Tração reversa da maxila associada à disjunção palatal

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Orthod. Sci. Pract. 2013; 6(23):326-336.
Tração reversa da maxila
associada à disjunção palatal
Maxillary protaction associated to palatal
expansion
Ademir Roberto Brunetto1
Daniel Paludo Brunetto2
Resumo
A tração anterior da maxila é parte do arsenal do
ortodontista já há algum tempo no que se refere ao tratamento da má oclusão de Classe III de pacientes em
crescimento. Paciente M.C. do sexo feminino, na época
com 6 anos e 10 meses de idade, apresentou-se para
tratamento ortodôntico. No exame extrabucal, apresentava sinais de hipoplasia de maxila: perfil côncavo e
olheiras bem demarcadas. No exame intrabucal, possuía
uma mordida cruzada anterior e posterior bilateral. A
telerradiografia e o traçado cefalométrico confirmaram
uma maxila retroposicionada (SNA=79º). Na radiografia
panorâmica notava-se impacção do elemento 16 (em relação ao 55). Os objetivos do tratamento consistiram em
aumentar a dimensão transversa da maxila para descruzar a mordida posterior e tracioná-la para uma posição
mais anterior. A disjunção rápida da maxila associada
à máscara facial de Petit foram utilizadas para alcançar
estes objetivos. A mordida cruzada posterior bilateral
foi corrigida completamente pela disjunção maxilar, assim como a posição da maxila foi melhorada pela força
ortopédica anterior (SNA final=85º). A terapia teve de
ser repetida aos 10 anos e 3 meses de idade. A terapia
ortodôntica utilizada nesta paciente mostrou-se efetiva
na correção da má oclusão inicial, além de mostrar-se
estável após 33 meses de controle de contenção (após
término da segunda fase do tratamento).
Descritores: Má oclusão de Angle Classe III, disjunção palatal, tração reversa.
Abstract
Pós-graduado em Ortodontia - UCLA/Los Angeles, Ex-presidente BBO, Professor de Ortodontia - UFPR.
2
Mestre em Ortodontia - UFRJ, Doutorando em Ortodontia - UFRJ
Relato de caso / Case report
1
E-mail do autor: [email protected]
Recebido para publicação: 04/07/2013
Aprovado para publicação: 19/07/2013
Introduction: Orthodontists have been using maxillary anterior traction on Class III patients that are
going through their growth period. Description: A female patient M.C., 6 years and 10 months old, was
taken to orthodontic treatment. The extra-oral examination presented signs of maxillary hypoplasia: concave facial profile and evident under eye dark circles. Intra-oral
examination showed an anterior and bilateral posterior
cross-bite. The teleradiography and cephalometric tracing confirmed posterior positioned maxilla (SNA=79º).
In the panoramic radiograph an impaction of the element 16 on the 55 was easily noticed. Treatment plan:
The treatment aimed at enhancing the maxilla’s transversal dimension to correct the bilateral posterior cross
bite and to protract the maxilla anteriorly. The orthodontic devices utilized to address these objectives were
the Haas palatal expander and Petit’s facial mask. Results: The posterior cross bite was fully corrected through the palatal expansion, as well as the maxillary sagittal
position (SNA=85º) using anteriorly directed orthopedic
force. The protraction therapy had to be repeated when
the patient was aging 10 years and 3 months. Conclusion: The utilized therapies have proved to be effective
in correcting the initial malocclusion. Furthermore, they
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have shown good stability 33 months after the removal
of the fixed appliance (phase II).
Descriptors: Angle Class III malocclusion; Palatal
expansion; Maxillary protraction.
Introdução
História e etiologia
A paciente leucoderma M.C., sexo feminino, apresentou-se para tratamento ortodôntico aos 6 anos e 10
meses de idade. Sua história médica e odontológica prévia não apresentavam nada digno de nota. Como queixa principal, relatava “queixo para frente” e “mordida
invertida”. Nenhum parente próximo foi identificado
pela família possuindo a mesma condição facial.
Diagnóstico
No exame clínico extrabucal, aos 6 anos e 10 meses, era evidente o perfil facial côncavo, provavelmente
A
devido a uma deficiência do terço médio da face – que
provocava olheiras evidenciadas. Numa vista frontal,
apresentava terços faciais proporcionais, selamento labial passivo e face simétrica (sem desvio mandibular).
Quando sorria, notava-se vários elementos dentários
cruzados e alguns ainda em erupção (Figura 1).
No exame clínico intrabucal, a paciente encontrava-se em fase inicial de dentição mista, somente com
erupção de incisivos centrais e primeiros molares permanentes. Apresentava Classe I dentária (avaliada nos 2º
molares decíduos), apesar de apresentar mordida cruzada anterior com overjet negativo de 4 mm. Notou-se
uma atresia maxilar transversa, evidenciada pelo cruzamento posterior bilateral (todos os elementos decíduos
encontravam-se cruzados). Além disso, o elemento 16
estava em uma posição muito superior em relação ao
seu homólogo, o que geralmente não representa um
desenvolvimento oclusal normal (Figura 2).
Na radiografia panorâmica observou-se um desenvolvimento dentário condizente com a idade, com a
presença de todos os dentes (exceto terceiros molares).
Porém, evidenciando o achado clínico citado, o elemento 16 encontrava-se “impactado” na distal do elemento
55, inclusive provocando reabsorção patológica neste
último (Figura 3). Com a radiografia e traçado cefalométrico, confirmou-se a deficiência anteroposterior de maxila (SNA=79º) e a presença de uma Classe III esquelética
(ANB=-2º). A paciente apresentava direção de crescimento bem equilibrada (Sn.GoGn=32º), com os incisivos inferiores inclinados lingualmente (IMPA=80º) (Figura 4).
B
Figura 1 (A-C) - Fotografias faciais. Nota-se o lábio inferior à frente do superior (6 anos e 10 meses).
C
Brunetto AR, Brunetto DP.
A má oclusão de Classe III de Angle é a menos
frequente de todas, em torno de 5% na população latina8,9, porém quando chega até o ortodontista geralmente representa um tratamento desafiador. No entanto, quando o paciente apresenta-se para tratamento
ainda em fase de crescimento, o profissional tem um
arsenal ortodôntico maior à disposição.
Nessa situação, uma das terapias mais difundidas
no cenário atual é a disjunção palatal seguida de tração
reversa de maxila com máscara facial. Este tratamento é
largamente utilizado e já tem sua eficácia comprovada
na literatura ortodôntica3,5, inclusive por revisões sistemáticas e meta-análises4,9.
Assim sendo, o propósito deste artigo é demostrar o
protocolo utilizado (na maioria dos casos) e aprimorado
em mais de 100 pacientes ao longo do tempo, através
de um relato de caso.
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A
B
C
E
D
Figura 2 (A-E) - Fotografias intrabucais. Cruzamento palatino de todos os dentes superiores (6 anos e 10 meses).
Figura 3 - Panorâmica evidenciando a impacção do elemento 16 (6 anos
e 10 meses).
Relato de caso / Case report
Objetivos do tratamento
Os principais objetivos do tratamento foram:
• Correção da mordida cruzada posterior bilateral;
• Correção da mordida cruzada anterior;
• Harmonização do perfil facial;
• Corrigir eixo de erupção do elemento 16.
Plano de tratamento (1ª fase – parte I)
Para atingir o primeiro objetivo, uma disjunção palatal com o aparelho de Haas modificado foi planejada. Os
objetivos 2 e 3 foram contemplados pelo uso da máscara
facial de tração reversa (modelo Petit), que faz uma protração maxilar, auxiliada pela liberação das suturas provocada pela disjunção palatal4. Para o objetivo 4, uma ligadura
elástica foi inserida embaixo do ponto de contato proximal
dos elementos 16 e 55.
Figura 4 - Telerradiografia e traçado cefalométrico. Overjet negativo de 4
mm (6 anos e 10 meses).
Progresso do tratamento
Inicialmente, a primeira medida a ser tomada foi a
inserção da ligadura para corrigir o eixo de erupção do
primeiro molar superior permanente direito e permitir o
contato oclusal com seu dente antagonista. Passados 5
meses da instalação, com controles mensais, o elemento
encontrava-se praticamente em posição (Figura 5).
O passo seguinte foi a instalação do disjuntor de
Haas modificado, no qual são incorporados ganchos soldados por vestibular das bandas que se estendem até a
região de caninos. Geralmente em nossa prática, o aparelho é apoiado nos segundos molares decíduos. Porém,
como o elemento 55 sofreu grande avaria e teve de ser
removido, optou-se por apoiá-lo nos dentes 16 e 26.
O protocolo de tratamento utilizado foi o seguinte, em
ordem cronológica:
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•
•
•
Ativação do disjuntor ¼ de volta por dia, durante 15 dias;
Amarração do disjuntor e instalação imediata
da máscara facial;
Utilização da máscara no mínimo 14 horas/dia,
com 500 gramas/força de cada lado, por 14
meses.
Deve-se fazer proservação mensal do paciente durante a fase ativa da máscara facial, tanto para verificação da quantidade de uso como para fornecer reforço
positivo àquele. Além disso, durante a fase de disjunção
palatal, deve-se tomar cuidado especial para não sobrecorrigir em excesso a mordida cruzada posterior, uma
vez que a tração anterior da maxila já tende a corrigir
essa relação transversa. Se não observado este fator,
pode-se provocar uma mordida cruzada vestibular de
todos os dentes posteriores.
Resultados
Após 14 meses de tratamento (paciente com 8 anos
e 4 meses), todos os objetivos propostos tinham sido
alcançados. Houve significativa projeção do lábio supe-
rior, promovendo uma melhora do perfil facial. Além
disso, houve também melhora das olheiras devido ao
preenchimento do terço médio da face (Figura 6). Tal
deslocamento anterior da maxila pode ser observado
na radiografia e traçados cefalométricos pós-tração,
no qual houve um salto do ângulo SNA de 79º para
83º (Figura 7). Houve também uma evidente projeção
do incisivo inferior, com um acréscimo de 7º do IMPA.
Na sobreposição dos traçados pré e pós-tratamento
em sela-násio, pode-se quantificar a protrusão maxilar
(Figura 8).
Do ponto de vista intrabucal, houve correção satisfatória da mordida cruzada posterior bilateral e da
mordida cruzada anterior, inclusive obtendo-se um leve
overjet positivo (Figura 9). Deve-se sempre procurar a
sobrecorreção da má oclusão, transformando a Classe III
em uma Classe II sempre que possível, para prevenir-se
contra um provável potencial de crescimento diferencial
entre maxila e mandíbula, peculiar à estes pacientes3.
Como complemento, nesta idade, foi requisitada a
germectomia dos terceiros molares inferiores. Uma vez
que o tratamento futuro não demandaria extração de
pré-molares e não haveria espaço para os sisos no arco
inferior, optou-se por este procedimento.
A
B
C
Figura 6 (A-C) - Fotografias faciais após primeira tração maxilar. Evidente protrusão do lábio superior (8 anos e 4 meses).
Brunetto AR, Brunetto DP.
Figura 5 - Correção do eixo de erupção do elemento 16 com ligadura elástica (7 anos e 3 meses).
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A
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Figura 7 (A-B) - Radiografia e traçado cefalométrico após primeira tração (8 anos e 4 meses).
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Figura 8 - Sobreposição em S-Na (registro em S)
mostrando protrusão maxilar.
C
E
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Figura 9 (A-E) - Fotografias intrabucais mostrando descruzamento anterior e posterior (8 anos e 4 meses).
Plano de tratamento (1ª fase – parte II)
Após realizado este tratamento inicial, a paciente continuou em observação semestral durante o seu crescimento. Portanto, com 10 anos e 3 meses, decidiu-se requisitar
nova documentação ortodôntica face a um exame clínico,
no qual a paciente apresentava um crescimento diferencial
de mandíbula.
Nesta nova documentação, observou-se um achatamento do perfil facial, tendendo a certa concavidade
(Figura 10). Molares e caninos, da mesma forma, estavam tendendo à relação Classe III e havia também uma
tendência de cruzamento posterior de mordida, principalmente do lado direito (Figura 11). A diminuição
do ângulo ANB evidenciou a tendência da paciente a
assumir novamente um padrão de Classe III esquelética
(Figura 12).
Neste momento, decidiu-se por realizar nova disjunção palatal e tração anterior da maxila, utilizando novamente a máscara facial.
Progresso do tratamento
Instalou-se o mesmo aparelho utilizado anteriormente, com apoio novamente nos primeiros molares
permanentes. Foram realizadas aberturas de ¼ de volta
por 8 dias e, imediatamente após imobilizado o disjuntor,
precedeu-se sequência com a tração maxilar. Nesta parte,
foram utilizadas 500 gramas/força de cada lado por pelo
menos 14 horas/dia, perfazendo um total de 8 meses.
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Figura 10 (A-C) - Fotografias faciais anteriores à segunda tração maxilar (10 anos e 3 meses).
A
B
C
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A
B
Figura 12 (A-B) - Radiografia e traçado cefalométrico pré 2ª tração (10 anos e 3 meses).
Brunetto AR, Brunetto DP.
Figura 11 (A-E)- Fotografias intrabucais evidenciando retroinclinação dos incisivos inferiores (10 anos e 3 meses).
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Resultados
Após a nova tração, foi possível notar uma relação
de lábios com o mento e o nariz mais harmônica, como
também uma atenuação das olheiras (Figura 13). Analisando o arco superior, nota-se evidente sobre-expansão
no intuito de compensar a largura exagerada de seu
arco antagonista. Caninos terminaram praticamente em
relação de Classe II (Figura 14).
Houve um novo ganho, de 2º no ângulo SNA, e o
IMPA também sofreu um pequeno aumento (Figura 15).
A
Uma nova sobreposição de traçados demonstrou a
quantidade de avanço maxilar, resultado do crescimento facial e do tratamento ortopédico (Figura 16).
As fotografias não foram feitas logo após o término
da tração, com 11 anos e 9 meses (idade na qual foi feita
somente uma telerradiografia). Portanto, foram exibidas as
que a paciente realizou aos 13 anos e 10 meses, quando
do início da 2ª fase.
B
C
Figura 13 (A-C) - Fotografias faciais após a 2ª tração. Nota-se maior convexidade do perfil (13 anos e 10 meses).
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Figura 14 (A-E) - Fotografias intrabucais antes da instalação do aparelho fixo (2ª fase) (13 anos e 10 meses).
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B
Figura 15 (A-B) - Radiografia e traçado cefalométrico após 2ª tração (11 anos e 9 meses).
Plano de tratamento (2ª fase)
Esperou-se a completa erupção dos segundos molares permanentes para o início da fase com aparatologia
fixa. Então, com a paciente aos 13 anos e 10 meses, bráquetes straightwire (slot 0.018”) foram instalados. Devido aos resultados obtidos na fase anterior, o tratamento
nesta fase exigia apenas um refinamento, pois as chaves
de oclusão já estavam praticamente estabelecidas. Em 16
meses o caso foi finalizado, com resultado final satisfatório. Porém, na época a paciente viajou para o exterior e lá
permaneceu por um tempo, não sendo possível a realização de uma documentação final logo após o tratamento.
A documentação ortodôntica “final”, no caso fazendo as vezes da de contenção, foi realizada somente
33 meses após a remoção da aparatologia fixa – aos 17
anos e 11 meses. Nota-se um perfil facial harmônico,
sem olheiras e assimetrias faciais evidentes (Figura 17).
O resultado oclusal foi satisfatório e encontra-se estável,
apenas com leve recidiva no elemento 23 (giro distal) e
no 42 (Figura 18). A germectomia dos terceiros molares inferiores promoveu uma boa qualidade óssea distal
A
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Figura 16 - Sobreposição dos traçados pré e pós
2ª tração.
aos segundos molares. Os terceiros molares superiores
receberam indicação de remoção devido à falta de espaço no arco, porém a paciente ainda não se submeteu à cirurgia. A radiografia panorâmica demonstra um
bom paralelismo radicular (Figura 19) e a telerradiografia mostra um perfil bem equilibrado (ANB=2º) e dentes
bem posicionados em suas bases ósseas (Figura 20).
A paciente removeu os terceiros molares superiores apenas em janeiro de 2013. Portanto, em abril do
mesmo ano, requisitou-se nova panorâmica para acompanhar a cicatrização óssea (Figura 21). Pode-se notar a
melhora da inclinação dos segundos molares superiores logo após a remoção dos sisos. A Figura 22 mostra
a evolução do perfil da paciente ao longo do tempo,
exibindo os efeitos do crescimento facial e dos diversos
tratamentos implementados.
Para melhor compreensão da evolução do caso,
uma tabela com as principais medidas cefalométricas
utilizadas foi elaborada (Tabela 1). Todos os tempos do
tratamento, nos quais foram feitas telerradiografias, foram contemplados.
C
Figura 17 (A-C) - Fotografias faciais após 33 meses da remoção da aparatologia fixa (17 anos e 11 meses).
Brunetto AR, Brunetto DP.
A
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Figura 18 (A-E) - Fotografias intrabucais do caso finalizado e com 33 meses de contenção (17 anos e 11 meses).
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Figura 19 - Radiografia panorâmica final/contenção demonstrando bom paralelismo radicular. Feita requisição de exodontia dos terceiros molares superiores
(17 anos e 11 meses).
A
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Figura 20 (A-B) - Radiografia e traçado cefalométrico final/contenção (17 anos e 11 meses).
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Figura 21 - Panorâmica feita após remoção dos sisos. Houve melhora significativa na inclinação mésio-distal dos segundos molares superiores.
6 anos e 10 meses
8 anos e 4 meses
10 anos 3 meses
13 anos 10 meses
17 anos 11 meses
Figura 22 - Evolução do perfil facial em resposta ao crescimento e aos tratamentos implementados.
6a 10m (1ª tração)
SNA
SNB
ANB
SN.GoGn
1.NA
IMPA
79
81
-2
32
24
80
8a 4m
83
81
2
32
22
87
10a 3m (2ª tração)
83
82
1
32
23
86
11a 9m
85
82
3
31
22
88
13a 10m
85
83
2
31
22
88
17a 11m
85
83
2
31
21
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Discussão
Quando se diagnostica uma deficiência de crescimento maxilar na fase inicial de dentição mista, deve-se
iniciar a terapia ortopédica assim que possível3. Porém,
mesmo que se faça a sobrecorreção desta Classe III incipiente para uma Classe II, este paciente deve ser monitorado frequentemente até o término de seu crescimen-
to. Essa medida faz-se necessária, pois como no caso
relatado, é comum o ortodontista ter que lançar mão de
uma nova tração maxilar em função de uma diferença
significativa no crescimento de maxila e mandíbula1.
A impacção do primeiro molar permanente é relativamente frequente e deve ser tratada de forma ime-
Brunetto AR, Brunetto DP.
Tabela 1 - Medidas cefalométricas.
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Orthod. Sci. Pract. 2013; 6(23):326-336.
diata, assim que diagnosticada. As complicações que
podem seguir com a ausência de tratamento desta condição são muitas, porém a mais comum é a perda de espaço intra-arco devido à esfoliação precoce do segundo
molar decíduo.
Recentemente, autores vêm advogando o uso de
mini-placas para correção ortopédica de pacientes com
essa má oclusão2,7. Na opinião dos autores deste artigo,
este tratamento deve ser muito bem indicado, uma vez
que o tratamento convencional com máscara facial – já
consagrado na literatura – pode proporcionar resultados
satisfatórios e estáveis6 aos ortodontistas e aos seus pacientes a um reduzido custo biológico.
Conclusão
O tratamento de paciente Classe III com comprovada hipoplasia de maxila deve, sempre que possível,
compreender a tração maxilar reversa. Após o correto
posicionamento da maxila em relação à base do crânio
e à mandíbula, torna a segunda fase do tratamento ortodôntico muito mais simples.
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