidação adequada dos arcos dentários.
Além disso, após a expansão, a mandíbula foi movida para a
direita, o que ajudou a corrigir o desvio da linha media inferior
e diminuir a expansão excessiva do lado direito sem rotação
mandibular ou abertura de mordida. O aparelho tipo Hyrax foi
empregado neste caso com uma taxa de ativação mais baixa,
apesar da literatura relatar sucesso na expansão maxilar em
adultos com outros aparelhos e protocolos de ativação.
Mais trabalhos de pesquisas sobre expansão maxilar não
cirúrgica em adultos devem ser realizados, visto que, em casos de constrição leve a moderada, discrepâncias transversais podem ser corrigidas adequadamente mesmo quando
nenhum diastema foi criado. A EARM não cirúrgica é um
método corretivo seguro e confiável. Face aos custos e riscos
cirúrgicos da ERMAC e as consequências observadas pouco
frequentemente na ERM, cada paciente adulto deve ser avaliado individualmente para determinar se uma abordagem
não cirúrgica pode proporcionar uma correção aceitável.
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Tavares CAE, Allgayer S.
processo alveolar da maxila e não na divisão do palato12,14. A
ativação do parafuso uma vez ao dia8,13,21 reduz a incidência
de dor e inchaço que pode ocorrer se a ativação for mais
frequente, na tentativa, muitas vezes, vã de dividir o palato
adulto. A morbidade associada à EARM14 é controlável e menos severa do que a encontrada na ERMAC12, que frequentemente leva a inchaço facial, desconforto e perda de dias
de trabalho devido à recuperação no pós-operatório13. Além
disso, a ERMAC pode ser recusada por pacientes que não
desejam a cirurgia12, pois é cara, requer hospitalização e está
associada com dor e infecção dos seios da face12,13,14, 24,25.
Visto o supra citado, cada caso deve ser avaliado para
determinar se uma abordagem não cirúrgica irá proporcionar
uma correção aceitável12,14,25. Casos que exijam mais do que
8 a 10 mm de expansão, com mordida cruzada posterior unilateral severa, assim como pacientes com recessão gengival
significativa, são prováveis candidatos para a ERMAC. Além
disso, pacientes com mordida aberta anterior e mandíbula
hiperdivergente possivelmente serão melhor tratados através
da cirurgia de osteotomia maxilar de LeFort I10,12,22,25,27.
A avaliação dos resultados deste tratamento mostra que
uma solução para a discrepância transversal entre os arcos
foi atingida com leves mudanças na posição da mandíbula,
como pode ser visto na superposição dos traçados iniciais e
finais. O plano oclusal (SN.Pocl) passou de 15 para 17,5º e o
plano mandibular (SN.GoGN) permaneceu inalterado13,14,19.
(Tabela e Figuras 6A, 6B e 6C). Esses resultados reforçam
o que foi relatado por Handelman13 (2000) que tratou pacientes adultos e descobriu que o plano mandibular e altura
facial inferior não apresentavam mudanças12.
Por fim, conforme observado em outros estudos, o padrão de expansão foi triangular com uma base mais larga na
porção anterior da maxila6,11,20. Neste caso clínico, a distância
entre as pontas das cúspides dos caninos superiores passou
de 31,5 mm para 36 mm. Entre as cúspides mésio vestibulares dos primeiros molares superiores, passou de 35,5 mm
para 38 mm. A expansão mais significativa na região anterior pode ser explicada pela resistência das placas pterigoides
lateral e medial do osso esfenoide ao movimento da maxila
durante a ERM6. Outra possível explicação pode se basear na
biomecânica das expansões: a direção da força de expansão
produzida pelos expansores pode estar localizada anteriormente ao centro de resistência de cada metade da maxila7,30.
Este estudo de caso é uma exceção e não uma regra,
devido às características da abertura da sutura palatina. O
protocolo de ativação de uma volta por dia reduziu a incidência de dor e inchaço dos tecidos, que costumam acontecer quando protocolos de ativação mais frequentes são empregados em adultos. Os aumentos de 4,5 mm e 2,5 mm nas
distâncias intercaninos e intermolares foram suficientes para
corrigir a má oclusão transversal, e a expansão da maxila não
rotacionou a mandíbula ou ocasionou abertura da mordida
(Figura 6A)13,19. As correções permaneceram estáveis com o
passar do tempo, mesmo depois que a contenção maxilar
foi descontinuada (Figura 7). Sugere-se que novas pesquisas
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