- Faculdade de Medicina da Bahia
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I UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Fundada em 18 de fevereiro de 1808 Monografia Larissa Fonseca Borges Lopes Salvador (Bahia) Novembro, 2015 II FICHA CATALOGRÁFICA (elaborada pela Bibl. SONIA ABREU, da Bibliotheca Gonçalo Moniz: Memória da Saúde Brasileira/SIBI-UFBA/FMB-UFBA) L864 Lopes, Larissa Fonseca Borges Avaliação clínica das síndromes de microdeleção investigadas pela hibridização fluorescente in situ em Salvador (Bahia, Brasil) / Larissa Fonseca Borges Lopes. Salvador: LFB Lopes, 2015. viii, 72 fls. Professor orientador: Angelina Xavier Acosta. Monografia como exigência parcial e obrigatória para Conclusão de Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Bahia (FMB), da Universidade Federal da Bahia (UFBA). 1. Deficiência intelectual. 2. Genética. 3. Técnica de FISH. I. Acosta, Angelina Xavier. II. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina da Bahia. III. Título. CDU – 575 III UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Fundada em 18 de fevereiro de 1808 Monografia Avaliação clínica das síndromes de microdeleção investigadas pela hibridização fluorescente in situ em Salvador (Bahia, Brasil) Larissa Fonseca Borges Lopes Professor orientador: Angelina Xavier Acosta Monografia de Conclusão do Componente Curricular MEDB60/2015.1, como pré-requisito obrigatório e parcial para conclusão do curso médico da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia, apresentada ao Colegiado do Curso de Graduação em Medicina. Salvador (Bahia) Novembro, 2015 IV Monografia: Avaliação clínica das síndromes de microdeleção investigadas pela hibridização fluorescente in situ em Salvador (Bahia, Brasil), de Larissa Fonseca Borges Lopes. Professor orientador: Angelina Xavier Acosta COMISSÃO REVISORA: Angelina Xavier Acosta (Presidente, Professor orientador), Professora do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia. Acácia Fernandes Lacerda de Carvalho, Professora do Departamento de Biologia Geral do Instituto de Biologia da Universidade Federal da Bahia. Manuel Lessa Ribeiro Neto, Doutorando do Curso de Doutorado do Programa de Pósgraduação em Ciências da Saúde (PPgCS) da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia. TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO: Monografia avaliada pela Comissão Revisora, e julgada apta à apresentação pública no IX Seminário Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA, com posterior homologação do conceito final pela coordenação do Núcleo de Formação Científica e de MED-B60 (Monografia IV). Salvador (Bahia), em ___ de _____________ de 2015. V “Nós temos o poder de deixar a corrente passar através de nós e nos utilizar para produzir a luz no mundo.” (Madre Teresa de Calcutá) VI Ao meu núcleo familiar sempre presente: Cláudia, Valci, Andressa, Aurora e Lucas, pessoas de importância singular, cujas existências contribuíram todos os dias para ser quem sou e chegar onde cheguei. VII EQUIPE Larissa Fonseca Borges Lopes, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA. Correio-e: [email protected]; Professor orientador: Angelina Xavier Acosta, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA; Esmeralda Santos Alves, Bióloga, Serviço de Genética Médica do HUPES; Joanna Goes Castro Meira, Geneticista, Serviço de Genética Médica do HUPES; Marcela Câmara Machado Costa, Neurologista, Serviço de Genética Médica do HUPES; Graziela Paz de Souza, Secretária do Serviço de Genética Médica do HUPES; Inis Leahy Sala Santos, Psicóloga, Mestranda em Saúde da Criança e do Adolescente – Programa de Pós-graduação em Medicina e Saúde; Aruanã Mairê Maia Fontes, Psicóloga, Mestranda em Saúde da Criança e do Adolescente – Programa de Pós-graduação em Medicina e Saúde; Camila Schlang Cabral da Silveira, Estudante da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA; Isabella Fernanda Silva Ferreira, Estudante da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA; Acácia Fernandes Lacerda de Carvalho, Instituto de Biologia/UFBA; e Renata Lúcia Leite Ferreira de Lima, Instituto de Biologia/UFBA INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA Faculdade de Medicina da Bahia (FMB) Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos (COM-HUPES) Instituto de Biologia (IBio) FONTES DE FINANCIAMENTO 1. Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) – número do grant 402025/2010-5; e 2. Recursos próprios. VIII AGRADECIMENTOS À minha Professora orientadora, Doutora Angelina Xavier Acosta, por quem nutro profunda admiração. Agradeço pelas inestimáveis oportunidades acadêmicas que me foram concedidas, pela orientação profissional constante e pela marcante competência, um verdadeiro exemplo a seguir em minha vida de futura médica. À Doutora Acácia Fernandes Lacerda de Carvalho e ao Doutorando Manuel Lessa Ribeiro Neto, membros da Comissão Revisora, pela disponibilidade e pelas contribuições valiosas para o aprimoramento desta Monografia. Às Doutoras Joanna Goes Castro Meira e Marcela Câmara Machado Costa, médicas do serviço de Genética Médica, pela ajuda no ambulatório e discussão de casos, ambas contribuindo substancialmente para o melhor andamento da pesquisa. À bióloga Esmeralda Santos Alves, pela ajuda com os dados da pesquisa, em especial os resultados laboratoriais. Agradeço pela constante disponibilidade e conhecimento compartilhado. À biomédica Paula Brito Corrêa, pela contribuição nos ensinamentos sobre as técnicas laboratoriais deste estudo. À minha colega Camila Schlang Cabral da Silveira, pela fundamental colaboração no levantamento de dados da pesquisa e por partilhar comigo tantos conhecimentos e experiências acadêmicas. À secretária Graziela Paz de Souza, cujo trabalho foi essencial para a organização e andamento do projeto. Às psicólogas Inis Leahy Sala Santos e Aruanã Mairê Maia Fontes, que realizaram as avaliações neuropsicológicas na amostra, permitindo a inclusão e classificação dos pacientes com deficiência intelectual. À equipe do Instituto de Biologia, que colaborou com resultados de exames laboratoriais. A todos os pacientes participantes e seus familiares, sem os quais este estudo não seria possível. 1 SUMÁRIO ÍNDICE DE FLUXOGRAMA, GRÁFICO E TABELAS 2 I. RESUMO 3 II. OBJETIVOS 4 III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 5 IV. METODOLOGIA 10 IV.1. Casuística 10 IV.2. Considerações Éticas 11 V. RESULTADOS 12 VI. DISCUSSÃO 24 VII. CONCLUSÕES 30 VIII. SUMMARY 31 IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 32 X. ANEXOS 36 • ANEXO I: Parecer do CEP 36 • ANEXO II: Parecer adendo CEP 39 • ANEXO III: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 41 • ANEXO IV: Ficha clínica 45 • ANEXO V: Ficha clínica para Síndrome de Angelman 50 • ANEXO VI: Ficha clínica para Síndrome de Prader Willi 52 • ANEXO VII: Ficha clínica para Síndrome de Williams-Beuren 53 • ANEXO VIII: Ficha clínica para Síndrome de Rubinstein-Taybi 55 • ANEXO IX: Ficha clínica para Síndrome de Miller-Dieker 56 • ANEXO X: Ficha clínica para Síndrome de Smith-Magenis 57 • ANEXO XI: Ficha clínica para Síndrome de Langer-Giedion 58 • ANEXO XII: Ficha clínica para Síndrome de Wolf-Hirschhorn 60 • ANEXO XIII: Ficha clínica para Síndrome de Cri-du-Chat 61 • ANEXO XIV: Ficha clínica para Síndrome de Sotos 63 • ANEXO XV: Ficha clínica para Síndrome Velocardiofacial 64 2 ÍNDICE DE FLUXOGRAMA, GRÁFICO E TABELAS FLUXOGRAMA FLUXOGRAMA 1. Evolução dos resultados da pesquisa em relação à amostra 12 inicial. GRÁFICO GRÁFICO 1. Resultados da FISH, em porcentagem. 13 TABELAS TABELA 1. Caracterização clínica dos pacientes com suspeita de Síndrome de 14 Prader-Willi. TABELA 2. Caracterização clínica dos pacientes com suspeita de Síndrome de 16 Williams. TABELA 3. Caracterização clínica dos pacientes com suspeita de Síndrome de 18 Smith-Magenis. TABELA 4. Caracterização clínica do paciente com suspeita de Síndrome de 20 Sotos. TABELA 5. Caracterização clínica do paciente com suspeita de Síndrome de 21 Angelman. TABELA 6. Caracterização clínica da paciente com suspeita de Síndrome 22 Velocardiofacial. TABELA 7. Caracterização clínica da paciente com suspeita de Síndrome de 23 Langer-Giedion. 3 I. RESUMO AVALIAÇÃO CLÍNICA DAS SÍNDROMES DE MICRODELEÇÃO INVESTIGADAS PELA HIBRIDIZAÇÃO FLUORESCENTE IN SITU EM SALVADOR (BAHIA, BRASIL). Fundamentação Teórica: A deficiência intelectual (DI) é uma condição neuropsiquiátrica comum, que atinge até 3% da população jovem. A etiologia da DI pode ter origem ambiental, genética ou multifatorial, sendo as causas genéticas responsáveis por até 47,1% dos casos. As microdeleções têm incidência de 1 em 1.000 recémnascidos, sendo, portanto, frequentes; além disso não podem ser detectadas na análise citogenética convencional. Para sua detecção, são necessárias técnicas laboratoriais citomoleculares, como a hibridização fluorescente in situ (FISH). Objetivos: Descrever a caracterização clínica e sua comparação com o resultado laboratorial obtido dos pacientes em investigação diagnóstica para síndromes de microdeleção através da FISH. Metodologia: O desenho da pesquisa é um estudo descritivo, que utiliza como base uma série de casos. Os pacientes com DI isolada ou sindrômica com suspeita de causa genética foram triados e aqueles que obedeceram os critérios de inclusão foram selecionados para o estudo. Formulada a suspeita diagnóstica de síndrome de microdeleção, foi preenchida uma ficha específica e realizada coleta de material biológico (sangue) para investigação laboratorial pela FISH. Resultados: Dos 106 pacientes incluídos com DI, 15 realizaram FISH, sendo que 4 apresentaram resultados alterados e 11 normais. Discussão: Dos pacientes que realizaram FISH neste estudo, 26,7% (4/15) obtiveram resultado alterado. Há casos de clínica sugestiva para determinada síndrome, que deveriam continuar a investigação diagnóstica para confirmação através de uma técnica mais ampla que a FISH, como MLPA ou técnicas de hibridação genômica, e também há pacientes que, após reavaliação clínica, pode-se pensar em outra suspeita diagnóstica. Conclusões: A FISH é uma boa técnica diagnóstica para detectar síndromes de microdeleção cuja clínica do paciente seja altamente sugestiva, caso contrário recomenda-se técnicas de hibridação genômica ou MLPA como primeiro exame diagnóstico. Palavras chaves: 1. Deficiência intelectual, 2. Genética, 3. Técnica de FISH. 4 II. OBJETIVOS Principal Descrever a caracterização clínica e sua comparação com o resultado laboratorial obtido dos pacientes em investigação diagnóstica para as síndromes de microdeleção através da FISH, atendidos no Serviço de Genética Médica do Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos (COM-HUPES), vinculado à Universidade Federal da Bahia (UFBA). Secundários 1. Descrever principais indicações clínicas para a realização da FISH em pacientes com DI. 2. Estimar a frequência das síndromes de microdeleção entre os pacientes com DI avaliados pela FISH. 5 III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA A deficiência intelectual (DI) é uma condição neuropsiquiátrica comum, que atinge cerca de 1% da população jovem, porém as estimativas podem variar até cerca de 3% de prevalência(1). Segundo o censo demográfico realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), em 2010, há mais de 2,6 milhões de habitantes com DI, o que corresponde a 1,4% da população, sendo 1,4 milhões do sexo masculino e 1,2 milhões do sexo feminino(2). Acreditase que a DI é mais comum no sexo masculino devido a grande quantidade de mutações ligadas ao cromossomo X(1). Classifica-se a DI através do quociente de inteligência (QI), sendo este menor que 70. Segundo a Classificação Internacional de Doenças (CID-10), considera-se retardo mental leve quando o paciente obtiver QI entre 50 e 69, DI moderado entre 35 e 49, DI grave com amplitude aproximada de QI entre 20 e 40 e retardo mental profundo quando o QI for abaixo de 20(3). A etiologia da DI pode ser ambiental, genética ou multifatorial, sendo as causas genéticas responsáveis por cerca de 17,4% a 47,1% dos casos(4). Entre as causas genéticas de DI, as cromossomopatias têm grande destaque e podem muitas vezes ser diagnosticadas através do cariótipo. As microdeleções não são detectadas pela citogenética convencional (que detecta alterações de 5 a 10 Mb), pois geralmente são causadas por deleções de 2 a 4 Mb de DNA(5). Para detectá-las, então, pode-se fazer uso de outras técnicas citomoleculares, como a hibridização fluorescente in situ (FISH), que utiliza sondas específicas para identificar a microdeleção em questão(5). Além desta técnica, existem também a amplificação de múltiplas sondas dependentes de ligação (MLPA), que identifica microdeleções e microduplicações em genes específicos(6), e técnicas de hibridação genômica, como a hibridização genômica comparativa em array (aCGH), que é uma técnica de alta resolução capaz de triar o genoma para detectar microdeleções, microduplicações e demais anomalias referentes à quantidade de material(5). A citogenética convencional é capaz de diagnosticar 3,7% dos casos de DI(7). Já a FISH é responsável por identificar 6% dos casos, enquanto técnicas de hibridação genômica como a aCGH possuem capacidade de diagnóstico em 15% dos casos(8). Acredita-se que as síndromes de microdeleção são responsáveis por aproximadamente cerca de 5% dos casos de DI sem causa definida(9) e têm incidência de até 1 em 1.000 recém-nascidos, sendo, portanto, frequentes(5). As síndromes de microdeleção possuem um amplo fenótipo, dependendo da extensão da deleção, e podem ser associadas ou não à DI. Muitas destas 6 síndromes são caracterizadas por possuírem associação de DI com outras anomalias congênitas e, dentre as que podem ser investigadas por FISH, estão: Síndrome de Angelman, Síndrome de Prader-Willi, Síndrome de Williams-Beuren, Síndrome de Rubinstein-Taybi, Síndrome de Miller-Dieker, Síndrome de Smith-Magenis, Síndrome de Langer-Giedion, Síndrome de WolfHirschhorn, Síndrome de Cri-du-Chat, Síndrome de Sotos e Síndrome Velocardiofacial(5, 9). A Síndrome de Angelman é caracterizada principalmente pela DI, convulsões, alterações no eletroencefalograma (EEG) e dismorfias faciais, como microcefalia, hipoplasia maxilar, macrostomia e prognatismo. O paciente pode apresentar, até os 6 meses de idade, dificuldade para se alimentar e hipotonia. Depois, poderá ser notado um atraso do desenvolvimento neuropsicomotor. Com 1 ano de idade, poderão ser notadas mais características da síndrome na criança, como ausência de fala, dismorfias, riso inapropriado, ataxia e convulsões. Normalmente, as crianças apresentam uma personalidade alegre, hiperatividade, dificuldades para dormir, sensibilidade aumentada ao calor e atração pela água. A expectativa de vida destes pacientes parece ser normal. A síndrome é causada, em 60% a 75% dos casos, por uma deleção no cromossomo 15 materno, mais especificamente no 15q11-q13. Cerca de 2% a 5% dos casos são causados por dissomia uniparental do cromossomo 15, que pode ser composta por dois cromossomos homólogos de um genitor, ou por uma duplicação de um cromossomo, ou por uma mistura destas duas composições(10). A Síndrome de Prader-Willi, assim como a Síndrome de Angelman, também é causada por uma deleção no cromossomo 15q11-q13, porém paterno ao invés do materno. Este mecanismo corresponde a cerca de 75% a 80% dos casos, mas ela também pode ser causada, em 20% a 25% dos casos, por dissomia uniparental materna. A síndrome se caracteriza, do nascimento até os 2 anos de idade, por hipotonia, sucção deficiente, sonolência e choro diminuído. Dos 2 aos 6 anos de idade, a criança apresenta também um atraso global do desenvolvimento. Dos 6 aos 12 anos de idade, somam-se a estes sintomas prévios a hiperfagia e obesidade(11, 12). Outras características da síndrome são DI, compulsões e irritabilidade, dificuldades cognitivas, motoras e de linguagem, disfunção hipotalâmica levando ao hipogonadismo e à baixa estatura. Normalmente, a puberdade é incompleta ou tardia. A síndrome apresenta dismorfias faciais características, como estreitamento da cabeça entre as têmporas, olhos amendoados, estrabismo, lábio superior fino, ponte nasal estreita e comissura labial para baixo. Os critérios maiores para diagnosticar a síndrome são as dismorfias faciais citadas, atraso do desenvolvimento, dificuldades para se alimentar na infância, hipogonadismo, hipotonia central 7 na infância e rápido ganho de peso de 1 a 6 anos de idade. Já os critérios menores são: movimentos fetais diminuídos ou letargia na infância, miopia ou esotropia, hipopigmentação, mãos estreitas, baixa estatura (quando comparada aos familiares), distúrbios do sono, mãos e pés pequenos, dificuldade para articular o discurso, saliva viscosa, problemas comportamentais e escoriação neurótica.(11, 12). A Síndrome de Williams-Beuren, conhecida também apenas como Síndrome de Williams, é causada por uma deleção no cromossomo 7q11.23. Entre os achados clínicos mais comuns dos portadores desta síndrome, estão: baixa estatura, estrabismo, DI, dismorfias faciais e odontológicas, anormalidades cardíacas (principalmente vasculopatia com estenose aórtica supravalvular), renais e oftalmológicas, alterações neurológicas e cognitivas, com atraso da linguagem, além de personalidade amigável. Entre as dismorfias faciais, as mais comuns são filtro longo, narina antevertida e boca grande com lábios grossos(13, 14). A Síndrome de Rubinstein-Taybi é caracterizada por diversas anomalias congênitas além de DI. Entre as anomalias, destaca-se a baixa estatura, microcefalia, pododáctilos grandes, polegares largos, sobrancelhas arqueadas, cílios longos, fissura palpebral oblíqua para baixo, ponte nasal larga, palato ogival, nariz pontiagudo, alterações dentárias e micrognatia. A expressão facial característica é uma careta ou sorriso com os olhos quase fechados. Durante a infância, normalmente os pacientes cursam com dificuldade para haver ganho ponderal, porém na puberdade pode haver sobrepeso. Podem estar presentes na síndrome também dificuldade de concentração e mudanças de humor repentinas. É uma síndrome esporádica, que pode ser causada por uma deleção no cromossomo 16p13.3 ou por mutações nas proteínas CBP (proteína de ligação da CREB) e p300 (proteína de ligação associada a E1A)(15). A Síndrome de Miller-Dieker é caracterizada pela lisencefalia, condição em que o cérebro apresenta diminuição ou ausência das circunvoluções, sendo, portanto, um “cérebro liso”. Além disso, o paciente pode apresentar narinas antevertidas, mandíbula pequena, filtro longo, lábio superior proeminente, malformações cardíacas, renais, digitais e na vascularização da retina. Em cerca de 90% dos pacientes, a síndrome é causada pela deleção no cromossomo 17p13.3, onde se localiza o gene Lis1, afetando assim o desenvolvimento do telencéfalo. A minoria dos pacientes pode ter desenvolvido a síndrome por causas infecciosas ou vasculares durante a gestação(16). A Síndrome de Smith-Magenis, que tem como causa a deleção do cromossomo 17p11.2 em 90% dos casos, é uma síndrome esporádica caracterizada por DI e anomalias congênitas 8 múltiplas. Os portadores, em geral, possuem anomalias esqueléticas, oculares e craniofaciais, atraso do desenvolvimento e da fala, distúrbios do sono, hipotonia, perda auditiva, infecções otológicas, problemas cardíacos e renais e, ocasionalmente, fenda lábio-palatina. Cerca de 10% dos pacientes portadores desta síndrome possuem mutação no gene RAI1 (ácido retinóico induzido 1)(17). A Síndrome de Langer-Giedion, também conhecida como Síndrome Trico-rino-falangeana tipo II, é uma síndrome esporádica causada por deleção no cromossomo 8, na região q24.11q24.13, em 50% dos casos. Os pacientes podem apresentar nariz bulboso em formato de pêra, cabelos finos, micrognatia, hipotricose, filtro largo, crescimento retardado e anomalias nas epífises das mãos, que podem gerar braquidactilia, clinodactilia e contraturas dos dedos. Há também a presença de exostoses ósseas múltiplas, microcefalia e DI(18, 19). A Síndrome de Wolf-Hirschhorn é causada pela deleção na região distal do braço curto do cromossomo 4, mais especificamente a região 4p16.3. É uma síndrome mais comum no sexo feminino, que se caracteriza principalmente por uma face típica, conhecida como “face do guerreiro grego”, atraso do crescimento intrauterino, atraso do desenvolvimento neuropsimotor, déficit cognitivo, epilepsia, EEG alterado, hipotonia e dificuldade para se alimentar. Estes sinais estão presentes na maioria dos portadores da síndrome, porém outros também podem ser comuns, como alterações dermatológicas, esqueléticas, do sistema nervoso central, imunodeficiências, alteração da dentição e problemas cardíacos(20). A Síndrome de Cri-du-Chat, conhecida também como Síndrome do miado do gato, recebeu este nome pelo fato dos portadores apresentarem um choro parecido com o miado de um gato nos primeiros anos de vida, secundário a alterações na laringe. Esta síndrome é causada, na maioria das vezes, por uma deleção total ou parcial no braço curto do cromossomo 5, na região 5p15.1-5p15.3. Os portadores da síndrome podem apresentar também, no período neonatal, alterações neurológicas, baixo peso ao nascer, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, disfagia, sucção pobre, hipotonia, refluxo gastroesofágico e nasal e episódios de asfixia. Entre as manifestações craniofaciais mais comuns estão microcefalia, assimetria facial, face em lua cheia (substituída na adolescência ou vida adulta por uma face alongada e estreita), hipertelorismo, epicanto, comissura labial para baixo, ponte nasal larga, filtro curto e microretrognatia mandibular(21). A Síndrome de Sotos é caracterizada principalmente pelo crescimento excessivo pré e pósnatal, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, idade óssea avançada, macrodolicocefalia, 9 testa alta e curvada, hipertelorismo, fissura palpebral oblíqua para baixo, mandíbula proeminente, pés e mãos grandes, palato ogival e rubor facial. A altura e o peso tendem a normalizar na puberdade. A maioria dos casos são esporádicos e causados por mutação no gene NSD1 ou microdeleção do cromossomo 5q35(22, 23). A Síndrome Velocardiofacial é uma das síndromes com anomalias múltiplas mais comuns em humanos e possui um fenótipo variado, envolvendo diversos órgãos. Há indivíduos com expressão leve da síndrome, sendo próximos do normal, enquanto outros podem ter formas graves e limitantes. Esta doença é causada por uma microdeleção no cromossomo 22, na região 22q11.2. Os portadores comumente possuem defeito cardíaco congênito, problemas imunes, dificuldades na alimentação, fenda palatina, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor e problemas psiquiátricos(24). Considerando que, no Brasil, muitos serviços de Genética Médica ainda são incompletos, por não serem vinculados a programas gerais de assistência médica e por serem baseados na demanda espontânea, esses programas ainda não tiveram, em sua maioria, uma utilização significativa pela população e, consequentemente, grande impacto em políticas de saúde (25). Dessa forma, pode-se inferir que o subdiagnóstico genético ainda é frequente, principalmente nas regiões do país carentes destes serviços, uma vez que o diagnóstico depende de exames de melhor resolução, que muitas vezes não são tão acessíveis. As síndromes de microdeleção, em seu conjunto, são frequentes e responsáveis por muitos casos de DI tidos como causa indefinida, uma vez que são subdiagnosticadas. Logo, é preciso que sejam melhores estudadas, pois possuem quadro clínico diverso e necessitam de uma boa caracterização clínica que oriente o melhor exame a ser utilizado, a fim de que seus diagnósticos sejam otimizados. 10 IV. METODOLOGIA IV.1. Casuística O desenho da pesquisa é um estudo descritivo, que utiliza como base uma série de casos. A pesquisa desenvolvida foi uma parte de um projeto maior, intitulado “Implantação de uma Rede de Investigação Genética da Deficiência Mental nas Regiões Norde/Nordeste/Centro-Oeste no Âmbito do SUS”, aprovado pelo CEP (ANEXO I), e minha participação foi oficializada por meio de um Parecer adendo do CEP (ANEXO II). O projeto se baseou inicialmente em uma triagem clínica realizada pelo médico geneticista, no Ambulatório de Genética Médica do COM-HUPES/UFBA, com inclusão dos casos de DI isolada ou sindrômica de etiologia desconhecida, com suspeita de causa genética. Foi aplicado então o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE – ANEXO III) para os responsáveis pelos pacientes, quando desejavam participar do estudo, além de assinarem uma autorização para fotografar o paciente. Em seguida, os dados do paciente foram preenchidos em uma ficha clínica padronizada (ANEXO IV) e foi solicitado o cariótipo, realizado no Laboratório de Genética Médica (LGM) do COM-HUPES. Os casos de Síndrome de Down não fizeram parte do projeto. Além disso, um psicólogo do serviço realizou a avaliação neuropsicológica dos pacientes, utilizando o instrumento SON-R 6-40, um teste não verbal de inteligência. Esta avaliação classifica o nível de DI (leve, moderado ou grave), ou mesmo exclui a suspeita de DI para determinado paciente (QI maior que 70). Critérios de inclusão: para os pacientes com cariótipo normal e características sugestivas de alguma das síndromes de microdeleção listadas (Síndrome de Angelman, Síndrome de PraderWilli, Síndrome de Williams-Beuren, Síndrome de Rubinstein-Taybi, Síndrome de MillerDieker, Síndrome de Smith-Magenis, Síndrome de Langer-Giedion, Síndrome de WolfHirschhorn, Síndrome de Cri-du-Chat, Síndrome de Sotos e Síndrome Velocardiofacial), foi preenchida uma ficha com os critérios clínicos da síndrome em questão (ANEXO V a ANEXO XV), para posterior realização da FISH. Foram incluídos na pesquisa 106 pacientes portadores de DI isolada ou sindrômica de etiologia desconhecida, com suspeita de causa genética, sendo uma amostra de conveniência, a partir da qual se fizeram as suspeitas das síndromes de microdeleção com realização da FISH, no total de 15 pacientes, todos com DI sindrômica. As variáveis avaliadas nos pacientes com suspeita de síndrome de microdeleção foram: idade, sexo, 11 dismorfias, anomalias congênitas, consanguinidade, recorrência familiar, procedência e QI (nível de DI). Para a realização da FISH, houve a coleta de 5ml de sangue em anti-coagulante do paciente. Foram utilizadas sondas comerciais específicas para cada síndrome de microdeleção. A análise de 20 núcleos ou metáfases foi feita utilizando-se microscópios de fluorescência Olympus do HUPES. Sendo identificado apenas um sinal de hibridação para a sonda específica, o resultado é dado como positivo, confirmando a suspeita para aquela síndrome de microdeleção. Ao identificar dois sinais de hibridação para a sonda específica, o resultado é considerado negativo e os pacientes seguem investigando a etiologia, sugerindo-se, em alguns casos, avaliação genética por hibridação genômica. Por fim, foi estimada a frequência de síndromes de microdeleção dentre a amostra estudada. IV.2. Considerações Éticas Os dados da pesquisa foram colhidos através do projeto “Implantação de uma Rede de Investigação Genética da Deficiência Mental nas Regiões Norte/Nordeste/Centro-Oeste no Âmbito do SUS”, aprovado pelo CEP (ANEXO I) com o cadastro 13/11, em 19/05/2011. Minha participação no projeto foi oficializada por meio de um parecer adendo do CEP (ANEXO II). Uma vez estabelecida a suspeita de DI de causa genética para os pacientes do Ambulatório de Genética Médica do COM-HUPES/UFBA, foi aplicado o TCLE (ANEXO III) aos responsáveis pelos pacientes, que concordaram em participar. Foram feitas fotografias dos pacientes cujos responsáveis assinaram uma autorização para este fim. 12 V. RESULTADOS Inicialmente, foram incluídos na pesquisa 119 pacientes com suspeita de DI isolada ou sindrômica de etiologia desconhecida. Entretanto, 13 pacientes foram excluídos dessa amostra inicial por não se encaixarem nos critérios de inclusão: sete pacientes possuíam QI maior que 70, 1 paciente apresentava idade mental compatível com a cronológica e atraso do desenvolvimento neuropsicomotor justificado por surdez, 4 pacientes possuíam DI secundária e 1 paciente possuía Síndrome de Down (mosaicismo revelado após realização de cariótipo ampliado). Sendo assim, a amostra incluída na pesquisa foi de 106 pacientes. Entre os 106 pacientes, 18 tiveram suspeita inicial para síndromes de microdeleção, porém 3 deles não realizaram a coleta do material, havendo perda de seguimento. Sendo assim, 15 pacientes foram submetidos à FISH, tendo 11 apresentado resultado da FISH normal e 4 alterados (FLUXOGRAMA 1). FLUXOGRAMA 1: Evolução dos resultados da pesquisa em relação à amostra inicial. 119 pacientes Total 106 pacientes Incluídos 18 pacientes Suspeita de microdeleção 15 pacientes FISH normal Excluídos 88 pacientes Sem indicação de FISH 3 pacientes Realizaram FISH 11 pacientes 13 pacientes Não realizaram FISH 4 pacientes FISH alterada Dos 15 pacientes que realizaram a FISH, 5 tiveram suspeita para Síndrome de Prader-Willi, 4 para Síndrome de Williams, 2 para Síndrome de Smith-Magenis, 1 para Síndrome de Sotos, 1 para Síndrome de Angelman, 1 para Síndrome Velocardiofacial e 1 para Síndrome de LangerGiedion. Oito pacientes eram do sexo feminino e 7 do sexo masculino. A idade dos pacientes 13 variou de 2 a 20 anos, tendo média de idade de 10,2 anos. Quatro desses pacientes obtiveram resultados alterados: dois pacientes tiveram FISH alterado para Síndrome de Williams, um para Síndrome de Prader-Willi e um teve FISH negativo para a região da Síndrome de Prader-Willi, porém evidenciando deleção de 15q26, como mostra o GRÁFICO 1. GRÁFICO 1: Resultados da FISH, em porcentagem. 7% 7% Normal 13% Alterado para Síndrome de Williams Alterado para Síndrome de Prader-Willi 73% Del15q26 Todos os 15 pacientes que realizaram FISH são procedentes do estado da Bahia, sendo 3 procedentes de Salvador e região metropolitana e 12 do interior do estado. No que se refere à consaguinidade parental, 12 pacientes são filhos de pais não consanguíneos, 2 pacientes são filhos de pais consanguíneos e em um caso a responsável não soube referir. Quanto à recorrência familiar, apenas um paciente possuía um caso semelhante na família, tendo parentesco de terceiro grau. Os demais 14 pacientes não possuíam recorrência familiar. Em relação ao QI e nível de DI, 8 pacientes foram avaliados pelo instrumento SON-R 6-40, obtendo média de QI de 58, sendo todos classificados como DI leve. Dois pacientes não realizaram avaliação neuropsicológica e quanto a 5 pacientes, foi realizada uma tentativa de avaliação através do SON-R 6-40, porém foram considerados não avaliáveis pelo instrumento. Foram identificados 5 pacientes com suspeita de Síndrome de Prader-Willi, sendo 3 do sexo feminino e 2 do sexo masculino. Dois destes apresentaram resultado de FISH alterado (a Paciente 1 apresenou a deleção em 15q11-q13 relacionada à Síndrome de Prader-Willi e a Paciente 2 apresentou uma deleção atípica, em 15q26) e 3 foram normais (Pacientes 3, 4 e 5). A caracterização clínica destes pacientes pode ser observada na TABELA 1. 14 TABELA 1: Caracterização clínica dos pacientes com suspeita de Síndrome de PraderWilli. Pacientes 1 2 3 4 5 (R+) (R+) Total características Sexo F F F M M Idade (anos) 18 20 12 8 4 de 55 58 58 SI SI do + + + + + 5/5 Deficiência intelectual + + + + + 5/5 Hipotonia na infância - + + + + 4/5 sucção - - + - + 2/5 Hiperfagia + + + + SI 4/4 Obesidade + + + + + 5/5 Hipogonadismo + - - + + 3/5 Baixa estatura / idade - + + - + 3/5 - - + SI 2/4 Quociente de Inteligência Atraso global desenvolvimento História de pobre /hipogenitalismo óssea atrasada Diâmetro bifrontal + diminuído Olhos amendoados - + - + + 3/5 Estrabismo + + - + - 3/5 Mãos pequenas + + + + + 5/5 9/12 8/12 10/12 9/10 Total de 8/12 características R+, resultado da FISH alterado; F, feminino; M, masculino; +, característica presente; -, característica ausente; SI, sem informação. 15 Foram identificados 4 pacientes com suspeita de Síndrome de Williams, sendo 1 do sexo feminino e 3 do sexo masculino. Dois destes apresentaram resultado de FISH alterado (Pacientes 6 e 7) e 2 foram normais (Pacientes 8 e 9). A caracterização clínica destes pacientes pode ser observada na TABELA 2. 16 TABELA 2: Caracterização clínica dos pacientes com suspeita de Síndrome de Williams. Pacientes 6 7 (R+) (R+) Sexo F M M M Idade (anos) 8 7 2 7 Quociente de Inteligência 55 NA NA NA + + + 4/4 + - - 1/4 Atraso do desenvolvimento neuropsicomotor / + 8 9 Total de características DI Retardo do crescimento e ganho de peso < 5º percentil Personalidade excessivamente amigável + + - - 2/4 Ansiedade + + + - 3/4 Hipersensibilidade ao som SI + + - 2/3 Estreitamento bitemporal SI - - + 1/3 Epicanto / Ponte nasal plana + - + + 3/4 Estrabismo + + - - 2/4 Nariz curto / Anteversão de narinas SI + + + 3/3 Filtro curto - - + - 1/4 Bochechas cheias - + + - 2/4 Dentes pequenos e espaçados - + - - 1/4 Boca grande + - - + 2/4 Testa larga + + - - 2/4 Ponta nasal bulbosa + + + + 4/4 Hipoplasia malar SI + - - 1/3 Lábios grossos e proeminentes + + + + 4/4 Maloclusão SI + - - 1/3 Mandíbula pequena SI + + - 2/3 Problemas cardiovasculares - - + - 1/4 CONTINUA 17 TABELA 2 (Continuação) Anormalidade de tecido conectivo SI - - - 0/3 Hipercalcemia / hipercalciúria SI - - - 0/3 Total de características 9/14 15/22 11/22 7/22 R+, resultado da FISH alterado; F, feminino; M, masculino; +, característica presente; -, característica ausente; SI, sem informação; NA, não avaliável pelo SON-R. Foram identificadas duas pacientes com suspeita de Síndrome de Smith-Magenis, sendo ambas do sexo feminino, e ambos resultados da FISH foram normais. A caracterização clínica dessas pacientes pode ser observada na TABELA 3. 18 TABELA 3: Caracterização clínica das pacientes com suspeita de Síndrome de SmithMagenis. Pacientes 10 11 Total de características Sexo F F Idade (anos) 9 11 Quociente de Inteligência NA 64 Atraso do desenvolvimento + + 2/2 neuropsicomotor Deficiência intelectual + + 2/2 Distúrbios do sono - + 1/2 Comportamento estereotípico – - - 0/2 de - - 0/2 Neuropatia periférica - - 0/2 Miopia + - 1/2 Estrabismo + - 1/2 Otites crônicas - - 0/2 Perda auditiva - - 0/2 Voz rouca + - 1/2 Braquidactilia - - 0/2 Baixa estatura + - 1/2 Escoliose - - 0/2 Braquicefalia + - 1/2 1/3 médio da face hipoplásico - - 0/2 Prognatismo + - 1/2 Lábio superior em “tenda” + - 1/2 Face plana - - 0/2 abraçar-se Comportamento automutilação CONTINUA 19 TABELA 3 (Continuação) Total de características 9/19 3/19 F, feminino; +, característica presente; -, característica ausente; NA, não avaliável pelo SONR. Foi avaliado um paciente com suspeita de Síndrome de Sotos, do sexo masculino, sendo o resultado de FISH normal. A caracterização clínica desse paciente está descrita na TABELA 4. 20 TABELA 4: Caracterização clínica do paciente com suspeita de Síndrome de Sotos. Paciente 12 Sexo M Idade (anos) 12 Quociente de Inteligência 62 Atraso do desenvolvimento neuropsicomotor + Deficiência intelectual + Macrocefalia - Proeminência malar + Cabelo esparso em região frontotemporal + Frontal alto e proeminente + Fenda palpebral oblíqua para baixo + Rosto estreito e alongado - Mandíbula pequena e proeminente - Cabeça em formato de pêra invertida + Hipotonia e coordenação pobre + Altura e/ou perímetro cefálico 2 ou mais desvios-padrão acima da média Total de características 8/12 M, masculino; +, característica presente; -, característica ausente. Foi avaliado um paciente com suspeita de Síndrome de Angelman, do sexo masculino, sendo o resultado de FISH normal. A caracterização clínica desse paciente está descrita na TABELA 5. 21 TABELA 5: Caracterização clínica do paciente com suspeita de Síndrome de Angelman. Paciente 13 Sexo M Idade (anos) 9 Quociente de Inteligência NA Atraso do desenvolvimento neuropsicomotor + Desenvolvimento progressivo (sem perda de habilidades) Deficiência intelectual + Comprometimento da fala + Hipotonia - Distúrbios do equilíbrio + Distúrbios do sono + Riso frequente - Convulsões + Microcefalia SI EEG anormal + Prognatismo - Língua protusa + Boca grande + Dentes espaçados + Estrabismo + Pele hipocrômica, cabelos e olhos claros + Total de características 12/16 M, masculino; +, característica presente; -, característica ausente; NA: não avaliável pelo SONR; SI, sem informação. Foi avaliada uma paciente com suspeita de Síndrome Velocardiofacial, do sexo feminino, sendo o resultado de FISH normal. A caracterização clínica desta paciente é mostrada na TABELA 6. 22 TABELA 6: Caracterização clínica da paciente com suspeita de Síndrome Velocardiofacial. Paciente 14 Sexo F Idade (anos) 13 Quociente de Inteligência 55 Atraso do desenvolvimento neuropsicomotor + Deficiência intelectual + Defeito cardíaco congênito + Anomalia de palato - Imunodeficiência SI Hipocalcemia SI Anomalias gastrointestinais, problemas de alimentação e para engolir, constipação Perda auditiva SI Anomalias renais SI Deficiência de hormônio do crescimento (GH) Anomalias de laringe, traqueia e esôfago SI Doenças autoimunes + Total de características 4/5 SI SI F, feminino; +, característica presente; -, característica ausente; SI, sem informação. Foi identificada uma paciente com suspeita de Síndrome de Langer-Giedion, do sexo feminino, sendo o resultado de FISH normal. A caracterização clínica desta paciente é descrita na TABELA 7. 23 TABELA 7: Caracterização clínica da paciente com suspeita de Síndrome de LangerGiedion. Paciente 15 Sexo F Idade (anos) 13 Quociente de Inteligência 57 Atraso do desenvolvimento neuropsicomotor + Deficiência intelectual + Nariz proeminente em forma de pêra + Orelhas proeminentes - Microcefalia - Lábio superior fino + Baixa estatura - Pele redundante na infância - Aumento do número de nevos - Cabelo fino e esparso - Epífises falangeanas em formato de cone - Articulações hiperextensíveis - Múltiplas exostoses + Quirodactilia + Perda auditiva + Total de características 7/16 F, feminino; +, característica presente; -, característica ausente. 24 VI. DISCUSSÃO A DI possui uma notável heterogeneidade em suas etiologias e, consequentemente, em suas manifestações clínicas. No estudo realizado por Cabarca et al.(26), 23,8% dos casos de DI foram explicados por causas genéticas, principalmente em pacientes com DI leve a moderada, sendo a segunda causa mais frequente do problema, pois as causas ambientais foram responsáveis por 36,4% da DI. Entretanto, 23% da amostra permaneceu sem diagnóstico específico, sendo que a maioria possuía estudos normais de neuroimagem, metabólicos e citogenética convencional. Neste grupo considerável de pacientes sem diagnóstico, técnicas como FISH, MLPA e aCGH poderiam ser valiosas para sua elucidação. Contudo, há limitação ao acesso dessas técnicas genéticas de última geração, apesar da importância desses estudos(26). As síndromes de microdeleção possuem diversos sinais e sintomas, havendo normalmente associação com atraso do desenvolvimento e anomalias congênitas variadas. Elas são detectadas a partir de técnicas como FISH, MLPA e aCGH, pois possuem extensões menores que a capacidade de detecção do cariótipo, que tem uma resolução limitada. A FISH consegue superar essas limitações, uma vez que possui maior resolução que a citogenética convencional, promovendo análise de uma região específica, tendo como uma desvantagem o fato de não analisar o genoma completo(27). A MLPA, por sua vez, permite a detecção de anormalidades como deleções e duplicações em até 50 sequências genômicas ao mesmo tempo. Já a aCGH é capaz de identificar perdas e ganhos de material em todo o genoma, configurando-se como uma técnica de alta resolução(28). Porém, a FISH e a MLPA são consideradas técnicas mais acessíveis financeiramente e, portanto, geralmente são usadas como métodos de triagem, como primeiro ou segundo passo(27, 28). No presente estudo, 26,7% (4/15) dos pacientes que realizaram FISH obtiveram resultado alterado, sendo um número bastante superior ao encontrado por Halder et al.(27): 7,6% (23/301). O estudo de Halder et al. levanta como possível fator que leva à baixa positividade do teste a acurácia diminuída da clínica dos pacientes, que pode acontecer principalmente em amostras constituídas por bebês e crianças, fase em que as dismorfias faciais podem não ser bem identificadas, levando a uma indicação inapropriada da FISH(27). Este estudo teve média de idade dos casos de 10,2 anos, enquanto os casos de Halder et al. tiveram média de idade de 4,47 anos, sendo uma possível razão para a maior positividade do presente estudo. A FISH é considerada mais limitada que técnicas como a MLPA em casos sem uma caracterização clínica altamente sugestiva de determinada síndrome. Apesar de ambas as 25 técnicas possuírem concordância entre seus resultados, a MLPA torna-se vantajosa para substituir a FISH na triagem da prática clínica, por ser mais ampla(29). Sabe-se que as microdeleções frequentemente ocorrem concomitante com outras deleções e duplicações, que, portanto, a FISH não irá detectar. Por isso, sugere-se que a MLPA seja utilizada como primeiro teste de triagem nos pacientes com DI e cariótipo normal, considerando-se que é uma técnica relativamente simples e de baixo custo(29), utilizando posteriormente FISH para confirmação diagnóstica, triagem dos familiares, diagnóstico pré-natal, ou aCGH, caso necessário(27, 30). Realizou-se investigação para Síndrome de Prader-Willi (SPW) em 5 pacientes neste estudo, havendo 2 resultados alterados e 3 normais. Todos os pacientes investigados apresentaram obesidade, mãos pequenas, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor e DI, sendo que os 3 pacientes que realizaram teste de QI foram classificados como DI leve. Além disso, a hiperfagia foi uma característica presente em todos os 4 pacientes em que a informação foi obtida. A hipotonia na infância esteve presente em 4 dos 5 pacientes. Em um estudo feito por Kim et al.(31), 93,3% dos pacientes com SPW possuíam DI ou atraso do desenvolvimento, todos apresentavam dismorfias faciais (como olhos amendoados e lábio superior fino), 73,3% teve dificuldade de alimentação na infância e 66,7% apresentou hipotonia neonatal ou na infância. Outra característica marcante na amostra desses autores foi que 75% dos pacientes possuía criptorquidismo, indicando que essa possa ser uma caraterística importante a ser pesquisada na síndrome. Todos os 5 pacientes deste estudo obtiveram uma caracterização clínica sugestiva da síndrome, pois todos se encaixaram em mais de 66,6% das características pesquisadas. Entretanto, a FISH somente confirmou a SPW em 1 paciente. A segunda paciente com FISH alterada não apresentou a del15q11-q13, tendo demonstrado uma deleção em 15q26, porém com clínica compatível com SPW. Deve-se ter em mente, entretanto, que a microdeleção paterna é responsável por 75 a 80% dos casos de SPW, e que portanto a síndrome pode ser causada por outros mecanismos moleculares, como dissomia uniparental materna e defeitos no imprinting(12). Capelli et al.(32) descreveram uma paciente com deleção de 15q26.1 com clínica compatível com a Síndrome de Angelman (atraso do desenvolvimento, comportamento autista, epilepsia e dismorfias faciais), porém sem alteração na região típica de Prader-Willi/Angelman. A fim de haver melhor avaliação da extensão da deleção e/ou concomitância com outras alterações, a paciente foi encaminhada para realização de array. 26 Os 3 pacientes que tiveram resultado normal foram encaminhados para realização de novos estudos, sendo que um deles, após reavaliação clínica, teve nova suspeita com posterior confirmação diagnóstica: pan-hipopituitarismo. Ao todo, 4 pacientes realizaram FISH para Síndrome de Williams (SW), sendo 2 resultados alterados, confirmando a doença, e 2 normais. Todos os pacientes possuíam atraso do desenvolvimento neuropsicomotor e/ou DI, mas apenas um realizou o teste de QI, sendo classificado como DI leve. Além disso, todos os 4 possuíam ponta nasal bulbosa e lábios grossos e proeminentes, e todos os 3 que pesquisaram a característica nariz curto/anteversão de narinas tiveram esse dado positivo. Há dados que foram presentes exclusivamente nos pacientes com resultado de FISH alterado, como a personalidade excessivamente amigável, estrabismo e testa larga, indicando que essas características podem ser mais específicas e importantes para diferenciar os prováveis pacientes com a síndrome. Antonell et al.(14) encontraram que 100% dos pacientes com SW em seu trabalho possuíam face e personalidade típicas e 96% possuía hiperacusia, indicando a importância da hipersensibilidade ao som ser pesquisada nos pacientes suspeitos. Os sintomas gastrointestinais estiveram presentes em 89% dos pacientes e os problemas cardiovasculares em 66%. Entretanto, nenhum dos pacientes com FISH alterado no presente estudo apresentou problemas cardiovasculares. Ambos os pacientes com FISH confirmando a SW tiveram uma boa caracterização clínica, uma vez que tiveram mais de 64% das características clínicas pesquisadas presentes. Já os pacientes que tiveram FISH normal tiveram até 50% das características presentes. Esses 2 pacientes com FISH normal foram reavaliados clinicamente e encaminhados para realização de aCGH. A suspeita de SW foi afastada para ambos e para um deles foi feita suspeita de Síndrome de Carpenter, posteriormente. Neste estudo, duas pacientes realizaram investigação para Síndrome de Smith-Magenis (SSM) e ambas tiveram resultado normal. Quanto ao QI, uma delas foi considerada não avaliável pelo SON-R e a outra foi classificada como tendo DI leve. Ambas apresentaram atraso do desenvolvimento e DI; contudo, nenhuma das duas apresentou comportamento estereotípico, automutilação, neuropatia periférica, otites crônicas, perda auditiva, braquidactilia, escoliose, 1/3 médio da face hipoplásico e face plana. De acordo com o trabalho de Elsea et al.(17), 100% dos pacientes estudados apresentou DI variável e mais de 90% possuía braquicefalia, terço médio da face hipoplásico, hipotonia, atraso 27 motor e na fala, distúrbios do sono e anormalidades dentárias, sendo essas provavelmente características muito importantes para o diagnóstico de SSM. Além disso, 70 a 90% possuía lábio superior “em tenda” e comportamento de automutilação, mais de 80% possuía braquidactilia e voz rouca e 80 a 90% possuía otites crônicas. A partir da comparação feita com a caracterização clínica do trabalho de Elsea et al., pode-se inferir que as pacientes do presente estudo não possuíam uma clínica bastante sugestiva de SSM, repercutindo no resultado normal da FISH. Uma das pacientes teve 47,3% das características pesquisadas presentes e a outra paciente teve apenas 15,7%. Considerando o quadro, fez-se necessária uma nova avaliação clínica de ambas e nova formulação diagnóstica, sendo ambas encaminhadas para realização de aCGH. Foi avaliado um paciente com suspeita de Síndrome de Sotos (SS) e o resultado da FISH foi normal. Este paciente possui DI leve e foram consideradas presentes 66,6% das características pesquisadas. A SS é uma das síndromes de crescimento excessivo mais comuns, sendo que 90% dos indivíduos com a doença possuem altura e/ou perímetro cefálico mais que 2 desvios-padrão acima da média, havendo idade óssea avançada em 74% a 100% dos casos(22). Portanto, apesar do paciente do presente estudo possuir a maioria das características pesquisadas, ele não possui uma característica considerada importante para o diagnóstico da síndrome, que é a alteração citada na altura e/ou perímetro cefálico. No estudo de Leventopoulos et al.(33), concluiu-se que 86% dos pacientes com SS possuía crescimento excessivo, 97% tinha atraso do desenvolvimento, 76% tinha idade óssea avançada e 47% tinha anomalias cerebrais detectadas em exame de ressonância magnética. Considerando as diferenças clínicas do paciente com a literatura e o resultado normal da FISH, a suspeita diagnóstica foi reavaliada e excluída, sendo o paciente encaminhado para realização de aCGH. Neste estudo, foi avaliado um paciente para Síndrome de Angelman (SA), que possui DI e atraso do desenvolvimento neuropsicomotor. O QI do paciente não pôde ser estimado, pois foi considerado não avaliável pelo SON-R. O resultado da FISH foi normal, apesar de ter havido uma boa caracterização clínica, com 75% das características pesquisadas presentes. Deve-se ressaltar, entretanto, que assim como a SPW, a SA possui diferentes mecanismos moleculares de origem. Cerca de 60 a 75% dos casos são causados pela microdeleção materna em 15q11q13, existindo também outros mecanismos como dissomia uniparental paterna, mutações no centro de imprinting e mutação no gene UBE3A(10). 28 Há 4 sinais considerados consistentes para a SA, que são a presença de DI funcionalmente severa, distúrbio de movimento/balanço, discurso prejudicado, fenótipo comportamental (facilmente excitável, feliz, riso fácil, hipermotricidade)(34). O paciente do presente estudo apresenta 2 desses sinais, que são a DI e dificuldade na fala. Entre os sinais tidos como frequentes da SA, estão as convulsões (ocorrendo entre 80 a 95% dos casos), EEG anormal, distúrbios do sono, microcefalia, problemas gastrointestinais, fascinação pela água, hábito de colocar objetos na boca e pronação dos tornozelos(34), sendo que os 3 primeiros encontram-se presentes e os demais não foram pesquisados no paciente. De acordo com o quadro apresentado, faz-se necessária uma nova pesquisa de dados clínicos do paciente e prosseguir com uma nova investigação laboratorial, a fim de que possa-se melhor avaliar se a suspeita deve ser mantida ou descartada. Uma paciente obteve suspeita de Síndrome Velocardiofacial (SVCF), com resultado de FISH normal. Ela apresenta DI leve, classificada de acordo com o QI, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, doença cardíaca congênita e doença autoimune. Apesar de possuir 80% das características pesquisadas presentes, foram pesquisadas apenas 5 características, deixando de avaliar, portanto, 7 quesitos. Cerca de 70% dos casos de SVCF possuem doença cardíaca congênita, dado que pode ter contribuído para levantar a suspeita de SVCF. Entretanto, uma característica comum da síndrome é a anomalia de palato, que não está presente na paciente deste estudo, além de anomalias vasculares e de faringe, que não foram pesquisadas. Para pacientes com SVCF, é preciso que seja feita uma avaliação clínica aprofundada, pois muitos dos sinais e sintomas apresentados na síndrome podem ser comuns a outras doenças também(24). A paciente foi, posteriormente, encaminhada para realização de aCGH. No presente estudo, uma paciente realizou investigação para a Síndrome de Langer-Giedion (SLG), sendo o resultado da FISH normal. Ela possui DI leve, atraso do desenvolvimento, nariz proeminente em forma de pêra, lábio superior fino, múltiplas exostoses, quirodactilia e perda auditiva. Foram positivas apenas 43,7% das características clínicas pesquisadas, o que pode ter levado ao resultado negativo. Devidayal et al.(18) descreveram o caso de uma paciente com SLG confirmada, que possuía cabelos, sobrancelhas e cílios finos e esparsos, nariz bulboso, filtro longo, lábio superior fino, mandíbula hipoplásica, dentes irregulares, cabeça pequena e orelhas grandes e protrusas e exostoses nos ossos longos. Além dessas características, podem estar associadas a essa 29 síndrome outros sinais e sintomas como DI, microcefalia, perda auditiva, fenda palatina, miopia, epilepsia, atraso do crescimento e articulações hiperextensíveis. Sendo assim, considerando que a paciente não possui características clínicas suficientes para fortalecer a suspeita de SLG, foi realizado encaminhamento para realização de aCGH. Sendo assim, após avaliação dos casos descritos, pode-se inferir que há casos de clínica sugestiva para determinada síndrome, que deveriam portanto continuar a investigação diagnóstica para confirmação através de uma técnica mais ampla que a FISH, como MLPA ou hibridação genômica, e também há pacientes que, após reavaliação clínica, pode-se pensar em outra suspeita diagnóstica. A boa descrição clínica faz-se necessária em todos os casos, pois, além de conduzir a suspeita, orienta inclusive o melhor método diagnóstico, uma vez que a FISH, em geral, resolve apenas os casos de clínica muito sugestiva. A detecção das síndromes de microdeleção nos pacientes com DI e/ou atraso do desenvolvimento faz-se essencial, uma vez que permite o adequado manejo do distúrbio e ajuda as famílias através do aconselhamento genético(29). 30 VII. CONCLUSÕES 1. A FISH é uma técnica diagnóstica adequada para detectar síndromes de microdeleção cuja clínica do paciente seja altamente sugestiva e para confirmação de casos. 2. Para casos em que a caracterização clínica não foi bastante sugestiva, não recomenda-se a utilização da FISH como primeiro exame diagnóstico e sim outras técnicas como hibridação genômica e MLPA. 3. Deve-se ter em mente o uso racional de técnicas laboratoriais em Genética Médica, visando a mais adequada para cada caso em questão, além de realizar uma boa avaliação clínica para orientar o melhor método. 31 VIII. SUMMARY CLINICAL EVALUATION OF MICRODELETION SYNDROMES INVESTIGATED BY FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION IN SALVADOR (BAHIA, BRASIL). Background: Intellectual disability (ID) is a common neuropsyquiatric disorder that affects up to 3% of young population. ID’s etiology can be environmental, genetics or both, and the genetic causes are responsible for up to 47,1% of the cases. Microdeletions can be considered frequent, as they occur with 1 out of 1,000 newborns. Furthermore, they cannot be detected by conventional cytogenetics analysis. In order to detect them, molecular techniques like fluorescence in situ hybridization (FISH) are necessary. Objective: To describe clinical characterization and its comparison to laboratory results in patients who are going through diagnostic research for microdeletion syndromes by FISH. Methodology: This is a descriptive study in which patients with isolated or syndromic ID of unknown etiology with suspicion of genetic cause were submitted to clinical and laboratory screening that progressed or not with suspicion of microdeletion syndromes. To confirm the diagnosis, FISH has been done. Results: Out of 106 patients with ID included, 15 were submitted to FISH. Of those patients, 4 had altered results and 11 had normal ones. Discussion: Considering the patients submitted to FISH in this study, 26,7% (4/15) had altered result. There are cases with suggestive clinic characterization for some syndromes that should be further investigated to confirm the diagnosis using a more extensive technique than FISH, such as MLPA or genomic hybridization. Moreover, there are patients who should be investigated for other suspects, after a new clinic evaluation. Conclusions: FISH is a good diagnostic technique to detect microdeletion syndromes when the clinical characterization is highly suggestive. If it is not, it is recommended to use genomic hybridization techniques or MLPA as the first diagnostic exam. Key words: 1. Intellectual disability, 2. Genetics, 3. FISH technique. 32 IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Vasconcelos MM. Retardo mental. J. Pediatr. 2004 Abr; 80 (2): 71-82. 2. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE - 2010. Censo Demográfico. Brasil; 2010. Disponível em: ftp://ftp.ibge.gov.br/Censos/Censo_Demografico_2010/Caracteristicas_Gerais_Religia o_Deficiencia/tab1_3.pdf 3. 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ANEXOS ANEXO I: Parecer do CEP 37 38 39 ANEXO II: Parecer adendo CEP com minha inclusão no projeto 40 41 ANEXO III: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO INFORMAÇÕES PARA OS PACIENTES, RESPONSÁVEIS E FAMILIARES Você está sendo convidado a participar voluntariamente do projeto de pesquisa “Implantação de uma Rede de Investigação Genética da Deficiência Mental nas Regiões Norte/Nordeste/Centro-Oeste no Âmbito do SUS”. Leia atentamente as informações a seguir antes de dar o seu consentimento. No caso de não entender bem peça mais esclarecimento e só assine após ter certeza de ter esclarecido todas as suas dúvidas. JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS DO ESTUDO Algumas pessoas apresentam atraso do desenvolvimento (para sentar, andar e/ou falar) e dificuldade para aprender desde o nascimento devido defeitos que ocorreram na formação do cérebro. Sabemos que em cerca de metade dessas pessoas a dificuldade para aprender pode ter sido causada por alterações na constituição genética (DNA), outra metade pode ter sido por problemas na gestação ou no parto de causa ambiental, e ainda, em alguns casos ainda não conseguimos determinar a causa. O atraso do desenvolvimento pode apresentar diferentes formas entre as pessoas podendo ser leve, moderado ou grave. Nós estamos fazendo um estudo para tentar conhecer quais são essas causas e também para verificar se essas pessoas apresentam problemas em outras partes do corpo além da dificuldade para aprender. De que forma posso auxiliar neste estudo? Você pode auxiliar neste estudo autorizando a participação e publicação de dados da consulta, no que diz respeito aos exames médicos da pessoa, ao exame físico, aos exames realizados como os bioquímicos, citogenéticos e de biologia molecular (caso tenham sido realizados durante a investigação diagnóstica), e de fotografias quando for para mostrar alguma característica relevante. Quais os ricos e limites que podem ser encontrados nos exames? Para fazer este exame é necessário tirar um pouco de sangue. O único incomodo será a picada da agulha. 42 O paciente não terá nenhum dano físico na realização deste exame. Não é necessário estar em jejum, nem tomar nenhum medicamento. Os procedimentos são iguais ao exame de sangue de rotina. É raro, mas é possível, que por problemas técnicos, o exame forneça resultados inconclusivos sendo necessário repetir o exame. Os resultados obtidos para essa pesquisa são absolutamente confidenciais, portanto serão comunicados somente à pessoa ou responsável e ao profissional médico que acompanha a pessoa. A comunicação dos resultados a terceiros só poderá ser realizada mediante autorização do interessado. Como será feita esta pesquisa? As pessoas que atendem ao objetivo do estudo serão convidadas para participar da pesquisa. Receberão uma cópia deste documento que deverá ser lido, entendido e assinado. Os participantes serão atendidos pelo médico que fará algumas perguntas, examinará e se necessário poderá solicitar alguns exames. Quais os benefícios e malefícios deste estudo? Não haverá nenhuma vantagem direta, tal como remuneração, com a participação neste estudo, porém, os resultados poderão ajudar no entendimento sobre a deficiência mental, direcionando médicos, educadores, terapeutas e outros profissionais no tratamento do paciente melhorando a saúde e condição de vida. O que vai ser feito com o material e os dados coletados de cada paciente? O material e a ficha-protocolo com resultados dos exames dos pacientes serão armazenados no Serviço de Genética Médica do Hospital Universitário Prof. Edgard Santos - Universidade Federal da Bahia (UFBA). As amostras não serão oferecidas a outros centros ou laboratórios e serão registradas por números, para evitar identificação dos pacientes. A identificação dos pacientes será mantida em sigilo absoluto e estará sob a guarda dos pesquisadores responsáveis. 43 A pessoa ou responsável legal poderá escolher entre ser informado ou não dos resultados do estudo; aqueles que se interessarem em saber sobre os resultados obtidos com o presente estudo serão orientados pela médica geneticista. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO INFORMAÇÕES PARA OS PACIENTES, RESPONSÁVEIS E FAMILIARES Eu,____________________________________________________, manifesto o meu consentimento com envolvimento do meu filho no projeto de pesquisa intitulado: “Implantação de uma Rede de Investigação Genética da Deficiência Mental nas Regiões Norte-NordesteCentro Oeste no Âmbito do SUS.” A natureza e objetivo do projeto de pesquisa, descritos na folha de informação em anexo, foram explicadas a mim. Eu compreendo e concordo em participar. - Eu compreendo que meu filho poderá não ter benefício direto por participar do estudo; - Eu entendo que os possíveis riscos e/ou efeitos adversos, desconfortos e inconveniências, como foi destacado na folha de informações, foram explicados a mim; - Eu compreendo que, apesar das informações obtidas no estudo poderem ser publicadas, elas serão confidenciais e meu filho não será identificado a partir delas; - Eu compreendo que posso retirar meu filho do estudo em qualquer etapa e que isto não irá afetar os cuidados médicos ou quaisquer outros aspectos da relação recebidos pelo meu filho; - Eu compreendo que não haverá pagamento para meu filho por participar deste estudo; - Eu tive a oportunidade de discutir a participação de meu filho neste projeto de pesquisa com um membro da família ou amigo, e/ou tive a oportunidade de ter um membro da família ou amigo presente enquanto o projeto de pesquisa estava sendo explicado pelo pesquisador; - Eu estou ciente de que devo guardar uma cópia do Termo de Consentimento, depois de assinado, e da folha de informações; - Eu concordo que o material coletado (sangue) de meu filho seja utilizado no projeto acima. Salvador, ______ de _____________ de ________ _________________________________________ Nome do Paciente 44 _________________________________________ Assinatura do responsável _________________________________________ Assinatura da testemunha _________________________________________ Assinatura do pesquisador 45 ANEXO IV: Ficha clínica 46 47 48 49 50 ANEXO V: Ficha clínica para Síndrome de Angelman Nome do paciente:______________________________________________________________ Prontuário: _______________________ Data: ____/____/____ Protocolo clínico para diagnóstico da Síndrome de Angelman Critérios diagnósticos História do desenvolvimento e achados laboratoriais* 1. Pré-natal e história obstétrica normais, com perímetro cefálico normal e ausência de defeitos congênitos. Dificuldades de alimentação podem estar presentes no recémnascido e na criança. 2. Atraso no desenvolvimento evidente aos 6-12 meses de idade, por vezes associado à hipotonia truncal. Movimentos instáveis dos membros e / ou aumento do sorrindo podem ser evidentes. 3. Desenvolvimento atrasado, porém progressivo (sem perda de habilidades) 4. Perfis laboratoriais (químico, metabólico e hematológico) normais. 5. Cérebro estruturalmente normal à ressonância magnética ou tomografia computadorizada (pode ter atrofia cortical leve ou desmielinização). Características clínicas A. Consistentes (100%) 1. Atraso no desenvolvimento, funcionalmente severo. 2. Distúrbio do equilíbrio, geralmente marcha atáxica e / ou movimentos trêmulos dos membros. Distúrbio de movimento pode ser leve. Pode não aparecer a ataxia típica, mas pode estar presente balanço para frente, instabilidade, falta de jeito, ou movimentos espasmódicos rápidos. 3. Padrão de comportamento: qualquer combinação de riso frequente e / ou sorriso; atitude feliz aparente; personalidade facilmente excitável, muitas vezes com movimentos de batimento das mãos ou acenos; comportamento hipermotor. 4. Comprometimento da fala, com nenhum ou uso mínimo de palavras; habilidades de comunicação receptiva e não verbal superior à verbal. B. Frequentes (mais que 80%) 1. Microcefalia. 2. Convulsões, geralmente antes dos 3 anos. 3. EEG anormal. C. Associadas (20%–80%) 1. Occipital plano. Dados + 51 2. Sulco occipital. 3. Língua protusa. 4. Língua empurrando os dentes; distúrbios de sucção / deglutição. 5. Problemas de alimentação e/ou hipotonia truncal na infância. 6. Prognatismo. 7. Boca larga, dentes espaçados. 8. Salivação (baba) frequente. 9. Mastigação excessiva. 10. Estrabismo. 11. Pele hipocrômica, cabelos e olhos claros em comparação com a família. 12. Exacerbação dos reflexos tendinosos profundos na extremidade inferior. 13. Braço flexionado na deambulação. 14. Pronação do pé durante a marcha ou posicionamento em valgo. 15. Aumento da sensibilidade ao calor 16. Ciclos circadianos anormais e diminuição da necessidade de sono. 17. Fascínio por água; fascínio por itens dobráveis como papel ou plástico. 18. Comportamentos alimentares anormais. 19. Obesidade (crianças mais velhas) 20. Escoliose 21. Constipação *Esses achados são úteis como critérios de inclusão, mas os desvios não devem excluir o diagnóstico. Fonte: American Journal of Medical Genetics 140A:413–418 (2006). 52 ANEXO VI: Ficha clínica para Síndrome de Prader Willi Nome do paciente:______________________________________________________________ Prontuário: _______________________ Data: ____/____/____ Protocolo clínico para diagnóstico da Síndrome de Prader-Willi Idade de avaliação Até 2 anos Critérios suficientes para exame molecular 1. Hipotonia com sucção pobre. 1. História de hipotonia com sucção pobre. 1 a 6 anos 2. Atraso global do desenvolvimento. 1. História de hipotonia com sucção pobre (hipotonia frequentemente persiste). 6 a 12 anos 2. Atraso global do desenvolvimento. 3. Hábito de comer excessivamente (hiperfagia; obsessão com alimentos) com obesidade central, se não controlada. 1. Déficit cognitivo, geralmente retardo mental leve. 2. Hábito de comer excessivamente (hiperfagia; obsessão com A partir dos alimentos) com obesidade central, se não controlada. 13 anos 3. Hipogonadismo hipotalâmico e / ou problemas de comportamento típicos (incluindo acessos de raiva e características de transtorno obsessivo-compulsivo). Fonte: PEDIATRICS Vol. 108 No. 5 November 1, 2001 Dados + 53 ANEXO VII: Ficha clínica para Síndrome de Williams-Beuren Nome:_________________________________________________________ Prontuário:_______________ Idade: ___________ Data:______________ Protocolo para diagnóstico clínico da Síndrome de Williams Crescimento (evidência passada ou presente) Se presentes 3 de 5, marque 1 ponto ____ [ ]Nascimento pós-termo (>41 semanas) [ ] Cólica prolongada: irritabilidade > 4 meses [ ] Retardo de crescimento e ganho de peso < 5º percentil [ ] Vômitos ou refluxo gastroesofágico [ ] Obstipação crônica Comportamento e Desenvolvimento [ ]Personalidade excessivamente amigável [ ] Hipersensibilidade ao som [ ] Ansiedade Aspectosexcessivo faciais [ [ [ [ [ [ [ [ [ ] Estreitamento bitemporal ] Dobras epicânticas ou ponte nasal plana ]Estrabismo (presente ou passado) ] Nariz curto ou anteversão das narinas ] Bochechas cheias ] Filtro curto ] Dentes pequenos e bastante espaçados ] Boca grande ] Lóbulos das orelhas proeminentes Problemas cardiovasculares Por ecocardiografia (a) [ ] Estenose aórtica supravalvar Problemas cardiovasculares (b) [ ] Outra doença cardíaca congênita [ ] Murmúrio cardíaco Anormalidade do tecido conectivo [ ] Voz rouca [ ] Hérnia inguinal [ ] Divertículos intestinais/vesicais Se presentes 3 de 6, marque 1 ponto ____ [ ] Atraso no crescimento ou retardo mental [ ] Problemas visoespaciais [ ] Retardo na iniciação da fala, seguido por discurso Se presentes 8 de 17, marque 3 pontos ____ [ [ [ [ [ [ [ [ ] Testa larga ] Plenitude periorbital ]Padrão iridiano de rendilhado estrelado ] Ponta nasal bulbosa ] Hipoplasia malar (ossos maxilares planos) ] Lábios grossos e proeminentes ]Maloclusão ] Mandíbula pequena Se presente 1 de 2, marque 5 pontos ____ [ ] Estenose periférica de artéria pulmonar Se presente 1 de 3, marque 1 ponto ____ [ ] Hipertensão Se presentes 2 de 6, marque 2 pontos ____ [ ] Pescoço longo ou ombros inclinados [ ] Limitação ou liberdade excessiva de articulação [ ] Prolapso retal 54 Estudos do cálcio [ ] Hipercalcemia Se presentes 1 de 2, marque 2 pontos _____ [ ] Hipercalciúria Total de pontos: ________ *Se o total de pontos for menor que 3 o diagnóstico de S. de Williams é improvável. Se o escore for ≥ 3, o estudo de FISH deve ser considerado. Pacientes com Síndrome de Williams tiveram escore médio de 9 (SD ± 2,86). *Fonte: Committee on Genetics; American Academy of Pediatrics: Health care supervision for children with Williams syndrome. Pediatrics. 2002;109:329.” Diagnóstico clínico: A Síndrome de Williams é caracterizada pela presença de fácies dismórfica, doença cardiovascular, geralmente estenose aórtica supravalvar, deficiência mental um perfil cognitivo característico e hipercalcemia idiopática. Teste genético A base para o diagnóstico da Síndrome de Williams é a detecção da deleção de genes contígua na região crítica da Síndrome de Williams-Beuren (WBsCR), que envolve o gene da elastina, ELN. Mais de 99% das pessoas com o diagnóstico clínico da SWB tem essa deleção de genes contígua, o que pode ser detectado usando o teste de FISH (fluorescent in situ hybridization) ou análise de mutação marcada. 55 ANEXO VIII: Ficha clínica para Síndrome de Rubinstein-Taybi Síndrome de Rubinstein-Taybi Tabela diagnóstica com achados clínicos da Síndrome de Rubinstein-Taybi Fissuras palpebrais oblíquas para baixo Cílios longos Principais características Outras características Sobrancelhas bastante arqueadas Nariz proeminente com columela abaixo da asa nasal Sorriso com aparência de careta Palato arqueado Leve micrognatia Hálux largos e dedos dos pés grandes Deficiência mental Retardo no crescimento Defeitos cardíacos congênitos Anormalidades estruturais do trato geniturinário Atraso na fala Comportamento autista Dificuldade de alimentação neonatal Obstrução do ducto lacrimal Estrabismo Erro de refração Tumores Obesidade na infância e/ou adolescência Teste genético: anormalidades cromossômicas são ocasionalmente observadas na rotina de testagem citogenética. CREBBP e EP300 são os únicos genes associados com a SRT atualmente conhecidos. Análise de FISH para CREBBP, detecta microdeleções em aproximadamente 10% dos indivíduos com SRT. Análise seqüencial, detecta mutações em CREBBP em outros 30%-50% dos indivíduos afetados. Mutações em EP300 são identificadas em aproximadamente 3% dos indivíduos com SRT. 56 ANEXO IX: Ficha clínica para Síndrome de Miller-Dieker Síndrome de Miller-Dieker Achados clínicos da Síndrome de Miller-Dieker Lisencefalia Principais características Encefalopatia epilética Heterotopia subcortical de banda Convulsões Fronte proeminente Escavação bitemporal Nariz curto com narinas antevertidas Lábio superior proeminente com face vermelha voltada para baixo Mandíbula pequena Hérnia inguinal Dificuldade de alimentação Hipotonia leve Testes genéticos: A síndrome de Miller-Dieker é causada tanto por pequenas deleções, visíveis à citogenética, como microdeleções, detectáveis por FISH, envolvendo 17p13.3. 57 ANEXO X: Ficha clínica para Síndrome de Smith-Magenis Síndrome de Smith-Magenis Tabela diagnóstica com achados clínicos da Síndrome de Smith-Magenis Principais características Face plana Lábio superior “em tenda” Hipotonia infantil com dificuldade de alimentação Dificuldade de crescimento/Baixa estatura Braquidactilia Distúrbios do sono Atraso na fala, motricidade e desenvolvimento Deficiência mental variável Comportamento estereotípico e autoagressivo Neuropatia periférica Anormalidades otorrinolaringológicas Anormalidades oftalmológicas Testes genéticos: O diagnóstico da síndrome de Smith-Magenis é confirmado pela detecção de uma deleção intersticial de 17p11.2 por análise citogenética banda G, por FISH (fluorescence in situ hybridization) ou por aGH (array genomic hybridization). 58 ANEXO XI: Ficha clínica para Síndrome de Langer-Giedion Nome do paciente:______________________________________________________________ Prontuário: _______________________ Data: ____/____/____ Protocolo para diagnóstico clínico de Síndrome de Langer-Giedion Marque x ao lado dos achados positivos à anamnese e ao exame físico. Nariz proeminente em forma de pera. Fácies típica Orelhas proeminentes. Microcefalia. Lábio superior fino. Retardo de crescimento Baixa estatura. Pele redundante na infância. Pele e fâneros Acometimento osteoarticular Retardo mental Aumento do número de nevos. Cabelo fino e esparso. Epífises falangeanas em formato de cone. Articulações hiperextensíveis. Múltiplas exostoses. Quirodactilia. Atraso dos marcos do desenvolvimento. Desenvolvimento da linguagem lento. Perda auditiva. Fonte: 1) MARQUES, AS. MIOT, HÁ. MIOT, LDB. MARQUES, MEA. Você conhece esta síndrome?. An Bras Dermatol 2005; 80(1): 85-8. 2)http://www.omim.org/entry/150230?search=number%3A%28150230%20OR%20604386%2 0OR%20608177%29&highlight=150230%20604386, com acesso em 27 de outubro de 2011. Diagnóstico clínico O diagnóstico clínico é firmado com os achados de fácies típica, acometimento osteoarticular, retardo mental, atraso do crescimento e alterações de pele e fâneros. Teste genético A confirmação do diagnóstico clínico deve ser feita pela pesquisa de deleção no cromossomo 8 em teste citogenético, seguido de FISH caso haja discordância entre suspeita clínica e exame de cariótipo. 59 ANEXO XII: Ficha clínica para Síndrome de Wolf-Hirschhorn Nome do paciente:______________________________________________________________ Prontuário: _______________________ Data: ____/____/____ Protocolo para diagnóstico clínico de Síndrome de Wolf-Hirschhorn Marque x ao lado dos achados positivos à anamnese e ao exame físico. “Capacete de guerreiro grego” (raiz do nariz contínua com a testa). Microcefalia. Testa alta com glabela proeminente. Hipertelorismo. Epicanto. Fácies típica Sobrancelhas muito arqueadas. Filtro pequeno. Boca voltada para baixo. Micrognatismo. Orelhas malformadas. Deficiência de crescimento pré-natal. Deficiência de Retardo do crescimento pós-natal. crescimento Atraso do desenvolvimento/ incapacidade intelectual Hipotonia e subdesenvolvimento muscular. Convulsões História de convulsão. Fonte: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1183/, com acesso em 13 de outubro de 2011. Diagnóstico clínico O diagnóstico de Síndrome de Wolf-Hirschhorn é sugerido pela presença de fácies típica, deficiência de crescimento, retardo psicomotor e história de convulsões. A confirmação depende da detecção de deleção da região crítica de Wolf-Hirschhorn (cromossomo 4p16.3). Teste genético FISH detecta mais de 95% das deleções de 4p16.3 na Síndrome de Wolf-Hirschhorn, enquanto análise citogenética o faz em 50% a 60% dos casos, nos quais a deleção é maior. Essas duas técnicas isoladas não revelam bem rearranjos cromossômicos complexos associados à deleção, sendo indicado aCGH quando necessária a caracterização completa. 60 ANEXO XIII: Ficha clínica para Síndrome de Cri-du-Chat Nome do paciente:______________________________________________________________ Prontuário: _______________________ Data: ____/____/____ Protocolo para diagnóstico clínico de Síndrome de Cri du Chat Marque x ao lado dos achados positivos à anamnese e ao exame físico. Microcefalia. Rosto redondo. Ponte nasal larga. Hipertelorismo. Fácies típica Epicanto. Fissuras palpebrais voltadas para baixo. Boca voltada para baixo. Baixa implantação das orelhas. Micrognatia. Filtro pequeno. Má oclusão dentária. Choro característico Choro semelhante a miado de gato. Dermatóglifos anormais Prega única nas mãos. Características neonatais Atraso do desenvolvimento psicomotor/ retardo de crescimento Baixo peso ao nascimento. Asfixia. Cianose. Sucção prejudicada. Hipotonia. Retardo de crescimento pré-natal e pós natal. Corpo delgado. Pés e mãos pequenos. Desenvolvimento verbal lento. Atraso dos marcos do desenvolvimento. 61 Retardo mental. Fonte: MAINARDI, PC. Cri du Chat syndrome Orphanet Journal of Rare Diseases 2006, 1:33. Diagnóstico clínico O diagnóstico é feito com base no achado de fácies típica, dermatóglifos anormais, hipotonia e choro semelhante a miado de gato. O diagnóstico pode ser confirmado por teste de cariótipo. Se houver caso suspeito com resultado normal de cariótipo, FISH deve ser realizado. Teste genético Teste citogenético é o exame de primeira escolha para a pesquisa de deleção no braço curto do cromossomo 5 (5p-) , mas pode resultar falso negativo, nesses casos FISH é o método mais indicado para confirmar o diagnóstico clínico. PCR e aCGH permitem definir pontos de quebra e microrrearranjos quando FISH não é preciso o suficiente . 62 ANEXO XIV: Ficha clínica para Síndrome de Sotos Nome do paciente:______________________________________________________________ Prontuário: _______________________ Data: ____/____/____ Protocolo para diagnóstico clínico de Síndrome de Sotos Marque x ao lado dos achados positivos à anamnese e ao exame físico. Proeminência malar. Cabelo esparso em região frontotemporal. Frontal alto e proeminente. Fendas palpebrais inclinadas para baixo. Fácies típica Rosto estreito e alongado. Mandíbula pequena e proeminente. *Critério diagnóstico mais Cabeça com formato de pera invertida. específico da síndrome. Dificuldade aprendizagem de Crescimento exuberante Atraso do início dos marcos do desenvolvimento e da capacidade motora. Hipotonia e coordenação pobre. Atraso da linguagem. Prejuízo intelectual (variável de leve a grave). Altura e/ou perímetro cefálico 2 ou mais desvios-padrão acima da média. Fonte: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1479/, com acesso em 13 de outubro de 2011. Diagnóstico clínico O diagnóstico clínico de Síndrome de Sotos pode ser feito se o paciente atende a critérios de fácies típica, dificuldade de aprendizagem e crescimento exuberante, estando esses três tipos de alterações concomitantemente presentes em 90% dos casos. Para pacientes que são casos suspeitos, mas não preenchem os três aspectos anteriormente citados, é necessário teste genético para confirmação. Teste genético Mutação no gene NSD1 é reconhecidamente causa de Síndrome de Sotos e pode ser detectadas por FISH ou outros métodos analíticos de deleção/duplicação, como MLPA. A maioria dos pacientes não apresenta alteração ao teste citogenético, havendo raros casos com a translocação 5q35. 63 ANEXO XV: Ficha clínica para Síndrome Velocardiofacial Síndrome Velocardiofacial Tabela diagnóstica com achados clínicos da Síndrome Velocardiofacial Defeito cardíaco congênito Anomalia de palato Face típica Dificuldade de aprendizado Imunodeficiência Hipocalcemia Principais características Anomalias gastrointestinais, problemas de alimentação e para engolir, constipação Perda auditiva Anomalias renais Deficiência de hormônio do crescimento (GH) Anomalias de laringe, traqueia e esôfago Doenças autoimunes Testes genéticos: O diagnóstico é confirmado quando há microdeleção de 22q11.2, por FISH, MLPA ou CMA (chromosomal microarray).
