Cefaléia Rinogênica

E3 EDUARDO SARRAF



Experiência complexa e multifatorial
Razão principal pela qual os pacientes
procuram atendimento médico
Cabeça e rosto: localizações mais comuns,
tendo significado biológico, emocional e
psicológico para o paciente



ORL frequentemente avaliam e tratam
pacientes com cefaléia
Diagnóstico e tratamento de cefaléia
nasossinusal e diagnósticos diferenciais
Dor de cabeça rinogênica é uma entidade
específica que tem recebido crescente
atenção na literatura ao longo dos últimos 20
anos
TRIGÊMIO: face, 1/3 anterior
do couro cabeludo, fossas
nasais e cavidades paranasais
 C1,C2,C3: 2/3 posteriores do
couro cabeludo, articulações
e musculatura do pescoço
 GLOSSOFARÍNGEO E
VAGO: orelha externa e
média, faringe e face
posterior da laringe
 FACIAL (ramo sensitivo):
parede posterior do meato
acústico externo e da concha
do pavilhão auricular


Aferência comum
no tronco
encefálico (núcleo
do trato solitário)

97% das mulheres e 94% dos homens apresentam
quadro de cefaléia durante a vida

Anamnese: características da dor
antecedentes
tipo
intensidade
localização
irradiação
evolução
fatores associados
história de trauma, esforço físico, IVAS
Cerca de 90% dos pacientes possuem cefaléias
primárias, não sendo necessário realizar
investigação secundária
 Investigação complementar

Primeira ou pior cefaléia da vida do paciente
Cefaléia de início súbito ou recente (< 1 ano)
Cefaléia nova após os 50 anos
Cefaléia associada a alterações neurológicas
Cefaléia pós-TCE
Cefaléia de esforço
Cefaléia progressiva ou refratária a tratamento



Doença neurológica mais comum na Europa e
América do Norte
Prevalência ~ 12% (mulheres 2:1 homens)
Mecanismo:
 Desconhecido
 Vascular
 Neurológico
 Outro

Com/sem aura




Dor de cabeça recorrente – crises
4-72 horas
unilateral, pulsátil, moderada / grave
intensidade, agravada pela atividade física,
associado à luz / som sensibilidade
Mais comum: 80%

Aura: sintoma neurológico focal que
acontece antes ou acompanha a migrânea
 Início gradual: 5-20 minutos
 Duração: 60 minutos
 Início da enxaqueca: 60 min após o final da aura

Menos comum: 20%



Tipo mais comum de cefaléia
Mecanismo desconhecido
Características:







Bilateral
Episódios infrequentes
Duração: Minutos a dias
Intensidade/característica: pressão leve/moderada
Sem relaçao com atividade física
Sem náusea
Sensibilidade à luz OU ao som (não ambos)
Crises agudas de cefaléia que ocorrem em
série (período de Cluster)
 Cluster: semanas-meses, com períodos de
remissão de meses a anos
 Desencadeantes: histamina,
álcool, nitroglicerina


Características:
 Dor retroorbitária, supraorbitária e temporal
 Dor torturante
 3-4x homens

Associada a sintomas ipsilaterais:
 hiperemia conjuntival,
lacrimejamento,
congestão nasal, rinorréia,
sudorese facial,
miose, ptose palpebral,
edema palpebral





Arterite de Células Gigantes
Dor ou claudicação associada
a mastigação, deglutição e
movimentação da língua
VHS, PCR e transaminases
aumentadas e anemia N/N
Dx: biópsia artéria temporal
Tratamento : CTC
(prednisona)


Cefaléia por hipertensão intracraniana - piora
no final da noite por > PCO2 e vasodilatação
intracraniana / melhora com hiperventilação
e uso de corticóides
HIC / Pseudotumor cerebral: mulheres jovens,
obesas; papiledema, cefaléia característica
de HIC
 Tratamento: emagrecimento, restrição de líquidos
e sal, uso de diuréticos (furosemida)



Sintomas de HIC associados a crises
convulsivas, déficits neurológicos e síndrome
dos pares cranianos
Relacionada a complicações intracranianas
de infecções dos seios paranasais ou da
orelha média
Tratamento: anticoagulação, ATB e cirúrgico
Topografia dolorosa precisa (V1,V2,V3)
Dor aguda, lancinante (choque), dura alguns
segundos - pode ser em repetições
 PONTOS GATILHO – mastigação, fala, contato
direto
 Prevalece > 50 anos
 Primária (sem causa aparente) ou Secundária
(compressão nervosa por tumor, mal-formações
vasculares ou doenças desmielinizantes - EM)
 Tratamento: ADT, Carbamazepina, Clonazepam,
Termocoagulaçao e Descompressão cirúrgica






1% dos casos
Unilateral
Dor à deglutição, localizada na loja
amigdaliana e base da língua, podendo ter
irradiação para orelha e ângulo mandibular
Tratamento: carbamazepina,
termocoagulação


Inervação da ATM: nervo auriculotemporal
(ramo da divisão mandibular do V)
Causas de dor na ATM:






Disfunção miofascial
Lesão orgânica intra-articular
Doença articular degenerativa
AR
Anquilose
Hipermobilidade
QC: dor em peso que piora ao abaixar a cabeça
Tríade: CEFALÉIA, RINORRÉIA E OBSTRUÇAO
NASAL
 Topografia da dor:


 Maxilar: Arcada dentária superior ou temporo-
parietal
 Etmoidal ou Frontal: acima do canto orbital e ao
redor da glabela
 Dor em região occiptal: pensar em esfenóide

Tratamento: ATBterapia e analgesia (considerar
CTC)

2 critérios maiores ou 1 maior e 2 menores

A11.5.1 Dor de cabeça de ponto de contato
mucoso
 Critérios de diagnóstico:
▪ A. Dor intermitente localizada nas regiões cantal
periorbital e medial ou temporozigomático e
preenchendo os critérios C e D
▪ B. Clínica, endoscopia nasal e / ou TC com evidência de
imagem de pontos de contato da mucosa sem
rinossinusite aguda
▪ C. A evidência de que a dor pode ser atribuída ao contato da
mucosa com base em pelo menos um dos seguintes:
▪ 1. dor corresponde a variações gravitacionais na congestão das
mucosas, como quando o paciente move entre posturas eretas e
reclinada
▪ 2. supressão da dor dentro de 5 minutos após a aplicação tópica de
anestésicos locais
▪ D. A dor desaparece dentro de 7 dias, e não recorre, após a
remoção cirúrgica dos pontos de contato da mucosa
▪ Obs:
▪ Abolição da dor significa completo alívio da dor, indicado por um
score visual


Cefaléia por pontos de contato de mucosa:
descrito em 1888 por J.O.Roe
McAuliffe et al. 1943: questionou os
mecanismos de "dor de cabeça sinusal", em
1943 e teorizou que não foi devido a
patologia dos seios paranasais, mas sim a
partir de estruturas da cavidade nasal, ductos
nasossinusais ou óstios do seio
5 pessoas saudáveis e 10 pacientes com lesões
neurológicas (nervos cranianos seccionado para o alívio
sintomático)
 Estimulo de áreas com problemas com uma corrente
elétrica
 O dedo do paciente foi embebido em cera vermelha
suave e foi-lhes pedido para apontar para o local da dor

 sensibilidade a estímulos:
▪ -língua: 1 +
▪ -septo: 1-2 +
▪ -conchas 4-6 +
▪ -ducto nasofrontal: 5-7 +
▪ -óstio do seio: 6-9 +
▪ - assoalho sinusal: 1-2 +



Estruturas nasais superiores: dores de cabeça
na parte da frente da cabeça, o topo da
cabeça, e entre os olhos
Estruturas nasais médias / inferiores:
zigomático, temporais, dentes, mandíbula
Não pôde elucidar a dor referida na região
posterior da cabeça

3 classificações das dores de
cabeça:
 dores de cabeça que são claramente
ligados a um problema sinusal:
inflamação de sinusite aguda, tumor,
etc
 dores de cabeça com origem
claramente identificáveis ​não
rinogênica: enxaqueca, neuralgia,
doenças da coluna cervical, doenças
vasculares, ATM
 Causa não identificável

Cavidades nasais e seios paranasais são os locais
que mais comumente desencadeiam cefaléias e
algias crânio-faciais, devido principalmente a
inervação (sensitiva / autonômica) dessas
estruturas e a presença de neurotransmissores
na mucosa nasal
 neurotranmissores: PEPTÍDEO P (vasodiltação com
edema e hiperemia de mucosa) - um dos responsáveis
pelo estímulo doloroso captado pelo SNC


Dor referida - representação dolorosa a
distância do local afetado
Fatores desencadeantes:
 Alterações anatomo-patológicas das fossas nasais
 Dificuldade de aeração sinusal (a hipóxia sinusal
induz diminuição do movimento ciliar, acúmulo de
muco, acidose metabólica e gatilho para a dor)
 Contato mucoso (causa dor, estase do muco e
edema)

Facilitam rinossinusites crônicas ou de
repetição, pontos de contato mucoso,
distúrbios do SNA e liberação de
neurotransmissores





Concha média bolhosa (36%)
Deformidade do septo nasal (21%)
Corneto médio paradoxal (15%)
Células de Haller (10%)
Variações do processo uncinado


Variação de maior incidência (36%)
O corneto médio pneumatizado pode ser
muito volumoso, a ponto de ocupar o espaço
entre o septo e a parede lateral
Desvios ou esporões podem gerar obstrução por
estreitamento da fossa nasal
 Pode ocorrer cefaléia devido a contato mucoso ou
por estreitamento de estruturas da parede alteral
do nariz com conseqüente má ventilação dos seios
 Cefaléia de Sluder


O corneto médio pode se apresentar com sua
convexidade projetada lateralmente, ao invés
de medialmente, obstruindo o infundíbulo

São células etmoidais anteriores que crescem
no assoalho da órbita (acima do óstio do seio
maxilar) causando estreitamento do
infundíbulo


O processo uncinado pode estar defletido
medialmente ou anteriormente, resultando
em áreas de contato
Pode também estar defletido lateralmente,
estreitando o hiato semilunar e o infundíbulo
Clerico DM. Pneumatized Superior Turbinate as a Cause of Referred Migraine
Headache. Laryngoscope. 1996;106: 874-879
Bektas D, Alioglu Z, Akyol N, Ural A, Bahadir O, Caylan R. Surgical Outcomes for
Rhinogenic Contact Point Headaches. Med Princ Pract. 2001; 20:29-33
Giacomini PG, Alessandrini M, DePadova A. Septoturbinal Surgery in Contact
Point Headache Syndrome: Long-Term Results. The Journal of
Craniomandibular Practice. 2003;21: 130-5

Vários estudos publicados desde o final de 1980 de série
de casos descrevendo o sucesso do tratamento de dores
de cabeça com cirurgia
Mariotti LJ, Setliff RC, Ghaderi M, Voth S. Patient history and CT findings in
predicting surgical outcomes for patients with rhinogenic headache. Ear Nose and Throat
Journal. 2009;88:926-9
Tosun F, Gerek M, Özkaptan Y. Nasal Surgery for Contact Point Headaches. Headache.
2000; 40:237-240
Parsons DS, Batra PS. Functional Endoscopic Sinus Surgical Outcomes for Contact Point Headaches. The
Laryngoscope. 1998;108:696-702.
Ramadan H. Non-Surgical Versus Endoscopic Sinonasal Surgery for Rhinogenic
Headahce. American Journal of Rhinology. 1999;13:455-7
Behin F, Behin B,Behin D, Baredes S. Surgical Management of Contact Point
Headaches. Headache. 2005;45:204-210


Alta taxa de sucesso
Pequena amostra de pacientes
 - Selecção rigorosa dos pacientes: todos tinham
cefaléia de longa data, grave, frequentes
 Nenhuma doença nasossinusal associada

Critérios de diagnóstico
 CT, endoscopia nasal
 + - Bloqueio anestésico tópico, bloqueio infiltrativo

Refratários a outros tratamentos médicos
(neurologista, oftalmologista, ...)

As descobertas de McAuliffe não foram reproduzidas:
(apesar das referências persistentes)
Abu-Bakra M, Jones NS. Does stimulation of nasal
mucosa cause referred pain to the face? Clin.
Otolaryngol. 2001;26:430–432
 Áreas estimuladas
▪
▪
▪
▪
▪
Assoalho nasal
Septo
parede lateral do nariz
concha inferior
concha média

Resultados
 dor local nasal desapareceu uma vez que o estímulo
cessou
 nenhum dos estímulos causou dor referida para a face

Conclusão
 pontos de contato da mucosa nasal e dores de cabeça
/ dor facial são uma coincidência
 causas neurológicas de dor facial devem ser
investigadas
 baixas doses de amitriptilina para cefaléia tensional
ou dor facial do terço médio devem ser prescritas por
6 semanas antes da cirurgia

Uma vez que o número de pacientes tratados
são baixos, um estudo multicentrico
prospectivo, controlado, será provavelmente
necessário para tentar estabelecer critérios
de diagnóstico



Muito controverso: cefaléia rinogênica
continua a ser um diagnóstico de exclusão
Antes da cirurgia ser considerada, o paciente
deve ser avaliado por outros especialistas
relevantes e tratada clinicamente por um
período de tempo significativo
Para diagnostico:
 CT, endoscopia nasal, teste de bloqueio positivo

Orientar o paciente